GİRİŞ GİRİŞ GİRİŞ EŞ ZAMANLI ÇALIŞMA EŞ ZAMANLI ÇALIŞMA

Transkript

1 GİRİŞ PEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT(PALS) PEDİATRİK İLERİ YAŞAM DESTEĞİ Dr.Abdullah Teksan Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp Ana Bilim Dalı İnfant ve çocukta kardiyak arrest, erişkinden farklı olarak genellikle primer kardiyak bir sebepten kaynaklanmaz. Progresif respiratuvar yetmezlik ya da şokun sonucudur asfiksiyal arrest Hipoksemi Hiperkapni Asidoz Bradikardi Hipotansiyon Kardiyak arrest 2 GİRİŞ VF ve nabızsız VT %5-15 Yaşla beraber sıklığı artıyor Hastane içi kardiyak arrestin hayata dönme oranı son 20 yılda %9 dan %17 ye çıkmış Erken tanıma Riskli hastaların yönetimine gelişmeler Kanıta dayalı daha iyi resüsitasyon GİRİŞ Bütün bu gelişmelere rağmen arrest olan çocukların büyük çoğunluğu hayatta kalamıyor ya da büyük hasar görüyor Eğer mümkünse, resüsitasyon esnasında ailenin de odada bulunma seçeneği onlara sağlanmadır.(class 1,LOE B) Ölümün acısıyla başa çıkmalarını kolaylaştırıyor 3 4 EŞ ZAMANLI ÇALIŞMA Çoğunluk asfiksiyel arrest olduğundan ventilasyon son derece önemli İkinci kurtarıcı ventilasyon ekipmalarını hazırlarken CPR a göğüs kompresyonuyla derhal başlanmalı(class 1, LOE C) Göğüs kompresyonu ve ventilasyon devam ederken diğer kurtarıcılar monitörizasyon,damar yolu ve ilaçları sağlamalılar EŞ ZAMANLI ÇALIŞMA PALS etkinliği: Yüksek kalitede CPR Uygun kompresyon hızı:en az 100/dak Uygun kompresyon derinliği Göğüs ön-arka çapının en az 1/3 ü İnfantta yaklaşık 4 cm Çocukta yaklaşık 5 cm Ğöğüs geri çekilmesine izin verme Kesintileri en aza indirme Aşırı ventilasyondan kaçınma 5 6 1

2 RESPİRATUVAR YETMEZLİK Uygunsuz ventilasyon, yetersiz oksijenizasyon,ya da ikisi birden Öngörme: Artmış ş solunum hızı,özellikle distress ile beraber (retraksiyonlar,burun kanadı solunumu) Yetersiz solunum hızı (solunum seslerinin azalması,gasping),özellikle mental durum değişikliği varsa Anormal solunumla beraber siyanoz,uygun oksijen tedavisine rağmen Kan akımının azalması ve yetersiz oksijen dağıtımı nedeniyle dokuların metabolik ihtiyaçlarının karşılanamaması Hipovolemik ik (çocukta en sık) Distributif Kardiyojenik Obstrüktif 7 8 Kompanzatuvar mekanizmalar: Taşikardi kardiyak output Sistemik ik vasküler direnç artışı perfüzyon basıncı Dekompanzasyon: Kompansasyon mekanizmaları yetersiz kalırsa hipotansif şokla sonuçlanır Kompanse şok bulguları Taşikardi Soğuk ğ ve soluk ekstremiteler Kapiller geri dolum zamanının uzaması (>2 sn) Periferal nabızların zayıf alınması Normal sistolik kan basıncı 9 10 Kompanzasyon mekanizmaları başarısız: yetersiz end-organ perfüzyonu dekompanze şok Öncekilere ek olarak; Solukluk,periferiyal siyanoz,ciltte beneklenme Taşipne,idrar çıkşında azalma Metabolik asidoz,mental durum değişikliği Zayıf santral nabız Hipotansiyon Tek bulgu şok tanısı için yeterli değildir;bulguları integre etmek gerekir Kapiller dolum zamanı tek başına dolaşım volümünü öngörmede yeterli değildir. Azalmış idrar çıkışı,göz yaşı yokluğu,kuru mukozalar,hasta görünüm ile beraber olursa orta dereceli dehidratasyona işaret eder. Taşikardi ağrı,anksiyete,ateş nedeniyle de görülebilir

