MANDİBULER PROGNATİZM OLGULARINDA CERRAHİ VE ORTODONTİK TEDAVİ KOMBİNASYONU

Transkript

1 T.C Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve Rekonstruktif Cerrahi Anabilim Dalı MANDİBULER PROGNATİZM OLGULARINDA CERRAHİ VE ORTODONTİK TEDAVİ KOMBİNASYONU BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Onur GENİŞOL Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKÇİOĞLU İZMİR 2013

2 ÖNSÖZ Mandibuler Prognatizm Olgularında Cerrahi Ve Ortodontik Tedavi Kombinasyonu konulu mezuniyet tezimin seçiminde ve hazırlanmasında bana yardımcı olan değerli hocam Doç. Dr. Yiğit Özer Tiftikçioğlu'na, yardımları için meslektaşım Dt. Haşmet Zeki Köse ye, öğrenim hayatım boyunca desteklerini esirgemeyen aileme ilgi ve yardımlarından dolayı çok teşekkür ederim. İZMİR-2013 Stj. Diş Hekimi Onur GENİŞOL

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ CERRAHİ VE ORTODONTİK TEDAVİ KOMBİNASYONUNA TARİHSEL BAKIŞ KOMBİNE CERRAHİ-ORTODONTİK TEDAVİ TANITIM ENDİKASYONLAR PSİKOLOJİK DURUM TANI VE TEDAVİ PLANLAMASI OPERASYON ESNASINDA HASTANIN YAŞI TEDAVİ PROSEDÜRLERİ MANDİBULER PROGNATİZMİN ORTOGNATİK CERRAHİ İLE DÜZELTİLMESİ ETYOLOJİ SEMPTOMLAR TEDAVİ YÖNTEMLERİ DİŞ VE YÜZ GELİŞİMİNİN YÖNLENDİRİLMESİ MANDİBULER PROGNATİZM NE ZAMAN TEDAVİ EDİLMELİDİR MANDİBULER PROGNATİZM NASIL TEDAVİ EDİLİR ORTOGNATİK CERRAHİDEKİ ORTODONTİK İŞLEMLER CERRAHİ ÖNCESİ ORTODONTİK TEDAVİ CERRAHİ İLE BİRLİKTE YAPILAN ORTODONTİK İŞLEMLER CERRAHİ SONRASI YAPILAN ORTODONTİK İŞLEMLER ORTOGNATİK CERRAHİDEKİ CERRAHİ İŞLEMLER KONDİL BOYNUNDA OSTEOTOMİ RAMUSTA VERTİKAL OSTEOTOMİ SUBKONDİLER OSTEOTOMİ (OBLİK OSTEOTOMİ) İNTRAORAL SAGİTAL OSTEOTOMİ MANDİBULANIN KORPUSUNDA YAPILAN OSTEKTOMİ RETANSİYON VE RELAPS...23

4 3.7. OPERASYON RİSKLERİ SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...30

5 GİRİŞ Bilindiği gibi ortodonti tedavi yöntemleri çocuklarda rahatlıkla uygulanabilmekte, yaş ilerledikçe uygulama olanakları azalmaktadır. Bu yüzden yetişkinlerde ortodontik tedavi yöntemleri tek başına yeterli olamamakta, ek olarak birtakım cerrahi yöntemlerin de uygulanmasını zorunlu kılmaktadır. Ortodontik cerrahi tedaviye karar vermede esas kriter hastanın yaşıdır. Erişkin hastalarda ortodontik tedavi yöntemleri çeneler arasındaki dengesizlik nedeni ile sınırlıdır. Bu vakalarda sorun ancak ortodontik cerrahi tedavi yöntemlerinin birlikte uygulanması ile başarılır. Araştırıcılar sadece ortodontik tedavi uygulanacak durumlarda bile kombine yaklaşımla tedavi süresinin önemli şekilde azaltılıcağını belirtmişlerdir. Fonksiyonel ve estetik nedenlerle çene deformitelerinin düzeltilmesi için ilk operatif teknikler 19.yy.'ın ortasında (1849) Hullikan'ın mandibular osteotomisi ile mandibuler prognatizmi düzeltmeyi amaçlamaktaydı. Maksiller ortognatik operasyonlar ise ilk kez Avrupa'da 20.yy. Başlarında yine prognatik olguları düzeltmeye yönelik olarak başlamıştır. İlk dönemlerde flep dizaynı, anestezi ve fiksasyon konularında gözlenen başarısızlıklar cerrahi tekniklerinin gelişmesi ile giderek azalmıştır. Günümüzde çene deformitesinin düzeltilmesinde sadece cerrahi yaklaşımın yetersiz olduğu kabul edilmiş, cerrahi ve ortodontik tedavi ile birlikte uygulanarak maksillamandibuler deformite ve anomalilerin düzeltilmesi gerçekleştirilmiştir. Cerrah dental arkların şeklinin ve diş malpozisyonlarının cerrahi öncesi ve/veya sonrası ortodontik olarak düzeltilmesinin uygun fonksiyonel okluzyona ulaşmak için potansiyel oluşturduğunu belirtirken, cerrahi tedavi tekniklerinin gelişimi ile ortodontistin de önündeki anatomik engeller kalkmış ve büyüme tipi zayıf olan hastalarda da tedavi gerçekleştirilebilmiştir. Mandibuler prognatizmin düzeltilmesiyle ilgili yöntemleri konu alan bu tezde de ortodontik ve cerrahi tedavi kombinasyonun gerekliliği belirtilmiştir. Bu bilimsel yaklaşımla fonksiyon ve estetikte de optimum tedavi sonucuna ulaşılmaktadır.

6 1.CERRAHİ VE ORTODONTİK TEDAVİ KOMBİNASYONUNA TARİHSEL BAKIŞ Fasiyal kemiklerin repozisyonu ile ilgili geçerli cerrahi teknikler öncelikle Avrupa'da, özellikle I. Ve II. Dünya savaşındaki travma ve silah yaralanmalarının iyileştirilmesine yönelik uygulanmıştır. II. Dünya Savaşı'ndaki teknik avantajlar, bugün seçilmiş dar cerrahi prosedürlerin temellerinin oluşmasında büyük önem taşımıştır. (1) Rene Le Fort yaptığı incelemeler sonucu orta yüz kırıklarının belirgin zayıf noktaları takip ettiğini ortaya koymuştur. Bunun sonucu Le Fort I; II; III tipi kırıklar şeklinde orta yüz kırıklarını sınıflandırmıştır. Osteotomi uygulamaları içinde böylece doğal çizgiler ortaya çıkmıştır. Bunlar Le Fort I; II; III prosedürleri adım vermiştir. (1) Fasiyal skatrisleşmelerin önlenmesi amacı ile zamanla intraoral cerrahi girişimler geliştirilmiştir. Obwegeser ve Trauner mandibula ramusunun sagital split metodunu tanımlamaları bu konuda önemli katkı olmuştur. Her ne kadar bugün uyguladığımız yöntemlerin temelleri Avrupa'da atılmış olsa da ortognatik cerrahinin gelişimi ABD'de gerçekleşmiştir. Pediküllü fleplerin vaskülarizasyonu ve perfüzyonu ile ilgili teknikler ve araştırmalar orta yüz iskeletinin manipülasyonu ile ilgili cerraha yaşamsal değer taşıyan bilgiler vermiştir. (1) Ortodontik cerrahi ile ortodontik tedaviyi birleştirme düşüncesi mantıklı bir gelişimdir. Dişleri uzayda istenilen alanlara çeken apareylerin gelişimi ile sadece diş pozisyonlarının sonucu elde edilen sonuçlar iskelet düzensizliklerin kompanse edilmesinde yetersiz kalmıştır. (1) Ekstraoral fraksiyon apareyleri; Kingsley ve Case tarafıdan ABD'de tanıtılmıştır. Bu tarz tedavi uygulamaları ile sınıf II malokluzyonlarının gelişiminin modifiye edilmesi sağlanmıştır. Aparey sayesinde ortaya çıkan distal vektöriyel kuvvetler maxillanın gelişimini yönlendirmektedir. (1) Arzu edilmeyen mandibuler gelişim paternleri ise extraoral apareylerden çeneliklerin uygulanması ile yönlendirilmiştir. İstenilmeyen mandibuler sınıf II gelişim yapısına sahip çocuklarda fonksiyonel ortopedik çene apareylerinin kullanılması ile gelişim modifiye edilip yönlendirilebilir. (1) 2

