II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU

Transkript

1

2 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU 23 ŞUBAT, Cuma 14:00-14:30 AÇILIŞ OTURUMU 14:00-14:05 Ali Akdemir (Genç Endoskopistler Platformu Başkanı) 14:05-14:10 Fatih Şendağ (Jinekolojik Endoskopi Derneği Başkanı) 14:10-14:30 Hikmet Hassa (JED Onursal Başkanı) 14:30-16:00 VİDEO KARNAVALI - 1 Oturum Başkanları: Cansun Demir, Abdulkadir Turgut 14:30-14:35 İzole tuba torsiyonu Çağlar Helvacıoğlu - İstanbul (SBÜ Bakırköy Dr. Sadi Konuk EAH) 14:35-14:37 Tartışma 14:37-14:42 Robotik asiste laparoskopik tubal reanostomoz: Tepecik E.A.H. Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği: 1 yıllık deneyim Alper Biler - İzmir (SBÜ Tepecik EAH) 14:42-14:44 Tartışma 14:44-14:49 Farklı Anatomilerde Laparoskopi Heyecanı; Sol Renal Kist Unroofing İlay Gözükara - Hatay (Mustafa Kemal Üni. Tıp Fakültesi) 14:49-14:51 Tartışma

3 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU 23 ŞUBAT, Cuma 14:51-14:56 Umblikustan 2. kamera asiste vajinal endoskopik cerrahi. (v notes). histerektomi ve salpingooferektomi Hasan Terzi - Kocaeli (SBÜ Derince EAH) 14:56-14:58 Tartışma 14:58-15:03 Sol obturatuar sentinel lenf nodu diseksiyonu ve korona mortis in gösterilmesi Fatma Ketenci Gencer - İstanbul (Gaziosmanpaşa Taksim EAH) 15:03-15:05 Tartışma 15:05-15:10 Barsağa penetre ria yönetiminde farklı bir yöntem Neşe Gül Hilali - Şanlıurfa (Harran Üni. Tıp Fakültesi) 15:10-15:12 Tartışma 15:12-15:17 Üçüncü basamak bir hastanede aynı gün içinde yönetilen iki ayrı nonkommunikan rudimenter horn gebelik olgusuna yaklaşım Özlem Uzunlar - Ankara (SBÜ Zekai Tahir Burak SUAM) 15:17-15:19 Tartışma 15:19-15:24 Nadir görülen bir infertilite nedeni ; dev hidrosalpinks Suat Karataş - İstanbul (Şişli Hamidiye Etfal Hastanesi) 15:24-15:26 Tartışma 15:26-15:31 Laparoskopik transperitoneal para-aortik lenfadenektomi Selçuk Erkılınç - İzmir (SBÜ Tepecik EAH) 15:31-15:33 Tartışma 15:33-15:38 Ektopik gebelikte tubal rüptür: Öngörülebilir mi? Rahmi Sinan Karadeniz - Ankara (Etlik Zübeyde Hanım EAH) 15:38-15:40 Tartışma

4 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU 23 ŞUBAT, Cuma 15:40-15:45 Laparoskopide büyük uterusta doku ekstraksiyon tekniği Mine İslimye Taşkın - Balıkesir (Balıkesir Üni. Tıp Fakültesi) 15:45-15:47 Tartışma 15:47-15:52 Kayıp rahim içi araçların peşinde beş yıllık üçüncü basamak hastane deneyimi Hüseyin Çağlayan Özcan - Gaziantep (Gaziantep Üni. Tıp Fakültesi) 15:52-15:54 Tartışma 15:54-15:59 Laparaskopik myomektomi ve kolpotomi posterior ile vajenden batın dışına alınması Talip Karaçor - Adıyaman (Adıyaman Üni. Tıp Fakültesi) 15:59-16:00 Tartışma 16:00-16:30 KAHVE MOLASI 16:00-16:30 ENDOSKOPİ AMELİYATHANESİ NASIL DİZAYN EDİLMELİ? OR Sorumlusu: Fatih Şendağ 16:30-18:00 ANATOMİ OTURUMU - DOĞRUYU BUL! Hakimler: Savcılar: Yarışmacılar: Bülent Gülekli, Osman Balcı Fatih Şendağ, Bülent Berker, Volkan Kurtaran, Gazi Yıldırım Bülent Haydardedeoğlu, Taner Usta, Erdal Sak Aysun Camuzcuoğlu, Cem Çelik, Barış Mülayim, Hasan Terzi Hakan Camuzcuoğlu, Teksin Çırpan, Emin Üstünyurt Engin Korkmazer, Hakan Nazik, Nuri Peker Kırmızı Takım, Mavi Takım

5 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU 23 ŞUBAT, Cuma 18:00-19:00 TÜRKİYE SÜTÜR ŞAMPİYONASI ÖN ELEMELERİ Hakemler 1. Masa: Fatih Şendağ, Melahat Atasever, Nuri Yıldırım 2. Masa: Bülent Berker, Sezcan Memüşoğlu, Ilgın Türkçüoğlu 3. Masa: Gazi Yıldırım, Nicel Taşdemir, Mine İslimiye Taşkın 4. Masa: Taner Usta, İsmail Güler, Sekan Bodur 5. Masa: Erdal Sak, Ünal İsaoğlu, Solmaz Hasdemir 6. Masa: Bülent Haydardedeoğlu, Egemen Ertaş, Yavuz Şimşek 19:00-20:30 AKŞAM YEMEĞİ 20:30-21:30 TÜRKİYE SÜTÜR ŞAMPİYONASI ELEMELERİ Hakemler 1. Masa: Fatih Şendağ, Alper Biler, Sevtap Seyfettinoğlu 2. Masa: Bülent Berker, Ercan Yılmaz, Melike Başpınar 3. Masa: Gazi Yıldırım, Adnan İncebıyık 4. Masa: Taner Usta, Özgür Deniz Turan, Şenol Şentürk 5. Masa: Volkan Kurtaran, Remzi Abalı, Ömer Tolga Güler 6. Masa: Bülent Haydardedeoğlu, Cavit Kart, Dağıstan Tolga Arıöz

6 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU 24 ŞUBAT, Cumartesİ 07:30 Sabah Sporu 09:00-10:30 VİDEO KARNAVALI - 2 Oturum Başkanları: Hasan Yüksel, İbrahim Esinler 09:00-09:05 Endometriozise sekonder yaygın dens adezyonları olan olguda adezyolizis esnasında mesane perforasyonu ve primer onarımı Murat Bakacak - Kahramanmaraş (Sütçü İmam Üni. Tıp Fakültesi) 09:05-09:07 Tartışma 09:07-09:12 Laparaskopik batına girişte yeni yöntem (Modified Veress Technique) Mehmet Sait İçen - Diyarbakır (Dicle Üni. Tıp Fakültesi) 09:12-09:14 Tartışma 09:14-09:19 Komplet uterin septumun histeroskopik olarak rezeksiyonu Mert Ulaş Barut - Şanlıurfa (Harran Üni. Tıp Fakültesi) 09:19-09:21 Tartışma 09:21-09:26 Hafif hidrosalpenksli distal tubal tıkanıklığı olan infertil olguda laparoskopik fimbrioplasti: Bruhat Tekniği Ebru Yüce - Ankara (Özel Liv Hospital) 09:26-09:28 Tartışma 09:28-09:33 Her laparoskopik histerektomi vakasında retroperitoneal diseksiyon gerekli midir? Adnan İncebıyık - Şanlıurfa (Harran Üni. Tıp Fakültesi) 09:33-09:35 Tartışma

7 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU 24 ŞUBAT, Cumartesİ 09:35-09:40 Histeroskopik istmosel onarımı Ali Ovayolu - Gaziantep (Cengiz Gökçek K.D. Ve Ç.H. Hastanesi) 09:40-09:42 Tartışma 09:42-09:47 Kırsal Bölgelerde kısıtlı imkanlara rağmen multiple komplike (kontrolsüz DM, kontrolsüz HT ve morbid obez) hastada laparoskopik histerektominin önemi Ahmet Yıldızbakan - Siirt (Kurtalan İlçe Devlet Hastanesi) 09:47-09:49 Tartışma 09:49-09:54 Laparoskopik komplet parametrektomi üst vajenektomi bilateral pelvik lenfadenektomi Burak Sezgin - Muğla (Muğla Sıtkı Koçman Üni. Tıp Fakültesi) 09:54-09:56 Tartışma 09:56-10:01 Zor histerektomilerde cerrahi yaklaşım ve teknik ipuçları İsmet Hortu - İzmir (Ege Üni. Tıp Fakültesi) 10:01-10:03 Tartışma 10:03-10:08 Tedaviye dirençli menometroraji olgusunda total laparoskopik Histerektomi Şerif Akşin - Diyarbakır (SBÜ Gazi Yaşargil EAH) 10:08-10:10 Tartışma 10:10-10:15 Laparoskopi sırasında umulmadık alet komplikasyonu Mehmet Can Nacar - Adıyaman (Adıyaman Üni. Tıp Fakültesi) 10:15-10:17 Tartışma

8 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU 24 ŞUBAT, Cumartesİ 10:17-10:22 Sezaryen skarı gebeliğinin hastasının laparoskopik yaklaşımı Selami Erdem - Diyarbakır (SBÜ Gazi Yaşargil EAH) 10:22-10:24 Tartışma 10:24-10:29 Adenomyozis öntanılı diyabetik ve obez bir hastada laparoskopik histerektomi Adem Yoldaş - Siirt (Özel İbn-i Sina Hastanesi) 10:29-10:30 Tartışma 10:30-11:00 KAHVE MOLASI 10:30-11:00 ENDOSKOPİ AMELİYATHANESİ NASIL DİZAYN EDİLMELİ? OR Sorumlusu: Gazi Yıldırım 11:00-12:30 KADIN SAĞLIĞI TURNUVASI Hakimler: Savcılar: Moderatör: Selçuk Söylemez, Mustafa Kara Fatih Şendağ, Bülent Berker, Volkan Kurtaran, Gazi Yıldırım Bülent Haydardedeoğlu, Taner Usta, Erdal Sak, Ömer Demirtaş Ali Seven, Rıza Dur, Sabri Cavkaytar, Murat Ekin, Ulaş Solmaz Sibel Sak, Tuğba Ensari, Buğra Coşkun, Murat Bozkurt Fatih Şendağ 12:30-13:30 ÖĞLE YEMEĞİ

9 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU 24 ŞUBAT, Cumartesİ 13:30-15:00 ÖZEL OTURUM Oturum Başkanları: Levent Yaşar, Mehmet Bilge Çetinkaya 13:30-13:50 Güvenli laparoskopik histerektomi Bülent Berker 13:50-14:10 Nasıl daha iyi endoskopi yapabiliriz? Taner Usta 14:10-14:30 Sezaryen skar gebeliğine yaklaşım Gazi Yıldrırm 14:30-14:50 Endometriozis cerrahisi: Onkolog mu gerekli? Bülent Haydardedeoğlu 14:50-15:00 Tartışma 15:00-15:30 KAHVE MOLASI 15:00-15:30 ENDOSKOPİ AMELİYATHANESİ NASIL DİZAYN EDİLMELİ? OR Sorumlusu: Taner Usta 15:30-17:00 KARŞILIKLI TARTIŞMA OTURUMU Karşılıklı Tartışma - 1: Endometrioma Çıkartılmalı mı, Çıkartılmamalı mı? Oturum Başkanları: Talip Gül, Murat Sönmezer 15:30-15:45 Endometrioma Çıkartılmalı Beril Yüksel 15:45-16:00 Endometrioma Çıkartılmamalı Tayfun Çok 16:00-16:15 Tartışma

10 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU 24 ŞUBAT, Cumartesİ Karşılıklı Tartışma - 2: Laparoskopik Power Morselasyon Oturum Başkanları: Tayfun Özçakır, İrfan Kutlar 16:15-16:30 Laparoskopik Morselatör Kullanılabilir Hakan Nazik 16:30-16:45 Laparoskopik Morselatör Kullanılmamalı Yiğit Çakıroğlu 16:45-17:00 Tartışma 17:00-17:30 KAHVE MOLASI 17:00-17:30 ENDOSKOPİ AMELİYATHANESİ NASIL DİZAYN EDİLMELİ? OR Sorumlusu: Erdal Sak 17:30-18:15 KEYNOTE LECTURE - Fatih Şendağ 18:30-20:00 TÜRKİYE SÜTÜR ŞAMPİYONASI ÇEYREK VE YARI FİNAL Türkiye Sütür Şampiyonası Çeyrek Final Hakemler 1. Masa: Fatih Şendağ, Ali Akdemir, Kenan Dolapçıoğlu 2. Masa: Bülent Berker, Çağdaş Şahin, Yeşim Bayoğlu Tekin 3. Masa: Gazi Yıldırım, Murat Bakacak, Emre Okyay 4. Masa: Taner Usta, İsmet Hortu, Eren Akbaba Türkiye Sütür Şampiyonası Yarı Final Hakemler 1. Masa: Fatih Şendağ, Ali Yavuzcan, Neşe Gül Hilali 2. Masa: Gazi Yıldırım, Ali Ovayolu, Korhan Kahraman

11 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU 24 ŞUBAT, Cumartesİ 20:00-21:30 AKŞAM YEMEĞİ 21:30-23:00 DISCO GECESİ TÜRKİYE SÜTÜR ŞAMPİYONASI FİNALİ Hakemler Fatih Şendağ, Bülent Berker, Volkan Kurtaran, Gazi Yıldırım Taner Usta, Bülent Haydardedeoğlu, Erdal Sak, Ali Akdemir

12 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU 25 ŞUBAT, pazar 07:30 Sabah Sporu 08:10-09:00 SÖZLÜ BİLDİRİ OTURUMU Oturum Başkanları: Volkan Kurtaran, Levent Akman The Impact of Severe and Morbid Obesitiy on Patients That Underwent Laparoscopic Surgery for Endometrial Cancer Selçuk Erkılınç - İzmir (SBÜ Tepecik EAH) İnfertil Hastalarda Laparoskopi ve Histeroskopi Bulgularının Preoperatif Yapılan Histerosalfingografi ile Korelasyonunun İncelenmesi Esma Yıldırım - Düzce (Düzce Üni. Tıp Fakültesi) Tüberküloz peritonitiste laparoskopik biyopsinin önemi Hacer Uyanıkoğlu - Şanlıurfa (Harran Üni. Tıp Fakültesi) Postmenapozal endometriyal kalınlık 5-10 mm ve 10 mm saptanan asemptomatik kadınlarda histereskopi bulguları ve endometriyal biyopsi sonuçlarının karşılaştırılması İbrahim Karaca - İstanbul (SBÜ Bakırköy Dr. Sadi Konu EAH) Laparoskopi / laparatomi tercihini etkilen faktörler: İstek? Destek? Eğitim? Alet? Dava korkusu? Zaman? Funda Akpınar - Ankara (Etlik Zübeyde Hanım EAH) Tek gün laparoskopik sütür teknikleri kursunun sütür atma becerisi üzerinde etkinliği; prospektif kohort çalışma Nuri Peker - İstanbul (Özel Liv Hospital)

13 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU 25 ŞUBAT, pazar Laparoskopik Histerektomi Sırasında Unilateral Bağlanan Ureter Ligatürünün Vajinal Yolla Serbestleştirilmesi Şenol Şentürk - Rize (Recep Tayyip Erdoğan Üni. Tıp Fakültesi) Laparoskopide Vajinal Kaf Kapatma Yolu Cinsel Fonksiyonları Etkiler mi? Ülkü Ayşe Türker - Bursa (SBÜ Bursa Yüksek İhtisas EAH) Laparoskopik tubal reanostomozda gebelik oranları: tek merkezin 2 yıllık sonuçları Mehmet Adıyeke - İzmir (Buca Kadın Doğum ve Ç.H. Hastanesi) Sıngle Incısıon Laparoscopıc Surgery (sıls) Tekniği ile Adneksiyel Konglomere Kitle Çıkarılması Emin Hagverdiyev - Kocaeli (VM Medical Park Kocaeli) Hysteroscopic Polypectomy And Myomectomy Bertan Akar - Kocaeli (VM Medical Park Kocaeli) 09:00-10:30 BEN BİLMEM HOCAM BİLİR! Panelistler: Onur Karabacak, Turan Çetin, Timur Gürgan, Erol Tavmergen Bülent Tıraş, Eray Çalışkan Moderatör: Taner Usta 09:00-09:15 Vaka Sunumu 1 Sibel Sak 09:15-09:30 Vaka Sunumu 2 Anıl Arı 09:30-09:45 Vaka Sunumu 3 Özlem Erten

14 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU 25 ŞUBAT, pazar 09:45-10:00 Vaka Sunumu 4 Solmaz Yıldız 10:00-10:15 Vaka Sunumu 5 Nuri Peker 10:15-10:30 Tartışma 10:30-11:00 KAHVE MOLASI 10:30-11:00 ENDOSKOPİ AMELİYATHANESİ NASIL DİZAYN EDİLMELİ? OR Sorumlusu: Fatih Şendağ 11:00-12:30 KOMPLİKASYON OTURUMU - YANLIŞI BUL! Hakimler: Savcılar: Yarışmacılar: Hüseyin Görkemli, Fazlı Demirtürk Fatih Şendağ, Bülent Berker, Volkan Kurtaran, Gazi Yıldırım Bülent Haydardedeoğlu, Taner Usta, Erdal Sak, Cem Çelik Ali Akdemir, Ali Galip Zebitay, Ahmet Demir, Mete Gürol Uğur Turgut Var, Bora Coşkun, Hakan Nazik, Eralp Başer, Ahmet Kale Kırmızı Takım, Mavi Takım 12:30-13:00 ÖĞLE YEMEĞİ

15 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU 25 ŞUBAT, pazar 13:00-14:30 VİDEO KARNAVAL - 3 Oturum Başkanları: Mehmet Yılmazer, Mehmet Sıddık Evşen 13:00-13:05 Laparoskopik Tubo-Ovaryan Abse cerrahisi: (Sigmoid Kolon Yaralanması) Burcu Aykan Yüksel - Antalya (Antalya EAH) 13:05-13:07 Tartışma 13:07-13:12 Geçirilmiş sezeryanları olan obez hastada laparoskopik histerektomi Edip Aydın - Diyarbakır (SBÜ Gazi Yaşargil EAH) 13:12-13:14 Tartışma 13:14-13:19 Minimal invaziv jinekoloji ve güvenli hemostaz Ahmet Yıldızbakan - Siirt (Kurtalan İlçe Devlet Hastanesi) 13:19-13:21 Tartışma 13:21-13:26 Mutfakta yapılan vajinal maniplatör ile laparaskopik histerektomi yapılabilir mi? Erkan Elçi - Van (Van EAH) 13:26-13:28 Tartışma 13:28-13:33 İkinci basamak hastanede beş yıllık total laparoskopik histerektomi deneyimi Gökhan Tosun - İzmir (Buca Kadın Doğum ve Ç.H. Hastanesi) 13:33-13:35 Tartışma

16 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU 25 ŞUBAT, pazar 13:35-13:40 Büyük intraligamenter myom olgusunda uterin arterin orijin yerinden ligasyonunun yapıldığı laparoskopik Histerektomi Numan Çim - Van (Yüzüncü Yıl Üni. Tıp Fakültesi) 13:40-13:42 Tartışma 13:42-13:47 Laparoskopik histerektomi ve Sakrokolpopeksi Nejla Gültekin - Mersin (Mersin Şehir Hastanesi) 13:47-13:49 Tartışma 13:49-13:54 Laparoskopik myomektomide posterior kuldotomi ile myomların batın dışarısına alınması Serhat Ege - Diyarbakır (SBÜ Gazi Yaşargil EAH) 13:54-13:56 Tartışma 13:56-14:01 Derin infiltratif endometriozis laparoskopik yönetimi Şakir Volkan Erdoğan - İstanbul (SBÜ Bakırköy Dr. Sadi Konuk EAH) 14:01-14:03 Tartışma 14:03-14:08 Histereskopik septum rezeksiyonu sırasında gelişen uterus perforasyonunun laparoskopik onarımı Nurullah Peker - Diyarbakır (SBÜ Gazi Yaşargil EAH) 14:08-14:10 Tartışma 14:10-14:15 Umblikustan 2. kamera asiste histereskopikseptum rezeksiyonu Ünal Türkay - Kocaeli (SBÜ Derince EAH) 14:15-14:17 Tartışma

17 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU 25 ŞUBAT, pazar 14:17-14:22 Laparoskopik grasper yardımlı histeroskopik polipektmi Anıl Arı - İzmir (Ege Üni. Tıp Fakültesi) 14:22-14:24 Tartışma 14:24-14:29 Uterusun posterioruna lokalize 10 cm lik intramural komponentli myomun laparoskopik olarak çıkarılması Ebru Yüce - Ankara (Özel Liv Hospital) 14:29-14:30 Tartışma 14:30 KAPANIŞ OTURUMU Fatih Şendağ

18 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU ŞUBAT 2018 SÜTÜR ve HİSTEROSKOPİ EĞİTİMLERİ Tüm sempozyum süresi boyunca (Sütür yarışmalarının devam ettiği süreler hariç) katılımcılar, isimleri kayıt masasına bildirmeleri koşulu ile bu eğitim ve pratiklere katılabilirler. 6 İstasyonda laparoskopik sütür eğitimleri, 3 istasyonda histeroskopi eğitimleri verilecektir.

19 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU ŞUBAT 2018 VİDEO POSTERLER Video Poster olarak seçilen bildiriler, sempozyum boyunca fuaye alanında dijital olarak sergilenecektir. Robotik Sakrohisteropeksi: Pelvik Organ Prolapsus Cerrahisinde Uterus Koruyucu Teknik Alper Biler - İzmir (SBÜ Tepecik EAH) OHSS olan gebe bir olguda over torsiyonunun laparoskopik yönetimi Burak Sezgin - Muğla (Muğla Sıtkı Koçman Üni. Tıp Fakültesi) Adneksiyal Torsiyonun Laparoskopik Yönetimi Burcu Aykan Yüksel - Antalya (SBÜ Antalya EAH) Derin infiltratif endometriozis olgusu: Laparoskopik Cerrahi Burcu Aykan Yüksel - Antalya (SBÜ Antalya EAH) Single Port Laparoscopic Surgery (SILS) Histerektomi Burcu Aykan Yüksel - Antalya (SBÜ Antalya EAH) Tubo-Ovaryen Absenin Laparoskopik Yönetimi Burcu Aykan Yüksel - Antalya (SBÜ Antalya EAH) Laparoscopic Tubal Reversal Çağlar Helvacıoğlu - İstanbul (SBÜ Süleymaniye Kadın ve Ç.H. Has. EAH) Benign endikasyonlu bir olguda robotik histerektomi Video sunumu Ebru Yüce - Ankara (Liv Hospital Ankara)

20 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU ŞUBAT 2018 VİDEO POSTERLER Video Poster olarak seçilen bildiriler, sempozyum boyunca fuaye alanında dijital olarak sergilenecektir. Ektopik gebelikte salpingotomi Video sunumu Ebru Yüce - Ankara (Liv Hospital Ankara) Primer infertil, komplet over içi yerleşimli unilateral fibrotekoma olgusunda elektrik enerjisi kullanılmadan laparoskopik tümör eksizyonu: Video sunumu Ebru Yüce - Ankara (Liv Hospital Ankara) Laparaskopik Sinir Koruyucu Radikal Histerektomi Erdal Sak - Şanlıurfa (Harran Üni. Tıp Fakültesi) Sekonder trokar girim yerindeki kanamalarda balon tampona bağlı komplikasyon oluşan iki olgunun sunumu Erkan Elçi - Van (SBÜ Van EAH) Desensusuteri nedeni ile mesh ile sakroservikopeksi operasyonu geçirmiş hastada total laparaskopikhisterektomi: Hasan Terzi - Kocaeli (SBÜ Kocaeli Derince EAH) Jinekolojik Hybrid teknik (umblikus 2. Kamera asiste v notes) salpingooferektomi: Hasan Terzi - Kocaeli (SBÜ Kocaeli Derince EAH) Total laparaskopikhisterektomide geçirilmiş sezeryanlara bağlı zor mesane diseksiyonu Hasan Terzi - Kocaeli (SBÜ Kocaeli Derince EAH)

21 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU ŞUBAT 2018 VİDEO POSTERLER Video Poster olarak seçilen bildiriler, sempozyum boyunca fuaye alanında dijital olarak sergilenecektir. Yeni Teknik; Laparoskopik Histerektomi Sonrası Vajinal Cuff Prolapsusu Proflaksisinde Sakrouterin Plikasyon Hasan Terzi - Kocaeli (SBÜ Kocaeli Derince EAH) Hafta İkiz Gebelikte Görülen Adneksiyal Torsiyonun Laparoskopik Olarak Detorsiyonu İsmet Hortu - İzmir (Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi) Yaygın Batın İçi Adezyonları Olan Hastada Paratubal Kist Eksizyonu İsmet Hortu - İzmir (Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi) Laparoskopik Histerektomi Sonrası Trokar Yeri Hernisi Olgu Sunumu Melike Başpınar - Elazığ (Fırat Üni. Hastanesi) Histerektomide Manipulatörün Vajinal Yerleştirilmesi Olgusu Melike Başpınar - Elazığ (Fırat Üni. Hastanesi) Unikornuat Uterus ve Rudimente Tarafta Tubal Ektopik Gebelik Olgusu Melike Başpınar - Elazığ (Fırat Üni. Hastanesi) Atipisiz Endometrial Hiperplazi Olgusunda Laparoskopik Histerektomi Murat Bakacak - Kahramanmaraş (Sütçü İmam Üni. Tıp Fakültesi) Histeroskopik Septum Rezeksiyonu Murat Bakacak - Kahramanmaraş (Sütçü İmam Üni. Tıp Fakültesi)

22 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU ŞUBAT 2018 VİDEO POSTERLER Video Poster olarak seçilen bildiriler, sempozyum boyunca fuaye alanında dijital olarak sergilenecektir. İki Kür Medikal Tedaviye Dirençli Ektopik Gebelik Olgusunda Laparoskopik Sağ Salpenjektomi Murat Bakacak - Kahramanmaraş (Sütçü İmam Üni. Tıp Fakültesi) İnfertil Hastada Sağ Tuba İnternal Orifisden Polipektomi ve Dilatasyon Murat Bakacak - Kahramanmaraş (Sütçü İmam Üni. Tıp Fakültesi) Küretaj Esnasında Oluşturulan False Kavitenin Histeroskopi ile Tespiti Murat Bakacak - Kahramanmaraş (Sütçü İmam Üni. Tıp Fakültesi) Laparoskopik histeropeksi Nejla Gültekin - Mersin (Mersin Şehir Hastanesi) Sezaryen Esnasında Düzeltilen İsthmocele Defektinin Laparoskopi ile Değerlendirilmesi Nejla Gültekin - Mersin (Mersin Şehir Hastanesi) Büyük uteruslu hastada laparoskopik histerektomi Nurullah Peker - Diyarbakır (SBÜ Gazi Yaşargil EAH) The Impact of Severe and Morbid Obesitiy on Patients That Underwent Laparoscopic Surgery for Endometrial Cancer Selçuk Erkılınç - İzmir (SBÜ Tepecik EAH)

23 II. GENÇ ENDOSKOPİSTLER PLATFORMU SEMPOZYUMU ŞUBAT 2018 VİDEO POSTERLER Video Poster olarak seçilen bildiriler, sempozyum boyunca fuaye alanında dijital olarak sergilenecektir. Büyük servikal myomun laparoskopik yöntemle çıkartılması ve spesmenin kolpotomik yaklaşım ile batın dışına çıkarılması Şerif Akşin - Şanlıurfa (SBÜ Gazi Yaşargil EAH) Geçirilmiş batın cerrahisi olan hastalarda total laparaskopik histerektomi Talip Karaçor - Adıyaman (Adıyaman Üni. Tıp Fakültesi) Sezaryen Kesi Hattında Ektopik Gebeliğe Lokal Methotraxate Enjeksiyonu İle Tedavisi Jule Eriç - Konya (KTO Karatay Üni. Tıp Fakültesi) Tekrarlayan torsiyone over yönetimi Mehmet Can Nacar - Adıyaman (Adıyaman Üni. Tıp Fakültesi) Laparoskopik İntraligamenter Myomektomi Burcu Aykan Yüksel - Antalya (SBÜ Antalya EAH)

24

25 ADENOMYOZİS ÖNTANILI DİYABETİK VE OBEZ BİR HASTADA LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ Adem Yoldaş¹, Nurullah Peker², Mustafa Yavuz², Edip Aydın², Sertaç Ayçiçek², Muhammet Erdal Sak³ 1. Siirt Özel İbni Sina Hastanesi 2. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gazi Yaşargil E.A.H. Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Kliniği 3. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Amaç: Diyabetik ve obez (BMI: 34) bir hastada adenomyozis endikasyonuyla yapılan laparoskopik histerektomiyi sunmak. Yöntem: Operasyon kararı alınan hastaya umblikus 2-3 cm yukarısından 10 mm lik trokar, sol pararektal alandan iki adet, sağ pararektal alandan bir adet 5 mm lik trokar girildi. Damar kesme ve mühürleme cihazı ile uterus bağları ve damarları tutuldu, mühürlendi ve kesildi. Vajen cuff harmonic ile kesildi. Uterus bilateral overler ve tubalar harice alındı. Vajen cuff intracorporeal 1-0 vikryl ile sütüre edildi. Kanama kontrolü takiben operasyona son verildi. Bulgular: 50 yaşında endometrial biyopsi sonucu benign olan ve medikal tedaviye yanıt alınamayan diyabetik ve obez bir hastada laparoskopik histerektomi kararı alındı. Bimanüel muayenede 12 hafta cesamette uterus saptanan ve ultrasonografide normalden büyük uterusu olan hasta laparoskopik histerektomi sonrası post operatif 6. saatte mobilize edildi ve 24. saatte hasta taburcu edildi. Yara yeri enfeksiyonu gelişmedi. Sonuç: Minimal invazif cerrahi yöntemin laparatomiye kıyasla özellikle obez hastalarda yara yeri enfeksiyonu gelişme riskini ve hastanede kalış süresini azalttığı ve daha fazla cerrahi konfor ve geniş bir görüş açısı sağladığı kanaatindeyiz.

