KESER İNTRÜZYONUNDA KULLANILAN MEKANİKLER

Transkript

1 T. C. ĠZMĠR KÂTĠP ÇELEBĠ ÜNĠVERSĠTESĠ DĠġ HEKĠMLĠĞĠ FAKÜLTESĠ KESER İNTRÜZYONUNDA KULLANILAN MEKANİKLER Dt. Mehmet Akif DĠNÇER UZMANLIK SEMĠNERĠ ORTODONTĠ ANABĠLĠM DALI DanıĢman Doç. Dr. Aslı BAYSAL ĠZMĠR T. C.

2 ĠZMĠR KÂTĠP ÇELEBĠ ÜNĠVERSĠTESĠ DĠġ HEKĠMLĠĞĠ FAKÜLTESĠ KESER İNTRÜZYONUNDA KULLANILAN MEKANİKLER Dt. Mehmet Akif DĠNÇER UZMANLIK SEMĠNERĠ ORTODONTĠ ANABĠLĠM DALI DanıĢman Doç. Dr. Aslı BAYSAL ĠZMĠR ii

3 İÇİNDEKİLER ÖZET 2 ABSTRACT 3 1. GİRİŞ 4 2. Keser İntrüzyonunda Kullanılan Mekanikler Segmental İntrüzyon Arkı Sürekli İntrüzyon Arkı Ağız dışı kuvvetlerin kapanış açma mekanikleriyle kullanımı x4 ark mekaniği Utility arklar Nanda nın Connecticut İntrüzyon Arkı (CTA) Tersine Spee li Arklar Mikroimplant mekanikleri Kesici Dişlerin İntrüzyonu İçin İmplant Lokalizasyonu Mini implant seçimi Ağız Dışı Teknikler: J Çengelli Headgear Kesici İntruzyonu İle ilgili Sistematik Review, Meta Analizler ve Karşılaştırmalı Çalışmalar KAYNAKLAR 34 1

4 ÖZET Uyumlu bir fasiyal profil ve dengeli bir okluzyonun elde edilmesi için derin kapanıģın düzeltilmesi tedavinin seviyeleme aģamasındalarındayken göz önüne alınmalıdır. Derin kapanıģ, hastanın bireysel ihtiyaçları ve problemin doğasına bağlı olarak birçok yoldan tedavi edilebilir. Vertikal yönde büyüme, okluzal düzlem eğimi, üst dudak-keser diģ iliģkisi, gülme çizgisi, yüzün vertikal yöndeki oranları derin kapanıģın tedavisi öncesi değerlendirilmesi gereken değiģkenlerdendir. Genellikle, derin kapanıģın tedavisinde üç yol vardır. Bunlar; keser intrüzyonu ile birlikte molar ekstrüzyonu, selektif keser intrüzyonu ve selektif molar ekstrüzyonudur. Keser intrüzyonu birçok genç ve eriģkin hastada derin kapanıģın tedavisi için baģvurulan bir seçenektir. Keser intrüzyonunu elde etmenin en güvenli yolu saf bir intrüziv kuvvetin uygulanmasıdır. Keser intrüzyonu özellikle uzun alt yüz yüksekliği, artmıģ insizal kenar-stomion mesafesi, vertikal maksiller fazlalık, basamaklı mandibular düzlem ve geniģ interlabial mesafesi bulunan derin kapanıģlı hastalarda endikedir. Keser intrüzyonu için kullanılan birçok metot vardır. Bunlar; devamlı intrüzyon arkları, üç parçalı intrüzyon arkları, 2x4 mekanikler, utility arklar, Connecticut intrüzyon arkı, tersine veya arttırılmıģ Spee li arklar ve mikroimplantlar olarak sayılabilir. Bu metotların bir çoğunda keserlere intrüzyon kuvveti sağlamak için molar diģlere geriye eğici bükümler yapılır. Bu tekniklerde kullanılan tel kalınlığı, materyal, braketlere bağlanma noktası, uygulanan tork farklılıklar gösterir. Fakat tüm tekniklerde de devamlı ve hafif kuvvetlere ihtiyaç vardır. Kullanılan tekniklerin yan etkilerinin bilinip kontrol altına alınması veya malokluzyonun tipine göre avantaja çevrilmesi önem taģır. 2

5 ABSTRACT The correction of a deep bite is essential to obtaining a harmonious facial profile and balanced occlusion and must be addressed at the beginning of the levelling phase. Deep bite can be corrected in a number of ways, depending on the individual needs of the patients and the nature of the problem. Some criteria such as vertical growth pattern, inclination of the occlusal planes, incisor- upper lip relationship, smile line, and vertical proportions of the face need to be considered before planning treatment. In general there are three methods of treating a deep bite. These are intrusion of the incisors and extrusion of the posterior teeth, selective incisor intrusion and selective molar extrusion. Intrusion upper and lower incisors is a desirable method to correct deep bite in many adolescent and adult patients. Intrusion of incisor is most reliably accomplished if a pure intrusive force is applied to the incisor. Incisor intrusion is particularly indicated in deep bite patients with a long lower facial height, excessive incision-stomion distance, vertical maxillary excess, step mandibular plane and large interlabial gap. Clinically, many treatment methods is used for incisor intrusion such as continuos intrusion arch, three-piece intrusive mechanism, 2x4 arch mechanism, utility arch, connecticut intrusion arch, reverse-curved arcwires and microimplants. Some of these tecniques have tipback bends at the molars to provide an intrusive force at the incisor. The wire size, material, method of the attachment of the brackets, and the application of torque in these tecniques are diverse. But all recognize the need for light and continuous force applications. It is important to know how side effects these methods can either be controlled or used advantageously to correct various compenents of malocclusion. 3

6 1. GİRİŞ Ġskeletsel ve/veya diģsel derin kapanıģ, ortodontinin tedavisi ve pekiģtirmesi güç malokluzyonlarından biridir. ArtmıĢ örtülü kapanıģ tüm malokluzyon tiplerine eģlik edebilir fakat klinikte sıklıkla Sınıf II, Bölüm 2 malokluzyonla beraber karģımıza çıkmaktadır. Derin kapanıģ temporomandibular eklem fonksiyonlarında düzensizlik (Thompson,1986; Seligman ve ark. 1988), düzensiz çiğneme, travma ve periodontal dokular üzerinde zararlı etkilere neden olabilmektedir (Nielsen, 1991). ArtmıĢ örtülü kapanıģ tedavisinde dental iliģkinin yanı sıra iskeletsel iliģki de bozulmuģ olabilir. Bu durumda bireyin yaģı ve geliģim potansiyeli göz önünde tutularak tedavi Ģekillendirilir. GeliĢimini tamamlamıģ Ģiddetli vakalarda yüz oranlarını ve fasiyal estetiği iyileģtirmeye yönelik olarak yapılabilecek ideal tedavi ortognatik cerrahidir (Bell ve ark. 1984;Poulton, 1989; Nanda, 1997). Derin kapanıģ tedavisinde izlenecek yol; hastanın büyüme potansiyelinin varlığı, vertikal yön boyutları, okluzal düzlem ve kesici diģlerin okluzal düzlemle ve alt ve üst dudak konumlarıyla iliģkisi, gülümseme çizgisi ve diģeti görünümü, interlabial aralık gibi belli baģlı faktörlerle Ģekillenir ( Aydoğdu, 2009). Derin kapanıģ tedavisinde temelde dört tip diģ hareketi söz konusudur: Bu hareketler; keser diģlerin protrüzyonu, molar diģlerin ekstrüzyonu, keser diģlerin intrüzyonu ve bu hareketlerin çeģitli kombinasyonları olarak sayılabilir (Tosun, 1999). Günümüzde gülümseme estetiği oldukça önem kazanmıģtır. GeçmiĢte keser intrüzyonu dendiğinde akla sıklıkla üst keser intrüzyonu gelmekteyken, artık üst keserlerin yeterli miktarda görünür olması genç ve güzel bir gülümseme için mutlak olarak gereklidir. Derin kapanıģın kaynağı olarak alt keserlerin aģırı sürmesi belirlendiğinde gömülmesi gereken diģ grubu alt keserlerdir. Selektif keser intrüzyonu planlanan hastalarda uygulanabilecek pek çok intrüzyon mekaniği mevcuttur (Aydoğdu, 2009). Bu amaçla 4

