Santral Sinir Sistemi Tutulumu ile Birlikte Primer ntraoküler Lenfoma

Transkript

1 T. Oft. Gaz. 38, , 2008 Santral Sinir Sistemi Tutulumu ile Birlikte Primer ntraoküler Lenfoma lknur Tugal Tutkun (*), Özlem Y ld r m (**), Nur K r (*) ÖZET Amaç: Primer santral sinir sistemi lenfomas n n (PSSSL) bir alt grubu olarak kabul edilen primer intraoküler lenfoma (PIOL), degiflik üveit antitelerini taklit ederek tan sal güçlüklere yol açabilen ve tipik olarak ileri yafl grubunda görülen nadir bir hastal kt r. Bu çal flmada santral sinir sistemi tutulumuyla birlikte PIOL tan s konulan olgular sunulmaktad r. Gereç-Yöntem: stanbul T p Fakültesi Göz Hastal klar Anabilim Dal 'nda PIOL tan s alan 3 olgunun dosyalar retrospektif olarak incelendi. Sonuçlar: kisi erkek, biri kad n olan olgular n baflvuru yafllar 69, 32 ve 38 olup, ilk tutulum yeri bir olguda göz, iki olguda santral sinir sistemi tutulumu fleklindedir. Olgular n tümü CD 20-pozitif büyük B hücreli lenfomad r. Kesin tan 2 olguda stereotaksik beyin biyopsisi ile, bir olguda ise tan sal vitrektomi materyalinin sitolojik incelenmesi ile konulmufltur. Tan n n konulmas ndan sonra tüm olgulara degiflik intravenöz, intratekal kemoterapi ve radyoterapi tedavi rejimleri uygulanm flt r. Tart flma: PIOL, etyolojisi saptanamayan, tedaviye dirençli üveit olgular nda hangi yafl grubu olursa olsun ak lda tutulmas gereken bir hastal k grubudur. Bu özelliklere sahip olgularda gerektiginde invaziv tan metodlar n kullanmaktan kaç n lmamal d r. Anahtar Kelimeler: Primer intraoküler lenfoma, primer santral sinir sistemi lenfomas SUMMARY Primary Intraocular Lymphoma Associated with Primary Central Nervous System Lymphoma Purpose: Primary intraocular lymphoma (PIOL) which is considered as a subgroup of primary central nervous system lymphoma (PCNSL) leads to a diagnostic challenge by mimicking various uveitis entities. In this study, we report patients with PIOL in association with central nervous system involvement. Material-Method: We reviewed the medical records of 3 patients diagnosed with PIOL at the Department of Ophthalmology, Istanbul Faculty of Medicine. Results: Two patients were male, one was female. Age at presentation was 69, 32, and 38 years. The initial site of involvement was ocular in one patient and central nervous system in two patients. All of our patients had CD 20-positive large B cell lymphoma diagnosed by stere- (*) stanbul Üniversitesi, stanbul T p Fakültesi, Göz Hastal klar Anabilim Dal, stanbul, Türkiye (**) Mersin Üniversitesi T p Fakültesi Göz Hastal klar Anabilim Dal, Mersin, Türkiye Yaz flma adresi: Prof. Dr. lknur Tugal Tutkun, stanbul T p Fakültesi Göz Hastal klar A.D Çapa - stanbul E-posta: itutkun@istanbul.edu.tr Mecmuaya Gelifl Tarihi: Kabul Tarihi:

2 Santral Sinir Sistemi Tutulumu ile Birlikte Primer ntraoküler Lenfoma 243 otactic brain biopsy in two patients and cytologic examination of diagnostic vitrectomy specimen in one patient. Patients received various intravenous, intrathecal chemotherapy and radioterapy treatment regimens. Discussion: PIOL should be considered in the differential diagnosis of uveitis cases of undetermined etiology resistant to standard therapy. All efforts must be made, including invasive diagnostic procedures, in order to diagnose this rare disease. Key Words: Primary intraocular lymphoma, primary central nervous system lymphoma G R fi ntraoküler lenfoma, primer veya sistemik hastal ga sekonder (metastatik) olarak görülebilen bir hastal kt r. Bu iki antitenin tan yaklafl m, klinik özellikleri ve prognozu birbirinden farkl d r. Primer intraokuler lenfoma (PIOL), ilk kez 1951'de Cooper ve Riker taraf ndan retikulum hücreli sarkom olarak adland r lm flt r (1). PI- OL, günümüzde primer santral sinir sistemi lenfomas (PSSSL) ile birlikte ya da ondan bag ms z geliflen malign potansiyeli yüksek non-hodgkin lenfoma çeflidi olarak tan mlanmaktad r. Bu iki lenfoma birlikte görüldügünde okuloserebral lenfoma olarak isimlendirilir (2). Yap lan çal flmalar her iki lenfoman n da ayn neoplastik klondan kaynakland g n göstermifltir (3). Göz tutulumu nörolojik