7 Gelişimi tamamlanmış vakalarda ortodontik manipülasyon veya kamuflaj ile iskeletsel displazinin düzeltilmesi zordur ve çoğu zaman da imkansızdır. Ortognatik cerrahi iskeletsel displazileri düzeltmektedir ve malokluzyonun dentoalveoler yapının düzeltildiği operasyon öncesi ortodontik tedavi safhasını takip etmektedir. (1) 2. KOMBİNE CERRAHİ-ORTODONTİK TEDAVİ 2.1. TANITIM Bazı fasiyal deformiteler o kadar aşırıdır ki normal ortodontik tedavi tatmin edici bir sonuç verememektedir. Hatta fasiyal ortopedik tekniklerin kullanılabildiği genç hastalarda aynı durumu gözleyebilmekteyiz. Bunun gibi vakalarda fasiyal iskeletsel cerrahi tedavi sayesinde daha kabul edilebilir bir konuma getirilebilmektedir. (2) Cerrahi ortodontik tedaviye karar verebilmek için düşünülmesi gereken çeşitli önemli noktalar vardır. Bunlar endikasyonlar, psikolojik durum, tanı ve tedavi planlaması, operasyonda tercih edilmesi gereken yaş, tedavi prosedürleri, operatif düzeltmeler, retansiyon ve relaps ve operasyonun riskleri. (2) 2.2. ENDİKASYONLAR Ortodontik anomaliler fasiyal harmoniyi bozmaktadır. Çoğu, konservatif yöntemler ile tedavi edilmektedir. Fakat bazen deformite o kadar aşırıdır ki cerrahi düzeltme yapılmadan fasiyal iskelet iyi bir sonuç sağlayamayacaktır. Kraniyofasyal iskelette gördüğümüz oransızlık morfogenezin başlangıcından (konjenital) itibaren görülebildiği gibi travma sonucu (kondil fraktürü) temporomandibuler eklemin erken ankilozu; tümörler, radyoterapi sekelleri, ayrıca büyüme ve gelişme düzensizlikleri orijinal normal yüzü bozar. Mandibulanın aşırı gelişimi ve mandibuler prognatide rahatsız edici boyuta ulaşması da önemli bir örnektir. Kranyofasiyal yapının ciddi deformitelerinde dentoalveoler yapının dengeleyici mekanizması başarılı olamamaktadır ve bunun sonucunda anormal konumlara sahip dişlerle birlikte aşırı derecede normal okluzyondan kaymış diş ilişkileri gözlenmektedir, özellikle de anterior diş bölgesinde. (1,2) Cerrahi ortodontik tedavi düşünülebilinecek hastaların birçoğu öncelikle kendi diş hekimleri veya aile hekimlerine başvurup tedavi seçenekleri konusunda bilgilenmek isteyeceklerdir. Böylelikle hastalar bir ortodontiste veya çene yüz cerrahına gönderilmektedir. (1,2) 3

8 Kombine cerrahi ortodontik tedavi teklifi genellikle hastadan gelmemesine rağmen kozmetik düzeltmeler (plastik cerrahi) isteyen bireylerde bu söz konusu değildir. (1,2) Cerrahi ortodontik tedavinin düşünülmesi gerektiği bir başka durum ise normal ortodontik prosedürler sonucu iyi bir okluzyon elde edilip yeterli bir fasiyal estetiğin sağlanamadığı durumlardır. Bir yanda bunu iyi bir okluzyon sağlamak için fasiyal estetiğin sonuç olarak daha kötüleştirdiği vakalara yorumlayabiliriz. Örneğin maksiller ve mandibuler kesicilerin aşırı miktarda retrakte edildiği durumlarda dudaklar içe doğru devrilebilir, özellikle belirgin bir çene ucuna veya nasolabial açıya sahip kişilerde bu durum kabul edilemeyecek kadar kötü bir estetiğe sahip olabilir. Öte yandan ortodontik tedavi sonrasında direkt dentomaksiller bölge dışında operatif düzeltmelere ihtiyacı olan vakalara rastlamaktayız. Örneğin kemiksi bir çene ucunun şeklinin ve pozisyonunun düzeltilmesi. (1,2) Yetersiz dudak ilişkisi, belirsiz konuşma ve zayıf çiğneme gibi fonksiyonel bozukluklar cerrahi-ortodontik tedavi kararını çeşitli fasiyal deformitelerde etkilemektedir. Fakat en önemli etki psikolojik olandır. Gerçekten de dış görünüşünü düzeltmek isteyen hastalar operasyon kararında esas en önemli noktadır. Dişlerinden ve görünüşünden memnun olan, bu faktörlere bağlı sosyal ve psikolojik dezavantajlar altında acı çekmeyen bireylerde cerrahi-ortodontik tedavi gereksinimi yoktur. Hasta başına gelecekler ve tedavi zorlukları ile ilgili tam olarak bilinçlendirildikten sonra cerrahi-ortodontik tedavi uygulanmalıdır. (1,2) 2.3. PSİKOLOJİK DURUM Dış görünüşteki düzelme; artmış özgüveni ve iç huzuru da beraberinde getirmektedir. Bu özellikle ciddi bir deformitenin düzeltildiği hastalarda söz konusudur. (2) Günümüzde fiziksel görünüm ve prezantasyon çok önem kazanmıştır ve insan yüzü ilginin odak noktası haline gelmiştir. Yüz şeklinin kendini beğenme, insanlar arası ilişkilerin kurulmasında ve geliştirilmesinde önemli bir etkisi vardır. (2) Ciddi fasiyal deformite, bir hastaya cerrahi ortodontik tedavinin olanakları anlatıldığında, kişi handikabından kurtulduğunda topluma nasıl uyum sağlayacağını düşünecektir. Elbette birçok kere gerçeği aşan durumlar söz konusudur. Buna rağmen böyle bir değişimi yaşayan birçok hasta gerçekte ortaya çıkan sonuçtan oldukça memnun kalmıştır. Bunlar dış görünümlerindeki değişimden memnun, başka kişiler tarafından daha kolay kabul gördüklerini hisseden, kolay arkadaş edinen ve dışarıya daha pozitif bir görüntü veren 4

9 bireylerdir. Bunun sonucunda da eski deformitelerinin ciddiyetini hızla unutma eğilimindedirler. (2) Çeşitli fasiyal deformiteye sahip çocuklar da psikolojik ve sosyolojik olarak bu durum altında acı çekmektedir. Bu durum özellikle çocuk kendi dünyasını terk edip okula başladığı zaman büyük önem kazanmaktadır. Psikolojik baskı çok şiddetli olabilir; öyle ki erken yaşta operasyona karar verilebilir, üstelik bu fiziksel açıdan irdelendiğinde ileri yaşta yapılacak bir müdahaleye göre daha az memnun edicidir. İleri yaşlarda bir operasyon daha gerekebilmektedir, ama hemen elde edilebilecek avantajlar bunun gibi dezavantajları silip götürmektedir. Cerrahi ortodontik tedavi ile elde edilen düzeltmeler sonucunda hastanın çevresinden çeşitli tepkilerle karşılacağı vurgulanmalıdır. Hasta görünümü ile yaşamasını öğrenmelidir, bu da yeterli bir adaptasyon yeteneği gerektirmektedir. Hastanın kendisinden olduğu kadar ailesinden ve arkadaşlarından aynı adaptasyon beklenmektedir. Büyük fiziksel değişimler geçiren her hasta emosyonel problem yaşamadan yeni görünümünü kabul edemeyebilir. Bu nedenle tedavi öncesi hasta her aşama konusunda bilgilendirilmeli ve başına gelecekler konusunda hazırlanmalıdır ama en önemlisi hasta hekim tarafından çok iyi değerlendirilmelidir. Bu olayı kabul edebilecek yapıya sahip olup olamadığına dair. Psikolojik sonuçları irdelemeden yapılacak herhangi bir cerrahi ortodontik girişim sorumsuzca olacaktır. Hasta ciddi bir şekilde motive edilmelidir, çaresiz olmamalıdır. En önemlisi hastanın ayakları yere basmalıdır. (2) 2.4. TANI VE TEDAVİ PLANLAMASI Ortodontist ve çene cerrahı beraber tanıyı koymalı ve cerrahi ortodontik tedavi için potansiyel hastalara ancak bu tedaviyi seçmelidirler. Bu durumda önemli olan sadece psikolojik duruma ve fasiyal estetiğe dikkat etmek değildir, ayrıca okluzyona ve fonksiyona gereken önemi vermektir. (2) Tanı için anamnez ve klinik muayene dışında geniş çaplı kayıtlar önemlidir. Bunlar hastanın durumu ile ilgili statik ve dinamik kayıtlar olmalıdır. Kayıtlar içerisinde diş ve çevre dokuların net ve yaygın alçı modelleri, kafatasının ve dişlerin radyografileri ki bunlar önemli yol gösterici bilgiler verir ve standart fasiyal fotoğrafları olmalıdır. (2) Bunları maddelersek: -Medikal ve dental anamnez -Alçı modeller 5