7 tersine Spee li arklar, step-up lı arklar, üç parçalı intrüzyon arkları (Tosun, 1999) ve çeģitli preform utility arklar (Costopoulos ve Nanda, 1996; Hor, 2005) gibi çeģitli sistemler tanıtılmıģ ve araģtırılmıģtır. Ancak tüm bu mekanikler posterior segment diģlerden ankraj almaktadır ve bir takım istenmeyen etkileri söz konusudur. Mekaniklerin çalıģması esnasında molar ve premolar diģlerin ekstrüzyonu, keser diģlerin aģırı protrüzyonu, posterior diģlerin ekstrüzyonu nedeniyle oluģan mandibular posterior rotasyona bağlı olarak kapanıģ açılır. Olası yan etkileri azaltmak için optimal kuvvet uygulaması önerilmektedir (Aydoğdu, 2009). Son dönemlerde diģ hareketleri esnasında gereken ankrajın sağlanması için geçici bir ankraj ünitesi olarak ortodontik mini-implantlar klinik çalıģmalarda sıklıkla kullanılmaktadır. DiĢ hareketleri esnasında kemik içinde hareket edebilecek diģlerdense kemik içinde sabit elemanlar olan mini-implantlardan ankraj alınması saf diģ hareketlerinin elde edilebilmesini sağlar ( Aydoğdu, 2009). Hiperdiverjan vakalarda posterior diģlerin ekstrüzyonu mandibulanın geriye rotasyonuna sebep olarak dik yön boyutlarının daha da artmasına ve profilin daha dıģ bükey olmasına sebep olur. Bu sebeple böyle vakalarda arka diģlerin uzaması engellenmeli ve derin kapanıģ anterior diģlerin intrüzyonu ile çözülmelidir (Tosun, 1999). Hipodiverjan vakalarda alt çene öne doğru rotasyon yapmıģ ve dik yön boyutu azalmıģtır. Bu hastalarda posterior diģlerin ekstrüzyonu mandibulaya geriye rotasyon yaptırırarak dikey boyutun artmasıyla daha estetik bir profil sağlar. Üst kesicilerin dudaktan 2-3 mm den fazla sarktığı ve okluzal düzlemin altına indiği vakalarda posterior diģlerin uzatılması derin kapanıģı çözse de dudak-keser diģ iliģkisini düzeltmeyecektir. Böyle vakalarda selektif keser intrüzyonu tercih edilir (Tosun,. 1999). Gülme esnasında diģetlerinin 2-2,5 mm den daha fazla görülmesi Gummy Smile ( diģeti gülümsemesi) olarak tanımlanır. DiĢeti gülümsemesi bulunan derin kapanıģlı hastalarda bu durumun sebepleri; 1. Üst çene ön bölgesinin aģırı dik yön geliģimi, 5

8 2. Ağız çevresi kasların gülme esnasında dudağı normalden daha yükseğe taģıması, 3. Üst kesicilerin okluzal düzlemden daha aģağı sarkmıģ olması. Eğer diģeti gülümsemesinin sebebi keser diģlerin oklüzal düzlemden aģağı sarkması ise selektif keser intrüzyonu ile bu durum düzeltilir (Tosun, 1999). 2. KESER İNTRÜZYONUNDA KULLANILAN MEKANİKLER Keser intrüzyonu, adölesan ve yetiģkin hastalarda derin kapanıģın düzeltilmesi için kullanılır (ġekil 1). Ġntrüzyon özellikle artmıģ vertikal boyuta, artmıģ insizal kenarstomion mesafesine ve geniģ interlabial aralığa sahip derin kapanıģ hastalarında endikedir (Nanda, 2005). Şekil 1: Derin kapanıģın keser intrüzyonu ile tedavisinin amacı çene pozisyonunu etkilemeksizin artmıģ overbite ı düzeltmektir (Nanda, 2005). 6

9 Ġntrüzyon için kullanılan mekaniklerde Keser intrüzyonu için kullanılan mekaniklerde molarlara tip back bükümü verilerek keserlere intrüziv kuvvetlerin gelmesi sağlanmıģtır. Tel kalınlığı, materyal, braketlere bağlama metodu ve uygulanan tork farklıdır. Fakat tüm tanımlanan teknikler devamlı ve hafif kuvvetleri gerektirir (Nanda, 2005). Selektif keser intrüzyonunda kesici diģler bölgesine uygulanan kuvvet miktarı ve buna bağlı olarak molar diģlerin uzamasının kontrolü ve kuvvetin uygulama noktası önemlidir. DiĢlerin kemik içine gömülmesi zor bir diģ hareketidir ve kuvvet kontrolü iyi yapılmadığında kolaylıkla kök rezorpsiyonu meydana gelir. Kesici intrüzyonu için istenen optimum kuvvet diģ baģına yaklaģık gramdır. Ġntrüzyon kuvvetinin fazla olduğu durumlarda destek alınan molar diģlerde uzama meydana gelir. Hipodiverjan bireylerde çiğneme kuvvetlerinin fazla olmasından dolayı molarların uzaması önlense de hiperdiverjan bireylerde çiğneme kuvvetleri zayıftır ve tedbir olarak ilave önlemler alınmalıdır. Alt çene de lingual ark, üst çenede transpalatal ark ve high pull headgear ya da akrilik ısırma bloğu (posterior bite blok) ile birlikte vertikal çenelik kullanılabilir (Tosun, 1999). Selektif keser intrüzyonunda kuvvetin uygulama noktası da önem taģır. Keser diģler intrüzyon kuvveti uygulamadan önce köģeli tel ve sekiz ligatürle bir blok haline getirildiğinden bunları tek bir büyük diģ olarak kabul etmek mümkündür ve direnç merkezi kesici ve kanin diģlerin direnç merkezlerinin ortasında damak üzerindedir. Kesicilerin translatif olarak gömülmesi için kuvvet vektörünün bu ortak direnç merkezinden geçmesi gerekir (Tosun, 1999). 7

10 Diş Kuvvet değeri(g) Üst santral Üst lateral 8-10 Üst kanin 25 Alt santral 8-10 Alt lateral 8-10 Alt kanin 25 Üst dört keser diģ Alt dört keser diģ Tablo 1: Anterior diģlerin intrüzyonu için kuvvet değerleri (Nanda, 2005) Keser intrüzyonu için uygulanan mekanikler üç ana baģlık altında toplanabilir; Segmental intrüzyon arkı Sürekli intrüzyon arkları 2x4 arklar 2.1. Segmental İntrüzyon Arkı 1950 li yıllarda Charles Burstone segmental ark tekniği adlı tedavi tekniğini ortodontinin kullanımına sunmuştur. Diş arkı, ön ve arka segment olarak ayrılır ve farklı kalınlıktaki tellerle tedavi edilebilir. Segmental ark tekniği, ön bölge dişlerinin saf intrüzyonuna olanak sağlar. Geleneksel segmental ark terapisi, saf intrüzyon hareketi yaptıramamaktadır(burstone 1977). 8

11 Burstone ın intrüzyon mekaniği: Burstone tarafından 1977 de tanımlanmıģtır. 3 parçadan oluģur: 1. posterior ankraj üniti 2. anterior segment 3. Ġntrüziv ark zembereği Tedavi baģında posterior diģler sıralanmalı ve bukkal stabil segment ile bağlanmalıdır. Üst çenede transpalatal ark, alt çenede lingula arklar kullanılmalıdır. posterior sgmentlerin stabilititesini artırmak için sıralandıktan sonra 0,.018-0,025 inch veya 0,021-0,025 inch teller kullanılmalıdır. intrüzyon arkı 0,.018-0,.022 veya 0,.018-0,.025 inch ark telinden yapılır. Heliksi 2.5 kez sarılmıģ, 3 mm çapında olmalı ve auxiliary tüpün mezialine dayanmalıdır. Ark teline kurvatürü sayesinde keser bölgesinde tel keserlerin gingivalinden geçer (Ģekil 7). Ark eli keserlere bağlandığında intrüziv kuvvet oluģur (Ģekil 8). Heliks sayesinde tel aktive edildiğinde boyu kısalır ve böylece kesici diģlerin intrüzyonu sırasında prokline olmaları engellenir. Tel keser diģlere direkt olarak bağlanmaz, anterior segment santral diģlere veya dört keser diģe labial, insizal veya gingivale denk gelecek Ģekilde bağlanabilir(burstone