26 HER LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ VAKASINDA RETROPERİTONEAL DİSEKSİYON GEREKLİ MİDİR? Andan İncebıyık Amaç: Laparoskopik histerektomi ameliyatı yapılan hastalarda rutin olarak retroperitoneal diseksiyonun gerekli olup olmadığını değerlendirmek. Yöntem: Anormal uterin kanama nedeniyle total laparoskopik histerektomi yapılan bir olgunun ameliyat video görüntüsü üzerinden retroperitonel diseksiyonun gözlenmesi. Bulgular: Hastaya bilateral retroperitoneal diseksiyon yapıldı. Hastanın sol tarafında yapılan diseksiyonda üreterik peristaltizm net olarak izlenirken, sağ tarafta yapılan diseksiyonda ise üreterik peistaltizm net olarak gözlemlenmedi. Sonuç: İleride oluşabilecek adli sorunlardan kaçınmak amacıyla total laparoskopik histerektomi vakalarından retroperitoneal diseksiyon yaralı olabilir.

27 KIRSAL BÖLGELERDE KISITLI İMKANLARA RAĞMEN MULTİPLE KOMPLİKE ( KONTROLSÜZ DM, KONTROLSÜZ HT VE MORBİD OBEZ ) HASTADA LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİNİN ÖNEMİ Ahmet yıldızbakan¹, Sinan Sayır 1, Erdal şeker 2, Nurullah Peker 2, Edip Aydın 2, M.Erdal Sak 3 1 Sağlık Bakanlığı Siirt Kurtalan İlçe Devlet Hastanesi 2 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gazi Yaşargil EAH Kadın Doğum kliniği 3 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Kliniği Amaç: İleri yaşta şiddetli vajinal kanaması olan, endometrial hiperplazili ve multiple metabolik hastalıkları olan hastada en küratif tedavi şekli olarak kabul edilen histerektomi ameliyatını laparaskopik yöntem ile yapmak ve video poster olarak sunmak. Yöntem: Atipisiz Hiperplazili ve endometrial polip tanılı hastaya histerektomi kararı veridi. Umlikusun 2 cm üstünden 10 luk, sol rektus kası lateralindan iki adet ve sağ rektus kası lateralinden bir adet 5 lik trokar ile batına girildi. Normalden büyük olan ve mültiple myomlarıda olan uterusa uterin manüplatör ile pozisyon verildi. Damar kapama ve kesme cihazı ile uterus bağları ve damarları mühürlendi kesildi. Vajen cuffı monopolar huuk ile kesildi.uterus, bilateral tuba ve overler vajenden harice alındı. Vajen cuffı intracorporal 1-0 vicryl ile dikildi. Kanama kontrolünü takiben operasyona son verildi. Bulgular: 68 yaşında G7P5A2Y3 morbid obez(bmi:44) son 3 aydır medikal tedavilere cevap vermeyen ve ilk endometrial biopsi sonucu benign(atipisiz hiperplazi olan ) operasyon kararı alınan ancak yandaş metebolik hastalıkların eşlik etmesi üzerine yüksek riskten dolayı, operasyon iptal edilmiş, tekrar kanaması olan hastadan biyopsi tekrar alınmış endometrial polip ve atipisiz hiperplazi gelmiş, hasta üst merkeze sevk edilmiş, üst merkezde yüksek risk ve yoğun bakım ihtiyacı nedeniyle operasyon iptal edilmiş. Hasta abondan vajinal kanamayla acil servise başvurdu yatırılarak müdehale yapıldı ve hasta yatırıldı. Kontrolsüz DM ve HT ( 255/160 ) hasta ilgili kliniklere konsülte edildi. Patoloji sonucu endometrial polip geldi. Uygun tedavi sonrası DM ve HT kontrol altına alınan hastaya histerektomi endikasyonu konuldu. Morbid Obez olan hastanın minimal invazif cerrahi yöntem ile ameliyatı yapıldı. Hastanın analjezik ihtiyacı daha az oldu. Postop mobilizasyonu ve hastaneden taburcu edilmesi daha erken oldu. Sonuç: Metabolik hastalıkları olan morbid obez hastalarda, Jinekolojik cerrahilerinde minimal invaziv cerrahi yöntemin tercih edilmesi hasta için daha az yara yeri enfeksiyonu, daha az hastanede kalış ve daha fazla cerrahi konfora neden olduğu kanaatindeyiz.

28 MİNİMAL İNVAZİV JİNEKOLOJİ VE GÜVENLİ HEMOSTAZ Erdal Şeker 1, Ahmet Yıldızbakan 2, Sertaç Ayçiçek 3, Cengiz Adnan 4 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diyarbakır 2 Kurtalan Devlet Hastanesi Siirt 3 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diyarbakır 4 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi Diyarbakır Amaç: Minimal invaziv jinekoloji ile anatomiye hakimyet olursa, sıfıra yakın kanama ile ameliyat sonlandırılabilmektedir. Bu durumda kan ve ürünleri kullanımı ve bu ürünlere bağlı gelişen hastalıklar ve enfeksiyonlar azalmaktadır. Bu video da amacımız minimum kanama ile total laparoskopik histerektominin yapılabileceğini göstermektir. Yöntem: Genel anestezi altında, litotomi pozisyonunda, 4 trokar ile ameliyata başlandı. Total laparoskopik histerektomi be bilateral salpingooferektomi yapıldı. Vajen cuff vajenden kapatıldı. Bulgular: Operayon öncesi ve sonrası hemoglobin farkı izlenmedi. Hastada komplikasyon olmadı. Hasta 2. gün taburcu edildi

29 HİSTEROSKOPİK İSTMOSEL ONARIMI Ali Ovayolu, Tuncay Yüce, Murat Aykut Özek Gaziantep Cengiz Gökçek Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi Amaç: Sezaryen skar defektinin (istmosel) histeroskopik onarım tekniğini göstermek. Yöntem: İstmosel sezaryen için yapılan uterus alt segment transvers (Kerr) insizyonu sonrası istmik myometriumun tamamlanmamış iyileşmesinin bir sonucu oluşur. Asemptomatik olmasına rağmen, menstrüel anormalliklere ve sekonder infertiliteye neden olabilir. Skar gebeliği ve plasenta yapışma anomalileri gibi obstetrik komplikasyonlara da neden olabilmektedir. Standart bir tedavisi olmamasına rağmen, olguya göre histeroskopi ve laparoskopi ile minimal invaziv onarımı yapılabilir. Bulgular: 38 yaşındaki hasta, 3 yıldır kanama düzensizliği ve sekonder infertilite şikayetleri ile başvurdu. 3 adet sezaryen doğum öyküsü vardı. Ultrasonografide 1,5x2 cm lik sezaryen skar defekti gözlendi. Myometriyumun defekt üzerindeki kalınlığı 4 mm idi. İstmoselin histeroskopik onarımı yapıldı. Önce bujilerle servikal kanal dilate edildi. Operatif histeroskopi sistemi ile kaviteye girildi. Her iki tubal orifis izlendi. Kavitenin yeterli genişlikte olduğu izlendi. İstmoselin sınrıları net olarak belirlendi. monopolar enerji modalitesi kullanılarak, loop uç ile internal servikal osa doğru onarımı yapıldı. 30 dakikada, herhangi bir komplikasyon gelişmeden operasyon sonlandırıldı. Sonuç: İstmoselin histeroskopik onarımı, standardize edilmemesine rağmen, sezaryen skar defektlerini tedavi etmek için uygulanabilen minimal invaziv bir prosedürdür.

30 ROBOTİK ASİSTE LAPAROSKOPİK TUBAL REANOSTOMOZ: TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ 1 YILLIK DENEYİM Alper Biler Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Amaç: Tubal sterilizasyon dünyada en sık kullanılan kontraseptif metottur. Sterilizasyon işlemi yaptırmış olan çiftler, çocuklarının ölümü, eşlerinin ölümü veya boşanma/yeniden evlenme gibi çeşitli nedenlerle tekrar çocuk sahibi olmak isteyebilirler. Bu çiftler için cerrahi reanostomoz ve in vitro fertilizasyon arasındaki seçim bir ikilemdir. Tubal reanostomoz, bir tubal ligasyon prosedürü sonrası Fallop tüpünün mikrocerrahi yöntemlerle tekrar kanalize edilmesidir. Tubal reanostomoz için konvansiyonel cerrahi yöntem, laparotomi yoluyla mikrocerrahi tubal reanostomozdur. Başarı oranı %70-80 dir. Benzer başarı oranları laparoskopik yapılan tubal reanostomozla da elde edilir. Laparoskopik cerrahi laparotomiye göre daha hızlı iyileşme süresi, daha kısa hastanede kalış, daha erken günlük aktivitelere dönüş ve insizyonel skarın olmaması gibi önemli avantajlara sahiptir. Laparoskopik tubal reanostomoz hala teknik olarak zor bir prosedürdür, uzun bir öğrenme eğrsine sahip olup, ileri düzey laparoskopik cerrahi becerisi gerektirir. Bu yüzden, az sayıda ekspert cerrah tarafından optimal yapılabilir. Robot asiste cerrahi ile bu zorluklar aşılabilir. Robotik cerrahi konvansiyonel laparoskopinin sağladığı iki-boyutlu görüntünün aksine operasyon sahasının üç-boyutlu binoküler görüşüne olanak tanır, ve insan el bilek hareketlerini taklit edebilien küçük enstrümanların kullanımına izin verir. Ayrıca, robotik sistem fizyolojik tremoru baskılar. Biz bu çalışmamızda tubal reanostomoz istemi nedeniyle uygulamış olduğumuz robotik asiste tubal reanostomoz vakalarını retrospektif olarak değerlendirdik. Method: Ocak 2017-Aralık 2017 tarihleri arasında hastanemizde yapılmış olan 12 robotik asiste laparoskopik tubal reanostomoz vakası incelendi. Hasta verileri kronolojik olarak düzenlendi. Hastaların yaş, vücut kitle indeksi (BMI), gravida, parite, tubal ligasyon için uygulanmış yöntem, tubal ligasyon ve reanostomoz için geçen süre, total operasyon süresi, konsol süresi, reanostomoz yapılan tubaların sayısı, intaoperatif-postoperatif komplikasyonlar, laparotomiye geçiş, hastanede kalış süreleri, postoperatif dönemde histerosalpingografi (HSG) çekilip çekilmediği ve takip sürecindeki gebelikleri değerlendirildi. Da Vinci surgical system SI (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) cerrahi platformu kullanıldı. Tüm vakalarda robota sağ-site docking uygulandı. Uterin manipülatör olarak RUMI uterin manipülatör kullanıldı. Cerrahi teknik olarak; öncelikle, tubaların ligate edilmiş olan kısımlarının proksimal ve distal uçları makas ile kesilerek tubal lümen bulundu. Proksimal uç için metilen mavisi ile kromopertubasyon yapılarak tubal geçirgenlik kontrol edildi. Distal uç ise, fimbrial uçtan feeding tüp yerleştirilerek kontrol edildi. Anostomoz için 5/0 Poliglaktin emilebilir sütür materyeli kullanıldı. İlk sütür tubanın mezosalpinksine atıldıktan sonra, tubal segmentlerin mukoza ve muskularis tabakalarına saat 3,6,9 ve 12 hizalarına separe sütürler kondu. Seroza sütürleri rutin olarak konulmadı. Sütürasyon sonrası tubal geçirgenlik kromopertubasyonla kontrol edildi. Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 35.4±2.1, BMI si 25.08±4.4, paritesi 2.9±0.7, total operasyon süresi ±33.8 dk, konsol süresi 124.1±33 dk ve hastanade kalış süresi 1.6±0.8 gün olarak tespit edildi (Tablo 1). Tubal reanostomoz için en sık başvurulan neden yeniden evlenme idi (%41.1). İkinci en sık neden tekrar çocuk istemiydi (%33.3). Toplamda 24 tubanın 20 tanesine anostomoz yapıldı. Bütün cerrahiler robotik olarak tamamlandı. Bir hastada erken postoperatif dönemde trokar yerinden batın içerisine kanamaya bağlı hematom tespit edildi. Hasta konservatif olarak takip edildi. Hastalara operasyon sonrası 3. menstrüel siklusu takiben HSG planlandı. Takip süreci içerisinde 4 hastaya HSG

31 çekildi. Takip süreci içerisinde 3 hastanın gebeliği oluştu (%25). Bunların bir tanesinin gebeliği devam etmekte olup, bir hastada ektopik gebelik, diğerinin de missed abortus nedeniyle gebeliği sonlandırıldı. Sonuç: Robot asiste tubal reanostomoz güvenli ve uygulanabilir bir cerrahi prosedür olup, tubal ligasyon sonrası çocuk arzusu olan bayanlar için minimal invazif cerrahinin uygulanmasını kolaylaştırabilir. Tablo 1. Hastaların karekteristikleri ve tubal reanostomoz için sonuçlar Parametre Sonuç (n=12) Yaş 35.4±2.1 BMI 25.08±4.4 Parite 2.9±0.7 Total operasyon süresi (dk) ±33.8 Konsol süresi (dk) 124.1±33 Tubal reanostomoz için nedenler %41.1 v Yeniden evlenme %33.3 v Tekrar çocuk istemi Komplikasyon %8.3 (1 hastada trokar yerinden kanama) Açık cerrahiye geçiş - Hastanede kalış süresi (gün) 1.6±0.8 BMI: vücut kitle indeksi

32 ROBOTİK SAKROHİSTEROPEKSİ: PELVİK ORGAN PROLAPSUS CERRAHİSİNDE UTERUS KORUYUCU TEKNİK Alper Biler, İbrahim Egemen Ertaş Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İzmir Pelvik organ prolapsusu (POP) doğurgan bayanlar için yaygın bir problemdir. Tüm bayanların yaklaşık %40 ında yaşamları boyunca POP gelişir. POP insidansı yaş ile artar ve etyolojinin genetik ve çevresel risk faktörlerinin kombinasyonundan kaynaklandığına inanılır. Apikal prolapsus vaginal apeks, uterus veya serviksin aşağıya doğru yer değiştirmesidir. Vajende palpe edilen veya gözle görülen protrüze doku, pelvik ağrı, disparanü, irritatif veya obstrüktif işeme, üriner inkontinans, obstrükte defekasyon, fekal urgency veya fekal inkontinans gibi çeşitli semptom ve bulgularla ilişkili olabilir. Bu videoda 36 yaşında, paritesi 2 olan ve jinekolojik muayenesi sonucunda POP-Q evreleme sistemine göre evre-3 apikal prolapsusu olan bir olguda da Vinci Sİ cerrahi platformunu kullanarak kravat tekniği ile yapmış olduğumuz robotik sakrohisteropeksi operasyonunu sunduk. Docking zamanı 4 dk olup, operasyon süresi 180 dk idi. Robota sağ-site docking yapıldı. Kamera trokarı haricinde 2 robotik kol kullanıldı. Robotik enstrüman olarak, 1 fenestre bipolar forseps, 1 monopolar makas ve 1 large sutur driver kullanıldı. Rumi uterin manipülatör tercih edildi. Teknik olarak, öncelikle mesane peritonu insize edilerek mesane reddedildi ve mesh yerleşimi için yeterli alan oluşturuldu. Her iki tarafta ligamentum latum yapraklarına pencere açıldı. Posteriorda, her iki sakrouterin ligamanın birleşim yerinin hemen üzerindeki periton insize edilerek mesh yerleşimi için gerekli olan alan hazırlandı. Daha sonra promontoryumun üzerindeki periton kaldırılarak insize edildi ve promontoryumun önü mesh yerleşimi için hazırlandı. İnsizyon sağ pelvik yan duvar boyunca üreteri lateralde bırakarak uterus posteriorundaki insizyonla birleştirildi. Mesh olarak Y-şeklndeki polyvinylidene fluoride monofilament mesh (DynaMesh ) kullanıldı. İlk olarak meshin her iki ucu ligamentum latumdaki pencerelerden geçirilerek anteriorda 0 numara Prolen (polipropilen) sütür ile sütüre edildi. Toplamda anteriora 6 adet sütür konuldu. Sonrasında, uterus posteriora da aynı sütür materlyeli ile mesh sabitlendi. Promontoryuma da 2 adet 0 numara Prolen ile meshin proksimali serviksin en distal kısmı spina iskiadikalar hizasında kalacak şekilde sabitlendi. Meshin üzerindeki periton sütüre edilerek operasyona son verildi. İntraoperatif ve postoperatif komplikasyon gelişmedi. Transfüzyon ihtiyacı olmadı. Hasta postoperatif 3. gün taburcu edildi. Sonuç: Robotik cerrahi konvansiyonel laparoskopik cerrahinin sağladığı iki boyutlu görüntünün aksine operasyon sahasının üç boyutlu binoküler görüşüne olanak tanıması, insan el bilek hareketlerini taklit ederek kompleks cerrahi manevraların yapılabilmesine imkan sağlaması ve fizyolojik tremoru baskılayabilen sistemi ve bunların sağladığı avantajlar ile güvenli ve uygulanabilir bir cerrahi prosedürdür. Ayrıca robotik teknoloji doku diseksiyonu ve sütürasyonunu kolaylaştırmaktadır. Robotik sakrohisteropeksi; minimal invazif cerrahinin uygulanmasını kolaylaştıran ve uterusun korunmasına izin veren bir cerrahi seçenek olarak düşünülmelidir.

33 HYSTEROSCOPIC POLYPECTOMY WITH LAPAROSCOPIC GRASPER Anıl Arı, Ali Akdemir, İsmet Hortu, Çağdaş Şahin, Fatih Şendağ Ege University School of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Izmir, Turkey Objectives: The purpose is to present the demonstration of polyp removal with using laparoscopic grasper after hysteroscopic polypectomy. Methods: Endometrial polyps are one of the most common etiologies of abnormal vaginal bleeding in women. Hysteroscopic polypectomy is the treatment of choice for most endometrial polyps. Curettage, Randall polyp forceps, micro-scissors, grasping forceps, or electro surgery either with a monopolar probe or a resectoscope are using for endometrial polypectomy extensively. Nevertheless, hysteroscopic polypectomy for large endometrial polyps is exhausting and time consuming procedure. For these enormous polyps, operative instrumentation including electrosurgical resectoscope or hysteroscopic morcellator is required frequently. Conversely micro-scissors are influential on approaches to big stalked endometrial polyps with smaller outer diameter sheaths. But grasping forceps for hysteroscopic channels are feeble for extraction of polyps after stalk is cut by micro-scissors. Whereas, laparoscopic graspers are more potent then hysteroscopic forceps. In addition, laparoscopic graspers have jaw at the distal tip which is more suitable for movements in the endometrial cavity when compared either with Randall polyp forceps or other clamps. According to this, after resection of endometrial polyps with micro-scissors, a laparoscopic grasper could be inserted to the endometrial cavity near by the hysteroscope. Under optic visualization, endometrial polyp is could take out with laparoscopic grasper and hysteroscope. Results: Removal of polyps is one of the most challenging step in hysteroscopic polypectomy. As polyp size grows these procedures getting more complicated. However, after resection of polyp laparoscopic graspers are suitable for extraction from endometrial cavity. Conclusion: Using laparoscopic grasper for hysteroscopic polypectomy could be cleverly in appropriate patients.

34 OHSS OLAN GEBE BİR OLGUDA OVER TORSİYONUNUN LAPAROSKOPİK YÖNETİMİ Burak Sezgin, Hakan Camuzcuoğlu, Aysun Camuzcuoğlu Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Amaç: Ovulasyon indüksiyonu ile gebe kalan OHSSli hastada yönetimine dikkat çekmek over torsiyonunun laparoskopik Hasta: 26 Yaşında 5 yıldır infertil olan hastaya özel bir klinikte ovulasyon indüksiyonu yapılmış ve hastada OHSS gelişmiştir. Şiddetli sağ alt kadran ağrısı ile acile başvurmuştur. Yapılan usgde 6w3d gebelik fka + sağ over boyutu 10*10 cm sol over boyutu 6 cm boyutlarında ve sağ overde doopler kan akımı yoktur. Yöntem: Laparoskopik over detorsiyonu ve uteroovarian ligamanın kısaltılması. Supine pozisyonunda genel anestezi altında supraumbilikal (umbilikus 2 cm üzerinden) open teknik ile batına girildi. No: 10 trokar yerleştirildi. İntraabdomainal basınç 13 mmhg olarak ayarlandı. Sol sias medialinden ve umbilikusun yaklaşık 5 cm altından no: 5 trokarlar ile girildi. Sağ over dikkatli bir şekilde detorsiyone edildi. Uterus manipülasyonundan olabildiğince kaçınıldı. Detrosiyon sonrası over ve tubada renk değişikliği gözlendi. Sağ ovariproprium no:2/0 vicryl ile kısaltıldı (ooferopeksi). Uterus posterioruna dren konuldu. Bulgular: Yapılan explorasyonda sağ overin torsiyone (iki tur) yaklaşık 10 cm boyutunda sol overin 5-6 cm boyutunda olduğu izlendi. Sonuç: Postop 5.gün yapılan doopler usgde sağ overde kan akımı ve fetal kalp atımı görüldü. Herhangi bir problemi olmayan hasta taburcu edildi.

35 LAPAROSKOPİK KOMPLET PARAMETREKTOMİ ÜST VAJENEKTOMİ BİLATERAL PELVİK LENFADENEKTOMİ Hakan Camuzcuoğlu, Burak Sezgin, Aysun Camuzcuoğlu Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Amaç: Laparoskopik histerektomi sonrası tanı alan evre 1a2 scc lenfovasküler alan invazyonu pozitif olan hastanın laparoskopik yönetimi. Olgu: Hasta 42 yaşında ve hastada evre 1a2 serviksin skuamöz hücreli karsinomu mevcut. Hastanın ilk başvurusunda smear sonucunun HSIL olması nedeniyle hastaya ecc, servikal biopsi yapıldı. Patoloji sonucunda HSIL tespit edildi. Bunun üzerine Leep uygulandı. Leep patoloji sonucunun HSIL (mikroinvazyon ekarte edilemedi) gelmesi nedeniyle hastaya LAH yapıldı (BSO hasta isteği ile eklendi). Patoloji sonucu evre1a2 scc ve lenfovasküler alan invazyon pozitif geldi. 6 hafta sonra laparoskopik komplet parametrektomi üst vajenektomi bilateral pelvik lenf nodu diseksiyonu yapıldı. Cerrahi sınırlar ve lenf nodları negatif geldi ve adjuvan tedaviye gerek görülmedi. Yöntem: Laparoskopik komplet parametrektomi, üst vajenektomi ve bilateral pelvik lenfadenektomi operasyonu yapıldı. Hasta genel anestezi altında litotomi pozisyonunda hazırlandı. Umbilicustan no:10 trokar ve her iki sias medialinden ve umbilicus 10 cm altından 3 adet no: 5 trokar yerleştirildi. Önceki operasyona bağlı adhezyonlar açıldı. Sol üreter bulundu. Retroperitoneal alana girildi. Paravezikal ve pararektal alanlar oluşturuldu. Sol uterin arter sol internal iliak arter çıkışından koterize edilip kesildi. Sol üreter mesane girişine kadar diseke edildi. Aynı işlem sağda da yapıldı. Mesane vajinal kaftan diseke edildi. Rektovajinal alana girildi. Harmonik ile yaklaşık 3 cmlik vajen çıkarılacak şekilde kolpotomi yapıldı. Bilateral pelvik lenfadenektomi yapıldı. Vajinal kaf no: 2/0 vicryl ile vajinal yolla kontinü kapatıldı. Bulgular: Patoloji sonucunda parametriumda, vajinal kafta tümör izlenmedi. 34 lenf nodu çıkarıldı. Lenf nodlarında tutulum saptanmadı. Vajende VAIN 1 pozitif saptandı. Cerrahi sınır negatif olarak bildirildi. Sonuç: Hasta postop 15.ayını tamamladı. Takiplerinde nüks saptanmadı.

36 ADNEKSİYAL TORSİYONUN LAPAROSKOPİK YÖNETİMİ Burcu Aykan Yüksel 1, Burak Karadağ 1, Barış Mülayim 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Amaç: Bu video sunumunda Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde ovaryan torsiyon nedeniyle yapmış olduğumuz bir laparoskopik salpingo-ooforektomi vakasını paylaşıyoruz. Yöntem: Laparoskopik ooforektomi Bulgular: Kırk bir yaşında G3P3A0 hasta acil servise sol kasık ağrısı, bulantı ve kusma nedeniyle başvurdu. 1 ay önce over kisti tanısı alan hastaya yapılan ultrasonografide solda yaklaşık 80 mm boyutlu kistik yapı izlendi. Renkli Doppler incelemesinde vaskularizasyon izlenmedi. Klinik bulgular da göz önüne alınarak tanısal laparoskopi planlandı. Laparoskopik gözlemde sol overde 80 mm kistik yapının pedikülü etrafında tubayı da içerecek şekilde torsiyone olduğu gözlendi. Hastanın yaşı, paritesi ve cerrahi bulgular değerlendirilerek ooforektomiye karar verildi. Sol salpenjektomi de eklenerek kanama kontrolü ile operasyona son verildi. Sonuç: Over torsiyonu over dokusunun pedikülü etrafında dönmesi sonucu venöz dönüşün azalması, stromal ödem, internal hemoraji ve enfarktüs ile karakterize bir klinik tablodur. Genelde tek taraflıdır ve patolojik olarak büyümüş overde gerçekleşir. Normal boyutta bir overin torsiyonu en sık genç çocuklarda görülür. Vakaların yaklaşık %20 si ise gebelikle ilişkili iken %50-60 vaka benign ya da malign over tümörlerinde meydana gelir. Cerrahi müdahale riski ile konservatif yaklaşımın beraberinde getirebileceği potansiyel tehlikeler arasında seçim yapılmalıdır denirse de ekspektan yaklaşım çok az over torsiyonu vakasında uygulanmıştır. Cerrahi seçenekler over detorsiyonu ± ooforopeksi ya da hasta özelliklerine göre ooforektomidir. Over detorsiyonu ile çoğu vakada başarı sağlanmakta ve over eski fonksiyonuna geri dönmektedir. Bu geri kazanımın overin cerrrahi sırasındaki görünümden bağımsız olduğu saptanmıştır. Ooforopeksi ise genelde rekürren vakalarda önerilmekte olup rekürrens oranını azalttığı gösterilmiştir. Detorsiyon sırasında kistektomi ise dokuların frajil olmasından dolayı riskli olup 2-3 hafta sonra erken elektif kistektomi planlanabilir. Daha yaşlı veya postmenopozal kadınlarda ise retorsiyon olasılığını ortadan kaldırmak için ooforektomi önerilmektedir.

