Serebral Venöz Sinüs Trombozunda Tanı ve Tedavi

Transkript

1 DO I: /tnd Derleme / Review Serebral Venöz Sinüs Trombozunda Tanı ve Tedavi The Diagnosis and Treatment of Cerebral Venous Thrombosis Dilaver Kaya Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Öz Serebral venöz sinüs trombozu, dural sinüslerin ve/veya venlerin trombozunu içerir. Tüm inmelerin %0,5-1 ini oluşturur ve genellikle gençlerde görülür. Gebelik, puerperyum ve oral kontraseptif kullanımı nedeni ile genç kadınlarda biraz daha fazla görülmektedir. Hastalar genellikle baş ağrısı veya fokal nörolojik defisit nedeni ile başvurur. En sık superior sagittal sinüs etkilenir. Sinüslerin atrezisi/hipoplazisi, asimetrik sinüs drenajı gibi venöz anatomideki varyasyonlar sinüs trombozunu taklit edebilir. Genel olarak manyetik rezonans görüntüleme kullanımı bilgisayarlı tomografi kullanımına göre trombozun tüm dönemlerinde tanı için daha duyarlıdır. Tedavide ilk tercih edilecek ilaç grubu antikoagülanlardır. Anahtar Kelimeler: Antikoagülasyon, tromboz, venöz sinüs Abstract Cerebral venous sinus thrombosis involves thrombosis of the dural sinuses and/or cerebral veins. It constitutes 0.5-1% of all strokes and usually affects young individuals. It is slightly more common in young women due to pregnancy, puerperium, and oral contraceptive use. Patients usually present with headache or focal neurologic deficits. The superior sagittal sinus is most frequently affected sinus. Variations in venous anatomy, such as atresia/hypoplasia of the sinuses or asymmetric drainage of the sinus, may mimic sinus thrombosis. In general, magnetic resonance imaging is more sensitive than computed tomography in the detection of cerebral venous sinus thrombosis at each stage. Anticoagulants are the first preferred group of drugs in the treatment. Keywords: Anticoagulation, thrombosis, venous sinus Giriş Venöz sinüs trombozu (VST), iskemik inmenin nadir görülen nedenlerinden biridir. Günümüzde bu hastalığa yönelik farkındalığın artması ve görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler daha fazla olgunun tespit edilmesine olanak sağlamıştır. İnsidansı yılda 0,2-1,2/ olgudur (1,2,3). İskemik inmelerin büyük çoğunluğu arteriyel kökenlidir, venöz kökenli inmeler ise tüm inmelerin sadece %1 ini oluşturur (1). Her yaş grubunda görülebilir, ancak yenidoğan ve çocukluk döneminde erişkinlerden daha fazla görülmektedir. Çocuklar ve ileri yaşlarda cinsiyetler arasında fark yok iken, genç erişkin yaş grubundaki (20-35 yaş) kadınlarda, erkeklerden 3 kat daha fazla rastlanmaktadır (4,5). Bunun en önemli nedeni gebelik, puerperyum ve oral kontraseptif kullanımı gibi ilave risk faktörleridir (6,7). VST nin ortalama görülme yaşı 39 dur (8). Olguların sadece %8 i 65 yaş üstündedir (9). VST, ölümle sonuçlanabilecek bir hastalık olsa da prognozu genellikle iyidir. Kraniyal Venöz Sinüsler Beyin venleri subaraknoid aralıkta bulunur, kas dokusu ve valv içermezler, kraniyal venöz sinüslere drene olurlar (Şekil 1). Venöz sinüsler duranın yaprakları tarafından oluşturulmuş Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Dilaver Kaya, Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Tel.: E-posta: dilaverka@yahoo.com ORCID ID: orcid.org/ x Gelifl Tarihi/Received: Kabul Tarihi/Accepted: Telif Hakkı 2017 Türk Nöroloji Derneği Türk Nöroloji Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır. 94