10 alınmış) -Sefalometrik radyografiler (lateral ve frontal) -El bilek radyografileri -Ortopantamograf, bite-wing, okluzal ve periapikal radyografiler (belli bölgelerden -Fotoğraflar *Fasyal profil-dudak kapalı *Ön cephe-dudak rahat bir pozisyonda *Gülme pozisyonu intraoral-intra ve intermaxiller ilişkiler *Yan yüz profili *Okluzyon (kapanış) fotoğrafları -Gelişim ile ilgili bilgiler *Boy ve kilo kayıpları *İskeletsel yaş *İkincil sex karakterlerinin çıkışı *Mensturasyon dönemi (kızlarda) -Klinik muayene(3) Tedavi planlaması için tercihen birebir çekilmiş fasiyal fotoğrafların montajları ve sefalometrik film ve yumuşak doku çizimleri yardımcı ve gerekli materyaldir. Çenelerin veya segmentlerin ciddi anlamda yer değiştireceği vakalarda, alçı modelleri tam ayarlanabilen bir artikülatöre alınıp yapılacak operasyonun bir denemesi yapılmalıdır. Arkların seviyelenmesi ve dizilmesi tamamlandıktan ve çenelerin ölçüleri alındıktan sonra hasta maksillofasiyal cerraha iletilmek üzere hazırdır. Burada face-bow taşıma yöntemi ile çene ilişkisi kayıtlarından yararlanarak hastanın cerrahi öncesi modelleri anatomik bir artikülatöre yerleştirilir. Cerrahi sırasında uygulanacak anterior, posterior ve vertikal hareketlerin miktarını gösteren çizgiler tüberkül tepelerinden osteotomi yapılacak yere kadar işaretlenir. Cerrah ile ortodontist modelleri kesip repoze ederler. Planlanan cerrahi osteotominin planlaması yapılır. Segmentlere ayrılmış model yapıştırıcı mum ile artık yeni pozisyonlarında fikse edilir. Bu model operasyonlarında cerrahi planlama geliştirilebilir, gerekirse değiştirilebilir ki en iyi elde edilebilecek sonuca erişilebilinsin. (4,5) Burada yine planlamada önemli bir nokta, tedavi başlangıcında ve operasyon öncesi safhanın sonunda alınmış lateral sefalometrik filmlere bağlıdır. Arzulanan cerrahi prosedürlerin son incelemeleri sefalometrik filmler üzerinde yapılan çizimler ile yapılır. Bu 6

11 profil kontrolü için ilk olarak sefalometrik filmdeki sınırlar izlenmeli ve kağıda aktarılmalıdır. Ayrıca tüberkül tepeleri, dişlerin apeksleri ve kemik sınırları belirlenmelidir. (6,7) Cerrahi modellerin ölçülmesi ve sert dokular ile dişlerin hareketinden sonra bunlar tekrar çizilmelidir. Bu noktadan hareketler yumuşak dokular haricindeki deformiteler cerrahi ile tedavi edilmelidir. (6,7) 'Operasyon geçirmiş' çene modelleri ve sefalometrik çizimler tekrar kontrol edilir, karşılaştırılır ve koordinatlanır. Gerekli bölgelerde tedavi planlaması modifiye edilebilir. Böylece son cerrahi prosedüre karar verilmiş olunur. Böylece yapılacak girişim birebir izlenmiş olur. (2,8) Yeni teknolojik ilerlemelerle bu işlemler daha kolay bir biçimde bilgisayarlarda yapılmaktadır. Hastada değişimi kolaylıkla izleyip olay ile ilgili daha gerçekçi düşünceler geliştirilebilmektedir. (2,8) Bir sonraki aşamamız modellerin yeni ilişkisine uygun akrilik bir splint hazırlanmasıdır. Bunun amacı segmentleri cerrahi esnasında uygun pozisyonlarına getirmek ve stabilize etmektir. (2,8) Majör fasiyal deformitelerin cerrahi olarak düzeltilmesinde yüzün üstünde operasyon tekniği vardır. Hangi operasyon tekniğinin en uygun olanı ve hangi tekniğin önümüze gelecek vakada en uygunu olacağı dikkatli bir tanı ve tartışma sonucunda ortaya çıkacaktır. Bu konuda farklı hekim gruplarının çeşitli görüş noktaları vardır. Sonuç olarak genellikle birden fazla teknik başarılı sonuca ulaşacaktır. (2,8) Teorik olarak dentofasiyal deformiteleri sagital, vertikal ve transversal olarak ayırabilmekteyiz. Genellikle asimetri görülmeyen deformiteleri sagital düzensizliklere, daha az olarak vertikal düzensizliklerle sınırlayabiliriz. Bunun yanında transvers elemanları değerlendirmek zordur. (2,8) Pratikte olayları irdelediğimizde; hastalar her ne kadar yüzlerini aynada sadece önden görüyorlarsa da deformiteleri ile yargıları genellikle antero-posterior konumdaki görünüşteki istenilmeyen karakterlere bağlıdır. (2,8) Cerrahi prosedürler planlanırken çenelerin büyüklüğü ve birbirleri ile ilişkileri en dikkat çeken bölümdür. Diş arklarının durumu ise daha az önemlidir. Doğal olarak hasta tüm olanlardan haberdar edilmelidir. Neyin yanlış konumda olduğu, nelerin yapılabileceği 7

12 konusunda tartışmaya dahil edilmelidir. Sadece ortodontist ve cerrah arasında oluşmuş iyi iletişim ve takım çalışması yeterli değildir. Hasta yapılacak işlemlerin artı eksileri konusunda bilgilendirilmeli, olabilecek sonuçlar, oluşabilecek relaps, bağıntılı olduğu riskler ve beraberinde getireceği fiziksel-mental yükleri konusunda aydınlatılmalıdır. (2,8) Bunlar minör girişimler değildir ve hayatta kalma şansı %100 değildir. Hasta için olay sadece istatistiklere bağlı değildir. (2,8) 2.5. OPERASYON ESNASINDA HASTANIN YAŞI Girişim için en uygun zamanı seçerken önemli birbirine zıt iki nokta vardır: Hastanın ihtiyaçları ve istekleri ile uzun dönem sonuçları. (1) Deformitelerin geniş yelpazesi içinde hastaların bireysel değişiklikleri ve psikolojik durumu çok önemlidir. Erken girişimlerin düşünülebileceği (ortodontik tedavi olarak veya yalnız limitli bir tedavi yaparak) ve savunulabileceği özel bazı durumlarda elde edilebilecek sonucun tehlikeye atılmış olacağı kabul edilmelidir, hatta ileride ikinci bir girişimde söz konusu ve gerekli olabilecektir. Birçok fasiyal deformite erişkinliğe erişildiğinde kişiyi rahatsız etmeye başlar. Operasyon için her zaman yüz gelişiminin tamamlanması beklemek en doğru davranış olacaktır. Bu durum özellikle sınıf II anomalilerinde daha erken yaşta bir girişim kabul edilebilir. Operasyon sonrası mandibuler gelişimin sonuçta önemli etkileri olacağı vakalarda operasyon fasiyal gelişimin tam olarak veya tamamına yakın tamamlanmasına kadar ertelenmelidir. Baş parmak kuralına göre bu yaş en azından kızlarda 17 yaş, erkeklerde ise 18 yaştır. Yine de bireyler arası fasiyal büyüme ve gelişimin şiddeti ve süresi açısından büyük farklılıklar vardır. Ama ayrıntıda, erkekler 17 yaşından sonra da belirgin bir büyüme ve gelişme gösterirler ay aralarla çekilmiş lateral sefalometrik filmlerin yardımı ile hastanın bireysel büyüme ve gelişme tablosu çıkarılarak cerrahi girişim için uygun zaman bireysel ve akılcı olarak belirlenmiş olur. (2) 2.6. TEDAVİ PROSEDÜRLERİ Ortaya konan tedavi planında hangi aşamanın hangi sırayla yapılacağı ve bu basamaklarda elde edilmesi gereken sonuçlar açığa çıkmaktadır. Genel olarak öncelikle dental arkların ortodontik apareylerle, arklarla stabilizasyonu sağlanır, sonra operasyon ve devamında ise ortodontik tedavinin devamı detaylı bir bitiş için yapılır. (2) Genellikle alt ve üst diş dizilerinin ortodontik tedaviye ihtiyacı vardır. Tedavide en önemli nokta diş dizilerinin uyumlu olmasıdır. Deformite nedeniyle oluşmuş olan 8