37 DERİN İNFİLTRATİF ENDOMETRİOZİS OLGUSU: LAPAROSKOPİK CERRAHİ Burak Karadağ 1, Burcu Aykan Yüksel 1, Barış Mülayim 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Amaç: Bu video sunumunda Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde derin infiltratif endometriozis ön tanısı ile yapmış olduğumuz bir laparoskopi vakasını paylaşıyoruz. Yöntem: Laparoskopik derin infiltratif endometriozis cerrahisi Bulgular: Otuz iki yaşında G2P2A0 olan hastaya kronik pelvik ağrı ve rektovajinal muayenede hassasiyet olması nedeniyle tanısal laparoskopi planlandı. Gözlemde cul-de-sac endometriozis nedeniyle oblitere idi. Sağ overde 6 cm ve sol overde 4 cm endometrioma ile uyumlu görüntü mevcuttu. Adezyonlar dikkatle giderildikten ve pelvik anatomi restore edildikten sonra bilateral endometrioma kist eksizyonu yapıldı. Gözlenebilen tüm endometriotik lezyonlar destrükte edildi. Kanama kontrolü sonrasında operasyona son verildi. Sonuç: Derin infiltratif endometriozis vakalarında endometriozis peritoneal yüzeye 5 mm den daha fazla invaze olmuştur. Semptomların tedavisinde medikal tedavinin elbette yeri vardır ama etkisi geçicidir ve tedavi sonlandırılınca ağrı tekrar başlar. Şiddetli endometriozis ve ağrı derin endometriozisle birlikte rektovajinal tutulumun mevcut olduğunu akla getirmektedir. Cul-de-sac restorasyonu mutlaka deneyimli bir laparoskopist tarafından yapılmalıdır. Anatomik noktaları tespit etmek için bir asistan hastanın bacakları arasında durup rektovajinal muayene yaparken uterusu da rijid bir uterin elevator ile kaldırmalıdır. Peritoneal adezyonlar giderildikten ve rektum uterosakral ligamentlerden ayrıldıktan sonra mevcut lezyonlar koterize edilmelidir. Bu cerrahi yaklaşımla özellikle pelvik ağrı açısından yüz güldürücü sonuçlar elde edilmektedir.

38 LAPAROSKOPİK İNTRALİGAMENTER MYOMEKTOMİ Burak Karadağ 1, Burcu Aykan Yüksel 1, Barış Mülayim 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Amaç: Bu video sunumunda Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde intraligamenter myom nedeniyle yapmış olduğumuz bir laparoskopik myomektomi vakasını paylaşıyoruz. Yöntem: Laparoskopik myomektomi Bulgular: Yirmi sekiz yaşında G1A1 hasta sol kasık ağrısı nedeniyle polikliniğe başvurduğunda yapılan ultrasonografide uterus sol lateralinde 12 cm subseröz myom izlendi. Hastaya laparoskopik myomektomi planlandı. Laparoskopik gözlemde solda intraligamenter yaklaşık 12 cm lik myom izlendi. Ligamentin arka yaprağına insizyon yapıldıktan sonra myom enükleasyonu yapıldı. Myomun çıkarıldığı alana Perclot uygulandı. Kanama olmadığının görülmesi üzerine dren koyularak operasyona son verildi. Sonuç: Myomlar en sık görülen uterin neoplazmlardır ve reprodüktif çağdaki kadınların 20-25% inde bulunmaktadırlar. Tedavide GnRH analog ya da antagonistleri, mifepriston, raloksifen, progesteron reseptör modifiye edici ajanlar ve uterin arter embolizasyonu tercih edilebilir ancak reprodüktif dönemde fertilitesini korumak isteyen kadınlar için myomektomi altın standarttır. Laparoskopik myomektomi de laparotomiye göre daha az komplikasyon olması ve daha kısa hospitalizasyon süresi ile avantajlı bir tekniktir. Diğer taraftan ileri cerrahi beceri gerektirmesi yaygın bir şekilde kullanımını sınırlamıştır. Özellikle derin intramural ya da intraligamenter myom mevcutsa laparoskopik myomektomi sırasında takip edilen basamaklara ek olarak üreter ve büyük damarların yerleri iyi tespit edilmelidir.

39 LAPAROSKOPİK TUBO-OVARYAN ABSE CERRAHİSİ: (SİGMOİD KOLON YARALANMASI) Burcu Aykan Yüksel 1, Burak Karadağ 1, Barış Mülayim 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Amaç: Bu video sunumunda Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde tubo-ovaryan abse (TOA) nedeniyle yapmış olduğumuz laparoskopik cerrahi sırasında meydana gelen sigmoid kolon yaralanması vakasını paylaşıyoruz. Yöntem: Laparoskopik tubo-ovaryan abse cerrahisi Bulgular: Kasık ağrısı şikayeti ile polikliniğe başvuran 33 yaşında G2P2Y2 hastanın yapılan ultrasonografisinde sağda 7 cm ve solda 8 cm TOA ile uyumlu konglomere kitle izlendi. Laparoskopik gözlemde uterus pelviste fikse ve yaygın barsak yapışıklıkları görüldü. Yapışıklıklar keskin ve künt diseksiyon ile ayırıldı. Bilateral abse lojları drene edildi. Aspirasyon ve yıkamayı takiben Douglas taki yaygın yapışıklıklar açıldı. Rektumdan metilen mavisi verildiğinde sigmoid kolonun sol tarafında 2 cmlik defekt olduğu izlendi. Defekt primer sütüre edilmeye çalışıldı. Defektin büyük olması ve abse mevcudiyeti nedeniyle efektif onarım gerçekleştirilemediğinden laparotomiye geçme kararı alındı. Parsiyel sigmoid rezeksiyonu ve Hartmann kolostomi prosedürü uygulandı. Kanama kontrolü ve tam batın temizliğinin ardından operasyona son verildi. Sonuç: Tubo-ovaryan abse fallop tüpünü, overi ve seyrek olarak da diğer komşu pelvik organları (örn. barsak, mesane) içeren inflamatuar bir kitledir. TOA rüptürü sespise neden olabileceğinden agresif medikal ya da cerrahi tedavi gerekmektedir. TOA da cerrahi endikasyonları rüptür şüphesi, antibiyotiklere rağmen klinik iyileşme göstermeyen ve minimal invazif drenaj prosedürlerinin yapılamadığı durumlardır. Çoğu cerrah tarafından laparotomi tercih edilse de özellikle rüptüre olmamış vakalarda laparoskopik yöntem de başarıyla uygulanmaktadır. Laparoskopi veya laparotomi seçimi tamamen cerrahın deneyimine bağlı olmalıdır çünkü TOA cerrahisi sıklıkla kompleks bir prosedürdür çünkü çeşitli pelvik organların tutulumu ve dokularda inflamasyona bağlı değişiklikler söz konusudur. Özellikle barsakların da dahil olması nedeniyle künt ya da keskin diseksiyon sırasında barsak yaralanması açısından çok uyanık olunmalıdır ve operasyon rektal prob eşliğinde yapılmalıdır. Şüpheli durumlarda rektumdan metilen mavisi verilerek defekt olup olmadığı kontrol edilmelidir.

40 SİNGLE PORT LAPAROSCOPİC SURGERY (SILS) HİSTEREKTOMİ Burcu Aykan Yüksel 1, Burak Karadağ 1, Barış Mülayim 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Amaç: Bu video sunumunda Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde Single Port Laparoscopic Surgery (SILS) tekniği ile yapmış olduğumuz bir histerektomi vakasını paylaşıyoruz. Yöntem: SILS Bulgular: 45 yaşında G3P2A1 olan hastada tedaviye dirençli kanama mevcuttu. Hastaya SILS yöntemi ile histerektomi planlandı. Genel anestezi altında, umbilikus bölgesine uygulanan klempler yardımıyla batın ön duvarı eleve edildi. İntraumbilikal iki santimetrelik kesi açıldı. Fasya kenarlarına köşe sütürleri konuldu. Uzun bir klemp yardımıyla SILS portu umbilikus içine yerleştirildi. Bir adet 10mm lik 2 adet 5 mm lik trokar port içine yerleştirildi. Gözlemde uterus normalden az iri, bilateral overler normal görünümde idi. Artikulasyonlu Enseal yardımıyla bilateral utero-ovaryan ligamentler kesildi. Kolpotomi yapılarak uterus dışarı çıkarıldı. Vajen cuff vajinal yolla sütüre edildi. Kanama kontrolü yapıldı. Fasya kapatıldı. Cilt subkutan suture edildi. Sonuç: SILS daha az invazif cerrahi yöntemlerin bulunması konusunda yapılan aralıksız çalışmaların bir ürünü olmakla birlikte kompleks bir tekniktir ancak hasta açısından kozmetik sonuçları mükemmele yakındır. Konvansiyonel multiport laparoskopiye göre avantajları başta daha iyi kozmetik sonuç olmak üzere kanama miktarı, ağrı, enfeksiyon ve herni formasyonunun daha az olmasıdır. Dezavantajları ise cerrahi süresinin daha uzun olması, teknik olarak öğrenmenin daha zor olması ve özel enstrümanlara gereksinim duyulmasıdır. Histerektomi jinekolojide en sık yapılan cerrahi prosedürlerden biridir. Laparoskopik cerrahinin avantajları nedeniyle histerektomi artık artan bir oranda laparoskopik olarak yapılmaktadır. Laparoskopik histerektomide standart yaklaşım dört ayrı insizyondan portların yerleştirilmesi (bir tanesi laparoskop için, diğer üçü enstrümanlar için) şeklindedir ve komplike vakalar dahil olmak üzere büyük uteruslarda da başarıyla uygulanmaktadır. SILS tekniği ile histerektomi içinse vaka seçiminde daha selektif olunmalı, uterusun 16 gebelik haftasından büyük ya da 500 gramdan daha ağrı olduğu ya da ciddi pelvik adezyonların olduğu vakalarda konvansiyonel laparoskopi tekniği kullanılmalıdır.

41 TUBO-OVARYEN ABSENİN LAPAROSKOPİK YÖNETİMİ Burcu Aykan Yüksel 1, Burak Karadağ 1, Barış Mülayim 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Amaç: Bu video sunumunda Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde tubo-ovaryan abse (TOA) nedeniyle yapmış olduğumuz bir laparoskopik cerrahi vakasını paylaşıyoruz. Yöntem: Laparoskopik tubo-ovaryen abse cerrahisi Bulgular: Kasık ağrısı şikayeti ile polikliniğe başvuran 30 yaşında G1P1Y1 hastanın yapılan ultrasonografisinde uterus posteriorda 8 cm lik TOA ile uyumlu konglomere kitle izlendi. Hasta operasyona hazırlandı. Laparoskopik gözlemde batın ön duvarında yaygın yapışıklıklar görüldü. Yapışıklıklar keskin ve künt diseksiyon ile ayırıldı. Barsakların pelvik alanda yaygın olarak yapışıklık gösterdiği gözlendi. Künt diseksiyonla yapışıklıklar giderilmeye çalışılırken abse loju açıldı. Aspirasyon ve yıkamayı takiben Douglas taki yaygın yapışıklıklar açıldı. Bol batın yıkamayı takiben gözlemde herhangi bir barsak hasarı izlenmedi. Batına bir adet dren koyularak operasyona son verildi. Sonuç: Tubo-ovaryan abse fallop tüpünü, overi ve seyrek olarak da diğer komşu pelvik organları (örn. barsak, mesane) içeren inflamatuar bir kitledir. Bu abseler genelde reprodüktif çağdaki kadınlarda görülürler ve tipik olarak üst genital yol enfeksiyonundan kaynaklanırlar. TOA rüptürü sespise neden olabileceğinden agresif medikal ya da cerrahi tedavi gerekmektedir. Tedavi seçenekleri arasında yoğun antibiyotik tedavisi, drenaj prosedürleri, invazif cerrahi ya da bunların kombinasyonları yer almaktadır. TOA da cerrahi endikasyonları rüptür şüphesi, antibiyotiklere rağmen klinik iyileşme göstermeyen ve minimal invazif drenaj prosedürlerinin yapılamadığı durumlardır. Çoğu cerrah tarafından laparotomi tercih edilse de özellikle rüptüre olmamış vakalarda laparoskopik yöntem de başarıyla uygulanmaktadır. Laparoskopi veya laparotomi seçimi tamamen cerrahın deneyimine bağlı olmalıdır çünkü TOA cerrahisi sıklıkla kompleks bir prosedürdür çünkü çeşitli pelvik organların tutulumu ve dokularda inflamasyona bağlı değişiklikler söz konusudur. Geleneksel olarak tüm enfekte dokuları çıkarmak için TAH+BSO yapılır ancak tek taraflı TOA vakalarında ve özellikle fertilitenin ve hormonal fonksiyonun korunması gereken vakalarda unilateral adneksektomi ya da laparoskopik drenaj uygulanabilir.

42 İZOLE TUBA TORSİYONU Çağlar Helvacıoğlu, İsmail Alay, Murat Hoşgören, Murat Ekin SBÜ Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Olgu Sunumu: 26 yaşında G2P2 (nsd) kadın hasta, üç gün önce başlayan ve şiddeti giderek artan karın ağrısı şikâyeti ile kliniğimize başvurdu. Ağrıya eşlik eden bulantı şikayeti de olan hasta kusma tariflememekte idi. Vitalleri stabil olan hastanın, yapılan abdominal muayenesinde sol alt kadranda rebound mevcut idi. Yapılan transvajinal ultrasındada uterus normal boyutlarda, endometriyal kalınlık üç çizgi halinde, sağ over ve tuba doğal görünümde, sol over doğal ve sol adneksiyel alanda 61 x 30 x 35 mm heterojen ekojenitede kistik kitle izlendi. Kitleye yönelik yapılan renkli Doppler USG incelenmesinde akım izlenmedi. Douglasta minimal serbest mayi mevcut idi. WBC, HGB, CRP değerleri normal olup BHCG testi negatif idi. Mevcut bulgularla hastada izole tubal torsiyon düşünülerek diagnostik laparoskopi planlandı. Laparoskopik izlemde sol tuba 4 kez torsiyone izlendi. Sol salpenjektomi yapıldı. Tartışma: Akut abdominal ağrının nadir sebeplerinden birisi olan izole tubal torsiyon, fertiliteyi etkilemesi nedeniyle jinekoloji pratiğinde akılda tutulması gereken bir tablodur.[1-2] İzole tubal torsiyonun insidansının 1/ ve 1 / arasında olduğu bildirilniştir.[2-3] Genellikle altta yatan bir predispozan nedene bağlı olarak oluşan izole tubal torsiyonun kesin nedeni bilinmemekle birlikte, daha çok sağda ve hatta normal tubada da görülebilmektedir.[3] Literatür bilgileriyle uyumlu olarak vulvaya yayılan alt batın ağrısı şikâyeti ile başvuran olgumuzda, şiddetli bulantı ve kolik tarzda ağrının eşlik ettiği semptomlar mevcuttu. Ayrıca periton irritasyon bulgularıyla uyumlu olarak alt batında yaygın hassasiyet, rebound ve defans bulguları da eşlik etmekteydi. Tıpkı over torsiyonunda olduğu gibi bu olguların da patognomonik bir görüntüleme yöntemi, spesifik semptomları ve karakteristik laboratuvar bulgusu olmadığından preoperatif tanısı zordur. [4]Tanı için çoğu zaman klinik yaklaşımdan ziyade, genellikle cerrahi müdahale gerekmektedir. Preoperatif mevcut bulgularla akut batın olarak değerlendirdiğimiz olguda preoperatif ön tanımız adneksiyal torsiyon olmuştur. Bu nedenle acil laparoskopik eksplorasyon planlanmış ve intraoperatif izole tubal torsiyon kesin tanısı konulmuştur. Preoperatif adneksiyal ve tubal torsiyon ayırıcı tanısı çok güç olmakla beraber, her iki durumda erken tanı konularak hızlı cerrahi girişim ile tedavi edilmesi gereken durumlardır. İzole tubal torsiyonda tuba ve overlerin vaskülarizasyonunun hem ovaryan hem de uterin arterlerden uzak olması nedeniyle overlerin kanlanmasının bozulma olasılığı azdır.[5] Olgumuzda da literatür bilgileriyle uyumlu olarak overlerin etkilenmediği görülmüştür. Detorsiyon uygulanmasına rağmen gangrenöz değişikliklerin gerilememesi ve fertilite kaygısı olmaması nedeniyle salpenjektomi uygulanmıştır. Kaynaklar: 1. Varras M, Tsikini A, Polyzos D, Samara Ch, Hadjopoulos G, Akrivis Ch. Uterine adnexal torsion: pathologic and gray-scale ultrasonographic findings. Clin Exp Obstet Gynecol 2004;31(1): Phupong V, Intharasakda P. Twisted fallopian tube in pregnancy: a case report. BMC Pregnancy Chilbirth 2001; 1(1):5 3. Lo LM, Chang SD, Lee CL, Liang CC. Clinical manifestations in women with isolated fallopian tubal torsion; a rare but important entity. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2011 ;51(3): Chang HC, Bhatt S, Dogra VS. Pearls and pitfalls in diagnosis of ovarian torsion. Radiographics 2008;28(5): Huchon C, Fauconnier A. Adnexal torsion: a literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;150(1):8-12.

43 LAPAROSCOPIC TUBAL REVERSAL Çağlar Helvacıoğlu 1, Gökhan Demirayak 2, İbrahim Karaca 2 1 SBÜ Süleymaniye Kadın ve Çocuk Hastalıkları EAH 2 SBÜ Bakırköy Dr. Sadi Konuk EAH Giriş: Günümüzde kontrasepsiyon yöntemlerinin gelişmesine karşın, tubal sterilizasyon özellikle evli kadınlar arasında sıklıkla tercih edilen doğum kontrol yöntemi olup, ancak gelişmiş ülkelerdeki yüksek boşanma oranları göz önüne alınmadan yapılan bir işlemdir. Buna karşın hastaların %3-8 i erken pişmanlık duymaktadırlar.(siegler 1985-Alderman 1977) 1970 lerde mikrocerrahi tekniğinin pratiğimize girmesi ile tubal reanastomoz konusunda önemli gelişmeler yaşanmıştır. Günümüzde laparoskopik tubal reanastomoz yapılan vakalarda %85 lere varan gebelik oranları bildirilmiştir. Gebelik oranlarında anne yaşı oldukça önemlidir. Olgu Sunumu: 36 yaşında G3P3 (1nsd 2sca) kadın hasta 7 yıl önce ikinci sezaryen esnasında bilateral tubal ligasyon yapılmış idi. Tekrar gebelik planlayan olgumuzun yapılan infertilite tetkiklerinde tubal tıkanıklık dışında ek patoloji saptamadık. Medikal öyküsünde ek hastalığı yok, geçirilmiş 2 sezaryen ve kolesistektomi öyküsü mevcut idi. IVF seçeneği sunulmasına rağmen, tubal reanastomoz istemesi üzerine laparoskopik tubal reanastomoz planlandı. Batında yaygın adezyonlar izlendi. Adezyolizis yapıldı. Bilateral tubalar ligate edildi.metilen mavisi verilerek proksimal geçiş gözlendi. Ligate edilen proksimal uç kesildi. Fİmbrial uçtan aspirasyon sondası geçirilerek, ligate edilen distal uç kesildi. No: 6.0 prolen kullanılarak posterior mezosalpenxe yaklaştırma sutüru atıldı. Ardından saat 6 ve 3 hizalarından prolen geçirildi, bağlanmadan bırakıldı. Anterior mezosalpenkse yaklaştırma sütüru atıldı. Saat 9 ve 12 hizalarından No:6.0 prolen geçirildi, aspirasyon sondası çekildi ve süturasyon tamamlandı. Metilen mavisi verilerek tubal geçiş sağlandı. Komplikasyon gözlenmedi ve postoperatif 1. günde sorunsuz taburcu edildi. Tartışma: Tubal ligasyon; doğal yollarla üreme olasılığını ortadan kaldırmak amacıyla Fallop tüpünü bağlama veya bir kısmını çıkarma işlemidir. Tüp ligasyonu işlemi yaptırmış olan çiftler, çocuklarının ölümü, eşlerinin ölümü veya boşanma/yeniden evlenme gibi çeşitli nedenlerle tekrar çocuk sahibi olmak isteyebilirler. Mikrocerrahi gibi tubal rekanalizasyon işleminin varlığı, tüplerini tekrar açtırmak etmek isteyen çiftler için yüz güldürücüdür. Laparoskopik tubal reanastomoz sonrası, %85 gebelik oranları bildirilmiştir. Bizim bu olguda anlattığımız teknik ile Purse String etkinin olmayacağını düşünmekteyiz. Tubal lümenin daralmayacağını ve daha az hasar göreceğini düşünmekteyiz. Bu teknik laparoskopik sütur becerisi ve tecrübesi gerektirmektedir ve komplikasyon oranı oldukça düşüktür.

44 BENİGN ENDİKASYONLU BİR OLGUDA ROBOTİK HİSTEREKTOMİ: VİDEO SUNUMU Nuray Bozkurt 1, Ebru Yüce 2 Yeksin Helvacıoğlu 1 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı 2 Liv Hospital Ankara Kadın Hastalıkları ve Doğum Amaç: Jinekolojik cerrahide robotik cerrahi sistemi artan hızda kullanılmaya başlamıştır. Robotik cerrahi konvansiyonel laparoskopik cerrahinin sağladığı iki boyutlu görüntünün aksine operasyon sahasının üç boyutlu binoküler görüşüne olanak tanıması, insan el bilek hareketlerini taklit ederek kompleks cerrahi manevraların yapılabilmesine imkan sağlaması ve fizyolojik tremoru baskılayabilen sistemi ve bunların sağladığı avantajlar ile güvenli bir cerrahi prosedürdür ancak yüksek maliyet en önemli dezavantajıdır. Biz bu videoda Da Vinci Xİ robotik sistem kullanılarak yapılan robotik histerektomi olgusunu sunmayı amaçladık. Yöntem: Video sunumu eşliğinde cerrahi tekniğin anlatımı Hasta dorsolitotomi pozisyonunda maksimum trendelenburg pozisyonuna alındı. Umblikus h zasından veress ğnes le pnomoper toneum sağlandıktan sonra 8 mm robot k port g r l p robot k kamera yerleşt r ld. Tak ben kamera eşl ğ nde d ğer 8 mm 2 adet port umbl kus trokarı le aynı h zada 8 cm aralar le yerleşt r ld. Sol üst kadrana 1 adet asistan portu yerleştiridi. Histerektomi+ bilateral salpingooferektomi yapıldı. İntraoperatif komplikasyon olmadı. Bulgular: Anormal uter n kanama ve pelv k ağrı neden yle kl n ğ m ze başvuran G3P3Y3, 2 NSD 1 CS öyküsü olan 44 yaşındak hastaya muayene sonrası yapılan ultrasonografik incelemede uterus 95*75*60 mm boyutlarında, en büyüğü 3 cm boyutunda multipl myomatö, sağ overde en büyüğü 1 cm çapında 3 adet kistik oluşum saptanması üzerine hastanın tercihi ile robotik histerektomi + bilateral salpingooferektomi planlandı. Genel anestezi altında docking işlemi 10 dk, operasyon süresi 55 dk, toplam kan kaybı 50 ml ve uterus ağırlığı 370 gr idi. Hasta postoperatif 1. günde sorunsuz taburcu edildi. İntraoperatif ve postoperatif komplikasyon gelişmedi. Sonuç: Robotik histerektomi deneyiminin artması ile operasyon süresi ve hasta morbiditesi azalmakta, hasta konforu artmaktadır. Operasyon süresini belirleyen önemli faktörler; cerrahın deneyimi, uterus boyutları, vücut kitle indeksi ve pelvik adezyondur. Laparoskopik cerrahide öğrenme eğrisi daha uzun olmakla birlikte öncesinde laparoskopik cerrahi yöntemleri başarı ile uygulayanlarda robotik prosedüre adaptasyon daha kısa sürede olmaktadır. Bunun yanında robotik cerrahide artmış hız, el becerilerinin artmış kullanımı ve hızlı sütürasyon gibi avantajları ile konvansiyonel laparoskopiye göre daha az hata sayısı ile çeşitli üstünlükler sağlamaktadır. Ancak benign endikasyonlar nedeniyle yapılması günümüzde maliyet açısından oldukça pahalı olduğundan histerektomi planlanan benign vakalarda laparoskopik yöntemin tercih edilmesi; kanser evrelemesi gibi daha ileri işlemlerin ilave edileceği olgularda robotik cerrahiyi tercih etmek maliyet-etkinlik açısından daha doğru bir yaklaşım gibi görünmektedir.

45 Resim 1. Operasyon odasının görünümü Resim 2. Robotik Kollar

46 EKTOPİK GEBELİKTE SALPİNGOTOMİ : VİDEO SUNUMU Ebru Yüce 1, Yeksin Helvacıoğlu, Nuray Bozkurt 2 1 Liv Hospital Ankara Kadın Hastalıkları ve Doğum 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Amaç: Salpingostomi/salpingotomi rüptüre olmamış ektopik gebeliklerde gold standarttır. Fertilite potansiyelinin korunması gereken hasta grubunda mikrocerrahi prensipler de göz önünde bulundurulmalıdır. Bu videoda ektopik gebelik tanısı olan ve metotreksat tedavisi sonrası akut batın tablosu ile başvuran nullipar hastada laparoskopik salpingotomi tekniğini sunmayı amaçladık. Yöntem: Video sunumu eşliğinde cerrahi tekniğin anlatımı Hastanın gelecekteki fertilite potansiyeli korunmak istendiğinden ve ektopik gebelik rüptüre olmadığı için salpingotomi kararı verildi. Sol tubanın ampuller kısmının antimezenterik tarafına en distandü olan alandan unipolar elektrokoter ile 10 mm longitudinal bir kesi yapılarak konsepsiyon ürünleri boşaltıldı. Takiben kanama alanları bipolar koter ile koagüle edildi ancak aşırı koterizasyondan kaçınıldı. Tubadaki insizyon 5/0 vicryl ile sütüre edildi. Bulgular: 34 yaşında g 2 mol 1 ektopik 1 paritesi 0 olan olguya ektopik gebelik nedeniyle metotreksat tedavisi uygulanmış ve takipte iken şiddetli karın ağrısı ve vajinal kanama ile kliniğimize başvurdu. Sol adneksial alanda hassasiyet mevcuttu. Vital bulguları stabildi. TV USG de sol adneksial alanda düzensiz konturlu hipo-hiperekojen yaklaşık 2.5 cm çapında kitle ve douglasta mayii izlendi. Sol salpingotomi uygulandı. 2 ay sonra çekilen HSG de bilateral tubaların açık olduğu izlendi. Sonuç: Fertilitesini tamamlamamış hasta grubunda ektopik gebelik rüptüre olmamış ve <5 cm ise, hemodinamik olarak stabil ise, tubal gebelik çıkarılabilir durumda ise ve karşı tüp hasarlı ya da yoksa salpingostomi/salpingotomi uygulanabilir.ayrıca ektopik gebelik materyali ve hematom içeren tubada en dilate kısma odaklanılıp asıl implantasyon alanının daha medialde bir yerde olabileceği akılda tutularak medial kısımlar iyi kontrol edilmelidir.

