ÖZETLER EUR RESPIR J HAZ RAN 2008

Transkript

1 EUR RESPIR J HAZ RAN 2008 Çoklu ilaç dirençli ve afl r (extensive) ilaç dirençli tüberküloz olgular nda ikinci basamak enjektabl ilaçlara direnç ve tedavi sonuçlar G. B. Migliori, C. Lange, R. Centis, G. Sotgiu, R. Mütterlein, H. Hoffmann, K. Kliiman, G. De Iaco, F. N. Lauria, M. D. Richardson, A. Spanevello, D. M. Cirillo1 and TBNET Study Group Enjektabl ikinci basamak ilaçlar n çok ilaca dirençli (MDR) ve afl r - ilaç dirençli (XDR) tüberküloz (TB) hastalar nda etkisi ve tedavi sonuçlar hakk nda halen bilgi yoktur. Bu konuyu araflt rmak için, Estonya, Almanya, talya ve Rus Federasyonunda (Archangels Oblast), 1999 ve 2006 aras nda tan konan büyük bir seri MDR- ve XDR-TB olgular analiz edildi. Bütün çal flma merkezleri Dünya Sa l k Örgütü önerilerine uygun olarak, birinci- ve ikinci-basamak anti-tb ilaçlar için ilaç duyarl l k testi, laboratuvar kalite güvencesi ve tedavi temini yapt lar. Kültürle do rulanan 4,583 olgudan, 240 MDR- ve 48 XDR-TB olgusunda kesin bir sonuç kaydedildi (tedavi baflar s, ölüm, baflar s zl k sonuçlar ndan biri). MDR- ve XDR-TB olgular aras nda, kapreomisin direnci, kapreomisine-duyarl olgulardan daha yüksek oranda baflar s zl k ve ölümle sonuçland. Kapreomisine direnç, ba ms z olarak olumsuz sonuçlarla iliflkili idi (lojistik regresyon analizi: odds oran 3.51). Bu kohortta, çoklu ilaç dirençli ve afl r ilaç dirençli tüberküloz hastalar n n tedavisinde, enjektabl ilaç kapreomisine direnç varl, tedavi baflar s zl için ba ms z bir belirleyici idi. Mycobacterium tuberculosis ilaç direnci dünya çap nda artmakta oldu undan, tüberküloza karfl savaflta yeni müdahalelere acil bir gereksinim vard r. Eur Respir J 2008; 31: Sistemik skleroz ile iliflkili ve idyopatik pulmoner arteriyel hipertansiyonda sa ventrikül kontraktilitesi M. J. Overbeek, J-W. Lankhaar, N. Westerhof, A. E. Voskuyl, A. Boonstra, J. G. F. Bronzwaer, K. M. J. Marques, E. F. Smit, B. A. C. Dijkmans and A. Vonk-Noordegraaf Sistemik skleroz (SSc) kalbi de tuttu undan, bu çal flman n amac sa ventrikül (RV) pompa fonksiyonunun SSc-ile iliflkili pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH; SScPAH) ve idyopatik PAH (IPAH) aras ndaki olas farkl l klar n de erlendirmekti. Ortalama RV bas nc (PRV) ve at m volüm indeksi (SVI) ile iliflkili olan pompa fonksiyon grafi i kullan larak, 13 s n rl kutanöz SSc- PAH ve 17 IPAH hastas nda, RV pompa fonksiyonu tan mland. Pompa fonksiyonundaki farkl l klar, pompa fonksiyon grafi inde yön de ifltirme veya rotasyon ile sonuçland. PRV ve SVI standart kateterizasyon kullan larak ölçüldü. Varsay msal isovolümik PRV (PRV,iso), tek-at m metodu kullan larak hesapland. Pompa fonksiyon grafi i, SVImax. n hesaplanmas n sa layan varsay msal s f r PRV deki maksimal SVI nin SVImax olarak al nd bir parabol ile yaklafl k olarak de erlendirildi a: PRV=PRV,iso[1 (SVI/SVImax) 2 ]. SVI ve SVImax. ta farkl l k yoktu. Hem PRV hem de PRV,iso SSc-PAH ta IPAH takinden belirgin olarak düflüktü (PRV 30.7±8.5 a karfl 41.2±9.4mmHg; PRV,iso 43.1±12.4 e karfl 53.5±10.0 mmhg). Benzer SVI da daha yüksek bas nçlar bulundu undan, pompa fonksiyon grafi i farkl l klar SSc-PAH ta IPAH takinden daha düflük kas labilirli i olmas na ba l idi. Sa ventrikül kas labilirli i, sistemik sklerozla iliflkili- pulmoner arteriyel hipertansiyonda, idiopatik pulmoner arteriyel hipertansiyondakinden daha düflüktür. Eur Respir J 2008; 31: C LT 3 SAYI 2

2 Toleransl akci er al c lar nda T hücrelerinin CTLA-4-arac l düzenleyici fenotipi K. Botturi, Y. Lacoeuille, P. Thomas, S. Boniface, M. Reynaud-Gaubert and A. Magnan Obliteratif bronfliolit (OB), donörün immün hücrelerinin yoklu unda oluflan belirsiz bir immün süreç sonucu uzun süreli akci er allograft kayb n n bafll ca nedenidir. Yazarlar, otolog dendritik hücrelerin (DCs) T-hücreleri ile karfl l kl etkilefliminin sa l kl akci er transplant al c lar (LTRs) ile karfl laflt r ld nda, OB hastalar nda farkl olabilece- ini varsaym fllard r. Ondört OB ve 35 non-ob LTR nin monosit-kaynakl DC leri, otolog T- hücreleri ile kültüre edildi. Regulatuvar --T (T reg ) hücreleri, ko-reseptörleri, sitokin üretimi, DC fenotipi ve indolamin 2,3-dioksijenaz (IDO) ekspresyonu ak m sitometrisi ile de erlendirildi. Testler, Pseudomonas aeruginosa veya anti-ko-reseptör antikorlar varl nda tekrarland. Non-OB LTR DC leri, T reg hücrelerini, sitotoksik T-lenfosit antijen (CTLA)-4 ü ve interlökin (IL)-10 u art fl yönünde regüle etti. Buna z t olarak, CD28 ve uyar labilir T- hücre ko-stimülatörü, IL-13 ve IL-4 ile birlikte azalma yönünde regüle edildi. OB ile karfl laflt r ld nda, non- OB DC leri düflük CD80 ve CD83 ve yüksek IDO ekspresyon düzeyleri ile immatür bir fenotip sergiledi. P. aeruginosa ile stimülasyon non-ob T- hücrelerinin DC lerinin tolerojenik etkilerini ortadan kald rmad. Sonuç olarak, non-ob LTR de anti-ctla-4 antikorlar n n eklenmesi ile T reg hücrelerinde azalma ve IL-10 üretimi saptand. Bu çal flma, nonobliteratif bronfliolitin akci er transplant al c lar na ait dendritik hücrelerinin sitotoksik T- lenfosit antijen-4 ba lanmas na dayanan toleransl bir T- hücre fenotipini indükledi ini göstermifltir. Eur Respir J 2008; 31: Kömür madencilerinde ilerleyici yayg n fibrozise genetik duyarl k B. Yucesoy, V. J. Johnson, G. E. Kissling, K. Fluharty, M. L. Kashon, J. Slaven, D. Germolec, V. Vallyathan and M. I. Luster lerleyici yayg n fibrozis (PMF), kümülatif toz maruziyeti sonras oluflabilen kompleks etiyolojili bir kronik interstisyel akci er hastal d r. nflamatuvar ve fibrotik süreçlerde yer alan genlerdeki tek nükleotid polimorfizmlerinin (SNPs) PMF oluflum riskini de ifltirdi i varsay m - n test etmek için bir olgu-kontrol çal flmas yap ld. Çal flma popülasyonu Ulusal Kömür Madencileri Otopsi Çal flmas na kat lan ve 304 üne PMF tan s konmufl olan, 648 yeralt kömür madencisini