Videostroboskopi ve High Speed Dijital Görüntüleme

Transkript

1 Videostroboskopi ve High Speed Dijital Görüntüleme Videostroboscopy and High-Speed Digital Imaging Ahmet Volkan SÜNTER ÖZET Videostroboskopi ve high speed dijital görüntüleme ofis şartlarında vokal kordların titreşim özellikleri hakkında değerli bilgiler vermektedir. Vokal kordların belli başlı titreşim özellikleri; vibrasyon simetrisi, periyodisite, mukoza dalgalanma, vibrasyon amplitüdü ve glottik kapanmadır. Çeşitli vokal kord patolojilerinde bu parametrelerin bir veya daha fazlasında bozukluk / bozukluklar meydana gelmektedir. Bu özel görüntüleme teknikleri, problemin hangi nedenle oluştuğunun tespitini kolaylaştırmaktadır. Bunun yanında verilerin arşivlenmesi hastaların takibinde değerli bilgiler vermektedir. Ayrıca bu veriler biofeed-back tedavilerde kullanılabileceği gibi, eğitim amaçlı ve medikolegal durumlar için de kullanılabilmektedir. Anahtar Kelimeler: Videostroboskopi, high speed dijital görüntüleme, vokal kord, mukoza dalgalanma ABSTRACT Videostroboscopy and high-speed digital imaging give valuable information about the vibration characteristics of vocal cords in office conditions. Vibration characteristics of vocal cords; vibration symmetry, periodicity, glottal wave, the amplitude of vibration and glottic closure. Several abnormalities in one or more of these parameters occur in various vocal cord pathologies. These special imaging techniques make it easy to identify the cause of the problem. Besides this, the archiving of the data gives valuable information following the patients. Also, these data can be used for biofeedback treatments as well as for educational and medicolegal purposes. Key Words: Videostroboscopy, high-speed digital imaging, vocal cord, glottal wave : Giriş Ses hastalıklarının değerlendirilmesinde kuşkusuz en önemli aşama vokal kordların gözlenmesidir. Vokal kordların ve diğer laringeal yapıların direkt veya indirekt olarak gözlenmesi organik ve fonksiyonel hastalıkların tanısında ve uygulanan tedavilerin takibinde önemlidir. Son yıllarda teknolojideki gelişmelere paralel olarak vokal kordların görüntülenmesinde önemli gelişmeler olmuştur. Videolaringostroboskopi (VLS) ve High Speed Dijital Görüntüleme (HSDG) bu teknolojik gelişmelerin birer ürünüdür. Hirano nun vokal kordların tabakalı yapısını histolojik olarak ortaya koymasından sonra vokal kordların vibratuar özellikleri daha net bir şekilde anlaşılmıştır. Eskiden beri kullanılan klasik larengeal görüntüleme metotları vokal kordların yapısının ve abduksiyon-adduksiyon hareketlerinin değerlendirilmesinde önemli bilgiler vermesine rağmen vokal kordların karakteristik vibrasyon hareketinin değerlendirilmesinde yetersiz kalmıştır. Vokal kordlar erkeklerde saniyede yaklaşık kez vibrasyon oluştururken bu sayı kadınlarda lere çıkmaktadır. İnsan gözünün normal ışık altında vibratuar siklusu görebilmesi mümkün değildir. Bu yüzden klasik laringoskopik incelemeler vibratuar siklus hakkında yeterli Curr Pract ORL 2008, 4(1) bilgi vermemektedir. Vokal kord vibrasyonları ancak ileri teknik inceleme yöntemleri ile görülebilir hale gelmektedir. VLS, vokal kord vibrasyonu hakkında verdiği bilgiler nedeniyle ses laboratuarlarının olmazsa olmaz bir bileşeni olmuştur. VLS ve HSDG nin diğer bir avantajı diğer görüntüleme yöntemlerinde de olduğu gibi hasta verilerinin dökümantasyonudur. Bu görüntüler hastaların takibinde, eğitim amaçlı ve medikolegal durumlar açısından faydalıdır. Videolaringostroboskopi Stroboskopinin vokal kordların görüntülenmesinde kullanılması oldukça eskiye dayanmaktadır. Stroboskopi bu amaçla ilk olarak 1895 yılında Oertel tarafından kullanılmıştır 1. Oertel, üzerinde eşit deliklere sahip olan ve dönebilen mekanik bir disk yapısına sabit bir ışık tutmuştur. Sonrasında bu ışığı laringeal ayna yoluyla vokal kordlara yansıtarak vokal kordların slow-motion görüntüsünü elde etmiştir 2. Bu görüntüyü elde etmek için diskin dönüş hızının vokal kordların titreşim frekansına yakın bir hızda olması gerekmektedir. Modern stroboskoplarda bu kesintili ışık stroboskop cihazının kendi ışık kaynağı tarafından üretilmektedir. Stroboskopun kesintili ışığı ise hastanın sesini alan bir mikrofon veya hastanın

2 Videostroboskopi ve High Speed Dijital Görüntüleme 39 boynuna yerleştirilen bir kontakt mikrofon aracılığıyla sağlanır. Günümüzde kullanımı daha basit olan ve yüksek çözünürlüklü distal chip e sahip rijit ve fiberoptik stroboskoplar sayesinde dijital görüntüler elde edilmektedir. Bu yeni stroboskopik sistemler göreceli olarak da daha az yer kaplamaktadır. Bir VLS sistemi; stroboskopik ışık kaynağı, fleksibl veya rijit endoskop, mikrofon, video kamera, kayıt sistemi ve monitörden oluşmaktadır. Çoğu VLS sisteminde hastalara ait verilerin dökümantasyonu için yazılımlar da bulunmaktadır. Bu yazılımların avantajı hastaların zaman içerisindeki stroboskopik görüntülerinin karşılaştırılmasına olanak sağlamasıdır. Bazı yazılımlarda iki görüntünün aynı anda oynatılması da mümkün olmaktadır. Bunun yanında aynı hastanın farklı kliniklerdeki stroboskopik kayıtları da istenildiğinde karşılaştırılabilmektedir. Çoğu stroboskopi cihazlarında video kayıtları sesli olarak alınabilmektedir. Bunun avantajı muayene sırasında kaydedilen hastanın sesinin bazı yazılımlar sayesinde ayıklanarak ses analizi amacıyla kullanılabilmesidir. Bu da her vizite sırasında hastanın ses kaydının analiz amacıyla ayrıca alınması gerekliliğini ortadan kaldırmaktadır. Bu durum günlük pratikte kolaylık sağlarken bu görüntülerin hastalara izletilmesiyle hastaların takip ve tedavi sürecine adaptasyonunu da sağlamaktadır. Ayrıca bazı hastalıklar için görsel biofeedback tedaviye de olanak tanır. Stroboskopinin çalışma prensibinin arkasında Talbot Kanunu yatar. Talbot Kanunu na göre bir görüntü retinada 0.2 sn kalır. Diğer bir deyişle bir insan gözü saniyede maksimum 5 farklı görüntüyü algılayabilir 2. Videolaringostroboskopide kullanılan kesintili ışık çakmaları (shutter) vokal kord vibrasyonlarının vibrasyon frekansına eşit (durağan-standstill) veya belirli bir faz farkı ile (yavaş çekim-slow-motion) gönderilebilir (± 1-2 Hz). Vibrasyon frekansı ile eşit sayıda stroboskopik ışık ile elde edilen durağan görüntü ardışık vibratuar siklusların her defasında aynı fazına denk gelen ışıkların sonucunda oluşan görüntüdür. Durağan mod, vibratuar siklusun herhangi bir anında vokal kordların yapısının ve aperiyodik vibrasyonun varlığının değerlendirilmesine olanak sağlar. Bu modda vokal kordlar tamamen hareketsiz gözükürse bu Şekil 1. Vibratuar siklusun fazları periyodisitenin varlığını gösterirken, kordların herhangi birinde hareket gözlenmesi aperiyodisiteye işaret eder. Ancak aperiyodisite için stroboskopik ekipmanlardan kaynaklanabilecek problemlerden dolayı yanlış pozitiflik olabileceği akılda tutulmalıdır. Ayrıca stroboskopinin diğer bir dezavantajı stabil fonasyona ihtiyaç duymasıdır. Tek taraflı vokal kord paralizisi gibi glottik açıklığın fazla olduğu ve vokal kordların karşılıklı vibrasyona katılamadığı durumlarda stroboskopinin verdiği bilgiler oldukça sınırlıdır. Vibratuar siklus; açılış fazı, kapanış fazı ve kapalı fazdan oluşmaktadır (Şekil 1). Slow-motion mukozal dalgalanma görüntüsü ise ardışık vibratuar siklusların farklı parçalarından elde edilen birden fazla görüntünün kombinasyonu olan sanal bir vibratuar siklus görüntüsüdür (Şekil 2). Diğer bir deyişle videostroboskopi ile elde edilen görüntü vibratuar Şekil 2. Stroboskopinin ardışık vibratuar siklusların farklı fazlarına gönderdiği ışık çakmalarının şematize edilmiş görseli

3 40 Güncel Yaklaşım aktivitenin tamamını kaydetmez. Videostroboskopinin saniyede kaydedebileceği kare sayısı yaklaşık 30 dur. Stroboskopik muayenede fonasyonun düşük, normal ve yüksek frekanslarda yapılması gerekmektedir. Bunun amacı değişken perdelerde vokal kordların farklı davranış paternleri göstermesidir. Stroboskopik muayenede vokal kordların belirli vibratuar özellikleri değerlendirilir. Bunlar; Vibrasyon simetrisi, periyodisite, mukoza dalgalanma, vibrasyon amplitüdü ve glottik kapanmadır. Simetrisite değerlendirilirken vokal kordların medial kenarlarının simetrisi esas alınır. Periyodisitede ise her iki vokal kordun vibrasyona birbirinin ayna görüntüsü şeklinde katılıp katılmadığı değerlendirilir. Mukozal dalgalanmada ise dalgalanmanın inferiordan süperiora, medialden laterale hareketi değerlendirilir. Vibrasyon amplitüdü değerlendirilirken vibrasyon sırasında mid-vibratuar bölgenin orta hattan laterale doğru yaptığı maksimum açılma hareketine bakılır. Resim 1 de normal bir olgudaki tam glottik kapanmanın görüntüsü görülürken, Resim 2 de vokal kord nodülünde kum saati şeklindeki glottik kapanma izlenmektedir. Bilateral Reinke ödemine sağ vokal kord polibinin eşlik ettiği olguda elde edilen vibratuar siklus görüntüsü Resim 3 te, vokal kord lökoplazisi ve düzensiz mukozal yüzeyleri olan olgunun vibratuar siklusuna ait görüntüler ise Resim 4 te gösterilmiştir. Örnek bir stroboskopi değerlendirme formu ise Tablo 1 de verilmiştir. High Speed Dijital Görüntüleme High speed digital görüntüleme stroboskopinin görüntüleyemediği siklustan siklusa gerçekleşen değişiklikleri değerlendirmeye imkan tanır. Stroboskopi saniyede yaklaşık 30 kare görüntü kaydederken HSDG de bu sayı saniyede 2000 kareyi bulur. Bu yüksek yakalama hızı sayesinde HSDG fonasyon sırasındaki mukoza dalgalanma hakkında çok detaylı bilgiler vermektedir 4. HSDG nin diğer bir önemli üstünlüğü fonasyonun başlangıcını ve bitişini çok detaylı gösterebilmesidir. Bunun yanında stroboskopi periyodik olmayan seslerde veya vibrasyonu aşırı kötü etkileyen durumlarda sağlıklı bilgi vermezken HSDG bu durumlarda dahi detaylı bilgi verebilir. Bu özellikleriyle HSDG stroboskopinin yetersiz kaldığı durumlar için tamamlayıcı bir özelliğe sahiptir 5-7. HSDG normal stroboskopik sistemlere göre daha pahalıdır. Stroboskopi klinik kullanımda daha çok tercih edilirken HSDG klinik olarak da kullanılabilmesine rağmen daha çok araştırma laboratuarlarında kullanılmaktadır. Ayrıca stroboskopide rijit ve fleksibl teleskoplarla görüntü almak mümkünken HSDI de ise yalnızca rijit teleskoplar kullanılabilmektedir. HSDG nin bir diğer dezavantajı ise görüntülerin analizinin göreceli olarak daha çok zaman almasıdır 4. Sonuç Vokal kord mukozal hastalıklarının tanısında teknolojideki gelişmelere paralel olarak önemli yol katedilmiştir. Stroboskopi ve HSDG bu konuda en önemli tanısal araçlardandır. Her iki yöntemin avantajları ve dezavantajları mevcuttur. Bu iki yöntemin birbirini tamamlayıcı özellikleri bulunmaktadır. Resim 1. Tam glottik kapanmanın stroboskopik görüntüsü Resim 2. Vokal nodülde kum saati şeklinde glottik kapanma

4 Videostroboskopi ve High Speed Dijital Görüntüleme 41 Tablo 1. Stroboskopi Değerlendirme Formu Normal Hafif Bozulmuş Orta Bozulmuş Ciddi Bozulmuş Amplitüd Sol Sağ Periyodisite Asimetri Mukozal Dalga Sol Sağ Komplet İnkomplet Bowing Düzensiz Anterior Gap Posterior Gap Kum Saati Glottik Kapanma Resim 3. Bilateral Reinke ödemi ve sağ vokal polipli bir olgunun stroboskopi ile elde edilen vibratuar siklus görüntüsü

5 42 Güncel Yaklaşım Resim 4. Yaygın vokal kord lökoplazili olgunun vibratuar siklus görüntüsü. Adinamik segmentlerden dolayı mukoza dalgalanmanın bozulması, düzensiz glottik kapanma ve etkilenmiş amplitüd gözlenmektedir Referanslar 1. Oertel MJ. Das Laryngo-Stroboskop und Die Laryngo-Stroboskpische Untersuchung. Arch Laryngol Rhinol (Berlin). 1895; 3: Bless DM, Hirano M, Fener RJ. Videostroboscopic evaluation of the larynx. Ear Nose Throat J 1987; 66: Bless DM, Patel RR, Connor N. Laryngeal Imaging: Stroboscopy, High-Speed Digital Imaging, and Kymography. The Larynx. Plural Publishing Inc, San Diego, CA Sulica L. Laryngoscopy, stroboscopy and other tools for the evaluation of voice disorders. Otolaryngol Clin North Am Feb;46(1): doi: /j.otc Epub 2012 Nov Patel R, Dailey S, Bless D. Comparison of high-speed digital imaging with stroboscopy for laryngeal imaging of glottal disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008;117(6): Bonilha HS, Deliyski DD. Period and glottal width irregularities in vocally normal speakers. J Voice 2008;22(6): Bonilha HS, Deliyski DD, Gerlach TT. Phase asymmetries in normophonic speakers: visual judgments and objective findings. Am J Speech Lang Pathol 2008;17(4):