3 Tek bulgu şok tanısı için yeterli değildir;bulguları integre etmek gerekir Zayıf nabız anafilaktik,nörojenik,septik şokta da görülebilir Kan basıncı kompanse şokta normal olabilir ve dekompanze olursa hızla azalabilir. Klinik tabloyu bütün olarak ele almak gerekir Çocuklarda sistolik kan basıncına göre hipotansiyon; Term yenidoğan ğ (0-28 gün) <60 mmhg İnfant (1ay-1 yaş) <70 mmhg 1-10 yaş <70 + yaş(yıl)x2 mmhg 10 yaş <90 mmhg HAVAYOLU Orofaringeal Airway GAG refleksi olmayan bilinci kapalı hastalarda Uygun boy seçimi önemli: Ağız köşesi-mandibula köşesi arası mesafe Nazofarengeal Airway GAG refleksi olan hastalarda da kullanılabilir Uygun boy seçimi önemli: Burun ucu-tragus arası mesafe HAVAYOLU Laringeal Mask(LMA): Balon-maske ventilasyon başarısız ise ve endotrakeal entübasyon mümkün değilse tecrübeli ellerde hava yolu açıklığını ğ korumada ve ventilasyonu desteklemede kabul edilebilir bir metod(clas 2A, LOE C) Küçük çocuklarda komplikasyon riski daha yüksek OKSİJEN CPR sırasında %100 O2 kullanmak makul (Class 2A,LOE C) Optimal O2 konsantrasyonu konusunda bilgi yetersiz Uygun oksijen dağılımını sağlarken hiperoksiden kaçınmak gerekir Dolaşım sağlandıktan sonra; oksijen saturasyonunun, en az %94 olmasını sağlayan minimum FiO2 ile oksijen konsantrasyonu ayarlanmalıdır PULSE OKSİMETRİ Klinik olarak hipoksiyi tanıma güvenilir olmadığından pulse oksimetre kullanılmalıdır Güvenilir değil: zayıf periferiyal perfüzyon, karbonmonoksit zehirlenmesi, methemoglobinemi

4 BALON MASKE VENTİLASYON Hastanene öncesinde özellikle trasport zamanı kısa ise tercih edilmeli(class 2A, LOE B) Göğsün yükseltecek kadar güçte ve tidal volümde uygulanmalı(class 1,LOE C) Kardiyak arrest sırasında aşırı ventilasyondan kaçınılmalı(class 3,LOE C) İntratorasik basıncı artırıyor,venöz dönüşü,kardiyak output u,koroner ve serebral perfüzyonu azaltıyor Barotravma Aspirasyon BALON MASKE VENTİLASYON Entübe değilse: 30 kompresyon 2 ventilasyon(tek kurtarıcı) 15 kompresyon 1 ventilasyon(iki kurtarıcı) Her solunumu yaklaşık 1 sn de ver Entübe ise: Kompresyona ara vermeden 8-10/dk(Class 1, LOE C) LMA yerindeyse aynı kurallar kullanılabilir(class 2B, LOE C) BALON MASKE VENTİLASYON Perfüze eden ritmi olan fakat solunumu olmayan hastalarda 12-20/dk İki kurtarıcıyla balon maske ventilasyon Maske yüze sıkı oturmuyorsa Hava yolu obstruksiyonu varsa(2.kurtarıcı hava yolunu açar) Zayıf akciğer kompliansı GASTRİK İNFLASYON Etkili ventilasyonu engelleyebilir Gastroözefageal sfinkter disfonksiyonu: Regürjitasyon, aspirasyon Engellemek için i Sadece yeterli tidal volüm verilmeli Krikoid basısı(class 2A, LOE B) Trakeayı kapamak için aşırı basıdan kaçın(class 3,LOE B) Nazogastrik ya da orogastrik tüp HIZLI SIRALI ENTÜBASYON Pediatrik havayolu anatomisi erişkinden farklı Tecrübe çok önemli Krikoid basısı: Yetersiz delil mevcut Ventilasyonda ya da entübasyonda aksaklığa neden oluyorsa kullanılmamalı(class 3, LOE C) ENDOTRAKEAL TÜP SEÇİMİ Hem kaflı hem kafsız tüpler kullanılabilir(class2a, LOE C) Kafsız tüpde uygun boyutu seçmek daha önemli Komplikasyon oranları arasında fark yok Kaflı tüplerde; Tüp boyutu seçiminde doğruluk oranı daha fazla Aspirasyon riski daha az Kaf basıncına dikkat etmek gerekir Düşük akciğer kompliansı, yüksek hava yolu direnci