içeriyordu. nterlökin (IL)-1, IL-6, tümör nekrozis faktör-α, transforme edici büyüme faktörü-β1, vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF), epidermal büyüme faktörü, hücreler aras adezyon molekülü (ICAM)-1 ve matriks metalloproteinaz-2 genlerinin regülasyonunu etkileyen SNP ler, gerçek zamanl 5'-nükleaz PCR analizi ile belirlendi. PMF ve kontrol gruplar aras nda herhangi bir bireysel SNP veya haplotipin da l m nda belirgin farkl l k yoktu. Ancak, VEGF +405/ICAM /IL (C-A-G) nin poligenotipi PMF için artm fl bir risk ortaya koydu (odds oran 3.4, %95 güven aral ). Çal flman n sonuçlar, burada araflt r lan inflamatuvar ve fibrotik süreçleri düzenlemeye yard m eden genetik varyasyonlar n, bu interstisyel akci er hastal na duyarl l güçlü bir flekilde etkilemelerinin pek olas olmad n düflündürmektedir, ancak ilerleyici yayg n fibrozis oluflumunda vasküler endotelyal büyüme faktörü, hücreler aras adezyon molekülü -1 ve interlökin-6 polimorfizmlerinin rolünün araflt r lmas na yönelik daha fazla çal flma gerekebilir. Eur Respir J 2008; 31: dyopatik pulmoner fibrozisin fizyolojik progresyonunda cinsiyet farkl l klar M. K. Han, S. Murray, C. D. Fell, K. R. Flaherty, G. B. Toews, J. Myers, T. V. Colby, W. D. Travis, E. A. Kazerooni, B. H. Gross and F. J. Martinez dyopatik pulmoner fibrozisin erkeklerdeki insidans daha yüksektir ve kad nlar daha iyi bir sa kal ma sahip olabilirler. Bu çal flman n amac, 6-dakika yürüme testinin seri uygulamalar ile erkeklerde kad nlara göre test s ras ndaki desatürasyonda art fl oran n n daha yüksek ve sa kal m n daha kötü olup olmad n belirlemektir. Mikst modeller kullan larak, 215 hastada 1 y lda en fazla desatürasyon alan n n yüzdesindeki (DA) seri de ifliklikler hesaplanm flt r. DA, 6-dakika yürüme testinin her dakikas nda gözlenen desatürasyonun yüzde de erleri kullan larak oluflturulan, e ri alt nda kalan toplam alan olarak tan mland. Çok de iflkenli Cox regresyonu ile sa kal m farkl l klar de erlendirildi. Bafllang ç DA, 6-dakika yürüme testi, 6-dakika yürüme testinde zamanla ortaya ç kan de ifliklikler ve sigara içme öyküsüne göre düzeltme yap ld nda, maksimum DA yüzdesi erkekler ve kad nlarda s ras ile ayda ortalama %2.83 ve 1.37 yükseldi. Kad nlar toplamda daha iyi sa kal m gösterdi, bu bafllang çta yürüme ile % 88 in alt nda desatüre olmayan hastalarda ve ek olarak DA ve zorlu vital kapasitede 6 ayl k göreceli de ifliklikler için düzeltme yap ld nda daha belirgindi. Bu veriler, hastal k progresyonundaki de iflikliklerin tam olarak aç klamasa da idyopatik pulmoner fibrozisli kad nlarda daha iyi olan sa kal ma katk da bulundu unu düflündürmektedir. Eur Respir J 2008; 31: Ekstrapulmoner sarkoidozda infliksimab n etkinli i: Randomize bir çal flman n sonuçlar M. A. Judson, R. P. Baughman, U. Costabel, S. Flavin, K. H. Lo, M. S. Kavuru, M. Drent and the Centocor T48 Sarcoidosis investigators Bu çal flman n amac, ekstrapulmoner sarkoidoz tedavisinde infliksimab n etkinli ini araflt rmakt r. Prospektif randomize, çift-kör, plasebo-kontrollü bir çal flma, 24 hafta süreyle 3 ve 5 mg kg -1 vücut a rl dozlar nda infliksimab verilerek yap ld. Ekstrapulmoner organ fliddeti, tutulum olan organlar n say s C LT 3 SAYI 2 109

3 için düzeltme yap larak (epostadj) yeni bir hastal k fliddeti arac ile belirlendi (Klinisyen ekstrapulmoner organ fliddet arac ; epost). Kronik kortikosteroid ba ml pulmoner sarkoidoz tedavisi için infliksimaba karfl plasebo çal flmas na toplam olarak 138 hasta al nd. epost ile ölçülen bafllang ç ekstrapulmoner organ tutulumu iki tedavi grubunda benzerdi. laç tedavi çal flmas n n 24. haftas ndan sonra, bafllang çtan 24. haftaya epost taki de iflim, plasebo grubu ile karfl laflt r ld nda kombine infliksimab grubunda daha yüksekti. Tutulum olan ekstrapulmoner organ say s için düzeltme yap ld nda, 24 haftal k tedaviden sonra düzeltilmifl epost ta gözlenen iyileflme yine kombine infliksimab grubunda plasebo ile tedavi edilen gruptan daha yüksekti. epost ve düzeltilmifl epost taki iyileflmeler daha sonraki 24-haftal k ilaçtan ar nd rma döneminde devam etmedi. Bu çal flmada tan mlanan fliddet arac ile de erlendirildi i gibi, halen kortikosteroid almakta olan ekstrapulmoner sarkoidozlu hastalar n tedavisinde infliksimab plaseboya göre daha yararl olabilir. Eur Respir J 2008; 31: Katepsin H ve napsin A alveoler proteinoziste alveollerde aktiftir ve artm flt r M. Woischnik, A. Bauer, R. Aboutaam, A. Pamir, F. Stanzel, J. de Blic and M. Griese Pulmoner alveoler proteinozis (PAP), alveoler surfaktan homeostazisinin bozulmufl oldu u ender görülen bir hastal k grubudur. Primer eriflkin formlar n n %90 n n granülosit-makrofaj koloni-stimüle edici faktör otoantikorlar ndan kaynaklanmas na ra men, juvenil formun alt nda yatan neden bilinmemektedir. Bu iki formun patogenezinde primer ve sekonder etkileri ay rt edebilmek için, yazarlar napsin A ve katepsin H proteazlar n iflleyen surfaktan proteinini araflt rm fllard r. Toplam olarak, 16 kontrol, 20 juvenil PAP hastas ve 13 eriflkin idyopatik PAP l hasta çal flmaya al nm flt. Bronkoalveoler lavaj s v s ndaki (BALs) proteazlar n miktarlar ve etkileri immünblotting ve spesifik substrat klivaj yöntemleri ile belirlendi. ki proteaz da kontrol olgular n BALs lar nda mevcut ve aktifti ve juvenil ve eriflkin PAP hastalar nda artm flt. Aktif katepsin H n n total katepsin H ya göre miktar PAP hastalar nda kontrollerle k yasland - nda artm flt. Alveoler bofllukta katepsin H nin fizyolojik inhibitörü olan Sistatin C, katepsin H ile ayn seviyede artmad ve alveoler bofllukta proteaza karfl inhibitör dengesizli i ile sonuçland. Napsin A veya katepsin H ekspresyonu veya aktivitesindeki genel bir defekt, juvenil pulmoner alveoler proteinoziste anormal surfaktan birikiminin spesifik nedeni de ildi. Eur Respir J 2008; 31: Ast mda adenozin 5'-monofosfat: Gaz al flverifli ve balgam