12 ġekil 6: Heliks auxiliary tüpün mezialine dayanmalıdır. ġekil 7: Ark keserlerin gingivalinden geçer, canin ve premolarlardan geçmez. ġekil 8: arkın balandıktan sonraki görünümü ġekil 9: Keserlere intrüzyon molarlara saat yönünde rotasyon yaptıran kuvvetler (Burstone 1977) 2.2. Sürekli İntrüzyon Arkı Bu ark 0,.016 x0,022 TMA, 0,.017 x0,.025 TMA ya da 2.5 heliksli 0,.018 x0,.025 paslanmaz çelik telden bükülür. TMA dan bükülen arklarda helikse gerek yoktur. Sürekli intrüzyon arkı 2x4 arklar gibi çalıģır. Arkın üzerine birinci premolar ya da birinci süt azı hizasında parmakla bir Spee (V) bükümü yapılır. V bükümün ortadan yapılmasının nedeni molar diģlerde kuvvetli bir geriye eğilme (tip back) etkisi oluģturmamaktır. Geriye doğru eğici büküm verilirse molarlarda kuvvetli 10

13 bir moment etkisi ortaya çıkacağı için kesici intrüzyonundan daha çok molar ekstrüzyonu meydana gelir (Tosun,1999). Resim1: Santral ve lateral diģlerin arasından bağlanmıģ sürekli intrüzyon arkının önden görünüģü (Nanda ve Tosun, 2010) Kesici diģlerde intrüzyonla birlikte ileri hareket isteniyorsa ark santral diģlerin ortası hizasından bağlanır. Böylece kuvvet vektörü kesici diģlerin labialinden geçerek ileri hareket de elde edilmiģ olur. Arkın ön bölgesi kesici diģlerinin braketlerinin gingival tarafından ya da daha fazla aktivasyon için okluzal tarafından bağlanır. Okluzal kenarından bağlandığında hasta daha fazla rahatsızlık duyar. Kesici diģlerin ileri hareketi için arkın molar tüpleri içinden kolayca kayabilmesi gerekir. Eğer cinch back ya da tie back yapılırsa kesicilerin ileriye hareketi engellenir (Tosun, 1999). Kesicilerin translatif intrüzyonu isteniyorsa kuvvet vektörü kesicilerin direnç merkezinden geçmelidir. Bu amaçla ark lateral braketlerin distal kanatları hizasından bağlanır. Bu durumda arkın ön kısmı diģetine doğru bir miktar yükselir. Telin bu bölgede dudağı rahatsız etmemesi için diģetine yakın geçirilmesi faydalı olacaktır (Tosun, 1999). Bu arkın kesicilerin ortasından bağlandığı durumda, intrüzyon kuvvetinin keser diģlerin labialinden geçmesi sebebiyle bu diģlerde pozitif yönlü bir moment (saat 11

14 yönünün tersi, yukarı doğru) ortaya çıkar. Bu moment molarladaki tip back etkisinin oluģturduğu negatif yönlü momente zıt ancak daha düģük Ģiddettedir. Bu durumda sistem daha düģük dik yönlü kuvvetlerin ortaya çıkmasıyla dengelenir (ġekil 8). ġekil 8(Arkın kesici diģlerin ortadan bağlanması ile molarlarda saat yönünde keserlerde saat yönünün tersi yönünde moment oluģumu) (Tosun Y. 1999) Kuvvet vektörü kesici-kanin bloğunun direnç merkezinden geçtiğinde ise önde moment oluģmaz. Bu durumda ön bölgede yukarı, arka bölgede aģağı doğru olan dik yönlü kuvvetlerin ortaya çıkması ile denge sağlanır (Tosun Y. 1999) Ağız dışı kuvvetlerin kapanış açma mekanikleriyle kullanımı KapanıĢ açma mekaniklerinin ortak yanı arka uygulanan V bükümler ile kesici bölgesinde intrüzyon, molarlar üzerinde ekstrüzyon kuvvetler uygulamasıdır. Bu durumda genellikle kesicilerde labiale molarlarda distale devrilme gözlenir. Eğer kapanıģ selektif keser intrüzyonu ile düzeltilmek isteniyorsa bu mekaniklerin molar 12

15 diģlere ekstrüzyon etkisini engellemek için high pull headgear ve palatal arklar kullanılabilir (Tosun 1999) x4 ark mekaniği: KarĢık diģlenme döneminde derin kapanıģın açılması amacıyla kullanılan en etkin sabit tedavi seçeneği 2x4 arklardır. Arka bölgede iki molar, ön bölgede 4 keseri içine alır. Önde sadece iki santrali alan mekanikler 2x2 olarak adlandırılır ve 2x4 mekaniklerle tamamen aynıdır. Molar kesici arası baģka bir bağlantısı olmadığından bu arkların diģlere uyguladığı kuvvetler de geniģ aralıklıdır. Bu arklar üzerinde yapılan bükümlerin yeri ve miktarı bütün kuvvet sisteminin belirleyicisidir. Bu arklara en iyi örnek olarak tip back li (ya da Spee bükümlü) düz arklar veya Ricketts in utility arkları sayılabilir. Utility arklar derin kapanıģın düzeltilmesinin yanında kesici çapraģıklıklarının çözülmesine de yardımcı olur. Utility arklar üzerinde bu amaçla loop bükümler yapılır. Eğer kesici bölgesi çapraģıklık miktarı fazla ise öncelikle nikel titanyum (0.014 veya inch) veya paslanmaz çelik ( çok sarımlı inch ya da düz inch) 2x4 arklarla çapraģıklık açılır, derin kapanıģın düzeltilmesi daha sonra yapılır (Tosun 1999). Derin kapanıģın düzeltilmesi için kullanılan 2x4 arkların çalıģmasında V bükümlü ark mekaniği prensipleri geçerlidir. Çünkü bu arklar üzerinde V ya da Spee bükümleri verilir. ġekil 9 da gösterildiği gibi 2x4 arka V bükümü verildiğinde arkın ön bölgesi vestübül sulkusa kadar uzanır. Bu tel aģağı doğru eğilip kesicilere bağlandığında hem kesicileri hem de molarları içine alan bir kuvvet sistemi oluģturulur. Bu kuvvet sistemi V bükümünün yerine, ark telinin yuvarlak ya da köģeli olmasına, braketlere ne Ģekilde ve hangi noktadan bağlandığına bağlı olarak değiģir. V bükümü nedeniyle molarlarda negatif yönlü bir moment oluģur. Arkın ön bölgesinde ise tel kesici diģlerin labialinden ve bu diģlerin direnç merkezlerinden Ģekil 9 da gösterildiği gibi d mesafesi kadar önden geçer ve bu diģlerde pozitif 13

16 yönlü bir moment oluģur. Özet olarak; molarlar distale devrilirken keserler ileri doğru itilir. Bu sistemin statik denge konumuna gelmesi molarların ekstrüze olmasına, keserlerin gömülmesine neden olan dik yöndeki dengeleyici kuvvetlerle gerçekleģir (Tosun 1999). ġekil 9: keselere saat yönünde molarlara saat yönünün tersine etki eden kuvvet momenti (Tosun 1999) 2x4 mekanikler hangi Ģekle sahip olursa olsun V bükümünün yeri çok önemlidir. V bükümü molarlara ne kadar yakın olursa molarlardaki distale devrilme (tip back) ve uzama etkisi o kadar çok olur. Eğer daha çok kesici intrüzyonu ile kapanıģın açılması isteniyorsa V bükümü (ya da Spee bükümü) ön bölgeye yakın olarak birinci süt molarlar hizasından yapılmalıdır. Böylece molarlar üzerindeki tip back etkisi en aza indirilmiģ olur (Tosun Y. 1999). Aynı ark üzerinde molarlarda cinch back yapıldığı takdirde molarlar ve keserler arası halat çekiģmesi benzeri bir kuvvet oluģur. Molar diģler distale kesici diģler meziale gitmek istemektedir. Bu mücadele sonunda ankrajı daha fazla olan molar diģ kesicinin ileri itimini engeller ve keser kökleri palatinale doğru hareket eder. Eğer molardaki moment yeterince kuvvetliyse kesicinin retraksiyonuna neden olur ve molar kuronu bir miktar distale kökleri ise meziale doğru hareket eder (ġekil 10) (Tosun 1999). 14