5 ENDOTRAKEAL TÜP BOYUTU Boya göre seçim, yaşa göre seçime göre daha doğru(35 kg a kadar) Hazırlık aşamasında 0.5 mm büyük ve 0.5 mm küçük tüpler hazırda olmalı Eğer direnç hissedilirse 0.5 mm küçük Hava kaçağı varsa 0.5 mm büyük ya da aynı boyutun kaflı olanı ENDOTRAKEAL TÜP BOYUTU Kafsız tüpler için: İnfant-1 yaş: 3.5 mm ID 1-2 yaş: 4 mm ID >2 yaş: 4 + yaş/4 mm Kaflı tüpler için: İnfant-1 yaş: 3.0 mm ID 1-2 yaş: 3.5 mm ID >2 yaş: yaş/4 mm TÜP YERİNİ DOĞRULAMA Hiçbir teknik, klinik işaret ya da tüpün buğulanması tek başına yeterli değil Hepsini bir arada değerlendirmek lazım Entübasyon sonrası, sabitledikten sonra,transport esnasında, ve hasta her yerinden oynatıldığında doğrulama gözden geçirilmeli(class 1, LOE B) TÜP YERİNİ DOĞRULAMA Bileteral göğüs kafesi hareketi ve solunum sesleri Gastrik insuflasyon sesleri End-tidal CO2 O2 saturasyonu (3 dakika gecikmeli olabilir) Hala emin olunamazsa direkt laringoskopi ile bakı X-ray: bronkus yerleşimi TÜP YERİNİ DOĞRULAMA Sabitleme: nötral pozisyon Fleksiyon ya da ekstansiyon tüp yerini bozabilir Entübe hasta kötüleşiyorsa: Displacement Obstruction Pneumothorax Equipment failure 29 END TİDAL CO2 MONİTÖRİZASYONU(KAPNOGRAFİ,KOLORİMETRİ) Mümkünse kullanılmalı(class 1, LOE C) Bronkus entübasyonunu ekarte ettirmez Eğer CO2 tespit edilemiyorsa direkt laringoskopla tüpün yeri doğrulanmalı(class ğ 2A, LOE C) CO2 tespitini etkileyen durumlar: Gastrik içerik ya da endotrakeal adrenalin İ.v. Bolus adrenalin(pulmoner kan akımını azaltır) Şiddetli hava yolu obstruksiyonu(status astmaticus) Geniş hava yolu kaçağı 30 5

6 TRANSTRAKEAL KATETER OKSİJENİZASYONU VE VENTİLASYONU Standart metodlar işe yaramadığında,cricoid üzeri şiddetli hava yolu obstruksiyonlarında, geçici olarak kullanılabilir.(class 2B, LOE C) Oksijenasyonu destekler, CO2 in uzaklaştırılmasındaki etkisi çok az YENİDOĞANDA KARDİYAK KÖKENLİ KARDİYAK ARRESTTE CPR Doğum odasında 3:1 kompresyon-ventilasyon oranıyla 3 kompresyon sonrası duraklama ile Hastane öncesi,acil servis,yoğun bakım şartlarında infantlardaki gibi;(class 2B, LOE C) İleri hava yolu yoksa 15:2 İleri hava yolu varsa ventilasyonla beraber göğüs kompresyonu(8-10 ventilasyon,>=100/dk kompesyon) MONİTÖRİZASYON Elektrokardiyografi: kalp ritmi açısından Ekokardiyografi: Kardiyak arrestte rutin kullanımı konusunda yeterli delil yok Potansiyel tedavi edilebilir nedenler:tamponad,yetersiz ventriküler dolum End-tidal CO2: Göğüs kompresyonunun etkinliğini değerlendirme <15 mm-hg kötü kompresyon,aşırı ventilasyon Spontan dolaşımın geri dönüşü 33 MONİTÖRİZASYON Damar yolu: İntraosseoz yol:hızlı,güvenilir,etkili. Arrestte ilk seçilecek yol olabilir(class 1,LOE C) Bütün i.v. İlaçlar ve sıvılar,kan ürünleri gönderilebilir İlaçların etki başlama süreleri ve kan seviyeleri venöz yol ile benzer Kan örneği,cross match,kan gazı Venöz yol: Kritik hastada,çocukta erişim problem olabilir Santral venöz yol açılabilir.. Tecrübe! ve zaman! Acil durumlarda açılacak ilk yol olarak önerilmemektedir. 34 ENDOTRAKEAL İLAÇ UYGULAMA Yağda çözünen ilaçlar: Lidokain,Epinefrin,Atropin,Naloksan Etkisi tartışmalı Doz: bilinmiyor.uzman görüşü; Lidokain,atropin,naloksan: 2 ya da 3 kat Epinefrin: 10 kat(0.1 mg/kg)(düşük doza dikkat!) İlaç uygulamasından sonra en az 5 ml SF,5 ardışık ventilasyon SIVILAR VE Doz hesaplama: Kilo bilinmiyorsa boya göre hesaplanmış değerler kullanılabilir(class 2A,LOE C) Adenozin: AV nod blokajı Kısa yarı ömür: güvenli Kalbe en yakın yerden,i.v. ya da İ.O.,ardından hızlı SF verilerek 0.1 mg/kg(max 6 mg), 0.2 mg/kg(max 12 mg)