semptomlardan önce ya da sonra geliflebilir (4). PIOL, PSSSL'lar n n alt grubu olarak kabul edilir (5-8). PSSSL'l hastalar n %20 - %25'inde göz tutulumu geliflir (9-11). Buna karfl n bafllang çta göz tutulumu olan hastalar n %60- %85'inde ortalama 29 ay içinde intrakranyal lenfoma saptan r (12-14). PIOL genellikle retina, vitreus bofllugu ve/veya optik siniri infiltre ederken sekonder intraokuler lenfomalar uveal dokuyu özellikle koroidi tutar (4,13). PIOL'lerin çogu morfolojik ve immunofenotipik özelliklerine göre Dünya Sagl k Örgütü'nün en son s n fland rmas uyar nca diffüz, büyük B hücreli lenfomalar olarak s n fland r l r (15). mmunofenotipik olarak CD20 ("cluster of differentiation" 20) antijen pozitifligi B hücreli lenfomalar ve B hücreli kronik lenfositik lösemi tan s nda kullan lmaktad r. CD20 antijeni tüm matür B hücrelerinin yüzeyinde bulunan nonglikozile bir fosfolipoprotein olup, A4 gen ailesine ait MS4A1 geni taraf ndan kodlanmaktad r. Bu antijenin hücre zar nda kalsiyum iletisini düzenleyerek B hücre aktivasyonu ve proliferasyonunu düzenledigi düflünülmektedir (16). Nadir olgularda PIOL ve PSSSL T hücreli lenfoma olabilir (17,18). Sekonder intraokuler lenfomalar ise sistemik lenfomalar n alt gruplar d r. Bu olgularda göz tutulumu koroidal dolafl m yoluyla invazyon ile geliflir (4,13). Genellikle nadir görülen bir hastal k olan PIOL, 1970'li y llardan beri PSSSL insidans ndaki üç kat art fla paralel olarak günümüzde daha s k görülmektedir (19). PSSSL insidans ndaki bu art fl n büyük k sm immunsuprese hastalar n say s ndaki art fla baglanmaktad r (20). Ancak immunkompetan hastalardaki insidans art - fl n n nedeni aç klanamamaktad r (21). Çocuklarda ve genç eriflkinlerde de görülmesine ragmen (22,23) genellikle dekatlarda karfl m za ç kar (10,12,13,24,25). Özellikle serebral tutulum varl g nda PIOL prognozu oldukça kötüdür. ki y ll k survi %39 oran ndad r (26). S k okuler ve/veya santral sinir sistemi relapslar nedeniyle PIOL'n n optimal tedavisi tam olarak tan mlanamam flt r (26). PIOL genellikle bafllang çta steroidlere cevap veren ancak daha ileriki dönemde direnç gösteren kronik nonspesifik üveit antitelerini taklit eder (10,12-14,24,25,27-32). Hastalarda en s k görülen flikayetler, görme bulan kl g, görme keskinliginde azalma ve uçuflan cisimlerdir (4,13,18,30,31,33). Daha az görülen flikayetler ise gözde k zar kl k, fotofobi ve agr d r (10,12,29). Görme keskinligi genellikle klinik muayene sonucu umulan düzeyden daha iyidir (13). Oftalmik muayenede saptanan en yayg n bulgu vitritistir (10,12,13,34,35). Arka segment muayenesinde kümeler ya da tabakalar oluflturabilen vitreus hücreleri, büyük, multifokal, krem-sar renkli subretinal infiltratlar saptanabilir. nfiltratlar tek ya da multipl, bitiflik ya da ayr k olabilir ve multipl punktat lezyonlar olarak görülebilir (10,12,13,34-37). Bu infiltratlar gerilediginde retina pigment epiteli atrofisi ve subretinal fibrozis geliflebilir (38). Hastalar n %50 - %75'inde ön kamarada da hücre bulunur (18,39,40). Hücreler iridosikliti taklit eder ve pseudohipopyon bile oluflturabilir (10,12,13,34,35). Sekonder ön segment bulgular iris ve iridokorneal aç n n neovaskülarizasyonudur (4). Hastal k, olgular n en az %80'inde bilateraldir (10,12, 13,29,34,35). Serebral tutulumlu hastalarda genel ya da fokal nörolojik semptom ve bulgular da bulunabilir (41,42). En yayg n genel semptom artm fl kafaiçi bas nc na bagl geliflen bafl agr s, bulant, epilepsi ve davran fl degifliklikleridir (42). En yayg n fokal semptomlar ise hemiparezi, serebellar semptomlar ve kranyal sinir felçleridir (42). Yafll hastalarda nedeni bulunamayan ya da steroidlere dirençli üveit gelifltiginde, tipik subretinal infiltratlar saptand g nda klinik olarak PIOL düflünülmelidir