hücresel cevaplar H. A. Manrique, F. P. Gómez, P. A. Muñoz, A. M. Peña, J. A. Barberà, J. Roca and R. Rodríguez-Roisin Adenozin 5'-monofosfat (AMP) bronkoprovokasyonu, akut ast m s - ras nda kendili inden geliflen akci er fonksiyon anormalliklerini taklit eder ve periferik havayolu inflamasyonunu direk bronkokonstriktif ajanlardan daha iyi belirler. Pulmoner gaz al flverifl bozukluklar, havayolu inflamasyonu ile iliflkili küçük havayolu de iflikliklerini tek bafl na bronkokonstriksiyondan daha iyi yans tabilir. Bu çal flman n yazarlar, eflde er derecede bronkokonstriksiyon varl - nda AMP nin, salbutamol pre-medikasyonu ile veya salbutamol pre-medikasyonu olmaks z n, ventilasyon/perfüzyon oran nda metakolinden (MCh) daha büyük bir dengesizlik oluflturup oluflturmad - n araflt rd lar. Toplam olarak, 36 ast ml hasta randomize, çift-kör, çapraz üç çal flmada araflt r ld : 1) AMP veya MCh den önce ve sonra; 2) salbutamol veya plasebodan önce ve 30 dakika sonra, ard ndan AMP; veya 3) MCh provokasyonu. Balgam örnekleri bafllang çta ve provokasyondan 4 saat sonra topland. MCh ile k yasland nda, AMP, eflde er derecede yo un bronkokonstriksiyonda (birinci saniye zorlu ekspiratuvar volümde azalma: % 28-44) benzer pulmoner gaz al flverifli anormalliklerine yol açt. Salbutamol AMP- veya MCh-ile uyar lan bronkokonstriksiyonu bloke ederken, AMP ve MCh ile uyar lan arteriyel oksijen bas nc (P a,o2 ) ve alveoler-arteriyel oksijen bas nç farkl l (P A-a,O2 ) sadece k smen bloke edilebildi (P a,o2 s ras ile %46 ve 42; P A-a,O2 s ras ile %58 ve 57). AMP, MCh ile karfl laflt r ld nda nötrofillerin yüzdesini art rd (ortalama±se % 28±4 den % 38±4 e), fakat bu art fl salbutamol ön tedavisinden sonra gözlenmedi. Hem adenozin 5'-monofosfat hem metakolin benzer periferik havayolu disfonksiyonunu uyard. Rezidüel hipokseminin yol açt adenozin 5'-monofosfatla iliflkili nötrofilinin bütünüyle ortadan kald r lmas, salbutamol tedavisinden sonra gözlenen ve, olas l kla hem bronfliyal hem de pulmoner dolafl mdaki β 2 -agonistlerin etkisi ile iliflkilidir. Eur Respir J 2008; 31: Ciclesonide, ast mdaki küçük havayolu tutulumu ölçümlerinde düzelme sa lar J. Cohen, W. R. Douma, N. H. T. ten Hacken, J. M. Vonk, M. Oudkerk and D. S. Postma Ciclesonide, küçük partiküllü inhale bir kortikosteroid olarak verilir ve akci er fonksiyonunu ve hava yolu cevapl l n düzeltir. Bu çal flman n amac, ciclesonidin ast mda spesifik olarak küçük havayolu fonksiyonunu düzeltip düzeltemeyece ini de erlendirmekti. Toplam olarak, 16 hafif-orta fliddette ast m hastas (yedi erkek; ortanca yafl 39 (19-56) ve birinci saniye zorlu ekspiratuvar volüm (FEV1) %89 (62 120) (beklenenin % si) 5 hafta süreyle, günde bir kere 320 μg ciclesonide veya plasebo tedavisi gruplar na rastgele ayr ld. Afla- da belirtilen küçük havayolu parametreleri de erlendirildi: Zorlu vital kapasitenin (FVC) %25 ve %75 i aras ndaki ortalama zorlu ekspiratuvar ak m, FEV 1 de %20 lik düflüfle neden olan adenozin-5'-monofosfat ve metakolin (MCh) provokatif dozunda FVC deki yüzde düflüfl, MCh provokasyonundan sonra bilgisayarl tomografide (BT) ekspiratuvar akci er volümü, tek-soluk nitrojen kapanma volümü ve ekspiryum havas yla ç kar lan alveoler nitrik oksit (eno). Yedi kifli plasebo ve dokuz hasta ciclesonide ald. Plasebo ile k yasland nda, MCh provokasyonundan sonra ciclesonide ile hem alveoler eno, hem de ekspiratuvar akci er volümünün BT ölçümleri belirgin olarak azald (ortanca düflüfl s ras ile, 4.4 ( ) ppb ve 59 (1, ) ml), (s ras ile,-0.4 ( ) ppb ve -121 ( ) ml). Ciclesonide, küçük havayollar n yans tan di er parametrelerde belirgin düzelme sa lamad. 110 C LT 3 SAYI 2

4 Ekshale edilen alveoler nitrik oksit ve bilgisayarl tomografideki hava hapsi ile yans t lan küçük havayollar n n hem inflamasyonu hem de aç kl, ciclesonide ile az say daki bu hasta grubunda bile düzeldi. Bu sonuç, ciclesonide in küçük havayollar üzerine anti-inflamatuvar etkileri oldu unu göstermektedir. Eur Respir J 2008; 31: KOAH ta yüksek Epstein-Barr virüsü düzeyleri T. E. McManus, A-M. Marley, N. Baxter, S. N. Christie, J. S. Elborn, H. J. O'Neill, P. V. Coyle and J. C. Kidney Latent viral infeksiyon, kronik obstrüktif akci er hastal (KOAH) patofizyolojisinde yer almaktad r. Epstein-Barr virüsünün (EBV) pulmoner fibroziste önemli oldu u bilinmektedir. Bu çal flman n yazarlar, EBV nün KOAH patogenezi ile iliflkili oldu unu varsayd lar. Hastalardan balgam örnekleri hem KOAH alevlenmeleri s ras nda hem de stabil dönemlerde al nd. Havayolu obstrüksiyonu olmayan sigara içicilerden oluflan bir kontrol grubunda da balgam incelemesi yap ld. EBV DNA varl ve miktar gerçek zamanl nükleik asit amplifikasyon testi kullan larak belirlendi. KOAH akut alevlenme s ras nda 136 hasta ve stabil durumda 68 hasta çal flmaya al nd. Alevlenme vakalar n n 65 inde (%48) ve stabil hastalar n 31 inde (%46) EBV tespit edildi. Obstrüksiyon olmayan 16 kiflilik sigara içicileri grubunda, EBV sadece bir vakada (%6) gösterildi. EBV li hastalarda ve sigara içicilerde KOAH geliflme riski için odds ratio 12.6 idi. Solunum yollar nda Epstein-Barr virüsü DNA s n n tan mlanma s kl, KOAH hastalar nda etkilenmemifl sigara içicilerdekinden daha fazla bulundu. Bu durum, enfeksiyonun persistan oldu unu düflündürür flekilde hem alevlenme s ras nda hem de stabil dönemde sözkonusuydu. Kronik obstrüktif akci er hastal geliflmeyen sigara içicilerin balgam nda nadiren Epstein-Barr virüsü saptan r. Bu bulgu, kronik obstrüktif akci er hastal patogenezinde önemli olabilir. Eur Respir J 2008; 31: Kronik hava ak m obstrüksiyonunun çal flan bir popülasyonda etkisi N. Roche, F. Dalmay, T. Perez, C. Kuntz, A. Vergnenègre, F. Neukirch, J-P. Giordanella and G. Huchon Kronik hava ak m obstrüksiyonunun populasyon seviyesinde bireysel ve kollektif etkisi üzerine az say da veri vard r. Ülke çap ndaki bu araflt rmada, kronik