Facial Aesthetic Applications of Botulinum Toxin

Transkript

1 Botulinum Toksininin Yüz Estetik Uygulamaları Facial Aesthetic Applications of Botulinum Toxin Esin Özlem ATMIŞ ÖZET Günümüzde ülkemizde ve dünyada en sık kullanılan minimal invaziv yüz gençleştirme yöntemi botulinum toksininin kozmetik uygulanmasıdır. İlk defa 1990 yıllarında toksinin göz çevresinde yarattığı kozmetik etkisi fark edilmiş takip eden yıllarda tüm yüz ve boyun bölgesindeki kırışıklıkların tedavisinde tercih edilen bir yöntem olmuştur. Bu derlemede yüz ve boyun bölgesinde yüz gençleştirmede botulinum toksininin güncel uygulamalarına değinilmiştir. Anahtar Kelimeler: Botulinum toksin, mimimal invaziv yüz gençleştirme ABSTRACT Recently the most common minimally invasive facial rejuvenation application is botulinum toxin injections. It is incidentally realized toxin causes improvement of wrinkles around the eye while treating a blepharospasm patient in 1990 s and since then starting from the eyes, whole face and neck treatment are built up. In this review current knowledge about botulinum toxin in facial aesthetics reassessed. Key Words: Botulinum Toxin, Facial Aesthetic Applications, minimally invasive procedures : Giriş Gelişen teknoloji ve uzamış yaşam süreleri daha kaliteli bir hayat beklentisini de beraberinde getirmiştir. Sosyal medyanın da gücünün popüler kültüre etkisi güzellik anlayışının hızlı bir şekilde dağılmasına yardımcı olmuştur. Hastalar daha kolay uygulanabilir, hızlı sonuç veren ve post operatif süreci kısa süren uygulamaları cerrahi uygulamalara tercih etmeye başlamışlardır. Bu nedenle özellikle yüz plastik cerrahi uygulamaları yapan hekimler cerrahinin yanında minimal invaziv uygulamaları da alternatif olarak sunmaya başlamışlardır. Günümüzde ülkemizde ve dünyada en sık kullanılan minimal invaziv yüz gençleştirme yöntemi botulinum toksininin kozmetik uygulanmasıdır. Bunu takip eden en sık ikinci uygulama ise dolgu maddesi enjeksiyonlarıdır. Son dönmede artan bir başka trend ise kombine kullanımlardır (hyaluronik asit ve botulinum toksin) yılında onabotulinum toksin A nın estetik uygulamalarından elde edilen gelir milyon dolara ulaşmıştır 1, Amerikan Plastik Cerrahi Derneğinin verilerinde göre yine 2016 yılında 15.4 milyon minimal invaziv estetik işlemin yaklaşık 7 milyonu botulinum toksin uygulaması olarak yapılmıştır 2. Uzun zamandır pazarda olmasında rağmen kozmetik alanda artan uygulama alanları ve elde edilen sonuçları ile botulinum toksini kozmetik uygulamalardaki popülerliğini daha uzun süre koruyacak gibi görünmektedir. Tarihçe Botulinum toksini (Btx) ilk defa 1817 ve 1822 de Alman fizikçi ve şair Justinus Kerner tarafından bir sosis zehirlenmesi Curr Pract ORL 2008, 4(1) salgını sonrasında fark edilmiş, sausage poison ve fatty poison olarak tanımlanmıştır 3, te Edward Schantz Clostridium botulinum bakterisinin derivesini elde etmiş ve toksin (tip A) ayrıştırılmıştır yılında ise Burgen ve arkadaşları botulinum toksinini nöromüsküler blok etkisini ortaya koymuşlardır 4. Btx medikal uygulamaları strabismus tedavisi ile gündeme girmiştir. Scott ve arkadaşları ekstra oküler kaslara btx enjekte ederek strabismusu tedavi etmişlerdir 5. İlk defa Kasım 1989 da BTX-A (BOTOX) strabismus ve blefarospazm tedavisinde Amerikan İlaç ve Gıda Dairesi (FDA) onayını almıştır 6. Sonrasında medikal kullanım alanları yaygınlaşmaya başlamış özellikle servikal distoni ve çeşitli spastisitelerde kullanılmıştır de blefarospazm tedavisinden sonra periorbital bölge kırışıklıklarda azalmaların fark edilmesi üzerine toksinin kozmetik uygulamalarda kullanımı gündeme gelmeye başlamış ve daha sonra bu konu ile ilgili çalışmalar hızlandırılmıştır 7. Botulinum Toksini ve Etki Mekanizması Botulinum toksini (Btx) gram pozitif bir bakteri olan Clostridium botulinum a ait bir nörotoksindir. 