13 dentoalveoler kompansasyon da elimine edilmelidir. Böylece diş arklarındaki form, dişlerdeki pozisyon ve eğim infra ve supra konum değişiklikleri örtülenmiş olacaktır. Genellikle sabit ortodontik aparey kullanmak yararlı olacaktır. Bunun getirdiği önemli bir avantaj da operasyon sonrasında çenelerin veya segmentlerin çok kolay ve iyi bir şekilde aynı apareylerle splintlenebilmesidir. Sayılan ortodontik düzeltmeler yapıldıktan sonra elde edilen sonuç önceden artikülatör üstünde yapılan set up ile karşılaştırılır. Eğer uyumlu ise ortodontist braket ve tüplere sıkıca yerleşen ve kuvvetlice splintleyen bir ark teli yerleştirir. Ark teli daha sonra maksilla ve mandibulayı birbirine sıkıca bağlayacak, elastik bantlara veya çelik ligatüre yer sağlayacak çıkıntılara sahip olmalıdır. Hasta böylece ortodontik açıdan operasyona hazırdır. Burda en önemli olay preoperatif tüm dökümantasyonun hasta ile birlikte ağız çene cerrahına gönderilmesidir ki bir sonraki aşama rahatça problemsiz tamamlanabilsin. (2) Operasyon tedavinin tüm aşamaları arasında en geniş çaplı ve kritik bölümü oluşturmaktadır. Operasyona başlamadan önce yapılması gereken önemli bir şey de nereden, nasıl ve ne kadar değiştireceği, kemik grefti ihtiyacı olup olmayacağının ortaya konmasıdır. Arzulanan değişiklikler elde edildiğinde separe edilmiş parçalar birbirine fikse edilir. Segmental osteotomilerin uygulanmış olduğu bölgelerde parçalara önceki ortodontik tedavide yerleştirilmiş kuvvetli, sıkı oturan ark teli ile intermaksiller fiksasyon uygulanmalıdır. Tercihe bağlı olarak ortodontik apareyler operasyon öncesi uzaklaştırılabilir ve operasyondan önce deneme set upında hazırlanmış fabrikasyon cerrahi splint operasyon sonrası dişlere sement ile yapıştırılabilir. Daha kompleks cerrahilerde alt üst çene daha önce hazırlanmış olan akrilik rezin bir interokluzal splint dişler arasına yerleştirilir ve dişler aracılığıyla sabitlenir. Bu tür intermaksiller fiksasyon için saat elastik bantlar kullanılmaktadır, daha sonra ise yerlerine çelik ligatür telleri yerleştirilir. (2) Normalde altı hafta süren fiksasyon döneminde problemsiz bir iyileşme gerçekleşmişse cerrahi ile elde edilen yeni pozisyon sabitlenmiş olacaktır. Ancak devamında ortodontik tedavi için belli bir süre daha beklemek önemlidir çünkü her şeyin ötesinde hasta ağzını yeterince açamamaktadır. Geriye kalan diş hareketleri daha sonra tamamlanmalıdır. Bu diş hareketleri kesim bölgelerine komşu dişlerde uprighting yapılması ve bukkolingual okluzyonun düzeltilmesi gibi diş hareketleri olacaktır. (2) 3.MANDİBULER PROGNATİZMİN ORTOGNATİK CERRAHİ İLE DÜZELTİLMESİ 9

14 Konuya girmeden önce mandibuler prognatizm (prognati inferior) ve sınıf III anomalileri ile ilgili bilgi vermek istiyorum. Progenie sözcüğü 1868 tarihine kadar geri uzanmaktadır. Psikiyatrist L. Meyer yeni kurulmuş olan Göttingen akıl hastanesinde 200 ruh hastasında yaptığı incelemeler sonucu daha önce tanımlanmamış olan ''Progenaea'' adını verdiği kafatası deformitesini tanımlamıştır. ''Progenaea'' çene ucunun üst çenenin önünde konumlanması şeklinde tanımlanmıştır. (9,10) Öncelikle dişler ve kapanışlarla ilgilenen diş hekimleri ''progenie'' adı altında genel olarak alt kesici dişlerin üst kesici dişlerin önünde konumlanmasını, ters kapanış, mandibuler prodonti veya ön bölgede Kreuzbiss (cross-bite), anlamaktadır. (9,10) Kapanışın nötral olabileceği gibi mesial kapanış da söz konusu olabilir. Bu nedenle progenie direkt Angle sınıf III ile bir tutmak doğru değildir ve pek kullanılmaz. (9,10) Mesial kapanışlı bireyler ile projenik bireylerin toplumlarda çoğunluğu oluşturduğunu görmekteyiz. (9,10) Bilinen birçok vakada mesial kapanışa rastlamamıza rağmen ön kesiciler (alt kesicilerde çapraşıklık veya üst çenedeki daistemalar nedeniyle) normal bir kapanış gösterebilmektedir. Buna rağmen yapılan birçok araştırma, okul taramaları her Angle sınıf III kapanışa sahip bireylerin (ön kesiciler çapraz kapanışta olmadan) çeşitli sebeplerle normal bir kapanış gösterebilmelerine rağmen pyojenik olduğunu göstermiştir. (9,10) Anomali sagital yönde belirlenen genetik, endokrinal, çevresel faktörlerin etkisiyle oluşmuştur. Sınıf III dental kapanışı belirleyen profil ve tipik bir yüz bu profil ve yüze bağlı olarak alt çenenin öne doğru büyüdüğü, üst çenenin geride kaldığı görülür. Anomali çok eskilerden beri bu işle uğraşan diş hekimlerini, antropologları, hekimleri yakından ilgilendirmiştir Claude-Martin, 1836 Prichard, 1897 Angle, Kontrovvicz, Korkhaus, Schwarz, Rubrecht adlı araştırmacılar yüz yapısının dişlerden ayrı olarak alt çenenin ileride olduğunu söylemişler. Hatta anomalinin ırka bağlı değişiklik gösterdiğini görmüşlerdir. On dokuzuncu yüzyılın başına kadar bu tartışma sürerken nihayet anomalinin ırsi karakterde olduğu tespit edilmiştir. Avusturyalı Habsburg sülalesinin panolarda, tablolarda gözlenen kişilerin 65 tanesinde prognathie inferior gözlenmiş ve böylece iskeletsel kazanılmışlığın yanında ırsi, kalıtsal olduğu söylenmiştir. Çoğu kez bu anomali gastrik, mental, konuşma bozuklukları,çiğneme bozuklukları ile ortaya çıktığı görülür ve genellikle sert, hırçın, kendini beğenmiş görünüm oluşturur. (9,10) 10

15 3.1. ETYOLOJİ 1) Kalıtm, 2) Endokrin sistemdeki bozukluk nedeniyle meydana gelen AKROMEGALİ, 3) Kazanılmış olanlar PSEUDOPROGNATHİE İNFERİOR, *Dişsel nedenlerle: -yüksek yapılmış dolgular, -ağrıyan bir süt dişi nedeniyle çocuğun ağrıyı azaltmak veya kesmek için alt çeneyi öne alması, *Habitüel nedenlerle: -taklitler, -alışkanlıklar *Visseral nedenler: alması. -bademcikleri sık iltihaplanan çocuğun rahatlamak için alt çeneyi öne Mandibula serbest bir mekanizmadır, bunu yerinde tutan etkenlerden biri de dişlerin kapanışıdır. Bu nedenle süt dişi kavsinden daimi dişlenmeye geçişlerde büyük önem taşımaktadır. Konumuzla ilgili olarak bizi ilgilendiren esas üç başlık vardır. Bunlar: -Maksillanın aşırı yetersizliği -Mandibulanın aşırı bir gelişim gösterdiği durumlar (özellikle gerçek iskeletsel vakalarda) -Hem üst çenenin çeşitli sebeplerle gelişimi olmamış hem de alt çene aşırı gelişmiş olabilir. (10) 3.2. SEMPTOMLAR Dental karakterler: 11