hava ak m obstrüksiyonu tan s spirometri ile ve spirometri kullan lmadan konan kifliler dispne, yaflam kalitesi ve ifl günü kayb aç s ndan karfl laflt r ld. Frans z koruyucu sa l k merkezlerinde yafllar 45 üzerinde olan kifliler çal flmaya al nd (n=5,008). Pre-bronkodilatör spirometri de- erleri ve anket sonuçlar (Avrupa Toplulu u Solunum Sa l k Taramas n n haz rlad anket ve befl ölçekli Avrupa yaflam kalitesi anketi) kullan ld. Yafllar 60±10 y l olan 4,764 kifli için yeterli veri seti elde edildi (sadece %2 si 80 yafl ve üzerinde idi). Hava ak m obstrüksiyonu prevalans % 7,5 idi (Birinci saniyede ç - kar lan zorlu ekspiratuvar volüm/zorlu vital kapasite: <0.70 kriterine göre). Olgular n büyük ço unlu u (% 93,9) daha önceden tan almam flt. Sa l k durumu dispneden anlaml düzeyde etkileniyordu. kisi de kay p ifl günü say s ile iliflkili idi. Hafif-orta fliddette olmas na ra men, kronik hava ak m obstrüksiyonu gösteren kifliler daha fazla dispne, daha kötü yaflam kalitesi ve daha fazla ifl günü kayb na (bilinen kalp veya akci er hastal olmayan popülasyon için hava ak m obstrüksiyonu olmayan hastalarla karfl laflt rmada ortalama 6.71 e karfl 1.45 gün hasta -1 y l-1 ) sahiptiler. Sonuç olarak hafif-orta derecedeki hava ak m obstrüksiyonu bile, kronik obstrüktif akci er hastal n n erken tan nmas lehine bir kan t de eri tafl r biçimde, bozulmufl sa l k durumu ile iliflkilidir. Eur Respir J 2008; 31: Dizel egzoz duman maruziyeti sa l kl insanlarda ozonla uyar lan havayolu inflamasyonunu art r r J. Bosson, S. Barath, J. Pourazar, A. F. Behndig, T. Sandström, A. Blomberg and E. Ädelroth Partiküllü madde ve ozona maruziyet advers havayolu reaksiyonlar na neden olur. Ortam havas nda birlikte olmalar na ra men bireysel zehirleyici etkilerinden genelde ayr ayr bahsedilir. Bu araflt rma dizel egzoz duman ve ozona ard fl k maruziyetin insanlarda havayolu inflamasyonu üzerindeki etkilerini araflt rmak için yap lm flt r. Sa l kl kiflilere bronkoalveoler lavaj (BAL) ve bronfl y kamas (BW) örnekleri al nmak üzere iki kez bronkoskopi yap lm flt r. Birinci bronkoskopi, dizel egzoz duman (300 μg m -3 partikül %50 kestirim noktas 10 μm aerodinamik çap) ve ard fl k olarak 5 saat sonra ozon (O 3 ) maruziyetinin ard ndan yap lm flt r (0.2 ppm). Di er bronkoskopi benzer protokol kullan larak ancak bu kez filtreli hava ve ard ndan ozon maruziyetleri sonras nda yap lm flt r. Bronkoskopi ilk maruziyetin bafllamas ndan 24 saat sonra yap lm flt r. Dizel egzoz duman n takiben ozon maruziyeti, havay takiben ozon maruziyeti ile karfl laflt r ld nda bronfl y kamas nda nötrofil ve makrofaj say lar nda belirgin art fllar bulunmufltur. Ayr ca hava ile karfl laflt r ld nda önceden dizel egzoz duman maruziyeti olmas BAL da eozinofil protein X seviyelerini art rm flt r. Bu çal flma dizel egzoz duman n n ozonla uyar lan havayolu inflamasyonuna ek etkileri oldu unu göstermektedir. Ard fl k dizel egzoz duman ve ozon maruziyeti ile ilgili daha önceki bir çal flman n benzer sonuçlar ile birlikte, bu veriler farkl hava kirleticileri aras ndaki etkileflimin ve kümülatif etkilerinin dikkate al nmas gere ini vurgulamaktad r. Eur Respir J 2008; 31: Endotoksin-maruziyeti olan eriflkinlerde alerji ve solunum semptomlar n n maruziyet-cevap analizi L. A. M. Smit, D. Heederik, G. Doekes, C. Blom, I. van Zweden and I. M. Wouters Bu çal flman n amac, çocukluk ça ndaki çiftlik yaflamlar da dikkate alarak, eriflkinlerde flimdiki endotoksin maruziyeti ile alerji ve solunum semptomlar aras ndaki maruziyet-cevap iliflkilerini araflt rmakt. C LT 3 SAYI 2 111

5 Kesitsel bir çal flma 2006 y l nda, 877 Hollandal çiftçi ve tar m endüstrisi çal flan nda yap ld. Tüm kat lanlarda endotoksin maruziyet seviyelerini belirlemek için, 249 kiflinin tüm vardiya boyunca havayolu kaynakl endotoksin örneklemine dayanarak, bir ifl-maruziyet matriksi oluflturuldu. Endotoksin maruziyeti ve semptomlar üzerine olan anket verileri aras ndaki iliflki multipl lojistik regresyon ile araflt r ld. Endotoksin seviyesindeki çeyrek de erler geniflli i için düzeltilmifl odds oranlar ndaki (OR) yükselme h r lt OR 1.41 (%95 güven aral )), nefes darl ile birlikte h t lt (1.50 ( )) ve günlük öksürük (1.29 ( )) gibi solunum semptomlar için artm flt. Buna z t olarak, endotoksin saman nezlesi prevalans ndaki azalma ile güçlü olarak iliflkili idi (0.62 ( )). Bir çiftlikte büyümüfl olan iflçilerde saman nezlesi prevalans düflüktü fakat etkinin çiftlikte geçirilen çocukluk ça taraf ndan modifikasyonuna dair kan t bulunamad. Sonuç olarak, eriflkinlik ça ndaki mesleki endotoksin maruziyeti ast ma benzer semptomlar n artm fl riski ve saman nezlesinin azalm fl prevalans ile iliflkilidir. Eur Respir J 2008; 31: Domuz a l tozuna maruziyet havayolu epiteli siliyer vurusunu de ifltirir T. A. Wyatt, J. H. Sisson, S. G. Von Essen, J. A. Poole and D. J. Romberger Domuzlar n kapat lma iflinde u raflan kiflilerde mukus membran irritasyon sendromu, kronik rinosinüzit ve kronik bronfliti de içeren, havayolu hastal klar n n riski artm flt r. Domuz kapat lan tesislerdeki toz ekstreleri, bronfl epitel hücrelerindeki interlökin (IL)-8 i de içeren pro-inflamatuvar sitokinlerin oluflumunu stimüle eder. IL-8 in, mukosiliyer klirenste etkili, -agonistlerle uyar lan siliya vurusunun art fl n bloke etme yetene i oldu undan, domuz a l tozuna maruziyetin, uyar ya karfl siliya cevaplar n de ifltirebilece i varsay lm flt r. Bu hipotezi test etmek için, siliyal bovin bronfl epiteli hücre kültürleri domuz a l toz ekstresine (HDE) maruz b rak lm fl ve siliyer vuru frekans (CBF) araflt r lm flt r. Bafllang ç CBF sinde bir art fl gözlenmifltir. Bu etki endotoksinden ba ms z gibi görünmektedir fakat nitrik oksite ba ml d r. HDE ayr ca bronfl epitel hücrelerinde nitrik oksit oluflumunu uyarm flt r ancak, daha önceden HDE ye maruz b rak lan hücrelerde β-agonistle siliya vurusu uyar s