7 Amiodarone: A-V iletimi yavaşlatır,qt mesafesi uzatır,ventriküler iletimi yavaşlatır Perfüze bir ritm varsa dk içinde verilmeli (vazodilatayon hipotansiyon) Arrest durumunda puşe QT uzaması ya da kalp bloğu infüzyon hızını azalt QRS %50 den fazla genişlerse ya da hipotansiyon infüzyonu durdur Amiodarone: Bradikardi,torsades de pointes QT uzatan başka bir ilaçla(ör/prokainamid) beraber verilmemeli Doz: 0.5 mg/kg(max.300 mg),15 mg/kg a kadar iki kere tekrar edilebilir Atropin: Parasempatolitik,A-V iletimi hızlandırır <0.1 mg dozlar paradoksal bradikardi(santral etki) Doz: 0.02 mg/kg IV/IO mg/kg ETT Gerekirse bir kez daha tekrar et Minimum 0.1 mg,maksimum tek doz 0.5 mg Organofosfat zehirlenmesinde daha yüksek dozlar gerekebilir Kalsiyum Hipokalsemi,kalsiyum kanal blokörü overdose,hipermagnezemi,hiperkalemi Bunların dışında rutin kullanımı önerilmiyor(class 3,LOE B) Doz:(kalsiyum klorid) yavaş uygula 20 mg/kg İV/İO Max. Tek doz 2 gr Epinefrin: α-adrenerjik etki:diyastolik basıncı,koroner perfüzyonu Küçük dozlarda β-adrenerjik etki Bikarbonatla aynı yoldan kullanma Taşikardi,ventriküler ektopi,hipertansiyon Doz: 0.01 mg/kg IV/IO,max. 1 mg O.1 mg/kg ET,max.2,5 mg 3-5 dk da bir tekrarlanabilir 41 Glukoz: Resüsitasyon esnasında kontrol edilmeli ve hemen tedavi başlanmalı(class 1,LOE C) İnfantlar: glukoz ihtiyacı yüksek,depolar az gr /kg IV/IO Lidokain Ventriküler aritmileri baskılar ROSC açısından amiodarone kadar başarılı değil Hastaneden taburculuk açısından ikisinin de bir katkısı yok Kardiyak depresyon,disoryantasyon,nöbet Doz: 1 mg/kg IV/IO bolus,20-50 mcg/kg/dk infüzyon 42 7

8 Magnezyum: Hipomagnezemi Torsade de pointes Hızlı uygulanırsa hipotansiyon Doz: mg/kg IV/IO,10-20 dakikada.max.2 gr Prokainamid: QT uzaması ya da kalp bloğu infüzyon hızını azalt QRS %50 den fazla genişlerse ya da hipotansiyon infüzyonu durdur QT uzatan başka bir ilaçla(ör/amiodarone) beraber verilmemeli 15 mg/kg IV/IO,30-60 dakikada 43 Sodyum bikarbonat: Kardiyak arrestte rutin kullanımı önerilmemekte(class 3,LOE B) Hiperkalemik kardiyak arrest Toksikasyon 1 meq/kg IV/IO,yavaş Vazopressin: Rutin kullanımı ya da kullanılmaması konusunda yeterli delil yok Dirençli arrest vakalarında denenebilir Naloksone: <5 y,<20 kg: 0.1 mg/kg IV/IO/ETT >5 y, >20 kg: 2 mg IV/IO/ETT 44 NABIZSIZ ARREST NABIZSIZ ARREST Tepkisiz,nefes almayan çocuk Yardım iste,defibrilatör iste CPR a başla Oksijen ver Monitörize et/defibrilatör padlerini koy Yüksek kalitede CPR Göğüs geri çekilmesine izin ver Sıkı (göğüs ön-arka çapı >1/3) ve hızlı (>100/dak) bas Kesintileri en aza indir Bası uygulayan kurtarıcıyı 2 dk da bir değiştir Göğüs basısıyla beraber; İleri hava yolu yoksa:15/2 komp./vent,ileri hava yolu varsa:8-10/dk CPR devam ederken Ritmi belirle Şok verilebilir(vf; hızlı VT),şok verilemez(asistoli,nea) Geçici olarak kompresyon kesintiye uğrayabilir Asfiksiyal arrest: en sık asistoli ve geniş QRS bradikardi VF (büyük çocuklarda daha sık) ve NEA daha nadir NABIZSIZ ARREST Şok verilemez ritm:asistoli/nea NEA:Çoğunlukla yavaş,geniş QRS komoleksleri ile karakterize Nabız yok Asistoliye göre daha geri çevrilebilir olabilir CPR 2dk IV/IO Yol Epinefrin 3-5 dk da bir İleri hava yolu düşün NABIZSIZ ARREST Şok verilemez ritm:asistoli/nea İkinci kurtarıcı I.V. yol sağlamalı Epinefrin: 0.01 mg/kg,max.1mg, 3-5 dk da bir (Class 1,LOE B) Yüksek doz epinefrinin yararı yok,özellikle asfikside zararlı olabilir(class 3, LOE B) β-blokör zehirlenmelerinde yüksek doz verilebilir(class 2B,LOE C) 2 dk da bir ritm konrtol edilmeli ROSC sağlanıncaya ya da işlem sonlandırılıcaya kadar CPR ve epinefrine devam edilmeli