16 -Molarlarda mezyal kapanış vardır. -Alt keserler üst keserlerin önüne geçmiştir. -Bazen dil büyükmüş gibi bir görüntü çizer. (genelde gözün aldanmasından kaynaklanmaktadır) -Üst çenede daralma ve çapraşıklık söz konusudur. -Progenieler sıklıkla açık kapanış (open bite) ile birlikte görülmektedir. -Dişlerde tetatet veya normal anterior kapanışta çeşitli sebeplerle görülebilmektedir (diastema veya aşırı çapraşıklık). (10) Ekstraoral Karakterler: -Mandibulanın hem sagital hem de yatay yönde büyümesi. - Alt dudak sarkmıştır (prochelli inferior). -Alt yüz yüksekliği beklenenden daha büyüktür. -Ramus mandibula corpusuna oranla az gelişmiştir. -Temporomandibuler eklem çukuru düzleşmiştir. -Açık kapanış söz konusu ise ön yüz yüksekliği arka yüz yüksekliğini aşmaktadır. Sadece alt diş arkının çok büyük olup da üst diş arkını sirküler olarak sardığı konumlarda kısalmalar mümkündür. -Ters overjet nedeniyle alt dudak üst dudağın önünde konumlanmıştır. Bu da uzun bir mandibula ve belirgin bir çene ucu ile birleştiğinde çirkin bir yüz ifadesine neden olur. -Mandibulanın sağlı sollu eşit miktar büyümediği veya bir tarafın sadece büyüme gösterdiği vakalarda latergnatizmden söz ederiz, sınıf III subdivision ile kombine (10) Sefalometrik Karakterler: -Gonial açıdan artış -SNB açısından artış -ANB açısı negatif değer kazanmıştır (10) 12

17 Diğer Özellikler: -Fonasyon bozuklukları görülmektedir. Bunlar: *P,B^^^^^Z,F gibi *C,L^^^^^S gibi söylenmektedir. -En çok tartışılan sorulardan biri projenik bireylerin alt çene ve diş konumu sebebiyle ortalama çiğneme yetenekleri azalmış olup olmamasıdır. Bu sorunun cevabı genellikle evet olarak verilmektedir ama bireysel projeninin şiddetine bağlı olarak değişmektedir. Eklem ısırma hareketi esnasında mandibulaya 1-2 mm'lik bir retruzyon hareketine izin vermektedir, bu da ısırma için gerekli olan başabaş kapanış oluşmasını engellemektedir. -Sınıf III vakalar çok progresiv gelişirler. Bu da normal görüntüden sapmaları gösterecektir. Örneğin openbite vakalarında kapanış anormali gelişmeye devam ettikçe açık kalacaktır. (9,10,11) 3.3. TEDAVİ YÖNTEMLERİ Cerrahi-ortodontik tedaviye geçmeden önce Angle sınıf III ve prognati vakaların tedavi olanaklarından söz etmek gerekir. Sınıf III anomalilerinin en önemli özelliklerinden bir tanesi tedavisine karar verirken doğru kararı vermektir. Çünkü mandibula gelişiminin nasıl cevap vereceğini kestirebilmektir DİŞ VE YÜZ GELİŞİMİNİN YÖNLENDİRİLMESİ Sınıf III anomalilerinin erken teşhisi ve süt dentisyonda belirti veriyorsa tedaviye başlanması, daha gelişimin normalden sapmaya başlamasından önce yakalanması önemlidir. (11,12,13) Zorunlu bir projen kapanışın söz konusu olduğu süt dentisyonlarda bu kapanışa yönlendiren diş yüzeyleri ve kesici kenarları engel ortadan kalkana kadar möllenmelidir. Özellikle süt köpek dişi kesicilerden daha uzun olduğundan genellikle girişimin ana noktasıdır. Buna ek geceleri çocuğa chincap taktırılabilir, amaç çeneyi öne alma alışkanlığının giderilmesidir. (11,12,13) Vakanın sonuç vermek istemediği durumlarda devreye sabit olarak fikse edebildiğimiz eğri satıhları kullanabiliyoruz. Miks dentisyona geçildiği vakalarda bu yöntemden daha basit 13

18 olan spatül hareketi de kullanılabilir. Burada çocuğun işbirliği gereklidir ve arkta yeterli bir mesafe olmalıdır. Çocuk sabah, öğlen, akşam 15'er dakika hareketi tekrarlamalıdır. (11,12,13) MANDİBULER PROGNATİZM NE ZAMAN TEDAVİ EDİLMELİDİR? Mandibulanın bazen beklenmedik gelişimi ve progresiv ilerleyişi erken teşhisi ve tedaviyi zorunlu kılmaktadır. Bu nedenle erken yaşlarda sınıf III anomalisi olan ile karşılaştığımızda sorulması gereken ilk soru şudur: 'Hastayı düzenli takip edebilir miyim?' (sefalometrik filmler ve modeller) eğer böyle bir durum söz konusu ise mandibulanın zaman içinde nasıl bir davranış sergilediği ortaya konabilir ve tedavi için en uygun zaman yakalanabilir. Buna göre erken bir ortopedik tedavi mi yoksa ileride cerrahi bir girişim mi planlanacağına karar verilir. Erken bir tedavi söz konusu ise aşağıdaki tedavi şekilleri uygulanmalıdır. (13) Fasiyal ortopedik yöntemler küçük çocuklarda yaşı daha büyük bireylere göre tedaviye daha hızlı ve kolay cevap verir. Bu nedenle anomalinin en uygun tedaviye başlangıç zamanı süt dentisyondur. Daimi dişlenme yerleşmeden alt üst çeneler arası iyi bir sagital ilişki sağlanırsa kesiciler bölgesinde gelişecek bir bozukluk önlenmiş olacaktır. Gelecekte oluşacak yüz armonisi de daha başarılı olacaktır. (13) Beş altı yaşlarında yapılacak bir girişimin sonucu altı ay içinde alınacaktır. Bundan sonraki aşama dentisyonun ve yüz gelişiminin takip edilmesidir, gerektiğinde de gerekli girişimi yapmaktır, genelde ikinci değişim dönemi beklenip kısa süre içinde kalan gerekli girişimler tamamlanabilir. Ama eğer progresiv bir sınıf III bekleniyorsa ortopedik tedaviyi erken devreye sokmak önemlidir. (13) Kesicilerdeki ters kapanışa mümkün olan en kısa sürede müdahale edilmelidir. Kesicilerin sürmesinden sonra arka bölgelerde tespit edilen meziyal kapanış fasiyal ortopedik yöntemlerle tedavi edilebilir eğer mandibula progresiv olarak gelişmeye devam etmiyorsa. Bu durum daha az olmak kaydıyla ikinci değişim dönemindeki ve sonrasındaki iskeletsel doku adaptasyonuna bağlıdır. (13) Sınıf III anomalilerinde tam sonuçtan bahsedebilmek için premolarlar, kaninler sürmüş ve en önemlisi gelişim tamamlanmış olmalıdır. Tedavide yeterli bir overbite'ın sağlanması önemlidir. Gelişimin devam ettiği vakalarda dento-alveoler kompansasyon mekanizması yetersiz kalabilir ve ters kapanış geri dönebilir. (13) 14

19 Tedavi gelişim tamamlandıktan sonra devreye girerse elde edilecekler sadece dentoalveoler hareketler ve cerrahi girişimlerle sınırlı kalacaktır. Bu nedenle ortopedik yöntemlerle yapılacak erken tedaviler tercih edilmelidir. Erken girişim ve uzun sürecek bir tedavi her zaman arzulanan sonuçların elde edileceği anlamına gelmemektedir. Meziyal ilişkinin yapılan girişimler sonucu istenilen konumda tutulamadığı durumlarda, tedaviye ara verip gelişimin tamamlanmasını bekleyip kombine cerrahi ortodontik tedavi uygulanmalıdır. (13) Her ne kadar kısa sürede sonuca varılsa da operasyon riskleri, hastanın psikolojik durumu gibi daha birçok faktör göz önünde bulundurulup endikasyon konulmalıdır. (13) MANDİBULER PROGNATİZM NASIL TEDAVİ EDİLMELİDİR? Daha önce süt ve miks dentisyondaki girişimlerden bahsetmiştik. Bu nedenle ortopedik tedavilerde uygulanan maskelerden ve diğer tedavi yöntemlerine kısaca değinip konumuz olan cerrahi ortodontik tedavi şekillerinden bahsedeceğiz. Mandibulanın gelişimini yönlendirmek ve azaltmak amacıyla chincap kullanıyoruz. Ayrıca başka bir model chincap ile maksillanın gelişimi indüklenmektedir. Bunun dışında aynı anda maksillanın gelişimini indükleyen yüz maskeleri vardır. Bunlara örnek Delaire'ın maskesini (ventral headgear) ve yine Delaire tarafından tasarlanmış Tübingen's modeli yüz maskesidir. (13) Vakaya göre fonksiyonel sınıf III vakalarda fonksiyonel çeşitli apareyler ile malokluzyon kompanse edilebilir. Burada örneğin Aktivatörleri, Bionatörleri ve Frankel apareylerini sayabiliriz. Tedavi için uygun yaşlar kızlarda 12-14, erkeklerde yaştır (13) Daha sonraları geliştirilen sabit ortodontik tedavi yöntemleri ile sınıf III elastiklerin ve ters Jusper Jumper yöntemlerinin kullanılması ile malokluzyon tedavi yöntemleri gelişmiştir. Bilindiği gibi sabit tedavi yöntemleri cerrahi-ortodonti tedavi öncesi kullanmaktayız. Bütün bunların yanında daha önce de anlatıldğı gibi sadece ortodontik maniplasyonunun ve kamuflajların yetersiz kaldığı vakalarda veya oluşmuş deformitenin ya da travmanın hastada yarattığı psikolojik zarar nedeniyle cerrahi-ortodontik girişimlere başvurulmaktadır (13) ORTOGNATİK CERRAHİDEKİ ORTODONTİK İŞLEMLER 15

20 Daha önce de anlatıldığı gibi ortognatik cerrahiyi ortodonti açısından üç safhaya ayırabiliriz. 1) Cerrahi Öncesi Ortodontik Tedavi 2) Cerrahi ile Birlikte Yapılan Ortodontik İşlemler 3) Cerrahi Sonrası Yapılan Ortodontik İşlemler CERRAHİ ÖNCESİ ORTODONTİK TEDAVİ Bu dönemin ana hedefi; hastayı cerrahiye hazırlamaktır, sadece ideal bir okluzal ilişkinin elde edilmesi değildir. Önemli olan: *Dişlerin ark üzerinde düzgün olarak sıralanması, *Arklar arası ilişkinin temin edilmesi, *Kesicilerin ideal antero-posterior ve vertikal konumlarının sağlanmasıdır. Böylece diş konumlarının çenelerin istenilen pozisyona konulmasını önlememesi sağlanmış olur. Kesicilerin antero-posterior yöndeki konumları cerrahi sırasında mandibulanın maksillaya göre alacağı yeni konumu belirleyeceği için düşünülen ankraj seçimini etkileyen en önemli faktördür. (5,14) Buna göre ortodontik tedavide düzeltmelerin bitirilmesi ve ark koordinasyonunun sağlanmasından sonra bitirilmesi gereken diş hareketleri şunlardır: 1) İntrüzyon 2) Çekim boşluklarının kapatılması 3) Büyük çapraz kapanışlar Cerrahiden sonra yapılabilecek diş hareketleri ise: 1) Detaylı diş konumlandırmaları 2) Ekstrüzyon 3) Çekim yerlerine komşu dişlerin köklerinin paralel hale getirilmesi 4) Yarım veya daha az tüberkül boyundaki küçük çapraz kapanışlar 16

21 CERRAHİ İLE BİRLİKTE YAPILAN ORTODONTİK İŞLEMLER Cerrahi için yapılan ortodontik hazırlığın sonunda hastadan ölçü alınarak elde edilen modeller üzerinde okluzyon kontrol edilir. Stabilizasyon arkı telleri yerleştirilir. Üst çenenin daha önce belirlenen miktar ve yöndeki hareketi artikülatörde gerçekleştirilir. Üst çenenin bu yeni konumuna göre bir splint oluşturulur. Eğer alt çene de cerrahi olarak hareket ettirilecekse alt çenenin hareketi de artikulatörde gerçekleştirilerek ikinci bir splint daha oluşturulur. Yüz arkı transferi, model cerrahisi ve splint yapımı büyük bir titizlikle yapılmalıdır. Çünkü ameliyat sırasında çeneler bu splintlere uygun olacak şekilde konumlandırılmaktadır. Panoramik ve sefalometrik filmler ile osteotomi yapılacak alanlardan periapikal filmler alınır. Bu sırada, sefalometrik öngörme için çizilmiş ve model cerrahisi ile elde edilmiş sonuçları ile uyum göstermelidir. Model cerrahisi çenelerin ileri alınması ya da geri itilmesi amacıyla yapılan operasyonların planlanması için iyi bir ölçüttür. Alt çene kavsini üste uyumlandırmak için yapılan işlemler de bu yol ile planlanabilir. Son yıllarda bu işlem bilgisayarlı tomografi kullanılarak, 3 boyutlu bir şekilde bilgisayar ortamında da uygulanabilmektedir. 3 boyutlu olarak elde edilen görüntüler, 'Visual Treatment Objective (VTO)' adı verilen bilgisayar programına aktarılarak uygulanacak cerrahi bilgisayar ortamında 3 boyutlu olarak planlanabilir CERRAHİ SONRASI YAPILAN ORTODONTİK İŞLEMLER Yeterli kemik iyileşmesi sağlandıktan sonra, akrilik splint arklardan birine bağlanır ve çene hareketlerine rehberlik yapması için hafif elastik kuvvetler verilir. Akrilik splint çıkarıldıktan sonra kalın stabilizasyon telleri de çıkarılarak ince yuvarlak teller takılır. Hafif vertikal veya boks şeklindeki elastikler asılarak okluzyondaki yerleşme temin edilir. Bu işlem hızlı olarak tamamlanır ve yaklaşık iki hafta sürer. (15,16) Retansiyon ise erişkinler için uygulanan ortodontik yöntemlerden farklılık göstermez. FISH ve EPKER yaptıkları araştırmalarda, ortodontik cerrahi tedavi kombinasyonunun stabilitesini etkileyen faktörlerin, düzeltilen dentofasiyal deformitenin özelliğine göre değişebileceğini belirtmişlerdir. Periodontal ve protetik işlemler ise retansiyonu takip edeceklerdir. (17) 3.5. ORTOGNATİK CERRAHİDEKİ CERRAHİ İŞLEMLER 17

22 Uygulanan operasyon yöntemleri şu şekilde sınıflandırılabilir: 1) Kondil boynunda osteotomi 2) Ramusta vertikal osteotomi 3) Subkondiler osteotomi (oblik osteotomi) 4) Intraoral sagital osteotomi 5) Mandibulanın korpusunda yapılan ostektomi KONDİL BOYNUNDA OSTEOTOMİ Kondil boynundaki osteotomi en yaygın olarak Gigli testeresi yardımıyla "Blind Section" kör bölge tekniği uygulanarak yapılır. Bu preauriküler insizyon, Risdon insizyonu veya intraoral yaklaşım ile de olabilir. Kondil boynunda bilateral olarak cerrahi bir fraktür yaratılarak mandibulanın geri pozisyonu ve normal okluzal ilişki sağlanır. Nadiren kemik birleşmesi oluşmayabilir. Fakat bir pseudoarthrosis beklenir. Gigli operasyon tekniği; aşağıdaki sırayı izler: 1- Ramusun posterior sınırında deride uzunlamasına yaklaşık 1 cm lik ensizyon yapılır. Bu ensizyon kondil boynunun biraz altına kadar ya da kulak memesi ile angulus mandibula arasında yapılır. 2- Fasiyal sinir ve dallarını zedelememek için kemik "kör disseksiyon" ile uzatılır. 3- Aneurysm iğnesi kondil boynunun altından ramusun yüzeyine sıkı şekilde temas ederek yukarıya doğru ve oblik şekilde sigmoid çentiğin üzerine gelene kadar ilerlenir. 4- İğnenin sigmoid çentiğin üzerine kaydırılması için deri kaldırılırken, bunu kolaylaştırmak için küçük bir ensizyon daha yapılır. 5- Bu noktada Gigli testeresi iğneye bağlanır, osteotomi durumuna getirmek için yumuşak dokunun içine doğru taşınır. 6- Yumuşak dokuları korumak için Funnellike kanülünün operasyon yerine tel testere ile birlikte yerleştirilmesi önerilir. 18