olmam flt r. Bu veriler domuz a l tozunun, inhale edilen toz maruziyetine cevap olarak mukosiliyer klirenste uyar lan art fllar n iptali için bir mekanizmay düflündürür tarzda, siliyan n normal stimülasyonunu de- ifltirebilece ini göstermektedir. Eur Respir J 2008; 31: Tüberküloz olgular nda ölüm için risk faktörleri: Avrupa tarama verilerinin analizi N. Lefebvre and D. Falzon Avrupa Birli inde (AB) ölen tüberküloz (TB) hastalar n n oran yüksek kalmaktad r (toplam %8). Bu çal flman n amac, demografik ve klinik faktörler ile iliflkili ölüm riskini hesaplamakt. Lojistik regresyon kullan larak, aras nda 15 AB ülkesinden bildirilen TB hastas n n olgu bazl verileri analiz edildi. lerleyen yafl ve izoniazid ve rifampisin direnci ölüm için en güçlü belirleyiciler iken, erkek cinsiyet, Avrupa kökenli olmak, hastal k yerinin akci er oluflu ve önceki anti-tb tedavi daha zay f belirleyiciler idi. Risk muhtemelen hasta profillerindeki, raporlama pratiklerindeki ve program etkinli indeki farkl l klara ba l olarak, raporlayan ülkeler aras nda de iflkenlik gösteriyordu. Sonuç olarak, erken flüphe, tan ve tedavi özellikle yafll larda ölümleri azaltabilir. Çoklu ilaca dirençli tüberkülozun oluflumunu ve yay l m n önlemek için özel dikkat gerekmektedir. Eur Respir J 2008; 31: nfluenza ve respiratuvar sinsityal virüs ile iliflkili mortalite ve hospitalizasyonlar A. G. S. C. Jansen, E. A. M. Sanders, A. W. Hoes, A. M. van Loon ve E. Hak Mevcut çal flman n amac influenza ve respiratuvar sinsityal virüs (RSV) iliflkili mortalite ve hospitalizasyonlar, özellikle birçok Avrupa ülkesinde influenza afl s n n halen önerilmemekte oldu u düflük riskli 65 yafl veya alt bireylerde, hesaplamakt r. Retrospektif olarak y llar süresince, ulusal Hollanda tüm nedenlere ba l mortalite ve hastaneden taburcu olma verileri ve virüs sürveyans verileri kullan larak, influenza ve RSV ile iliflkili y ll k ortalama mortalite ve hospitalizasyonlar oran fark metodlar kullan larak hesapland. nfluenza virüsünün aktif periyotlar yafl ve daha yafll lar aras nda çoklu mortaliteyle belirgin olarak iliflkili idi, ancak daha genç yafl kategorilerinde böyle bir iliflki bulunamad. nfluenza ile iliflkili hospitalizasyon 0-1 yafl ve yafll lar için yüksek ve eflit düzeylerde idi, ayn zamanda düflük riskli yetiflkinler için de anlaml bulundu. Çocuklardaki hospitalizasyon s kl kla solunum sorunlar na ba l iken yetiflkinlerde neden daha çok kardiyovasküler kompliksyonlar idi. RSV aktif periyodlar yafll lar aras ndaki çoklu mortalite ve hospitalizasyon ile iliflkili idi. RSV ile iliflkili en yüksek hospitalizasyon 0-1 yafllar aras ndakilerde idi. nfluenza ile iliflkili mortalite yafl aras ndakilerde gösterildi. 65 yafl ve alt düflük riskli bireyler aras nda, influenza ile iliflkili hospitalizasyon oranlar 0-4 yafl aras ndakilerde en yüksekti, ancak 5-64 yafl aras ndakiler için de anlaml olarak bulundu. Bu veriler influenza afl - s yapt r lmas önerilerinin kapsam n n geniflletilerek düflük risk tafl - yan daha genç kiflileri de içermesi gerekti i fikrini destekleyebilir. Respiratuvar sinsityal virüs iliflkisine en s k küçük çocuklarda rastlanmas na ra men bu iliflki yafll lar için de önem tafl maktad r. Eur Respir J 2007;30: Loküle tüberküloz plörezinin tedavisinde erken etkin drenaj C-L. Chung, C-H. Chen, C-Y. Yeh, J-R. Sheu and S-C. Chang Loküle tüberküloz (TB) plörezinin tedavisinde etkin erken drenaj n rolü halen aç k de ildir. Anti-TB tedavi ve pigtail drenaj yap lan TB plörezili ard fl k hastalar (n=64) üç gruba ayr ld : 1) salin ile irrigasyon yap lan serbest mayileri olan hastalar (serbest mayi grubu; n=20); 2) streptokinaz ile irrigasyon yap lan loküle efüzyonlu hastalar (streptokinaz grubu; n=22); ve 3) salin ile irrigasyon yap lan loküle effüzyonlu hastalar 112 C LT 3 SAYI 2

6 (salin grubu; n=22). Plevral irrigasyon 3 ard fl k gün yap ld ve efüzyon mümkün oldu u kadar tamam ile drene edildi. Klinik semptomlar, boflalt lan s v miktar, s v miktar için radyolojik skorlar, akci er fonksiyonu ve rezidüel plevral kal nlaflma oluflumu aç s ndan sonuçlar 12 ay süreyle de erlendirildi. Serbest s v (2.36±1.62 L) ve streptokinaz gruplar nda (2.59±1.77 L) boflalt lan toplam efüzyon hacimleri salin grubuna k yasla (1.28±1.21L) belirgin olarak yüksekti. Salin grubu ile k yasland nda, serbest s v ve streptokinaz gruplar izlem s ras nda farkl zaman noktalar ndaki radyolojik skorlarda ve zorlu vital kapasitede belirgin düzelme gösterdiler ve rezidüel plevral kal nlaflma oluflumu belirgin olarak daha düflüktü. Streptokinaz ve serbest s v gruplar aras ndaki tüm sonuç de iflkenleri k yaslanabilir durumda idi. Özet olarak, semptomatik loküle tüberküloz plörezili hastalarda etkin erken drenaj ve anti-tüberküloz tedavisinin tam olarak verilmesi plevral effüzyonun klirensini h zland rabilir, rezidüel plevral kal nlaflma oluflumunu azaltabilir ve pulmoner fonksiyon iyileflmesini h zland rabilir. Eur Respir J 2008; 31: Toplum-kökenli pnömoni hastalar nda adrenal fonksiyon S. Gotoh, N. Nishimura, O. Takahashi, H. Shiratsuka, H. Horinouchi, H. Ono, N. Uchiyama and N. Chohnabayashi Adrenal yetmezli in fliddetli sepsis ve septik flokta s k görüldü üne inan l r. Bu çal flman n amac, adrenal fonksiyonun toplum-kökenli pnömoni (TKP) fliddeti ile de iliflkili olup olmad n n belirlenmesidir y llar aras nda yap lm fl olan bu çal flmaya TKP olan ard - fl k toplam 64 Japon hasta al nd. Her hastada serum adrenokortikotropik hormon (ACTH) ve kortizol düzeyleri, 250 μg kosyntropin verilmesine kortizol salg lanmas n n cevab olarak ölçüldü. Bu de erlerin Pnömoni Hastalar Sonuç Araflt rma Grubu (PORT) kohort çal flmas na göre hesaplanan skorlar, hastane içi ölümlerin say s ve hastanede kalma süresi ile karfl laflt r lmas ile analizler yap ld. Kosyntropin uygulamas na karfl kortizol salg lanma cevab azald kça, PORT skoru artt, serum ACTH