47 HAFİF HİDROSALPENKSLİ DİSTAL TUBAL TIKANIKLIĞI OLAN İNFERTİL OLGUDA LAPAROSKOPİK FİMBRİOPLASTİ: BRUHAT TEKNİĞİ Ebru Yüce 1, Yeksin Helvacıoğlu, Nuray Bozkurt 2 1 Liv Hospital Ankara Kadın Hastalıkları ve Doğum 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Amaç: Kadınlarda infertilite nedenleri arasında tüplere bağlı problemler % arasında yer tutmaktadır ve vakaların yarısı salpenjit nedeniyledir. Kapalı tüpler için blokajın lokalizasyonuna bağlı olarak çeşitli cerrahi seçenekler bulunmaktadır. Distal hastalık nedeniyle tüpün onarımı veya çıkarılma kararı genellikle intraoperatif verilir. Distal tubal hastalık hidrosalpinks ve fimbrial fimozisi içerir. Her ikisi de PID sonucudur fakat peritonit veya önceki cerrahilere bağlı tubal hasar sonucu da olabilir. Bu video sunumunda unilateral hafif hidrosalpenksli ve distal tubal tıkanıklığı olan olguda hastanın da istemi doğrultusunda gerçekleştirdiğimiz laparoskopik fimbrioplasti (Bruhat tekniği) operasyonunu sunmayı amaçladık. Yöntem: Video sunumu eşliğinde cerrahi tekniğin anlatılması Laparoskopik neosalpingostomi ile hidrosalpenks açıldı, fimbrial açıklık genişletilerek fimbria everte edilip tubal serozaya sütüre edildi (Bruhat tekniği). Bulgular: 28 yaşında G4A4P0 olgu çocuk istemi ile kliniğimize başvurdu. HSG de sağ tubal fimbrial oklüzyon? izlenmesi üzerine diagnostik laparoskopi+histeroskopi kararı verildi. Operasyondan 1 ay sonra çekilen HSG de bilateral tubaların açık olduğu izlendi. Sonuç: Cerrahi sonrası gebelik oranları tubal hastalığın derecesine bağlıdır ve iyi prognozlu hastalarda daha uygundur (İyi prognoz; sınırlı adneksiyal filmi adezyonu dışında adezyonu olmayan, orta düzey dilate(<3 cm), ince ve pilili duvarları olan, mukozal foldların korunduğu hastalar). Hafif hidrosalpinkste neosalpingostomi sonrası bildirilen intrauterin ve ektopik gebelik oranları sırasıyla %58-77 ve %2-8 arasıdır. Yaygın dens peritubal adezyonlu, kalın fibrotik duvarlı masif dilate tüpü olanlar ve veya luminal mukoza kayıplı olan hastalar kötü prognozludurlar ve bu olgularda aynı oranlar %0-22 ve %0-17 dir. Tuboplasti; ciddi hastalığı olan veya proximal-distal hastalığın birlikte olduğu vakalarda uygun değildir. Kötü prognozlu hastalarda salpenjektomi tercih edilmelidir.ciddi hidrosalpenksli hastalarda hidrosalpenksteki inflamatuar sıvının endometrium ve embriyo üzerindeki toksik etkisi nedeniyle gebelik oranları % 50 azalmakta, abortus oranları artmaktadır. Bu grupta en uygun yaklaşım salpenjektomi ve IVF olmalıdır. Hastanın yaşı, ovaryan rezerv, önceki fertilite durumu, istediği çocuk sayısı, tubal hastalığın yeri ve genişliği, diğer infertilite faktörlerinin varlığı, cerrahın deneyimi, IVF programının başarı oranları; cerrahi ile IVF arasında karar verilirken düşünülmesi gereken başlıca önemli faktörlerdir.

48 PRİMER İNFERTİL, KOMPLET OVER İÇİ YERLEŞİMLİ UNİLATERAL FİBROTEKOMA OLGUSUNDA ELEKTRİK ENERJİSİ KULLANILMADAN LAPAROSKOPİK TÜMÖR EKSİZYONU: VİDEO SUNUMU Ebru Yüce, Türkan Örnek Gülpınar, Korhan Kahraman Liv Hospital Ankara Kadın Hastalıkları ve Doğum Amaç: Primer infertilite nedeniyle tetkik edilirken tesadüfen saptanan komplet over içi yerleşimli ovaryan fibrotekoma olgusunda elektrocerrahi kullanılmadan, over rezervini koruyarak hidrodisseksiyon ile tümör eksizyonunu video sunumu eşliğinde sunmayı planladık. Yöntem: Video sunumu eşliğinde cerrahi tekniğin anlatımı Olguya laparoskopi uygulanarak kitle hidrodisseksiyon ile ekstirpe edildi, takiben endobag ile batın dışına alındı (Resim 1). Frozen sonucu fibrotekoma olarak geldi. Kitlenin eksizyonu sonrası kalan over dokusunun yaklaştırılmasında vicryl sütüre göre daha az tension yaratan v-loc sütür kullanıldı, böylece hem over dokusu yaklaştırılmış hem de hemostaz sağlanmış oldu (Resim 2). Bulgular: 33 yaşında 3 yıllık korunmasız ilişki ile gebelik elde edememiş olgu çocuk istemi ile kliniğimize başvurdu. TV USG de sol overde 33*24 mm boyutlarında solid kitle görünümü izlendi. Tümör markerları normal sınırlarda idi. Preoperatif MRI da sol overde 27*22 mm boyutlarında T2A serilerde kasa göre hafif hiperintens, T1A serilerde kas ile izointens, kontrast sonrası yoğun kontrast tutulumu gösteren santral kesiminde hipointens alan izlenen solid lezyon saptandı. Frozen sonucu fibrotekoma gelmesi üzerine operasyona son verilen hasta postop 1. gününde sorunsuz bir şekilde taburcu edildi. Sonuç: Ovaryen f brotekoma ovaryen stromadan kaynaklanan ben gn neoplaz ler n sık görülen formudur. Tümör fibroblastlara doğru farklılaşmışsa fibroma, teka hücrelerine doğru farklılaşmışsa tekoma olarak adlandırılır. Tekomalarda %75 hormonal aktivite vardır ve semptomlar salınan estrojen hormonuna bağlı olarak ortaya çıkar. F brotekoma sıklıkla asemptomat k olup, sol d yapısı neden le mal gn over tümörler le karışab ld ğ nden tanı ve tedav s öneml d r. Tümörün çıkarılması le tamamen kür sağlanab l r. Bu olgumuzda uyguladığımız g b hemostaza zaman vermek gerekt ğ ve hemostaz mekanizmasını beklemeden enerji kullanmak yerine bekleyip sütür ile kanamanın kontrol edilebileceği kanaatindeyiz.

49 Resim 1. Endobag ile batın dışına alınan fibrotekoma makroskopik görüntüsü Resim 2. Hemostaz, elektrik enerjisi kullanılmadan sütürle sağlandı

50 UTERUSUN POSTERİORUNA LOKALİZE 10 CM LİK İNTRAMURAL KOMPONENTLİ MYOMUN LAPAROSKOPİK OLARAK ÇIKARILMASI: VİDEO SUNUMU Ebru Yüce 1, Nuray Bozkurt 2 1 Liv Hospital Ankara Kadın Hastalıkları ve Doğum 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Amaç: Leiomyomlar en sık görülen jinekolojik tümörler olup reprodüktif çağda prevalansı % olarak tanımlanmıştır. Laparoskop k cerrahlar tarafından myomlara laparoskop k müdahaleler yaklaşık 20 yıldır yapılmakta ve morb d tede azalma, hastaların günlük yaşama daha kısa sürede dönmeler sağlanmaktadır. Kanama r sk ve uzamış operasyon süres dezavantajları olmakla beraber bu durum myomun boyutuna ve cerrahın deney m ne bağlı değ şmekted r. Günümüzde artan deney mler le laparoskop k myomektom dezavantajları m n male nd r lerek mult ple myomlar ve büyük myomlarda da uygulanabilir b r prosedür olmaya başlamıştır. B zde bu v deoda bekar ve fert l tes n tamamlamamış posterior lokalizasyonlu, büyük kısmı intramural komponentli ve çapı 10 cm olan ve laparoskopik olarak başarılı bir şekilde çıkarılan bir myom vakası sunmayı amaçladık. Yöntem: Video sunumu eşliğinde cerrahi tekniğin anlatımı 10 mm lik umblikustan girilen trokar dışında sol spina iliaca anterior superiorun 3 cm medialine 1 adet ve bu trokarın ipsilateral yaklaşık 8 cm lateraline 5 mm lik 2 adet trokar yerleştirildi. Seroza üzerine yapılan vertikal kesi ile myomun klivajı bulunarak enüklee edildi. Myom künt ve keskin disseksiyonlar ile çıkarıldıktan sonra myometrium 2.0 v-loc ile seroza vicryl ile sütüre edildi. Morselator ile myom batın dışına alındı, morsele edilmiş materyal 300 gr idi (Resim 1 ve 2). Bulgular: 31 yaşında bekar hasta karında ele gelen sertl k ve düzens z adet kanamaları le kl n ğ m ze başvurdu. Hastanın yapılan değerlend r lmes nde ultrasonograf de 10 cm ölçülen ntramural myom, muayenesinde uterus 14 hafta cesamette d. Hastanın geç r lm ş operasyon öyküsü bulunmamaktaydı, operasyon süres opt mal olarak değerlend r ld. Operasyon esnası ve sonrasında herhang b r kompl kasyon görülmem şt r. Post operat f tak b nde 1. günde taburcu ed len hastamızın tak pler nde günlük akt v teler ne erken sürede ger döndüğü gözlend. Sonuç: Myomektom şlem n n laparoskop k olarak yapılması hastaların günlük yaşamlarına ger dönme ve y leşme süreler n kısaltmakta ve kozmet k olarak daha güzel sonuçlar vermekted r. Bunların dışında ntraoperat f kanamanın az oluşu ve postoperat f konfor açısından açık cerrah ye göre daha avantajlıdır. Büyük myomlarda ve mult ple myomlarda artan deney mler ve gel şt r len sütür materyaller le açık cerrah ye yakın sürelerde yapılan laparoskop k prosedürler artık daha çok terc h ed leb l r b r alternat f olmaktadır. Uygun vaka seç m, tecrübel ek p, yeterl ek pman le daha y sonuçlar elde ed lmeye başlanacaktır. M n mal nvaz f cerrah yöntem n laparatom ye kıyasla post operat f ağrıyı, yara yer enfeks yonu gel şme r sk n ve hastanede kalış süres n azalttığı ve daha fazla cerrah konfor ve gen ş b r görüş açısı sağladığı kanaat ndey z.

51 Resim 1 ve 2. Morsele edilmiş myomun görüntüleri

52 GEÇİRİLMİŞ SEZERYANLARI OLAN OBEZ HASTADA LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ Edop Aydın¹, Nurullah Peker¹, Sertaç Ayçoçek¹, Mustafa Yavuz¹,M.Erdal Sak² 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gazi Yaşargil EAH Kadın Doğum Kliniği, Diyarbakır, Türkiye 2 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye Amaç: Anormal uterin kanaması olan, geçirilmiş sezeryanları bulunan obez bir hastada histerektomi amelyatını laparoskopik olarak yapmak ve video sunum olarak sunmak. Yöntem: Anormal uterin kanama tanısı olan hastaya histerektomi kararı veridi. Umlikustan bir adet 10 luk, sol rektus kası lateralindan iki adet ve sağ rektus kası lateralinden bir adet 5 lik trokar ile batına girildi. Uterusa uterin manüplatör ile pozisyon verildi. Yapışıklıklar giderildi. Damar kapama ve kesme cihazı ile uterus bağları ve damarları mühürlendi kesildi. Mesane peritonu soğuk makas ile diseke edildi. Vajen cuffı monopolar huuk ile kesildi. Uterus, bilateral tuba ve sol over vajenden harice alındı. Vajen cuffı ekstracorporal 1-0 vicryl ile süture edildi. Kanama kontrolünü takiben operasyona son verildi. Bulgular: 45 yaşında G7P6A1Y6 obez (BMI:32) son bir yıldır medikal tedavilere cevap vermeyen ve endometrial biopsi sonucu benign olan hastaya histerektomi endikasyonu konuldu. Obez olan hastanın minimal invazif cerrahi yöntem ile ameliyatı yapıldı. Hastanın analjezik ihtiyacı daha az oldu. Postop mobilizasyonu ve hastaneden taburcu edilmesi daha erken oldu. Sonuç: Jinekolojik cerrahilerde minimal invaziv cerrahi yöntemin tercih edilmesi hasta için daha az yara yeri enfeksiyonu, daha az hastanede kalış ve daha fazla cerrahi konfora neden olduğu kanaatindeyiz.

53 SEKONDER TROKAR GİRİM YERİNDEKİ KANAMALARDA BALON TAMPONA BAĞLI KOMPLİKASYON OLUŞAN İKİ OLGUNUN SUNUMU Erkan Elçi 1, Gülhan Güneş Elçi 1, Numan Çim 2, Barış Boza 2 1 TC Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Van, Türkiye 2 Van Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Van, Türkiye Amaç: Sekonder trokar yerinde oluşan kanamayı durdurmak için kullanılan balon tompona bağlı komplikasyon oluşan iki olgunun sunumu Olgu-1 : 60 yaşında postmenapozal kanaması olan ve endometrial biyopsi sonucu endometrial hiperplazi gelen hastaya laparaskobik TAH-BSO (histerektomi + bilateral salpingooferektomi) yapıldı. Opereasyon sonucunda umlikus sol lateralindeki 5mm lik trokar yerinde, v. epigastrica inferior yan dallarına bağlı olduğunu düşündüğümüz yerde trokar çekildikten sonra sızıntı şeklinde kanama olması üzerine 16 fr(french) sonda trokar yerine yerleştirildi ve 20 cc şişirildikten sonra dışardan göbek klembi ile tuturuldu. 12 saat sonra sonda tampon çıkarıldı. Takiplerinde iyilik hali görülen hasta postop 2. gününde taburcu edildi. Taburcu edildikten 3 gün sonra bulantı, kusma ve ileus şikayetleri ile acil servise başvuran hastada sonda tampon yerleştirilen trokar yerinde, yüzeyel ultrasonografide barsak herniasyonu izlendi. Laparatomi yapılan hastada faciada 1,5 cm defek izlendi. Strangule olan barsak ansları rezeke edildi ve facia defekti onarıldı. Olgu-2: 41 yaşında anormal uterin kanaması olan ve endometrial biyopsi sonucunda basit atipisiz endometrial hiperplazi tespit edilen hastaya laparaskobik TAH-USO (histerektomi + sağ unilateral salpingooferektomi) yapıldı. Opereasyon sonucunda umlikus sol lateralindeki 5mm trokar yerinde kanama olması üzerine 16 fr(french) sonda trokar yerine yerleştirilerek 10 cc şişirildikten sonra dışardan göbek klembi ile tuturuldu. 12 saat sonra sonda tampon çıkarıldı. Takiplerinde kanaması olmadı. Sonda tampon çıkartıldığında trokar yerinde nekroz izlendi (şekil-1). Takiplerinde ciltteki nekroz alanı debride edildi ve şifa ile taburcu edildi. Sonuç: Sekonder trokar yerlerine bağlı kanamlar bir çok şekilde stabilize edilebilen pek çok teknik gösterilmiştir. Trokar yerinde kanamaya müdahaleler için en basit yöntem trokar yerine foley kateter gönderilerek şişirilmesi ve kateterin geri çekilerek tamponize edilmesi bir metod olarak gösterilmektedir. Basit bir yöntem olmasına rağmen, bu olgulardaki gibi ağır komplikasyonlara sebep olabilmektedir.

54

55 İNFERTİL HASTALARDA LAPAROSKOPİ VE HİSTEROSKOPİ BULGULARININ PREOPERATİF YAPILAN HİSTEROSALFİNGOGRAFİ İLE KORELASYONUNUN İNCELENMESİ Esma Yıldırım, Ali Yavuzcan, Alper Başbuğ Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Giriş: Genellikle infertilite düzenli ve korunmasız cinsel ilişkiye rağmen 12 ay sonunda gebelik elde edilememesi olarak tanımlanmaktadır (1). Hastaların %30-40 ında tuboperitoneal faktör ve %15 inde uterin faktör infertilite nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır (1). Histerosalfingorafi (HSG) basit ve güvenli bir minimal invaziv radyolojik prosedürdür, ayrıca infertilite nedenleri araştırılırken önemli bir tanısal yer tutmaktadır (1). Tanısal laparoskopi infertilite merkezlerinde HSG sonrası ileri tetkik olarak kullanılmaktadır (2). Tanısal laparoskopi pelvik yapışıklıkları, endometriyozis varlığı ve yaygınlığını, uterin anomalileri, bilateral tuba ve overlerin yapılarını ve işlevsel bütünlüklerini ortaya koymaktadır (2). Histeroskopi serviksten geçirilen bir endoskop ile uterin kavite ve fallop tüplerinin kornual açıklıklarını gözlemlemeyi sağlayan bir minimal invaziv cerrahi bir prosedürdür (1). Histeroskopi uterin kavitenin 3 boyutlu görüntülenmesi ve aynı zamanda uterin kaviteden örnek elde edilmesini sağlamaktadır (3). Çalışmamızın amacı infertil hastalarda laparoskopi ve histeroskopide elde edilen bulguların preoperatif olarak aynı hastalara yapılan histerosalfingografi bulguları ile korelasyonunun incelemektir. Materyal Metod: Bu çalışmada Ocak 2015 ile Aralık 2017 yılları arasında Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı nda diagnostik laparoskopi ve/veya histeroskopi uygulanan tüm infertil hastalara ait kayıtlar retrospektif olarak incelenmiştir. Bilgilerinin tamamına ulaşılamayan veya HSG de anormal bulgusu olmayan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. HSG de intrakaviter patoloji varlığı ve HSG de tubal patoloji tespitine göre hastalar gruplandırılarak laparoskopi ve histeroskopi bulguları ile korelasyonu incelenmiştir. Bulgular: HSG de kaviter veya tubal patoloji saptanan 28 hastanın yaş ortalaması 33,4 yıl olarak saptanmıştır. Ortalama infertilite süresi 5,82 ±3,56 yıl olarak tespit edilmiştir. Hastaların %61,8 si (n=17) primer infertil, %39,2 si (n=11) sekonder infertildir. HSG de 8 hastada (%28,5) uterin septum, 7 hastada (25,0) unilateral tubal obstrüksiyon, 5 hastada (%17,8) unilateral tubal obstrüksiyon, 4 hastada (%14,2) arkuat uterus, 3 hastada (%10,7) polip ve 1 hastada (%3,57) dismorfik uterus saptanmıştır. HSG de intrakaviter patoloji saptanan 16 hastanın 14 ünde (%87,5) histeroskopik gözlemde de intrakaviter bir patoloji saptanmıştır, bu iki yöntemin tanı doğrulukları arasında pozitif yönlü güçlü korelasyon mevcuttur (p:0,001; r:0,86). HSG de tubal patoloji tespit edilen 12 hastanın 10 unda (%83,3) laparoskopide tubal patoloji saptanmıştır. HSG ve laparoskopinin tanı doğrulukları arasında pozitif yönlü orta derecede korelasyon mevcuttur (p:0,001; r:0,63). Sonuç: HSG de uterin kavite ve tubal geçiş ile ilgili bulgular laparoskopi ve histeroskopi bulguları ile genellikle uyumludur. HSG infertil hastalarda günümüzde hala ilk değerlendirme testlerinden birisi olarak yerini korumaktadır. İnfertil hastalarda uterin ve tubal faktörlerin değerlendirilmesinde diagnostik cerrahi prosedürler yerine öncelikle minimal invaziv görüntüleme yöntemleri tercih edilmelidir.

56 Referanslar: 1. Wadhwa L, Rani P, Bhatia P.Comparative Prospective Study of Hysterosalpingography and Hysteroscopy in Infertile Women. J Hum Reprod Sci Apr-Jun;10(2): doi: /jhrs.JHRS_123_ Yetimalar H, Seğmen M, Kasap B, Soylu F, Çukurova K, Yıldız A, Keklik A, Özcan A. İnfertil Olgularda Laparoskopi Ve Histerosalpingografinin Tanısal Değerlerinin Karşılaştırılması. Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (2): Shiva M, Ahmadi F, Arabipoor A, Oromiehchi M, Chehrazi M. Accuracy of two-dimensional transvaginal sonography and office hysteroscopy for detec-tion of uterine abnormalities in patients with repeated implantation failures or recurrent pregnancy loss. Int J Fertil Steril. 2018; 11(4): doi: /ijfs

57 SOL OBTURATUAR GÖSTERİLMESİ SENTİNEL LENF NODU DİSEKSİYONU VE KORONA MORTİS İN Süleyman salman¹, Fatma Ketenci Gencer¹, Bülent Babaoğlu¹, Serkan Kumbasar¹ ¹Gaziosmanpaşa Taksim Eğitim Araştırma Hastanesi Serviks kanseri artan tarama programları sebebi ile erken evrede sıkça yakalanır. Evrelemede FİGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) klinik evreleme sistemi kullanılır. Figo sistemine göre evre II A ya kadar olan hasta grubu opere edilir, eğer lenf nodu pozitifliği soz konusu olur ise hasta post op radyoterapi almalıdır. Operasyonun asıl amacı lenf nodu pozitifliği olmadığı durumda, kanser dokusu bırakmadan eksizyon sağlamaktır ki bu hastalar radyoterapi almaz ve kanama, enfeksiyon,vvenöz tromboembolizm, sinir yaralanması, lenfödem ve lenfatik kist oluşması gibi postoperatif komplikasyonlar ile başedilmek zorunda kalınmaz. Serviks kanseri tanısı alan hastanın parametrium tutulumu varsa, cerrahi sınır temiz değilse ve lenf nodu pozitifliği var ise hasta radyoteriye yönlendirilir. Hastalığın prognozu açısından lenf nodu pozitifliği çok önemlidir ve bu durum hastanın yaşam süresi ile direkt ilişkilidir. Lenf nodu diseksiyonu erken evre hastanın radyoterapi alma durumunu belirlemek için yapılır çünkü lenf nodu tutulumu olmadığı düşünülen hastaların patoloji kesit incelemesinin ardından % 24 oranında pozitif olduğu tespit edilmiştir. Figo evrelemesi ameliyata uygun olsa dahi lenf nodu pozitifliği operasyon öncesi kesin olan hastalar radyoterpiye yönlendirilir. Bu yaklalşımın destekleyen en önemli sebep, yapılan çalışmalarda tamamlayıcı cerrahi alan hastaların radyoterapi sebebi ile üzerine eklenen ek morbiditeler ile uğraşmak zorunda kalması ve sağ kalıma etkisinin olmamasından kaynaklanmaktadır. Bazı durumlarda pelvik lenf nodu pozitifliği konusunda operasyon öncesi kesin bir sonuca varılamaz, bu gibi durumlarda şüphelenilen lenf noduna yönelik bir cerrahi sonrası hastaya uygulanacak olan tedavi modalitesi hakkında netlik sağlanabilir. Lenf nodu diseksiyonu sırasında özellikle obturatuar bölgeden lenf nodu diseksiyonu yapılır iken kanama konusunda dikkatli olunmalıdır. Eksizyon sırasında korona mortis dediğimiz, kadınlarda daha fazla olmakla birlikte insanların 1/3 ünde var olan, eksternal iliak yada derin inferor epigastrik arterin obturatuar arter ile yaptığı anastomoz konusunda dikkatli olunmalıdır. crown of death" yani ölüm tacı olarak adlandırılan bu anastomoz farkediilmez ve yanlışlık ile açılırsa ciddi kanamaya sebep olabilir. Sunacaımız vaka 62 yaşında morbi obez, DM ve hipertansiyonu olan hasta kötü kokulu akıntı şikayeti ile başvurdu, yapılan muayenesinde saat 11 ve 12 hizalarını kapsayan yaklaşık 2cm lik lezyon izlendi, lezyondan biopsi alındı. Biopsi sonucu sküamöz hücreli karsinom gelmesi üzerine, hastaya tüm batın MR ve PET-CT çekildi. Mr incelemesinde patolojik bulgu saptanmadı. PET-CT incelemesinde sol obturatuar lenf nodunda şüpheli tutulum rapor edilmesi üzerine hastaya sentinel lenf nodu diseksiyonu yapılması kararı alındı. Hastaya operasyon öncesi serviks saat 3 ve 9 hizalarından 10cc serum fizyolojik ile sulandırılmış 1cc steril metilen mavisi metilen mavisi enjekte edildi ve sentinel lenf nodu tutulumu tayin edilmeye çalışıldı ise de laparoskopik olarak metilen mavisi ile tutulumun olmadığı gözlendi. Sol obturatuar aralığa girilerek lenf nodu diseke edildi. Diseksiyon sırasında korona mortis ortaya çıkarıldı, obturatuar sinire hasar vermeden ve diğer büyük arter yaralanmalarından sakınılarak işlem tamamlandı. Çıkarılan lenf nodu frozen incelemesi için patolojiye gönderildi. Patoloji piyesde malinite tespit etmesi üzerine oparasyona son verilerdi. Paraaortik lenf nodu diseksiyonu hastanın genel kondisyonunun uygunsuzluğu ve pet ct de tutulum izlenmediği için yapılmadı. Operasyon sonrası herhangi bir komplikasyon izlenmeyen hasta onkoloji konseyine sunuldu ve 2. gününde radyoterapi almak üzere taburcu edildi.

58 LAPAROSKOPİ / LAPARATOMİ TERCİHİNİ ETKİLEN FAKTÖRLER: İSTEK? DESTEK? EĞİTİM? ALET? DAVA KORKUSU? ZAMAN? Funda Akpınar Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Amaç: Endoskopik cerrahinin laparatomiye kıyasla küçük kesi, az kan kaybı ve erken normal hayata dönüş ile hasta dostu bir ameliyat tekniği olduğu bir gerçektir. Ek olarak, endoskopik cerrahiye teknolojik desteğin de en üst düzeyde olduğu tartışılamaz. Buna karşın ülkemizde jinekolojik vakalarda laparoskopi (LS) tercihinin, laparotominin çok gerisinde olduğu bilinmektedir. Bu çalışmanın amacı uzmanlık eğitimi veren bir eğitim hastanesindeki asistan hekimlerin ve ilk yılı içerisinde mecburi hizmet görevini yapmakta olan yeni mezun kadın doğum uzmanlarının laparoskopik ameliyatlara bakış açısını ortaya koymaktır. Yöntem: Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde uzmanlık eğitimi almakta olan 61 asistan hekim ve yeni mezun 7 uzman hekime ulaşıldı. Asistan hekimlere anket ile uzman olduklarında tıbben uygun vakalarda LS tercihleri: hiç, bazen, çoğunlukla ve her zaman seçenekleri ile, uygun koşullar yoksa teknik destek istemleri: bulunurum, bulunmam seçenekleri ile, hastanemizde bulunan LS eğitim odasını eğitim saatleri dışında kullanma sıklıkları: hiç, arada bir, sıklıkla, her boş vaktimde seçenekleri ile soruldu. Girmiş oldukları ameliyatlar: tanısal LS ve tüp ligasyonu için 1. düzey, kist eksizyonu ve rüptüre dış gebelik için 2. düzey, myomektomi ve LS histerektomi için 3. düzey olarak sınıflandırıldı. Gördükleri komplikasyonlar, aynı komplikasyon ile baş etmede kendini yetkin hissetme durumları soruldu. Asistan hekimlerin cevapları ilk 18 ayında olanlar grup 1, ay grup 2, ay grup 3 ve ay grup 4 olarak sınıflandı (Tablo 1). Yeni uzman olan hekimlere ise ameliyatlarındaki cerrahi teknik tercihleri ve nedenleri soruldu. Bulgular: Asistan hekimlerin uygun vakalar için LS tercih etme, yetersiz ise alet isteminde bulunma eğiliminde oldukları ve bu eğilimin eğitim yılı ile paralel arttığı gözlendi. Eğitim odasında program dışı çalışma oranlarının da eğitim yılları arttıkça giderek arttığı görüldü. Grup 4 de tüm hekimlerin 3. düzey LS vakalarına girdiği ve komplikasyon oluşan vakalar için kendilerini yeterli hissettikleri anlaşıldı. Ancak, kendilerine telefon ile ulaşılan 7 yeni mezun uzman hekimin hiçbirisinin LS vaka almadığı öğrenildi. Neden sorusuna alet olmaması (n=4), istem yapılmasına karşın alet olmaması (n=2), obstetrik vakaların yoğunluğundan kaynaklanan zaman yetersizliği (n=5) belirtildi. Sonuç: Hasta dostu ameliyatlar için hekim dostu çalışma ortamlarının ivedilikle hazırlanması verilen hizmetin kalitesini artıracaktır.