9 NABIZSIZ ARREST Şok verilemez ritm:asistoli/nea Şok verilebilir bir ritm elde edilirse defibrile et ve ritmi kontrol etmeden 2 dk boyunca kompresyona devam et Geri döndürülebilir nedenleri ara ve tedavi et Hipovolemi Hipoksi Hidrojen(asidoz) Hipo-hiperkalemi Hipotermi Tansiyon Ptx Tamponad,kardiyak Toksinler Tromboz,kardiyak Tromboz,pulmoner NABIZSIZ ARREST Şok verilebilir ritm:vf/nabızsız VT Defibrilasyon VF nin kesin tedavisidir(class 1,LOE B) (Toplam hayatta kalım oranı %17-20) CPR ve defibrilasyonsuz geçen her dakikada hayatta kalım %7-10 azalıyor Son kompresyon ile defibrilasyon arasındaki zaman minimize ise daha iyi sonuç NABIZSIZ ARREST Defibrilasyon Paddle boyutu >10 kg (yaklaşık >1 y) erişkin boy <10 kg infant boy Elektrod jeli kullanılmalı(ultrason jeli ) ) Sağ üst göğüs kalbin apexi Başlangıç dozu 2-4 j/kg (class 2A,LOE C) Başlangıç: 2 j/kg(class 2B,LOE C) Dirençli VF ise: 4j/kg(Class 2A,LOE C) 10 j/kg ya da erişkin maximum dozu geçmemeli(class 2B,LOE C) 51 DEFİBRİLASYON VE RESÜSİTASYONUN ENTEGRASYONU Uzamış arrestte etkili göğüs komresyonu sonrası defibrilasyon daha başarılı Kompresyon sadece ventilasyon(ileri hava yoluna geçinceye kadar),ritm ritm kontolü ve defibrilasyon için kesilmelidir. Şok verilebilir ritm varlığında defibrilatör sarj olurken şok verene kadar kompresyona devam edilmeli 52 DEFİBRİLASYON VE RESÜSİTASYONUN ENTEGRASYONU DEFİBRİLASYON VE RESÜSİTASYONUN ENTEGRASYONU VF/VT CPR 2 dk IO/IV Yol 2 j/kg CPR sırasında ikinci kurtarıcı damar yolu açsın Mümkün olur olmaz 2J/kg şok ver,derhal kompresyona devam et İlk şok işe yaramazsa derhal ikinci bir şok vermenin yararı yok CPR ile koroner perfüzyonu sağla,sıradaki şokun başarı olasılığını artır Kompresyon-şok,şokpostkompresyon arası zamanını en aza indirgemek önemli 53 Şoklanabilir ritm? Evet 4 j/kg CPR 2 dk Epinefrin 3-5 dk da bir İleri hava yolu düşün 2 dk CPR ardından ritmi kontol et, defibrilatörü daha yüksek(4 j/kg) doza sarj et Şok verilebilir ritm varsa şok ver,yoksa asistoli/nea algoritmine dön Derhal göğüs kompresyonuna geri dön Epinefrin ver(0.01 g/kg)(max.1 mg) (3-5 dk da bir)(class 1,LOE C) Defibrilatörü 4 j/kg ya da daha yüksek bir doza (10 j/kg ı ya da erişkin dozu geçmeyecek) ayarla 54 9

10 DEFİBRİLASYON VE RESÜSİTASYONUN ENTEGRASYONU Şoklanabilir ritm? Evet CPR 2 dk Amiodarone Geri çevrilebilir nedenleri tedavi et 4 j/kg ya da max.10 j/kg ya da erişkin dozu(hangisi düşükse) CPR esnasında amiodarone ver (Class 2B,LOE C), yoksa lidokain ver Herhangi bir aşamada şoklanabilir olmayan bir ritm görülürse nabızsız arrest algoritmine geri dön ROSC:PetCO2 da ani artış,pulsasyon Postresüsitas yon bakım Defibrilasyon başarılı olur ama VF tekrar ederse CPR a geri dön,önceki başarılı dozla şok vermeden önce tekrar bolus amiodarone vermeyi düşün 55 TORSADES DE POİNTES Uzun QT intervali olan polimorfik VT Konjenital Toksisite Tip 1 antiaritmikler(prokainamid,kinidin) Tip 3 antiaritmikler(amiadorone,sotalol) Trisiklik antiderpesanlar,dijital Hızla VF ve nabızsız VT ye ilerler Hızlı bir şekilde magnezyum(25-50 mg/kg,max.2 gr) ile tedavi edilmelidir Nabızsız arrest gelişirse CPR ve defibrilasyon 56 BRADİKARDİ Hemodinamik instabilite yarattığında acil tedavi endikedir Hayır Kardiyovasküler baskılanma devam ediyor mu? Pediatrik Bradikardi Nabız varlığında, zayıf perfüzyonla birlikte Hava yolunu açık tut,gerekirse solunum desteği sağla Oksijen Ritmi tanımlamak için kardiyak monitörizasyon,kan basıncı monitörizasyonu,oksimere IO/IV yol Mevcutsa EKG,tedaviyi geciktirme 57 ABC yi destekle Oksijen Araştır Uzman konsultasyonu düşün Nabız var,perpüzyon ve solunum yeterli ise acil tedavi gerekli değil Hayır Kalp hızı<60 ise CPR Oksijenizasyon ve ventilasyona rağmen zayıf perfüzyonla birlikte Bradikardi devam ediyor mu? Evet 2 dakika sonra bradikardiyi ve hemodinamik durumu tekrar değerlendir Uygun destek aldığını doğrula 58 Evet Adrenalin Atropin: Artmış vagal tonus ya da primer A-V blok için Transtorasik/transvenöz pacing düşün Altta yatan nedenleri tedavi et VE PACING Hava yolunu desteklemeye,ventilasyona,oksijenizasyona ve göğüs kompresyonuna devam et (Class 1,LOE B) Bradikardi devam ediyorsa ya da geçici olarak düzeliyorsa adrenalin ver ( mg/kg IO/IV mg/kg ETT) Nabızsız arrest gelişirse kardiyak arrest algoritmine git Bradikardi vagal tonus artışına ya da primer A-V bloğa bağlı ise (hipoksi gibi sekonder bir nedene bağlı değilse) atropin ver(0.02 mg/kg IO/IV mg/kg ETT)(Class 1,LOE C)