23 7- Tamamlanan osteotomiden sonra testere çıkarılır, yara yerine her iki tarafa 1 2 sütur atılır. 8- Önceden yerleştirilen ark tellerine, çeneler arası ilişki ve mandibulanın geri pozisyonunda fiksasyon uygulanır. Avantajları: 1- Operasyonun yapımı basittir 2- Operasyon süresi kısadır (30 veya 60 dakika) 3- Her ne kadar önerilmese de bir klinik veya muayenehanede yapılabilir. 4- Skatris dokusu oluşumu çok azdır. 5- Fiksasyon kolaydır. İmmobilizasyon sağlanması için 6 8 haftadan sonra fiksasyon apareyleri sökülür. 6- Operasyon sırasında diş çekilmez. Böylece gelecekte hasta protez kullanmak zorunda kalmaz. 7- Mandibuler sinirin zedelenme olasılığı çok azdır. Dezavantajları: 1- Operasyon sırasındaki tehlikeler: oluşabilir. a) N. fasiyalis ve dallarının zedelenmesi sonucu kalıcı bir fasiyal felç b) A. maksillaris'in ya da onun büyük bir dalının kesilmesi sonucu derin bir hematom veya v.fasialisin oluşturduğu bir hematom görülebilir. c) Parotis bezi ya da onun kapsülünün zarar görmesi sonucu fistül oluşur. 2- Yetersiz kontrole bağlı olarak bazen sonuçta yalancı eklem oluşur. 3- Open-bite görülebilir. 19

24 mm lik protrüzyonun ötesindeki düzeltmelerde her milimetrede açık kapanış olasılığı artmaktadır. Bu sonuç m.temporalis'in, processus coronoideus un 10 mm. den daha fazla geriye hareketini engellemesi sonucu ortaya çıkmaktadır. 5- Bu operasyon her prognatizmde uygun değildir. 6- Kaplan ve Sping sık sık olan komplikasyonlar nedeniyle cerrahları uyarmışlardır. Bunlar auriculotemporal sinirin zarar görmesi ile yara sekresyonunda artma; postoperatif dönemde çiğneme sırasında terleme ve yüz kızarmasıdır.(18.19) VERTİKAL RAMUS OSTEOTOMİSİ Submandibular bölgeye yaklaşarak yapılan bir ekstraoral operasyondur. Kemikte yapılacak vertikal osteotomi mandibuler çentikten aşağıya foramen mandibula üzerine doğru veya onun arkasında aşağıdaki sınır angulus mandibulanın alt sınırına kadar yapılır. Operasyon sonrasında fiksasyon süresinin 4 haftayı geçmemesi de bu tekniğin bir avantajıdır yılında ordudan seçilen 500 hasta üzerinde denenmiş genellikle başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Avantajları: 1-Asimetri ve rotasyonel deformitelerde uygulanılan ideal yöntemdir. 2- Bütün vakalarda evrensel olarak uygulanan operasyonların en uygunu olmakla birlikte operasyondan sonra 20 yıl dikkatli bir gözlem yapmak gerekir. 3- Klinik olarak kaynaşma 3~4 haftada olur. Nüks ve pseudoankiloz oluşma ihtimali çok azdır. 3- Uygulanan basit fiksasyon aygıtlarıyla ortodontik bantlar elaborate splinting veya ark barlara ihtiyaç olmaz. 4- Tamamen standart ve kolay bulunur aygıtlar kullanılır. 5- N. alveolaris inferior ve fasial sinirin zarar görmesi tamamen önlenebilir. 6- Mandibulanın korpusundan anteroposterior yönde bir kısaltma yapılmadığından hiç bir diş kaybı söz konusu değildir. 20

25 7- Parsiyel dişli veya total dişsiz hastalarda alveoler krete hiçbir zarar gelmediği gibi dikey boyutta da değişme olmaz. Hastanın protezini yapma işlemine operasyondan 3 4 hafta sonra başlanır, 8- Normal bir temporomandibular eklem ilişkisi elde edilir. Temporomandibular ekleme zarar verme olasılığı çok azdır. 9- Mükemmel bir estetik ve fonksiyonel sonuç elde edilir. Geniş açılı deformiteler aynı anda düzeltilir osteotominin karşıtı olarak iyi bir profil görünümü elde edilir. 10- Kemiksel birlik hemen hemen her zaman pozitif olarak oluşur, open-bite durumu ortaya çıkmaz. Dezavantajları: 1- Eksternal skar dokusu minimum değerde olmasına rağmen bazı hastalarca bu fazla bulunur. 2- Nonunion ve malunion olasılığı intraoral sagital osteotomiye göre daha fazladır. (18,19) SUBKONDİLER OSTEOTOMİ (OBLİK OSTEOTOMİ) Mandibuler prognatizmin aşırı olmadığı vakalarda uygulanır. Küçük vakalarda bu teknik vertikal osteotomiden daha geçerlidir. Aşırı prognatizm gösteren vakalarda uygulanmaz. Basitleştirilmiş standart subkondiler teknik savunucuları Robinson, Hirds, Thoma ve Kruger'dir. Avantaj ve dezavantajları aşağıdakilerin dışında vertikal osteotomi ile aynıdır. 1- Fiksasyon süresi daha uzundur (6 8 hafta). 2- Orta derecede anomalilerin düzeltilmesinde uygundur. 3- Operasyon süresi daha kısadır (1,5 3 saat). (18,19) INTRAORAL SAGİTAL OSTEOTOMİ Çene ve yüze ait değişik anomalilerin düzeltilmesinde intraoral operasyonlar sıklıkla uygulanır. Obwegeser mandibulanın ramusunda sagittal olarak yanarak yapılan bir teknik tanımlanmıştır. Bu teknik Dal Pont tarafından geliştirilmiştir. En sık kullanılan cerrahi yöntemdir. 21

26 Şu şekilde uygulanır: 1- Mandibulanın vertikal ramusunun ön sınırının üzerinde ve dıştaki kavis derinliğinin 1 cm yukarısından 2. premolar dişin bulunduğu lateral bölgeye kadar mukoza ve periostumu içine alacak şekilde insizyon yapılır. Son kapamada güçlüklere neden olmasını önlemek için bukkal dokuların yana doğru fazla çekilmesini önlemek gerekir. 2- Mandibulada periost yana doğru keskin geniş kenarlı elavator ile vertikal ramusun alt kenarından posterior sınırına kadar kaldırılır. Obwegeser ekartörü periost ile kemik arasına sokularak çevre yumuşak dokular operasyon alanından uzaklaştırılır. 3- Mandibular foramenin üstündeki medial dokular keskin kenarlı bir elavatörle kaldırılır. N. Alveolaris inferior, arter ve ven demetine zarar vermekten kaçınılmalıdır. Bu nedenle nervus, arter demeti sigmoid çentiğin üzerine taşınır. Sınır işareti konduktan sonra disseksiyon geriye doğru hafifçe aşağıya doğru ramus mandibulanın posterior sınırına doğru taşınır. 4- Periost mediale doğru kaldırıldığında, Obwegeser tarafından hazırlanan bir çeşit yana çekici, N. alveolaris inferioru korumak için dikkatlice kanal içine sokulur. Bu noktada geniş bir medial yana çekici, sinir ve damarlara zarar verebilir. Kanal yanaçekicinin içeri girme tekniği periostun kaldırılmasını yakından takip eder. İlk önce sigmoid çentikten içeri doğru sokulur ve ramusun vertikal sınırından aşağıya doğru ilerlenir. 5- Mandibulanın ramusun yan tarafındaki periost ve yumuşak dokular sigmoid çentik ile 2. premolar diş arasındaki alanda bir elavatörle kaldırılır. Bu dokuların kaldırılması operasyonun başarı ile bitirilmesi için zorunludur. 6- Daha iyi bir görüş alanı kazanarak, bir Hall no: frez ile kesiğin önünde bir yiv yaparak orta kemik kesiği başarıyla tamamlanır. Hall no: frez ile bu bölgedeki ramusun daha kalın kısmını bağlayacak kadar ön seviyede ve inferior alveoler nörovasküler demetten kaçınabilecek kadar üstte bir horizontal insizyon yapılır. Bu kesim arka sınırdan ön sınıra doğru bu bölgedeki ramusun mediolateral kalınlığında yarım derinlikte yapılır. Viconex sistem ile önceden hazırlanan bir ilave ışık kaynağının kullanımı operatörün operasyon sahasını daha iyi görmesini sağlar. 7- Kesilen kemiğin lateral kortikal tabaka üzerine yerleştirilmesi Obwegeser' in orijinal tekniğinin modifikasyonu olan Dal Pont un tekniği ile yapılır. (18,19) 22

27 MANDİBULANIN KORPUSUNDA YAPILAN OSTEKTOMİ Prognatizmin düzeltilmesinde ostektomi. mandibulanın korpusunda eksizyonla yapılır. Böylece anterior dişlerde normal bir ilişki ve alt çenenin protrusionunun düzeltilmesi amaçlanır. Bu ya ağız içinden ya da ekstraoral olarak yapılır. Operasyon tekniği: Prognatizm ostektomi ile düzeltilmesi bir veya iki seanslık operasyonla yapılabilir. İki seanslık yaklaşım nadir görülür. Tek operasyonla tam ostektomi daha çok istenir. Bu gibi açık ve direkt olarak oral kaviteyi ilgilendiren operasyonlara antibiyotik profilaksisi ameliyata bir gün kala başlatılmalıdır. Avantajları: 1- Yumuşak doku disseksiyonu mandibulanın alt sınırında ve korpusun ortasında olduğundan çabuk olur. Ostektomi için uygun giriş elde edilir. 2- Kemiğin eksizyonu sırasında mandibular sinirin zedelenme olasılığı yoktur. 3- Sabitleştirmede dişlere uygulanan intraoral splintler veya ortodontik apareylerle transosseöz tel ligatürlerinin kırık parçalarını birleştirmedeki gücü arttırılır. 4- İyi bir estetik sonuç elde edilir.(orta derecedeki prognatilerde). Dezavantajları : 1- Her ne kadar iyi bir profil elde edilirse de ileri prognati ve geniş açılı prognati vakalarında istenilen sonuç elde edilemez. Kemiğin boyunda kısaltma yapıldığı için bu yöntemle geniş açılı prognati cerrahi olarak düzeltilemez. 2- Kliniksel kemik birleşmesi en uygun vakalarda 8 haftadan önce olmaz. Bazı vakalarda 3 aydan önce bu birleşme görülmez. 3- Çiğneme kaslarına herhangi bir müdahale yapılması bir avantaj kabul edilmekle birlikte kasların çalışma alanları daraldığı için açık kapanış meydana gelme olasılığı fazladır. Eğer open-bite oluşmazsa kas hareketlerine bağlı ön dişler bukkale itilirler. 4- Ekstraoral skar dokusu bir dezavantajdır. İnsizyon mandibulanın alt kenarının altındaysa bu iz fazla görünmez. Bununla birlikte ara sıra yumuşak dokunun fazla şişmesi nedeniyle tabaka halinde düzensiz yara görülür. (18,19) 23

28 3.6. RETANSİYON VE RELAPS Operatif olarak elde ettiğimiz sonuç gerileyebilir. Bu tür vakalarda relapstan çok postoperatif büyüme ve gelişim rol oynamaktadır. Bu nedenden ötürü 16 yaşından önce yapılmış düzeltmeler daha sonra yapılanlara göre daha kötü bir sonuç çizebilmektedir. (2) Herhangi bir risk oluşturmadan erken yaşta yapılabilen birkaç girişim vardır. Bunlar mandibula gövdesinden anterior kısmının öne kaydırılması ve maksillanın anterior bölgesinin dorsale kaydırılmasıdır. Diğer operatif girişimlerden sonra elde edilen sonuç mandibulanın devam eden gelişimi nedeniyle kötüleşecektir. (2) Fonksiyonel orijinli anomalilerde (dilin interpozisyonu, engelli nasal respirasyon) fonksiyonel bozukluk ortadan kaldırılmadıkça yapılacak her tür operatif girişim stabil olmayacaktır. (2) Maksilla ve orta yüze yönelik yapılan her tür operatif girişim sonucu kalıcı olacaktır. Bunu şöyle açıklayabiliriz; mandibulaya yapışan kas sayısı ve aktiviteleri maksillaya göre daha fazladır. (2) Maymun araştırmaları da bu öneriyi desteklemektedir. Kasların seksiyone edilip tekrar konumlandırılması belli durumlarda daha iyi bir fonksiyonel ve iskeletsel balans sağlamıştır. (2) Bunun sonucunda da daha az bir relaps ile karşılaşılmaktadır. Elbette iyi bir kenetleme stabilitenin ön koşuludur. (2) Cerrahi girişimlerden sonra önceden önerilen sürelerde bir retansiyon dönemi gereklidir. Gerekli immobilizasyon dental arkların ve kemik segmentlerin çelik ligatürlerle fiksasyonu sonucu elde edilir. Ayrıca maksilla-mandibula kompleksi kraniyel kemik yapılarına asarak sabitleyebilmekteyiz. Operasyondan sonra oluşmuş yeni bağlantı kemik bölgelerinde iyileşme gerçekleştikten ve yeni kemik oluştuktan sonra artık dental arkların ve mandibulanın fiksasyon apareyleri uzaklaştırılabilir. Kemik üzerine uygulanmış olan çelik ligatürlerin uzaklaştırılmasına gerek yoktur çünkü zaman için herhangi bir problem oluşturmamaktadır. (2) Düzeltilmiş diş pozisyonlarının relapsını önlemek için cerrahisiz ortodontik kurallarının aynısı geçerlidir. Genellikle mandibuler kesicilerin lingualine bir band fikse edilir 24

29 ve kaninlerde kompozit rezin tutturulur, maksillada ise akrilik resinden yapılmış takılıp çıkarılabilen retrainer önerilebilir. (2) 3.7. OPERASYON RİSKLERİ Herhangi bir yapılacak operasyonun olabilecek tehlikeleri ve relaps dışında, cerrahiortodontik girişimlerin spesifik riskleri vardır. Genellikle uygulanacak operasyon yapısına bağlıdır. (2) Operasyon esnasında veya operasyondan kısa bir süre sonra görülebilecek tehlikeler yüzde olarak %0.1-%0.3 düzeyindedir. Kemik segmentlerin nekrozu riskinin de önem sırasında önemi büyüktür. Diş zedelenmesi veya diş kaybı (%1) daha çok görülmektedir, özelikkle segmental osteotomilerin uygulandığı bölgelere komşu alanlarda. Periodontal zedelenme veya vitalite kaybı%2-3 oranındadır. Bunun yanında dişi innerve eden sensoriyal sinirin zedelenmesi daha yüksektir (%5 maksillada, %30 mandibulada) (2) Daha sevimsiz bir durum ise alt çene ve çene ucuna giden sinirlerin daimi duyum bozukluğudur (duyumun kısmi kaybı %10-40; total duyum kaybı %2) ki vakadan vakaya kayda değer bir değişiklik göstermektedir. Maksiller cerrahide daimi bir sinir zedelenmesi mandibuler cerrahi ile karşılaştırıldığında önemli bir oranda daha azdır. (2) Operasyon sonrası yetersiz bakım ve terapi, ağız açıklığının sadece sınırlı bir miktar açılabilmesine neden olmaktadır. (40mm'den daha az) Ayrıca hastaların yaklaşık %10'unda TME ile ilgili problemler gelişmektedir ama genellikle geçici olarak görülmektedir. (2) (2) Göz ve/veya göz yaşı bezi ve kanalı için yüksek osteotomilerindeki risk %1'den azdır. Verilen değerler yazardan yazara değişiklik göstermektedir ve sadece genel endikasyonlar çerçevesinde değerlendirilmiştir. (2) Sonuç olarak maksillada yapılacak bir cerrahi girişimin mandibulada yapılacak bir girişime göre daha az relaps gösterdiği ve operasyon sonrası daha az istenilmeyen tablolar çizdiği söylenebilir. (2) 25