ve kortizol düzeyleri de yükseldi. ROC analizinde, adrenal disfonksiyon hem hastane içi ölümlerin say s hem de hastanede kalma süresi ile belirgin olarak iliflkili idi. Bu çal flmada adrenal disfonksiyonun Pnömoni Hastalar Sonuç Araflt rma Grubu skorlar ve klinik sonuçlarla korele oldu u gösterildi, ancak kosyntropin stimülasyon testi ile tan mlanan adrenal yetmezlik enderdi. Eur Respir J 2008; 31: Toplum kökenli pnömonide risk faktörleri için yeni kan tlar: toplum tabanl bir çal flma J. Almirall, I. Bolíbar, M. Serra-Prat, J. Roig, I. Hospital, E. Carandell0, M. Agustí, P. Ayuso, A. Estela, A. Torres and the Community-Acquired Pneumonia in Catalan Countries (PACAP) Study Group Bu çal flman n amac, özellikle de ifltirilebilen ve genel popülasyona uyarlanabilen risk faktörlerini öne ç kararak, toplum kökenli pnömoni (TKP) için risk faktörlerini tan mlamakt. Hedef popülasyonu, 14 yafl üzerindeki 859,033 kifli olan toplum tabanl bir vaka-kontrol çal flmas yap ld. Bir sene içinde, kan tlanm fl TKP tan s olan toplam 1,336 hasta yafl, cinsiyet ve primer merkez aç s ndan kontrol olgular ile efllefltirildi. Tek de iflkenli analizde göze çarpan risk faktörleri, 65 yafl üzerindeki hiç sigara içmemifllerde pasif içicilik, fazla alkol tüketimi, ev hayvanlar ile temas, ev içinde 10 dan fazla kiflinin yaflamas, çocuklarla temas, üst hava yolu giriflimleri ve bozuk difl sa l idi. Riskli tedaviler amiodaron, N-asetilsistein ve oral steroidleri içermekte idi. nfluenza ve pnömokok afl lar ve diflçi ziyareti koruyucu faktörlerdi. Çok de iflkenli analiz, sigara kullan m, çocuklarla s k temas, iflyeri s s nda ani de ifliklikler, inhalasyon terapisi (özellikle steroid içeren ve plastik spacerler kullan lan), oksijen tedavisi, ast m ve kronik bronflitin ba ms z risk faktörleri oldu unu do rulad. Toplum kökenli pnömoniyi azaltmak için yap lan giriflimler, sa l k al flkanl klar n ve ev halk, ifl ve toplum ile iliflkili yaflam stili faktörleri ile birlikte bireysel klinik durumlar, komorbiditeleri ve oral veya inhale düzenli tedavileri içerir. Korunmada, afl lanma, dental hijyen ve üst solunum yolu kolonizasyonunun önlenmesi yer al r. Eur Respir J 2008; 31: Nekrotizan pnömoni çocuklarda giderek artan flekilde gözlenen bir pnömoni komplikasyonudur G. S. Sawicki, F. L. Lu, C. Valim, R. H. Cleveland and A. A. Colin Nekrotizan pnömoni (NP), toplum kökenli pnömoninin akci er dokusunun likefaksiyonu ve kavitasyonu ile karakterize ciddi bir komplikasyonudur. Bu çal flma 15 senelik bir sürede NP ile hastaneye yat r lan çocuklar n epidemiyolojisi, etiyolojisi, y yaklafl m ve sonuçlar n tan mlamaktad r. NP olgular nda Ocak 1990 dan fiubat 2005 e kadar retrospektif gözlemsel bir çal flma yap larak, klinik tablo, laboratuar de erleri, hastanedeki seyir ve uzun süreli izlem verileri analiz edildi. Çal flmada, aras nda saptanan 12 olgudan te 40 a yükselen, toplam 80 NP olgusu tan mland. Toplam olarak, 69 (%86) olguda düflük ph l (ortalama 7.08) plevral efüzyon ve 38 (%48) hastada bask n organizman n Streptococcus pneumoniae oldu u pozitif kültür saptand. Yak n zamanlarda, di er organizmalar, özellikle metisillin-dirençli Staphylococcus aureus ortaya ç kmaya bafllam flt. Hastalar n hastanede yatma süreleri uzam flt (ortanca 12 gün). Toplam olarak 69 hastada plevral giriflime gereksinim duydu ve sadece gö üs drenaj yap lanlar n sonuçlar cerrahi giriflim yap lanlarla benzerdi. Tüm hastalarda NP ortaya ç - k fl n n 2. ay nda tam klinik düzelme oldu. Nekrotizan pnömoni, pediyatrik pnömoninin bir komplikasyonu olarak artan s kl kta ortaya ç kmaktad r. Streptococcus pneumoniae bask n organizma olarak kalm flt r ancak 2002 den beri farkl bakteriler de izole edilmifltir ve olgular n yafl aral genifllemifltir. Ciddi morbidite, yo un parankim hasar ve uzam fl hastanede yatma süresine karfl n nekrotizan pnömoninin uzun süreli izlem sonuçlar çok iyidir. Eur Respir J 2008; 31: C LT 3 SAYI 2 113

7 Neonatal akci er hastal olan küçük çocuklarda klinik flartlarda zorlu osilasyonlar K. Udomittipong, P. D. Sly, H. J. Patterson, C. L. Gangell, S. M. Stick and G. L. Hall Spirometri uygulayamayacak kadar küçük olan neonatal kronik akci- er hastal kl (ncld) çocuklarda solunum fonksiyon bozuklu unun boyutu iyi karakterize edilmemifltir. Zorlu osilasyonlar sa l kl küçük çocuklar taraf ndan kolayl kla uygulanmas na ra men, ncld olanlarda daha zor olabilir. Bu çal flma, rutin klinik flartlar alt nda ncld li çocuklarda zorlu osilasyon tekni inin kullan labilirli ini tan mlamay ve neonatal faktörlerin izlemde akci er fonksiyonlar n n geliflimi üzerine etkisini araflt rmay hedeflemifltir. Yafllar y l olan ncld li 64 hastada solunum fonksiyon testleri uygulanmaya çal fl ld. Sa l kl referans toplumundan 6, 8 ve 10 Hz te elde edilen respiratuvar direnç ve reaktans z-skorlar olarak tan mland. Test içi varyasyon ve testler aras tekrarlanabilirlik de de erlendirildi. Çocuklar n %77 sinden teknik olarak yeterli veri elde edildi. Gruplanm fl verilerde, tüm osilatuvar indekslerdeki skorlar s f rdan farkl idi ve neonatal süreçte hastanede oksijen uygulanmas ile iliflkili idi. Sonuç olarak, neonatal kronik akci er hastal olan okul öncesi çocuklarda ayaktan tedavi koflullar nda zorlu osilasyon tekni i uygulanabilir bulundu. Bu çocuklar n akci er fonksiyonlar, sa l kl çocuklarda hesaplanm fl olandan, belirgin derecede kötü idi. Zorlu osilasyonlar kullan larak solunum fonksiyonlar n n de erlendirilmesi neonatal süreçteki akci er hastal n n fliddetini yans t yor görünmektedir. Eur Respir J 2008; 31: Çocuklarda noninvasiv pozitif-bas nçl ventilasyonda ventilatörlerin performans B. Fauroux, K. Leroux, G. Desmarais, D. Isabey, A. Clément, F. Lofaso and B. Louis Bu çal flman n amac, Fransa da çocuklarda evde uygulanan noninvasiv pozitif-bas nçl ventilasyon için önerilen tüm ventilatörlerin performans özelliklerini de