59 Tablo 1: Asistanlık sürelerine göre laparoskopik cerrahi istek ve deneyimlerinin dağılımı LS tercih etme durumu Bazen, n(%) Çoğunlukla, n(%) Her zaman, n(%) Yetersiz ise alet istemi Yaparım, n(%) Yapmam, n(%) Grup 1 (n=12) - 5 (41,7) 7 (58,3) 12 (100) - Grup 2 (n=19) 4 (21) 9 (47,4) 6 (31,6) 16 (84) 3 (16) Grup 3 (n=18) 2 (11) 9 (50) 7 (39) 16 (88) 2 (22) Grup 4 (n=12) 1 (8,3) 9 (75) 2 (16,7) 12 (100) - Eğitim odasında program dışı çalışma Hiç, n(%) Arada bir, n(%) Sıklıkla, n(%) Düzey 2. düzey 3. düzey Komplikasyon Omentum yaralanması Ureter kesisi Yetersiz insuflasyon 9 (75) 1 (8,3) 2 (16,7) 12 (63,2) 7 (36,8) - 15 (78,9) 4 (21,1) 9 (50) 9 (50) - 4 (22,2) 14 (77,8) 1 (8,3) 11 (91,7) - 12 (100) Komplikasyon ile baş etme Edebilirim, n(%) 2/2 (100) 2/2 (100) LS: laparoskopik cerrahi, Düzey: tanısal LS ve tüp ligasyonu için 1. düzey, kist eksizyonu ve rüptüre dış gebelik için 2. düzey, myomektomi ve LS histerektomi için 3. düzey

60 İKİNCİ BASAMAK HASTANEDE BEŞ YILLIK TOTAL LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ DENEYİMİ Gökhan Tosun Buca Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, İzmir Amaç: İzmir Buca Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesinde yapılan total laparoskopik histerektomi operasyonları ile ilgili deneyimlerimizi sunmak. Gereç ve Yöntem: Ocak 2012 ile Kasım 2017 tarihleri arasında Buca Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesinde yapılmış olan 250 total laparoskopik histerektomi vakasının tıbbi kayıtlarını retrospektif olarak inceledik. Hastaların yaşı, paritesi, vücut kitle endeksi (BMI), histerektomi nedenleri, önceki abdominal cerrahi öyküsü, ameliyat öncesi ve sonrası ortalama hemoglobin (Hb) ve hemotokrit (Hct) değerlerindeki farklar, operasyon sırasında ve sonrasında kan transfüzyonu ihtiyacı, operasyon süresi, hastanede yatış süresi, komplikasyonlar, laparatomiye geçiş ve uterus ağırlıkları değerlendirildi. Bulgular: Hastaların ortalama yaşı 48.01±5.7, BMI si 28.64±3.84, paritesi 2.5±1.2, ortalama Hb kaybı 1.65±0.9, ortalama Hct kaybı 4.86±2.7, ortalama operasyon süresi 156.5±49.4 (75-390) dakika, hastanede ortalama yatış süresi 3.75±1.04 gün, ortalama uterus ağırlıkları ±107.2 gram olarak saptandı. Laparaskopiden laparatomiye geçiş 1 (%0,4) hastada mevcuttu. Oluşan intraoperatif komplikasyonlar; 1 (%0.4) hastada rektum seroza hasarı, 3 (%1,2) hastada mesane perforasyonu, 1 (%0.4) hastada rektum tam kat hasarı idi. 3(%1.2) hastaya intraoperatif hemoraji nedeniyle eritrosit süspansiyonu verilmiştir. İntraoperatif komplikasyonlar rektum tam kat hasarı dışında operasyon sırasında farkedilmiş ve laparoskopik olarak suture edilmiştir. Farkedilmeyen rektum hasarı olan hastaya postop 3.gün laparatomi yapılmış fakat laparatomi sonrası hasta postop 3. günde sepsis-multi organ yetmezliği nedeniyle ex olmuştur. Postoperatif 1 hastada vajen kaf hematomu, 1 hastada vezikovajinal fistül gelişmiştir, 4 hastada (%1.6) postop ateş- CRP yüksekliği tespit edilmiştir.. Toplam komplikasyon oranı %5.6 olarak saptanmıştır. Sonuç: Total laparoskopik histerektomi ülkemizde ikinci basamak hastanelerde de başarılı b r şek lde uygulanabilen morbidite ve mortalitesi az olan hasta dostu bir operasyondur.

61 TÜBERKÜLOZ PERİTONİTİSTE LAPAROSKOPİK BİYOPSİNİN ÖNEMİ Hacer Uyanıkoğlu, Adnan İncebıyık, Sibel Sak, Nese Hilali, M. Erdal Sak. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. Tüberkülozun en sık görülen klinik tipi akciğer tüberkülozudur. Tüberküloz peritonit ise tüm tüberküloz vakalarının yaklaşık %1-3 ünü oluşturmaktadır. Sıklığı ülkemize olan göçlerle gittikçe artmaktadır. Tüberküloz basili, periton boşluğuna barsak duvarı yolu ile, genital organlardan direkt olarak veya primer pulmoner odaktan hematojen yayılımla ulaşabilmektedir. Tüberküloz peritonitte gözlenen asit sıvısı nonportal tiptedir. Tüberkülin cilt testi ve asit sıvısının mikrobiyolojik incelemeleri, olguların çoğunda tanıya katkı sağlamamaktadır. Abdominal ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile sıklıkla asit, periton ve omentumda kalınlaşma, lenfadenopati tespit edilir. Tüberküloz peritonit kliniği malign epitelyal over tümörü kliniği ile oldukça benzerdir. Her iki hastalıkta da serum CA 125 seviyeleri artabilmektedir. Radyolojik muayene bulguları ve CA 125 yüksekliği non spesifik bulgular olup hem tüberküloz peritonitte hem de peritoneal karsinomatozis te ve ileri evre over kanserinde saptanabilmektedir. Bu nedenle nonportal asit tespit edilen bayan hastalarda vakit kaybetmeden bir an önce ayırıcı tanıya gitmek gerekmektedir. Laparoskopik periton biyopsisi ile kesin ve hızlı tanı konularak uygun tedavinin bir an önce başlanması önem arzetmektedir. Anahtar Kelimeler: Tüberküloz peritonit, Laparoskopik biyopsi

62 DESENSUSUTERİ NEDENİ İLE MESH İLE SAKROSERVİKOPEKSİ OPERASYONU GEÇİRMİŞ HASTADA TOTAL LAPARASKOPİKHİSTEREKTOMİ Ünal Turkay, Nazan Karadeniz, Hasan Terzi Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Amaç: özgeçmişinde prolapsus uteri nedeni ile mesh ile sakroservikopeksi operasyonu geçirmiş olan 44 yaşındaki hastamıza total laparaskopik histerektomi(tlh) yaptığımız operasyon görüntülerini sizlerle paylaşmak. Pelvik organ prolapsusu genellikle postmanapozal ve kadın klimakterik döneminde görülmesine rağmen fertilitesinin korunmasını isteyen reproduktif dönemdede nadirde olsa görünmektedir. Pelvik taban cerrahisinde geleneksel transvajinal ve transabdominal yaklaşımlara ek olarak laparaskopik sakroservikopeksi operasyonlarıda günümüzde tercih edilmektedir.literatürde bu operasyonlardan sonra genelde mesh erezyonuna nedeni ile histerektomi yapılan olgular yer almaktadır. Kliniğimizde 39 yaşında iken sakroservikopeksi operasyonu yaptığımız ve 5 yıl sonra aynı olgumuza TLH yaptığımız operasyonu sizlerle paylaşmayı istedik. Yöntem: Litotomi pozisyonu verilen hastada umblikustan 1adet 10 luk batın alt kadranlardan toplam 3 adet trokar girişi yapıldı. Rumi manipülatör kullanılan hastada Anatomik bridlerkünt, keskin ve ultrasonik enerji ile normal hale getirildikten sonra sakroservikopeksi de kullanılan meshin sağ retroperitondanpromontoryumafikse edilmesi nedeni ile sağ retroperitondiseke edilip üretertrasesi izlendikten sonra Bilateralligamentumrotundumlarligasure yardımı ile tutulup ligate edildi ve kesildi. Mesane peritonu künt, keskin ve zaman zamanda ultrasonik enerji kaynağı kullanılarak diseke edildi. Bilateralsalpenjektomi yapılan hastada sırasıyla bilateralarteriauterinalarligate edilip kesildi. Kardinal ligamantler ligate edilip kesilirken meshten dolayı oluşan fibrotik doku nedeni ile kanamalar izlendi. Bu kanama alanları bipolar ile koterize edildi. Vajinal cuff ultrasonik enerji ile sirküler dönülüp TLH + bilateral salpenjektomi operasyonu yapıldı. Piyes dışarı alındıktan sonra promontoryuma doğru olan mesh kalıntıları temizlendi. Cuff no 1 vicryl ile zet sütürlerle laparaskopik sütüre edildi. Batın içi kanama kontrolünü takiben operasyona son verildi. Postop 2.gün komplikasyon olmayan hasta taburcu edildi. Bulgular: 44 yaşında pelvik organ prolapsusu nedeni ile 5 yıl önce kliniğimizde laparaskopik sakroservikopeksi operasyonu yaptığımız hastamız takiplerinde HPV tip 16 + olması üzerine yapılan kolposkopi sonrası konizasyonda CIN 3 tespit edildi. Olgumuza TLH + Bilateral salpenjektomi operasyonu yapıldı.postop 3.gün hastamız taburcu edildi. Sonuç: Prolapsusuteri nedeni ile gerçekleştirilen mesh ile operasyon sonrası içerde oluşan fibrotik alanlar nedeni ile laparaskopik cerrahide zorluklarla karşılaşılmasına rağmen laparaskopik cerrahi konforlu olması ve postop ağrı skalalarının düşük olması nedeni ile tercih sebebi olmaya devam etmektedir. Sakroservikopeksi operasyonları sonrası histerektomi olguları literatürde çok fazla yer almaması nedeni ile geniş vaka kesit çalışmaları ile bu operasyonlarda karşılaşılacak güçlük ve komplikasyonlara ait çalışmalara ihtiyaç vardır.

63 JİNEKOLOJİK HYBRİD TEKNİK (UMBLİKUS 2. KAMERA ASİSTE V NOTES) SALPİNGOOFEREKTOMİ: Ünal Turkay, Hasan Terzi Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Amaç: Kliniğimizde hybrid teknikle gerçekleştirdiğimiz salpingooferektomi operasyonunu sizlerle paylaşmaya amaçladık. Jinekolojik operasyonlarda laparaskopik yaklaşımların tercih edilmesiyle birlikte, kanama riskini, yara yeri enfeksyionu riskini,insizyonelhernigelişim riskini azaltmak için çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalarla birlikte daha iyi kozmetik sonuç ve postop dönemde daha az ağrı nedeni ile yeni bir teknik olan Vajinal Natural OrificeTransluminalEndoscopicSurgery (V NOTES) jinekolojik operasyonlarda yoğun olarak tercih edilmesede yerini almaya başladı. Bu teknik size kısıtlı bir görüş alanı ve kısıtlı bir cerrahi alan sunmaktadır. Bizde bu kısıtlı görüş alanı daha iyi bir görüş alanına çevirebilmek ve daha güvenli bir operasyon yapabilmek için umblikustan ikinci kamera asiste V NOTES (hybrid teknik) ile gerçekleştirdiğimiz salpingooferektomi operasyonunu sizlerle paylaşmayı amaçladık. Yöntem: Genel anestezi altında litotomi pozisyonu verilen hastaya umblikustan 5 mm liktrocar ile 2. Kamera yerleştirildikten sonra vajinal bölgeye yerleştirilen alexisin dış kısmına takılan eldivenin 1 parmağına 10 luktrokar diğer iki parmağınada 2 adet 5 liktrokar yerleştirilmesi ile birlikte vajen yeterli görüş alanı oluşturmak için karbondioksit gazı ile şişirildi. 30 derecelik 1. Kamera eşliğinde douglastaninsizyonyapılıp kolpotomi ile batın içine girildi. Sağ salpingooferektomi ve sol salpenjektomi yapılan hastanın piyesi alexisin çıkartılmasından sonra dışarı alındı. Kanama kontrolü 2. Kameradan kontrol edildikten sonra douglastaki 2 cmlikinsizyonvicryl ile primer onarıldı. Bulgular: 44 yaşında, g12p8y8a4 olan hasta karında ele gelen şişlik şikayeti ile başvurdu. Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda sağ overde yaklaşık 8*7 cm boyutunda seröz kist tespit edildi. Tmmarkırları normal olan hastaya umblikustan 2. Kamera asiste V NOTES sağ salpingooferektomi + sol salpenjektomi operasyonu yapıldı. Operasyon süresi:65 dk olarak kayededildi. Postop1.gün komplikasyon olmayan hasta taburcu edildi. Patoloji: serözkistadenom olarak bildirildi. Sonuç: Jinekolojik operasyonlarda minimal invazif cerrahiler daha fazla tercih edilmeye başlanmıştır. Daha az kanama riski ve skar dokusunun olmaması nedeni ile doğal kanallardan gerçekleştirilen operasyon tekniklerinden biri olan V NOTEStekniğide tercih edilmeye başlanan operasyonlardan biridir. Daha fazla görüş alanı yaratması ve daha güvenli cerrahi olduğunu düşündüğümüz bu hybrid tekniği ile ilgili geniş serili çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

64 UMBLİKUSTAN 2. KAMERA ASİSTE HİSTERESKOPİKSEPTUM REZEKSİYONU Hasan Terzi, Ünal Turkay Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği. Amaç: Tekrarlayan abortları olan uterin septum tespit edilen umblikustan 2.kamera eşliğinde Histereskopik septum rezeksiyonu operasyonu gerçekleştirdiğimiz olgumuzu sizlerle paylaşmayı amaçladık. Uterin septum reproduktif çağdaki kadınların %2-3 oranında görülen konjenital anomalisidir. Uterin septumlu hastalarda yüksek spontan abort, preterm doğum ve düşük term doğum oranları görülmektedir. Tekrarlayan düşük öyküsü olanlarda histereskopik septum rezeksiyonu preterm doğum oranını ve spontan düşük oranını azaltmada etkilidir. Yapılan bu operasyonda çok yüksek olmamakla birlikte septumun tam rezeke edilememesine bağlı tekrar bir operasyon gerekliliği ve rezeksiyon esnasında uterin perforasyon riski nedeni ile bizi daha güvenli nasıl hareket edebilirize yönlendirmiştir. Bu nedenle kliniğimizde tekrarlayan abortları olan ve histerosalpingografide(hsg) uterin septum tespit edilen hastamıza umblikustan 2. Kamera asiste histereskopik septum rezeksiyonu operasyonu gerçekleştirdiğimiz olgumuzu sizlerle paylaşmayı amaçladık. Yöntem: Litotomi pozisyonu verilen hastanın umblikustan 5 mm lik insizyon ile 5 lik trokar ile batına giriş yapıldı. Batın içi basınç 15 mmhg oluncaya kadar CO2 insufle edildi. Eş zamanlı seviks dilatasyonu sonrası histereskopi ile cavuma girilip kavite incelendikten sonra batın içi kamera ışığı kapatılıp uterustaki histereskopik ışığın görüntüsü kaydedildi. Batın içi ışık kaynağı açıldıktan sonra uterin septum eş zamanlı batın içide kontrol edilerek rezektoskop ile rezeke edildi. Batın içi kamera ışığı kapatılıp histereskopi ışığından faydalanılarak tam bir uterus görüntüsü alınıncaya kadar rezeksiyona devam edildi. Tam bir görüntü alınınca operasyon sonlandırıldı. Hasta postop 1. Gün genel durumunun iyi olması nedeni ile taburcu edildi. Bulgular: 30 yaşında tekrarlayan 3 abort hikayesi olan ve dış merkezde yardımcı üreme tekniği ile gebelik planlanmaktayken çekilen HSG de uterinseptum tespit edildi. Hastaya Umblikustan 2. Kamera asiste histereskopikseptum rezeksiyonu yapıldı. Postop 1. Gün hasta taburcu edildi. Sonuç: Uterin septumlu hastalarda preterm doğum ve spontan düşük oranları yüksek olması nedeni ile histereskopik rezeksiyon ile ciddi komplikasyon olmadan tedavi edilebilir. Ancak rezeksiyon sınırları bazen net olarak tespit edilemeyip uterin perforasyona sebep olabilir. Bu nedenle 2.kamera asiste histereskopik septum rezeksiyonu operasyonu yapılabilir. Ancak bu konuyla geniş vaka çalışmalarına ihtiyaç vardır.

65 UMBLİKUSTAN 2. KAMERA ASİSTE VAJİNAL ENDOSKOPİK CERRAHİ. (V NOTES). HİSTEREKTOMİ VE SALPİNGOOFEREKTOMİ Hasan Terzi, Ünal Turkay Sağlık Bilimleri Üniversitesi Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Amaç; Son yıllarda uygulanımı artan doğal yoldan endoskopi tekniğine, minimal invaziv cerrahi anlayışında umblikustan 2 kamera asiste edilerek; batın içinide görebildiğimiz yeni tekniği sunmayı amaçladık. Yöntem; Cerrahi eldiven ve alexis yara ekartörü kullanarak el yapımı port oluşturduk. Umblikustan 5 nolu trokar ile batına girildi. 3,9 mm, 30 derecelik optık ve 2. kamera ile batın içi görüntü sağlandı. El yapımı port vajene yerleştirildi. Monopolar hook kullanılarak servikse sirküler insızyon uygulandı. Ultrasonic enerji ve ileri bipolar teknoloji yardımı ile sakrouterin ligamanlar, kardinal ligamanlar ve uterin arterler ligate edilerek kesildi. Ön ve arka periton açıldı. Eş zamanlı 2. Kameranın görüntüsü eşliğinde ilerlendi. Önce ligamentum ovarii proprıumlar kesildi, uterus total harice alındı. Sağ overi normal, sol overde mobil yaklaşık 10 cm lik kıst mevcut idi. Her iki infundibulopelvik ligamanlar ligate edilerek kesildi. Bilateral adneksler harice alındı. Vajen cuffı primer suture edildi. Bulgular; 50 yaşında, parite 2 ve sol adneksial 10 cm mobil kistik kitle mevcut. Tümör markerları; negatif. Operasyon süresi; 93 dk. Hastanede kalış süresi; 2 gün. Komplikasyon; yok. Patoloji; matür kistik teratom. Sonuç; Minimal invaziv cerrahideki ilerlemeler sayesinde; daha az invaziv ve daha estetik olması sebebi ile doğal yollar tercih edilir olmuştur. Vajinal endoskopik histerektomi ( V NOTES Histerektomi) bu uygulanımlardan bir tanesidir. Daha estetik ve daha az doku zedelenmesi avantajlarının yanında dar görüş alanı ve başlangıçta batın içini görememek gibi dezavantajlar mevcuttur. Umblikustan 2. kamera asiste tanımladığımız bu yeni tekniğin batın içini görme avantajı nedeni ile daha güvenli olduğunu düşünmekteyiz. Bu konuda geniş serili çalışmalara ihtiyaç vardır.

66 KAYIP RAHİM İÇİ ARAÇLARIN PEŞİNDE: BEŞ YILLIK ÜÇÜNCÜ BASAMAK HASTANE DENEYİMİ Hüseyin Çağlayan Özcan Gaziantep üniversitesi tıp fakültesi Kadın hastalıkları ve doğum bölümü Amaç: Eksternal servikal ostiumdan ipinin görülmemesi nedeniyle kayıp rahim içi araç (RİA) teşhisi konulan hastaların 3. basamak hastanede 5 yıllık yönetim deneyiminin ve komplikasyonların incelenmesi. Yöntem: Retrospektif kohort çalışmaya yılları arasında RİA ipi eksternal servikal os ta görülmeyen transvajinal ultrasonografi ve ayakta direkt batın grafisi ile teşhis edilen, ektrauterin veya intrauterin yerleşimli kayıp RİA ı olan hastalar dahil edildi. Kayıp RİA ların çıkarılmasında laparoskopi ve histereskopi yöntemleri kullanılmıştır. Dilatasyon ve küretaj yöntemi kullanılan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Bulgular: Total olarak 110 hastanın 13 ünde RİAlar ekstrauterin, 97 inde intrauterin bölgeye yerleşimliydi. Yerlerine göre RİAlar incelendiğinde; hastaların 79 unda kavite içinde serbest, 16 ında uterus myometriumuna gömülü, 2 inde servikse gömülü, 4 ünde omentuma gömülü, 3 ünde douglas bölgesinde serbest, 3 ünde sigmoid kolona gömülü, 1 inde uterus posterioru ile bağırsak arasına yapışık, 1 inde mesane duvarına gömülü olarak ve 1 inde parakolik alanda abse odağı halinde teşhis edildi. İntrauterin yerleşimli RİAlar ofis veya operatif histeroskopi kullanılarak çıkarıldı. Ekstrauterin yerleşmiş olan 13 RİA vakasının 12 i laparoskopik yolla (bunlardan 2 tanesinde sigmoid kolon perforasyonu olması nedeniyle laparotomiyle barsak onarımı yapıldı), 1 tanesi sistoskopi kullanılarak çıkarıldı. Çıkarılan RİAlar multiload 375 bakır, Lippes loop (spiral şeklinde), levonergesterollü RİA ve T380A bakır RİA şeklindeydi. Çalışma kapsamına alınan hastaların 10 u Suriye kökenli göçmendi. Bunların 6 ında intrauterin, 4 ünde ekstrauterin RİA saptandı. Sonuç: Kayıp RİA olarak değerlendirilen vakalarda laparoskopi ve histereskopi yoluyla çıkarım güvenle ilk seçenek cerrahi yöntem olarak kullanılabilir.

67 POSTMENAPOZAL ENDOMETRİYAL KALINLIK 5-10 MM VE 10 MM SAPTANAN ASEMPTOMATİK KADINLARDA HİSTERESKOPİ BULGULARI VE ENDOMETRİYAL BİYOPSİ SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI İbrahim Karaca 1, Mehmet Adıyeke 2 1 İstanbul Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2 İzmir Buca Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi Amaç: Postmenapozal dönemde transvajinal ultrason ile endometriyal kalınlığı 5-10 mm ve 10mm ölçülen asemptomatik kadınların histereskopik ve histolojik sonuçlarının tutarlılık durumlarını değerlendirmek. Yöntem:2017 Ocak-2018 Şubat tarihleri arasında postmenapozal dönemde olan ve rutin jinekolojik muayene sırasında endometriyal kalınlık (EK) artışı saptanan asemptomatik kadınları çalışmaya dahil ettik. EK 5mm-10mm olan 28 hasta ve EK 10 mm olan 26 hastanın tamamına histereskopi uyguladık. Lezyon saptanan hastalarda lezyondan (h/s myomektomi,h/s polipektomi) uterin kavitesi normal olarak değerlendirilen hastalardan ise punch biopsi ile endometriyal random örnekleme yaptık. Histereskopi bulgularımızı endometriyal biyopsi sonuçlarımız ile karşılaştırdık. Bulgular:EK 10 mm olan postmenapozal kadınların %50 sinde polip (13/26 hasta),ek 5-10 mm olan postmenapozal kadınların ise %32 sinde (9/28 hasta) polip saptanmıştır. Histereskopide polip ve myom olarak değerlendirilen lezyonların tamamının histopatolojik sonucu ön tanıyla tutarlı bulunmuştur. EK 10 mm olan ve H/S de hiperplazi düşünülen 1 hastada karsinom saptanmıştır. Tablo:Histereskopik Bulgular ve Endometriyal Biyopsi Sonuçlarının Karşılaştırılması. Endometriyal biopsi sonuçları Histereskopi End kalınlık 5-10 mm Polip Myom Basit Hiperplazi Kompleks veya Atipili Hiperplazi Karsinom Normal Polip Myom Hiperplazi Karsinom End kalınlık 10 mm Normal Polip Myom Hiperplazi Karsinom Atrofi /Yetersiz Sonuç: Semptomatik olmasada EK artışı saptanan postmenapozal kadınlarda histereskopide polip ve myom saptanmaktadır. Özellikle EK 10 mm ise histereskopi ile lezyon saptama sıklığı yüksektir.

68 FARKLI ANATOMİLERDE LAPAROSKOPİ HEYECANI: SOL RENAL KİST UNROOFİNG Kerem Han Gözükara 1, İlay Gözükara 2 1 Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı 2 Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Amaç: Böbrek kitlelerinin %70 e yakını basit böbrek kistleridir. Tek yada çok odaklı; tek yada çift taraflı görülebilmektedir. 50 yaş üstü, sıklıkla erkeklerde görülen basit böbrek kistleri klinik olarak semptom vermezler. <1cm- >10 cm boyutlara ulaşabilen böbrek kistlerinde tedavi genellikle takiptir. Basit böbrek kistleri benign karakterde iken kistlerde görülebilen bazı değişiklikler bu kistlerin malignite potansiyeline işaret edebilir. Bu özette birinci cerrahın Kadın Hastalıkları ve Doğum hekimi olduğu bir laparoskopik sol renal kist operasyonunu sunmayı amaçladık. Olgu: Yan ağrısı şikayeti ile gelen 52 yaşında bayan hastanın yapılan görüntüleme tetkiklerinde sol böbrek üst polde 9x10 cm basit kistik lezyon saptandı. Hastanın ağrı şikayetlerinin baskın olması sebebiyle hastaya laparoskopik sol renal kist unroofing yapıldı. Postoperatif 1. Günde hasta komplikasyonsuz taburcu edildi. Hastanın sonraki takiplerinde ek komplikasyon ve kist rekürensi görülmedi. Sonuç: Morfolojik özelliklerine göre böbrek kistleri malignite potansiyelleri açısında Bosniak sınıflaması ile 5 e ayrılmıştır. Bosniak sınıflaması kontrastlı abdominopelvik tomografi ile yapılmaktadır. Tip 1: Basit kisttir ve kist duvarı düzgün sınırlı ve kistin içindeki sıvı homojendir ve kist kontrast tutmaz. Kanser riski %0 dır. Bu olgu Tip1 e uymaktadır ve hastada ağrı sebebiyle operasyon yapılmıştır. Laparoskopik cerrahi doğru endikasyon konulduğunda tüm böbrek kistleri için en uygun cerrahi tedavi yöntemdir. Birinci cerrahın Kadın Hastalıkları ve Doğum hekimi olduğu bu vakada laparoskopide eksplorasyonunun kolaylığı ve temel laparoskopik cerrahi kuralların uygulanması ile anatominin yabancı olduğu alanlarda dahi cerrahinin yapılabilirliği görülmektedir.

69 ZOR HİSTEREKTOMİLERDE CERRAHİ YAKLAŞIM VE TEKNİK İPUÇLARI İsmet Hortu, Fatih Şendağ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, İzmir Histerektomi jinekoloji pratiğinde tüm dünyada giderek artan oranda gerçekleştirilen bir operasyondur. Hastanın jinekolojik muayene bulguları ve cerrahi ekibin deneyimi çerçevesinde histerektomiler, abdominal, vajinal, laparoskopi yardımlı vajinal (LAVH), laparoskopik ve robotik olmak üzere çeşitli yöntemlerle uygulanabilir. 20.yy ın son dekatlarından itibaren tüm operasyonlarda daha az invazif, daha kozmetik cerrahi yöntem olan laparoskopik operasyonlar (Minimal invazif histerektomiler) gün geçtikçe yaygınlaşmaktadır. Her hastanın pelvik muayene bulguları, geçirilmiş cerrahi öyküleri farklı olabildiği gibi bu hastalara ait cerrahi girişimin şekli, yönetimi de farklı olmaktadır. Tekrarlayan geçirilmiş abdominal cerrahilere sekonder adezyonlar, geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar, büyük uterus varlığı, endometriozis gibi kronik inflamatuar hastalıklara bağlı abdominal kavitede oluşabilecek anatomik karışıklıklar, adezyonlar cerrahi girişimi zorlaştırabilmektedir. Bu tür vakalar özellikle deneyimli endoskopik cerrah tarafından yapılmadığı zaman son derece morbid hatta mortal seyredebilmektedir. Anatomiye çok iyi hakim olmak, sabırlı olmak ve intraoperatif oluşabilecek komplikasyonlara hazır olmak ve müdahale edebilmek anahtar noktaların başında gelmektedir. Bu sunumda nüks endometriozis olan hastada gerçekleştirilen total laparoskopik histerektomi ve adezyolizis, üreterolizis gibi diseksiyonlar, göze çarpan anatomik farklılıklar paylaşılacaktır.