11 VE PACING Bradikardi tam kalp bloğuna ya da ventilasyona,oksijenizasyona,göğüs basısına ve ilaçlara yanıt vermeyen sinus nod disfonksiyonuna,özellikle konjenital ya da kazanılmış kalp hastalığına bağlı ise acil transkutanöz pacing hayat kurtarıcı olabilir(class 2B, LOE C) Pacing asistoli,postarrest hipoksik miyokardiyal hasar,solunum yetmezliği durumlarında işe yaramayacaktır TAŞİKARDİ Pediatrik Taşikardi Nabız var ve perfüzyon zayıf Hava yolunu açık tut,gerekirse solunum desteği sağla Oksijen Ritmi tanımlamak için kardiyak monitörizasyon,kan basıncı monitörizasyonu,oksimere IO/IV yol Mevcutsa EKG,tedaviyi geciktirme QRS süresini değerlendir Dar(<0.09 sn) Geniş(>0.09) Muhtemel sinüs taşikardisi Bilinen bir nedenle ilişkili uygun hikaye P dalgası mevcut/normal R-R mesafesi değişken,p-r mesafesi sabit İnfnant;hız genellikle <220 Çocuk;hız genellikle <180 EKG ya da monitörle ritmi değerlendir Dar(<0.09 sn) Muhtemel supraventriküler taşikardi Belirsiz-nonspesifik hikaye,ani kalp hızı değişiklikleri öyküsü P dalgaları yok/anormal Kalp hızı değişken değil İnfant;kalp hızı genellikle>220 Çocuk;kalp hızı >180 Eğer IO/IVyol varsa adenozin ver Veya IO/IV yol mevcut değilse ya da adenozin işe yaramadıysa;senkronize kardiyoversiyon Nedeni ara ve tedavi et Vagal manevraları düşün Gecikmeye neden olmasın SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ Vagal manevralar,hemodinamik instabilite yoksa ya da kardiyoversiyonu geciktirmeyecekse ilk yapılacak(class 2A,LOE C) Büyük çocuklarda karotid sinüs masajı veya valsalva güvenli IV/IO yol varsa adenozin(0.1 mg/kg) ilk tercih(class 1,LOE C) Büyük çocuklarda verapamil( mg/kg) de etkili.infantlarda uzman konsultasyonu olmadan kullanılmamalı(class 3,LOE C)(miyokardiyal depresyon,hipotansiyon,arrest) 65 Evet Senkronize kardiyoversiyon Muhtemel Ventriküler Taşikardi Geniş >0.09 sn Kardiyopulmoner baskılanma? Hipotansiyon Mental durum değişikliği Şok bulguları Ritm düzenli ise ve QRS monomorfikse adenozin düşün Uzman konsultasyonu önerilir Amiadorone Prokainamid 11