7 farklı antijenik özelliğe sahip botulinum toksini (A, B, C, D, E, F ve G) tanımlanmıştır 8. Bunlardan A, B, E, F, G tipleri insanlarda hastalık oluşturabilmektedir ve en potent botulinum toksini tip A dır 9. Btx presinaptik nöromüsküler bileşkede asetilkolin salınımını bloke ederek kimyasal denervasyona neden olur. Sinir sonlanmasına ulaşan toksin sinaptik veziküllerle hücre içine alınır. Toksin birbirine disülfit bağları ile bağlanmış 100 kda luk bir ağır zincir ile 50 kda luk bir hafif zincirden oluşur 10. Ağır zincir presinaptik nörona bağlanır ve hafif zincirin endositoz

2 Botulinum Toksininin Yüz Estetik Uygulamaları 53 ile sitoplazmaya girişine yardımcı olur. Daha sonra ağır zincirden ayrılan hafif zincir, çinko bağımlı bir metaloproteinaz gibi davranır ve N-etilmalemid sensitive factor attachment protein receptor (SNARE) kompleksinin komponentlerine bağlanarak asetilkolin salınmasını bloke eder. Sinaptobrevin, sintaksin ve SNAP-25 ten oluşan SNARE kompleksi presinaptik uca girer ve son derece özgül proteazlar olarak davranarak aksonal buton morfolojisini değiştirmeden membran füzyonunu engellerler. Btx A SNAP-25 üzerinden etki göstermektedir (Şekil 1) 11, 12. Bugün pazarda 3 farklı tip A nörotoksin kullanılmaktadır (Tablo 1). Onabotulinumtoxin A (ONA; Botox/Vistabel, Allergan Inc., Irvine, CA, USA), Abobotulinumtoxin A (ABO; Dysport/Azzalure, Ipsen, Paris, France). İncobotulinumtoxin A (INCO; Xeomin/Bocouture, Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt, Germany). Btx A dilüe edilmeye hazır flakonlar halinde kuru preparatlardır. Bu ürünlerden farklı olarak ülkemizde bulunmamakla birlikte botulinum toksin B den türetilen Myobloc/Neurobloc (Elan Pharmaceuticals, South San Francisco, CA, USA) dilüe edilmiş halde piyasaya sunulmuşlardır. 14 Btx A preparatları kozmetik uygulamalarda FDA onaylarını geçtiğimiz on yıl içinde alabilmişlerdir. Botox (Allergan Inc., Irvine, CA, USA) ilk defa 2009 yılında glabellar kırşıklıklarda 15, 2013 yılında lateral kantal çizgilerde ve son olarak 2017 yılında alın bölgesi kırşıklıkları için FDA onayı alabilmiştir 16. Glabellar bölge kırışıklıklarında Dysport (Azzalure, Ipsen, Paris, France) 2009 da 17, Xeomin (Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt, Germany) ise 2011 yılında FDA onaylarını almışlardır 18. Yüz bölgesinde bu sayılan bölgeler dışındaki diğer kozmetik uygulamalar henüz onay almamış olsada klinik pratikte sıkça kullanılmaktadırlar. Kimyasal olarak benzer mekanizmalarla etki eden bu üç preparatın farklı kompozisyonlarda, dozlarda ve klinik etkinliklerde olduklarından henüz standardizasyon getirilememiş ve bir konsensus oluşturulamamıştır. Şekil 1. Farklı botulinum toksinlerinin akson terminallerindeki etki mekanizmaları 13

3 54 Güncel Yaklaşım Tablo 1. Pazarda bulunan Botulinum toksin tip A çeşitleri Jenerik isim Onabotulinumtoxin A Abobotulinumtoxin A İncobotulinumtoxin A Üretici Firma Botox/Vistabel, Allergan Inc., Irvine, CA, USA) Dysport/Azzalure, Ipsen, Paris, France Xeomin/Bocouture, Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt, Germany Flakon 50 U / 100 U 500 U 100 U Konsantrasyon miktarı 2.5 ml SF içinde 4U/0.1 ml 3 ml SF içinde 10 U/0.1 ml 2.5 ml SF içinde 4U/0.1 ml Rölatif güç (ONA/ürün) 1:1 1:2, 1:3 1:1 Hazırlanışı Preparatların içeriklerine ve eklenen solüsyon miktarına göre farklı ünitelerde hazırlanabilmektedir. Dilüsyon miktarı da yine uygulanacak bölgeye ve uygulanan preparatın içerdiği mikatara göre ayarlanmaktadır. Dilüsyon %0.9 luk steril sodyum klorür (SF) ile yapılmalıdır. Dilüsyon esnasında btx flakonundaki negatif basınç hissedilmelidir aksi halde preparatın bozulmuş olabileceği akılda tutulmalıdır. Yine flakondaki negatif basınç nedeniyle vakum etkisi göz önünde bulundurularak preparat oldukça yavaş şekilde mümkünse damlalar halinde verilmeli ve flakonda köpürmeye yada şiddetli çalkalanmaya engel olunmalıdır. Planlanan miktarda sodyum klorür verildikten sonra flakon nazikçe avuç içinde dairesel hareketlerle karıştırılarak diffüz olarak dağılması sağlanmalıdır. Preparatların hazırlanmadan önce ve sonrasında saklanma koşulları da oldukça önemlidir. Botox dilüe edilmeden önce -4 0 C de dondurularak veya C de buzdolabında saklanmalı, dilüe edildikten sonra ise tekrar dondurulmamalı ve mutlaka C de muhafaza edilmelidir 19,20,21. Dysport farklı olarak dondurulmaya gereksinim göstermez 17. Xeomin ise bu iki üründen farklı olarak soğuk zincire gereksinim duymaz ve C ye kadar oda sıcaklığında bozulmadan bekletilebilmektedir 18. Bu durum soğuk zincir gerekliliğini ortadan kaldıran önemli bir pratik özelliktir ancak Xeomin henüz ülkemizde kullanım onayı almamıştır. Botox un hazırlandıktan sonra 4 saat içinde tüketilmesi önerilmektedir. Hazırlanan solüsyonun etkinliğinin 1 ay kadar devam ettiği bildirilse de uzun süre bekletilen solüsyonlarda toksinin etkinliğinin azaldığı gösterilmiştir. Kozmetik uygulamalarda en sık 2.5 ml SF ile dilüsyon oranı kullanılmaktadır. Bu dilüsyon miktarı ile 0.1 ml solüsyonda 4 ünite Botox, 10 ünite Dysport, 4 ünite Xeomin bulunmaktadır. Bu 3 preparatın aynı etkiyi gösteren doz oranları hesaplandığında ONA:ABO 1:2.5 iken ONA:INCO 1:1 olarak bulunmuştur 22,23. Uygulamaya geçmeden önce önemli bir başka nokta ise hastaya ayrıntılı bilgi verilmesidir. Hastanın beklentileri net olarak anlaşılmalıdır. Uygulamanın olası yan etkileri konuşulmalı, btx uygulamasının belirli aralıklarla tekrar edilmesi gerektiği hatırlatılmalıdır. Ayrıca hastanın uygulama öncesinde bilgilendirilmiş onam formu alınmalıdır. Mümkünse hastanın pre operatif fotoğrafının çekilmesi önerilmektedir. Uygulanan preparatın adı, uygulama tarihi, uygulanan bölgeler ve uygulanan doz miktarları not edilmelidir. Uygulama alanı alkol içermeyen antiseptik solüsyonlarla temizlenmelidir. Steril gaz veya pamuk ile kanama kontrolleri yapılabilir. Uygulama öncesinde buz aküsü ile yapılacak soğuk uygulamalar hem vazokonstriksiyon etkisi ile kanamayı azaltacak hem de ağrı duyusunu azaltacaktır. Uygulama öncesi uygulanacak topikal anesteziklerin btx etkinliğini azaltabileceği konusunda tartışmalar bulunmaktadır. Ağrı için özellikle önerilen uygun enjektör kullanımıdır G tercihen 0.5 ya da 1 ml. insülin enjektörü ve yeterli sayıda yedek enjektör ucu bulundurulması ağrıyı önemli oranda azaltacaktır 39. Uygulama sonrasında ise btx difüzyonuna bağlı olabilecek komplikasyonları önleyebilme amacıyla hastaya çeşitli önlemler aldırılmalıdır. Hastaya yatay pozisyona geçmemesi ve eğilmemesi önerilir. Ayrıca sıcak banyo yapmaması hatırlatılmalıdır. Spor yapmak ya da alkol almak gibi yüzde flushinge neden olabilecek şeylerden uzak durulmalıdır.

4 Botulinum Toksininin Yüz Estetik Uygulamaları 55 Uygulama alanlarını ovalanmamalı veya masaj yapılmamalıdır. Uygulama esnasında btx etkinliğinin arttırılması için mimik kaslarının kullanılmasının önerilmesi ile ilgili net bir bilgi yoktur. Kontraendikasyonlar Btx hamileleik ve emzirme döneminde kullanılmamalıdır. Myastenia Gravis, Eaton Lambert sendromu gibi nöromüsküler hastalıklarda kullanılması kontraendikedir. Aminoglikozidler, penisilamin, kinin, kalsiyum kanal blokerleri, magnezyum preparatları, siklosporin gibi ilaçlar btx etki mekanizmasını potansiyalize edebileceğinden eş zamanlı kullanılmamalıdır. Enjesksiyon bölgesinde inflamatuar ya da enfeksiyöz bir problem olmamalıdır. Psikonörolojik açıdan instabil hastalara uygulama yapılmamalıdır. Bunların dışında bazı rölatif kontraendikasyonlar ise hastanın aspirin kullanımı, allerjiye yatkınlık öyküsü olmasıdır 24,25. Uygulama Alanları ve Dozlar Bu bölümde verilen dozlar Botox ürününe göre hesaplanmıştır. Belirtilen dozlar diğer farklı ürünlerle daha önce bahsedilen oranlara göre kullanıcı tarafından tekrar ayarlanmalıdır ki bu oran Xeomin için aynı dozlarda iken Dysport için doz hesaplanması tekrar yapılmalıdır. Tüm preparatlar için dozlar bireysel olarak ve uygulanacak bölgedeki kas kitlesi göz önünde bulundurularak yapılmalıdır. Burada asıl vurgulanması gereken btx uygulamalarının kişiye özel uygulamalar olduğunun akılda tutulmasıdır. Botulinum toksini dinamik kırışıklıların tedavisinde kullanıldığından uygulama esnasında ilgili kas gruplarının kontraksiyonu kontrol edilerek, yüzdeki asimetrik kas kuvvetlerinin de olabileceği göz önünde bulundurularak uygulama yapılmalıdır. Uygulama yapan kişinin uygulama alanının anatomisine hakim olması gerekmektedir. Uygulama derinlikleri enjeksiyonun yapıldığı bölgeye göre intramüsküler, subdermal, intradermal olabilmektedir. Glabellar Kompleks ve Alın Kırışıklıkları Bu bölge kozmetik btx uygulamalarının en sık yapıldığı bölgedir. Bu bölgeyi oluşturan kaslar M. Frontalis, M. Orbicularis oculi, M.Procerirus, M. Corrigatorius, M. Depresorsüperciliidir. Bu kasların hareket yönleri ve neden oldukları çizgiler Tablo 2 de özetlenmiştir. Bu bölgede tek elevatör etki M. Frontalise aitken diğer kas grupları genel depresör etki göstermektedir 26,27. Klasik olarak glabellar komplekste 5 nokta enjeksiyon tekniği kullanılmaktadır. Botoxun kendi önerdiği dozda 0.1 ml de 4 ünite olacak şekilde 5 ayrı uygulamadır (Resim 1). Uygulama yapılacak kaslar bimanuel palpe edilmeli ve uygulama bu şekilde yapılmalıdır. Böylece ağrı azaltılabileceği gibi yayılma riski de minimuma indirilmiş olunur. Yapılan çalışmalarda gabelalr kırşıklığın giderilebilmesi için en az 20 ü gerektiği gösterilmiştir. Doz arttıkça kaş çatma kabiliyeti azalmıştır. Ayrıca doz artışı ile yan etki insidansı arasında bir ilişki bulunamamıştır 28. Frontal bölgede ise uygulamalar M. Frontalise göre ayarlanmalıdır. M. Frontalis lifleri vertikal olarak yerleştiğinden bu kasın kasılmasına bağlı alında horizontal çizgilenmeler oluşmaktadır. Genel elevasyondan sorumlu olduğundan kaş düşmesini engellemek için yüksek dozdan kaçınılmalıdır. Yine kaşın en az 1-2 cm yukarısında kalmak da kaş ptozundan korunmak için önemlidir. Yaklaşık 1-2 cm aralarla 3-5 bölgeye 2 şer ünite olacak şekilde uygulama yapılması önerilmektedir. Lateral Kantal Kırışıklıklar (Kaz Ayakları) Bu bölgenin kırışıklıklarından sorumlu kas orbicularis oculinin lateral kısmıdır. İki farklı enjeksiyon tekniği bulunmaktadır. Bunlardan birisi lateral kantus hizasında orbital rimden 1 cm uzakta tek noktadan enjeksiyon iken diğeri bu noktanın yaklaşık 0.5 cm süperior ve inferioruna yapılacak 3 eşit doz uygulamasıdır (Resim 3). Bu bölge enjeksiyonları Resim 1. Glabellar kompleks enjeksiyon bölgeleri, Botox Cosmetics (Allergan Inc., Irvine, CA, USA) Tablo 2. Glabellar kompleks ve alın bölgesi kasları ve hareket yönleri Kas Hareket Etkisi Oluşan Kırışıklık Frontalis Kaş elevasyonu yapar Yatay alın çizgileri Orbicularis oculi Kaşın lateralini deprese eder Kaz ayakları Korrigatörler Kaşı mediale çeker Glabellar çizgiler Depresor süpercilii ve Proserius Kaşı inferomediale çeker Glabellar çizgiler

5 56 Güncel Yaklaşım olası komplikasyonları önlemek adına subkutan yapılmaktadır. Daha derine yapılan veya orbital rime daha yakın enjeksiyonlar ptozise veya diplopiye neden olabilmektedir. Yine orbicularis oculi kasının infero laterali zigomaticus minör komşuluğu nedeniyle bu bölgede yapılan derin veya aşırı enjeksiyonlar asimetrik gülüşe neden olabilmektedir 29,30. Resim 2. Soldaki resim yukarı bakışta frontal bölge kırışıklıklarıda btx enjeksiyon noktaları, sağdaki resim ise hastanın tedavi sonrası 10. günüdür Burun Sırtı Uygulamaları (Tavşan Çizgileri) M. Nazalisin transvers kısımlarına uygulanır. Bu bölge daha çok glabellar ve lateral kantal bölge uygulamalarından sonra belirginleşen alanlardır. Literatürde uygulama yeri, seviyesi ya da dozu ile ilgili net bilgiler bulunmamaktadır. Ancak bu bölgeye yapılan enjeksiyonlarda m. Levator labii superioris alaeque nasi komşuluğu üst dudak düşüklüğü veya üst dudak asimetrisine göz önünde bulundurulmalıdır 31. Ayrıca depresör septi nasalis kasının aşırı çalışmasına başlı gelişen ve özellikle gülerken belirgin tip pitozuna neden olan hastalara 1-2 ü btx enjeksiyonu ile tip elevasyonu sağlanabilir 32. Perioral Çizgiler (Smoker s Line) Perioral bölge oluşabilecek komplikasyonlar açısından daha dikkatli olunması gereken bir bölgedir. Yüksek dozlarda perioral güçsüzlüğe bağlı gıdaların ağızda tutulmasında güçşüzlükler, dudak asimetrileri görülebilir. Bu bölge enjeksiyonlarında median hatta uygulama yapmamak önemlidir. Orta hattın lateralinde, yüzeyel olacak şekilde maksimum 2 şer ünite enjeksiyon yeterli olacaktır 33. Resim 3. Lateral kantal kırşıklıkları: Üç ayrı bölge enjeksiyon noktası işaretlenmiştir. Marionette Çizgileri Marionette çizgileri m. depresör anguli orisin kasılmasına bağlı oral komisüe kenarından alt çeneye doğru uzanan çizgilerdir ve daha yaşlı bir görünüme neden olurlar. Bu bölgede asimetrik gülüşe neden olmamak için depresör labi inferior enjeksiyonlarından kaçınmak gerekir bu nedenle enjeksiyonlar oral komisürün 10 mm lateralinde, mandibulaya yakın olmalıdır (Resim 4). Ayrıca çenede portakal kabuğu görünümüne neden olan mentalis kasının aşırı aktivasyonu sonucu oluşan gamzeli çene görüntüsünün önlenmesi için de orta hattın her iki yanına 2 şer ünite btx uygulaması yapılabilir (Resim 4). Alt yüz uygulamaları olası komplikasyonlardan kaçınmak için olabildiğince düşük dozlarda tutulmalıdır (2-4 ü) 34,35. Resim 4. Soldaki resimde kırmızı noktalar m. Depresör anguli orise yapılan btx enjeksiyon noktaları iken mavi noktalar m. Mentalise yapılan enjeksiyon noktalarıdır. Sağdaki resim ise hastanın tedavi sonrası 10. günüdür

6 Botulinum Toksininin Yüz Estetik Uygulamaları 57 Gummy Smile Gülüşle birlikte belirgin üst diş etinin görülmesi gülerken estetik olmayan bir görünüme neden olmaktadır. Bu durumdan esas sorumlu kas m. Levator labii superoris alaeque nasidir 31. Enjeksiyon kasın en belirgin hissedildiği noktalardan simetrik olarak yapılmalı daha önce bahsedildiği gibi asimetrik üst dudak oluşumu önlemek amacıyla olabildiğince düşük dozlarda tutulmalıdır (2-4 ü). Masetter Hipertrofisi Diğer bölge uygulamalarından farklı olarak massetter kasına btx uygulamaları kırışıklıklar için değil, özellikle massetter kası belirgin hipertrofili hastaların sahip olduğu kare yüz görünümünü yumuşatmak ve oval bir yüz elde etmek için yapılır. Böylece daha ince ve feminen bir yüz görünümü elde edilmiş olunur. Literatürde farklı doz ve uygulamalar bulunmakla birlikte genellike 3 veya 5 farklı noktadan olmak üzere her bir tarafa toplam er ünite arasındadır 36. Plastizmal Bantlar Platisma mandibula alt yüzünden başlayıp, tüm boynu sararak aşağıda klavikulaya kadar uzanan ince bir kas tabakasıdır. Hiperfonksiyone olması durumunda boyunda vertikal bantlar oluşurken hipofonksiyonunda boyunda kolye tarzı çizgilenmeler izlenir. Literatürde bu bölgeye yapılacak enjeksiyonlar ve dozları ile ilgili yeterli çalışma bulunmamaktadır ancak genel uygulama direk kas içine olacak şekilde ve birkaç farklı noktadan 2-5 ünite arasında toplamda üniteyi geçmeyecek şekilde bildirilmiştir 31,37,38. Komplikasyonlar Literatürde bildirilmiş tek anaflaksi vakası bulunmaktadır ancak bu vakada da uygulanan preparatın orjinalliği ile ilgili tartışmalar mevcuttur 39,40. Bundan öncede 2005 yılında bildirilmiş bir fetal anaflaktik olgunun da uygulamaya ilave edilmiş lidokaine bağlı gelişmiş olabileceği düşünülmektedir 40,41. Bunların dışındaki tüm etkiler geçici olacağından nispeten tolere edilebilmektedir. Oluşabilecek genel idiosenkrazik yan etkiler bulantı, güçsüzlük, grip benzeri semptomlardır. Bunların yanında enjeksiyon bölgelerinde ağrı, ödem, kızarıklık veya ekimoz görülebilir. Baş ağrısı olguları bildirilsede bunlar sıklıkla basit analjeziklerle geçen kısa süreli ağrılardır. Aksine gerilim tipi baş ağrılarında ağrıda azalma bildirilmiştir. En korkulan komplikasyonlar kaş veya göz kapağı pitozudur. Göz kapağı pitozu toksinin orbital septum aracılığı ile levator palpebralise yayılması nedeniyle oluşurken kaş pitozu kaşın yakınında yapılan frontalis enjeksiyonlara bağlı görülebilmektedir. Göz çevresi uygulamalarında ayrıca göz kuruluğu, diplopi görülebilmektedir. Göz kuruluğunun tedavisinde suni göz yaşı damlaları önerilmelidir. Göz kapağı ptozunda ise miller kasında kasılmaya neden olan alfa2 adrenerjik ajan olan aproklonidin 5% içeren damlalar günde 3-4 kere olacak şekilde kullanılabilir. Aproklonidin bulunamayan durumlarda fenilefrin 2.5 % kullanılabilir ancak bu preparatın dar açılı glokomda kontraendike olduğu unutulmamalıdır 42,43,44. Bir başka komplikasyon ise Mephisto sign olarak da bilinen, kanca kaş görüntüsüne neden olan frontal kasın laterallerinin yetersiz enjeksiyonu ile görülür. Bu durumda kaş lateralinin elevasyonuna neden olan frontalisin lateral liflerine 1-2 ünite btx uygulanarak daha doğal bir görünüm elde edildir 45. Tekrarlayan uygulamalara bağlı nötralizan antikor gelişimi nedeniyle btx etksinin kaybedildiğine dair kesin bir lietartür bulgusu yoktur. Ancak yinede olabildiğince düşük dozlarla tedavi etmek ve tedavi aralıklarını uygun şekilde yapmak antikor oluşumu olasılığını düşürecektir 46. Kaynaklar 1. Allergan. Press release. Available from: Accessed March 23, American Society of Plastic Surgeons. American society of plastic surgeons 2016 National Clearinghouse of plastic Surgery statistics. Available from: Statistics/2016/2016-plastic-surgery-statistics-report.pdf. Accessed March 23, Kerner J (1820). Neue Beobachtungen über die in Württemberg so häufig vorfallenden tödlichen Vergiftungen durch den Genuss geräucherter Würste. Tübingen: Osiander. 4. Moore P, Naumann M. Handbook of Botulinum Toxin Treatment. 2nd ed. Blackwell Science Ltd.USA 2003; 3-76, Scott AB (October 1980). Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology. 87 (10): doi: /s (80) PMID United States Department of Health and Human Services (April 30, 2009). Re: Docket No. FDA-2008-P-0061 (PDF). Food and Drug Administration. Retrieved July 26, Carruthers J, Carruthers J. Treatment of glabellar frown lines with C. Botulinum A exotoxin. J. Derm. Surg. Oncol. 1992, 18: Huang W, Foster JA, Rogachefsky AS. Pharmacology of botulinum toxin. J. Am. Acad. Dermatol. 2000, 43: De Paiva A, Meunier FA, Molgo J, et al. Functional repair of motor end plates afetr botulinum neurotoxin type A poisoning: Biphasic switch of synaptic actvity between nerve sprouts and2 their parent terminals. Proc. Natl. Acad. Sci. USA , 96: Turton K, Chaddock JA, Acharya KR. Botulinum and tetanus neurotoxins: structure, function and therapeutic utility. Trendsin Biochemical Sciences 2002; 27: Simpson LL. The origin, structure, and pharmacological activity of botulinum toxin. Pharmacol Rev. 1981; 33(3): Rossetto O, Seveso M, Caccin P, et al. Tetanus and botulinum neurotoxins: turning bad guys into good by research. Toxicon.2001; 39(1): Barr JR, Moura H, Boyer AE, Woolfitt AR, Kalb SR, Pavlopoulos A et al (October 2005). Botulinum neurotoxin detection and differentiation by mass spectrometry. Emerging Infectious Diseases. 11 (10): doi: /eid PMC PMID Lew MF. Botulinum toxin type B (Myobloc, NeuroBloc): a new choice in cervical dystonia. Expert Rev Neurother Nov;1(2): doi: / Botulinum Toxin Type A Product Approval Information Licensing Action 4/12/02. Food and Drug Administration. October 29, Retrieved July 26, 2010.

7 58 Güncel Yaklaşım 16. De Maio M, Swift A, Signorini M, Fagien S; Aesthetic Leaders in Facial Aesthetics Consensus Committee. Facial Assessment and Injection Guide for Botulinum Toxin and Injectable Hyaluronic Acid Fillers: Focus on the Upper Face. Plast Reconstr Surg Aug;140(2):265e- 276e. doi: /PRS Dysport (abobotulinumtoxina) full prescribing information. Scottsdale, AZ: Medicis Aesthetics, Inc; Xeomin (incobotulinumtoxin) A full prescribing information Greensboro, NC: Merz Pharmaceuticals, LLC; Klein AW. Dilution and storage of botulinum toxin. Dermatol Surg. 1998, 24: Garcia A, Fulton JE. Cosmetic denervation of the muscles of facial expression with botulinum toxin. Dermatol. Surg. 1996, 22: Tuncer S, Ayhan S, Elmas Ç, et al. Fresh and stored botulinum toxina on muscle and nerve ultrastructure: An electron microscopic study. Plast. Reconstre. Surg. 2006, 118 (Suplement). 22. Sattler G Callander MJ Grablowitz D et al. Noninferiority of incobotulinumtoxina, free from complexing proteins, compared with another botulinum toxin type A in the treatment of glabellar frown lines. Dermatol Surg. 2010;36(suppl 4): Karsai S, Adrian R, Hammes S Thimm J Raulin C. A randomized double-blind study of the effect of Botox and Dysport/Reloxin on forehead wrinkles and electromyographic activity.arch Dermatol,2007;143(11): Feily A, Fallahi H, Zandian D, Kalantar H. A succinct review of botulinum toxin in dermatology; update of cosmetic and noncosmetic use. J Cosm Dermatol 2011; 10: Moore P, editor. Handbook of botulinum toxin. Oxford: Blackwell Science; Hexsel D1, Rutowitsch MS, de Castro LC, do Prado DZ, Lima MM. Blind multicenter study of the efficacy and safety of injections of a commercial preparation of botulinum toxin type A reconstituted up to 15 days before injection. Dermatol Surg Jun;35(6):933-9; discussion 940. doi: /j x. Epub 2009 Apr Lowe P., Patnaik R., Lowe N.Comparison of two formulations of botulinum toxin type A for the treatment of glabellar lines: a double-blind, randomized study. J Am Acad Dermatol Dec;55(6): Epub 2006 Oct Joseph JH, Eaton LL, Robinson J, Pontius A, Williams EF III. Does Increasing the Dose of Abobotulinumtoxina Impact the Duration of Effectiveness for the Treatment of Moderate to Severe Glabellar Lines? J Drugs Dermatol Dec 1;15(12): Carruthers A, Carruthers J. A single-center dose-comparison study of botulinum neurotoxin type A in females with upper facial rhytids: assessing patients perception of treatment outcomes. J Drugs Dermatol. 2009;8;8(10): Carruthers A, Carruthers J,Cohen J.A prospective, double-blind, randomized, parallel- group, dose-ranging study of botulinum toxin type A in female subjects with horizontal forehead rhytides. Dermatol Surg. 2003;29(5): Maas C, Kane MA, Bucay VW, Allen S, Applebaum DJ, Baumann L, Cox SE at al Current Aesthetic Use of AbobotulinumtoxinA in Clinical Practice: An Evidence-Based Consensus Review.Aesthetic Surgery Journal, Volume 32, Issue 1_Supplement, 1 September 2012, Pages 8S 29S, 32. Dayan SH, Kempiners JJ. Treatment of the lower third of the nose and dynamic nasal tip ptosis with Botox. Plast Reconstr Surg. 2005, 115: Carruthers J, Carruthers A. Botulinum toxin A in the mid and lower face and neck. Dermatol Clin. 2004, 22: Kane M,Donofrio L, Ascher B. et al. Expanding the use of neurotoxins in facial aesthetics: a consensus panel s assessment and recommendations. J Drugs Dermatol. 2010;9(1)(suppl):s7-s22; quiz s23-s Kane MA. The functional anatomy of the lower face as it applies to rejuvenation via chemodenervation. Facial Plast Surg. 2005, 21: Castro WH, Gomez RS, Da Silva Oliveira J, Moura MD, Gomez RS. Botulinum toxin type A in the management of masseter muscle hypertrophy. J Oral Maxillofac Surg. 2005, 63: Yavuzer R., Fasiyal estetik uygulamalarda botulinum toksini. Gazi tıp dergisi. 2006: Cilt 17: Sayı 4: Carruthers J, Carruthers A. Botulinum toxin A in the mid and lower face and neck. Dermatol Clin. 2004, 22: First case of anaphylaxis after botulinum toxin type A injection. Moon IJ, Chang SE, Kim SD. Clin Exp Dermatol Oct;42(7): doi: /ced Epub 2017 Jun 21. PMID: Can botulinum toxin cause anaphylaxis after an aesthetic treatment? Pickett A. Clin Exp Dermatol Jan 4. doi: /ced [Epub ahead of print] No abstract available. PMID: Fatal case of BOTOX-related anaphylaxis? Li M, Goldberger BA, Hopkins C.J Forensic Sci Jan;50(1): PMID: Dayan SH,Complications from toxins and fillers in the dermatology clinic: recognition, prevention, and treatment. Facial Plast Surg Clin North Am Nov;21(4): doi: /j.fsc Aristodemou P, Watt L, Baldwin C, Hugkulstone C. Diplopia associated with the cosmetic use of botulinum toxin a for facial rejuvenation. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2006, 22: Batra RS, Dover JS, Arndt KA. Adverse event reporting for botulinum toxin type A. J Am Acad Dermatol. 2005, 53: Cho ES, Hwang JY, Kim ST.A proposal to prevent the Mephisto sign» side effect of botulinum toxin type A injection in chronic migraine. Yonsei Med J Nov;54(6): doi: / ymj Dover JS, Monheit G, Greener M, Pickett A. Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine: Myths and Realities. Dermatol Surg Feb;44(2): doi: /DSS