17 ġekil 10: Ciched back yapıldığı takdirde molar kökü meziale kuronu distale, keser kökü ise distale hareket eder. (Tosun 1999) ġekil 11 de gösterildiği üzere köģeli bir ark teli kullanıldığında kesicilere bağlanan tel palatinal torka sahip olacağından kesicilerde pozitif yönlü ve güçlü ikinci bir moment etkisi ortaya çıkar. Telin molarlardaki tip back açısı (beta) ve keserlere giriģ açısı (alfa) eģit ise sistemde eģit ve ters yönlü momentler olduğundan sistemin statik dengeye ulaģması molarların distale kesicilerin öne devrilmesi ile olur. Telin molara giriģ açısı arttırıldığında molar diģteki moment etkisi kesiciye oranla daha fazla olacağından sistemin statik dengeye ulaģması sırasında molarlarda uzama, kesicilerde gömülme yönünde net kuvvetler açığa çıkar. Tork açısı moların tip back açısından daha fazla olduğu durumda kesici üzerindeki momentin Ģiddeti molarlar üzerindekinden daha fazla olur. Bu kuvvet sisteminin statik dengeye ulaģması molarda gömücü keserlerde uzatıcı yönde dengeleyici kuvvetlerin ortaya çıkması ile mümkün olur. Buna göre sistemin ön ve arkasında yer alan zıt yönde ve farklı Ģiddette momentler nedeniyle gömülmesi amaçlanan keserlerde beklenin tam tersine uzama olur ve kapanıģ açılacağı yerde daha da derinleģir (ġekil 11) (Tosun Y. 1999). 15

18 ġekil 11 (Tosun 1999) 16

19 2.5. Utility arklar ve biyoprogresiv tedavi Utility ark 5 temel bölümden oluģur (Ģekil 12). Bunlar: 1. Ön bölge (a) 2. Ön basamak (b) 3. Bukkal köprü (c) 4. Arka basamak (d) 5. Arka bölgedir (e) (Tosun Y. 1999). ġekil 12 (Tosun 1999) Dr. Ricketts tarafından tanıtılan bu yaklaģım sadece bir teknik olmamakla beraber yeni bir felsefe ortaya koymaktadır(ricketts ve ark. 1979). Tedavi süresince, daha serbest diģ hareketleri için yuvarlak ve ince teller öneren tekniklerin aksine kök hareketlerinin kontrol edilmesi gerektiği savunulur. Bu yolla, kökler vasküler trabeküler kemik içinde etkili bir Ģekilde hareket ettirilir, ankraj için kökler kortikal kemiğe dayandırılır, çeģitli diģ hareketleri sırasında kortikal kemiğin yeniden Ģekillenmesi ve diģlerin son okluzyonda uygun torklarla yerleģtirilmesi sağlanır. Bu teknikte arklar segmentlere ayrılır. Bukkal okluzyon keserlerden ayrıldığında, utility arkın uzun kaldıraç kolu aracılığıyla keserlere hafif sürekli kuvvetler iletilir. Bölümlü 17

20 arklar, intrüzyon kuvveti nedeniyle molarlara iletilen tork hareketine karģılık premolar molar ve kanini bir arada tutar. Bioprogressive teknik, keser intrüzyonu için utility ark kullanımını önerir. Ġntrüzyon utility arkının dizaynı pasif utility arka benzer fakat ark diģleri intrüze edecek Ģekilde aktive edilir(mcnamara 1986). Aktivasyonla, hafif devamlı kuvvet molarlardan keserlere dağılır. Ark, alt keserlere diģ baģına 25 gr kuvvet uygular ki bu alt keserler için ideal olan kuvvettir. Bu arkla alt keserlerin intrüzyonu ve olası torku, alt molarların tip-back i sağlanır. Molar rotasyonu ve ekspansiyonu veya kontraksiyonu arkın molar bölgesini aktive ederek sağlanabilir. Pasif arkta olduğu gibi molarlarda gingivale bir basamak oluģturulur, ark teli bukkal vestibülü geçer ve keserlerde okluzale bir basamak oluģturulur. Tie back e izin verecek Ģekilde molar tüple utility arkın vertikal kolu arasında en az 5 mm lik bir tel mesafesi bırakılır. Bu arkla retraksiyon ve intrüzyon yapılabilir. Aktivasyonla beraber tie back yapıldığında alt keserlerin intrüzyonu sırasında keserlerin prokline olması önlenir. Ġntrüzyon iki Ģekilde sağlanır: Önce pasif ark bükülür. Ark anterior braketlere bağlanır ve daha sonra vestibuler segmentin posterior bölgesinde okluzale bakan bir gable-bend oluģturulur. Ara seanslarda penslerle aktivasyon miktarı arttırılabilir(mcnamara 1986). Diğer bir aktivasyon Ģöyledir(McNamara 2001): Molar segmente tip back bend yapılır. Ark molar tüpe yerleģtirildiğinde anteriorda serbest kalan kısmı bu halde sulkusta konumlanır. Ark keser braketlerine oturtulduğunda intrüziv kuvvet oluģur. Fakat distal kron torku bazen molarların distale eğilmesine neden olur. Gablebend uygulaması molar tippingini önler. Maksiller kullanımda TPA kullanılarak molar tippingi önlenir. 18

21 Bioprogresiv tedavi mekanikleri, ideal fonksiyon ve kazanılan sonuçların stabilitesi açısından en iyi tedavi seçeneğinin alt kesici intrüzyonu olduğunu ileri sürmektedir(ricketts 1979). Utility arklar; Bioprogresif teknikte derin örtülü kapanıģ düzeltimi için kullanılırlar x0.016 inch kalınlığında blue Elgiloy ark teli kanin ve premolarları atlayarak dört kesici diģ braketine yerleģtirilir. Tip back bendier, her iki tarafta 1. daimi molar tüpünün mezialine, horizontal düzlemle 45 lik açı yapacak Ģekilde bükülürler(burstone 1977). Ġntrüzyon arkı çalıģmaya baģladığı zaman alt kesici diģlerde tork değiģimi meydana gelmektedir. Eğer ark teli kesici diģlerde 0 torka sahipse, intrüzyon sırasında giderek artan labial kron, lingual kök torku görülmektedir. Bu etki sonucu kesici diģlerin kökleri lingual kortikal kemiğe itilmektedir. Böylece intrüzyon hareketi azalmakta, aynı zamanda alt kesici diģlerin labiale eğimlenmesi ortaya çıkmaktadır. Bu etki diģlerin labial eğimi ve simfiz pozisyonu tarafından belirlenmektedir. Böylece molarlar üzerinde tip back momenti oluģur. Kesici diģler üzerine ise, intrüziv kuvvetle birlikte bunların protrüzyonlarına neden olan saat yönü tersine bir moment etkimektedir. Bu moment, telin anterior diģlerin braketlerine tam olarak oturtulmasıyla oluģur. Dört kesici diģin intrüzyonu için 150 gr kuvvet önerilmekle birlikte, sistem tam olarak tanımlanamadığından, dağılan kuvvetin tam tutarı bilinmemektedir. Vertikal kontrol sağlanması güç olduğundan, high-pull headgear kullanımı gerekebilmektedir. Bu sistemde derin örtülü kapanıģ genellikle göreceli bir intrüzyonla ve daha çok da kesici diģlerin aģırı labiale eğilmeleri ile düzelmektedir. Bu yöntem, kesici protrüzyon ihtiyacı olan vakalarda makulolsa da, her zaman gerçek intrüzyon sağlamada baģarılı olamamaktadır (Shroff 1997). Utility arklar ile ve minivida ile keser intrüzyonunun karģılaģtrıldığı bir çalıģmada (Özsoy 2011): maksillar keserler iki teknik ile intrüze edilmiģ ve utility ark kullanılan grupta maksillar molarlarda distale devrilme hareketi gözlenmiģtir. Minividalar sayesinde intrüzyon kuvveti maksillar keserlerin direnç merkezlerine daha yakından uygulanabilmiģ ve keserler minivida uygulanan grupta daha az prokline olmuģtur. 19