erlendirmekti. Ventilatörler (bir volüm-hedefli, 12 bas nç-hedefli ve dört iki yönlü) alt farkl pediatrik ventilatör paterni simülasyonunda karfl laflt rmal olarak de erlendirildi. Her ventilatör için, alt hasta profili ile inspiratuvar ve ekspiratuvar tetikleyicinin kalitesi ve daha önceden ayarlanm fl bas nçlara ve hacimlere ulaflma ve idame ettirme kabiliyeti de- erlendirildi. Ventilatörlerin performans büyük de iflkenlik gösterdi ve bu de ifliklikler tetikleyicinin tipine (ak m veya bas nç), devrenin tipine ve hasta profiline ba l idi. Daha önceden ayarlanan ve ölçülen hava yolu bas nçlar aras nda ve ventilatör taraf ndan ve profil üzerinde ölçülen tidal volümler aras nda farkl l k gözlemlendi. Kaçaklar hastan n inspiratuvar çabas n n tespit edilmesinin mümkün olmad durumlar veya otomatik tetikleme ile iliflkili idi. Hiçbir ventilatör alt pediatrik profili yeterli olarak ventile etme kabiliyetine sahip de ildi. Sadece birkaç ventilatör, en genç hastalar simüle eden profilleri ventile edebildi. Ev ventilasyonu için önerilen her ventilatör için, fonksiyon bozuklu- unu belirlemek ve belirli bir hasta için uygun ventilatör seçimine rehber olmas için, sistematik karfl laflt rmal bir pediatrik de erlendirme yap lmas önerilmektedir. Eur Respir J 2008; 31: Trazodon obstrüktif uyku apnesinde uyar lma eflik de erini art r r R. C. Heinzer, D. P. White, A. S. Jordan, Y. L. Lo, L. Dover, K. Stevenson and A. Malhotra Düflük uyar lma eflik de erinin, uyku s ras nda solunum dengesizli i geliflimini kolaylaflt rd na inan l r. Bu çal flman n yazarlar, kas gevfletici etkisi olmayanbir uyku düzenleyici ajan n (trazodon) obstrüktif uyku apnesi (OUA) hastalar nda efora ba ml uyar lma eflik de erini art raca n varsaym fllard r. Toplam olarak, yafllar ortalama±sd 49±9 y l ve apne/hipopne indeksi 52±32 olay saat -1 olan dokuz OUA hastas, birinde 100 mg trazodon di erinde plasebo verilen 2 gecede çift kör ve randomize olarak de erlendirilmifllerdir. Sürekli pozitif havayolu bas nc (CPAP), al rken, 1) inspire edilen CO 2 art r larak ve 2) CPAP seviyelerinde aflamal azalma ile tekrarl uyar lar oluflturulmufltur. Solunum eforu özofageal balonla ölçülmüfltür. End-tidal CO 2 bas nc (P ET,CO2 ) nazal kateterle izlenmifltir. Trazodon gecelerinde plasebo gecelerine k yasla, uyar lmalar daha yüksek P ET,CO2 seviyelerinde (s ras ile ortalama±sd 7.30±0.57 karfl 6.62±0.64 kpa (54.9±4.3 karfl 49.8±4.8 mmhg) oluflmufltur. Uyar lmalar inspire edilen CO 2 seviyesi art r larak tetiklendi inde, trazodon ile maksimal özofageal bas nç dönüflümü daha yüksek (19.4±4.0 karfl 13.1±4.9 cmh 2 O) ve uyar lmalardan önceki özofageal bas nc n en alt noktas daha düflük bulundu (-5.1±4.7 karfl -0.38±4.2 cmh 2 O). Uyar lmalar, aflamal CPAP düflüflleri ile bafllat ld ndae, uyar lmalardan önceki maksimal özofageal bas nç dönüflümleri de- ifliklik göstermedi. Trazodon 100mg, obstrüktif uyku apnesi hastalar nda hiperkapniye cevap olarak efora ba ml uyar lma eflik de erini art rd ve daha yüksek CO 2 seviyelerini tolere etmelerini sa lad. Eur Respir J 2008; 31: Monositler ve bronfl epitel hücreleri taraf ndan Th1- ve Th2-iliflkili kemokinlerin üretiminde formoterol ve salmeterolün etkileri C-H. Hung, Y-T. Chu, Y-M. Hua, S-H. Hsu, C-S. Lin, H-C. Chang, M-S. Lee and Y-J. Jong ki uzun etkili β2-adrenoreseptör agonisti olan formoterol ve salmeterolün, monositler ve bronfl epitel hücreleri taraf ndan tip 2Thelper hücresi (Th) ve Th1-ile iliflkili kemokinlerin oluflumunda düzenleyici fonksiyonlar olup olmad bilinmemektedir. Bu çal flmada formoterol ve salmeterolün, monositik bir hücre dizisinde, THP-1 de ve insan primer monositlerinde lipopolisakkarid (LPS)-ile uyar lan Th2-ile iliflkili kemokin makrofaj-derive kemokin 114 C LT 3 SAYI 2

8 (MDC; CCL22) ve Th1-iliflkili kemokin interferon-τ-indüklenen protein (IP)-10 (CXCL10) ekspresyonuna etkileri araflt r lm flt r. Buna ek olarak, BEAS-2B de epitel hücre dizisinde Th2-ile iliflkili kemokin timus- ve aktivasyon ile-düzenlenen kemokin (TARC; CCL17) ekspresyonu üzerine etkileri araflt r lm flt r. Formoterol, LPS ile indüklenen monositlerde MDC yi art rm fl ancak IP-10 oluflumunu bask lam flt r. THP-1 hücrelerinde LPS-ile indüklenen MDC ekspresyonunu art rmak için daha yüksek dozlarda salmeterol gerekmektedir. Formoterol ve salmeterol BEAS-2B hücrelerinde TARC ekspresyonunu belirgin olarak bask layabilir. Bu etkiler, selektif bir β2-adrenoreseptör antagonisti, ICI ile geri çevrilebilir. Formoterol- ve LPS-ile indüklenen MDC ekspresyonu budesonid ile inhibe edildi. Her iki uzun etkili β2-adrenoreseptör agonisti de timusu ve β2-adrenoreseptörleri arac l ile bronfl epitel hücrelerindeki aktivasyon ile regüle kemokin ekspresyonunu bask lam flt r. Fizyolojik konsantrasyonlardaki formoterol, insan monositlerinde lipopolisakkaridile indüklenen tip 1 T-helper hücre -iliflkili kemokini (interferon-τile indüklenen protein-10) bask layabilir fakat tip 2-T-helper hücre iliflkili kemokin (makrofaj-derive kemokin) ekspresyonunu art r r. Uzun etkili β2-adrenoreseptör agonistleri, monositlerde tip 2-T-helper hücre iliflkili kemokin ekspresyonunu ve tip 2-T-helper hücre toplanmas n art rabilir, bundan dolay, tek bafl na uzun-etkili β2- adrenoreseptör agonist verilmesi ast m için uygun bir tedavi seçene i olmayabilir. Eur Respir J 2008; 31: Nontüberküloz mikobakteriyel akci er hastal na duyarl k P. Sexton and A. C. Harrison Nontüberküloz mikobakteriler (NTM) insanlarda heterojen patojeniteler gösterebilir. Bu çal flmada, t bbi literatürün sistematik olarak taranmas ile NTM akci er hastal na duyarl k (NTMLD) oluflturma kapasitesine sahip bilinen ve olas insan faktörleri tan mlanm fl ve derlenmifltir. Yap sal akci er hastal bulunanlar n NTMLD riskine sahip olduklar bilinmektedir. Di er duyarl gruplar, özellikle daha önceden akci- er hastal olmayan, orta yafll, sigara içmeyen kifliler (Lady