12 GENİŞ KOMPLEKS TAŞİKARDİ Hemodinami stabil: Adenozin SVT yi VT den ayırmaya yardımcı olabilir. Düzenli,monomorfik QRS varlığında düşünülmeli Bilinen Wolff-parkinson-white sendromlu hastalarda kullanılmamalı Elektriksel kardiyoversiyon:0.5-1 j/kg Başarısız olursa 2 C) j/kg (Class 2B,LOE C) Amiodarone (5 mg/kg IO/IV;20-60 dakikada),prokainamid (15 mg/kg IO/IV;30-60 dakikada) Kan basıncında düşme ya da QRS de genişleme olursa infüzyon kesilmeli ya da yavaşlatılmalı Hemodinami unstabil: Elektriksel kardiyoversiyon:0.5-1 j/kg Başarısız olursa 2 j/kg(class 1,LOE C) ÖZEL RESÜSİTASYON DURUMLARI SEPTİK Tedavisinde kolloid ve kristaloid arasında fark yok.izotonik kullanmak mantıklı(class 2A,LOE C) Santral venöz oksijen saturasyonunu takip etmek(hedef Scvo2>70) ve tedaviyi buna göre ayarlamak şiddetli sepsiste hayatta kalımı artırıyor(class 2B,LOE B) Erken asiste ventilasyon süregelen tedavi biçimi olarak düşünülebilir(class 2B,LOE C) İnfant ve çocuklarda Etomidat ın hemodinamik etkisi minimal fakat sepitik şok bulguları olan hastada kullanılamalı(class 3,LOE C)(adrenal supresyon) HİPOVOLEMİK Kristaloid solüsyon kullan(class 1.LOE A) Laktatlı ringer ya da normal salin Kan basıncı normal dahi olsa şok bulgularını 20 ml/kg izotonik ile tedavi et(class 2B,LOE C) Sistemik perfüzyon bozulursa ek boluslar ver(20 ml/kg) Travma sonrası hipovolemik şokta sıvı tedavisinin ne kadar süreceği ile ilgili yeterli kanıt yok TRAVMA Uygunsuz travma resisütasyonu önlenebilir pediatrik ölümlerin majör nedenlerinden Hava yolunu açmada ve sürdürmede yetersizlik Uygun sıvı resüsitasyonunu sağlayamamak İç kanamayı fark edememek Cerrahı erken dahil etmek önemli Servikal yaralanma şüphesi:başı ve boynu sabitle Hava yolunu jaw-thrust ile aç Eğer jaw-thrust başarısız olursa head tilt-chin lift kullanılabilir, bir hava yolu olması lazım TRAVMA Kafa travması dahi olsa hiperventilasyondan kaçınılmalı(class 3,LOE C) Herniasyon bulgusu varsa; intrakranial basınçta ani artış, Bir ya da iki pupilin dilatasyonu ve ışık cevabının azalması Bradikardi, Hipertansiyon Kısa süreli hiperventilasyon kullanılabilir Görünürde yaralanma izi olmasa da tüm torakoabdominal travmalarda tansiyon ptx,hemotoraks ve pulmoner kontüzyondan şüphelen(oksijenasyon ve ventilasyonu bazabilir) TRAVMA Maksillofasial travma varsa ya da kafa tabanı kırığından şüpheleniliyorsa nazogastrik yerine orogastrik tüp kullanılmalı(class 2a,LOE C) Şok nedeni; İntraadominal kanama Tansiyon ptx Perikardiyal tamponad Spinal cord yaralanması İntrakraniyal hemoraji(infanta) 12

13 Toksikolojik Aciller Lokal anstezikler: Mental durum değişikliği,nöbetler,aritmiler,arrest Trisiklik antideprasanlar: Blok,bradikardi,QT uzaması,vt,vf,torsades de pointes,hipotansiyon,nöbet,bilinç t i t bili değişimi i i Sodyum bikarbonat:1-2 meq/kg(ph>7.45 olacak şekilde),litre başı dekstoroza 150 meq idame QT mesafesini uzatan antiaritmikler kulanılmamalı(class 3,LOE C) Hipotansiyon gelişirse normal salin bolusları,inatçı ise epinefrin dopamine göre daha etkili 73 Toksikolojik Aciller Kasiyum kanal blokörleri: Hipotansiyon,QT uzaması,qrs genişlemesi,aritmiler(bradikardi,svt,vt,vf), nöbetler,bilinç değişimi Hafif hipotansiyon:küçük salin bolusları(8-10 ml/kg) Kalsiyum chloride :Etkisi değişken(class 2B,LOE C) 20 mg/kg IV, 5-10 dakikada,olumlu etki görülürse mg/kg/sa(tercihen santral venöz kataterden) Kalsiyum glukonat:periferik kataterden Hipotansiyon ve bradikardi için norepinefrin ve epinefrin vermek düşünülebilir(class 2B,LOE C) 74 Toksikolojik Aciller Beta bloker Bradikardi,kalp bloğu,kardiyak kontraktilite azalması Yüksek doz epinefrin etkili olabilir (Class 2B,LOE C) Glukagon(Class 2B,LOE C) Glukoz-insülin(Class 2B,LOE C) Opioidler Hipoventilasyon,apne,bradikardi,hipotansiyon Oksijenizasyon ve ventilasyon desteği Naloksan solunum depresyonunu geri çevirir Amaç nörolojik fonksiyonları korumak, ikincil organ hasarını engellemek, arrest nedenini bulmak, yoğun bakım desteği sağlamak Respiratuvar sistem: Oksidatif hasar:oksijen saturasyonunu >94 olacak şekilde en az oksijen konsantrasyonu kullanılmalı Respiratuvar yetmezlik varsa: asiste ventilasyon Tüpün yerini ve güvenliğini doğrula dk sonra kan gazı ile ventilatörün ayarlarını kontrol et Analjezi,sedasyon,nöromusküler blokaj sağla:hasta-ventilatör dissenkronisini engelleyerek ventilasyonu iyileştirir PETCO2 monitörizasyonu:özellikle transport esnasında Gastrik tüp: inflasyonu önlemek için Kardiyovasküler sistem: Monitörizasyon,idrar çıkışı,ekg,kan gazı X-ray:Tüp yerini,kalp boyutunu,akciğerleri değerlendir Arteryel laktat ve venöz O2 sat.:doku hipoksisi Kardiyak output u sürdürmek için kullanılan ilaçlar: Miyokardiyal disfonksiyon ve vasküler instabilite resüsitasyon sonrası sık Sistemik ve pulmoner vasküler direnç yüksek Organ perfüzyonunun sağlanması önemli

14 Kardiyak output u sürdürmek için kullanılan ilaçlar: Epinefrin: Düşük doz(<0.3 3mcg/kg/dk) infüzyon Beta adrenerjik uyarım: taşikardi,potent inotropi,sistemik vasküler dirençte azalma Daha yüksek doz(>0.3 mcg/kg/dk) alfa edrenerjik uyarım: vazokonstruksiyon İlaca yanıtta büyük değişkenlik var titrasyon Dekompanze şokta dopamine tercih edilebilir(özellikle infantta) 79 Kardiyak output u sürdürmek için kullanılan ilaçlar: Dopamin: Dopamin(direkt), alfa-beta(indirekt) Sıvı tedavisine yanıtsız vesistemikvasküler vasküler direnç düşük olan şok durumunda titre edillerek kullanılmalıdır(class 2B,LOE C) Düşük doz dopamin, renal fonksiyonları koruması bakımından öneriliyor fakat mevcut data bu tedavinin yararını göstermemiş 2-20 mcg/kg/dk >5 mcg/kg/dk: beta adrenerjik etkiler >20 mcg/kg/dk: ciddi vazokonstruksiyon 80 Kardiyak output u sürdürmek için kullanılan ilaçlar: Dobutamin: Beta 1(alfa agonist),beta 2(alfa antagonist) üzerine selektif etki Miyokard kontraktilitesini artırır ve periferik vasküler direnci azaltabilir Zayıf miyokard fonksiyonunu düzeltmek için titre edilerek kullanılmalıdır. Kardiyak output u sürdürmek için kullanılan ilaçlar: Norepinefrin: Güçlü bir vazopresör Sıvı tedavisine cevap vermeyen şok(septik,anafilaktik,spinal) tedavisinde titre edilerek kullanılmalıdır Kardiyak output u sürdürmek için kullanılan ilaçlar: Sodyum nitroprussit: Vasküler direnci (afterload) azaltarak kardiyak output u artırır Eğer zayıf miyokardiyal fonksiyon nedeniyle hipotansiyon gelişmişse bir inotrop ajanla beraber kullanılması düşünülebilir Vazodilatasyonun etkileri nedeniyle sıvı vermek gerekebilir Kardiyak output u sürdürmek için kullanılan ilaçlar: İnodilatörler: İnamrinon ve milrinon Miyokardın oksijen tüketimini minimal etkileyerek kardiyok outputu düzeltir Sistemik ya da pulmoner vasküler direncin arttığı miyokardiyal disfonksiyon tedavisinde kullanılabilir (Class 2A,LOE B) Yarılanma ömürleri uzun ve düzenli etki durumuna ulaşma süresi gecikmeli

15 Nörolojik sistem: Aşırı ventilasyon: kardiyak outputu ve cerebral perfüzyonu kötü etkileyebileceğinden kaçınılmalı Herniasyon riskinde kısa süreli kullanılabilir Terapötik hipotermi( ): Arrest sonrası komatöz olan çocuklarda düşünülebilir(class 2B,LOE C) Ani,tanıklı, hastane dışı VF arresti sonrası resüsite edilen adelösanlarda kullanılabilir(class 2A,LOE C) Ateş takibi: Ateş,iskemik beyin hasarının iyileşmesini etkilediğinden >38 derece ateş antipiretiklerle ve soğutma metodlarıyla 85 agresif tedevi edilmeli(class 2A, LOE C) Nörolojik sistem: Ateş takibi: Ateş,iskemik beyin hasarının iyileşmesini etkilediğinden >38 derece ateş antipiretiklerle ve soğutma metodlarıyla agresif tedevi edilmeli(class 2A, LOE C) Postiskemik nöbetler: düzeltilebilir metabolik nedenleri(hipoglsemi,elektrolit imbalansı) ara Renal sistem: İdrar çıkışında azalma(<1 ml/kg/sa infant ve çocuk,>30 ml/sa adölesan): prerenal(dehidratasyon,kötü sistemik perfüzyon), renal(iskemik hasar) ya da kombine 86 TEŞEKKÜRLER.. Kaynak:Circulation