2 Dilaver Kaya; Serebral Venöz Sinüs Trombozu anatomik boşluklardır ve damar duvarı içermezler. Yüzeyel ve derin yerleşimli olmak üzere iki grup altında sınıflanan sinüsler en sonunda birleşirler ve internal juguler veni oluştururlar. Bu anatomik yapıda araknoid membran (villi) bazı bölgelerde durayı delerek dural sinüs içine doğru penetre olur ve bir çıkıntıya yol açar. Bu oluşum araknoid granülasyon olarak adlandırılır ve beyin omurilik sıvısı (BOS) salınımına yol açan araknoid membranın uzantısından ibarettir. En sık görülen lokasyonları superior sagittal sinüs ve transvers sinüslerdir. Fonksiyonu, intrakraniyal basınç dinamikleri açısından gerekli durumlarda BOS'un venöz sinüslere drene olmasını sağlamaktır. Araknoid granülasyon dokusu normal anatomik bir yapıdır, ancak radyolojik görüntülemelerde dolma defektine yol açar ve dikkat edilmez ise yanlışlıkla VST ile karıştırılabilir. Dural venöz sinüslerin dağılımı ile ilgili iki sistem tanımlanmıştır. Yüzeyel sistemde superior sagittal sinüs ve kortikal venler; derin sistemde ise transvers (lateral) sinüs, Galen veni, straight sinüs, sigmoid sinüs bulunmaktadır. Hepsi birleştikten sonra daha distalde internal juguler ven olarak sistemik dolaşıma katılırlar (Şekil 2). Semptomlar VST de semptomlar trombozun yerine göre değişiklik gösterse de en sık semptom baş ağrısıdır. Baş ağrısı günler içinde şiddetlenerek dayanılmaz bir hal alabilir. Hastanın o güne kadar yaşadığı en şiddetli baş ağrısı olarak tarif edilebilir. Bulantı, kusma, bulanık görme gibi yakınmalar olabileceği gibi hemiparezi, konuşma bozukluğu, görme alanı kaybı gibi fokal nörolojik defisite, konfüzyon ve koma gibi değişik düzeylerde bilincin etkilenmesine yol açabilir. Yakınmalar akut, subakut seyirli olabilir, günler-haftalar içinde artar. Fokal veya jeneralize epileptik ataklar, status epileptikus görülebilir. Epileptik atak VST de diğer iskemik inmelerden daha sık görülür. Şekil 1. Araknoid membran tüm beyni sarmakta ve belli noktalarda durayı delerek venöz sinüse doğru uzanmakta, beyin omurilik sıvısı drenajı yapan araknoid granülasyon diye bilinen protrüzyonları oluşturmaktadır. Serebral venler, duranın yaprakları arasında oluşan venöz sinüse dökülerek serebral venöz sistemi başlatırlar. Adapte edilerek çizilmiştir (27,28). Şekil 2. Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme incelemede, sagittal ve koronal kesitlerde serebral venler ve venöz sinüsler 95

3 Dilaver Kaya; Serebral Venöz Sinüs Trombozu Trombozun olduğu sinüs lokalizasyonu kliniğin oluşmasında belirleyicidir. En sık superior sagittal sinüs trombozu görülür (10). Bu sinüsün trombozunda intrakraniyal basınç artışına bağlı baş ağrısı ve papilödem ön plandadır. Transvers sinüs trombozunda ise kraniyal sinir tutulumları, mastoid bölgede ve kulakta ağrı, kulak enfeksiyonu bulguları görülebilir. Kavernöz sinüs trombozunda okülomotor paralizi ve orbital ağrı ön plandadır (11,12). Kortikal ven tutulumuna bağlı homonim hemianopsi, kontralateral güçsüzlük, epileptik nöbet ve afazi görülebilir. Olguların yaklaşık %16 sında internal serebral ven, Galen veni, straight sinüs tutulumuna bağlı talamik infarkt, bazal ganglion infarktı ve bunlara bağlı bulgular görülebilir (13,14). Etiyoloji VST nin en önemli risk faktörleri, kan akımındaki staz, damar duvarı değişiklikleri ve kan içeriğindeki değişiklikler olarak bilinen klasik Virchow triadı nedenleridir. Olguların yaklaşık %80 inde altta yatan bir neden bulunabilir (Tablo 1). Genç kadınlarda hem puerperyum hem de gebelikte görülebilmektedir (6). Gebelik ile ilişkili tüm iskemik inmelerin %27-57'si VST ye bağlı olan inmelerdir (15,16). Oral kontraseptif kullanımı ve koagülasyon bozuklukları önemli nedenlerdendir. Kollajen doku hastalıkları, enflamatuvar kemik hastalıkları risk oluşturmaktadır (17). Olguların %10-15'inden Faktör V Leiden mutasyonu, protein C-protein S-antitrombin 3 eksikliği, homosistein yüksekliği ve protrombin gen mutasyonları gibi genetik faktörler sorumludur (18,19). Kansere bağlı gelişen hiperkoagülabilite, VST ye yatkınlık yaratmaktadır (20). Antifosfolipid ve anti-kardiyolipin antikorları olguların %5,6'sında pozitif bulunmuştur (8). Olguların yaklaşık %8 inde etiyolojik neden enfeksiyonlardır (1). Özellikle kulaklar, sinüsler, ağız, boyun ve yüz bölgesinin enfeksiyonları yakın komşuluk nedeni ile VST ye yol açabilmektedir. Tablo 1. Venöz sinüs trombozunda etiyoloji Enfeksiyonlar (bölgesel, intrakraniyal, sistemik) Kafa travması Maligniteler Kollajen doku hastalıkları Behçet hastalığı Sarkoidoz Enflamatuvar kemik hastalıkları Koagülasyon bozuklukları Endokrin nedenler Gebelik, puerperyum Oral kontraseptif kullanımı Herediter nedenler Kardiyak hastalıklar Dehidratasyon Hareketsizlik Patoloji VST de gelişen patolojinin altında iki önemli mekanizma bulunmaktadır. Bunlardan bir tanesi parankimal iskemik hasar, diğeri de intrakraniyal basınç artışıdır. Venöz tromboz sonrasında gelişen venöz sistemdeki basınç artışı ile beyin dokusunda kapiller alandaki perfüzyon basıncı azalır. Venöz ve kapiller basınç artışı zamanla kan beyin bariyerinin bozulmasına, interstisyel alana sıvı geçişi ile vazojenik ödeme neden olur. Basınç artışı devam ederse venöz kapillerlerdeki yırtılma ile venöz hemorajiler gelişir. Vasküler kompartmandaki basınç artışı zamanla beyin perfüzyon basıncını düşürerek serebral kan akımını olumsuz etkiler ve sitotoksik ödem gelişimi ile beyindeki hasar giderek artar (21). Diğer mekanizma BOS geçişinin engellenmesi ile ilgilidir. Normalde BOS transportu, superior sagittal sinüsten, araknoid granülasyon aracılığı ile olmaktadır. Sinüs, bir trombüs ile oklüde olduğunda BOS geçişi azalır ve intrakraniyal basınç giderek artar. İntrakraniyal basınç artışı en çok superior sagittal sinüs trombozunda görülür. Tanı Tanı öncelikle klinik durumdan şüphelenilmesi ve trombozun radyolojik olarak gösterilmesi ile koyulur. En temel tanı yöntemi kraniyal görüntülemedir. Yapılan incelemelerde en sık superior sagittal ve transvers sinüs trombozu görülmektedir. Tutulum sıklıkları Tablo 2'de verilmiştir. İntrakraniyal basıncın arttığını gösteren en önemli yakınma olan şiddetli baş ağrısı olguların %90 ında görülür. Baş ağrısı günler, haftalar içinde giderek artar. VST olgularında BOS basıncında artış, protein ve hücrede hafif yükselme görülse de tanıda lomber ponksiyonun bir yeri yoktur. Ancak baş ağrısı yapan diğer patolojilerin ayırıcı tanısı için kullanılabilir (8). Laboratuvar testleri arasında VST tanısını doğrulayacak özel bir serolojik marker bulunmamaktadır, ancak hemogram, biyokimya paneli ve protrombin zamanına rutin bakılması önerilmektedir. D-dimer serum düzeyinin yüksek olması tanıyı desteklese de normal çıkması tanıyı ekarte ettirmez. Radyolojik Görüntüleme VST şüphesini gidermek için kraniyal görüntüleme yapmanın 3 temel amacı vardır: 1- Sinüslerde varyasyon (agenezi, atrezi, asimetri) olup olmadığını göstermek 2- Sinüslerde tromboz varsa lokalizasyonunu belirlemek Tablo 2. Kraniyal venöz sinüs trombozu dağılımı Venöz yapı % Kortikal venler 17 Superior sagittal sinüs 62 Transvers (lateral) sinüs 45 Straight sinüs 18 Derin venöz sistem (Galen) 11 İnternal juguler ven 12 96

4 Dilaver Kaya; Serebral Venöz Sinüs Trombozu 3- Parankimal hasar (infarkt, hemoraji) olup olmadığını saptamaktır. Birçok olguda sinüs hipoplazisi/atrezisi, asimetrik sinüs drenajı, araknoid granülasyon, sinüzal septa gibi anatomik varyasyonlar, radyolojik incelemelerde sinüs trombozunu taklit edebilir (22). Bazı çalışmalarda kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve MR venografide transvers sinüsün parsiyel veya total agenezisinin %20, hiçbir patoloji olmadığı halde transvers sinüsler arasındaki asimetrinin %49 olduğu gösterilmiştir (23,24). Sinüs trombozu tanısında kullanabileceğimiz 3 modalitenin özellikleri aşağıda verilmiştir. Bilgisayarlı Tomografi Bilgisayarlı tomografi (BT), ulaşım kolaylığı açısından en yaygın kullanılan, ilk görüntüleme yöntemidir. Kontrastsız BT'nin tanıda çok fazla yeri yoktur. Sinüs varyasyonlarının ve iskemik değişikliklerin gösterilmesinde yeterli değildir. En önemli bulgu olguların 1/3 ünde görülebilen tromboze olmuş kortikal venin veya dural sinüsün hiperdens görünümüdür (Şekil 3, 4). Superior sagittal sinüsün posterior kısmının trombozu, kontrastsız BT'de sinüsün hiperdens görülmesine yol açar ve bu bulguya delta belirtisi denir. Kontrastlı BT de trombüs nedeni ile sinüsün ortasında kontrast görülmez ama çepeçevre bir kontrast rimi görülebilir. Bu bulguya kontrast dolma defektine bağlı boş delta belirtisi denir (Şekil 5) (25). Manyetik Rezonans Görüntüleme VST tanısında kraniyal MRG BT'den daha hassastır. Eskiden tanıda en ideal yöntem kateter anjiyografi iken, günümüzde en temel tanı yöntemi kraniyal MRG ve MR venografidir (26). Aksiyal, koronal, sagittal planlarda, T2, T1, FLAIR incelemelerde kontrast kullanmadan, sinüslerde varyasyon veya tromboz olup olmadığını anlayabiliriz. Ülkemizde hemen hemen tüm merkezlerde yapılan standart 5 mm kalınlığında alınan kesitler, artefaktlara dikkat etmek koşulu ile sinüsler hakkında bilgi toplamak için çoğu zaman yeterli olur. Kraniyal MRG'de, öncelikle sinüslerin normal görünümünün nasıl olduğunu, anatomik lokalizasyonun hangi sekansta ve kesitte, nerede aranması gerektiğini bilmek önemlidir. Çoğu zaman venografi olmaksızın aksiyal, koronal ve sagittal planlarda T1, T2, FLAIR incelemelerde venöz sinüsler hakkında doyurucu bilgiler elde edebiliriz (Şekil 6, 7, 8). Kraniyal MRG de ilk doğrulanması gereken yukarıda belirtildiği gibi sinüs varyasyonu olup olmadığının belirlenmesidir. Ardışık kesitlerde, gerekirse pencere ayarı ile oynayarak, sinüsün devamlılığının takip edilmesi, sağ/sol simetrinin durumu dikkatle incelenmelidir. Sinüs atrezisi tüm sekanslarda ve planlarda dikkatle araştırılmalıdır. Buna rağmen şüphe giderilemezse daha ince kesitte sekanslar alınabilir, venografi ve post-kontrast T1 incelemeleri görmek için kontrast madde kullanılabilir. MR venografi çoğunlukla tromboz tanısını doğrulamak için kullanılır. Ancak Şekil 7'de görüldüğü gibi tek başına venografiyle yetinmek kafa karıştırıcı da olabilir. Eğer diğer sekanslar dikkate alınmaz ise sadece venografi ile karar verilmesi halinde atrezi/ ageneziyi tromboz ile karıştırmak son derece kolaydır. Sık yapılan hatalardan bir tanesi de Şekil 8'de görülen araknoid granülasyon dokusunun tromboz zannedilmesidir (27,28). Sinüsün tromboze olup olmadığının anlaşılmasında T1, T2 ve FLAIR incelemelerde sinüs trasesi içinde trombüsün dönemine göre değişebilen izointens ya da hiperintens dolgunluğun izlenmesi önemli bir bulgudur. Aynı bulgunun diğer sekanslar ile doğrulanması, artefaktların, araknoid granülasyonun ekarte edildiğinden emin olunması tanıyı destekler. Gerekirse kontrast verilerek hem post-kontrast T1'de, hem de venografide sinüs içindeki dolum defektleri gösterilebilir. FLAIR ve T2 incelemeler tromboza sekonder gelişen venöz infarkt, parankimal kanama veya subaraknoidal kanamayı da gösterebilir (Şekil 9, 10, 11). Venöz infarktların ayırt edici en önemli özelliklerinden biri, infarkt bölgesinin arteriyel sulama alanı ile uyumlu olmamasıdır. Gradient eko ve susceptibility weighted imaging (SWI) sekansları temel olarak kanamaya ve kalsifikasyona duyarlıdır. Ancak bu sekansların herbiri intravasküler trombüsün görüntülenmesinde de kullanılmaktadır. Arter, ven veya dural sinüs içindeki tromboz hipointensiteye yol açar (29). Kontrast sonrası yapılan venografi tartışmaya yer bırakmayacak şekilde tromboz tanısını doğrular. Difüzyon sekansı iskemik Şekil 3. Aksiyal kontrastsız bilgisayarlı tomografi incelemede, superior sagittal sinüs ve transvers sinüs bileşkesinde tromboze sinüslerde hiperdens görünüm 97

5 Dilaver Kaya; Serebral Venöz Sinüs Trombozu değişikliği, gradient eko ve SWI sekansları da hemorajiyi rahatlıkla gösterir. Venöz tromboz tanısında MRG kullanımındaki en büyük yanlış tutum, hastaya tanı koymak için MR venografinin en belirleyici sekans olduğunu düşünmektir. Şekil 7, 8 ve 9'daki 3 olguda da MR venografide transvers sinüs izlenmemektedir, ancak sadece bir olguda tromboz bulunmaktadır. Venografinin en önemli yanı venöz sinüste dolum defektinin olup olmadığını iyi gösterebilmesidir. Ancak Şekil 4. Kraniyal kontrastsız bilgisayarlı tomografi incelemede, (A, B, C) aksiyal ve (D) koronal kesitlerde solda transvers sinüs trombozu ile uyumlu hiperdens görünüm Şekil 5. Kraniyal bilgisayarlı tomografi incelemede aksiyal kesitlerde, (A) kontrastsız incelemede superior sagittal sinüsde posterior kesimde hiperdens görünüm delta belirtisi, (B) kontrastlı incelemede aynı yerde tromboz nedeni ile kontrast dolum defekti boş delta belirtisi 98