70 LAPAROSKOPİK TUBAL REANOSTOMOZDA GEBELİK ORANLARI: TEK MERKEZİN 2 YILLIK SONUÇLARI Mehmet Adıyeke Buca Kadın Doğum Ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, İzmir Tanım: Tubal sterilizasyon yaygın bir kontrasepsiyon yöntemidir. Prosedürden önce dikkatle düşünülmüş olsa da, sterilizasyon sonrası pişmanlığa rastlanmıştır. Tubal sterilizasyon sonrası kadınlar için iki tedavi seçeneği mevcuttur: mikrocerrahi ve IVF tedavisi. Laparoskopideki gelişmeler tubal reanostomoz yapılmasına olanak sağlamıştır. Amaç: Bu çalışma, laparoskopik tubal reanastomoz sonrası üreme sonuçlarını ve hastaların cerrahi özelliklerini değerlendirmeyi amaçlamıştır. Çalışmada Aralık 2015'den Aralık 2017'a kadar reanostomoz istemi ile başvuran bilateral tubal ligasyonlu 40 hastadan, laparoskopik tubal reanastomoz yapılan 28 hasta retrospektif olarak incelendi. Ameliyattan önce tüm hastalar infertilitenin olası diğer nedenleri açısından değerlendirildi ve değerlendirme sonuçları normaldi. Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 35.9 (±4 yıl) idi. İki taraflı reanostomoz 25 hastada sağlandı. Ameliyat süresi ortalama 210,42 dk (±68,7dk) idi. Hastalar ortalama 1,67 (±0,6gün) sonra taburcu edildi. Ortalama Hb kaybı 1,39 gr/dl(±0,78) iken Htc kaybı 3,87 (±2,05)idi. Bir vakada mesane laserasyonu, bir vakada operason sonrası fasya altı hematomu gelişti. Toplam gebelik, intrauterin gebelik, biyokimyasal gebelik ve ektopik gebelik oranları sırasıyla % 21,4 (6/28),% 7.14 (2/28), % 7.14 (2/28) ve %7.14 (2/28) idi. 2 intrauterin gebelikten birinde gebeliğin 8. haftasında missed nedeniyle küretaj uygulandı. 2 ektopik gebelikten biri medikal tedavi alırken diğerine salpenjektomi uygulanmıştır. Sonuç: Laparoskopik tubal reanastomoz, daha az komplikasyon, daha az postoperatif rahatsızlık, daha küçük bir insizyonel skar, daha kısa iyileşme süresi ve normal aktivitelerin daha erken başlaması gibi avantajlara sahiptir. Literatürde cerrahi teknik ve cerrahın deneyim artışına bağlı olarak gebelik oranlarını yükseltmek mümkün olduğu görülmektedir. Anahtar Kelimeler: Laparoskopi; infertilite; mikrocerrahi; tubal reanostomoz

71 LAPAROSKOPİ SIRASINDA UMULMADIK ALET KOMPLİKASYONU (SÖZEL SUNUM) Mehmet Can Nacar, Talip Karaçor, Pınar Kırıcı, Selçuk Kaplan, Mehmet Şimşek Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Kliniği Özet: Kronik pelvik ağrı ve tedaviye dirençli uterin kanaması olan hastaya yapılan laparoskopik histerektomi sırasında trokar ucunun kopması komplikasyonunun fark edilerek endoskopik girişimler sırasında kullanılan aletlerin sayımı kadar alet bütünlüğüne de dikkat edilmesi gerekliliğini anladık. Amaç: Hastaya yapılması planlanan endoskopik girişimlerde en basit ameliyat tipinden en kompleksine kadar hangisi olursa olsun kullanılan endoskopik aletlerin sayımında ve bütünlüğünde doktorun pür dikkat olması gerektiği, azıcık dikkat eksikliğinde sadece 2 trokar girişi ile bitecek operasyonun açığa geçmeyi gerektireceğini vurguladık. Yöntem: Kronik pelvik ağrısı ve anormal uterin kanaması olan hastada medikal tedaviye dirençli anormal uterin kanama ve büyük boyuttaki myom nedeni ile total laparoskopik histerektomi planlandı. Batın temizliği sonrası Pneumoperitoneum sağlandı. Umbılukustan 10 luk trokar, sağ -sol rektus lateralinden 5 lik trokar ve umbilikus sol lateralinden 10 luk trokar olmak üzere toplam 4 adet trokar ile batına girildi. Uterus ön duvarda bulunan 7 cm myom nedeniyle olabilecek hastanın yaşına göre büyük uterus vizualize edildi. Total laparsokopik histerektomi basamakları sırasıyla yapılırken 5 lik trokar mavi ucunun trokarın geriye kayması sonucu cilt altında kaldığı tespit edildi. Trokar yeniden sokulurken mavi uç barsak ansları üzerine düştü. Kameramanın anlık hemen göstermesi ile barsaklar arasında kaybolmadan hemen retzius boşluğuna tutulup atıldı ve kontrollü bir şekilde dışarıya çıkarıldı. Geri kalan rutin histerektomi basamakları tamamlanarak kanama kontrolünü takiben operasyona son verildi. Bulgular: 65 yaşında G8P37A1Y6, BMI:29 olan hasta anormal uterin kanama ile kliniğimize başvurdu. Ultrasonunda 7 cm myom ve endometrial kalınlık 5 mm izlendi. Daha önceki kayıtlarında da myom varlığı izlendi. Hastadan alınan smear ve probe küretaj sonucu benign olarak rapor edildi. Hastaya Total laparoskopik histerektomi kararı verildi. Operasyon sırasında daha önce hiç karşılaşmadığımız trokar alt ucu kopması sorunu yaşadık ve barsak ansları arasında kaybolmadan hemen tespit edilip dışarıya çıkarıldı. Operasyon bitimi takiben postop mobilizasyonu altıncı saatte yapıldı. Postop altmışıncı saatte şifa ile taburcu edildi. Sonuç: Cerrahın yapmış olduğu vaka sayısı yani tecrübesinden bağımsız olarak endoskopik operasyonlar sırasında kullanılan aletlere bağlı olarak komplikasyonlar gelişebilmektedir. Alet sayımı kadar, kopma ihtimali olan parçalar da olmasında dolayı hem cerrahın hem kameramanın oldukça dikkatli olması gerekmektedir.

72 LAPARASKOPİK BATINA GİRİŞTE YENİ YÖNTEM (MODİFİED VERESS TECHNİQUE) Mehmet Sıddık Evsen, Mehmet Sait İçen, Fatih Mehmet Fındık, Senem Yaman Tunç, Elif Ağaçayak Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Giriş: Abdominal cerrahi işlemlerde laparaskopik cerrahi tedavi yaklaşım sıklığı giderek artmaktadır. Güvenli şekilde pnömoperitoneum oluşturmak laparaskopik cerrahide en önemli basamaktır. Komplikasyonların yaklaşık %50 si batına ilk giriş esnasında olmaktadır. Kapalı (Veress iğnesi; direkt trokar girişi) ve açık laparaskopik giriş (Hasson) tekniği; pnömoperitoneum için en sık kullanılan yöntemlerdir. Her birinin kendine özgü avantaj, risk ve dezavantajları mevcuttur. Literatürde henüz hangi yöntemin seçileceği konusunda konsensüs mevcut değildir. Bu çalışmada; pnömoperitoneum oluşturmak için kendi tarif ettiğimiz modifiye Veress yönteminin sunulması amaçlanmıştır. Cerrahi Teknik: Yeni yöntem; (Modifiye verres yöntemi: parmak kontrolünde Veress) ile batına girilmesi; bisturi ile 1-1,3 cm aralıkta subumblikal veya supraumblikal cilt kesisi yapıldı. Batın ön duvarı fasciası, sol elin (veya aktif olmayan elin) işaret parmağı ucu ile hissedilene kadar cilt altı ve cilt altı fasciası, künt veya makas ile keskin olarak diseke edildi. Kocher clampi ile batın ön duvarı tespit edildi, işaret parmağı ucu ile batın ön duvarı fasciası hissedildikten sonra, parmak ucu rehberliğinde Veress iğnesi 90 derece olacak şekilde batın ön duvarı fasciasına kadar ilerletildi. Veress iğnesi ilerletilmesi, işaret parmağı ucu kontrolünde 2-3 cm devam edilerek batın boşluğuna girişi sağlandı. Yeni yöntem ile ilk seferde pnömoperitoneumun oluşturulmasının daha fazla olduğu izlendi. Yeni yöntem ile başarılı deneme sırasında gerekli sürenin daha kısa olduğu izlendi. Sonuç: Modifiye Veress yönteminde daha hızlı sürede pnömoperitoneum sağlandığını, ayrıca daha az başarısız girişim olduğunu saptadık. Bu avantajları ile klasik Veresse göre tercih edileceğini düşünmekteyiz. Tariflediğimiz modifiye Veress yönteminin, eski yöntemlere göre daha avantajlı olduğunu düşünmekteyiz. Yöntemin benimsenip yaygın kullanılması ve yapılacak çalışmalardan elde edilen sonuçlar ile daha doğru verilere ulaşılabilinecektir. Unutulmamalıdır ki hiçbir cerrahi işlem risksiz değildir ve tüm hastalarda aynı yöntemin kullanılması da uygun değildir. Hangi yöntemin tercih edileceği, geniş sayılı, karşılaştırmalı yöntemlerin kıyaslanması ile daha belirgin hale gelecektir.

73 KOMPLET UTERİN SEPTUMUN HİSTEROSKOPİK OLARAK REZEKSİYONU Mert Ulaş BARUT, Muhammet Erdal SAK Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, Şanlıurfa, Türkiye Amaç: Primer infertilite tanısı ile başvuran ve uterin septum saptanan olguda histeroskopik septum rezeksiyonu Yöntem: Müller kanal anomalileri, mezonefrik kanalların eksik füzyonundan kaynaklanan konjenital anomalileri belirtir[1]. Müller kanalları, organogenez sırasında tuba uterina, uterus, serviks ve vajinanın üst kısmının oluşumu ile sonuçlanan farklılaşma basamaklarına uğrarlar. Bu farklılaşma basamaklarındaki değişim veya hata birçok değişik malformasyonun ortaya çıkmasına neden olur. Müllerian kanal anomalilerinin %55 ini oluşturan uterus septus, Sıklıkla genel popülasyonda %3-4 dür. Uterin septus obstetrik komplikasyonlara ve infertiliteye yol açan en sık anomalidir. Müllerian kanal anomalileri olan hastalarda, primer amenore, infertilite, endometriozis, tekrarlayan spontan düşükler, fetal intrauterin gelişim geriliği, fetal malpozisyon, erken doğum gibi pek çok komplikasyona yol açan konjenital anomalilerden biridir[2]. Anomalilerin bir kısmı, infertilitenin tedavi edilebilir bir formu olarak kabul edilir. Olgu: 28 yaşında, 5 yıllık evli kadın hasta primer infertilite ön tanısıyla kliniğimize başvurdu. Anamnezinde daha önce gebeliği olmayan hastanın fizik muayene ve laboratuvar bulguları normaldi. Hastaya yapılan ultrasonografisinde sagital kesitte uterin sağ ve sol kornlar arası mesafenin fazlalığı dikkat çekmesi üzerine hastaya ofis histeroskopi yapıldı ve geniş tabanlı uterin septum tespit edildi. Hastanın infertilite'ye yönelik ayrıntılı bir çalışma sonrası septum operatif histeroskopi ile rezeke edildi. Enerji modalitesi olarak bipolar enerji kullanıldı. Özellikle hipertonik solüsyonların kullanıldığı durumlarda Transüretral prostat rezeksiyonu sendromu (TUR) gibi olumsuz durumlarla karşılaşmamak için izotonik solusyonların kullanılması önem teşkil etmektedir. Bipolar enerji modalitesinde rahatlıkla izotonik solusyon kullanıldığı için bu tür olumsuz komplikasyonlarla karşılaşma sıklığı düşüktür. Prosedür komplikasyon olmadan sona erdi. Sonuç: Operatif histeroskopi nadir görülen komplet uterin septumu yönetmek için etkili ve güvenli bir minimal invaziv tekniktir. Histeroskopi, geleneksel metroplastiden daha az invazivdir ve daha kolay iyileşme ile ilişkilidir. infertilite veya tekrarlayan gebelik kayıpları saptanan olgularda septum varlığı araştırılmalıdır. Bu tür olgularda operasyon süresinin ve hastanede kalış süresinin kısalığı, ayrıca daha sonraki gebeliklere vajinal doğum şansı tanıması açısından histeroskopik yaklaşım tercih edilmelidir. Anahtar Kelimeler: Mülleryan anomali, uterin septum, operatif histeroskopi Referanslar: 1. Green, L.K. and Harris, R.E. (1976) Uterineanomalies. Frequency of diagnosis and associated obstetric complication. Obstet. Gynecol., 47, Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinica lgynecologic Endocrinology and Infertility. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams &Wilkins; 1999:

74 LAPAROSKOPIDE BÜYÜK UTERUSTA DOKU EKSTRAKSIYON TEKNIĞI Mine İslimye Taşkın, Nazlı Şener Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD. Amaç: Laparoskopi her geçen gün daha yaygın kullanılmakta ve büyük uteruslarda bile histerektomi laparoskopik olarak yapılmaktadır. Laparoskopi teknikleri geliştikçe dokuları çıkarmak için farklı yöntemler uygulanmaya başlanmıştır. Laparoskopik cerrahide dokuları çıkarmak için kullanılan yöntemlerden bahsedecek olursak; dokuyu açtığımız 5 mmlik yada 10 mmlik trokar yerinden direkt olarak, doku morselatörleri ile daha büyük kitleleri daha küçük parçalara ayırarak, doku torba içinde küçük parçalara bölünerek yada kistik yapı ise kist içeriği torba içinde aspire edilerek, kolpotomi yoluyla, insizyonu genişleterek çıkarmak olarak sayılabilir. Elektromekanik morselasyon sırasında uterus çok sayıda parçalara ayrılmakta ve bu esnada doku parçacıkları etrafa dağılabilmektedir. Son yıllarda yayınlanan bir makalede otomatik morselatör kullanılarak yapılan doku parçalamanın yerine manuel bistüri ile dokuları parçalayarak çıkarmanın daha fazla kullanıldığından bahsetmektedir. Yöntem ve Bulgular: 48 yaşında bayan hasta polikliniğimize tedaviye dirençli kanama nedeni ile başvurdu. Yapılan transvajinal ultrasonografide uterus adenomyotik, bilateral adneksler olağan olarak izlendi. Bimanuel muayenede uterus 16 hafta gebelik cesametindeydi. Hastaya laparoskopik histerektomi ve bilateral salpingoooferektomi planlandı. Umblikal 10 nolu porttan sıfır derece optik yerleştirildi. Sol ipsilateral 2 adet 5 nolu trocar ile operasyon gerçekleştirildi. Laparoskopik gözlemde, uterus boyutları 16 hf cesamette idi. Histerektomi gerçekleştirilip, kolpotomi yapıldıktan sonra; uterusu vajinal cufftan çıkamayacak kadar büyük olan hastamızın uterusunu çıkarmak için 5 mmlik trokarı çıkartıp direct trokar yerinden uzun bir sap yoluyla kullandığımız 22 nolu bistüri ile girdik, uterusu vertikal olarak ortadan ikiye ayırdık ve devamında vajinal yolla serviksi de vertikal olarak ikiye böldük. Böylece iki parçaya ayrılan uterus bölümleri vajinal kuftan sırayla dışarıya çıkartıldı. Sonuç: Bu yöntem ile daha kısa sürede doku morselasyonu ve uterusun dışarı alınması sağlanmaktadır. Büyük uteruslara histerektomi yaparken laparoskopinin kullanılabilmesi, uygun doku extraksiyon yöntemlerinin kullanılması ile mümkün olmaktadır. Kaynaklar 1-Clark NV, Cohen SL. Tissue Extraction Techniques During Laparoscopic Uterine Surgery. J Minim Invasive Gynecol Sep 1. pii: S (17) Meurs EAIM, Brito LG, Ajao MO, Goggins ER, Vitonis AF, Einarsson JI, Cohen SL. Comparison of Morcellation Techniques at the Time of Laparoscopic Hysterectomy and Myomectomy. J Minim Invasive Gynecol 2017;24(5): Van den Haak L, Arkenbout EA, Sandberg EM, Jansen FW. Power Morcellator Features Affecting Tissue Spill in Gynecologic Laparoscopy: An In-Vitro Study. J Minim Invasive Gynecol 2016;23(1):

75 ENDOMETRİOZİSE SEKONDER YAYGIN DENS ADEZYONLARI OLAN OLGUDA ADEZYOLİZİS ESNASINDA MESANE PERFORASYONU VE PRİMER ONARIMI Murat Bakacak 1, Zeyneb Bakacak 2 1 Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilimdalı, Kahramanmaraş, Türkiye. 2 Özel Vatan Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Kahramanmaraş, Türkiye. Amaç: Yaygın adezyonları olan olgularda adezyolizis esnasında gelişen mesane perforasyonu ve onarımının videosunu paylaşarak meslektaşlarımızın tecrübesini artırmak. Olgu: Kırkdört yaşında daha önce 3 tane vajinal doğum yapmış, bir kez endometrioma cerrahisi geçiren, bilateral 8-9 cm lik endometrioma tespit edilen hasta laparoskopik cerrahiye alındı. Batın içinde yaygın dens adezyonlar saptandı. Adezyolizis esnasında pelvik anatomi normalleştirilirken mesane sınırları tam olarak belirlenemedi ve mesane perforasyonu gelişti. Bilateral endometrioma eksizyonunu takiben mesane primer olarak onarıldı. Postoperatif idrar sondası ile bir hafta drenaj yapıldı. Hasta komplikasyonsuz iyileşti. Tartışma: Endometriozis olguları çoğunlukla batın içi fibrozis ve yaygın adezyonlarla karşımıza çıkabilir. Pelvik anatomi ve organlar bozulmuş olabilir. Dikkatli diseksiyona rağmen pelvik organlar hasarlanabilir. En sık hasarlanan organlardan biri mesanedir. Erken tespit edilip primer onarıldığında mesaneler komplikasyonsuz iyileşebilir. Sonuç: Endometriozis olgularında adezyolizis esnasında mesane hasarlanabilir ve primer olarak onarılabilir.

76 LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ VE SAKROKOLPOPEKSİ Nejla Gültekin Mersin Şehir Hastanesi Kadın Doğum Bölümü Modern tıpla yaşam süreleri uzayan insanoğlunun hastalıkları ve tıptan gereksinimleri de değişen dünya ile değişmektedir. Popülasyonun yaşlanmasıyla ve modern tekniklerin tıpta ilerlemesi ile histerektomi sayıları artmış olup, dolaylı olarak prolapsus vakaları da artış göstermektedir. Laparaskopik cerrahinin ilerlemesi ile birlikte prolapsus tedavisinde vajinal yaklaşım değil laparaskopik yaklaşım tercih edilmektedir. Abdominal yaklaşım en yüksek başarı oranına sahip olmasına rağmen morbiditenin yüksek olması laparoskopiye bu bağlamda popülarite kazandırmıştır. Prolapsus, uterusun veya vajen kubbesinin sakması olarak adlandırılmaktadır. Vajinal yolla sakrospinöz fixasyonu yaygın kullanımına rağmen rekürrens oranlarının yüksek olması ve reoperasyon gerektirmesi sakrokolpopeksinin ön planda kalmasını sağlamıştır. Aynı zamanda sakrokolpopeksideki başarı oranı laparoskopik veya robotik cerrahinin sahalara gelmesiyle birlikte sakrospinöz fixasyona eğilimi azaltmıştır. Son günlerde robotik sakrokolpopeksi, prolapsus cerrahisinde en kabul edilebilir yöntem olsa bile maliyet kullanım alnını daraltmaktadır. Biz vakamızda geleneksel laparoskopik cerrahi ile de bu operasyonun yapılabilirliğini göstermek istedik. Laparaskopik sakrokolpopeksinin aslında göründüğü kadar komplike olmadığı aksine robotik cerrhinin maliyeti düşünüldüğünde tercih edilebilecek bir yöntem olduğunu göstermek istedik. 60 yaşında, 5 normal vajinal yolla doğum yapmış, inkontinans şikayeti olmayan kadın hastada total prolapsus izlenmiştir. Ultrasound muayenesinde; uterus ve overler atrofik olarak izlenmiştir. Fizik muayenesinde bir özellik yok. Pelvik organ muayenesinde POP- Q sınıflamasına göre evre 4 dür ( alt genital organlar tamamen eversiyon biçiminde olup prolobe olan en distal kısım serviks olarak izlenmiştir. ). Pelvik muayenede vakanın POP-Q evrelemesi; Aa: 3.0, Ba: 8.0, C: 10.0, gh: 1.5, pb: 1.5, tvl: 10.0, Ap: 3.0, Bp: 5.0, D: 1,5. Sonuç: laparoskopik histerektomi ve sakrokolpopeksi tecrübeli cerrah tarafından robotik cerrahi gerektirmeden yapılabilecek bir ameliyat olarak gözlenmektedir. Operasyon süresi yaklaşık 1.5 saat gibi bir süre zarfında yapılmıştır. Postop dönemde morbidite ve mortalite en düşük seviyede olup hasta memnuniyeti %100 e varmıştır.

77 BARSAĞA PENETRE RİA YÖNETİMİNDE FARKLI BİR YÖNTEM Neşe Gül Hilali, Adnan İncebıyık, Hacer Uyanıkoğlu, Sibel Sak, Mert Ulaş Barut, M Erdal Sak Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Daha önceden üç normal doğumu olan 26 yaşında bayan hasta 4 ay önce sezaryen ile dördüncü çocuğunu dünyaya getirmiş. İki ay önce kontrasepsiyon yöntemi olarak rahim içi araç ( RİA ) tercih eden hasta, uygulamadan bir ay sonra gittiği kontrolde ultrason değerlendirmesinde RİA uterin kavitede görülmemiş. Çekilen AP pelvis grafide RİA batında izlendi ve hastaya laparoskopi planlandı. Laparoskopide batın içi yapışıklıklar künt ve keskin diseksiyonla ayrıştırıldı. RİA barsağa komple penetre halde ve ipi dışarıda izlendi. RİA ipi aracılığı ile ekstirpe edildi. Ekstirpe edilen alan endo klip ile kapatıldı. Hemostazı takiben işleme son verildi.

78 BÜYÜK İNTRALİGAMENTER MYOM OLGUSUNDA UTERİN ARTERİN ORİJİN YERİNDEN LİGASYONUNUN YAPILDIĞI LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ Numan Çim 1, Şerif Aksin 2, Mehmet Sait Bakır 2, Cengiz Andan 2, Hasip Karabat 2, Harun Egemen Tolunay 1 1 Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Van, Türkiye 2 TC Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Diyarbakır Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Diyarbakır, Türkiye Amaç: İntraligamenter myomu nedeniyle laparoskopik histerektomi yapılan olguda üreter disseksiyonu ve uterin arterin orijin yerinden ligasyonunun gösterilmesi. Material ve Metod: 42 yaşında, G5P5Y5 olan hasta, menometroraji şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Yapılan transvajinal ultrasonografide; uterus sağ yan lateralde intra ligamenter yerleşimli 7x8 cm boyutlarında myom tespit edildi. Yapılan endometrial biyopsi düzensiz proliferatif endometrium olarak rapor edildi. Olguya laparoskopik histerektomi planlandı. Bulgular: Uterin arter internal iliac arterin ön dalından, oblitere umblikal arter ile birlikte ayrılmakta ve üreter üzerinden devam ederek uterusa ulaşmaktadır. Ancak uterin arterin orijin aldığı çeşitli varyasyonlar (superior gluteal arter, pudental arter, obturatuar arter vb.) olabilmektedir. Bu olguda raund ligamentler ve utero-ovarian ligamentler ligate edilip, disseke edilerek paravezikal boşluklara ulaşıldı (Video sunumu). Dikkatli bir şekilde retroperitoneal yağ dokusu uzaklaştırılarak üreterler ve internal iliac artere ulaşıldı. Oblitere umblikal arter tespit edilerek, internal iliac arter yerden orijin aldığı yer belirlendi. Bu arterin medialinde uterin arter tespit edilerek, uterin arter ligasyonu yapıldı ve uterin kan akımı kesildi. İşlem öncesinde ve sonrasında üreterler kontrol edildi. Mesane disseksiyonunu takiben vajinal fornikslere ulaşıldı. Laparoskopik histerektomi tamamlanarak işleme son verildi. Operasyon sırasında ortalama 250 ml kan kaybı oldu. Operasyonun toplam süresi 110 dk idi. Postoperatif 2. günde iyilik hali ile hasta taburcu edildi. Sonuç: Genel olarak, laparoskopik histerektomi vakalarında uterin arter ligasyonu internal servikal os seviyesinde gerçekleştirilmektedir. Pelvik anatominin bozulduğu durumlarda, ek morbiditeler ve üreter yaralanma riskini en aza indirmek için retroperitoneal alanın dikkatli bir şekilde disseksiyonu ve üreter vizualizasyonu gerçekleştirilerek, uterin arterlerin orjin yerinden ligasyonu güvenilir bir yaklaşımdır. Ancak bu yaklaşımda anatomi bilgisi ve vasküler varyasyonlar dikkate alınmalıdır.

79 TEK GÜN LAPAROSKOPİK SÜTÜR TEKNİKLERİ KURSUNUN SÜTÜR ATMA BECERİSİ ÜZERİNDE ETKİNLİĞİ; PROSPEKTİF KOHORT ÇALIŞMA Nuri Peker, M.D 1, Fatih Şendağ 2 1 Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, İstinye Üniversitesi Liv Hastanesi, İstanbul, Türkiye 2 Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir, Türkiye Amaç: Bir günlük laparoskopik sütür kursunun laparoskopik sütür atma becerisi gelişimi üzerindeki etkinliğini saptamayı amaçladık. Materyal ve Metot: Prospektif kohort çalışma Haziran 2016'da kadın hastalıkları ve doğum uzmanları ile gerçekleştirildi. Katılımcıların demografik özellikleri, uzmanlık sonrası geçen süre, laparoskopik cerrahi deneyimleri not edildi. Kurs, laparoskopik sütür atma tekniğinin temellerini açıklayan teorik bir bölüm ile pelvik trainer üzerinde eğitmenler eşliğinde interaktif sütür atma çalışmasının yapıldığı pratik bölümden oluşmaktadır. Kurs öncesi ve sonrası dönemde, katılımcılardan on dakikalık süre içerisinde 5 mm'lik port yoluyla sütür materyalini karnın içine sokmaları, karın içerisinde porteqü ile iğneyi düzgün bir şekilde tutmaları, iğneyi silikon pedler üzerinde önceden işaretlenmiş noktalara geçirmeleri ve intrakorporeal düğüm atmaları istendi. İşlemler video olarak kaydedildi. Kurs sonrası değerlendirmede karın içerisinde porteqü ile iğneyi tutma süresi, silikon pedler üzerinde sütür atma süresi ve intrakorporeal düğüm atma süreleri hesaplandı ve karşılaştırıldı. Katılımcılardan altı ay sonra kursun başarısını değerlendiren anket doldurmaları istendi. Bulgular: Yapılan değerlendirmede iğne tutma süresi, dikiş geçirme süresi ve düğüm atma süresi kurs sonrası yapılan on dakikalık değerlendirmede istatistiksel olarak anlamlı kısa olarak saptandı (Tablo 1). Katılımcılardan 7'si eğitim öncesi değerlendirmede gerekli adımları tamamlayamamış olmasına rağmen, 20 eğitimci eğitim sonrası değerlendirmede verilen sürede gerekli adımları tamamlamışlardır. Kurstan altı ay sonra yapılan mini ankette katılımcılar kursun laparosokopik yolla sütür atma becerileri üzerinde olumlu bir etkisi olduğunu ancak katılımcı sayısı azaltılıp kurs süresi iki güne çıkarıldığında daha etkin olabileceğini belirttiler. Ayrıca kurs sonrası dönemde on üç katılımcı sütür becerilerini geliştirmek amacı ile trainer box edindiklerini belirttiler. Tartışma: Laparoskopik cerrahi eğitim programları ile ilgili literatürde birçok çalışma bulunmaktadır. Kirby ve ark. Trainer box kullanarak yapılan laparoskopik sütür kursunun etkinliğini değerlendirdi. Değerlendirme, eğitimin başında ve üç ay sonrasında yapıldı. İntrakorporeal ve ekstrakorporeal düğümleme becerilerini değerlendirildi ve kurs sonrası üçüncü ayda katılımcıların düğüm atma sürelerinin başlangıç zamanından anlamlı derecede düşük olduğunu bildirdiler (1). Tomikava ve ark., iki günlük standart laparoskopik beceri geliştirme programında bir box trainer kullanarak intrakorporeal ve ekstrakorporeal düğümleme ve kesintisiz ve kesintili dikiş becerilerini değerlendiren prospektif bir çalışma yürüttü. İki günlük programdan sonra dikiş ve düğümlenme sürelerinin ilk zamanlara göre önemli ölçüde daha kısa olduğunu tespit ettiler (1). Botchorishvili ve ark. tarafından yapılan başka bir prospektif çalışmada, 2 aylık aralıklarla iki kez yapılan üçer günlük laparoskopik cerrahi kursunu değerlendirirken, 1. gün ile 6. gün arasında sütür atma süresi ve teknik skorlar açısından istatistiksel olarak anlamlı süre farkı olduğunu ortaya koydular (3). Stefanidis ve ark. 4 saatlik sütür becerileri geliştirme kursunun süresinin çok kısa olmasına rağmen, yarım gün süren yoğun eğitimin sütür atma performansına önemli gelişmelere neden olduğunu ve katılımcıların çoğunun yeterliliğe ulaştığını bildirdi (4).

80 Sonuç: Özellikle az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerdeki yüksek maliyetli laparoskopik eğitim programlarını göz önüne alındığında, box trainer kullanılarak yapılan bir günlük laparoskopik sütür becerileri geliştirme kursları sütür becerisinin geliştirilmesinde faydalıdır. Bir günlük laparoskopik sütür kursu, katılımcılara temel bilgi ve beceriler kazandırır ve kurstan sonra box trainer ile çalışmaya devam edildiğinde kursun etkinliği önemli ölçüde artacaktır. Anahtar Kelimeler: laparoskopik cerrahi, laparoskopik sütür, sütür kursu, Referanslar 1. Kirby TO, Numnum TM, Kilgore LC, Straughn JM. A prospective evaluation of a simulator-based laparoscopic training program for gynecology residents. J Am Coll Surg.2008;206: Tomikawa M, Uemura M, Kenmotsu H, Konishi K, Ohuchida K, Okazaki K, Ieiri S, Tanoue K, Hashizume M. Evaluation of the 10-year history of a 2-day standardized laparoscopic surgical skills training program at Kyushu University. Surg Today. 2016;46: Botchorishvili R, Rabischong B, Larraín D, Khoo CK, Gaia G, Jardon K, Pouly JL, Jaffeux P, Aublet- Cuvelier B, Canis M, Mage G. Educational value of an intensive and structured interval practice laparoscopic training course for residents in obstetrics and gynecology: a four-year prospective, multi-institutional recruitment study. J Surg Educ. 2012;69: Stefanidis D, Sierra R, Korndorffer JR Jr, Dunne JB, Markley S, Touchard CL, Scott DJ. Intensive continuing medical education course training on simulators results in proficiency for laparoscopic suturing. Am J Surg. 2006;191:23-7. Tablo 1: kurs öncesi ve kurs sonrası laparoskopik cerrahi beceri değerlendirme sonuçları Kurs öncesi Kurs sonrası P değeri değerlendirme (saniye) değerlendirme (saniye) İğneyi tutma süresi 131.0± ±8.269 P=0.004 Sütür atma süresi ± ±4.344 P=0.032 Düğüm atma süresi 145.0± ± P=0.004 İğne sayısı düşürme P=0.004 İğne ile yanlış 3.15± ±0.638 P=0.002 yerden geçme sayısı Toplam zaman 446.0± ± P<0.000

81 HİSTERESKOPİK SEPTUM REZEKSİYONU SIRASINDA GELİŞEN UTERUS PERFORASYONUNUN LAPAROSKOPİK ONARIMI Nurullah Peker 1, Sertaç Ayçiçek 1, Mustafa Yavuz 1, M. Hanifi Bademkıran 1, Talip Karaçor², Sibel Sak ³ 1 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gazi Yaşargil E.A.H. Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Kliniği, Diyarbakır, Türkiye ²Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Adıyaman, Türkiye ³Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye Amaç: Histereskopi sırasında gelişen uterus perforasyonunun laparaskopik olarak değerlendirilmesi ve onarımı. Yöntem: Histereskopik septum rezeksiyonu sırasında oluşan uterus perforasyon alanının laparaskopik onarımına karar verildi. Umblikustan bir adet 10 mm lik ve rektus kası sol lateralinden iki, sağ lateralinden ise bir adet 5 mm lik trokar ile batına girildi. Histereskopi nedeniyle batın içerisine kaçan mai aspire edildi. Perforasyon alanı vizüalize edildi. Aktif kanama olması nedeniyle perforasyon alanı 1-0 vicryl ile laparaskopik olarak onarıldı. Kanama kontrolünü takiben batına 1 adet dren bırakılarak operasyona son verildi. Bulgular: 32 yaşında G0P0 primer infertilite nedeniyle başvuran ve HSG sinde uterus septus tespit edilen hastaya operatif histereskopi kararı alındı. Histereskopik septum rezeksiyonu yapılırken oluşan uterus perforasyonu laparaskopik olarak onarıldı. Sonuç: Histereskopik müdahalelerde uterus rüptürü karşımıza çıkabilecek bir komplikasyon olup, rüptürün değerlendirilmesinde ve gerekli durumlarda onarılmasında laparoskopi öncelikli cerrahi prosedür olmalıdır.

82 ÜÇÜNCÜ BASAMAK BİR HASTANEDE AYNI GÜN İÇİNDE YÖNETİLEN İKİ AYRI NONKOMMUNİKAN RUDİMENTER HORN GEBELİK OLGUSUNA YAKLAŞIM Özlem Uzunlar, Hüseyin Yeşilyurt, Burcu Yılmaz, Mihriban Akan SBÜ Ankara Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı SUAM Amaç: Kliniğimizde aynı gün içinde yönetilen iki ayrı noncommunikan rudimenter horn gebeliği olgusunu tartışarak, % 50 oranında katastrofik uterin rüptür riski taşıyan ve çok nadir karşılaşılan klinik antiteye dikkat çekmek istedik. İnsidans aralığı1/ / gebelik olarak bildirilmektedir(1,2). Olgular : Olguların her ikisi de 20 yaşında asemptomatik primigravid ve hikayesinde, özgemişinde özelliği olmayan gebelerdi. İlk olgu için ultrasonografi verisine göre 10 haftalık tubal ya da abdominal ektopik gebelik ve sol overde dermoid kist tanıları ile laparoskopi planlandı. İntraoperatif gözlemde, uterus sola deviye unicorn görünümde ve sağ komşuluğunda fibroz bir bantla yaklaşık 10 hafta cesamette yüzeyi vaskülarize sağ nonkomunikan rudimenter hornla bağlantılı olarak tesbit edildi. İkinci olgu hastanemiz antenatal polikliniğinde bir süre bikornu uterus ve gebelik tanılarıyla takip edilmiş sonrasında, Uterin Anomali ve 9 haftalık gebelik tanısıyla kliniğimize yatırılmıştır. Olguya Unicorn uterus + abdominal ektopik gebelik ön tanısı ile laparoskopi planlanmıştır. İntraoperatif gözlemde bir önceki olgunun sol izomeri şeklinde sağa deviye unicorn uterusun fibröz bantla bağlandığı gebeliğin yerleştiği noncommunican rudimenter horn tesbit edildi. Her iki olguda da nonkomunikan hornlara ait tek ligament, ipsilateral round ligamenti idi ve sakrouterin ligamentler ile bağlantı mevcut değildi. Her iki olguda da rudimenter horn eksizyonu ve ipsilateral salpenjektomi laparoskopik yolla başarıyla tamamlandı. Her iki olgu için de intraperitoneal tesbit edilebilen üriner sistem anomalisine raslanmadı. Sonuç: Özellikle bikornu uterusa eşlik eden gebelik ile karışabilen ve yönetimi değişebilen rudimenter horn gebeliğinin tanısını erken koymak önemlidir. Son yıllarda ilk trimester erken dönem ultrasonografi ile değerlendirme olanağının yaygınlaşması rudimenter horn gebeliğinin tanısının daha erken konmasına ve dolayısıyla maternal mortalitenin insidansının azalmasına katkı sağlamıştır. Geç birinci trimester gebelik haftalarında tesbit edilen ektopik gebelik olgularında ve gebelik kesesini çevreleyen kalın fibromuskuler doku varlığında rudimenter horn gebeliği akılda bulundurulmalıdır. Non kommunikan rudimenter horn gebeliği kontralateral transperitoneal sperm ya da fertilize ovum migrasyonu ile mümkün olabilmektedir(3). Yönetim nonkommunkan rudimenter hornun eksizyonuna ilaveten ipsilateral salpenjektomidir ve laparoskopik yol güven ve başarı ile uygulanabilmektedir. Kaynaklar: 1- Johansen K. Pregnancy in a rudimentary horn. Two case reports. Obstet Gynecol. 1969;34: [PubMed: ]. 2. Nahum GG. Rudimentary uterine horn pregnancy. A case report on surviving twins delivered eight days apart. J Reprod Med. 1997;42: [PubMed: ]. 3.O leary JL, O leary JA. Rudimentary horn pregnancy. Obstet Gynecol. 1963;22: [PubMed: ].

83 TUBAL RUPTURE İN ECTOPİC PREGNANCY: İS İT PREDİCTABLE? RS Karadeniz, Y Tasci, M Altay, M Akkuş, O Akkurt, O Gelisen Olgu: 36 yaşınd.a G.3 Y.1 A1 olan olgunun adet rotarsonrası vajinak kanama şikayeti ile kliniğe başvurmuş olup beta hcg değerleri 2400 yapılan TV ultrasonda sol tubal ektopil gebeliği ve douglasta sıvı kolleksiyonu olup rüptüre ektopik gebelik tanısı ile operatif laparaskopiye alındı. Sol total salpenjektomi yapıldı. Abstract Ectopic pregnancies account for 10-15% of all maternal deaths. Rupture of an ectopic pregnancy is an urgent medical situation, therefore prediction of any tubal rupture before its occurrence is extremely important. The aim of this study was to evaluate the tubal rupture rate in different treatment modalities in EP cases and to find a hcg level on admission and/or size of ectopic mass predictive for tubal rupture. Demographic data and medical data were extracted from patient charts for 211 cases who had diagnosis of tubal

84 SEZARYEN SKARI GEBELİĞİNİN HASTASININ LAPAROSKOPİK YAKLAŞIMI Selami Erdem, Serhat Ege,Ali Emre Tahaoğlu T.C Sağlık Bilimleri Üniversitesi Diyarbakır Gazi Yaşargil E.A.H. Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Kliniği Amaç: Sezaryen skar gebeliğinin laparoskopik yönetimini sunmaktır. Olgu: 32 yaşındaki G5P3A1 gebe, acil ünitemize kanama ile başvurdu. Öz geçmişi; Daha önce 3 sezaryen vardı (CS) ve son CS 5 yıl önceydi. Vajinal muayenesinde servikste kanama görülmüş ve transvaginal ultrasonografide sezaryen skarında kardiyak aktivitesi olmayan 7 haftalık bir fetus izlendi. Laparoskopi sırasında yapışıklıklar disseke edildi, sol üreter tespit edildi ve eksize edilmeden önce kan kaybını en aza indirmek için bilateral uterin arterler emilebilir poliglaktin no: 1 dikişleriyle bağlandı Laparoskopik skar gebeliği eksizyonu yapıldı. Defekt sürekli iki katlı dikişlerle kapatıldı. Bulgular: Hasta şifa ile taburcu edildi. Sonuç: Sezaryen skarı gebelik yönetimi konservatif medikal tedaviden cerrahi tedaviye kadar çeşitlilik göstermektedir. Skar gebelik tedavisi için sistemik metotreksat, dilatasyon ve küretaj ve uterin arter ligasyonu ile laparoskopik rezeksiyon, gestasyonel yaşa ve hastanın klinik durumuna bağlı olarak uygulanabilir yöntemlerdir.

85 LAPAROSKOPİK TRANSPERİTONEAL PARA-AORTİK LENFADENEKTOMİ Selçuk Erkılınç Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Jinekolojik Onkoloji Kliniği/Yenişehir/Konak/İzmir 64 yaşında hasta postmenapozal kanama nedeniyle başvurdu. Yapılan P/C sonucu Endometrioid tip Endometrial adenokarsinoma Histolojik Grade:2 olarak rapor edildi. Hipotiroidi nedeniyle ilaç kullanımı mevcut. Geçirilmiş batın cerrahisi öyküsü yok. Kalp ve akciğer muayenesi normal. Boy:155cm Kilo:85 kg BMI 39,5 kg/m 2. Hastaya laparoskopik evreleme cerrahisi planlandı. Intraumbilikal 10 mm bir adet, suprapubik 10 mm bir adet, lateral 5mm 4 adet trokar kullanıldı. Sigmoid mezosunu asmak amacıyla fascia kapatıcı kullanıldı. Laparasokopik histerektomi sonrasında uterus frozen section ile incelendi. Frozen incelemesinde tümör boyutu 4 cm, ½ derin invazyon, endometrioid tip G II tümör saptandı. Bilateral eksternal iliak ve obturator, internal iliak lenf nodlarının çıkarılmasını takiben paraaortik lenfadenektomiye geçildi. Operasyonda ENSEAL G2 Articulating Tissue Sealers, Harmonic ACE Har 36, Bipolar disektör, Rumi II Manipulatör sistemi kullanıldı. Renal ven düzeyine kadar parakaval, prekaval, interaortokaval, preaaortik, sol paraaortik lenf nodları çıkarıldı. Paraaortik lenfadenktomi 160 dakikada tamamlandı. Operasyon esnasında ve sonrasında transfüzyon yapılmadı. Postoperatif 3. gün taburcu edildi. Final patoloji raporunda Tümör boyutu: 4 cm, Grade:2 Histolojik tip: Endometrioid, İnvazyon derinliği: ½ derin invazyon, Lenfovasküler invazyon:+, Reaktif lenf nodları (29 adet) olarak raporlandı. Hastaya adjuvan ınternal radyoterapi verilmesine karar verildi.

86 LAPAROSKOPİK MYOMEKTOMİDE POSTERİOR KULDOTOMİ İLE MYOMLARIN BATIN DIŞARISINA ALINMASI Serhat Ege, Selami Erdem, M. Hanifi Bademkıran, Nurullah Peker Sağlık Bilimleri Üniversitesi Diyarbakır Gazi Yaşargil E.A.H. Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Kliniği Amaç: Myomlar en yaygın görülen benign kadın genital bölge tümörleridir. Reprodüktif dönemdeki kadınların %25 ila 40 ında görülmektedir. (1) Bu yüksek insidanslarına rağmen genellikle asemptomatiktirler ve herhangi bir cerrahi tedavi gerektirmezler. (2,3) En yaygın semptomları olan anormal uterin kanama, pelvik ağrı ve bunlara ek olarak mesane veya barsak kompresyonu olan myomlar tedavi edilmelidir. Laparoskopik cerrahlar tarafından myomlara laparoskopik müdahaleler yaklaşık 20 yıldır yapılmakta ve morbiditede azalma, hastaların günlük yaşama daha kısa sürede dönmeleri raporlanmış faydaları içerisindedir. (4,5) Kanama riski ve uzamış operasyon süresi dezavantajları olmakla beraber bu durum myomun boyutuna ve cerrahın deneyimine bağlı değişmektedir. Günümüzde artan deneyimler ile laparoskopik myomektomi dezavantajları minimale indirilerek multiple myomlar ve büyük myomlarda da uygulanabilir bir prosedür olmaya başlamıştır. Bu çalışmada amacımız morselatör kullanımının olabilecek doku yayılım riskinden ötürü, daha güvenli bir yol olan posterior kuldotomi ile myomların dışarı alınmasıdır. Yöntem: Polikliniğimize anormal uterin kanama şikayeti ile bavuran, 41 yaşında nullipar, geçirilmiş over kist eksizyonu öyküsü bulunan, ultrasonografide uterus posteriorda 8 cm intramural myomu olan ve endometrial biyopsisi benign olarak rapor edilen hastaya laparoskopik myomektomi kararı alındı. Bulgular: Hasta genel anestezi altında litotomi pozisyonunda hazırlandı. Batına giriş ve CO2 insuflasyonu sonrası trokarlar yerleştirildi. Öncelikle adezyonlar diseke edildi. Ardından myom üzerine uygulanan 4cm insizyon ile 8 cm boyutunda intamural myom çıkartıldı. Myometrium 0 numara vikryl tek kat olarak sütüre edildi. Myom dışarı alınmasında vajenden posterior forniks bombeleştirilip her iki sakrouterin ligament ortasına huk ile 4 cm insizyon yapıldı. Posterior forniksten tenekulum yardımı ile myom tek parça halinde batın dışına alındı. Posterior kuldotomi insizyonu vajenden 1 numara vikryl ile sütüre edildi. Sonuç: Myomektomi işleminin laparoskopik olarak yapılması hastaların günlük yaşamlarına geri dönme sürelerini kısaltmakta, iyileşme süresini azaltmakta ve kozmetik olarak daha güzel sonuçlar vermektedir. Myomların batın dışına alınmasında posterior kuldotomi yolu hem doku yayılımı riskinden dolayı hem de morselasyonda olabilecek olan komplikasyonlardan dolayı daha güvenli bir yol olduğunu düşünmekteyiz.

87 Referanslar 1. Cramer SF, Patel A. The frequency of uterine leiomyoma. Am J Clin Pathol 1990; 94: Cramer DW. Epidemiology of myomas. Semin Reprod Endocrinol 1992; 10: Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA et al. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age andrace. Obstet Gynecol 1997;90: Jourdain O, Descamps P, Abusada N et al. Treatment of fibromas. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 66: Seracchioli R, Rossi S, Govoni F et al. Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large fibroid: a randomized comparison with abdominal myomectomy. Hum Reprod 2000; 15:

88 ENDOMETRİOMAYI TAKLİT EDEN ABDOMİNOPELVİK TÜBERKÜLOZ Sibel Sak Harran Üniversitesi, Kadın hastalıkları ve Doğum Bölümü, Şanlıurfa, Türkiye Giriş: Tüberküloz (tbc), Mycobacterium tuberculosis(mtbc) bakterisinin neden olduğu bulasıcı bir hastalıktır. En sık etkilenen organ akciğer (pulmoner tb) olmak üzere aktif tüberkülozun % 15-20'si ekstra pulmoner yerleşimlidir. Abdominopelvik tüberküloz ekstra pulmoner tüberküloz hastalıklar arasında 6.sırada yer almaktadır. Abdominopelvik ağrı, menstruel bozukluklar veya infertilite en sık karşılaştığımız non-spesifik semptomlardır. Kesin tanı mikro organizmanın balgam kan veya dokuda tanımlanması ile konulur. Gereksiz genişletilmiş ameliyatlardan sakınmak için diagnostik laparoskopi ile ile frozen biyopsi yapılması genelde önerilir. Biz bu çalışmada gerek klinik gerek görüntüleme ve laboratuvar bulguları ile endometrioma/endometriosis düşündüğümüz ancak abdominopelvik tbc olan bir vakayı sunduk. Vaka: 22 yaşında karın ağrısı ve adet düzensizliği olan primer infertil hasta kliniğimize son 1 aydır karın ağrılarının artması nedeniyle başvurdu. Hastanın özgeçmişinde ve soy geçmişinde herhangi bir kronik veya bulaşıcı sistemik hastalık veya kanser öyküsü bulunmamakta idi. Hastanın fizik muayanesinde bir özellik yoktu.hemogram ve rutin biyokimyasal tetkikler normal idi. Crp 13.4 md/dl (0-0.8) yüksek bulundu. CA-125, (<30.2) U/ml, diğer tümör markırları ise normal düzeylerde izlendi. USG de sağ adneksial alanda yaklaşık 10x9 cmlik içerisinde hipo-hiper ekojen odakların bulunduğu kistik oluşum izlendi (Endometrioma?). Hastanın semptomları, görüntüleme ve labaratuvar bulguları endometriomayı düşündürdü ve operatif laparoskopi yapılmasına karar verildi. Operasyonda kistik kitlenin endometrioma/endometriosisle uymlu olmadığı ve peritonda yaygın kahverengi sarımtırak nodüllerin olduğu izlendi. Periton biyopsisi yapılıp frozen a gönderildi. Frozen sonucu granulamatöz inflamasyon geldi. Sağ tubal salpenjektomi ve adezyolisis yapıldı. Biyopsi sonucu kazeifiye granulamatöz inflamasyon olarak raporlandı. Tbc tanısı konfirme edildikten sonra anti-tbc ilaçlar başlandı. Sonuç: Klinik görüntüleme ve labaratuvar bulgularla endometrioma/endometriosisi destekleyen bulguların ayırıcı tanısında her ne kadar nadir olsa bile abdominopelvik tbc akılda tutulmaldır.

89 NADİR GÖRÜLEN BİR İNFERTİLİTE NEDENİ ; DEV HİDROSALPİNKS Suat Karataş, Meltem Tekelioğlu, Sadık Gündüz, Ayşe Ender Yumru Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Giriş: Fallop tüpü hasarı jinekoloik ve non-jinekoloijk patolojilere bağlı gelişebilen bir durumdur.ek olarak tubal adezyonlardan genital infeksiyon, endometriozis ve pelvik cerrahiler sorumludur. Bu iki neden Fallop tüpünün distal parçasının tıkanmasına sekonder olarak komplet fimbrial oklüzyona bağlı gelişen hidrosalpinkse neden olabilir. Günlük jinekoloji pratiğinde sıkça karşılaşılan bir olgudur.ancak dev hidrosalpinks nadir görülür. Bununla birlikte kesin patoloji bilinmemektedir. Olgu:25 yaşında hasta kliniğimize 3 yıldır devam eden primer infertilite ve kronik pelvik ağrı öyküsü ile başvurdu.yapılan transvajinal ultrasonografide ; sol adneksiyal alanda 10x10 cm, sağ adneksiyal alanda 5x8 cm hidrosalpinks ile uyumlu imajlar izlendi.yapılan biyokimyasal çalışmalarda CA-125 :191.6 U/mL ( Referans aralığı 0-35 U/mL), CA 15-3 : 35.4 U/mL (Referans aralığı 0-38 U/mL ) olarak saptandı.hastaya diagnostik laparoskopi planlandı.ameliyat sırasında yapılan eksplorasyonda ; Sol tuba 10x8 cm ve sağ tuba 8x5 cm boyutlarında hidropik görünümde izlendi.uterus ve overlerde patoloji gözlenmedi.bilateral salpenjektomi yapıldı.komplikasyon gelişmeyen hasta postoperatif 1.günde taburcu edildi. Figür-1 Patoloji sonucu ise ; Granülomatöz iltihab, yaygın kalsifikasyon, fibrozis, kronik iltihap odakları ve yaygın reaktif tubal epitelyal proliferasyon izlendi.ayrıca histokimyasal olarak EZN uygulandı ; spesifik bulgu izlenmedi. Sonuç: Ultrasonografik muayenede adneksiyal alandaki gross patolojiler ile ilgili operasyon kararı alınırken dev hidrosalpinksler mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.ca-125 değerleri enfeksiyon kaynaklı yükseklik gösterebileceğinden malignite şüphesi doğurabilir ve basit endoskopik yöntemlerin yerine büyük insizyonların tercih edilmesine neden olabilir.bu nedenle bu tür vakalarda öncelikle diagnostik laparoskopi ile değerlendirmek yapılacak cerrahinin seçiminde cerraha kolaylık sağlaması açısında yararlı görünmektedir.

90 LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ SIRASINDA UNİLATERAL BAĞLANAN URETER LİGATÜRÜNÜN VAJİNAL YOLLA SERBESTLEŞTİRİLMESİ Şenol Şentürk Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Rize. Amaç: İyatrojenik üreter yaralanmalarına nadir rastlanır, ancak özellikle abdominal histerektomi olmak üzere jinekolojik girişimlerde görülen önemli bir komplikasyonudur. Biz burada laparoskopik yolla yapılan histerektomi vakası sonrası gelişen tek taraflı ureter ligasyonunun postoperatif dönemde vajinal yolla serbestleştirilmesi olgusunu sunmayı amaçladık Olgu: 50 yaşında G2P2 hasta son 2 yıldır süren tedaviye dirençli menometroraji şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Hastanın yapılan vajinal muayenesinde patolojik bulgu izlenmedi. Transvajinal ultrasonografide uterus normalden iri adenomyotik, arka duvarda 3x3 cm çapında intramural myom mevcut idi. Hastanın hikayesinde iki kez endometrial biopsi aldırdığı patolojik bulgu olmadığı saptandı. Yapılan laboratuvar tetkiklerinde hemoglobin seviyesi 7.1 g/dl olması dışında patolojik bir bulgu tespit edilmedi. Bu bulgularla tedaviye dirençli uterin kanama tanısıyla TLH+BSO kararı verildi. Kan transfüzyonu ve tüm preoperatif hazırlığı yapıldıktan sonra ameliyata alındı. GAA dorsal litotomi pozisyonunda V-care uterin manipulatör yerleştirildikten sonra 4 trokar tekniğiyle batına girildi. Explorasyonda uterus 10 haftalık gebelik cesametinde myomatö idi. Usulune uygun histerektomi yapıldı, ancak uterin manipulatör bu safhada çok iyi işlev görmemesi nedeniyle mesane zorlanarak reddedilebildi (harmonik koter ile). Vajinal cuff kapatılması için laparoskopik olarak intrakorporal olarak 2 adet sağ ve sol köşelere biri de ortaya 3 adet Z sütür atıldı. Kanama kontrolünü takiben operasyona son verildi. Hastanın idrar çıkışı iyi ve berraktı. Hastanın postoperatif takiplerinde postop 1. gün vital bulguları stabil mobilize, ancak sol kostolomber bölgede hafif ağrı mevcut idi. İdrar çıkışı yeterli idi. Hastanın 2. gününde aynı yerde sol karnına yayılan azalmayan kolik tarzda ağrısı ve kostolomber bölgede hassasiyet olması üzerine suprapubik pelvik ve üriner sistem usg uygulandı. Ultrasonografik muayenede sol böbrekde Grade 1 pelviektazi ve ureterde mesaneye kadar genişleme tespit edilmesi üzerine ureter ligasyonu olabileceği düşünülerek ameliyathaneye alındı, önce sistoskopi yapıldı. mesane doğal görünümde idi ancak sol ureter orifisinde plika şeklinde daralma mevcut idi. Uretere double J kateter ile ureter pasajına girmeye çalışıldı ancak başarılamadı, komplet darlık olduğu saptandı. Vikril sütür ipi mesane mukozasından geçmemişti. Ureteri bağlayan sütürün sol köşeye atılan Z sütüründen kaynaklandığı düşünüldü. Sistoskopi çıkarılıp vajinal spekülümle sol köşe cuff sütürü çok dar bir alanda gözlendi. Z sütürün görünen bir ucundan ince uçlu pean aleti ile tutulup hafif çekildi ve görünen yerden makasla sütür kesildi. Bir süre kanama olmadığı izlendikten sonra tekrar sistoskopi uygulandı. Sistoskopide sol orifisin ve pasajın komplet açıldığı görüldü, vajinal kanama olmaması üzerine işleme son verildi. Semptomları gerileyen hastanın takibinde vital bulguları stabil ve hemogram değerleri sorunsuz olması nedeniyle 2 gün sonra taburcu edildi. Tartışma: Jinekolojik, ürolojik ve genel cerrahi dallarının yaptığı girişimler sırasında iyatrojenik üreter yaralanmalarının oranı %0.5-1, jinekolojik cerrahi tüm üreteral yaralanmaların %50'si, abdominal histerektomi ise, jinekolojik nedenli yaralanmaların %86'sından sorumludur. En sık karşılaşılan üreteral yaralanmalar sırasıyla sütürlerle bağlama, angülasyon ve kink oluşması, kesilme, kısmi laserasyon ve gecikmiş nekrozla sonuçlanan devaskülarizasyondur. Üreterler sütürle bağlanmış ise yapılacak ilk tedavi girişimi daima bu duruma yol açan sütürleri serbestleştirmek ve üreter pasajının devamlılığını sağlamak olmalıdır.

91 Sonuç: Mesane içinde bariz olarak görülmeyen sütürlerin tek taraflı üreteral obstrüksiyona neden olduğu bu olguda tarif ettiğimiz yöntem, sık yapılan laparoskopik jinekolojik ameliyatlarda karşılaşılabilecek benzer komplikasyonların tanı ve tedavisinde kullanılabilecek ilginç, pratik, minimal invaziv ve etkili bir yaklaşımdır. Anahtar Kelimeler: Histerektomi, ligasyon, üreteral yaralanma

92 TEDAVİYE DİRENÇLİ MENOMETRORAJİ OLGUSUNDA TOTAL LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ Şerif Aksin, Cengiz Andan, Mehmet Sait Bakır, Hasip Karabat TC Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Diyarbakır Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Diyarbakır, Türkiye Amaç: Histerektomi dünya genelinde en sık uygulanan elektif jinekolojik operasyondur.laparaskopik yaklaşım,mimimal invaziv cerrahi olması nedeniyle,abdominal yaklaşıma üstünlükleri vardır.bu operasyonda histerektomide, minimal invaziv cerrahi yaklaşımı göstermeyi amaçladık Yöntem: 42 yaşında, G5P5Y5 olan hasta, Menometroraji şikayeti ile kliniğimize başvurdu.. Yapılan endometrial biyopsi düzensiz proliferatif endometrium olarak rapor edildi. Olguya medikal tedavi verildi, tedaviye rağmen menometrorajisinin devam etmesi sebebiyle laparoskopik histerektomi planlandı. Operasyon genel anestezi altında ve dorsal litotomi pozisyonunda yapıldı.. Hastaya foley sonda takıldı ve nazogastrik tüp uygulandı. RUMI manüplatör uterin kaviteye uygulandı. Umblikusa 1-1,5 cm lik vertikal insizyon yapıldı. Hasta supin pozisyondayken, umblikus yukarıya kaldırılarak, verres iğnesi ile umblikustan batına girildi.,gaz insüflasyonu ile pnömoperitoneum yaratıldı. Yardımcı trokarlar ile inferior epigastrik damarların lateralinden batına girildi. Batın içi ve üreterin geçiş yeri gözlemlendikten sonra her iki tarafta round ligament, uterooverian veya infundibulopelvik ligament Ligasure ile koagüle edilip kesildi. Mesane serviksten künt ve keskin diseksiyonla uzaklaştırıldı. Her iki tarafta da uterin arterler koagüle edilip kesildi. Serviksin etrafındaki parametrial dokular Ligasure ile koagüle edilip kesildikten ve kanayan alanlar koagüle edildikten sonra monopolar L uçlu koter ile sirküler olarak tüm vajen duvarı, uterin manipülatörün yardımıyla serviksten ayrıldı. Ameliyat materyali vajinal yoldan dışarıya alındı. Vajinal cuff, geç eriyen sütür materyalleri ile vaginal yolla kapatıldı. Bulgular Operasyon sırasında ortalama 150 ml kan kaybı oldu. Operasyonun toplam süresi 75 dk idi.hgb değerinde 10.5 ten, 9.7 ye düşüş gözlendi. Postoperatif 2. günde iyilik hali ile hasta taburcu edildi. Sonuç:. TLH ;Laparaskopik cerrahi tekniğin daha az hastanede yatış süresi, daha az intraoperatif kan kaybı,, daha hızlı iyileşme zamanı ve günlük aktiviteye dönüş gibi nedenlerden dolayı abdominal histerektomiye göre daha tercih edilebilir bir histerektomi yöntemidir.

93 LAPARASKOPİK MYOMEKTOMİ VE KOLPOTOMİ POSTERİOR İLE VAJENDEN BATIN DIŞINA ALINMASI Talip Karaçor 1, Mehmet Can Nacar 1, Mehmet Bülbül 1, Cengiz Andan 2, Nurullah Peker 2, Mehammet Erdal Sak 3 1 Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Kliniği 2 Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gazi Yaşargil EAH Kadın Doğum Kliniği 3 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Kliniği Amaç: Kadın genital sisteminin en sık görülen benign tümörü olan myoma uterinin minimal invaziv cerrahi yöntem(laparoskopik) ile uterustan eksize edilmesi. Kolpotomi posterior ile doğal orifisten(vajinadan) vücut dışına alınmasını video poster ile sunmayı amaçladık. Yöntem: Hasta genel anestezi altında litotomi pozisyonunda uygun saha temizliği ve ortünmeti takiben umblikustan veres iğnesi ile batına girildi. Pnöumoperitoneum sağlandı. Umblikustan onluk, sol rektus kası lateralinden iki adet beşlik ve sağ rektus kası lateralinden bir adet beşlik trokar ile batına girildi. Uterusu 12 haftalık gebelik cesametinde büyüten fundus posteriordan kaynaklanan 7x6 cm boyutunda intramural myom izlendi. Monopolar hook ile uterus yüzeyine insizyon yapıldı. Myom endoskopik forcepsle tutuldu künt irrigatör ile disseksiyon sağlandı. Bazı pseudokapsül alanları monopolar koter makasla ile kesildi. Myom uterustan eksize edildi. Myom yatağı 1-0 vicryl ile beyzbol topu sütür tekniği ile continue sütüre edildi. Vajene vajinal prop yerleştirildi. Kolpotomi posterior yapıldı. myom vajenden harice alındı. Kolpotomi alanı 1-0 vicryl ile sütüre edildi. Bulgular: 41 yaşında G4Y4 olan hasta menoraji şikayeti ile polikliniğimize baş vurdu. Yapılan jinekolojik muayenede uterus korpus posteriordan kaynaklanan yaklaşık 7x6 cm boyutunda intramural myom mevcuttu. Hastaya endometrial biyopsi yapıldı. Benign rapor edildi. Üç ay medikal gestagen tedavisine rağmen menoraji şikayeti devam eden hastaya mtomektomi endikasyonu konuldu. Hastaya laparaskopik myomektomi yapıldı. Myom douglusa yapılan 4 cm lik kolpotomi insizyonundan vajenden harice alındı. Hastanın preop tam kan değerleri htc:%33, hb: 11mg/dl, plt:360 bin, wbc: 12 bin. Postop tam kan değerleri htc:%30, hb: 10,2 mg/dl, plt:220 bin, wbc: 14 bin. Hasta postop 6. saatte mobilize edildi. Postop 36. saatte taburcu edildi. Hastanın mobilizasyon süresi, analjezik gereksinimi ve hastanede kalış süresi laparatomi ile yapılan myomektomilerden daha az olduğu görüldü. Sonuç: Günümüzde Jinekolojik cerrahilerde endoskopik cerrahi yöntemin uygulanamaz olduğu endikasyon kalmamış duruma gelmiştir. Minimal invaziv cerrahi hasta için daha az ağrı, daha az enfeksiyon riski, daha az hastanede kalış süresi ve daha iyi kozmetik sonuç demektir. Myomektomi operasyonu için laparaskopik tekniğin uygulanmasında devam eden en önemli sorun eksize edilen myomun batın dışına çıkarılmasıdır. Kolpotomi ile myomun morselasyon edilmeden batın dışına çıkarılabileceğini vurgulamak istedik.

94 LAPAROSKOPIDE VAJINAL KAF KAPATMA YOLU CINSEL FONKSIYONLARI ETKILER MI? Ülkü Ayşe Türker, Betül Dündar, Burcu Dinçgez Çakmak Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Bursa, Türkiye Amaç: Cinsel sağlık; Dünya Sağlık Örgütü tarafından cinsel açıdan fiziksel, psikososyal ve sosyokültürel olarak tam olarak iyi olma durumu ve bu durumun devamlılığı olarak tanımlanmaktadır. Kadın cinsel disfonksiyonu ise multifaktöriyel bir kavram olup, cinsel isteğin, uyarılmanın ve orgazmın tekrarlayıcı ve kalıcı bozukluğudur. Sosyal problemler, iş yaşantısı, ek medikal hastalıklar, psikiyatrik rahatsızlıklar, alkol ve madde bağımlılığı seksüel fonksiyonları etkileyen başlıca durumlardır. Tüm dünyada halen en sık uygulanan jinekolojik prosedür olan histerektominin, tiplerine göre etkisi üzerine tartışmalar olsa da, kadın cinsel hayatı üzerine olumsuz etkileri bilinmektedir. Kan kaybında ve postoperatif ağrıda azalma, erken iyileşme, uzun dönem yaşam kalitesi artışı sağlama gibi birçok pozitif özelliği olan laparoskopinin cinsel fonksiyonlar üzerine olan etkisi tartışmalıdır. Ayrıca, laparoskopide uygulanan vajen kafı kapatma yolunun da cinsel fonksiyonlara etkisi ile ilgili çok kısıtlı veri mevcuttur. Bu çalışmanın amacı, benign nedenlerle laparoskopik histerektomi operasyonu uygulanan ve vajinal kafı vajinal veya abdominal yolla kapatılan kadınların cinsel fonksiyonlarının karşılaştırılmasıdır. Metod: Çalışmaya Kasım 2016 ile Ocak 2017 tarihleri arasında benign nedenlerle laparoskopik histerektomi yapılan ve 6 ay sonra vajen uzunluğu ölçümü için vajinal muayeneyi ve cinsel işlevleri değerlendirilmek üzere Griss ölçeğini doldurmayı kabul eden toplam 40 hasta alındı. Hastalar vajinal kafı, vajinal yolla kapatılan (n=18) ve abdominal yolla kapatılan (n=22) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Hastaların sosyodemografik özellikleri, preoperatif vajen uzunlukları ve Griss ölçeği ile postoperatif 6. aydaki vajen uzunlukları ve Griss ölçeği skorları kaydedildi. İki grup arasında vajen uzunlukları ve Griss skorları karşılaştırıldı. Ayrıca vajen uzunluğundaki değişimle Griss skorundaki değişimin korelasyonu değerlendirildi. Bulgular: Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 47.3±4.5 yıl (maksimum 56, minimum 39) olarak bulundu. İki grubun sosyodemografik özellikleri tabloda gösterildi. İki grup arasında yaş, vücut kütle indeksi, gravida, parite, ilk koit yaşı, menarş, eğitim düzeyi, gelir düzeyi ve doğum şekli açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). Ayrıca iki grubun preoperatif vajen uzunlukları arasında da istatistiksel anlamlı fark mevcut değildi (9.4±0.4 ve 9.6±0.6; p=0.34). Postoperatif vajen uzunluğu, kafın vajinal yolla kapatıldığı hastalarda anlamlı olarak daha kısa olup (7.5±0.4 ve 8.2±0.3; p<0.001), Griss skorlarındaki kötüleşme (3.7±1.4 ve 1.6±1, p<0.001) de bu hastalarda daha fazlaydı. Griss ölçeğindeki parametreler ayrı ayrı değerlendirildiğinde anorgazmi ve doyumsuzluk açısından vajinal yolla kapatılan hastalarda skorlardaki kötüleşme istatistiksel olarak daha fazla bulundu (p=0.021 ve p<0.001). Korelasyon analizde ise, vajen uzunluğundaki değişim her iki grup için de Griss skorundaki değişim ile korele bulundu (r=0.706, p<0.001; r=0.818, p<0.001 sırasıyla). Sonuç: Laparoskopik histerektomide abdominal yolla vajinal kaf kapatılmasının operasyon süresini uzattığı yönünde görüşler olsa da tecrübeli ellerde bu süre uzamamakla birlikte vajinal yolla kapatılmaya göre kadın cinsel fonksiyonları üzerine pozitif etkiler sağlamaktadır. Ayrıca bu çalışmada vajen boyundaki kısalma artışının da cinsel fonksiyonları bozabileceği sonucuna varılmıştır. Anahtar Kelimeler: abdominal kaf kapatılması,laparoskopi,vajinal kaf kapatılması

95 Tablo. Hastaların sosyodemografik özellikleri Abdominal kapatma (n= 22) yolla Vajinal yolla kapatma (n=18) p Yaş (yıl) 46.5± ± Vücut kütle indeksi (kg/m²) 25.9± ± Gravida (n) 3 (1:5) 3 (1:6) 0.51 Parite (n) 2 (1:5) 2 (1:6) 0.81 İlk koit yaşı (yıl) 22 (15: 28) 24 (16:32) 0.23 Menarş (yıl) 12 (11:16) 13 (11:16) 0.38 Eğitim düzeyi (n,%) - Okur-yazar - İlkokul - Ortaokul - Lise - Üniversite 4 (18.2%) 6 (27.3%) 5 (22.7%) 5 (22.7%) 2 (9.1%) 3 (16.7%) 5 (27.8%) 5 (27.8%) 3 (16.6%) 2 (11.1%) 0.79 Gelir düzeyi (n, %) - Düşük - Orta - Yüksek 12 (54.5%) 7 (31.9%) 3 (13.6%) 10 (55.6%) 5 (27.8%) 3 (16.6%) 0.86 Doğum Şekli (n,%) - Sadece normal doğumu olanlar - Sadece sezaryen doğumu olanlar - Normal+sezaryen doğumu olanlar 9 (40.9%) 7 (31.8%) 6 (27.3%) 8 (44.4%) 5 (27.8%) 5 (27.8%) 0.92

96 HYSTEROSCOPİC POLYPECTOMY AND MYOMECTOMY Bertan AKAR Vm Medicalpark /Kocaeli Histeroskopi, intrauterin patolojilerin tanı ve tedavisinde yıllardır altın standart olarak tanımlanan ve kullanılan yöntemdir. Histeroskopi, minimal invaziv teknik olması nedeni ile birçok cerrahi komplikasyonun yanı sıra hospitalizasyon ve iş gücü kaybını azaltarak günümüz jinekolojik cerrahisinde kendisine sıkça yer bulmaktadır. Biz, enerji kaynağı kullanmadan, histeroskopi ile submüköz myom ve endometrial polip eksziyonunu vakalardaki deneyimlerimizi sizlerle paylaşıyoruz Anahtar Kelimeler: endometrial polip, leiyomyoma, hysteroscopy SUMMARY Hysteroscopy has been used for diagnosis and treatment of intrauterine pathologies for many years. Hysteroscopy is frequently encountered in today's gynecologic surgery by reducing hospitalization and loss of work power as well as many surgical complications due to its minimally invasive technique. We share with you our experience of submucous myoma and dometrial polyp excision with hysteroscopy, without using an energy source. Kay words: endometrial polyp, leiyomyoma, hysteroscopy

97 SINGLE INCISION LAPAROSCOPIC SURGERY (SILS) TEKNİĞİ İLE ADNEKSİYEL KONGLOMERE KİTLE ÇIKARILMASI Eray Çalışkan, Emin Hagverdiyev VMMedicalPark /Kocaeli Laparoskopik Cerrahide açık cerrahiye nazaran daha az morbidite görmekle beraber birkaç adet 1-2 cmlik kesilere ihtiyaç duyuyoruz. Her bir kesi kanama enfeksiyon gibi risklerle yanaşı Richter hernisi riski taşımaktadır. Bu dezavantajlardan kurtulmak için Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) tekniği gündeme gelmiştir.tek kesiden kamera ve diğer cerrahi aletlerin kullanımına olanak sağlamakla beraber gross kitlelelrin morselatör kullanılmadan batın dışına alınmasında yardımcıoluyor. Bu olguda Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) tekniği ile gerçekleştirdiğimiz konglomere adneksiyel kitle eksizyonunu sunmayı planlıyoruz. Anahtar kelimeler: salpingooferektomi, laparoskopi, single incision laparoscopic surgery (SILS) SUMMARY In conventional laparoscopic surgery we need more than one 1-2 cm incisions, with is still less morbid than open surgery. Each incision has the risk of bleeding infections and the herniation We use Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) technique to get rid of these disadvantages. It allows the use of camera and other surgical instruments from one incision.in this case, we plan to present the excision of conglomerated adnexial mass we performed with Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS) technique.. Key words: salpingoopherectomy, laparoscopy, single incision laparoscopic surgery (SILS)

98 THE IMPACT OF SEVE Selçuk Erkılınç The Impact of Severe and Morbid Obesitiy on Patients That Underwent Laparoscopic Surgery for Endometrial Cancer. Aim: To evaluate the surgical and pathological outcomes of the severe and morbid obese endometrial cancer patients that underwent laparoscopic surgery Method: Hospital database was reviewed for laparoscopic surgery between october 2016 and December A total of 22 patients with severe and 12 patients with morbid obesity encountered during study period. Severe obesity was regarded as havig a BMI 35, <40 kg/m 2 and morbid obesity was regarded as having a BMI 40 kg/m 2. Data including age, gravida, comorbidities, history of abdominal operations, type of surgery, conversion to laparatomy, length of operation and hospital stay was recorded. Pathological findings including tumor size, myometrial invasion, lymphovascular invasion FIGO stage and grade was also recorded. Results: There was no significant difference in demographic characteristics of the patients. None of the morbid obese patients underwent laparoscopic paraaortic lymphadenectomy (LA) and 4 of the patients with severe obesity undervent paraaortic LA. Similar lymph node counts was observed in both groups. Length of surgery did not differed between the severe and morbid obese patients. Neccesity of paraaortic LA that tecnically impossible with laparoscopy and bleeding were the indication for conversion to laparatomy. Termal injury by harmonic scalpel during paraaortic LA occured in one patient in morbid obesity group. Suturation with 3-0 silk sutures was performed for the injury without conversion to laparatomy. Re-staging with paraaortic lymphadenectomy was performed to a morbid obese patient that had limited disease at frozen section and lympy node metastasis at final pathology. Number of lymph nodes retrieved did not differed between the groups. Discussion and Conclusion: Minimal invasive surgery increasingly being used in treatment of endometrial cancer. Compared to laparatomy minimal invasive surgery is associated to improved postoperative outcomes. Obese women not only have increased medical comorbidities but also surgical morbidities. Minimal invasive surgery was regarded as a safe treatment modality in low risk and intermediate risk obese endometrial cancer patients. Increasing obesity may have poorer surgical outcomes However our findings suggested that laparoscopic management of endometrial cancer in severe obese and morbid obese patients had similar surgical and pathological outcomes.

99 Table. I Characteristics of Endometrial Cancer Patients with Severe Obesity and Morbid Obesity BMI 35, <40 (n=22) BMI 40 (n=12) p Age 55 (34-75) 53 (47+64) Gravida 2 (0-3) 2 (1-4) Hypertension 0,476 No 12 (54,5) 7 (58,3) Yes 10 (45,5) 5 (41,7) Diabetes Mellitus 0,476 No 11 (50) 8 (66,7) Yes 11 (50) 4 (33,3) Previous Abdominal 0,459 Surgery No 16 (72,7) 7 (58,3) Yes 6 (64,7) 5 (41,7) Ca (12-45) 17,5 (13-32) 0,537 Surgery TLH+BSO 9 (40,9) 2 (16,7) 0,149 TLH+BSO+PLND 9 (40,9) 10 (83,3) 0,030 TLH+BSO+PPLND 4 (18,2) 0 (0) 0,273 Length of Surgery 210 ( ) 192 (95-230) 0,256 Conversion to 1 (4,5) 1 (8,3) 1,000 Laparatomy Length Of Hospital 4 (3-6) 4 (3-6) 0,968 Stay Pelvic Lymph Nodes 15 (7-30) 19 (16-34) 0,054 Retrieved Paraaortic Lymph Nodes Retrieved 6 (5-14) 0 (0) 0,126 Table II. Pathologic Characteristics of the groups BMI 35, <40 (n=22) BMI 40 (n=12 p Tumor size 3 (1-5) 3 (1-6) 0,269 FIGO STAGE I A 11 (68) 10 (83,2) 0,463 I B 4 (25) 2 (16,7) IIICI 1 (6,3) 0 (0) Myometrial Invasion 0,355 Inner ½ 12 (75) 11 (91,7) Outer ½ 4 (25) 1 (8,3) Lymphovascular 0,673 Invasion No 12 (75) 10 (83,3) Yes 4 (25) 2 (16,7)

100 BÜYÜK UTERUSLU HASTADA LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ Nurullah Peker¹, Cengoz Andan¹, Edop Aydın¹, Serhat Ege¹, Talip Karaçor², Muhammet Erdal Sak³ ¹ Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gazi Yaşargil E.A.H. Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Kliniği, Diyarbakır, Türkiye ² Adıyaman Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Adıyaman, Türkiye ³Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye Amaç: Histerektomi tüm dünyada en sık uygulanan jinekolojik operasyonlardan birisidir. Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl yaklaşık kadına histerektomi uygulanmaktadır (1). Histerektomi abdominal, vajinal ve minimal endoskopik yöntemlerle yapılabilir. Ancak günümüzde en sık uygulanan halen abdominal histerektomidir (2). İntraoperatif ve postoperatif spesifik komplikasyonlar laparoskopik histerektomi oranlarının yükselmesini engellemektedir (3). Özellike büyük uteruslarda myomların lokalizasyonu ve oluşturduğu kitle etkisi nedeniyle uterusun vasküler yapılarında yeterli hemostazı sağlamak zor olmaktadır (4). Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Topluluğu (ACOG) tarafından 12 hafta gebelik cesameti veya 280 gramdan daha büyük uteruslar büyük uterus olarak kabul edilmektedir (5). Bu vakada posteriorda 12 cm myomu bulunan bimanuel muayenede ~ 20 hafta cesamette uterusu olan bir hastada laparoskopik histerektomi yapmak amaçlanmıştır. Yöntem: Umlikustan bir adet 10 luk, sol rektus kası lateralindan iki adet ve sağ rektus kası lateralinden bir adet 5 lik trokar ile batına girildi. Yapılan gözlemde uterus sağ posteriorunda yaklaşık 12 cm intramural myom izlendi. Damar kapama ve kesme cihazı ile uterus bağları ve damarları mühürlendi kesildi. Vajen cuffı monopolar huuk ile kesildi. Uterus, bilateral tuba ve overler vajenden harice alındı. Vajen cuffı intracorporal 1-0 vicryl ile dikildi. Kanama kontrolünü takiben operasyona son verildi. Bulgular: 45 yaşında G8P8Y8 olan, anormal uterin kanama şikayeti ile polikliniğimize başvuran, ultrasonografide uterus posteriorunda 12 cm myom tespit edilen, bimanuel muayenede ~ 20 hafta cesamette uterusu olan, endometrial biyopsi sonucu benign olan obez (BMI 33) bir hastada laparoskopik histerektomi operasyonu yapıldı. Uterus ve bilateral overler vajinal yoldan batın dışına alındı. Uterus 630 gram olarak ölçüldü. Post operatif dönemde hasta 6. saatte mobilize edildi ve 24. saatte hasta taburcu edildi. Yara yeri enfeksiyonu gelişmedi. Sonuç: Uterusun boyutları büyük olsa da klasik laparoskopik histerektomi veya LAVH uygulanabilir. Laparotomide göbek üstüne kadar uzanan büyük bir kesiye alternatif olarak, minimal invazif cerrahi hastalarda öncelikli tercih olmalıdır. Laparoskopik cerrahi teknikleri ve enstrumanları ile birlikte cerrahların da giderek deneyim kazanmaları nedeniyle büyük boyutlu uterusu olan hastalarda da güvenli ve başarılı bir şekilde laparoskopik histerektomi yapılabileceği gösterilmiştir.

101 Referanslar: 1. Farquhar CM, Steiner CA. Hysterectomy rates in the United States Obstet Gynecol.2002;99: Doğanay M, Yildiz Y, Tonguc E, et al. Abdominal, vaginal and total laparoscopic hysterectomy: perioperative morbidity. Arch Gynecol Obstet. 2011;284: Richardson RE, Bournas N, Magos AL. Is laparoscopic hysterectomy a waste of time? Lancet.1995;345: Sinha R, Sundaram M, Lakhotia S, Mahajan C, Manaktala G, Shah P. Total laparoscopic hysterectomy for large uterus. J Gynecol Endosc Surg Jan;1(1):34-9. doi: / ACOG Committee Opinion. Number 311, April Appropriate use of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol. 2005;105: Resim1: Vajinal yolla batın dışına alınan uterus ve overler.

102 ENDOMETRİOMAYI TAKLİT EDEN ABDOMİNOPELVİK TÜBERKÜLOZ Sibel Sak, Harran Üniversitesi, Kadın hastalıkları ve Doğum Bölümü, Şanlıurfa, Türkiye Giriş: Tüberküloz (tbc), Mycobacterium tuberculosis(mtbc) bakterisinin neden olduğu bulasıcı bir hastalıktır. En sık etkilenen organ akciğer (pulmoner tb) olmak üzere aktif tüberkülozun % 15-20'si ekstra pulmoner yerleşimlidir. Abdominopelvik tüberküloz ekstra pulmoner tüberküloz hastalıklar arasında 6.sırada yer almaktadır. Abdominopelvik ağrı, menstruel bozukluklar veya infertilite en sık karşılaştığımız non-spesifik semptomlardır. Kesin tanı mikro organizmanın balgam kan veya dokuda tanımlanması ile konulur. Gereksiz genişletilmiş ameliyatlardan sakınmak için diagnostik laparoskopi ile ile frozen biyopsi yapılması genelde önerilir. Biz bu çalışmada gerek klinik gerek görüntüleme ve laboratuvar bulguları ile Endometrioma / endometriosis düşündüğümüz ancak abdominopelvik tbc olan bir vakayı sunduk. Vaka: 22 yaşında karın ağrısı ve adet düzensizliği olan primer infertil hasta kliniğimize son 1 aydır karın ağrılarının artması nedeniyle başvurdu. Hastanın özgeçmişinde ve soy geçmişinde herhangi bir kronik veya bulaşıcı sistemik hastalık veya kanser öyküsü bulunmamakta idi. Hastanın fizik muayanesinde bir özellik yoktu.hemogram ve rutin biyokimyasal tetkikler normal idi. Crp 13.4 md/dl (0-0.8) yüksek bulundu. CA-125, (<30.2) U/ml, diğer tümör markırları ise normal düzeylerde izlendi. USG de sağ adneksial alanda yaklaşık 10x9 cmlik içerisinde hipo-hiper ekojen odakların bulunduğu kistik oluşum izlendi (Endometrioma?). Hastanın semptomları, görüntüleme ve labaratuvar bulguları endometriomayı düşündürdü ve operatif laparoskopi yapılmasına karar verildi. Operasyonda kistik kitlenin endometrioma/endometriosisle uymlu olmadığı ve peritonda yaygın kahverengi sarımtırak nodüllerin olduğu izlendi. Periton biyopsisi yapılıp frozen a gönderildi. Frozen sonucu granulamatöz inflamasyon geldi. Sağ tubal salpenjektomi ve adezyolisis yapıldı. Biyopsi sonucu kazeifiye granulamatöz inflamasyon olarak raporlandı. Tbc tanısı konfirme edildikten sonra anti-tbc ilaçlar başlandı. Sonuç: Klinik görüntüleme ve labaratuvar bulgularla endometrioma/endometriosisi destekleyen bulguların ayırıcı tanısında her ne kadar nadir olsa bile abdominopelvik tbc akılda tutulmaldır.

103