3 244 lknur Tugal Tutkun, Özlem Y ld r m, Nur K r (10). Hastal g n nonspesifik süreci nedeniyle sarkoidoz, intermediate üveit, multifokal koroidit, tuberküloz, toksoplazmozis, akut posterior multifokal plakoid pigment epitelyopati, birdshot korioretinopati, akut retinal nekroz gibi antiteler ekarte edilmelidir (32). PIOL'n n s kl kla PSSSL ile iliflkili olmas nedeniyle kranyal görüntüleme yöntemleri ve lomber ponksiyon yap lmas gereklidir (8,43,44). Beyin omurilik s v s n n sitolojik, kimyasal ve sitokin analizleri yap lmal d r. Beyin omurilik s v - s nda lenfoma hücreleri saptand g nda PSSSL tan s konur, daha fazla incelemeye gerek kalmaz. Buna karfl n kranyal görüntüleme s ras nda flüpheli lezyon saptanan ancak beyin omurilik s v s nda lenfoma hücreleri gösterilemeyen hastalarda stereotaktik beyin biyopsisi uygulanmal d r (45). Görüntüleme teknikleri ve beyin omurilik s v s degerlendirilmesi ile tan konulamazsa tan sal vitrektomi uygulanmal d r (27). Kesin tan vitreus biyopsi örneklerinin sitopatolojik degerlendirilmesi ile yap l r. Lenfoma hücrelerinin frajil ve yetersiz olmas nedeniyle tekrarlayan tan sal vitrektomiler gerekebilir (7). Vitreus biyopsisinin tan da yetersiz kald g durumlarda da korioretinal biyopsi tekniklerine baflvurulmal d r (30,46-48). Bu teknik, moleküler çal flmalar ve sitopatolojik tan için daha yüksek oranda canl hücre saglad g için vitrektomiden daha avantajl d r (49). PIOL'n n nonspesifik özellikleri, sinsi bafllang c nedeniyle tan s kl kla ay gecikir. Tan ya ulaflmak için ortalama 4.3 tan sal yaklafl m uygulamak gerekir (13,18,31). PI- OL'n n patolojik tan s n koymakta oldukça güçtür (45). Günümüzde tan koymaya yard mc immunhistokimya, flow sitometri, moleküler analiz, sitokin degerlendirilmesi gibi yeni tan metodlar gelifltirilmifltir (32). Bu çal flmada degiflik klinik görünümlerle baflvuran, tan koyma güçlükleri yaflanan, ancak beyin biyopsisi ve tan sal vitrektomi yöntemleriyle kesin tan konabilen 3 olgu sunulmufltur. Bu olgular nedeniyle günlük pratigimizde nadir rastlanan, çok genifl spektrumlu hastal k tablolar na neden olabilen ve tan koymada ciddi güçlüklerin yafland g PIOL hastal g na dikkat çekilmesi amaçlanm flt r. GEREÇ-YÖNTEM stanbul Üniversitesi, stanbul T p Fakültesi, Göz Hastal klar Anabilim Dal Uvea Departman 'nda, Aral k Nisan 2007 tarihleri aras nda görme bulan kl g, görme keskinliginde azalma ve fl k çakmas flikayetleriyle klinigimize baflvuran, yap lan tetkikler sonucunda santral sinir sistemi tutulumu ile birlikte primer intraokuler lenfoma tan s konan 3 olgunun dosyalar retrospektif olarak degerlendirildi. BULGULAR Olgular m z n yafllar aras nda degiflmekteydi. kisi erkek, biri kad nd. Hastal k 2 olguda beyin, bir olguda ise göz tutulumuyla bafllam flt. Olgular m z n tümünde bilateral tutulum sözkonusuydu. Göz tutulumu 2 olguda ön ve arka segment bulgular, bir olgu da ise sadece arka segment bulgular ile kendini göstermiflti. Kesin tan 2 olgumuzda stereotaksik beyin biyopsisi ile, bir olgumuzda ise tan sal vitrektomi materyalinin sitolojik incelenmesi ile konulmufltu. Olgular m z n klinik seyri aflag da özetlenmifltir. Olgu 1 Altm fl dokuz yafl nda kad n hastada, Aral k 2005 tarihinde giderek fliddetini artt ran baflagr s flikayeti nedeniyle yap lan tetkiklerde intrakranyal yer kaplayan lezyon saptanm flt r. Metastaz olarak düflünülen lezyonun primer odag saptanamam flt r. Hastaya 10 fraksiyon halinde toplam 3000cG palyatif amaçl total kranyal radyoterapi uygulanm flt r. Bir y l sonra hastada her iki gözde görme azalmas flikayetinin bafllamas üzerine Aral k 2006 tarihinde klinigimize gönderilmifltir. Hastan n yap lan muayenesinde sag görme keskinligi 0.4 (tashihli), sol görme keskinligi 0.3 (tashihli) olarak saptanm flt r. Biyomikroskopik muayenesinde her iki kornea endotelinde ince ve orta büyüklükte KP'ler, solda ön kamarada +2 hücre, bilateral lenste nükleer skleroz ve kortikal kesafet, her iki vitreusta +4 hücre mevcuttur. Fundus muayenesinde bilateral yogun vitritis, vitreus kondansasyonu, solda papilla nazalinden perifere uzanan santralinde preretinal hemoraji bulunan subretinal eksüdasyon (infiltrasyon?) saptanm flt r (Resim 1 A, B). Bu bulgularla hastada PIOL ile birlikte PSSSL düflünülmüfl ve tetkik amaçl olarak yat r lm flt r. Tedavi olarak topikal steroid bafllanm flt r. Hastan n yat fl süresi içinde orbital, kranyal ve toraks MRI tetkikleri istenmifltir. Orbita MRI'da intraorbital yer kaplayan lezyon saptanmam flt r. Kranyal MRI'da bilateral ak maddede subkortikal milimetrik hiperintens lezyonlar malignite lehine degerlendirilmemifltir. Toraks MRI'da subkarinal alanda en büyükleri 1x0.8 cm boyutunda birkaç adet lenf nodu ve sag akciger orta lobunda havalanma art fl izlenmifltir. Yap lan diger tetkiklerinde PPD:7 mm, eritrosit sedimantasyon h z :13, C reatif protein:8.6 (0-5), ACE: 56U/L (8-52), VDRL: negatif, TPHA: negatif sonuçlar elde edilmifltir. Bu sonuçlarla kesin tan ya ulafl lamamas üzerine Ocak 2007'de sol göze tan sal vitrektomi operasyonu uygulanm flt r. Operasyon esnas nda alt kadranda retina dekolman ve retinektomi geliflmesi üzerine y rt k kenar na fotokoagülasyon, perifere kriyoterapi uygulanm fl ve silikon enjeksiyonu yap lm fl, al nan vitreus örnegi patoloji ve

4 Santral Sinir Sistemi Tutulumu ile Birlikte Primer ntraoküler Lenfoma 245 mikrobiyoloji laboratuarlar na gönderilmifltir. Vitreus s - v s n n mikrobiyolojik incelemesi sonucunda gram boyamada polimorf nüveli lökosit ve mikroorganizma görülmemifl, aerop ve anaerob kültürlerde üreme olmam flt r. Sitolojik tetkiklerin sonucunda CD20-pozitif B hücreli lenfoid infiltrasyon saptanm flt r. Hasta taburcu edilip onkoloji klinigine gönderilmifltir. Onkoloji kliniginde bir hafta arayla 4 kür iv rituksimab tedavisi uygulanm flt r. Kemoterapi tedavisi devam ederken May s 2007 tarihinde bilateral aktivasyon tespit edilen hastan n bu tarihteki muayenesinde sag görme keskinligi 0.3 (tashihli), sol görme keskinligi projeksiyon defektif olarak saptanm flt r. Bilateral ön segment sakin olarak degerlendirilen hastan n fundus muayenesinde sag temporal periferde subretinal infiltrasyonlar, solda makulan n temporalinde konfluan beyaz renkli infiltrasyonlar gözlenmifltir. Bunun üzerine orbita ve kranyal MRI tetkikleri tekrarlanm flt r. Bu tetkiklerde yeni lezyon gözlenmemifltir. Hastan n kemoterapi tedavisine devam edilmifltir. Sistemik tedaviye cevap vermemesi durumunda intravitreal metotreksat enjeksiyonu planlanm flt r. Haziran 2007'de son doz kemoterapi uygulanan hastan n temmuz 2007 tarihli muayenesinde sag fundustaki infitrasyonlar n kaybolmas üzerine intravitreal methotreksat uygulanmas ndan vazgeçilmifltir. Olgunun fiubat 2008 tarihli son muayenesinde bulgular nda degifliklik veya hastal kta aktivasyon saptanmam flt r. Olgu 2 32 yafl nda erkek hasta, Mart 2007 tarihinde sag gözde fl k çakmas flikayetiyle klinigimize baflvurdu. Hastadan al nan anamnezde 2002 y l nda dengesizlik, konuflma bozuklugu flikayetleri nedeniyle yap lan stereotaksik beyin biyopsisinde CD 20-pozitif büyük B hücreli lenfoma tan s konuldugu, ard ndan birer hafta arayla 3 kür iv 1gr/m2 methotreksat, 6 kür intratekal arabinosid C uyguland g, kemoterapiden 2 ay sonra da toplam 4000 santigray(cg) radyoterapi tedavisi gördügü ögrenilmifltir. Hastan n Mart 2007 tarihli muayenesinde sag görme keskinligi 1.0, sol görme keskinligi 0.8 olarak saptanm flt r. Biyomikroskopik muayenesinde her iki ön segment sakin, vitreusta +2 hücre mevcuttur. Fundus muayenesinde sag arka kutupta pigment epitel degiflimleri ve çevresinde beyaz-krem rengi lezyonlar gözlenmifltir (Resim 2). Sol gözde fundus muayenesi normaldir. Bir hafta sonra yap lan FFA tetkikinde sag arka kutupta özellikle papillomakular demet ve makula kenar nda pigment epitel defektini düflündüren lezyonlar saptanm flt r (Resim 3). Olgumuz bu tetkikler sonras takibe gelmemifltir. Ancak onkoloji kliniginde 12 flubat 2008' de yap lan degerlendirilmesinde durumunun stabil oldugu bilgisine ulafl lm flt r. Olgu 3 Otuz sekiz yafl nda erkek hasta, ilk kez klinigimize Nisan 2007 tarihinde nöroloji kliniginden multipl skleroz (MS) ya da Behçet hastal g aç s ndan degerlendirilmek üzere gönderildi. Hastadan al nan anamnezden Aral k 2005 tarihinde bilateral idyopatik üveit tan s konarak 3 gün iv 1 gr metilprednizolon ve devam nda oral steroidle birlikte 400 mg/gün siklosporin tedavisi baflland g, bu tedaviden hastan n fayda gördügü ögrenilmifltir. Ard ndan Ocak 2007'de nörolojik bir atak geçiren hasta 8 gün yogun steroid tedavisi alm fl, bu tedaviyle semptomlar gerilemifl ancak göziçi bas nc yükselmifltir. Bu atak s ras nda çekilen kranyal manyetik rezonans görüntüleme (MRI) tetkiklerinde 2 adet aktif demyelinizan plak saptanm flt r. Bu plaklar n daha çok Behçet hastal g ile uyumlu oldugu düflünülmüfltür. Mart 2007'de hastada görme bulan kl g na yol açan bir atak daha geliflmifl ve bu atak üzerine klinigimize gönderilmifltir. Hasta klinigimize gönderildiginde 200 mg/gün siklosporin, interferon beta ve 16 mg/gün metilprednizolon tedavisi alt ndad r. Bir kez oral aft ve yeni psödofolikülit öyküsü bulunmaktad r. Nisan 2007 tarihli muayenesinde sag görme keskinligi 0.9, sol görme keskinligi 1.0 olarak saptanm flt r. Biyomikroskopik muayenesinde sagda, santralde 4-5 adet orta boy keratik presipitat (KP) ve dag n k ince KP'ler, ön kamarada +3 hücre, iris normal, pupilla serbest, lens saydam, ön vitreusta +4 hücre gözlenmifltir. Sol ön segment sakin, ön vitreusta +1 hücre mevcuttur. Her iki gözde konjonktival hiperemi saptanmam flt r. Flare degerleri sag 9.5 f/ms, sol 3.4 f/ms olarak ölçülmüfltür. Göziçi bas nçlar her iki gözde normal s n rlar içindedir. Fundus muayenesinde sag gözde vitre bulan kl g n n daha yogun oldugu, arka vitrede bulutlar halinde homojen yogun hücre bulundugu saptanm flt r. Arka kutupta druzene benzer küçük beyaz noktalar gözlenmifltir (Resim 4 A, B). Çekilen fundus flörescein anjiografisi (FFA) tetkikinde papilla ödemi, makula ödemi, damarlarda boyanma ya da kaçak, neovaskülarizasyon tespit edilmemifltir. Sifilize yönelik tetkiklerin de negatif gelmesi üzerine bu bulgularla hastada Fuchs üveiti ve nörolojik semptomlar n da siklosporin kullan - m na bagl nörotoksisite belirtileri olabilecegi ya da PI- OL ile birlikte PSSSL olabilecegi düflünülmüfl ve nöroloji klinigine bildirilmifltir. Ayr ca eger beyindeki lezyona ulafl labiliyorsa biyopsi uygulanmas önerisi getirilmifltir. Hastadan al nan beyin biyopsisi materyalinin patolojik incelemesi sonucunda CD 20-pozitif B hücreli lenfoma tan s konmufltur. Bu tan sonras nda hasta onkoloji kliniginde 6 kür intravenöz (iv) rituksimab + siklofosfamid + vincristine + adriablastin + prednisolon, 4 kür intratekal kemoterapi ard ndan radyoterapi tedavisi görmüfltür. Bu dönem içinde hastan n görme ile ilgili fli-

5 246 lknur Tugal Tutkun, Özlem Y ld r m, Nur K r Resim 1 A, B. Olgu 1, sag (A), sol (B) fundus görünümü. Sag gözde makula temporalinde beyaz infiltrasyon ve pigment epitel atrofileri, sol gözde makula temporalinde infiltrasyonlar, papilla alt nda atrofik alanlar A B Resim 2. Olgu 2, sag göz fundus görünümü. Arka kutupta pigment epitel degiflimleri ve çevresinde beyaz-krem rengi lezyonlar kayetleri azalm flt r. Eylül 2007 tarihinde yap lan muayenesinde sag görme keskinligi 0.9, sol görme keskinligi 1.0, ön segment sakin, vitreusta +3 diffuz hücre saptanm flt r. Flare ölçümleri sag 3.9 f/ms, sol 4.2 f/ms olarak bulunmufltur. Fundus muayenesinde her iki gözde vitreus bulan kl g n n belirgin derecede azald g görülmüfltür. Hastan n Kas m 2007 tarihli son muayenesinde görme keskinliklerinde degifliklik yoktur. Biyomikroskopik muayenesinde sagda Fuchs tipi KP, ön kamarada +1 hücre, vitreusta +4 hücre mevcuttur. Sol gözde ön segment muayene bulgular normaldir. Flare degerleri sag 4.6 f/ms, sol 3.8 f/ms ölçülmüfltür. Fundus muayenesinde vitreus bulan kl g nda art fl veya yeni lezyon saptanmam flt r. Son 2 ay içinde hastal g nörolojik aç dan terminal döneme giren olgumuz fiubat 2008 tarihli kontrolüne gelememifltir. TARTIfiMA Orta ve ileri yafll olgularda, nedeni saptanamayan kronik üveit veya vitritis gelifltiginde, immunsupresif tedaviye yeterli yan t al namad g nda klinik olarak PIOL tan s, olas tan seçeneklerinden biri olarak ak lda tutulmal d r. Hastal g n sinsi bafllang c, diger üveit antitelerini taklit etmesi, bafllang çta steroidlere cevap vermesi nedeniyle tan da gecikme yayg nd r (10,12,13,24,25). Bu tarz olgularla karfl lafl ld g nda kranyal görüntüleme Resim 3. Olgu 2, sag göz FFA tetkiki

6 Santral Sinir Sistemi Tutulumu ile Birlikte Primer ntraoküler Lenfoma 247 Resim 4 A,B. Olgu 3, sag, sol fundus görünümü. Arka vitrede bulutlar halinde yogun hücre ve druzene benzer sar lezyonlar A B yöntemleri, lomber ponksiyon, serebrospinal s v n n sitolojik incelemesi ve eger bu yöntemlerden sonuç al namazsa tan sal vitrektomi ve korioretinal biyopsi yöntemlerine etyolojik araflt rma s ras nda baflvurulmal d r. Vitreus örneklerinde malign lenfositlerin gösterilmesi PIOL tan s için kesin tan metodudur. PIOL, oftalmolog ve patologlar için hem tan hem de tedavi aç s ndan büyük güçlükler içerir. mmunhistokimya, flow sitometri, moleküler analiz, sitokin degerlendirilmesi gibi sofistike tan metodlar n n ülkemizde her merkezde rutin kullan ma girmemifl olmas nedeniyle ülkemiz göz hekimleri geliflmifl ülkelerdeki meslektafllar na göre çok daha büyük güçlükler yaflamaktad r. Üveit olgular n n etyolojik araflt rmas nda, hastan n yafl, üveitin anatomik lokalizasyonu, bilateralite, biomikroskopik görünüm ve tedaviye cevap önemli rol oynar. Tipik olarak PIOL yafll hastalarda görülmesine ragmen, bizim 3 olgumuzun 2'si 30'lu yafllardad r. Özellikle son olgumuz genç olmas, göz tutulumuyla bafllamas, baflka bir merkezde nörotoksisite potansiyeline sahip bir ilaç olan siklosporin tedavisi alm fl olmas ve nöroloji kliniginden MS veya Behçet ön tan lar yla bize yönlendirilmifl olmas nedeniyle tan da güçlükler arz eden bir olguydu. Ancak, oftalmolojik muayenesinde konjonktival hipereminin olmay fl, endotelde Fuchs üveitinde görülene benzer KP'lerin varl g, arka vitrede yogun, bulutlar halinde hücre bulunmas buna ragmen FFA'da papilla ödemi, makula ödemi, vasküler kaçak saptanmamas bizi Fuchs üveiti tan s na yönlendirmifltir. Yine de lenfoma tan s n göz bulgular ile ekarte edemedigimizden nöroloji klinigi biyopsi gerekliligi konusunda uyar lm flt r. Vitreus biyopsi örneklerinin en deneyimli merkezlerde bile sitopatolojik tan zorlugu nedeniyle bu olguda beyin biyopsisi seçenegi ön plana al nm fl ve bu flekilde tan konulabilmifltir. Yafl genç olan 2. olgumuzda ise klinigimize baflvurmas ndan 5 y l önce nörolojik semptomlar nedeniyle yap lan beyin biyopsisi ve tan n n lenfoma olarak konulmas nedeniyle göz tutulumunun tan - s zor olmam flt r. Bu olgumuz tan n n konmas ndan sonra takipten ç km flt r. lk olgumuz ise yafl itibariyle PIOL demografik özelliklerine uygunluk göstermektedir. Son olgu d fl ndaki 2 olgumuzda PSSSL's PIOL gelifliminden önce mevcuttur. Son olgumuzda ise hastal - g n ilk manifestasyonu muhtemelen gözde olmufltur. Hastan n ilk baflvurdugu merkeze ait bir kranyal görüntüleme tetkiki olmad g ndan kesin olarak bu konu bilinmemektedir. Yine de kranyal tutulum tipik olarak asemptomatik kalmad g ndan bu olguda hastal g n ilk olarak gözde bafllad g n düflünmekteyiz. Tüm olgular - m zda göz tutulumu bilateraldir, ön segment bulgular arka segment bulgular na göre daha siliktir, görme keskinlikleri arka segment tutulum fliddetine oranla daha iyidir. lk olgumuzdaki görme keskinliginin düflük olmas nda mevcut katarakt n n da etkisi vard r. Son y llarda yurt d fl nda bu konu üzerine yap lan çal flmalar ve olgu sunumlar hastalar n demografik özellikleri ve tan metodlar ndan çok, optimal tedavi seçeneklerine yönlenmifltir (50-55). Ülkemizden bu konuda yap lan olgu sunumlar nda, sunulan tüm olgular sistemik non-hodgkin lenfoman n koroidal dolafl m yoluyla göze metastaz yapt g sekonder intraoküler lenfoma olgular d r. Bar flta ve ark. (56) oküler, orbital, konjonkti-

7 248 lknur Tugal Tutkun, Özlem Y ld r m, Nur K r val tutulumu olan sistemik non-hodgkin lenfomal 3 ayr olgu sunmufllard r. Bu yazarlar n bildirdigi oküler lenfomal olguda tutulumun tek tarafl granülomatöz üveit fleklinde oldugu ve kesin tan n n al nan vitreus örneginin sitolojik ve patolojik incelenmesiyle kondugu bildirilmifltir. Atefl ve ark. da (57) 22 yafl nda sistemik non- Hodgkin lenfomal ve bilateral arka segment tutulumu olan sekonder intraoküler lenfomal bir olgu sunmufllard r. Bu olguda da tan, tan sal vitrektomi ile konulmufltur. Literatür taramas nda, bizim olgular m z d fl nda Türkiye'den PIOL'l olgular n sunuldugu bir yay n bulunamam flt r. Sonuç olarak, PIOL, etyolojisi saptanamayan, tedaviye dirençli üveit olgular nda hangi yafl grubu olursa olsun ak lda tutulmas gereken bir hastal k grubudur. Bu özelliklere sahip hastalarda ilk klinik prezentasyonun göz tutulumu fleklinde olabilecegi ve erken tan n n önemi nedeniyle, santral sinir sistemi bulgular n n sorgulanmas, santral sistemi görüntüleme tetkiklerinin istenmesi ve gerektiginde beyin omurilik s v s analizi, beyin biyopsisi geciktirilmemelidir. Beyin tutulumu olmayan olgularda ise vitreus biyopsisi kesin tan konulmas için flartt r. KAYNAKLAR 1. Cooper EL, Riker JL. Malignant lymphoma of the uveal tract, A m J Ophthalmol 1951;34: Jahnke K, Bechrakis NE, Coupland SE, et al. Treatment of primary intraocular lymphoma with oral trofosfamide: report of two cases and review of the literature, Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;242: Coupland SE, Hummel M, Stein H, et al. Demonstration of identical clonal derivation in a case of "oculocerebral" lymphoma, Br J Ophthalmol 2005;89: Coupland SE, Heimann H, Bechrakis NE. Primary intraocular lymphoma: a review of the clinical, histopathological and molecular biological features, Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;240: Qualman SJ, Mendelsohn G, Mann RB, et al. Intraocular lymphomas. Natural history based on a clinicopathologic study of eight cases and review of the literature, Cancer 1983;52: Whitcup SM, Stark-Vancs V, Wittes RE, et al. Association of interleukin 10 in the vitreous and cerebrospinal fluid and primary central nervous system lymhoma, Arch Ophthalmol 1997;115: Chan CC, Buggage RR, Nussenblatt RB. Intraocular lymphoma, Curr Opin Ophthalmol 2002;13: Hormigo A, DeAngelis LM. Primary intraocular lymphoma: clinical features, diagnosis, and treatment, Clin Lymphoma 2003;4: DeAngelis LM, Yahalom J, Heinemann MH, et al. Primary CNS lymphoma: combined treatment with chemotherapy and radiotheraphy, Neurology 1990;40: Peterson K, Gordon KB, Heinemann MH, et al. The clinical spectrum of ocular lymphoma Cancer 1993;72: Hochberg FH, Miller DC. Primary central nervous system lymphoma(review) J Neurosurg 1998;68: Freeman LN, Schachat AP, Knox DL, et al. Clinical features, laboratory investigations, and survival in ocular reticulum cell sarcoma, Ophthalmology 1987;94: Whitcup SM, de Smet MD, Rubin BI, et al. Intraocular lymphoma. Clinical and histopathologic diagnosis Ophthalmology 1993;100: Akpek EK, Ahmed I, Hochberg FH, et al. Intraocularcentral nervous system lymphoma: clinical features, diagnosis, and outcomes Ophthalmology 1999;106: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al. World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues IARC Press, Lyon. 16. Knowles DM. Immunophenotypic markers useful in the diagnosis and classification of hematopoietic neoplasm. n Neoplastic hematopathology Knowles DM. Ed. New York. Lippincott Williams & Wilkins. 2001, Paulus W. Clas sification, pathogenesis, and molecular pathology of primary CNS lymphomas, J Neurooncol 1999;43: Hoffman PM, McKelvie P, Hall AJ, et al. Intraocular lymphoma: a series of 14 patients with clinicopathological features and treatment outcomes, Eye 2003;17: Eby NL, Grufferman S, Flannelly CM, et al. Increasing incidence of primary brain lymphoma in the U.S. Cancer 1988;62: Schabet M. Epidemiology of primary CNS lymphoma J Neurooncol 1999;43: Nasir S, DeAngelis LM. Update on the management of primary CNS lymphoma, Oncology 2000;14: Wender A, Adar A, Maor E, et al. Primary B-cell lymphoma of the eyes and brain in a 3-year-old boy, Arch Ophthalmol 1994;112; Young TL, Himelstein BP, Rebsamen SL, et al. Intraocular Ki-1 lymphoma in a 2-year-old boy, J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 1996;33: Brown SM, Jampol LM, Cantrill HL. Intraocular lymphoma presenting as retinal vasculitis, Surv Ophthalmol 1994;39: Cassoux N, Merle-Beral H, Leblond V, et al. Ocular and central nervous system lymhoma: clinical features and diagnosis, Ocul Immunol Inflamm 2000;8: Ferreri AJ, Blay JY, Reni M, et al. International Extranodal Lymhoma Study Group, Relevance of intraocular involvement in the management of primary central nervous system lymphoma, A nn Oncol 2002;13: Buggage RR, Chan CC, Nussenblatt RB. Ocular manifestation of central nervous system lymhoma, Curr Opin Oncol 2001;13:

8 Santral Sinir Sistemi Tutulumu ile Birlikte Primer ntraoküler Lenfoma Gass JD, Trattler HL. Retinal artery obstruction and atheromas associated with non-hodgkin's large cell lymphoma Arch Ophthalmol 1991;109: Gill MK, Jampol LM. Variations in the presentation of primary intraocular lumphoma: case reports and a review Surv Ophthalmol 2001;45: Read RW, Zamir E, Rao NA. Neoplastic masquerade syndromes Surv Ophthalmol 2002;47: Rothova A, Ooijman F, Kerkhoff F, et al. Uveitis masquerade syndromes Ophthalmology 2001;108: Chan CC, Wallace DJ. Intraocular lymohoma: Update on diagnosis and management Cancer Control 2004;11: Batchelor TT, Kolak G, Ciordia R, et al. High-dose methotrexate for intraocular lymphoma; Clin Cancer Res 2003;9: Char DH, Ljung BM, Miller T, et al. Primary intraocular lymphoma (ocular reticulum cell sarcoma) diagnosis and management Ophthalmology 1988;95: Char DH, Margolis L, Newman AB. Ocular reticulum cell sarcoma A m J Ophthalmol 1981;91: Gass JD, Sever RJ, Grizzard WS, et al. Multifocal pigment epithelial detachments by reticulum cell sarcoma. A characteristic fundoscopic picture Retina 1984;4: Jakobiec FA, Sacks E, Kronish JW, et al. M ultifocal static creamy choroidal infiltrates. An early sign of lymphoid neoplasia, Ophthalmology 1987;94: Dean JM, Novak MA, Chan CC, et al. Tumor detachments of the retinal pigment epithelium in ocular/central nervous system lymphoma, Retina 1996;16: Bardestein DS. Intraocular lymohoma, Cancer Control 1998;5: Velez G, de Smet MD, Whitcup SM, et al. Iris involvement in primary intraocular lymphoma: report of two cases and review of the literature, Surv Ophthalmol 2000;44: De Angelis LM. Primary central nervous system lymphoma, Recent Results Cancer Res 1994;135: Herrlinger U, Schabet M, Bitzer M, et al. Primary central nervous system lymphoma: from clinical presentation to diagnosis, J Neurooncol 1999;43: Bataille B, Delwail V, Menet E, et al. Primary intracerebral malignant lymphoma: report of 248 cases, J Neurosurg 2000;92: Tuaillon N, Chan CC. Molecular analysis of primary central nervous system and primary intraocular lymphomas Curr Mol Med 2001;1: Blumenkranz MS, Ward T, Murphy S, et al. Applications and limitations of vitreoretinal biopsy techniques in intraocular large cell lymphoma Retina 1992;12:S Bechrakis NE, Foerster MH, Bornfeld N. Biopsy in indeterminate intraocular tumors Ophthalmology 2002; 109: Ciulla TA, Pesavento RD, Yoo S. Subretinal aspiration biopsy of ocular lymphoma Am J Ophthalmol 1997;123: Kirmani MH, Thomas EL, Rao NA, et al. Intraocular reticulum cell sarcoma: diagnosis by choroidal biopsy Br J Ophthalmol 1987;71: Levy-Clarke GA, Byrnes GA, Buggage RR, et al. Primary intraocular lymphoma diagnosed by fine needle aspiration biopsy of subretinal lesion Retina 2001;21: Park J, Franco RS, Augsburger JJ, et al. Comparison of 2- methoxyestradiol and methotrexate effects on Non-Hodgkin's B cell lymphoma, Curr Eye Res, 2007;32: Smith JR, Rosenbaum JT, Wils on DJ, et al. Role of intravitreal methotrexate in the management of primary central nervous system lymphoma with ocular involvement, Ophthalmology, 2002;109: Wang JK, Yang CM, Lin CP, et al. An Asian patient with intraocular lymphoma treated by intravitreal methotrexate, Jpn J Ophthalmol 2006;50: Mason JO, Fischer DH. Intrathecal chemotheraphy for recurrent central nervous system intraocular lymphoma, Ophthalmology, 2003;110: Batchelor TT, Kolak G, Ciordia R, et al. High-dose methotrexate for intraocular lymphoma, Clin Cancer Res, 2003;9: Jahnke K, Bechrakis NE, Coupland SE, et al. Treatment of primary intraocular lymphoma with oral trofosfamide: report of two cases and review of the literature, Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 2004;242: Bar flta, Güllü, A kpek G, et al. Non-Hodgkin lenfomalarda oküler ve orbital tutulum (Üç olgu nedeniyle), T Oft Gaz, 1994;24: Atefl Y, Yararcan M, Oktay F, et al. Oküler tutulumlu bir nonhodgkin lenfoma olgusu, Ret-Vit, 2001;9:64-69.