NÖROLOJİK MUAYENE. :Nörolojik Muayene ve Nörolojik Hasataya Yaklaşım

Transkript

1 NÖROLOJİK MUAYENE Dönem Adı :2 Dilim Adı Ders Adı :Sinir Duyu Dilimi :Nörolojik Muayene ve Nörolojik Hasataya Yaklaşım Sorumlu Öğretim Üyesi :Prof. M. Barış BASLO Sorumlu Öğretim Üyesi ABD, BD :Nöroloji, Klinik Nörofizyoloji Hedefler : Şikayet ve semptomlardan Nörolojik Hastayı ayırt etmek; Nörolojik muayenede esası teşkil eden belirti ve bulguları tanımak. Ana Metin : NÖROLOJİK MUAYENE Bilinç düzeyi normal, şuuru açık olan hastalarda nörolojik muayene 9 ana grupta toplanan parametrelerin araştırılması esasına dayanır. 1. BİLİNÇ DURUMU Bilinç düzeyi araştırılır ve belirtilir. a. Normal, açık: Uyanık, sorulara doğru ve tam cevap verir. Zaman, yer ve kişi yönelimi ile algılama normaldir. b. Somnolans: Dalgındır, kendi haline bırakıldığı zaman uyuklar. Sorulara ancak ısrar edince ve kısa cümleler ile cevap verir. c. Stupor: Sürekli uyku halindedir. Sözlü uyaran ile uyandırılamaz. Ancak ağrılı uyaran ile uyandırılabilir. Sorulara cevap vermez, anlamsız sesler çıkartabilir. Çevre ile ilişkisi iyice bozulmuştur. d. Koma: Sürekli uyku halindedir. Sözlü ve ağrılı uyaran ile uyandırılamaz, anlamlı iş birliği kurmaz. 2. HAREKET A. Aktif hareketler a. istemli hareketler: Gözlerin açılıp kapanması, yukarı-aşağı ve yanlara bakışlar, dudak hareketleri (üfleme, gülümseme), dil hareketleri, başın ön-arka ve yanlara hareketi, omuzları kaldırma, kol ve bacakların kök uç ve bütün eklemlerin hareketleri, avuçları açıp kapama, ayakların dorsal ve plantar fleksiyon hareketleri hastaya verilen komutların tatbiki şeklinde muayene edilir. Muayene sırasında hem hareketin normal düzeyde yapılıp yapılmadığına bakılır, hem de kas kuvveti tek tek derecelendirilir. Sağ ve sol taraflar arasında bir fark bulunup bulunmadığı araştırılır. Hastanın hangi hareketleri ve ne oranda yapabildiği, hangi kas veya kas gruplarında kuvvet azalması olduğu açık ve basit bir ifade ile belirtilmelidir.

2 Üst göz kapaklarından bir veya ikisinin düşük oluşu (ptoz), ağzın bir tarafa kayması (ağız felç olmayan tarafa kayar) gözlenebilir. Avuçlar yukarı dönük durunda, kollarını ileri doğru uzatıp beklediği zaman, zaaf kuvvetsizlik olan taraftaki el hafif pronasyon yapar ve kol yavaş yavaş aşağıya düşer (üst ekstremite için parezi testi). Hasta sırt üstü yatarken, dizlerini bükmeden ve birbirine değmeyecek şekilde iki bacağını birden yukarı kaldırıp indirdiği sırada, parezisi olan bacak sağlam tarafa göre geri kalır. Benzer şekilde iki bacak birbirine değmeyecek şekilde kalça ve dizden 90 derece fleksiyon yapılarak tutulmak istendiğinde de parezisi olan bacak yavaşça yatağa doğru düşer (alt ekstemitede parezi testleri). b. istemsiz (irade dışı) hareketler: Başlıca istemsiz hareketler şunlardır; Fasikülasyon: Deri altındaki kas demetlerinin (fasikül) rastgele kasılıp gevşemesi sonucu beliren, o sırada derinin ilgili bölümünün hafifçe çökmesine neden olan, seğirme şeklinde hareketlerdir. Başlıca, omurilikte ön boynuz hücrelerinin iritasyonunu gösterir. Kore: Amaçsız, istemsiz ve düzensiz hareketlerdir. Yüz, kol, bacak, el ve ayak parmaklarında görülebilir. Atetoz: Solucanı andıran yavaş, kıvrılan, istemsiz hareketlerdir. Tremor: Eller, kollar, bacak, ayaklar, çene ve başta görülebilen titremelerdir. Bir bolümü hareket esnasında görülür (serebellar sendromda hareket sırasında ortaya çıkan intansiyonel tremor). Bazıları ise hasta hareket etmediği zaman daha belirgindir (Parkinson hastalığında görülen statik tremor). Konvülsif hareketler: Yüz, kol, el, gövde, bacak veya ayağa lokalize, gelip geçici kasılmalar (fokal motor nöbet) olabileceği gibi; şuur kaybının eşlik ettiği, bütün kaslarda tonik ve klonik kasılmalar (jeneralize konvülsiyon) tarzında da görülebilir. B. Pasif hareketler Bu hareketlerin muayenesi sırasında hasta bir katkıda bulunmaz. Kol ve bacaklardaki çeşitli eklemler, muayene eden tarafından hareket ettirilir ve bu esnada karşılaşılan direncin normalden fazla veya az olup olmadığı araştırılır. Eklem patolojisi olmaksızın direnç fazla ise, ilgili kaslarda tonus artmış olabilir (hipertoni). Direnç normalden az ve hareket açısı geniş ise ilgili kasların tonusu azalmıştır (hipotoni). C. Ardı sıra hareketler Avuçları açıp kapama, elleri kendi eksenleri etrafında ters yönlerde çevirme, el sırtı ve avuçları ard arda dizlere vurma hareketleri devamlı olarak yaptırılır. Bir veya iki elde bu hareketler normalden yavaş olabilir (bradidiadokokinezi) veya çok düzensiz şekilde yapılabilir (disdiadokokinezi). Serebellar sendromda ardı sıra hareketler bozulur.

3 D. Düzenli hareketler İşaret parmağını uzaktan getirip burnunun ucuna koymak (parmak burun testi), topuğunu karşı taraftaki dizine koyduktan sonra tibianın üzerinden düz bir çizgi çekerek aşağı doğru ilerletmek (diz topuk testi) şeklinde muayene edilir. Parmak ve topuk bu hareketler sırasında hedefi şaşırır ve duraklayarak ileri geri gittikten sonra hedefi bulursa ölçü bozukluğu (dismetri) var demektir. Bu belirti serebellar sendromda tek veya iki yanlı görülür. 3. DUYU A. Yüzeyel duyu a. Dokunma: Bir iki cm çapında bir pamuk parçası düzensiz aralıklar ile cilde dokundurularak araştırılır. b. Ağrı: Toplu iğnenin sivri ucu (iğne muayene edenin işaret ve baş parmakları arasında iki yandan kavranmış iken) derinin çeşitli yerlerine hafifçe bastırılarak dokundurulur. Hasta bu esnada hafif bir ağrı duyar. c. Sıcak soğuk: On derece civarında soğuk ve 50 derece civarında sıcak su bulunan 2 cam tüp ile araştırılır. Yüzeyel duyu muayenesine başlamadan önce hastaya yapılacak işlemler anlatılır ve sonra gözleri kapattırılır. Muayene başladıktan sonra hasta pamuğun dokunduğunu, iğnenin battığını veya değdirilen tüpün sıcak soğuk olduğunu kendisine sorulmadan, gözleri kapalı olduğu halde söylemelidir. B. Derin duyu a. Pasif hareket ve pozisyon duyusu: Gözleri kapalı olan hastanın el ve ayak parmakları tek tek tutularak tabana veya ayak sırtına doğru bükülür. Sağlıklı insan hangi parmağın ne tarafa doğru büküldüğünü söyleyebilir. b. Titreşim (vibrasyon) duyusu: Saniyede 128 titreşim yapan bir diyapozonun sapı ayak (baş parmak, malleol, patella) veya el kemikleri (distal falankslar, radius alt ucu, olekranon) üzerine konulduğu zaman, titreşim devam ettiği sürece (15 20 saniye) sağlıklı insan bunu hisseder. Omurilik arka kordonlarında bulunan bilinçli derin duyu yolları hastalandığı zaman (nöroanemik sendrom) yahut periferik sinir harabiyetine yol açan durumlarda (polinöropati) pasif hareket pozisyon ve titreşim duyuları bozulur. C. Kortikal duyu Periferdeki duyu reseptörleri ve parietal loba kadar çıkan duyu yolları sağlam olan kimselerde kortikal duyu muayenesi yapılabilir. a. Stereognozi: Sağlıklı insan, gözleri kapalı olduğu halde eline verilen bir cismin (anahtar, kalem, tarak) şeklini, sertliğini, neye yaradığını anlayabilirve o cismin ne olduğunu söyleyebilir. Eğer bir parietal lobu hasta ise, karşı taraftaki eline konulan cismin ne olduğunu anlayamaz (astereognozi). b. Söndürme: Sağlıklı bir insan, aynı anda derinin simetrik iki noktasına (sağ ve sol ekstremitelerde) dokundurulan iki iğnenin ucunu duyar. Bir parietal

4 lobu hasta ise, iki simetrik noktaya batırılan iğnelerin ucunu ayrı ayrı batırıldıkları zaman duyabildiği halde, aynı anda batırıldığı zaman, hasta paryetal lob, karşı tarafa batırılan iğneyi duymaz. Sağlam taraf bunu söndürmüştür. 4. REFLEKSLER A. Kornea (göz kırpma) ve pupilla (ışık) refleksleri: Bükülerek inceltilmiş bir pamuk ile korneaya dış kenarından dokununca (hastaya pamuk gösterilmeden) gözler hemen kapanır (kornea refleksi). Bir pupillaya küçük bir cep feneri ile ışık tutulduğu zaman, hem ışık tutulan pupilla (direkt cevap), hem de diğer pupilla (indirekt cevap) küçülür (pupilla refleksi). Uzağa bakıldığında pupillalar büyür, yakına bakılınca ufalırlar (akomodasyon refleksinin bir parçası konverjans ve lensin bombeliğinin artmasının yanı sıra). B. Yumuşak damak (velum) ve faringeum refleksleri: Bükülerek inceltilmiş bir kağıdın ucu yumuşak damağın iki yanına ayrı ayrı dokundurulur. Bu esnada yumuşak damak yukarı doğru çekilir. Aynı kağıt ucu ile farenksin iki yanına dokunulunca sağlıklı insan öğürerek geri çekilir. C. Karın derisi ve kremaster refleksleri: Göbeğin iki tarafında, karın derisinin üst, orta ve alt bölümleri iğne ile çizilince göbek o tarafa doğru çekilir. D. Kemik veter (derin tendon) refleksleri: Kollarda biseps refleksi (biseps kasının alt ucundaki tendona), triseps refleksi (dirsek üzerindeki tendona), stiloradyal (radyus kemiğinin alt ucuna) ve kübitopronator (ulna kemiğinin alt ucuna); refleks çekici ile vurularak bakılır. Bacaklarda patella refleksi (patella alt ucunda, patella ligamanına kuadriseps tendonu), aşil tendonuna vurularak bakılır. Kemik veter refleksleri o tarafa ulaşan piramidal yol (hareket sisteminin birinci motor nöronu üst motor nöron) tutulduğu zaman artar. Bu refleksin azalması veya kaybolması ikinci motor nöronun (alt motor nöron) hasta olduğunu (polyomiyelit, radikülopati, pleksopati, polinöropati, periferik nöropati) gösterir. E. Patolojik refleksler: a. Taban derisi refleksi: Taban derisi refleksi aranırken, ayak tabanının dış kenarı sert ve künt uçlu bir cisimle (anahtar ucu gibi) topuk hizasından başlayıp aşağıdan yukarıya doğru biraz bastırılarak çizilir. Bu sırada, sağlıklı bir insanda, ayak baş parmağı tabana doğru bükülür (taban derisi refleksi fleksör). Eğer baş parmak ayak sırtına doğru bükülürse yani dorsal fleksiyon (ekstansiyon) yaparsa (taban derisi refleksi ekstansor Babinski pozitif) veya hareket etmezse (taban derisi refleksi cevapsız) cevap patolojiktir. Babinski pozitif olan hastalarda taban derisi refleksi bakıldığı sırada, ayağın diğer parmaklarının da birbirinde uzaklaşıp açılarak yelpaze delili ni gösterdikleri izlenebilir. Dış malleolün alt kenarı, künt uçlu sert bir cisimle çizilerek aranan refleks ise Chaddock refleksidir. Taban derisi refleksi gibi değerlendirilir.

5 b. Hoffman refleksi: Hasta elinin orta parmağının ucu, muayenen edenin baş ve işaret parmakları ile tutulur ve baş parmak, orta parmağın ucu bastırılarak birden aşağı doğru kaydırılır. Bu sırada muayene edilen hasta elinin baş parmağının ucu avuç içine doğru fleksiyon yaparsa refleks pozitiftir (normalde hiçbir hareket yapmaz). Sağlıklı insanlarda Babinski delili yoktur ve Hoffman refleksi alınmaz. Piramidal yol hastalandığı zaman Babinski ve Chaddock refleksleri pozitif olur ve Hoffman refleksi de ortaya çıkar. F. İlkel refleksler Süt çocuğunda ilk aylarda görülen ve sonra kaybolan bu reflekslere, daha sonraki yıllarda premotor alan (frontal lob) tutulduğu zaman yeniden ortaya çıktıkları için ilkel refleksler adı verilmiştir. a. Yakalama kavrama (grasping) refleksi: Hastanın dikkati başka yana çekilerek, ona fark ettirmeden, avucuna bir cisim (örneğin refleks çekicinin ucu veya kalem) konur. Hasta bu cismi hiç farkında olmadan yakalar ve tutmaya devam eder. Cisim elinden çekildiğinde bile farkında olmadan onu bırakmak istemez. b. Emme refleksi: Hastanın dudaklarına refleks çekici ile veya parmak ucu ile dokunulduğu zaman, emme hareketinde olduğu gibi dudaklar ileri uzar. 5. TROFİK BOZUKLUKLAR Hareket sisteminin ikinci motor nöronu hastalandığı zaman ortaya çıkan belirtilerden birisi, o nöronun ulaştığı kaslarda görülen erime (atrofi)dir. Avuç tenar grubu kasların erimesi medyan sinir, hipotenar ve el sırtındaki kasların erimesi ulnar sinir, dil yarısının atrofisi de hipoglossal sinir hastalığının belirtisidir. Çocuk felcinde omuriliğin ön boynuz hücreleri tutulur ve o bölgeden çıkan spinal sinirlerin ulaştığı kaslarda zaaf ve atrofi görülür. Motor polinöropatilerde eller ve ayaklar, hatta kol ve bacaklarda yaygın kas erimeleri olur. 6. DENGE Denge bozukluğuna ataksi denir. A. Serebellar ataksi: Serebellum ve bağlantıları hastalandığı zaman hareket sırasında belirgin bir ataksi olur, hasta sendeleyerek ve ayaklarını yanlara açarak sarhoş gibi yürür; yürürken düşebilir. B. Frontal ataksi: Frontal lobun ön bölgeleri tutulduğu zaman, hasta felç olmadığı halde denge bozukluğu ortaya çıkabilir. C. Arka kordon ataksisi: Medulla spinalisin bilinçli derin duyu yollarının bulunduğu arka kordonları tutulduğu zaman, hasta gözlerini kapayınca dengesi bozulur (Romberg belirtisi). Böyle bir kimse karanlık yerde dengesini koruyamaz ve düşebilir. D. Vestibüler ataksi: İç kulaktaki denge organı veya vestibüler sinir hastalandığı zaman, hastada baş dönmesi ile birlikte bir yanan doğru düşme eğilimi belirir. 7. YÜRÜME Hemiparetik yürüyüş; hemiparezi geçirmiş ve spastik tonus artışı gelişmiş hastalar, paretik bacaklarını kalçadan fleksiyon yaptırmaksızın yana doğru açıp adım atarak yani oraklayarak

6 yürürler. Bu sırada aynı taraftaki kol addüksiyonda, dirsek ve bilek de felksiyon postüründedir. Stepaj; her iki ayağın dorsal fleksiyonunu sağlayan fibüler sinirler hastalandığında, adımlama esnasında hasta bacağını kaldırınca ayak aşağı sarkar ve parmak uçları yerden en son kalkar. Yere basarken de, sarkmış durumda bulunan ayağın ucu, yani parmaklar önce, taban sonra yere değer. Motor liflerin tutulduğu polinöropatilerde hasta bu şekilde yürür. Paretospastik yürüyüş; iki yanlı piramidal yol lezyonlarında bacak kaslarında kuvvetsizlik ve tonus artması nedeniyle hasta ayaklarını ses çıkartacak şekilde, yere sürüyerek ve biraz sallanarak yürür. Serebellar yürüyüş; hasta sendeleyerek ve ayaklarını yanlara açarak sarhoş gibi yürür; yürürken düşebilir. 8. KONUŞMA A. Dizartri: Hasta kendisine söylenenleri anlar ve düşüncesini cümle kurarak ifade edebilir. Fakat, kelime ve heceleri normal şekilde telaffuz edemez. Serebellar dizartride heceleri kesik kesik ve adeta patlatarak söyler. B. Wernicke afazisi (posterior afazi, sensoryel afazi): Hasta söylenenleri duyar ama anlamaz. Basit emirleri (elini uzat, ağzını aç) anlamadığı için yerine getiremez. Akıcı ancak saçma konuşmakta, yeni kelime ve heceler türetmektedir. Bu tip afazi dominant hemisfer (sağ elini kullananlarda sol hemisfer) superior temporal girus arka yarısının lezyonlarında olur. C. Broca afazisi (anterior afazi, motor afazi): Hasta duyduklarını anlar. Dil ve dudaklarını hareket ettirebildiği halde, hece ve kelimelerin tam olarak şekillenmesini sağlayamadığından konuşamaz, yada oldukça tek tük kelimeler ile kendini ifade eder. Konuşma belirgin derecede tutuktur. Motor afazi, dominant hemisfer alt frontal girusunun arka ucu hastalandığı zaman olur. D. Global afazi: Hasta hem anlamıyor, hem kendisine söylenenleri tekrarlayamıyor, hem de konuşamıyordur. 9. MENİNGEAL BELİRTİLER A. Ense sertliği: Sırt üstü yatmakta olan bir insanın başının altına elimizi koyup boyuna pasif fleksiyon yaptırtarak başı kaldıracak olursak normalde hiçbir dirençle karşılaşmayız. Bu şekilde hastanın çenesi rahatlıkla göğse doğru yaklaştırılabilir. Bu muayene sırasında hastanın bütün kasları gevşemiş olmasına rağmen, az veya çok bir dirençle karşılaşılırsa ense sertliği bulunduğu kabul edilir. B. Brudzinski 1: Sırt üstü yatmakta olan hastanın başını bir el ile altından kaldırıp göğse doğru bükerken diğer el ile de hastanın göğsüne bastırılır. Bu sırada hastanın dizleri bükülecek olursa test pozitiftir.

7 C. Brudzinski 2: Sırt üstü yatmakta olan hastanın bir bacağı diz ve kalçası bükülerek karnına doğru bastırılır. Karşı taraftaki diz de bükülürse test pozitiftir. D. Brudzinski 3: Brudzinski 2 bakılırken karna doğru bükülmüş olan bacak gerildiğinde diğer diz bükülürse test pozitiftir. E. Kernig 1: Sırt üstü yatan hasta başının altına konan el ile oturur vaziyete getirilmek istendiğinde dizleri bükülürse test pozitiftir. F. Kernig 2: Sırt üstü yatmakta olan hastanın bir bacağı ekstansiyon halinde havaya kaldırıldığında öteki dizi bükülürse test pozitiftir. Meningeal belirtiler, menenjitlerde ve subaraknoid kanamalarda görülürler. En çok karşılaşılanlar ense sertliği, Brudzinski 1 ve Kernig 1 belirtileridir. Kaynaklar : Nörolojik Muayene Formu [Prof. Dr. Aynur Baslo, Prof. Dr. Ahmet Çalışkan] Önemli Mesajlar: 2-3 Cümle : Baş ağrısı ve yüksek ateş ile birlikte gelen hastada meningeal iritasyon belirtileri bakılmalı ve merkezi sinir sistemi infeksiyonu düşünülmeli; sağ elini kullanan bir hasta anlama ve konuşma güçlüğü ile birlikte sağ tarafı felç olmuş şekilde baş vurur ise major hemisfer lezyonu düşünülmeli; üst motor nöron hastalıklarında reflekslerin canlı alınacağı ve Babinski delili bulunacağı bilinmeli; Periferik sinir hastalıklarında eldiven çorap tarzında duyu kusuru, distal zaaf ve refleks kaybı beklenmeli; serebellum hastalıklarında dengesiz yürüyüş, hedef bulmada ve ardı sıra hareketleri sürdürmede güçlük ile peltek konuşma saptanabileceği bilinmeli.