Windermere sendromunu içeren grup) ve interlökin-12/interferon-τ axis, belirli insan lökosit antijen alelleri, kistik fibrozis transmembran iletimini ayarlayan mutasyonlar ve solute carrier 11A1 polimorfizmleri (veya do al direnç ile iliflkili makrofaj protein 1) ve D vitamini reseptörünü de içeren hücre arac l kl immünitenin genetik olarak belirlenen bozukluklar, 1980 lerden beri tan mlanmaya bafllanm flt r NTMLD ye duyarl k ile ilgili interferon-τ ya karfl inhibitör antikorlar, endojen östrojen seviyelerindeki post-menopozal azalma, çölyak hastal ve diyet fito-östrojenlerin kullan m na maruziyet gibi edinsel sistemik nedenlerle ilgili bilgiler de toplanmaktad r. Oral kortikosteroid tedavisi, kronik renal yetmezlik, diabetes mellitus ve pulmoner tüberküloz için di er bilinen risk faktörlerini de içeren immünosüpresif faktörlerin NTMLD oluflumunda da risk faktörü olup olmad bilinmemektedir. Bu tür hastalar n yönetiminde dikkatli davran lmas gerekmektedir. Eur Respir J 2008; 31: KOAH ta çok yönlü mekanizmalar: nflamasyon, immünite ve doku tamir ve y k m K. F. Chung and I. M. Adcock Kronik obstrüktif akci er hastal, hücresel inflamasyon ve yap sal yeniden flekillenme ile iliflkili amfizem ve küçük havayolu obstrüksiyonunun de ifltirilemeyen bozuklu u ile karakterize olan, morbidite ve mortalitenin baflta gelen küresel nedenlerinden biridir. Di er bulgular, apopitozis yan nda hücre proliferasyonu ve hem doku tamiri hem de doku tamirinin yoklu unu içerir. Apopitotik faktörlerle birlikte, metalloproteaz salg lanmas, amfizemin temelini oluflturabilir ve tersine büyüme faktörü aktivasyonunun etkileri küçük hava yollar n n fibrozisinin nedeni olabilir. lerlemifl hastal kta, etkileyici faktörler dendritik hücreler ve hem tip 1 hem de tip 2 T-helper hücrelerin aktivasyonu ile otoimmünitenin oluflmas ve yafllanma cevab n içerir. Makrofajlar n apopitozise u rayan hücreleri ve bakterileri fagosite etmesindeki yetersizlik, inflamatuvar cevaplar art r r. Efllik eden kardiyovasküler hastal k ve metabolik sendromla birlikte sistemik inflamasyon, sigara duman n n akci er d fl hücrelerdeki etkisini yans tabilir. Kortikosteroid direnci, histon deasetilazlar n inaktivasyonu gibi oksidatif stres mekanizmalar na ikincil olabilir. Kronik obstrüktif akci er hastal geliflme mekanizmalar, fliddete ba l olarak heterojen olabilir ve klinik fenotiplerin hücresel ve patolojik süreçlerle iliflkilendirilmesi gerekebilir. Tedaviler özgün mekanizmalar hedeflenerek hastalara verilebilir. Eur Respir J 2008; 31: nterstisyel akci er hastal nda pulmoner hipertansiyon J. Behr and J. H. Ryu Akci erlerdeki parankimal ve vasküler yeniden yap lanma, interstisyel akci er hastal (ILD) olan hastalarda pulmoner hipertansiyon (PH) un göreceli olarak yüksek prevalansta (%30-40) olmas n aç klayabilecek patolojik mekanizmalar paylafl r. ILD hastalar nda PH un egzersiz s n rlamas ve kötü prognoza belirgin olarak katk da bulunmas önemlidir. Spesifik klinik semptomlar n yoklu u genelde tan n n gecikmesine neden olur. Klinik görüfl ve difüzyon kapasitesindeki orant s z azalma yan s ra, fliddetli hipoksemi veya egzersiz oksijen desatürasyonu, ekokardiyografi ve B-tipi natriüretik peptid (BNP) ve N-terminal prohormon BNP gibi biyobelirteçler PH y tan mlamada potansiyel olarak faydal araçlard r. Ancak, tan y do rulamak için halen sa kalp kateterizasyonu gereklidir. ILD deki PH a yaklafl m, altta yatan hastal n tedavisi ve uzun süreli oksijen tedavisini içerir. Etkilenmifl olan hastalar uygun oldu unda, geç kalmadan, akci er transplantasyonu için listeye al nmal d r. Ancak, yafl ve komorbiditelerden dolay, ILD hastalar n n sadece çok az bir k sm akci er transplantasyonu için uygun olur. ILD n n birço unda yeterli tedaviler bulunmad ndan, etkilenen hastalarda PH n n klinik yükü göz önüne al nd nda günümüzde PAH için onaylanm fl bulunan spesifik vazomodulatuvar tedaviler ILD hastalar için umut verici seçenekler olabilirler. Sonuç olarak, ILD ba lam nda spesifik PH tedavisinin etkinli ini de erlendirmek için uygun flekilde tasarlanm fl klinik çal flmalara acil gereksinim vard r. Eur Respir J 2008; 31: C LT 3 SAYI 2 115

9 ndolent CD4+ CD8+ T-hücre lösemisi ile iliflkili bronfliolitis obliterans organize pnömoninin fliddetli ve rekürren epizodlar M. Martinez-Gallo, C. Puy, R. Ruiz-Hernandez, J. M. Rodriguez-Arias, M. Bofill, J. F. Nomdedeu, J. C. Cigudosa, J. L. Rodriguez-Sanchez and O. de la Calle-Martin Bu çal flma 10 y l aflk n bir süredir yineleyici akci er infiltrasyonlar ile birlikte fliddetli akut solunumsal yetmezli i olan eriflkin bir erke i tan mlamaktad r. Klinik ve patolojik karakteristikler prednizona dramatik olarak cevap veren bronfliolitis obliterans organize pnömoniyi (BOOP) göstermekte idi. BOOP, akci erlerde bronfliollerin ve çevreleyen dokunun inflamasyonu ile karakterizedir. nfeksiyöz pnömoniyi taklit edebilir fakat çok say da antibiyotik tedavisine hiçbir cevap olmad nda ve kan ve balgam kültürleri mikroorganizmalar için negatif oldu unda bu tan dan kuflkulan l r. Periferik kan ve bronkoalveoler lavajda, yüksek oranda bellek fenotipli CD4 ve CD8αβ heterodimeri eksprese eden çift-pozitif (DP)-Thücreleri saptand. Bu DP-T-lenfositleri, klinik semptomlara yol açan ve akci er dokusuna yönelimlerini aç klayabilecek spesifik yerleflim (homing) moleküllerini salg lamaktayd. Hastada organomegali, lenfadenopati, lenfositoz veya di er malignite bulgular yoktu. Ancak, T- hücre reseptör Vβ zinciri analizi klonal yeniden düzenlenme (rearrangement) ve sitogenetik çal flmalar ataksi-telenjiektazi ve T-prolenfositik lösemide gözlenen klonal proliferasyona benzer kromozom de ifliklikleri gösterdi. Bulgular, bast r lm fl bir lenfoproliferasyon formunun ilk iflareti olarak devaml kortikoid tedavi gerektiren bronfliolitis obliterans organize pnömoniyi düflündürüyordu. Eur Respir J 2008; 31: C LT 3 SAYI 2