22 2.6. Nanda nın Connecticut İntrüzyon Arkı (CTA) Uygun teģhis ve tedavi planı ile CTA, Sınıf II iliģki ve derin kapanıģı kolaylıkla düzeltir. CTA, hem utility arkın hem de geleneksel intrüzyon arkının özelliklerini taģımaktadır. ġekil hafızası, esneklik, hafif ve devamlı kuvvet dağılımı sağlamak amacıyla nikel titanyum alaģımdan (Burstone CJ. 1980) elde edilmiģtir. Yüksek hafıza yetenekleri ve düģük yükleme-bükülme oranı, reaktivasyon randevularının sayısını azaltır (Nanda R. ve ark. 1998). Ġki farklı kalınlıkta ( ve ) üretilmektedir. Kesici diģler için bir köprü kısmı ve azı diģ bantlarının tüpleri önünde bir V büküme sahiptir. CTA ark, lateral diģlerin distalinden azı diģlerin meziyaline kadar diģ arkını by-pass geçmektedir. Kesici diģler için öndeki köprü uzunlukları maksillada 34 mm, mandibulada 28 mm dir. Arkın bypass kısımları, çekimli, çekimsiz ve karıģık diģlenmedeki vakalar için kısa (15 mm) ve uzun (22 mm) olmak üzere iki ayrı uzunlukta üretilmiģtir. Nanda ve ark. (1998), CTA nın kullanımı esnasında maksiller birinci büyük azı diģlerde üç tüplü, mandibuler birinci büyük azı diģlerde ise iki tüplü bantların kullanımını tavsiye etmektedir (Nanda R. ve ark. 1998). CTA ark, V bükümleri ile yaklaģık gr. kuvvet uygular. Arkın uygulanması ile V bükümler hemen birinci büyük azı diģin bantının önünde konumlanır. Ark aktive edildiğinde önde, intrüziv vertikal yön kuvveti, arka bölgede ise ekstrüzyon kuvveti ve geriye moment ortaya çıkar. Aktivasyon esnasında yerleģtirilme farklılıkları nedeniyle büyük azı diģlerde oluģan moment de değiģiklik gösterir. Bu minör değiģikliklere karģı, arkın uyguladığı kuvvet miktarı, kuvvetölçer ile ölçülerek ayarlanabilir. Büyük azı diģler üzerindeki yan etkiler iyi gözlenmelidir. Bukkal geniģliğin korunmasında veya ankraj kontrolü için transpalatal barlar, azı diģlerinde oluģan momente karģı zıt yönlü headgear kullanılabilir (van Steenbergen E. ve ark. 2006, van Steenbergen ve ark. 2005). Bu Ģekilde büyük azı diģlerin kök pozisyonları düzeltilir. (Nanda R. ve ark. 1998). CTA kullanılarak kesici diģlerin intrüzyonu yapılırken, CTA ın uyguladığı kuvvetin arttırılması ile elde edilen intrüzyon miktarının istatistiksel olarak farklı olmadığı bildirilmiģtir (van Steenbergen ve ark. 2005). Nanda et al. (1998), CTA nın ön bölümde, lateral ve santral diģler arasına ligatüre edilmesini tavsiye eder. Protrüziv keser diģlerin intrüzyonu esnasında CTA nın kuvvet uygulama noktası, keser diģlerin direnç merkezinin önünde yer alır. Bu nedenle ark boyu sabit tutulmalıdır. Birinci 20

23 büyük azı diģinin tüpünün arkasından telin keskin olarak kıvrılması, telin öne kaymasını ve keser diģlerin öne fırlamasını engeller, büyük azı diģler geriye hareket ederken, keser diģlerin bir miktar retrakte olmasını sağlar (Nanda ve ark. 1998). AraĢtırmalar keser intrüzyonu için CTA kullanılan eriģkin bireylerde, büyük azı diģin arkaya devrilmesi sebebiyle diģin mezio-bukkal tüberküllerinin arkaya sarktığını ve az miktarda sagital yön ankraj kaybının meydana geldiğini bildirilmiģtir (Amasyalı ve ark 2005, Hor 2005). ġekil 18: CTA ile alt keser intrüzyonunun biyomekanik dizaynı(nanda R. ve Kapila S. 2010) 21

24 Resim 2: Nanda nın Connecticut Ġntrüzyon arkı(nanda ve Kapila 2010) Connecticut intrüzyon arkı ve minividaların iskeletsel ve dental etkilerinin karģılaģtırıldığı bir çalıģmada (ġenıģık ve Türkkahraman 2012): maksillar keserler iki sistemle intrüze edilmiģ ve iki teknik arasında intrüzyon miktarı olarak istatistiksel bir fark gözlenmemiģtir. Her iki teknikte de keserler prokline ve intrüze olmuģtur. Connecticut intrüzyon arkında maksillar molarlar ekstrüze olmuģ kuronları distale kökleri meziale devrilmiģtir Tersine Spee li Arklar Spee eğrisinin düzeltilerek derin kapanıģın açılmasında en sık kullanılan mekaniklerden biri tersine Spee li arklardır. Alt ark kavsine tersine Spee, üst arka ise arttırılmıģ Spee verilmek suretiyle, kapanıģ son derece hızlı ve etkin Ģekilde açılır. Sagital yönden incelendiğinde bu arkların en önemli etkisi, kesicilerde bir miktar intrüzyon ve daha çok ileri itim, küçük azı diģlerde ekstrüzyon, büyük azı diģlerde bir miktar intrüzyon ve daha çok geriye itimdir. Bu arkların kesici ve büyük azı diģlerde bir miktar intrüziv etkisi olmakla beraber bu etki sınırlıdır. Arkın küçük azı diģler hizasına gelen kısmı, transversal yönde daha geniģ tutulur. Bunun nedeni, küçük azı 22

25 diģler üzerine bukkalden uygulanan ekstrüziv kuvvetler etkisi ile bu diģlerin linguale devrilmesini engellemektir. Büyük azı ve kesici bölgesinde ise arkın daha dar tutulmasının sebebi, intrüze olan büyük azı diģlerin bukkale, kesici diģlerin ise labiale devrilmesini kompanze etmektir. Tersine Spee li arkların kullanıldığı olgularda kapanıģın açılması, daha çok küçük azı diģlerin ekstrüzyonu gerçekleģtirilir. Bu durum hipodiverjan olgularda uygundur, profilin ve çeneler arası iliģkinin düzelmesini sağlar. Oysa vertikal yön boyutları artmıģ bireylerde, tedaviyi olumsuz etkiler. Bu nedenle bu arkların derin kapanıģ tedavisinde kullanılacağı vakaların, horizontal geliģim yönü gösteren bireyler olmasına dikkat edilmelidir (ġekil 19) (Tosun Y. 1999). ġekil 19: Tersine Spee li arkın önden ve yandan görünüģü (Tosun Y. 1999) 2.8. Mikroimplant mekanikleri: Mikroimplantlar hem mandibulada hem de maksillada selektif keser intrüzyonu için iyi bir ankraj sağlarlar. Mikroimplantlar genellikle her iki çenede de santral kökleri arasında orta çizgiye konurlar. Eğer keserlerin protrüzyonuda isteniyorsa intrüzyon kuvveti direk ark teline uygulanabilir (ġekil 20) (Nanda Ram S. ve Tosun Y. 2010). 23

26 ġekil 20 (Nanda Ram S. ve Tosun Y. 2010) Protrüzyon istenmediği takdirde ark teline cinch back yaplır, böylelikle daha efektif bir intrüzyon elde edilebilir (Nanda Ram ve Tosun 2010). Ciddi deep bite vakalarında sağ solda santral ile lateral arasına iki implant yerleģtirilerek etkin bir intrüzyon hareketi sağlanabilir (ġekil 21). Aynı zamanda taransversal olarak asimetri varsa bu asimetride düzeltilebilir (ġekil 22) (Nanda Ram ve Tosun. 2010). ġekil 21 (Nanda Ram ve Tosun 2010) 24

27 ġekil 22 (Nanda Ram ve Tosun 2010) Kesici Dişlerin İntrüzyonu İçin İmplant Lokalizasyonu Costa et al. (2005), anterior nazal spinanın hemen alt bölgesinde keser diģlerin arasına köklerin hemen apikaline, keser diģlerin uzun aksına 45 açı ile yerleģtirdikleri mini implantlar ile kemik kalınlığını ölçmüģlerdir. Bu bölge için belirtilen ortalama kemik kalınlığı (kortikal ve spongioz kemik kalınlığı toplamı) 7.22 mm dir. Önerdikleri mini implant uzunluğu bu bölge için 6 veya 8 mm dir. ÇalıĢmada 8 mm lik mini implantların, kontro-lateral korteksi perfore edebileceği bildirilmektedir (Costa ve ark. 2005). Deguchi et al. (2006), hem anterior nazal spinada hem de anterior nazal spinanın altındaki A noktasında kortikal kemik kalınlığını ölçmüģlerdir. Ön bölgede anterior nazal spinada, kortikal kemik kalınlığı ortalama 3.6 mm, A noktasında ise 1.4 mm dir. Lim et al. (2007) santral-lateral diģler arası bölgede alveoler kemik tepesinden itibaren, apikale doğru mm aralıklarla, interradiküler kortikal kemik kalınlığını ölçmüģ, bu bölgede en fazla kortikal kemik kalınlığının, alveol kemik tepesinden itibaren 6 mm apikalde ve 1.3 mm kalınlığında olduğu bildirilmiģtir. Lateral-kanin diģleri arası bölgede ise alveoler kemik tepesinden itibaren apikale doğru interradiküler kortikal kemik kalınlığının, en fazla 6 mm apikalde ve 1.35 mm kalınlığında olduğu bildirilmiģtir (Lim ve ark. 2007). Mini implant yumuģak dokuyu geçerek kortikal kemiğe ulaģmakta ve bu 25

28 sebeple yumuģak dokunun kalınlığı, kullanılacak mini implantın boyutunu belirlemede önem arz etmektedir. Costa et al. (2005), anterior nazal spinanın alt bölgesinin yumuģak alveol mukoza kalınlığını 2.83 mm olarak bildirmiģledir. Santral-lateral diģler arası bölgede, en fazla yapıģık diģeti kalınlığı, alveoler kemik tepesinden itibaren apikale doğru 2 ve 6 mm de bulunmaktadır. DiĢ eti kalınlık miktarı 1.4 mm dir (Lim ve ark. 2007). Lateral-kanin diģleri arası bölgede ise en fazla yapıģık diģeti miktarı, alveoler kemik tepesinden itibaren apikale doğru 2 mm yukarı seviyede ve 1.6 mm dir (Lim ve ark. 2007). Genel olarak kortikal kemik ve yumuģak doku kalınlığı, cinsiyet (Deguchi ve ark. 2006, Lim ve ark. 2007) ve yaģ (Deguchi ve ark. 2006) açısından farklılık göstermemektedir. Kök kalınlıkları açısından da cinsiyet ve yaģ farklılığının olmadığı gösterilmiģtir (Deguchi ve ark. 2006) Mini implant seçimi Maksiller anterior bölgede yerleģtirilen mini implantlar çap ve boyut bakımından farklılık göstermektedir. Mini implant diģ kökleri arasına yerleģtirildiğinden, çapını belirlemek için kökler arası mesafe göz önünde bulundurulmalıdır (Poggio ve ark. 2006). Literatürde kökler arasına uygulanan mini implantın ankraj olarak kullanılması durumunda, baģ kısmının en az 0.5 mm ve fazlası potansiyel harekete sahip olabileceği bildirilmiģtir (Liou ve ark. 2004). Mini implantın, köklerden en az 1 mm uzakta olması gerektiği (Poggio ve ark. 2006) ve çapının 1.5 mm ve altında olması durumunda güvenle kullanılabileceği belirtilmektedir. Aksi taktirde, ya yerleģtirme veya tedavi esnasında kök ve mini implantın kontağı, diģ kökünde rezorptif hasara neden olacaktır (Maino ve ark. 2007). Maksiller anterior bölgede kesici intrüzyonu için kullanılan mini implantlar anterior nazal spinanın altında maksiller santral diģlerin kökleri arasına (Kim ve ark. 2006, Ohnishi ve ark. 2005) yerleģtirilebildiği gibi santral-lateral (Deguchi ve ark. 2008) veya lateral-kanin diģlerin köklerinin arasına da (Polat-Ozsoy ve ark. 2009, Upadhyay ve ark 2008) yerleģtirilebilmektedir. Kullanılan mini implantların boyutları da yine farklıdır. Keser diģlerin intrüzyonu amacıyla çalıģmalarda 1.2 mm çaplı 6 mm uzunluğunda (Ohnishi ve ark. 2005), 1.2 mm çaplı, 8 mm uzunluğunda 26

29 (Upadhyay ve ark 2008), 1.3 mm çaplı, 6 mm uzunluğunda (Polat-Ozsoy O. ve ark. 2009), 1.5 mm çaplı 6 mm uzunluğunda (Deguchi ve ark. 2008) 1.6 mm çaplı 6 mm uzunluğunda (Kim ve ark. 2006), mini implantlar kullanılmıģtır. ÇalıĢmaların hepsinde de mini implant ile keser diģ intrüzyon tedavisinin baģarılı olduğu bildirilmiģtir Ağız Dışı Teknikler: J Çengelli Headgear Ağız dıģı kuvvetlerden J çengelli headgear in çengellerinden yalnız bir diģe veya diģ grubuna kuvvet uygulanarak kesici diģler intrüze edilebilmektedir. Bu aygıta Anterior high pull headgear de denilmektedir. AĢağı doğru sarkmıģ olan üst kesicilerin intrüzyonu amacıyla kullanılır. J çengelli headgear, ağız dıģından ankraj sağlayarak maksiller kesici diģlerin intrüzyonunu sağlayan ve bu amaçla ortodontide uzun yıllardır kullanılan bir apareydir (Deguchi ve ark. 2008, Ülgen 2003). Bu aparey efektif tork kontrolü ile beraber kesici diģ intrüzyonu sağlar (Ülgen 2003). Ancak bu aparey yüksek hasta kooperasyonu gerektirmektedir. Tedavi sırasında kooperasyonun azalması sebebiyle tedavi baģarısı etkilenebilir (Deguchi ve ark. 2008). Özellikle eriģkin bireylerde ağız dıģından destek alan aygıtların kullanımı sosyal yönden çok zor olmaktadır. EriĢkin hastalar headgear kullanımı sırasındaki zorluklar ağrı ve disfonksiyon nedeniyle bu ağız dıģı aygıtları kullanmak istememektedir (Egolf ve ark. 1990). 27

30 2.10. Kesici İntruzyonu İle ilgili Karşılaştırma Çalışmaları, Sistematik Derleme ve Meta Analizler Pearson ve Pearson (1999) yaptıkları prospektif çalıģmada 20 hastaya bonded geniģletme apareyi ile yapılan hızlı üst çene geniģletmesi ile birlikte üst keser intrüzyonu (tek parça veya 3 parçalı intrüzyon arkı) yapılmıģtır. Bu iki prosedür de molar diģlerin ekstrüzyonu ve vertikal boyutu arttırdığı için vertikal çenelik ile ankraj artırılmıģtır. Sonuç olarak maksiller ark yaklaģık 8 mm geniģlemiģ, keserler 3 mm intrüze olmuģtur. Maksiller molarlar aynı kalmıģ veya hafif miktarda intrüze olmuģtur. Mandibular düzlem açısı ve alt yüz yüksekliği aynı kalmıģtır. A noktası az miktarda geriye hareket etmiģ ve okluzal düzlem saat yönünün tersinde rotasyon yapmıģtır. Steenbergen ve ark. (2004) devamlı arklarla keser intrüzyonunu yapılırken High-pull Headgear kullanımının bukkal segmentte basamak oluģumuna, bukkal segmentin ekstrüzyonuna, ark geniģliğinin korunmasına, keser intrüzyon miktarının artmasına etkisi araģtırılmıģtır. On kiģilik iki grup oluģturulup gruplardan birine ilave olarak geceleri high-pull headgear kullandırılmıģtır. High-pull headger kullanımının basamak oluģumuna molar ekstrüzyonuna ve intrüzyon miktarına etkisi olmamıģtır ve bu yan etkiler her iki grupta da istatistiksel olarak anlamsız bulunmuģtur. Bukkal segment geniģliği değiģimi arasındaki fark gruplar arası karģılaģtırıldığında iki grup arası fark anlamlı bulunmuģtur. Headgear kullanmayan grupta bukkal segmentte daralma gözlenirken, kullanan grupta geniģleme gözlenmiģtir. Bukkal segmente kanin her iki premolar ve 1. molar diģler dahil edilip her iki tarafa da 20 gr.lık intrüzyon kuvveti uygulanması sonucu intrüzyonun olası yan etkileri önlenmiģtir. High-pull headgear kullanımı bu durumda gerekli görülmemiģtir. Steenbergen ve ark. (2005) maksiller keserler üzerine 40 gramlık ve 80 gramlık kuvvetler uygulanmıģ ve kuvvet miktarının intrüzyon miktarı ve posterior segmentin aksiyal inklinasyonu, ekstrüzyonu ve bukkal yönde daralması üzerine etkisi kıyaslanmıģtır. Sonuç olarak, her iki grup arası istatistiksel bir fark 28

31 gözlenmemiģtir. Maksiller keserler diģ baģına 10 veya 20 gramlık kuvvetler ile intrüze edilebilmiģtir. Steenbergen ve ark. (2006) maksiller keser intrüzyonunun uzun (kanin her iki premolar ve 1. molar intrüzyon arkının bukkal segmentine dahil edilmiģ) ve kısa (sadece 1.molar intrüzyon arkının bukkal segmentine dahil edilmiģ) bukkal segmentler olduğu durumda posterior diģler üzerindeki yan etkileri karģılaģtırılmıģtır. Kısa bukkal segmentte intermolar geniģlik az miktarda artarken, uzun bukkal segment grubunda az miktarda azalmıģtır. Bukkal segmentte basamak oluģumu kısa olan grupta daha fazla iken, keser proklinasyonu uzun bukkal segment grubunda daha fazla görülmüģtür. Bukkal segmentin uzunluğu, intrüzyon miktarını ve posterior segmentin ekstrüzyonunu etkilememiģtir. Her iki grupta da intrüzyon miktarı 2 mm.yi aģmıģtır. Sonuç olarak, uzun bukkal segment keser intrüzyonu yapılırken meydana gelecek yan etkileri azalacağı belirtilmiģtir. Deguchi ve ark. (2008) implant ve J-Hook headgear kullanılarak yapılan keser intrüzyonun etkinliği, kuvvet vektörünü ve kök rezorpsiyonu miktarını karģılaģtırmıģtır. Ġmplant grubunda overjet, overbite, maksiller keserler ile palatal düzlem arası açı ve üst dudak-maksillar keserler arası mesafe belirgin azalma gözlenmiģtir ve azalma miktarı J-Hook Headgear grubuna göre belirgin Ģekilde daha fazladır. J-Hook headgear grubunda overjet, overbite, maksiller keser-üst dudak, ve maksiller keser-sn düzlemi arası açıda belirgin bir azalma görülmüģtür. Ġmplant grubunda vertikal yönlü kuvvet daha fazla, horizontal yönlü kuvvet daha az bulunmuģtur Ġmplant grubunda kök rezorpsiyonun belirgin Ģekilde diğer gruptan daha az olduğu, ayrıca kök rezorpsiyon miktarının, mini vidaya bağlanan ligatürün aktivasyon derecesinden etkilenmediği rapor edilmiģtir. Sifakakis ve ark. (2009) maksilla ve mandibulada uygulanan farklı intrüzyon mekaniklerinin posterior diģler üzerindeki ekstrüzyon ve tork hareketi etkisi kıyaslanmıģtır. Blue Elgiloy (0,016 x 0,016 ) ve TMA (0,017 x 0,025 ) kullanılarak yapılan utility arkların ve Burstone Intrusion arkının (0,017 x TMA) etkileri in vitro ortamda modeller üzerinde karģılaģtırılmıģtır. Üç milimetrelik 29

32 intrüzyon simülasyonu yapılmıģtır. Mavi Elgiloy telden üretilen utility arkın (MEUA) posterior ekstrüziv kuvveti en fazla bulunmuģtur. Bu kuvvet, TMA telden üretilen utility arkın (TMAUA) uyguladığı kuvvetten %15 fazla iken, Burstone Intrusion arkının (BIA) uyguladığı kuvvetten %40 daha fazladır. Sagittal düzlemde en az posterior moment BIA kullanıldığında bulunmuģtur. Bu moment MEUA grubunda %15 daha fazla iken, TMAUA grubunda %25 fazladır. Kuvvet ve momentler mandibulada maksillaya oranla daha fazladır. Sonuç olarak üst çeneye uygulanan BIA posterior diģler üzerine en düģük kuvvet/moment etkisine sahiptir. En yüksek kuvvet MEUA, en yüksek moment alt çenede TMAUA uygulandığında gözlenmiģtir.. Bu çalıģmadan çıkarılacak klinik sonuç; uzun bir posterior segmentte (kaninlerden 1. veya 2. molara kadar uzanan) Burstone mekaniği teorik olarak ekstrüzyona sebep olmaz ve utility arklar Burstone mekaniğine göre daha az aktive edilmelidir olarak sıralanabilir. Sifafkis ve ark. (2009) yine yukardaki çalıģmanın devamı niteliğindeki makalesinde üstteki örneklere tersine Spee bükümü içeren 0,016 0,022 NiTi tel de dahil edilmiģtir. Bir buçuk milimetrelik intrüzyon simülasyonu yapılmıģtır. Tersine Spee bükümü içeren arkta, intrüzyon kuvveti 9 N ile en fazla bulunmuģtur ve bu değer biyolojik limitlerin üzerindedir. Dental arktan 1,5 mm lik vertikal seviye farkı olan tersine spee li arkların kullanımınn uygun olmadığı sonucuna varılmıģtır. Sifakakis ve ark. (2009) yukardaki çalıģmanın devamı olarak bu sistemlerin anterior diģler üzerine etkisi kıyaslanmıģtır. Bir buçuk milimetrelik intrüzyon simülasyonu yapılmıģtır. BIA kullanıldığında intrüzyon kuvveti en az bulunmuģtur. MEUA telde ise en yüksek bulunmuģtur. Yine sagittal planda anterior moment etkisi en az Burstone mekaniğinde bulunmuģtur. Mandibular arkta intrüzyon kuvveti ve oluģan moment maksillar arktan daha fazladır. Saxena ve ark. (2010) mini-implantların 6 anterior diģin en-masse intrüzyonundaki etkinlikleri değerlendirilmiģtir. Üst anterior diģlerin en masse intrüzyonu gereken 10 hastada seviyelenme ve sıralanma sağlandıktan sonra.021x.025 çelik tel anterior ve posterior segmentler ayrı olmak üzere üç segmente de bağlanmıģtır. Lateral ve kaninler arası bilateral olarak her hastaya iki mini vida yapılmıģtır. Elastik zincirler vasıtasıyla anterior segmente 45 cn luk intrüzyon 30

33 kuvveti uygulanmıģtır ilave olarak sağ ve solda 20 cn luk distalizasyon kuvveti uygulanmıģtır. Sonuç olarak kaninler (3,5±0,9 mm) keser diģlerden (2,9±1 mm) daha fazla intrüze olmuģtur. Keserlerin aksiyal inklinasyonları belirgin olarak değiģmemiģtir. Ġntrüzyon süresi ortalama 4±1,5 ay sürmüģtür. Kaninlerde ortalama ayda 0,9 mm intrüzyon görülürken keserlerde ayda 0,7 mm intrüzyon görülmüģtür. Mini implantların anterior diģlerin en masse intrüzyonunda stabil birer ankraj sistemi olduğu sonucuna ulaģılmıģtır. Aydoğdu ve Özsoy, (2011) utility arklar ile ve mini vida ile yapılan mandibular keser intrüzyonunun dentofasiyal etkileri karģılaģtırılmıģtır. Yirmi altı hasta iki gruba ayrılmıģtır. Bir gruba konvansiyonel utility ark ile diğer gruba.016x.022 çelik tel segmental bağlanarak iki implanttan ankraj alınıp intrüzyon yapılmıģtır. Ġntrüzyon süresi minivida grubunda 5 ay, diğer grupta 4 aydır. Minivida grubunda keser ucunun yer değiģtirme miktarı ortlama aylık 0,4 mm, direnç merkezindeki hareket ortalama ayda 0,3 mm dir. Utility ark grubunda keser ucundaki hareket ayda ortalama 0,25 mm, direnç merkezindeki haraket ayda ortalama 0,2 mm olmuģtur. Alt keserler ortalama olarak mini vida grubunda 7 derece, diğer grupta ortalam 8 derece protrüze olmuģtur. Sonuç olarak mini vida ile utility ark arasında keser intrüzyonu açısından fark görülmemiģtir. Ġki metot arası farklılık utility ark grubunda gözlenen molar hareketidir. Jain ve ark. (2014) maksiller keser intrüzyonunda minivida, J-Hook Headgear, utility ark karģılaģtırılmıģtır. Hastalardan tedavi öncesi ve intrüzyon sonrası sefalometrik filmler alınmıģtır. Mini-implant grubunda ortalama 2,1 mm, J- Hooks Headgear grubunda 0,7 mm, utility ark grubunda 1,4 mm keser intrüzyonu görülmüģtür. Utility ark grubunda yan etki olarak 0,75 mm molar ekstrüzyonu görülmüģtür. Sonuç olarak utility ark ve mini-implant grubunda belirgin miktarda keser intrüzyonu elde edilmiģ ve mini-implant grubunda herhangi bir yan etki gözlenmeksizin gerçek keser intrüzyonu elde edildiği bildirilmiģtir. Ortodontik tedavi sürecinde elde edilen gerçek keser intrüzyon miktarını ölçmek için yapılan bir meta-analiz çalıģmasında (Julia ve ark. 2005) büyüme faktörünün etkisinden bağımsız olarak gerçek keser intrüzyonu yapılan 4 çalıģma tespit edilmiģtir. Bu çalıģmalar değerlendirildiğinde maksillar keserlerde 0,26mm- 31

34 1,88 mm arası, mandibular keserlerde 0,19 mm-2,84 mm arası gerçek keser intrüzyonu yapılmıģtır. Bu geniģ aralıklı intrüzyon miktarları kullanılmıģ çeģitli teknikler dolayısıyladır. Bu dört makalenin ikisinde segmental ark tekniği kullanılmıģtır. Segmental ark tekniği ile ortalama intrüzyon miktarı maksillar keserlerde 1,46 mm, mandibular keserlerde 1,90 mm dir. Her iki arkta da keser intrüzyonu baģarılı bir Ģekilde yapılmasına rağmen Ģiddetli derin kapanıģların tedavisinde tek baģına keser intrüzyonu seçeneğinin tartıģmaya açık olduğu sonucuna ulaģılmıģtır. Bu meta-analizde değerlendirilen Hans ve ark. (1994) çalıģmasında servikal headgear/tandem mekaniği (üst arka 2x4 ark mekaniği ilave edilmiģ) uygulanan hastalar kontrol grubuyla karģılaģtırılmıģ ve tedavi grubunda maksiller keserlerde 1,88 mm intrüzyon elde edilirken mandibular keserlerde intrüzyon görülmemiģtir. Yine aynı çalıģmada bianötör uygulanan hastalar kontrol grubuyla karģılaģtırılmıģ 0,88 mm maksillar keserlerde, 0,53 mm mandibular keserlerde intrüzyon elde edilmiģtir (Julia ve ark. 2005) Diğer çalıģma Weiland ve ark.(1996) devamlı ark tekniği ile ve Burstone nun segmental ark tekniği ile tedavi edilmiģ iki grup karģılaģtırılmıģtır. Devamlı ark tekniğinde maksiller ve mandibular molarlar ekstrüze olmuģ mandibula posterior rotasyon yapmıģ ve alt yüz yüksekliği artmıģtır. Mandibular keserlerde intrüzyon miktarı 1,03 mm olup maksiller keserlerde istatistiksel olarak anlamlı değiģiklik bulunmamıģtır. Segmental ark tekniğinde ise overbite primer olarak maksiller ve mandibular keserlerin intrüzyonu ile çözülürken minimal olarak molar ekstrüzyonu görülmüģtür. Maksillar keser intrüzyon miktarı 1,50 mm, mandibular keser intrüzyon miktarı 1,72 mm dir (Julia ve ark. 2005). Diğer çalıģma Kinzel ve ark. (2002) nın çalıģmasıdır. Segmental ark tekniği kullanılmıģ olup maksiller ve mandibular keserlerde istatistiksel olarak anlamlı keser intrüzyon miktarları elde edilmiģtir. Maksiller keserlerde ortalama 1,37 mm, mandibular keserlerde ortalama 2,71 mm intrüzyon yapılmıģtır (Julia ve ark.). 32

35 KAYNAKLAR 1. Amasyalı M, Sağdıç D, Ölmez H, Akın E, Karaçay ġ. Intrusive Effect of Connecticut Intrusion Arch and the Utility Intrusion Arch. Turk J.Med.Sci 2005;35: Aydoğdu E. Alt Keser Ġntrüzyonunda Mini Ġmplant Ankrajı ile Ġntrüzyon Utility Arkın Etkinliklerinin KarĢılaĢtırılması, Doktora Tezi, BaĢkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ortodonti Anabilim Dalı, Ankara Aydoğdu E., Özsoy ÖP., Effects of mandibular incisor intrusion obtained using a conventional utility arch vs bone anchorage. Angle Orthod. 2011;81: Bell W.H., Jacobs J.D., Legan H.K. Treatment of class II deep bite by orthodontic and surgical means. Am J Orthod 1984; 85: Burstone CJ. Deep overbite correction by intrusion. Am J Orthod 1977;72: Burstone CJ. Variable-modulus orthodontics. Am J Orthod 1980;80: Costa A, Pasta G, Bergamaschi G. Intraoral hard and soft tissue depths for temporary anchorage devices. Semin Orthod 2005; Costopoulos G., Nanda R. An evaluation of root resorption incident to orthodontic intrusion. Am J Orthod Dentofac Orthop 1996;109: Deguchi T, Murakami T, Kuroda S, Yabuuchi T, Kamioka H, Takano-Yamamoto T. Comparison of the intrusion effects on the maxillary incisors between implant anchorage and J-hook headgear. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133: Deguchi T, Murakami T, Kuroda S, Yabuuchi T, Kamioka H, Yamamota TT. Comparison of the intrusion effects on the maxillary incisors between implant anchorage and J-hook headgear. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;133: Deguchi T, Nasu M, Murakami K, Yabuuchi T, Kamioka H, Takano-Yamamoto T. Quantitative evaluation of cortical bone thickness with computed tomographic scanning for orthodontic implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:721.e Egolf RJ, BeGole EA, Upshaw HS. Factors associated with orthodontic patient compliance with intraoral elastic and headgear wear. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990; 97: