.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi No: 55 Ocak 2007; s Uz. Dr. Bilgül Mete

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri TÜRK YEDE SIK KARfiILAfiILAN HASTALIKLAR I Enfeksiyon Hastal klar, Romatizmal Hastal klar, Afetlerde Ezilme Yaralanmalar Sempozyum Dizisi No: 55 Ocak 2007; s Riketsiyozlar ve Tularemi Uz. Dr. Bilgül Mete R KETS YOZLAR Riketsiyalar, Rickettsiaceae ailesinden insan ve hayvanlarda hastal a yol açan zorunlu hücre içi gram negatif kokobasil ve k sa basillerdir; endotel hücrelerin sitozolu içinde ço al rlar. Tüm dünyada yayg n bulunmalar na karfl l k farkl co rafi bölgelerde de- iflik cinsleri bulunur. nsanlara sindirim sistemlerinde parazit olarak yaflad klar bit, pire, kene ve akar gibi eklembacakl lar taraf ndan bulaflt r l r. nsan, epidemik tifüs d fl ndaki riketsiyozlar için ancak ikincil önem tafl yan, ço unlukla rastlant sal bir konakt r. Rickettsiaceae ailesindeki mikroorganizmalar, küçük olmalar ve gram boyama ile iyi boyanmamalar, ökaryotik hücrelerin sitoplazmalar nda yaflamlar n sürdürebilmeleri nedeniyle önceleri virüs san l rlard. Ancak, yap sal olarak gram negatif basillere benzerlikleri, DNA, RNA, enzim, ribozom içermeleri ve antibiyotiklerle inhibe edilmeleri nedeniyle bakteriler s n f nda yer alm fllard r. Son 20 y l içindeki 16 S rrna sekans temelli incelemeler sonucunda Rickettsiales tak m içinde Rickettsia,Orientia, Neorickettsia, Wolbachia, Anaplasma ve Ehrlichia cinsleri yer alm flt r. Coxiella burneti ise proteobakterilerin gamma grubunda yer alm flt r. Riketsiyalar, vaskülotropik mikroorganizmalar olup, kan damarlar n n hücrelerini enfekte ederek hastal k tablolar n olufltururlar. Riketsiyalar n neden oldu u tipik tablo vaskülittir. Farkl olarak, R. akari, Orientia tsutsuga- 241

2 Bilgül Mete mushi ve Ehrlichia cinsi bakteriler ise monosit ve granülositleri enfekte ederler. Dünyan n de iflik co rafi bölgelerinde farkl riketsiyozlar görülür. Ülkemizin de yer ald Akdeniz bölgesinde, Avrupa ve Afrika da en s k Marsilya atefli görülür. Riketsiyozlar, ateflle seyreden klinik tablolara yol açarlar. Etkenlerin farkl co rafi da l mlar, mevsimler ile iliflkileri, vektörlerle temas öyküsü ve dikkatli fizik muayene tan koymada önemli faktörlerdir. Tan n n laboratuvarda do rulanmas zaman alaca ndan ço u hastada tedavi klinik flüphe üzerine bafllan r. Riketsiyalar n yol açt klinik tablolar 5 e ay rmak mümkündür: 1. Kene- bit- pire ile bulaflan benekli atefl ve tifüs grubu riketsiyal hastal klar 2. Çal l k atefli 3. Erlihiyöz ve anaplazmoz 4. Neoriketsiyozlar (Sennetsu atefli) 5. Q atefli Riketsiyal hastal klar n tan s nda y llar boyunca atefl, döküntü ve bafl a r - s majör bir triad olarak kabul edilmifltir. Ancak daha sonra döküntüsüz seyreden kayal k da lar benekli atefli olgular bildirilmifl ve yeni tan mlanan riketsiyal hastal klar n birço unda döküntü gözlenmedi i saptanm flt r. Riketsiyoz ve erlihiyözlerdeki belirgin semptomlar kene temas öyküsü olan bir hastada atefl, döküntü, inokülasyon bölgesinde eskar veya lokalize lenfadenopatidir. Laboratuvar tetkiklerinde nötropeni, trombositopeni ve karaci er enzimlerinde orta derecede yükselme s kt r. Hastal n seyri, etken ve kona n özellikleri do rultusunda de iflkendir. Riketsiyalar n kültürde üretilmesi zor oldu u için tan, temelde seroloji, kan ve deri biyopsilerinin polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) yöntemi ile incelenmesine dayan r. Riketsiyal enfeksiyonlar için klasik serolojik test, temel mekanizmas Rickettsia spp. nin lipopolisakkaridlerindeki ve baz Proteus spp. kökenlerindeki epitoplar n antijenik çapraz reaksiyonuna dayanan Weil-Felix 242

3 Riketsiyozlar ve Tularemi testidir. Testin duyarl l ve özgüllü ü düflük ve kesin tan için uygun olmad ndan tan da, lateks aglütinasyon, indirek immünofloresan antikor ( FA) ve EL SA (Enzyme Linkede Immünosorbent Assay) testleri kullan lmaktad r. Serolojik olarak referans test FA d r. Riketsiyalar hakk nda ak lda tutulmas gereken di er bir önemli nokta da potansiyel biyoterörizm ajanlar olabilmeleridir. R. prowazekii ve R. rickettsii nin etken oldu u olgularda mortalite yüksektir, ayr ca bu kökenler üzerinde çal fl larak antibiyotik direnci de oluflturulabilir. Öte yandan tüm riketsiyalar inhale edildi inde yüksek oranda enfeksiyözdür. Korunmada, vektör kene, pire, bitlere karfl savafl (insektisid, koruyucu giysi, kovucu ilaçlar) önemlidir. Riketsiyal Hastal klar 1. Kene- Bit- Pire ile Bulaflan Benekli Atefl ve Tifüs Grubu Riketsiyal Hastal klar Bu grupta günümüzde bilinen 13 insan patojeni mevcuttur. - Kayal k Da lar Benekli Atefli Kayal k Da lar Benekli Atefli ( KDBA), etkeninin Rickettsia rickettsii oldu- u bir tablo olup riketsiyal hastal klar n en a r seyirlisidir. Dermacentor ve Amblyomma cinsinden kenelerle tafl n r. ABD nin özellikle güney ve güneydo usunda en yüksek prevalanstad r. Kenelerde transovaryan geçifl göstermekle beraber, bazen enfekte olmam fl keneler riketsemik küçük memelilerin kan n emerek bakteriyi alabilir. Konak, vektör kenenin aktif oldu u mevsimde enfekte olur. Hastal k en çok 5-9 yafl aras çocuklarda gözlenirken mortalite oran ise % 3-5 tir. R. ricketsii, kenelerin tükürük bezlerindeki salg lar yoluyla dermise inoküle olduktan sonra lenfohematojen yolla tüm vücuda yay l r. Ortalama 1 (2-14 gün) haftal k inkübasyon süreci soras nda klinik belirtiler ortaya ç kar. Hastal n erken döneminde KDBA, ço u viral hastal k ile kar flan bir tablo ile karfl m za ç kar. lk 3 gün içerisinde en s k karfl lafl lan semptomlar atefl (38-40 C), bafl a r s, halsizlik, miyalji, artralji, bulant, kusma ve ifltahs zl kt r. Hastal k ilerledikçe derideki belirtilerle kendini gösterir. lk gün döküntü has- 243

4 Bilgül Mete talar n sadece bir bölümünde gözlenirken, ateflin bafllang c n n gününde bu oran % a ç kar. lk olarak el ve ayak bileklerinde gözlenen maküler döküntü ekstremite ve gövdeye yay l m gösterir. Her ne kadar el ve ayak tabanlar n n tutulumu tan t c da olsa genellikle hastal n ilerleyen evrelerinde gözlenir, olgular n yaklafl k % ünde ise gözlenmez. Vasküler hasar ilerledikçe petefliler, deri nekrozu ve gangren ortaya ç kar. Öksürük ve akci er grafisinde alveoler infiltrasyon, interstisiyel pnömoni, plevral efüzyon akci er tutulumunu düflündürür. Ritim bozukluklar, miyokardit, perikardit kardiyak tutulum belirtileridir. Merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu sonucunda % olguda meningoensefalit geliflir. Nörolojik tutulum kötü prognoza iflaret eder. Tablo ilerledikçe stupor veya deliryum, ataksi, koma ve nöbetler de azalan oranlarda gözlenir. Kanama, vasküler hasar sonucu ortaya ç kar ve hayat tehdit edebilir. Hastalar n % 30 unda anemi geliflir ve bu olgular n 1/3 ünde ciddi transfüzyon gereksinimi vard r. Hepatik hasar, karaci er enzimlerinde hafif veya orta düzeyde art fla ve bilirubin düzeylerinde yüksekli e neden olur. Fizik muayenede hepatomegali, splenomegali saptanabilir. A r klinik seyirli hastalarda renal yetmezlik görülebilir. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit say s normal ancak sola kayma, ciddi olgularda trombositopeni mevcuttur. Akut faz yan t yüksek olup uygunsuz ADH sal n m na ba l olarak hiponatremi gözlenebilir. Miyozite ba l kas hasar nedeniyle CPK, LDH de erleri yüksektir. Tedavi edilmeyen olgularda hastal n bafllang c ndan yaklafl k 1-2 hafta içinde hasta kaybedilebilir. Tan, akut dönemde san ld ndan daha zordur. Erken dönemde, anamnez ve klinik bulgular laboratuvar verilerinden daha yol göstericidir. Özellikle, yaklafl k son 2 hafta içinde kenelerin aktif oldu u dönemde, kene temas öyküsü en önemli verilerdendir. Tan y do rulamada kullan lan en yayg n serolojik test indirek immünofloresan testidir. Bu testin duyarl l % , özgüllü ü ise % 100 dür; IgG- IgM ayr m yap labilen ama grup reaktif sonuç verdi i için benekli atefl grubu riketsiyalar aras nda ayr m yapamayan bir testtir. Hastal n 7 ila 10.gününde 244

5 Riketsiyozlar ve Tularemi titrasyon genellikle 1:64 ve üzerinde olup tan y destekler. Weil-Felix testinin duyarl l ve özgüllü ü düflüktür. Serolojiyi, tan y desteklemek amac yla kullan l rken dikkat edilmesi gereken önemli nokta fludur ki hasta klini e baflvurdu unda seroloji genellikle negatif oldu undan tedavi bafllanmas için seroloji pozitifli i beklenmemelidir. Anamnez ve klinik belirtiler do rultusunda ön tan düflünülerek tedavi bafllan r. Akut hastal k döneminde tan de eri en yüksek olan test, lezyon biyopsisinin immünohistolojik incelenmesidir (duyarl l k % 70, özgüllük % 100). Tedavide, doksisiklin (2x100 mg, oral) tercih edilen ilaçt r. Gebelere kloramfenikol uygulan r. Klinik tablonun a r seyretmesi nedeniyle, kene temas öyküsü olan ve klinik bulgular ile KDBA düflünülen hastaya vakit geçirmeden ampirik olarak tedavi bafllanmal d r. Tedavi süresi yaklafl k 7 gündür; veya hastan n atefli düflüp klinik olarak 2-3 günlük bir iyilik halinden sonra kesilebilir. Bafll ca riketsiyal hastal klar n laboratuvar tan ve tedavisi tablo 1 de gösterilmifltir. Akdeniz Benekli Atefli ( Fiévre Boutonneuse, Marsilya Atefli) ve Di er Kene ile liflkili Benekli Atefller Akdeniz Benekli Atefli (ABA) nin etkeni R. conorii olup Akdeniz bölgesi ve Avrupa n n güneyinde, tüm Afrika da, güneydo u ve güney Asya da s k görülür. Görüldü ü bölgeye göre hastal n ad da belirlenir (Kenya kene tifüsü, Hindistan kene tifüsü, srail benekli atefli..). Hastal k ülkemizde de endemiktir. Vektör kene ve rezervuar, köpek kenesi olan Rhipicephalus sanguineus tur. Etken, kenenin s rmas ve d flk s yla bulafl r. R.conorii kenelerde transovaryan geçifl gösterir. Baz olgularda kene temas öyküsünün olmamas n n nedeni etkenin kene larvalar veya nimfleri taraf ndan bulaflt r lmas nedeniyle hasta taraf ndan fark edilememesidir. Hastal k s kl kla kenelerin aktif oldu- u bahar ve yaz mevsiminde görülür. Ço u Akdeniz ülkelerinde olgular n büyük bir bölümüne Temmuz-Eylül aylar aras nda rastlan r. Bu hastal n 3 ana semptomu vard r; yüksek atefl, döküntü ve kenenin s rd yerde eskar (tâche noire, kara leke). nkübasyon süresi ortalama 1 hafta (3-29 gün) d r. Ani bafllayan atefl, k sa zamanda 40 C ye yükselir ve sürekli tiptedir. fiiddetli bafl a r s, konjonktivit, yayg n miyalji ve artralji rastlanan di- 245

6 Bilgül Mete er belirtilerdir. Döküntü, hastal n ilk 5 günü içinde ortaya ç kar; di er riketsiya enfeksiyonlar nda gövde ve kar ndan bafllamas na karfl n Marsilya ateflinde ekstremitelerden bafllar. Eklem yerlerinde, yüz, el ve ayak taban, saçl deri ve gövdede yerleflir. Arada sa lam deri bulunur. Makül, papül, nodül fleklinde olabilen döküntüler 2-3 günde petefliyal hal al rlar. Kafl nt gözlenmez; gün sonunda deskuamasyon gözlenir. Hemoraji geliflmezse döküntüler iz b rakmadan iyileflir. Bazen yumuflak damakta enantemler dikkati çeker. Tâche noire; kenenin s rd yerde çevresi eritemli merkezi siyah mt rak kabukla örtülü, çevre dokudan kabar k 5 mm çap nda bir eskard r. Tâche noire, epidermo-dermal nekroz ve endotelite ba l geliflen perivasküler ödem sonucunda oluflur. Ateflin ilk günlerinde hastalar n %65-75 inde görülür. Bölgesel lenfadenopati, karaci er ve dalakta büyüme görülebilir. MSS belirtileri azd r, bazen uykusuzluk, duyu bozukluklar olabilir, delirium görülmez. Böbrek yetmezli i, stomatit, ensefalit, menenjiyal sendrom, miyokardit, santral ven ve arter trombozu, retinit, üveit, koroidit gibi komplikasyonlar olabilir. Etkili antibiyoterapinin uygulanmas ndan itibaren mortailte % 5 civar nda seyretmektedir. Diabetes mellitus, kalp yetmezli i olan, yafll, glukoz-6- fosfat dehidrogenaz (G6FD) eksikli i olan ya da alkolik hastalarda hastal k, a r seyir gösterir (% 50 mortalite). Fatal olgular n nekropsilerinde meningoensefalit, böbrek, karaci er, gastrointestinal sistem, karaci er, pankreas, kalp, dalak ve deride vasküler lezyonlar içeren dissemine vasküler enfeksiyon saptanm flt r. Laboratuvar tetkiklerinde, anemi, trombositopeni, erken evrede lökopeni, ve daha sonra lökositoz, protein, Na, K, Cl de erlerinde azalma, alkali fosfataz, CPK, LDH, AST ve ALT de erlerinde yükselme vard r. Deri biyopsilerinde spesifik olmasa da lenfohistiyositik vaskülit, karaci er biyopsi örneklerinde fokal hepatoselüler nekroz ve granülom benzeri lezyonlar saptan r. Tan, daha çok anamnez ve klinik belirtilerle konur; riketsiya hücre kültürü, döküntülerden yap lan deri biyopsileri ve kanda PZR, deri biyopsi örneklerinin immünohistokimyasal incelemesi veya seroloji ile do rulan r. Günümüzde özgüllü ü ve duyarl l yüksek serolojik yöntemlerin ( FA, indirek immünperoksidaz, lateks aglütinasyon, ELISA gibi) kullan lmas önerilmektedir. Weil-Felix testinin özgüllü ü ve duyarl l düflüktür; ancak daha iyi bir yöntem uygulanam yorsa yap labilece i, ama olanak varsa mutlaka özgüllü- ü ve duyarl l yüksek yöntemlerin seçilmesi önerilmektedir. Weil-Felix tes- 246

7 Riketsiyozlar ve Tularemi ti, 3 Proteus kökenine ait antijenleri içerir: P. vulgaris OX2, P. vulgaris OX19, P. mirabilis OXK. Testin çal flma prensibi, Riclettsia akari d fl ndaki Rickettsia cinsi üyelerinin antijenleri ile çapraz reaksiyon veren antijenler içeren çeflitli Proteus türlerine karfl oluflmufl antikorlar saptamaya dayan r. Weil-Felix testinde dört kat titre art fl veya 1/320 tek bir titrede pozitiflik saptanmas olas tan y destekler. P. vulgaris OX2, KDBA d fl ndaki Benekli Atefl Grubu riketsiyalar ile kuvvetli reaksiyon verir. P. vulgaris OX19, KDBA ve Tifüs Grubu riketsiyalar ile enfekte kiflilerin serumlar ile reaksiyon verir. P. mirabilis OXK ise çal l k tifüsü olan hastalar n serumlar ile aglütinasyon verir. Weil-Felix testi ile aglütinasyon oluflturan antikorlar semptomlar n bafllamas ndan 5-10 gün sonra saptanabilir, antikorlar daha çok IgM tipindedir. yileflmeyi takiben birkaç ayda negatifleflir. Ülkemizde serolojik tan da en çok uygulanan yöntemdir ancak riketsiyoz düflünülen olgular n mikrobiyolojik tan s nda mutlaka duyarl l ve özgüllü ü yüksek olan FA yöntemi tercih edilmelidir. Erken dönemde (atefl, bafl a r s ve miyalji) ay r c tan da yer alan hastal klar: influenza, enteroviral enfeksiyonlar, enfeksiyöz mononükleoz, viral hepatit, leptospiroz, tifoid atefl, sepsis, ehrlihiyoz veya anaplazmozdur. Döküntünün ortaya ç kmas ile birlikte ay r c tan da düflünülecek hastal klar artar: k - zam k, k zam kç k, meningokoksemi, 2. evre sifiliz, toksik flok sendromu, idiyopatik trombositopenik purpura, trombotik trombositopenik purpura, Kawasaki hastal. Endemik bir bölgede özellikle bahar ve yaz mevsiminde atefl, makülopapüler döküntü, bafl a r s ve/veya miyalji, ve/veya tâche noire ile baflvuran bir hastada mutlaka ABA düflünülmelidir. Tedavide, seçkin antibiyotik doksisiklindir. Tedavi dozu günde 200 mg olup, tedavi süresi 7 gün veya atefl düfltükten sonra ilave 2 gündür. Ayr ca siprofloksasin ( 2x750 mg/gün; 7 gün), tetrasiklin, rifampin ve kloramfenikol di- er seçeneklerdir. Korunmada, kenelerle temas engelleme ( kapal giysiler, kene kovucular) önemlidir. Kene s rmas sonras nda günde 2 kez tüm vücut kene aç s ndan taranmal ve keneler riketsiyalar inokule etmeden forsepsle veya c mb zla deriye mümkün oldu unca yak n bir flekilde tutularak yukar do ru traksiyonel bir manevra ile ç kar lmal d r. 247

8 Bilgül Mete Klini imizde y llar aras nda izlenen 15 olgunun özelliklerini irdeledi imizde, 15 olgunun dokuzunda Weil-Felix pozitifli i, 4 olguda düflük titrelerde, 1 olguda 1/160 titrede FA pozitifli i saptand. Hastalar n biri d fl nda tümü ilkbahar ve yaz mevsiminde baflvurmufltu. Hastalar n ço unlu unda sürekli atefl paterni ve ortalama olarak ateflin 2. günü kollardan bafllay p tüm vücuda yay lan döküntü gözlendi. Olgular n 1/3 ünde el ve ayak tutulumu mevcut idi. Hastalar n ço unda ek olarak bafl a r s, miyalji ve artralji yak nmalar vard. Trakya Üniversitesi T p Fakültesi y llar aras nda 30 Marsilya atefli olgusu bildirmifltir. Yine Haseki E itim Araflt rma Hastanesi (EAH) nin y llar na ait kay tlar nda 35 Marsilya atefli olgusu vard r. Okmeydan EAH nin y llar na ait 15 olgusu, fiiflli Etfal Hastanesinin 17 olgusu, Uluda Üniversitesi T p Fakültesi nin y llar aras nda izledikleri 16 olgu ve Kartal EAH nin y llar na ait 19 olgusu vard r. Bu bulgularla, ülkemizde Marsilya ateflinin tan ve tedavisinin dikkati çekecek boyutlarda oldu u ortaya ç kmaktad r. Riketsiya Çiçe i Etken R. akari olup, farelerden ve akarlardan ( Liponyssoides sanguineus) izole edilir. Hedef hücreler, endotel hücreleri de il makrofajlard r. Hastal n epidemiyolojisinde ev farelerinin önemli bir yeri vard r. Benekli atefl grubu ile ortak antijenlere sahiptir. Günümüzde bildirilen olgular n say s azalm flt r. Hastal n triad atefl, döküntü ve eskard r. Ortalama 1 haftal k (10-17 gün) bir inkübasyon sürecinden sonra ki s kl kla eskar ve bölgesel lenfadenopati dikkati çekmemifltir, halsizlik, üflüme, titreme, atefl, bafl a r s ve miyalji ilk ortaya ç kan semptomlard r. Akar n s rmas ndan yaklafl k 2-6 gün içinde oluflan maküler döküntü, sonras nda papül, vezikül ve kabuksu lezyona dönüflür ve iz b rakmadan iyileflir. Baz olgularda döküntü maküler ya da makülopapüler evrede kalabilir. Baz hastalarda bulant, kusma, kar n a r s, öksürük, konjonktivit veya fotofobi gözlenebilir. Tedavi edilmeyen olgular fatal seyretmez, atefl 6-10 gün sonra düfler. Tan ve tedavi için tablo 1 e bak n z. 248

9 Riketsiyozlar ve Tularemi Pire ve Bit ile Bulaflan Tifüs Grubu Riketsiyozlar Endemik (fare) Tifüs kinci Dünya Savafl sonras nda tüm dünyada yayg n bir hastal k oldu u saptanm flt r. Etken R. typhi olup hastal k pirelerle bulafl r. Epidemik tifüse k - yasla klini i daha hafif seyirlidir. Endemik s çanlar aras nda (Rattus norvegicus ve Rattus rattus) varl n sürdürür. Nadiren pirelerde transovaryan bulafl olabilir. Etkeni orta ba rsaklar nda üreten pireler (Xenopsylla cheopis) yaflamlar boyu yani y llarca d flk yla atmaya devam ederler ve kendileri bundan etkilenmezler. Riketsiya tafl yan pireler ba fl k olmayan s çan ve insanlar s rd nda ya do rudan s rd yere mikroorganizmalar inoküle eder ya da daha s k olarak s rd pruritik bölgeye d flk s n bulaflt r r. Bir baflka olas mekanizma da pire d flk s n n inhalasyonudur. Y lda yaklafl k 100 olgu ABD den bildirilmektedir. Ayr ca Yunanistan, spanya ve Endonezya dan da bildirimler mevcuttur. nkübasyon yaklafl k 1-2 hafta sürmektedir. Bafl a r s, miyalji, artralji, bulant ve halsizlik gibi prodromal semptomlardan 1 ila 3 gün sonra aniden üflüme titreme ve atefl geliflir. Hastalar n yaklafl k tümünde hastal n erken döneminde bulant ve kusma görülür. Döküntü, baflvuru esnas nda hastalar n % 18 inde vard r. Geri kalan hastalar n yaklafl k yar s nda ise döküntü 2 gün sonra ortaya ç kar, di er yar s nda ise döküntü hiç görülmez. Bafllang çta geliflen maküler döküntü, s kl kla aksilla veya kolun medial yüzünde görülür. Sonras nda döküntü makülopapüler hal al r ve ekstremitelerden daha s k olarak gövde tutulumu gözlenir. Döküntüler daha seyrek olarak petefliyaldir ve nadir olarak yüz, el ve ayak tabanlar tutulur. Pulmoner tutulum, s kl kla belirgindir, kuru öksürük hastalar n 1/3 ünde görülür. Akci er grafisinde interstisiyel pnömoni, pulmoner ödem ve plevral efüzyon saptan r. Fizik muayenede her iki akci er alt alanlar nda raller duyulur. Daha nadir saptanan semptom ve belirtiler ise kar n a r s, konfüzyon, stupor, nöbet, ataksi, koma ve ikterdir. Laboratuvar incelemelerinde erken dönemde anemi ve lökopeni, geç dönemde lökositoz, trombositopeni, hiponatremi, hipoalbuminemi, karaci er enzimlerinde hafif derecede yükselme ve prerenal azotemi saptan r. Hastal k % 10 olguda yo un bak mda izlem gerektire- 249

10 Bilgül Mete cek kadar a r seyredebilir, özellikle yafll, altta yatan hastal olan hastalarda a r seyir gösterir, mortalite oran düflüktür. Tan ve tedavi için tablo 1 e bak n z. Epidemik Tifüs Epidemik tifüsün etkeni R. prowazekii olup insan vücut biti Pediculus humanus corporis ile tafl n r. R. prowazekii, büyük oranda insan n ölümüne yol açarak y k c, do al epidemilere yol açan tek riketsiyad r. Vektör bit, riketsemik hastalar n kan ndaki etkeni ald ktan sonra, riketsiyalar bitin ortabarsa - n n epitelyal hücrelerinde ço al r ve d flk ile at l rlar. Bit kona n kan n emerken ayn zamanda d flk s n da b rakt ndan, mikroorganizmalar kiflinin etkilenen bölgeyi kafl mas sonucunda otoinokule olur; hematojen yolla yay l r ve endotelleri tutar. En önemli vital hedef organlar beyin ve akci erlerdir. Bitler etkeni yeni nesillere aktaramad ndan hastal k genellikle hastadan hastaya bit yoluyla geçer. Tifüsün bu epidemik formu yoksulluk, so uk hava, savafl ve felaketlerle iliflkilidir ve s kl kla Afrika n n, güney Amerika n n ve Asya n n da l k alanlar nda görülür. Yaklafl k 1 haftal k (7-14 gün) inkübasyon sonras nda hastal k ani bir bafllang ç gösterir. Afl r halsizlik, fliddetli bafl a r s, ve h zla C ye varan atefl ilk belirtilerdendir. Öksürük olgular n % 70 inde gözlenir. Miyalji ço unlukla a r seyreder. lk günlerde kusma olabilir, bazen kab zl k ve diyare de görülebilir. Hastalar s k nt içindedir, k vran r haldedirler. Genellikle tablonun 5. gününde üst gövdede belirgin olan döküntü, el ve ayak tabanlar hariç tüm vücuda yay l r. Maküler tarzda bafllayan döküntü tedavi edilmedi i sürece makülopapüler, petefliyal bir flekil al r ve birleflmeye meyillidir. Fotofobi, konjonktivit ve göz a r s s kt r. MSS tutulumuna ait konfüzyon, menenjit klini i, deliryum, manik semptomlar, ajitasyon ve koma ortaya ç kabilir. Adrenal korteks nekrozu ve yetmezli ine ba l olarak hipotansiyon ve elektrolit dengesizlikleri görülebilir. Ciddi olgularda deri nekrozu, parmaklarda gangren ve interstitisyel pnömoni bildirilmifltir. Hastal n 2. ve 3. haftas en kritik dönemdir. Tedavi edilmeyen olgularda renal yetmezlik ve nörolojik belirtilerin s kl kla belirgin oldu u çoklu organ tutulumu gözlenir ve mortalite % 7-40 t r. Tifüsle birkaç kuflak karfl laflmam fl toplumlarda tifüs a r seyirlidir. lk olgu- 250

11 Riketsiyozlar ve Tularemi larda klinik hafiftir. Epidemi say s artt kça a r vaka say s artar. Epidemi sonunda vaka say s azal rken ölüm oran artar. Ay r c tan da en önemli yer tutan hastal k tifoid atefl, di erleri ise meningoensefalit, enterokolit, viral hemorajik atefl, s tma, leptospiroz, enteroviral enfeksiyonlar, di er riketsiyozlard r. Korunmada amaç vücut bitlerini kontrol alt na almak olmal d r. Tan ve tedavi için tablo 1 e bak n z. Brill-Zinsser Hastal, epidemik tifüsün hafif bir formu olup akut tablodan y llar sonra immünsupresyon, stres ya da ileri yafl nedeniyle hastal n yeniden ortaya ç kmas sonucu oluflur. Tifüs etkeni y llar boyunca uyur konumda kal r ve immünsüpesyon ile birlikte hastal k reaktive olur. Relapslar s kl kla döküntünün efllik etmedi i hafif seyirli ateflli hastal k fleklinde karfl m za ç - kar, tan için daha öncesinde geçirilmifl riketsiyoz öyküsü gereklidir. Üretilen R. prowazekii kökenleri klasik kökenlerden ay rtedilememektedir. 2- Çal l k Atefli Çal l k ateflinin etkeni Orientia tsutsugamushi olup di er riketsiyal hastal k etkenlerinden genetik yap ve hücre duvar yap s aç s ndan farkl l klar gösterir. Bu nedenle farkl bir cins olarak tan mlan r. Orientia tsutsugamushi akarlarda transovaryan yolla geçifl göstererek devaml l n korur. Enfekte akar larvalar beslenirken organizmalar deriye inokule eder. Çal l k atefli, enfekte vektörlerin yaflamas na olanak veren çal l k bitki örtüsüne sahip bölgelerde (nehir kenar ) akarlar n yumurtalar n b rakt nemli mevsimlerde görülür. Hastal k do u ve güney Asya da, kuzey Avustralya ve bat Pasifik adalar nda endemiktir; daha çok k rsal alanlarda yaflayanlarda ya da endemik bölgelere giden kiflilerde gözlenir. Oluflan immünite 1 ila 3 y l içinde azal r. Klinik tablo kendili inden iyileflebildi i gibi fatal de seyredebilir. Yaklafl k 6-21 günlük bir inkübasyon sonras nda hastal k, atefl, bafl a r s, miyalji, öksürük ve gastrointestinal semptomlarla ortaya ç kar. Hastalar n bir k sm birkaç gün içinde kendili inden iyileflir. Klasik bir hastan n fizik muayenesinde kenenin s rd yerde bir eskar, bölgesel lenfadenopati ve makülopapüler döküntü beklenir ancak bu bulgular seyrek olarak görülür. Letarji, konfüzyon ve 251

12 Bilgül Mete deliryum gibi nörolojik belirtiler görülür. Respiratuvar semptomlar s kt r. Perikardit, miyokardit, akut renal yetmezlik ve ensefalomiyelit karfl lafl lan komplikasyonlardand r. Mortalite oran % 7 dir. Tan ve tedavi için tablo 1 e bak n z. 3- Erlihiyöz ve Anaplazmoz Erlihialar; küçük, gram negatif tipi hücre duvar na sahip zorunlu hücre içi bakteriler olup sitoplazmik vaküollerde morula denen kümeler oluflturan bakterilerdir. ki farkl Ehrlichia türü ve 1 Anaplasma türü insanlarda s k ve a r olabilen enfeksiyonlara yol açar. Erlihiyöz ve Anaplazmozlar yeni ortaya ç - kan enfeksiyonlar içerisinde önemli bir yer tutmaktad r. Kenelerde transovaryan geçifl olmad için bakterilerin do adaki varl vahfli memeli hayvanlar n uzun süreli enfeksiyonlar arac l yla olmaktad r. Geçifl horizontal yolla ( kene- memeli- kene) olmaktad r, insan ise rastlant sal olarak enfekte olmaktad r. Wolbachiea, filaryalar taraf ndan oluflturulan insan hastal klar ile iliflkilidir. Neorickettsiae, trematodlarda yaflar ve dolayl yolla deniz salyangozlar - n n, bal klar n parazitleridir. Günümüze kadar sadece bir insan neoriketsiyozu, sennetsu atefli, tan mlanm flt r. N. sennetsu ile enfekte parazitleri içeren iyi piflmemifl deniz ürünlerinin tüketilmesi sonucu enfeksiyöz mononükleoz benzeri bir tablo ile hastalar klini e baflvurur. nsan Monositotropik Erlihiyözü Etken E. chaffeensis dir. Hastal k s kl kla güney, güneydo u Atlantik ülkelerinde özellikle May s- Temmuz aylar aras nda s k görülmektedir. Hastalar k rsal kesimden olup genellikle kene temas öyküsü vard r. E. chaffeensis, kene (Amblyomma americanum) taraf ndan dermal kapillerlere inoküle edildikten sonra hematojen ve lenfatik yolla dokulara yay l r. Hedef hücreler hematopoietik ve lenforetiküler sistem hücreleridir. Ortalama 1 haftal k inkübasyon sürecinden sonra hastal k bafl gösterir. Klinik bulgular; 252

13 Riketsiyozlar ve Tularemi atefl, bafl a r s, miyalji, halsizlik, daha az s kl kla gastrointestinal semptomlar, öksürük, farenjit, döküntü (hastalar n yar s ndan az nda), lenfadenopati ve konfüzyondur. Tablo a r seyredebilir. Ay r c tan da laboratuvar tetkikleri yol gösterici olabilir: lökopeni (bafllang çta lenfopeni, sonras nda nötropeni), trombositopeni, karaci er enzimlerinde yükselme. Kemik ili i hipersellülerdir ve kazeifiye olmayan granülomlar bulunabilir. Tabloya vaskülit efllik etmez. ME klini i hafif seyirli olabilece i gibi fatal seyirli de olabilir, bu nedenle klinik flüphe üzerine ampirik tedavi bafllanmal d r. Tan konan olgular n büyük bir bölümü 50 yafl üzerinde eriflkinlerdir. Çevresel kan incelemelerinde monositlerin vakuolleri içinde bakteri aggregatlar n n yapt dut fleklinde (morula) kümeler dikkatli incelenmedi i sürece nadiren görülür. Aktif fazda tan EDTA l kanda PZR incelemesi ile konur. Retrospektif olarak serolojik tan için klinik bulgular n birlikteli inde 3 hafta arayla al nan serumlarda indirek immünofloresan yöntemiyle antikor titresinde 4 kat art fl gereklidir. E. ewingii ye ba l geliflen hastal k birçok yönüyle ME e benzerlik gösterir. Ço u olguda immünsupresyon öyküsü vard r. Tedavide seçilecek ilaç doksisiklin veya tetrasiklindir. nsan Anaplazmozu ( A) Etken A. phagocytophila d r, en s k orta bat ve güneydo u ABD ülkelerinde görülür. Beyaz ayakl geyik fareleri, beyaz kuyruklu geyikler ve Avrupa da da k z l geyikler organizman n do ada devaml l ndan sorumludur. Ixodes türü kenelerin nimf ve larval formlar n n s r sonras nda organizma kemik ili i ve dala a yay l r. Olgular n büyük bir bölümü erkektir. Endemik bölgelerde yaflayanlar n büyük bir ço unlu u seropozitiftir ancak etkene maruz kalan kiflilerin sadece küçük bir k sm nda klinik belirtiler mevcuttur. nkübasyon süresi 7 ila 10 gün aras nda de iflir. Hastal k atefl, miyalji, bafl a r s ve halsizlik belirtirliyle ortaya ç kar ve ço u zaman influenza klini i ile kar flt r labilir. Hastalar n bir k sm nda gastrointestinal belirtiler, döküntü, öksürük ve konfüzyon gözlenebilir. Solunum yetmezli i, toksik flok benzeri sendrom ve hayat tehdit eden f rsatç enfeksiyonlar karfl m za ç kabilecek komplikasyonlard r. Meningoensefalit nadiren bildirilse de nörolojik sekeller oluflabilir. 253

14 Bilgül Mete Hastalar n ço unda lökopeni ve/veya trombositopeni vard r, serum aminotransferaz de erleri yüksektir. ME de oldu u gibi vaskülit gözlenmez ancak farkl olarak A da da granülomlara rastlanmaz. Kene temas öyküsü olan ( xodes in aktif oldu u dönem) ve influenza benzeri semptomlar olan hastalarda A ay r c tan da düflünülmelidir. Hastalar n bir k sm nda klinik uyumluluk olmasa da Lyme hastal için seropozitiflik saptan r (her iki hastal n tafl y c s ayn kene türü oldu undan). Bu nedenle Lyme hastal ön tan l hastalarda atipik ciddi bir seyir söz konusuysa ay r c tan da A mutlaka göz önünde bulundurulmal d r. Çok duyarl olmasa da kan yaymalar nda nötrofillerde morula aranmal d r. Tan da EDTA l kanda PZR yöntemi hem duyarl hem de özgüldür. Serolojik olarak tan y do rulamak için 1 ay arayla al nan 2 kan örne inde antikor titresinde 4 kat art fl gösterilmelidir. Tedavide ilk seçenek ilaç doksisiklindir ancak gebelerde rifampin ile klinik yan t al nabilmektedir. 5- Q (Query) Atefli Coxiella burnetii nin etkeni oldu u riketsiyal grupta yer alan bir zoonozdur. Bu gram negatif bakteri 2 antijenik formda bulunur: Faz 1, Faz fazdaki bakteri enfeksiyöz olup insan ve hayvanlarda bulunur. 2. fazdaki bakteri ise virülan de ildir. Bakteri spor benzeri bir yap oluflturabilmesi nedeniyle elveriflsiz koflullar da da canl l n sürdürür ( toprakta 5 ay, yünde 7-10 ay). Hastal n 2 formu bulunmaktad r: akut ve kronik. Kona n immün sisteminin hastal n seyrini belirledi i düflünülmektedir. Konak ve bakteri aras ndaki iliflki özetlenecek olursa akut hastal kta mikroorganizma düzeyi düflük ancak hücresel yan t güçlüdür, aksine kronik hastal kta mikroorganizma düzeyi yüksek hücresel yan t orta düzeydedir. nsan için enfeksiyon kayna enfekte s r, koyun ve keçilerdir. Bununla birlikte enfekte kedi, tavflan, güvercin ve köpekler de hastal bulaflt rabilir. Enfekte difli memelide bakteri uterus ve meme bezlerinde lokalize olur. Gebelik s ras nda hastal k reaktive olur ve yüksek oranda Coxiella burnetii plasentada bulunur. Do um s ras nda bakteri aerosol fleklinde yay ld ndan inhalasyon yoluyla hastal a yol açar. Ayr ca do um s ras nda topra a da bulaflan bakteri aylar sonra bile oluflan f rt nalarla aerosol fleklinde tafl nabilir. Do um- 254

15 Riketsiyozlar ve Tularemi dan aylar sonras na kadar bakterinin sütle at l m devam eder. Enfekte hayvan veya hayvan ürünleriyle ile temas büyük risk oluflturur. Q atefli için risk grubu mezbaha çal flanlar, veterinerler, enfekte hayvan veya hayvan ürünleriyle ile temas olan kifliledir. Nadiren kan transfüzyonu ile de geçebildi i gösterilmifltir. En s k bulaflma yolu kontamine aerosollerin inhalasyonu sonucu olsa da baz bölgelerde kontamine süt içilmesi bulaflmada ana yoldur. nhalasyon sonras nda akci erlerde ço alan bakteri hematojen yolla yay l r. Monosit ve makrofajlar hedef hücrelerdir. Riketsiyal enfeksiyonlardan fark inhalasyon yoluyla bulaflmas ve Proteus X kökenleriyle çapraz reaksiyon veren antikorlar üretilmemesidir. Q atefli, tüm dünyada görülebilen bir hastal k olup görülmedi i düflünülen 2 bölge Yeni Zelenda ve Antartika d r. Akut Q Atefli nkübasyon süresi 3-30 gündür. Klinikte hasta so uk alg nl benzeri belirtiler, uzam fl atefl, pnömoni, hepatit, miyokardit, meningoensefalit ve gebelik s ras nda enfeksiyon tablosu ile karfl m za ç kabilir. Hastal n en s k karfl lafl lan muhtemel formu kendili inden iyileflen ateflli hastal kt r. Pnömoni klini i 3 formda karfl m za ç kabilir: atipik pnömoni, h zla ilerleyici pnömoni ve ateflli hastada rastlant sal pnömoni. Atipik pnömoni klini i ile baflvuran hastalar n tümünde atefl gözlenirken yaklafl k % 28 inde öksürük yak nmas vard r. Hastalar n büyük bir bölümünde (% 75) bafl a r s mevcut olup ay r c tan da önemlidir. Di er semptomlar azalan s kl kla yorgunluk, üflüme, terleme, miyalji, bulant, kusma, plöritik a r ve diyaredir. Fizik muayenede inspiratuvar raller duyulur. H zla ilerleyen pnömonide radyografide konsolide alan gözlenir; klinik tablo Lejyoner hastal n taklit eder. Q atefli pnömonilerinde radyografi de iflkendir: s kl kla segmenter olan ya da olmayan plevra komflulu unda opasiteler görülür, ancak di er pnömonilerdekinden ay rtedilemeyen opasitelerle de karfl lafl labilinir. Nörolojik belirtiler s k de ildir. Olgular n yar s nda hepatosplenomegali saptanabilir; 255

16 Bilgül Mete % 20 sinde döküntü oluflabilir. Akut Q ateflinin di er nadir görülen belirtileri aras nda optik nörit, ekstrapiramidal nörolojik hastal klar, Guillain-Barré sendromu, uygunsuz ADH sekresyonu, epididimit, orflit, priapism, hemolitik anemi, hemolitik üremik sendrom, mediastinal lenfadenopati, spontan dalak rüptürü, pankreatit, eritema nodosum ve mezenterik pannikülit say labilir. Laboratuvar incelemelerinde lökosit say s genellikle normal olup hastalar n % 25 inde trombositopeni saptan r. Karaci er fonksiyon testlerinde hafif anormallikler görülür. yileflme döneminde reaktif trombositoz s kça gözlenir ki bu durum baz serilerdeki derin ven tromboflebitini aç klayabilir. Kronik Q Atefli Kronik Q atefli s k rastlanan bir hastal k olmamakla beraber hemen her zaman endokardit klini ine iflaret eder. Endokardit d fl nda vasküler protez ve anevrizma enfeksiyonlar, osteomiyelit, granülomatöz hepatit, interstisiyel pulmoner fibroz, uzam fl atefl ve purpurik döküntü klini ine yol açabilir. Endokardit klini i, genellikle öncesinde kapak hastal olan, immünsupressif veya kronik renal yetmezlikli hastalarda görülür. Atefl genellikle yoktur ya da subfebrildir. Hastada 1 y l öncesine dek uzanan özgül olmayan semptomlar mevcut olabilir. Transtorasik ekokardiyografi ile sadece % 12 hastada vejetasyon saptanabilirken bu oran transösefageal ekokardiyografi ile daha yüksektir. Bakteriyel endokarditlerden farkl olarak vejetasyonlar nodüler tarzdad r. Kültür negatif tüm endokarditlerde kronik Q atefli ay r c tan da düflünülmelidir. Ayr ca kapak hastal birlikteli inde aç klanamayan purpurik döküntüsü, renal yetmezli i, ve/veya kalp yetmezli i olan tüm hastalarda C.burnetii enfeksiyonu olabilece i ak lda tutulmal d r. Kronik Q atefli olgular nda hepatomegali ve/veya splenomegali vard r. Bu iki bulgu varl nda özellikle romatoid faktör pozitifli i, yüksek eritrosit sedimantasyon h z, artm fl C- reaktif protein ve/veya gamma globulin düzeyleri hastal düflündürmelidir. Tan da genellikle FA, kompleman fiksasyon testi ve EL SA kullan l r. Akut fleklinde faz 2 antijenlerine karfl geliflen IgM (> 1:64) ve IgG (> 1: 256) antikorlar n n gösterilmesi ile tan konur. IgM antikorlar 1. haftada pozitifleflirken, IgG antikorlar 3. haftada pozitifleflir. Kronik fleklinde ise faz 1ve faz 2 an- 256

17 Riketsiyozlar ve Tularemi tijenlerine karfl geliflen antikorlara bak l r. Antijenik faz de iflimleri akut enfeksiyonu kronikten ay rmada yararl d r. Faz 2/ Faz 1 > 1 akut enfeksiyonu düflündürürken, Faz 2/ Faz 1 1 ise kronik enfeksiyon oldu una karar verilir. Faz 1 IgG nin >1:800 olmas da kronik enfeksiyonu düflündürür. Akut Q atefli veya pnömoni olgular nda seçkin tedavi doksisiklin (2x100mg/gün; 14 gün) veya siprofloksasin (2x 500 mg/gün, 10 gün) ile yap - l r. Tetrasiklin, rifampin veya kinolonlar da etkin antibiyotiklerdir. Endokardit olgular nda rifampin ile birlikte doksisiklin veya kotrimoksazol veya bir kinolon ile birleflik tedavisi en az 3 y l süreyle kullan lmal d r ve tedavi ancak Faz 1 IgA 1:50 ve IgG 1:200 ise sonland r labilir. Gebelik s ras nda geliflen Q atefli için kotrimoksazol kullan lmal d r. Hayvan at klar yla temas n önlenmesi, çi süt ve süt ürünü kullanmamak 257

18 Bilgül Mete korunmada önemlidir. Laboratuvar çal flanlar nda kullan lmak üzere inaktive bir afl gelifltirilmifltir. Ülkemizde son Q atefli olgu bildirimi 1955 y l nda yap lm fl iken 1992 y l nda Bursa dan ve 1997 y l nda anabilimiz taraf ndan birer olgu bildirilmifltir. TULAREM Tularemi, Francisella tularensis in etkeni oldu u özellikle kuzey yar m kürede yer alan ülkeler baflta olmak üzere Kuzey Amerika, Avrupa, Japonya ve Rusya da hemen her mevsimde görülebilen bir zoonozdur. Sporadik olgular fleklinde görülmesi yan nda epidemilere de yol açabilmektedir. Klinik olarak ülseroglandüler, glandüler, oküloglandüler, orofarengeal, pnömonik veya tifoid formlarda seyredebilir. Tarihçe McCoy ve Chapin etkeni 1911 y l nda, ilk kez Kaliforniya n n Tulare bölgesinde veba benzeri hastal olan sincaplardan saptam fl ve bakteriye Bacterium tularense ismini vermifllerdir y l nda Dr. Edward Francis, insan olgular nda etkeni kandan izole etmifl, serolojik tan s n ve bulafl yollar n tan mlam flt r; bunun üzerine Bacterium tularense ad Francisella tularensis olarak de ifltirilmifltir. Mikrobiyoloji Francisellaceae ailesinde yer alan Francisella cinsi 2 türü kapsar: Francisella tularensis ve Francisella philomiragia. F. tularensis in ise üreme, biyokimyasal reaksiyon,ve virülans özellikleri birbirlerinden farkl 4 alttürü bulunmaktad r (F.tularensis alttür tularensis (A tipi), novicidia, holarctica (B tipi), mediaasiatica). Her ne kadar tüm alttürler insanda hastal k yapabilse de göreceli olarak F. tularensis alttür tularensis ve F. tularensis alttür holarctica insanda hastal a daha s k neden olmaktad r. F. tularensis, küçük, aerop, pleomorfik, soluk boyanan, gram-negatif bir kokobasildir. Üremesi nazl d r; sistein veya sistin içeren defibrine tavflan veya 258

19 Riketsiyozlar ve Tularemi insan kan ile zenginlefltirilmifl besiyerlerine ihtiyaç duyulur. En iyi 35 C de ürer, koloniler 2-5 gün içinde oluflur. Epidemiyoloji Tularemi, esas olarak kuzey yar m kürede ve ço unlukla kuzey enlemleri aras nda görülmektedir. Dünyada y lda yaklafl k tularemi olgusu oldu u tahmin edilmektedir. Her mevsim görülebilmesine karfl n, do adaki etkinliklerin artmas na ba l olarak yaz aylar nda ve avc l k nedeniyle de k fl aylar nda daha s k görülmektedir. Hastal k, tüm yafl gruplar nda görülmekle birlikte, riskli aktiviteleri ço unlukla eriflkin yafltaki erkeklerin yapmas nedeniyle olgular n ço unlu unu 30 yafl üstü erkekler oluflturmaktad r. F. tularensis do ada oldukça yayg nd r. Yüzden fazla omurgal ve omurgas zlar enfekte edebilse de bakterinin do al rezervuarlar ço unlukla yabani tavflan, sincap, su ve tarla faresi, kunduz, geyik ve rakun gibi kemirici vahfli hayvanlard r. nsan ve evcil hayvanlar, F.tularensis in rastlant sal kona d r. nsanlara hastal k farkl flekillerde bulaflabilmektedir. nsanlara bulaflma, en s k bakteriyi tafl yan enfekte kene veya sinek gibi vektörlerin s rmas yla ya da kontamine hayvan ürünlerin temas yla olmaktad r. Daha virülan olan ve Kuzey Amerika da görülen F.tularensis alttür tularensis genellikle kene s rmas ile bulafl r. Kuzey Avrupa ve Kuzey Asya da ise sivrisinekler en önemli vektördür. Kenelerde F. tularensis in transovaryal geçifli de vard r. Mikroorganizma kene tükürük ve d flk s nda bulunabildi inden do rudan s r kla inoküle edilebildi i gibi dolayl yoldan s r k yaras ndan da girebilir. Enfekte hayvan dokusuyla kirlenmifl suyun ve besinlerin tüketimi özellikle tularemi epidemilerinde görülen ana bulafl yollar ndan birisidir. Kontamine tozlar n solunmas ve enfekte hayvan taraf ndan s r lma di er bulafl yollar d r. Tularemi, insandan insana bulaflmaz. Bulafl yollar nedeniyle; avc lar, tar mla u raflanlar, ormanda çal flanlar, veteriner hekimler ve laboratuvar çal - flanlar risk grubunda yer almaktad rlar. Hastal k ço unlukla tavflan ve kene kaynakl olmas nedeniyle enfeksiyon tavflan atefli, geyik sine i atefli, ke- 259

20 Bilgül Mete ne atefli ve avc hastal olarak isimlendirilmifltir. F. tularensis hakk nda ak lda tutulmas gereken di er bir önemli nokta da potansiyel biyoterörizm ajan olabilmesidir. Türkiye de Tularemi Türkiye de ilk tularemi epidemisi 1936 y l nda 133 ü asker, 17 si civar köy halk ndan olmak üzere toplam 150 kiflinin etkilendi i Lüleburgaz askeri garnizonunda tan mlanm flt r. Epidemiyolojik çal flmalarda, enfeksiyonun su kaynakl oldu una dair veriler elde edilmifltir. Ülkemizdeki en büyük salg n, 1953 y l nda 200 ün üzerinde kiflinin etkilendi i Antalya n n Badema ac Köyü nde yaflanm flt r. Bursa da y llar aras nda toplam 205 olgu saptanm fl, 2005 y l n n ilk alt ayl k döneminde 12 ilden 157 kad n ve 139 erkek olmak üzere toplam 296 tularemi olgusu bildirilmifltir. Toplanan veriler; Marmara ve Karadeniz bölgesi a rl kl olmak üzere Türkiye de F.tularensis in endemik olarak bulundu unu ve küçük salg nlara neden oldu unu göstermektedir. Salg nlar n mevsimsel özelli i incelendi inde, 1988 öncesinde tüm epidemilerin yaz aylar nda (Temmuz-A ustos), 1988 sonras nda ise bahar ve k fl aylar nda (Eylül May s) ortaya ç kt görülmektedir. Bu farkl l k, bahar-k fl aylar nda ya fllar n artmas na ve buna ba l olarak su kaynaklar n n kirlenmesine ba lanm flt r. Klinik olarak, ço unlukla orofarengeal form görülmektedir. Hastal n belirtilen epidemiyolojik özellikleri, tulareminin bildirimi zorunlu hastal klar listesine al nmas na neden olmufltur y l nda yürürlü e giren Sa l k Bakanl Bulafl c Hastal klar n hbar ve Bildirim Sistemi, Standart Tan, Sürveyans ve Laboratuar Rehberi nde tularemi, Grup C hastal klar içerisinde yer alm flt r. Patogenez F. tularensis, karbonhidrat, protein ve lipid içeren ve fagositozu engelleyen bir kapsüle sahiptir. Ayr ca di er gram negatif bakterilerdekine benzer, fakat etkisi daha düflük endotoksini mevcuttur. Bakteri monosit ve makrofajlarda fakültatif intrasellüler olarak yaflayabilir ve granülomatöz bir enfeksiyona yol 260

21 Riketsiyozlar ve Tularemi açar. Mikroorganizma deri veya mukozadan girer. Deriden veya solunum yollar ndan giren 10-50, a zdan al nan 10 8 bakteri enfeksiyon için yeterlidir. Deriden inokülasyondan yaklafl k 3-5 gün sonra girifl yerinde önce papül sonra ülser oluflur. Bakteri lenf yoluyla bölgesel lenf nodlar na tafl n r ve lenfohemotojen yolla yay larak farkl organlar (akci er, karaci er, dalak, kemik ili i, miyokard, böbrek) tutabilir. Her ne kadar s k olarak saptanamasa da muhtemel olarak bakteremi bu erken dönemde mevcuttur. F.tularensis e ba l enfeksiyonda, inokülasyon sonras nda ilgili bölgeye ilk olarak inflamatuvar hücreler gelir. Nötrofil ve makrofajlar dejenerasyona ve nekroza u rayan erken inflamatuvar hücreleri çevreler. Sonras nda lenfositler, epiteloid ve dev hücreler nekrotik dokuya göç eder. Kazeifikasyon gösteren granülomlar nedeniyle tüberkülozla kar flabilir. Kona n tularemiden tamamen iyileflmesi için protein antijenlerine karfl geliflen hücresel immünite etkilidir. Hastal n 2. haftas ndan sonra ortaya ç - kan antikorlar n (IgM, IgG, IgA) koruyuculu u ise zay ft r. Hastal k geçirildikten sonra uzun süreli hatta ömür boyu ba fl kl k b rak r. Klinik Bulgular Klinik bulgular bakterinin virülans na, girifl yerine, sistemik tutulumun yayg nl na ve kona n immün durumuna ba l d r. Tularemi 6 klinik formda karfl m za ç kabilir: ülseroglandüler, glandüler, oküloglandüler, orofarengeal, tifoid ve pnömonik. Kuluçka süresi 3-5 (1-21 gün) gündür. Hastal k aniden, so uk alg nl benzeri semptomlarla bafllar. Üflüme titreme ile yükselen atefl, halsizlik, ifltahs zl k, bafla r s vard r. Di er önemli semptomlar öksürük, miyalji, bo az a r s, gö üs a r s, bulant, kar n a r s ve diyaredir. Rölatif bradikardi olgular n yaklafl k yar s nda gözlenir. Tularemide tedavi verilmezse klinik aylarca sürebilir. Hastal k subklinik olarak da seyredebilir ve tan ancak seroloji ile konur. Ülseroglandüler form en s k ( % 20-87) karfl lafl lan formudur. Bakteri deriden, kene s rmas veya enfekte hayvan ile temas sonucu girer. Genel semptomlar n yan nda girifl yerinde a r l papül oluflur. Lezyon, birkaç gün sonra 261

22 Bilgül Mete nekroz sonucunda ülsere dönüflür ve bölgesel a r l lenfadenopati geliflir. Lenf nodu üzerindeki deride, ödem ve eritem gözlenebilir. E er enfekte hayvan ile temas öyküsü varsa lezyon s kl kla ellerde; kene s rmas sonras bulaflta ise gövde, perine, alt ekstremite, bafl ve boyunda gözlenir. Tedavisiz b rak l rsa ülser haftalar sonra skar b rakarak iyileflir. Lenfanjit nadiren gözlenir. Tedavisiz mortalite % 3 ten azd r. Glandüler formda deride lezyon gözlenmez. Hasta, a r l bölgesel lenfadenopati ile baflvurur. Seyir, ülseroglandüler formda oldu u gibidir ancak derideki lezyon ya hasta klini e baflvurmadan önce iyileflmifl ya da hafif seyirli oldu u için gözden kaçm flt r. Ülseroglandüler ya da glandüler formda lenf nodlar nda süpürasyon gözlenebilir. Fluktuasyon veren lenf nodlar aspire edilmeli ya da cerrahi yolla drene edilmelidir. Ülseroglandüler ve glandüler tularemide ay r c tan da düflünülmesi gereken hastal klar: piyojenik enfeksiyonlar, sifiliz, kedi t rmalamas hastal, flankroid, lenfogranüloma venereum, tüberküloz, toksoplazmoz, flarbon, veba ve herpes simpleks virüs enfeksiyonlar olarak s ralanabilinir. Oküloglandüler tularemi olgular n yaklafl k % 0-5 ini oluflturur. Bakteri kontamine parmaklar, kontamine su ve aerosol ile bulafl r. A r l konjonktivit ve göz kapa nda ödem gözlenir. Lakrimasyon ve fotofobi vard r. Konjonktivit s kl kla tek tarafl d r. Preauriküler, submandibuler ve servikal lenf nodlar da olaya kat l r. Lenfadenopati göz belirtilerinden daha bask n ise tablo kabakulak ile kar flabilir. Görme kayb nadirdir; komplikasyon olarak korneal ülser, dakrosistit geliflebilir. Ay r c tan da piyojenik enfeksiyonlar, adenovirüs enfeksiyonlar, sifiliz, kedi t rmalamas hastal ve herpes simpleks virüs enfeksiyonlar düflünülmelidir. Pnömonik tularemi olgular n % 7-10 unda görülür. Bakterinin inhalasyonu ( primer pnömoni) veya akci erlere hematojen yay l m (sekonder pnömoni) sonucu geliflebilir. F.tularensis alttür tularensis in etken oldu u pnömoni tablosu F. tularensis alttür holarctica n n yol açt pnömoniye oranla daha a r seyirlidir. Hastada pulmoner semptomlar ön plandad r; atefl, öksürük ve yan a r s vard r. Balgam az veya yok, hemoptizi nadirdir. Akci er görüntülemesinde hiler lenfadenopati, üst veya alt loblarda infiltratlar, lober konsolidasyon, plevral effüzyon, miliyer tutulum, daha nadiren kavitasyon, bronkoplevral fistüller saptanabilir. Balgam incelemesi tan da katk sa lamaz. Tulare- 262

23 Riketsiyozlar ve Tularemi mide gözlenen plevral effüzyon tüberkülozu taklit eder (lenfosit hakimiyetli eksuda, yüksek adenozin deaminaz konsantrasyonu), gram boyama ile mikroorganizma gözlenmez. Hatta plevral biyopsi örneklerinde granülomlar görülmesi tablonun tüberküloz ile kar flmas na neden olur. Toplum kökenli bir pnömoni olgusunda rutin antibiyoterapiye yan t al nam - yorsa tularemi akla gelmelidir. Ay r c tan da mikoplazma, Legionella, Chlamydophila pneumoniae pnömonileri, Q atefli, psittakoz, tüberküloz say labilir. Tifoid formda bakterinin girifl yeri belli de ildir. Muhtemelen çok fazla say - da bakteri al nd nda geliflir. Olgular n % 5-30 unu oluflturur. Sistemik bulgular ile seyreder. Hastalarda üflüme-titreme, yüksek atefl, bo az a r s, miyalji, kusma, bafl a r s, kar n a r s, diyare, öksürük vard r. Septik flok, granülomatöz hepatit, kolanjit, menenjit, perikardit, özellikle çocuklarda barsak nekrozuna gidebilen gastrointestinal tutulum, olgular n yar s ndan fazlas nda pnömoni geliflebilir. Fizik muayenede dehidratasyon, hipotansiyon, farenjit, servikal adenopati, meningismus belirtileri gözlenebilir. Hastal n süresi uzad kça hepatomegali ve splenomegali saptanabilir. Altta yatan ciddi, kronik hastal olan hastalarda hastal k dramatik seyreder ve h zla ölümle sonuçlanabilir. Tan y hemokültür pozitifli i kesinlefltirir. Ay r c tan da tifoid atefl, bruselloz, Lejyoner Hastal, Q atefli, dissemine mikobakteri ve fungal enfeksiyonlar yer al r. Orofarengeal formda bakteri enfekte su ve g dalar yoluyla veya inhalasyonla bulafl r. Çocuk yafl grubunda eriflkinlere oranla daha s k görülür ve ayn aile bireyleri efl zamanl enfekte olabilir. Atefl, fliddetli bo az a r s yak nmalar olan hastada daha çok eksudatif tonsillit, bazen ülseratif tonsillit saptan r. A z mukozas nda da ülserler görülebilir. Bo az a r s, tulareminin di er klinik formlar na efllik edebilen bo az a r s ndan ay rtedilmelidir. Tek tarafl veya iki tarafl a r l servikal lenfadenomegali geliflir. Doktora baflvuruda gecikildi inde atefl veya tonsillofarenjit belirgin olmay p hasta sadece servikal lenfadenopati ile karfl m za gelebilir. Ayr c tan da streptokoksik farenjit, enfeksiyöz mononükleoz, adenovirüs enfeksiyonlar, difteri say labilir. Endemik bir bölgede penisilin tedavisine yan ts z ve incelemeler sonucunda tan ya gidilemeyen eksudatif tonsillit olgular nda orofarengeal tularemi mutlaka akla getirilmelidir. Tulareminin seyrinde olgular n % 35 inde sekonder deri döküntüleri gözlenebilir. Genellikle ilk 2 haftada ortaya ç kar. Döküntüler yayg n makülopapüler, vezikülopapüler, akneiform döküntü, eritema nodosum ve eriteme multiforme 263

24 Bilgül Mete fleklindedir. Her ne kadar belirtilen döküntüler tüm tularemi formlar nda gözükse de eritema nodosum en s k pnömonik tularemi ile birlikte görülür. Komplikasyonlar En s k karfl lafl lan komplikasyon lenf nodu süpürasyonudur ki, uygun tedavi alt nda da geliflebilir. Uygun tedavi alt nda süpürasyon geliflen lenf nodu içeri i sterildir ve drenajdan fayda görür. A r seyirli tularemilerde görülebilen komplikasyonlar aras nda renal yetmezlik, rabdomiyoliz, hepatit, menenjit, ensefalit, perikardit, peritonit, osteomiyelit, dalak rüptürü, tromboflebit say labilir ancak uygun antibiyotiklerin kullan ma girmesiyle görülme s kl azalm flt r. Tan Tulareminin tan s klinik flüpheye dayan r. Bafllang ç semptom ve bulgular n n özgül olmamas nedeniyle birçok hastal kla kar flabilmektedir. Ayr ca, tularemiye özgü laboratuvar bulgular n n olmamas tan da gecikmeye neden olan bir di er faktördür. Bu nedenle, tulareminin erken dönemde tan s zordur. Anamnezde hastan n mesle i, hobileri, seyahat öyküsü, do adaki etkinlikleri, hayvan temas, çevresinde benzer hastalar n varl ipuçlar sa layabilir. Laboratuvar testleri özgül de ildir. Lökosit say s ve sedimantasyon yüksek olabilece i gibi normal düzeylerde de olabilir. Trombositopeni, hiponatremi, serum aminotransferaz ve kreatinin kinaz yüksekli i, miyoglobüniri ve steril piyüri seyrek olarak görülür. Kesin tan, hastadan al nan örneklerde F.tularensis in izolasyonu ile mümkündür. Ancak, bakteri gram boyama ile nadiren saptan r; rutin besiyerlerinde üremez ve yüksek biyogüvenlik düzeyi gerektirir. Üretilmesi için sistin ve sistein içeren Francis veya sistein- kalp koyun kanl agar gibi zenginlefltirilmifl besiyerleri gereklidir. Otomatize kan kültür sistemleri de etkenin kandan izolasyonununa olanak sa lar. Tan da serolojik yöntemler tercih edilmektedir. Bakteri antijenine karfl hastal n 2. haftas nda geliflen antikorlar tüp aglütinasyon, mikroaglütinasyon, hemaglütinasyon ve EL SA yöntemleri ile saptan r. Özellikle mikroaglütinasyon kolay, ucuz ve güvenilir oldu u için tercih edilmektedir. IgM ve IgG 264