6 Dilaver Kaya; Serebral Venöz Sinüs Trombozu Şekil 6. Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme inceleme koronal kesitlerde sinüslerin normal görünümü, (A, B, C) kontrastsız T1, (D, E, F) kontrastlı T1 incelemeler Şekil 7. Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme, (A) venografi, (B) aksiyal T2, (C) koronal T2, (D, E, F) sagittal T2 de sağda transvers sinüs izlenmesine karşın (kalın ok), sol tarafta transvers sinüs atrezik olması nedeniyle izlenmiyor (ince ok). Not: Bu olguda venografi sadece sol transvers sinüste akım olmadığını göstermektedir. Akım yokluğunun nedeni olabilecek tromboz veya atrezi konusunda bilgi vermemektedir. Nedenin ne olduğu konvansiyonel aksiyal koronal sagittal plandaki incelemelerde solda atrezinin görülmesi ile anlaşılmıştır. Transvers sinüste akımın olmamasının tromboza değil atreziye bağlı olduğu görülmüştür. 99

7 Dilaver Kaya; Serebral Venöz Sinüs Trombozu bu tetkikte yaşanan en önemli sorun, venöz sinüsün total olarak izlenmediği durumlarda nedene yönelik yeterli bilgi verememesidir. Çoğu zaman olduğu gibi bu olgularda da venöz sinüsün total dolma defektinin nedeni olabilecek tromboz veya agenezi tanılarına venografi dışındaki sekanslara bakarak karar verilmiştir. Yeni bir MRG sekansı olan magnetic resonance blackblood thrombus imaging technique VST tanısında gelecekte kullanılabilecek bir tetkiktir. Çok geniş olmayan serilerde tromboz tanısında sensitivitesi %97,4 bulunmuştur (30). Henüz rutin kullanıma girmemiş ve üzerinde yeteri kadar çalışma yapılmamış olmasına rağmen, kontrast gerekmeden yapılabilen bu inceleme önümüzdeki dönemde VST tanısında ilk kullanılacak sekanslardan biri olma özelliğini taşımaktadır. Dijital Substraksiyon Anjiyografi MR venografi ve BT venografi incelemeleri olguların çok büyük bir kısmında yeterli bilgiyi sağladığı için, tanı aşamasında invaziv serebral anjiyografiye [dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA)] nadiren ihtiyaç duyulur (31). Eğer diğer venografi yöntemleri ile bir karar verilemediyse ve/veya endovasküler bir müdahale düşünülüyorsa DSA yapılabilir. Kortikal venlerin MRG de iyi gösterilemediği durumlarda da DSA yapılarak venöz fazda kortikal venöz yapılar daha iyi görüntülenebilir. Tedavi Tanıdan emin olunduğu anda tedavi acilen başlanmalıdır. Tromboza yol açtığı düşünülen altta yatan özgül bir neden varsa hemen nedene yönelik tedavi başlanmalı, enfeksiyon, enflamasyon, epileptik atak, dehidratasyon gibi sorunlara hemen müdahale edilmelidir. Antikoagülasyon ana tedavi yöntemidir. Randomize kontrol gruplu iki ayrı çalışmada antikoagülasyonun etkinliği gösterilmiştir (32,33). Aspirin veya diğer antiagreganlarla yapılan çalışmalarda bu ilaçların etkin olmadığı gösterilmiştir Genel konsensus hastaların antikoagüle edilmesi şeklindedir (34,35,36). Düşük molekül ağırlıklı heparin, anfraksiyone heparine karşı daha üstün bulunmuştur (37). Rekanalizasyonun 3 ay sonra başladığı ve ilk 12 aya kadar değişik oranlarda artarak gittiği gösterilmiştir (38). Akut fazdan sonra antikoagülasyona vitamin K antagonistleri ile 6 ay devam edilmesi gerektiği ileri sürülmüştür (22,39,40). Rekanalizasyon oranları ile tromboz lokalizasyonu arasında ilişki olduğu da gösterilmiştir. Derin serebral venler ve kavernöz sinüslerde rekanalizasyonun daha yüksek oranda olduğu, transvers sinüste ise daha düşük oranda olduğu görülmüştür (41). VST sonrası rekürrensin %2-4 oranında olduğu gözlenmiştir. Olgu sayısının 145 olduğu bir seride Şekil 8. Baş ağrısı ile başvuran 37 yaşındaki erkek hastada, (A) aksiyal kontrastsız bilgisayarlı tomografi incelemede, sağda transvers sinüs içerisinde araknoid granülasyon. Aynı hastaya ait manyetik rezonans görüntüleme, (B) aksiyal T2, (C) aksiyal T1, (D) koronal T2 incelemelerde sağ transvers sinüsün açık olduğu görülmekte, sinüs içerisinde noktasal bir alanda araknoid granülasyonla uyumlu hiperintensite izlenmektedir. Venografide (E), koronal T2 de (F), sagittal T2 de sağ transvers sinüsün açık olduğu (kalın ok), ancak sol transvers sinüsün atrezik olduğu (ince ok) (G, H) görülmektedir. Not: Aynı hastada hata yapmaya yol açabilecek 2 ayrı neden de tesadüfen birarada bulunmaktadır. Transvers sinüslerden sağdakinde araknoid granülasyon, soldakinde atrezi 100

8 Dilaver Kaya; Serebral Venöz Sinüs Trombozu antikoagülasyon kesildikten 6 yıl sonra hastaların %3'ünde rekürrens gözlenmiştir (42). Sistemik heparin tedavisine rağmen düzelmenin sağlanamadığı, yaygın sinüs tutulumuna bağlı klinik kötüleşmenin gözlendiği veya antikoagülasyonun kontrendike olduğu durumlarda endovasküler tedaviler denenmiştir. Endovasküler yaklaşımlar farmakolojik tromboliz, balon anjiyoplasti, mekanik trombektomi, penumbra aspirasyon sistemleridir (43). Endovasküler trombolitik tedavinin ne zaman tercih edilebileceğine dair üzerinde konsensus oluşturulmuş endikasyonlar olmadığı gibi, olgu serileri dışında Şekil 9. Kraniyal manyetik rezonans görüntüleme, (A, B) aksiyal FLAIR incelemelerde sol transvers sinüs trasesinde trombüs ile uyumlu hiperintensite (ince ok) ve sol temporal bölgede parenkimde kanama ile uyumlu hiperintensite izlenmektedir (ok başı). Koronal T2 (C) ve sagittal T2 incelemelerde her iki transvers sinüsün mevcut olduğunu, sağdakinin açık (kalın ok) olmasına karşın, sol transvers sinüs içinde trombüs ile uyumlu hiperintensite (ince ok) (D, E) olduğu izlenmektedir. Venografide sol transvers sinüste akım izlenmemektedir (F). Aksiyal susceptibility weighted imaging sekansta sol transvers sinüste venöz sinüs trombozu ile uyumlu hipointens görünüm, sol temporal bölgede parankimal kanama ile uyumlu hipointensite görülmektedir (G, H, I). Not: Bu olguda venöz sinüs trombozu olduğuna, atrezi olmadığına venografi ile değil konvansiyonel aksiyal, koronal, sagittal plandaki incelemeler ile karar verilmiştir. 101

9 Dilaver Kaya; Serebral Venöz Sinüs Trombozu etkinliği veya diğer tedavilere üstünlüğü gösteren önemli bir kanıt da yoktur. Prognoz VST hakkındaki bilgilerin son yıllarda artmış olması, daha kolay tanınması, radyolojik olarak daha iyi görüntülenmesi ve nihayet etkin tedavinin hızlı başlanması sonuçları olumlu yönde etkilemiştir. Olguların büyük kısmında antikoagülan tedaviye olumlu yanıt alınabilir. Arteriyel iskemik inmelerle karşılaştırıldığında venöz iskemik inmelerin hem prognozu daha iyidir hem de mortalitesi daha azdır. Uluslararası Serebral Ven ve Dural Sinüs Trombozu Çalışması nda, mortalite oranının %4,3 olduğu gösterilmiştir (8). Yapılan çok merkezli büyük bir çalışmada en önemli mortalite nedenleri arasında tek taraflı hemorajik lezyona bağlı transtentoryal herniasyon veya iki taraflı lezyonlara bağlı diffüz ödemin önemli rolü olduğu görülmüştür (44). Mortalite için önemli prediktörler arasında da ilk 30 günde epileptik nöbetlerin görülmesi, bilincin etkilenmesi, Glasgow Koma Skoru nun 9 un altına düşmesi, özellikle sağ hemisferde gelişen hemorajiler ve posterior fossa lezyonları bulunmaktadır (44). Şekil 10. Akut lenfoblastik lösemi tanısı ile izlenen 18 yaşında erkek hastanın aksiyal manyetik rezonans görüntüleme incelemelerinde alt alta aynı yerden geçen kesitlerde, (A, B, D) T1 incelemede anterior ve posterior superior sagittal sinüs, her iki transvers sinüste hiperintensite, (C) venografide tüm sinüslerde, iki taraflı trombozla uyumlu dolum defektleri, (E, F, H) FLAIR incelemede aynı bölgelerde tromboz ile uyumlu hiperintens görünüm, (I, J, K, L) Susceptibility weighted imaging sekanslarında aynı bölgelerde tromboz ile uyumlu hipointens görünüm 102

10 Dilaver Kaya; Serebral Venöz Sinüs Trombozu Şekil 11. Akciğer kanseri ve beyin metastazı tanısı ile izlenen 57 yaşındaki erkek hastanın kraniyal manyetik rezonans görüntüleme incelemesinde, (A, B, C, D) aksiyal FLAIR kesitlerde sağda transvers ve sigmoid sinüslerde tromboz ile uyumlu hiperintens görünüm. Koronal T2 lerde sol talamus ve parietal bölgede metastaz ve ödem görüntüsüne ilave olarak sağ tarafta transvers ve sigmoid sinüste tromboz ile uyumlu hiperintens görünüm (E, F, G, H). Post-kontrast koronal T1 incelemelerde talamustaki kontrast tutan metastaz görünümüne ilave olarak, sağda transvers ve sigmoid sinüste tromboz ile uyumlu kontrast dolum defekti mevcut (I, J, K, L). Etik Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir. Finansal Destek: Çalışma için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır. Kaynaklar 1. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J Med 2005;352: Bousser MG, Ferro JM. Cerebral venous thrombosis: an update. Lancet Neurol 2007;6: Coutinho JM, Zuurbier SM, Aramideh M, Stam J. The incidence of cerebral venous thrombosis: a cross-sectional study. Stroke 2012;43: deveber G, Andrew M, Adams C, Bjornson B, Booth F, Buckley DJ, Camfield CS, David M, Humphreys P, Langevin P, MacDonald EA, Gillett J, Meaney B, Shevell M, Sinclair DB, Yager J; Canadian Pediatric Ischemic Stroke Study Group. Cerebral sinovenous thrombosis in children. N Engl J Med 2001;345: Öncel Ç, Bir LS, Acar G, Oğuzhanoğlu A, Şahiner T, Tokgöz F, Kıroğlu Y. Cerebral venous thrombosis, A retrospective study of 14 patients and review of literature. Turk J Neurol 2008;14: Ameri A, Bousser MG. Cerebral venous thrombosis. Neurol Clin 1992;10: Villringer A, Mehraein S, Einhäupl KM. Pathophysiological aspects of cerebral sinus venous thrombosis (SVT). J Neuroradiol 1994;21: Ferro JM, Canhão P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria F; ISCVT Investigators. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke 2004;35:

11 Dilaver Kaya; Serebral Venöz Sinüs Trombozu 9. Ferro JM, Canhão P, Bousser MG, Stam J, Barinagarrementeria F; ISCVT Investigators. Cerebral vein and dural sinus thrombosis in elderly patients. Stroke 2005;36: Manolidis S, Kutz JW Jr. Diagnosis and management of lateral sinus thrombosis. Otol Neurotol 2005;26: Sakaida H, Kobayashi M, Ito A, Takeuchi K. Cavernous sinus thrombosis: linking a swollen red eye and headache. Lancet 2014;384: Smith DM, Vossough A, Vorona GA, Beslow LA, Ichord RN, Licht DJ. Pediatric cavernous sinus thrombosis: A case series and review of the literature. Neurology 2015;85: Sagduyu A, Sirin H, Mulayim S, Bademkiran F, Yunten N, Kitis O, Calli C, Dalbasti T, Kumral E. Cerebral cortical and deep venous thrombosis without sinus thrombosis: clinical MRI correlates. Acta Neurol Scand 2006;114: van den Bergh WM, van der Schaaf I, van Gijn J. The spectrum of presentations of venous infarction caused by deep cerebral vein thrombosis. Neurology 2005;65: Liang CC, Chang SD, Lai SL, Hsieh CC, Chueh HY, Lee TH. Stroke complicating pregnancy and the puerperium. Eur J Neurol 2006;13: Cantu-Brito C, Arauz A, Aburto Y, Barinagarrementeria F, Ruiz-Sandoval JL, Baizabal-Carvallo JF. Cerebrovascular complications during pregnancy and postpartum: clinical and prognosis observations in 240 Hispanic women. Eur J Neurol 2011;18: Bilen Ş, Şahin C, Gürkaş E, Orhan G, Ak F. A case of systemic lupus erythematosus presenting with the clinical picture of recurrent cerebral venous thrombosis and Devic-like syndrome. Turk J Neurol 2011;17: Deschiens MA, Conard J, Horellou MH, Ameri A, Preter M, Chedru F, Samama MM, Bousser MG. Coagulation studies, factor V Leiden and anticardiolipin antibodies in 40 cases of cerebral venous thrombosis. Stroke 1996;27: Kellett MW, Martin PJ, Enevoldson TP, Brammer C, Toh CM. Cerebral venous sinüs thrombosis associated with 20210A mutation of the prothrombin gene. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65: Rogers LR. Cerebrovascular complications in patients with cancer. Semin Neurol 2004;24: Schaller B, Graf R. Cerebral venous infarction: the pathophysiological concept. Cerebrovasc Dis 2004;18: Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr, Bushnell CD, Cucchiara B, Cushman M, deveber G, Ferro JM, Tsai FY; American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011;42: Ayanzen RH, Bird CR, Keller PJ, McCully FJ, Theobald MR, Heiserman JE. Cerebral MR venography: normal anatomy and potential diagnostic pitfalls. AJNR Am J Neuroradiol 2000;21: Zouaoui A, Hidden G. Cerebral venous sinuses: anatomical variants or thrombosis? Acta Anat (Basel) 1988;133: Boukobza M, Crassard I, Bousser MG. When the "dense triangle" in dural sinüs thrombosis is round. Neurology 2007;69: Masuhr F, Mehraein S, Einhaupl K. Cerebral venous and sinus thrombosis. J Neurol 2004;251: Warwick R, Williams PL. Grey's Anatomy. Philadelphia: WB Saunders; Kida S, Yamashima T, Kubota T, Ito H, Yamamoto S. A light and electron microscopic and immunohistochemical study of human arachnoid villi. J Neurosurg 1988;69: Selim M, Fink J, Linfante I, Kumar S, Schlaug G, Caplan LR. Diagnosis of cerebral venous thrombosis with echo-planar T2*-weighted magnetic resonance imaging. Arch Neurol 2002;59: Yang Q, Duan J, Fan Z, Qu X, Xie Y, Nguyen C, Du X, Bi X, Li K, Ji X, Li D. Early detection and quantification of cerebral venous thrombosis by magnetic resonance black-blood thrombus imaging. Stroke 2016;47: Bousser MG. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management. J Neurol 2000;247: Einhäupl KM, Villringer A, Meister W, Mehraein S, Garner C, Pellkofer M, Haberl RL, Pfister HW, Schmiedek P. Heparin treatment in sinus venous thrombosis. Lancet 1991;338: de Bruijn SF, Stam J. Randomized, placebo-controlled trial of anticoagulant treatment with low-molecular-weight heparin for cerebral sinus thrombosis. Stroke 1999;30: Coutinho JM, Stam J. How to treat cerebral venous and sinus thrombosis. J Thromb Haemost 2010;8: Coutinho J, De Bruijn SF, Deveber G, Stam J. Anticoagulation for cerebral venous sinus thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, Fang MC, Karen L MF, Heck SFDV. Johnston C, Kasner SE, Kittner SJ, Mitchell PH, Rich MW, Lee H DR. Wilson SJA. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for health care professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45: Coutinho JM, Ferro JM, Canhão P, Barinagarrementeria F, Bousser MG, Stam J; ISCVT Investigators. Unfractionated or low-molecular weight heparin for the treatment of cerebral venous thrombosis. Stroke 2010;41: Arauz A, Vargas-González JC, Arguelles-Morales N, Barboza MA, Calleja J, Martínez-Jurado E, Ruiz-Franco A, Quiroz-Compean A, Merino JG. Time to recanalisation in patients with cerebral venous thrombosis under anticoagulation therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;87: Einhaupl K, Bousser MG, de Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, Masuhr F, Stam J. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis. Eur J Neurol 2006;13: Einhäupl K, Stam J, Bousser MG, De Bruijn SF, Ferro JM, Martinelli I, Masuhr F; European Federation of Neurological Societies. EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J Neurol 2010;17: Baumgartner RW, Studer A, Arnold M, Georgiadis D. Recanalisation of cerebral venous thrombosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74: Martinelli I, Bucciarelli P, Passamonti SM, Battaglioli T, Previtali E, Mannucci PM. Long-term evaluation of the risk of recurrence after cerebral sinus-venous thrombosis. Circulation 2010;121: Gulati D, Strbian D, Sundararajan S. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management. Stroke 2014;45: Canhao P, Ferro JM, Lindgren AG, Bousser MG, Stam J, Barinagarrementeria F, ISCVT Investigators. Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis. Stroke 2005;36: