1.Basamakta Diyabetik Ayak Patolojisine Yaklaşı

Transkript

1 1.Basamakta Diyabetik Ayak Patolojisine Yaklaşı şım DOÇ.. DR. AHMET MUHTAR ŞENGÜL BAKIRKÖY Y DR.SADİ KONUK EĞİE ĞİTİM M ve ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİML MLİĞİ KLİNİĞİ İĞİ

2 AİLE HEKİML MLİĞİ=1.BASAMAK HEKİML MLİĞİ=GENEL PRATİSYENL SYENLİK Bireylere ve ailelere sürekli s ve çok yönly nlü sağlık k hizmeti veren, klinik bilimler ve davranış bilimleriyle içi içe e bir faaliyet gösteren, g tüm t m yaş gruplarını,, her iki cinsiyeti, tüm t m sistemleri ve hastalıklar kları içine ine alan uzmanlık k alanı Aile Hekimliği dir. Birinci basamak sağlık k hizmeti veren kuruluşlar lar sağlık k konularında nda danış ışmanlık yapan, hastalık k durumunda ise ilk başvurulan ve ayaktan hizmet veren kuruluşlard lardır. r.

3 AİLE HEKİML MLİĞİNİN N AMAÇLARI Erken tanı ve tedaviyi sağlamak Hastalık k ve sağlık k konularına na sadece fiziksel etmenleri değil sosyal ve ruhsal etmenleri de göz g önüne ne alarak yaklaşmak Sağlık k ile ilgili tüm t m konularda ilk değerlendirmeyi erlendirmeyi yapmak, Kronik hastalıklarda sürekli s bakım m ve tedaviyi sağlamak, böyle hastalıklar kları olan kişileri ileri izlemek, Hastalarla uzun soluklu ilişkiler kurarak onları izlemek Birinci basamakta verilmesi gereken bireye yönelik y koruyucu hizmetleri topluma sunmak Bireylerin yaşam am kalitelerini ve sağlık k düzeylerini d geliştirmeye çalışarak toplumların n gelişmelerine katkı yapmak

4 Dünyada diyabet - IDF 2007: 246 milyon kişi 2025: 380 milyon artış %55 IDF: Diabetes Atlas 3rd Edition ve 2025 yıllarında yaş grubundaki diyabetli sayılarının bölgelere göre dağılımı (MİLYON)

5 Dünyada diyabet Enfeksiyon, KVH, kanser ve kazalardan sonra 5. sıradaki ölüm nedeni 10 Diyabete bağlı mortalite (%) Erkekler Kadınlar Afrika Amerika Kıtası Doğu Akdeniz Avrupa Güneydoğu Asya Batı Pasifik Roglic G, et al. Diabetes Care 2005;28:2130 5

6 Türkiye de diyabet - TURDEP Türkiye verisi BGT % 6.7 Diyabet % 7.2 Yeni tanı % 31.9 Bilinen % 68.1 TURDEP - Genel Satman I. et al. TURDEP. Diabetes Care 25: , 2002

7 DİYABETİK K AYAĞIN EPİDEM DEMİYOLOJİSİ Diyabetik hastalar daha sık s k hekime gider, hastanede yatarlar ve benzer yaştakilere göre daha az işi imkanı vardır.diyabetiklerin r.diyabetiklerin %3-4 ü sağlık k harcamalarının n % ini kullanırlar. Her ne kadar diyabetlileri birçok ciddi ve masraflı komplikasyon etkilerse de (kalp hastalıklar kları,, böbrek b brek yetmezliği i ve retinopati gibi), ayak komplikasyonları en yüksek y rakamlara ulaşmaktad maktadır.

8 Alt ekstremitedeki nontravmatik ampütasyonlar tasyonların ortalama % ı diyabetiklerde yapılır. Diyabetle ilişkili alt ekstremite ampütasyonlar tasyonlarının %85 inin öncesinde ayak ülseri vardır. r. Diyabetiklerdeki 5 ülserden 4 ü4 dış travma nedeniyle oluşur. ur. Ayak ülserlerinin prevalansı diyabetik nüfusun n % udur.

9 TÜM ÜLKELERDE AYAK BAKIMINA YAKLAŞIMDA EN AZ ÜÇ DÜZEY GEREKLİDİR AYAK TEDAVİSİNE YAKLAŞIM BASAMAKLARI 1.BASAMAK Pratisyen hekim,diyabet hemşiresi ve podiatris 2.BASAMAK Diyabetolog, cerrah (genel ve/veya vasküler ve/veya ortopedik), diyabet hemşiresi ve podiatrist 3.BASAMAK Uzmanlaşmış ayak merkezi

10 SOSYAL VE EKONOMİK K FAKTÖRLER Diyabetik ayak komplikasyonları uzun süre s hastanede kalış ış,, rehabilitasyon, artmış ev bakımı ve sosyal hizmet nedeniyle pahalıdır. Diyabetik ülserlerin ve ampütasyonlar tasyonların n kişi i ve topluma yüksek y maliyeti gözönünene alınd ndığında çoğu toplumda oldukça a düşük d k olan önleyici ayak bakım masrafları daha ekonomiktir.

11 DİYABET, NİÇİN N N AYAK SORUNLARINA YOL AÇAR A AR? Diyabetik hastalarda ayak yaralarının n oluşumuna umuna yol açan a an iki temel bozukluk vardır. r. 1 ) Sinir hasarı (Nöropati) 2 ) Damar hasarı (Anjiyopati) SİNİR R HASARI (NÖROPAT ROPATİ) Diyabet yüzünden y ayak sinirleri zarar görür g r veya tamamen tahrip olur. Ayakta ağrıa duyusu azalır. Zamanla ayak tamamen duyarsız (uyuşuk) uk) hale gelir. Şeker hastası yaralanmaların n farkına bile varamaz olur. Ayakta şekil bozuklukları ortaya çıkar. Böyle B ayaklar, kolayca vuruk ve yaralanmaya maruz kalır. Nöropati nedeniyle ayak derisi kurudur, kolayca yırty rtılır, r, deride çatlaklar ve nasırla rlaşmalar ortaya çıkar.

12 DAMAR HASTALIĞI I (ANJİYOPAT YOPATİ) Ayağa a ve bacağa a kan götüren g damarlarda (arterler) daralma veya tıkant kanıklık k olur. Ayağa a giden kan akımı azalır r. Ayakta küçük üçük k büyük b k her türlt rlü yaranın n iyileşmesi zorlaşı şır. Çünk nkü yara iyileşmesinin anahtarı kanlanmadır. Kan akımının n yetersiz olduğunu unu gösteren g bulgular: 1. Hastanın n ayaklarının n soğuk olması, 2. KıllarK lların n dökülmesi, d 3. Yürürken Y rken ortaya çıkan, dinlenmekle hemen geçen en ağrıa (kesik kesik topallama), 4. Ayakta sık s k sık s k krampların n ortaya çıkması, 5. Derinin soluk morumtırak rak renkte olması, 6. Ayak damarlarında atım m (nabız) kaybı.

13 Sinirleri ve damarları hasar görmg rmüş bir ayakta yarayı başlatan pek çok "tetikleyici etken" vardır. r. Bunlar arasında en sık s görülenler: Uygun olmayan ayakkabılar, Yanıklar, Çakıl, çivi, raptiye vs gibi sivri cisimler, Tırnak bozuklukları,, nasırla rlaşma ve derideki çatlaklardır. r. Şeker hastalarının n ayak yaralarına yol açan a an nedenler yukarıdaki örneklerle sınırls rlı değildir. Bunların n dışıd ışında daha pek çok neden ayak yaralarına yol açabilmektedir. a abilmektedir. Ayakta duyarlılığı ığın n bozuk olması yaralanmanın n nerede, nasıl, ne zaman ve ne ile olduğunu unu saptamada her zaman güçg üçlük yaratır. r. Yarayı başlatan etkenin bilinmemesi hasta ve hekimin alacağı önlemleri yetersiz kılar. k Ayağı ğında yarayla gelen şeker hastası bu yaranın n ortaya çıkışış nedenini bilmiyorsa, bilgi ve bilinç düzeyinin düşük d k olduğu, u, sık s sık k yeni yaralarla karşı şılaşacağı kabul edilmelidir.

14 UYGUN AYAKKABI Ayakta yeni yaraların n açılmasa lmasını önlemek ve iyileşmi miş yara yerlerinde tekrarlayan yaralara engel olmak için i in doğru ayakkabı seçiminin önemi büyüktb ktür. Uygun ayakkabı seçerken erken profesyonel ayakkabı satıcısının n yardımına başvurulmal vurulmalıdır. r. Yeni bir ayakkabı ne dar, ne de bol olmalıdır. Şeker hastaları yeni bir ayakkabıyı ilk günler g iki saatten fazla giymemelidirler. Yeni ayakkabı alış ıştıra alış ıştıra giyildiği i takdirde, ayakkabı vuruğunun unun önüne ne geçilir. Aynı ayakkabı her gün g n giyilmemeli, hatta aynı gün n içinde i inde ayakkabı değiştirilmesi denenmelidir. Ayağı vuruk ve çarpmalardan korumak için i in önü kapalı ayakkabı veya terlik giyilmelidir. Ayakkabının şekli, ayağı ğın şekline ne kadar uygun olursa vücut v ağıa ğırlığı tüm m ayak tabanına na o kadar iyi yayılm lmış olur. Bu şekilde çıkıntılı bölgeler fazla yük y k altında ezilmekten kurtulur, nasırla rlaşma ve ülser oluşumunun umunun önüne ne geçilir. Ayak tabanına na çok katlı,, hava kabarcıkl klı özel tabanlık k (PLASTİZOT TABANLIK) yerleştirildi tirildiği i takdirde, fazla ağıa ğırlık k altında kalan ayağı ğın çıkıntılı bölgeleri korunmuş olur. Günümüzde ölçüye göre g özel ayakkabı temininde güçg üçlükler vardır. r. Bu yüzden y hazır spor ayakkabılar daha sık s önerilmektedir. Ben de uzunca bir süredir s şeker hastalarına spor ayakkabı giymelerini öneriyorum. Bunun pratik ve uygun bir çözüm olduğu u kanısınday ndayım. Dar ve uygun olmayan ayakkabılar ların n ayakta yol açtığıa zararlar nöropati nedeniyle zamanında nda algılanamaz. lanamaz. Vuruk ve yaraya rağmen hastalar aynı ayakkabıyla yla yürümeye devam ederler. Bu yüzden y yara ve enfeksiyon kısa k sürede s ilerler ve tehlikeli bir hal alır.

15 YANIK Diyabetik hastaların n ayakları az kan aldığı için in soğuktur. Hastalar ayaklarının üşüdüğünü, ısıtılınca rahatladığı ığını ifade ederler. Bu yüzden y ayaklarını sıcak tuğla, sıcak s su torbası ile ısıtan veya soba, elektrik sobası,, kalorifer radyatörlerine rlerine uzun süre yakın n ya da dayalı tutan hastalar tehlikeli yanıklara maruz kalırlar. Yanık k genellikle 3. derecedir (derin). Nöropatik hastalar ayaklarının n yandığı ığının n asla farkında değillerdir. Yanan bölgede b önce bül ( sıvıs kabarcığı ığı) ) oluşur. ur. Bu bölgeler b daha sonra koyulaşı şır, birkaç hafta içinde i inde de tamamen siyah bir renk alır r (ölü( doku). Hastalar ayaklarının n yanabileceğini ini asla kabul etmezler ve yanık k teşhisini reddederler.

16 DERİ VE TIRNAK SORUNLARI Diyabetlilerin derileri kurudur. Bu nedenle deri kolayca yırty rtılır r (frajil( deri ) ve çatlaklar oluşur. ur. Bakteriler buralardan girerek enfeksiyonlara yol açar. ar. Diyabetlilerin ayak derilerinde nasırla rlaşmalar çok sıkts ktır. Nasır r ayakkabı içinde inde sürekli s kalmış çakıl l taşı gibi bir etki yapar. Etrafı sert, ortası delik (kuş gözü gibi) yaralara yol açar a ar (nörotrofik( ülser). Nasırlar inatçı lezyonlardır. r. Nasır r tedavisinde ilk seçenek enek olarak cerrahiye baş vurmamak gerekir. Nasır r tedavisi ve proflaksisinde (korunma) uygun ayakkabı ve tabanlığı ığın özel bir önemi vardır. r. Tırnakların n derin kesilmemesine özel bir önem gösterilmelidir. g Tırnak T batmasını önlemek için i in tırnaklar t yanlardan kesilmemelidir. Tırnaklar T daima önden ve düz d z kesilmelidir. Boynuzlaşmış tırnakların n kesilmesi çok zordur. Özel alet ve eğitim e gerektirir.

17 NASIR ORTASINDA YARA = NÖROTROFN ROTROFİK ÜLSER Nörotrofik ülserler, etrafında kalınla nlaşmış deri (nasır), ortada yara (ülser),( ile kuş gözü gibi karakteristik bir görünüm g m arz eder. Ayaklarında nöropati olan hastaların n uzun süre s basınç ve ağırlık k altında kalan yerlerinde ortaya çıkar. Bu yaralar genellikle tendon,, kemik, eklem gibi derin dokulara uzanır. Ağrısız z ve uzun süre s aynı,, "sessiz" kaldığı için in önemsenmez (sağı ğır r ve dilsiz lezyonlar). Parmakların n veya ayağı ğın n herhangi bir yerinde yerleşmi miş nörotrofik ülserlerin, tehlikeli ayak yaralarına yol açan a an "gizli bir etken" olabileceği i gözden g uzak tutulmamalıdır.

18 KAN ŞEKER SEVİYES YESİ KONTROLÜ Kan şekerinin kabul edilebilir düzeyde d tutulması,, başta sinir hasarı (nöropati)) ve dolaşı şım m bozukluğu u (anjiyopati( anjiyopati) olmak üzere diyabetin tüm t m komplikasyonlarının önlenmesinde olumlu etki yapar. Yüksek kan şekeri düzeyleri d sinirlerde daha büyük b k zarara yol açarak, a arak, dolaşı şım m bozukluğunu unu hızlandh zlandırır. r. Sigara ve yüksek y tansiyon, sinir hasarı ve dolaşı şım bozukluğu u sorunlarını artırır. r. Diyabetlinin alkollü içki alması nöropatiyi ağırlaştırır r ve erken yaşlara çeker. Tıbbi araştırmalar rmalar diyabetin tüm t m komplikasyonlarının önlenmesinde, kan şeker düzeyinin d çok iyi kontrolünü,, diyet ve egzersizin önemini vurgulamaktadır. r.

19 Tip 2 diyabet tedavisinde güncel g yaklaşı şım Diyabet komplikasyonlarını belirgin şekilde azaltabilir 1,2 Son yıllarda y tip 2 diyabetli hastaların tedavisine yaklaşı şım m biçimi imi büyük b ölçüde değişmi miştir 3,4 Glisemik kontrol hedeflerinin aşağıa çekilmesi ve geleneksel basamaklı tedavinin yerine insülin ve kombinasyon tedavilerine daha erken başlanmas lanması benimsenmiştir 3,4 1. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405 12, 2. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329(14): ; 3. Nathan DM., ve ark. Diabetes Care 2006; 4. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Diyabet Çalışma Grubu. Eylül 2006 ADA, EASD, TEMD

20 Tip 2 diyabet tedavisinde güncel g Hedef A1C değeri eri yaklaşı şım Genel olarak: <%7 Bireysel olarak: Hipoglisemi yaşanmamas anmaması koşulu ile <%6 Yaşam am beklentisi düşük d k ve hipoglisemi riski varsa hedefler gözden g geçirilmeli A1C ölçümü Hedef değere ere ulaşı şılana dek: 3 ayda bir Hedefe ulaşı şıldıktan sonra: En az 6 ayda bir ADA, EASD, TEMD Nathan DM., ve ark. Diabetes Care 2006; Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Diyabet Çalışma Grubu. Eylül 2006

21 İyi Glisemik Kontrol vs. Komplikasyonlar HbA 1c DCTT 1,2 (%) 9 7 Kumamoto 9 7 UKPDS 8 7 Retinopati %63 %69 %17-21 Nefropati %54 %70 %24-33 Nöropati % Makrovasküler hastalık %41* ---- %16* 1 DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329: DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44: Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28: UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:

22 Glisemik kontrol hedefleri A1C AKŞ ADA < % mg/dl AACE % 6.5 < 110 mg/dl IDF % 6.5 < 110 mg/dl Pik TKŞ < 180 mg/dl < 140 mg/dl < 145 mg/dl ADA. Standars of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2007; AACE. Medical Guidelines for the Management of Diabetes Mellitus: 2007; IDF. Global Guideline for Type 2 Diabetes 2005.

23 ENFEKSİYON Diyabet, ayak enfeksiyonlarının n ortaya çıkmasını kolaylaştırır. r. Enfeksiyona yol açan a an mikroorganizmalara karşı koymada, vücudun direnç sisteminin en önemli elemanı olan lökosit, l kan şekerinin yüksek y olmasından olumsuz yönde y etkilenir ve görevini g tam yapamaz duruma gelir. Diyabetik hastalarda ayakkabı vuruğu, u, yanık, deri çatlağı,, tırnak t batması,, hatta kaşı şıntıya bağlı küçük k yaralar bile kısa k zamanda enfekte olabilir. Nöropati nedeniyle hastalar yarayı fark etmez, enfeksiyona eşlik e eden ağrıdan a da pek haberleri olmaz. Bu nedenle hastalar istirahat etmezler ve enfeksiyon daha hızlh zlı ilerler. Titreme, ateş,, terleme nöbetleri ile seyreden toksik tablo kısa k sürede s ortaya çıkar. Hastanın ayağı ve hayatı artık k ağıa ğır r tehdit altındad ndadır

24 DİYABETİK K AYAĞA A YAKLAŞIMDA 5 TEMEL ESAS 1. Riskli ayağı ğın n düzenli d inspeksiyon ve muayenesi 2. Riskli ayağı ğın n tanınmas nması 3. Hastanın, n, ailenin ve sağlık k personelinin eğitimie 4. Uygun ayakkabı 5. Nonülseratif patolojinin tedavisi

25 Riskli Ayağı ğın n Düzenli D İnspeksiyon ve Muayenesi Tüm m diyabetik hastalar potansiyel ayak problemleri yönünden nden yılda y en az 1 defa, risk faktörü olanlar ise daha sık s k (1-6 6 ayda bir) muayene edilmelidir.semptom olmayışı ayakların n sağlıkl klı olduğunu unu göstermez g çünk nkü hastada hiçbir yakınma olmadan nöropati, periferik damar hastalığı ve hatta ülser mevcut olabilir. Ayaklar hasta yatar ve ayakta iken muayene edilmeli ve ayakkabı ve çoraplarda görülmelidir. g

26 Öykü Ve Muayene Öykü: Önceden ülser/ampütasyon, önceden ayak eğitimi, e sosyal izolasyon, sağlık k hizmetine erişememe, ememe, yalınayak yürüme Nöropati: Karıncalanma ve ağrıa gibi semptomlar. His kaybı Vasküler durum: Klaudikasyon,, istirahat ağrısı, a, ayak nabızlar zları. Pozisyonla renk değişikli ikliği( i( kızarma) k Cilt: Renk, ısı, ödem Tırnak patolojisi ( ör; tırnak t batması) yalnış kesilmiş tırnak Ülser Kemik/Eklem: Deformiteler ( ör; pençe e parmak, çekiç parmak) veya kemik çıkıntıları,, hareket kaybı ( ör; hallux rigidus) Ayakkabı/çoraplar: İçi i ve dışıd bakılmal lmalı

27 Diyabetik Polinöropatiye Bağlı His Kaybı Aşağıdaki Tekniklerle Belirlenebilir Basınç hissi: Semmes-Weinstein monofilamanı Vibrasyon hissi: 128 Hz. Diapozon Ağrı hissi: İğne ile dokunma Dokunma hissi: Pamuk Refleksler: Aşil tendon refleksleri

28 Riskli Ayağı ğın n Tanınmas nması Ayağı ğın n muayenesinden sonraki yaklaşı şımı belirlemek için i in her hasta bir risk kategorisine sokulur. Risk kategorilerinde kötülek leşme Sensoriyel nöropati ve /veya ayak deformitesi veya kemik çıkıntıları ve/veya periferal iskemi belirtileri ve/veya önceden ülser veya ampütasyon Sensoriyel nöropati Sensoriyel nöropati yok

29 Hasta, Aile Ve Sağlık k Personelinin EğitimiE Yapıland landırılmış ve organize olarak verilen eğitim e korunmada önemli rol oynar. Amaç motivasyon ve beceriyi arttırmakt rmaktır. r. Hastaya potansiyel ayak problemlerini tanımas ması ve ne yapması gerektiği öğretilir. Eğitici, E becerileri göstermelidir. g Örneğin nasıl tırnak kesilmesi gerektiği. i. Eğitim E zaman içinde i inde birçok seansta yapılmal lmalı ve birkaç metod birden kullanılmal lmalıdır. Hastanın n söylenenleri s anladığı ığının, n, motive olduğunun unun kendine yeterince bakabileceğinin inin değerlendirilmesi erlendirilmesi şarttır. r. AşağıA ğıda yüksek y riskli hasta ve ailesine öğretilmesi gerekenlerin bir örneği i vardır. r. Ayrıca hekimler diğer sağlık k personeli yüksek y riskli hastalara yapılacak hizmetin kalitesini arttırmak rmak için i in düzenli eğitim e almalıdır.

30 DİYABETİK AYAK yüksek riskliler Ayak ülserasyonu ya da karşı tarafta amputasyon öyküsü olanlarda ilk amputasyondan 1-3 yıl sonra %40, 3-5 yıl sonra %55 olguda diğer Lokal ekstremitede predispozeamputasyona faktörler gidilmektedir. Ciddi görme bozukluğu olanlar Kötü metabolik kontrol

31 DİYABETİK Yüksek Riskliler AYAK devam.. Kötü ayak hijyeni Diğer diyabetik komplikasyonu olanlar Alkolizm, sigara alışkanlığı Yalnız yaşayanlar, yaşlılar Diyabet eğitimi almayan hastalar

32 Yüksek Riskli Hastanın n Eğitiminde E Kapsanması Gerekenler Parmak araları dahil günlg nlük k ayak muayenesi Hasta ayağı ğını muayene edemezse başkas kası onun yerine yapmalıdır Ayakların n düzenli d yıkanmasy kanması ve özellikle parmak arasının n dikkatle kurulanması Suyun sıcakls caklığı daima 37 C den az olmalıdır İçeride ve dışd ışarıda yalınayak yürümekten y ve çorapsız z ayakkabı giymekten kaçınmak Nasırlar rların n yok edilmesi için i in kimyasal madde ve plaster kullanılmamal lmamalıdır Ayakkabılar ların n içinin i inin günlg nlük k muayenesi ve elle yoklanması Eğer görme g bozulmuşsa hasta ayağı ğını kendi tedavi etmeye çalışmamalıdır (ör. tırnaklar) t Kuru cilt için i in parmak arası haricinde yağlı kremler kullanılmamal lmamalıdır Her gün g çorap değişimi imi Çorapları dikişi i dışd ışarıda veya tercihen dikişsiz giymek Tırnakları düz z kesmek Nasırlar hasta tarafından değil, sağlık k personeli tarafından temizlenmelidir Hasta ayaklarının n sağlık k personeli tarafından düzenli d muayenesini sağlamal lamalıdır Hasta bir su toplaması,, kesik, sıyrs yrık k veya hassasiyet gelişti tiğinde inde hemen bir sağlık personeline haber vermelidir

33 Uygun Ayakkabı Uygun olmayan ayakkabılar ların n giyilmesi ülserasyonun temel nedenidir.uygun ayakkabı (değişmi miş biyomekanik ve deformitelere uyum sağlayan) koruyucu olarak gereklidir. Koruma hissi kaybolmamış hastalar istedikleri ayakkabıyı kendileri seçebilir. ebilir.nöropatiliropatili ve/veya iskemi gelişen en hastalar, özelliklede ayak deformitelerinin varlığı ığında ayakkabının n ayağa uygun olması için in ekstra dikkat göstermelidir. g Ayakkabı çok sıkıs yada çok gevşek ek olmamalıdır.ayakkab r.ayakkabının n içi i kendisinden cm daha uzun olmalıdır. r.iç genişlik metatarso- falangiyal eklem bölgesinde b ayağı ğın n genişli liği i ile eşit e olmalıdır r ve yükseklik parmaklara yeterli yer bırakmalb rakmalıdır. r. Ayağa a uygunluk hasta ayakta dururken, tercihende günün g n geç saatlerinde değerlendirilmelidir.e erlendirilmelidir.eğer deformiteler nedeni ile ayakkabı çok sıkıs ise ya da ayağa a normal yük y k binmesini ilişkin belirtiler (örn;( hiperemi, kallus, ülserasyon) ) varsa hastalar tabanlık k ve ortez dahil özel ayakkabı için in sevk edilmelidir (yapım m veya tavsiye amaçlı)

34 Nonülseratif Patolojinin Tedavisi Yüksek riskli hastalarda nasır, tırnak t ve deri patolojisi tercihen eğitimli e ayak bakımı uzmanları tarafından düzenli d bir şekilde tedavi edilmelidir. Eğer mümkm mkünse ayak deformiteleri cerrahi olmayan yöntemlerle y (örn;( ortez ile) tedavi edilmelidir.uzmanlar aşağıa ğıda belirtilen konuların önemli olduğuna una inanmaktadır a) Hiperkeratoz (kalluslar,, nasırlar); Bunlar basınç altında kalan bölgelerde b ve genellikle uygunsuz ayakkabı ile meydana gelir.eğer er ihmal edilirse ve uygunsuz tedavi olursa ülser gelişebilir ebilir b) Fungal enfeksiyonlar; Tinea pedis; ; Derinin fungal enfeksiyonları daha ciddi enfeksiyon için i in giriş oluşturabilir. turabilir.tinea pedis sayısız z küçük üçük k kaşı şıntılı veziküller şeklinde görülür Tırnakların fungal enfeksiyonu (onikomikoz( onikomikoz); TırnaklarT rnakların fungal enfeksiyonunu tanımak için i in KOH- tekniği i kullanılabilir. labilir. c) Verruca pedis Ağrılı veya yayılıyor yor değillerse 2 yıl y l içinde i inde düzelecekleri d ve hasta immunite kazanacağı için in tedavileri gerekmez

35 d) Büller Nüksü önlemek için i in neden daima ortaya çıkarılmalıdır. İskemik ülserler, basınç yaraları ve yabancı cisimler ilk kez bül olarak karşı şımıza çıkabilir.eğer çok büyük b büller sekonder enfekte olursa önemli problem oluşturabilir. e) Tırnak deformitleri Batan tırnaklar t (onikokriptozis( onikokriptozis); Genellikle yetersiz tırnak kesilince meydana gelirler ve bir tırnak t bölümüb tırnağın n kenarında nda bırakb rakılırsa rsa zamanla sulkusu deler. Bir diğer nedeni de sulkus boyunca oyarak temizlik yapmaktır

36 AYAK ÜLSERİ İLE İLİŞKİLİ FAKTÖRLER Önceden ülser / ampütasyon Nöropati Travma Biyomekanikler Periferik damar hastalığı Sosyo ekonomik durum Sensorimotor Kötü ayakkabı Yalınayak yürümeky Düşme/kazalar Ayakkabı içinde inde yabancı cisimler Eklem hareket kısıtlk tlılığıığı Kemik çıkıntıları Ayak deformiteleri/nas /nasır Kötü sosyal pozisyon Sağlık k hizmetlerine ulaşamama amama Uyumsuzluk/ihmal Kötü eğitim

37 AYAK ÜLSERİ Yaraları standart ve sabit bir strateji ile değerlendirmek erlendirmek şarttır r ve sonraki tedaviye yön y n verir.aşağı ğıdaki konular üzerinde durulmalıdır. r. ÜLSERİN N NEDENİ Uygunsuz ayakkabılar, sadece iskemik ülseri olan hastalarda bile, ülserin en sık s k rastlanan nedenidir.bu yüzden tüm t m hastaların n ayakkabılar ları çok titiz bir şekilde incelenmelidir. ÜLSERİN N TİPİT Çoğu ülser nöropatik, iskemik veya nöro-iskemik olarak sınıflands flandırıla bilir.bu sınıflands flandırma daha sonraki tedaviye yön y n verir.vask Vasküler durumun belirlenmesi ayak ülserine yaklaşı şımda önemlidir.

38 YER VE DERİNL NLİK Nöropatik ülserler genellikle ayağı ğın n taban bölgesinde veya kemik deformitesinin üzerini kaplayan alanlarda oluşur. ur.iskemik veya nöro-iskemik ülserler genelde parmak ucunda veya ayağı ğın n kenarlarındad ndadır. Ülserlerin derinliği üstte bulunan nasır r veya nekroz nedeniyle zor belirlenebilir.bu yüzden y nasırl rlı ve nekrozlu nöropatik ülserler en kısa k zamanda debride edilmelidir. ENFEKSİYON İŞARETLER ARETLERİ Diyabetik ayak enfeksiyonu söz s z konusu ekstremiye doğrudan bir tehdit oluşturur ve derhal enerjik bir şekilde tedavi edilmelidir.ateş,, ağrıa veya artmış lökosit sayısı/sedimentasyon sedimentasyon hızı gibi enfeksiyon belirtileri önemlidir. Osteomyelit riski belirlenmelidir. Yüzeysel Y enfeksiyon genellikle gram-pozitif bakteriler ile oluşur. ur.

39 DİYABETİK K AYAK YARALARINI DİĞD İĞER YARALARDAN AYIRAN FARKLAR NEDİR R? 1- Ayağı ğın n yapısına ait özellikler 2- Tedavi eden hekimlerle ilgili sorunlar 3- Hastaya ait sorunlar

40 AYAĞIN YAPISINA AİT A ÖZELLİKLER Ayak çok hareketli parçalar aları,, kalın, dayanıkl klı örtüsü,, yağ yastıkçıklar kları ve adele kompartmanlarıyla yürümek için i in son derece mükemmel m bir mimari yapıya sahiptir. Hayat boyu, atılan adımlarla dünyayd nyayı dört defa dolaşacak acak kadar uzun mesafe katederiz; ; ve her adımda ayak ciddi bir basınç altında kalmaktadır. İşlevsel açıdan a ayağı ğın n bu mükemmellim kemmelliği i yanında, nda, yapısında bulunan dokular yara iyileşmesi açısından a hiç de uygun dokular değildir. Yağ yastıkçıklar kları, fasiyalar, tendonlar, kemikler, eklemler ve eklem kapsülü kan dolaşı şımı zayıf, iyileşmesi kötük dokulardır. r. "Braditrop" Braditrop" " veya "hipovask" hipovasküler" dokular dediğimiz imiz bu dokular, infeksiyon ve açık a k yara ortamında kolayca canlılığı ığını kaybeder (nekroz). Nekroz mikro-organizmalara organizmalara yataklık k eder. Nekroz ortadan kaldırılmadan lmadan infeksiyonla başa çıkabilmek mümkm mkün n değildir. İnfeksiyon da yeni nekroz oluşumuna umuna neden olur.

41 TEDAVİ EDEN HEKİMLERLE İLGİLİ SORUNLAR Yara, tıbbt bbın n en eski ve önemli konusu olduğu u halde, diyabetik ayak yaraları,, yanık, radyasyon yaraları ve bası yaraları gibi güçg iyileşen en yaraların n kimler tarafından, nerede, ne şekilde tedavi edileceği konusunda hala ciddi bir ilgisizlik ve belirsizlik vardır. r. Başka bir ifadeyle, tıpta t hiçbir konu yara tedavisi kadar ortada, sahipsiz kalmamış ıştır. Bu durumdan yararlanarak yara tedavisi yaptığı ığını öne süren s kişi i ve kuruluşlar lar türemit remiştir. Yanlış yönlendirme ve çaresizlik içinde inde bocalayan hastalar, yarayı bilmeyen insanların elinde çok önemli olan erken ve doğru tedavi şansını yitirmekte, ağıa ğır r mağduriyet ve para kaybına uğramaktadırlar. rlar.

42 Ülkemizde hekimliğin in bugünk nkü durumu, şeker hastalarının ayak yaralarını tedavi etmekten uzak görünmektedir. g Bu yaraların n iyileşece eceğine inanan hekim sayısı azınl nlıktadır. Büyük k bir çoğunluk, pek çok diyabetlinin sakat kalmasına neden olan "son yapacağı ğını ilk yap!!" kuralını hala yaşam am kurtarıcı olarak görmektedir. g Oysa, son 30 yılda y yara tedavisinde çok önemli gelişmeler olmuştur. Enerjik lokal yara bakımı ( insizyon,, seri debridman,, pansuman, minör amputasyon... vs) ve rekonstrüktif ktif (onarım) cerrahisinin bu günkü olanakları ile iyileşmeyece meyeceği i sanılan pek çok ayak yarasının n iyileşmesinin sağland landığı ve bu hastaların major amputasyonlardan korunduğu u görülmg lmüştür. Tüm T m bu gelişmelere rağmen men gelişmi miş ülkelerde bu gün g n bile "uygun ve doğru tedavi yapılsayd lsaydı iki hastadan birinin ayağı kurtarılabilirdi" denilmektedir.

43 Her branştan hekimi korkutan, ona meydan okuyan diyabetik ayak yaralarının n tedavisi ciddi ve zor bir iştir. İyileştirme sanatının n en zoru ve en fazla sabır isteyenidir. Yarayı tanıyan, yarayı derinlemesine görebilen, rekonstrüktif ktif cerrahiyi iyi uygulayan, bilgili, deneyimli, sabırl rlı hekimler bu yaraların n tedavisinde başar arı sağlayabilirler. HızlH zlı seyirli (akut) olgularda ise erken cerrahi girişimin imin önemi çok büyüktb ktür. Hastanın yatağı ğında yapılacak bir kesi ekstremiteyi ve hatta hayatı kurtarmada en önemli adımd mdır.

44 HASTAYA AİT A T SORUNLAR Uzun ve kronik bir hastalığı kabullenme ve ona uygun bir hayat sürds rdürme, rme, yeme ve içmeye i sınır s r getirme, hayat boyu ilaç alma ve doktor kontrolünde nde kalma her insanın n kolay başaraca aracağı bir işi değildir. Gelişmi miş ülkeler, olanakları,, sosyal ve sağlık k güvenceleri g ve en önemlisi bilgili ve bilinçli bireyleriyle bu işi i i başarmaktad armaktadırlar. rlar. Eskiden beri şeker hastalığı için in zengin hastalığı denilmektedir. Bu deyimle hastalığı ığın n yemesi içmesi i bol, zengin insanlarda daha çok görüldg ldüğü anlatılmak lmak istenmiştir. tir. Bu bir ölçüde doğrudur. Fakat, bugün n için i in asıl l doğru ve önemli nemli olan hastalığı ığın n ve ayak yaralarının n tedavisinin çok pahalı oluşudur. udur. Bugün, ABD de bir ayak yarasının n ortalama tedavi maliyeti dolar, Almanya da 8500 euro dur.bizim ülkemizde bu rakam 5000 doların üzerindedir. Bu konuda da "önlemenin" "ödemeye"" göre g çok daha ucuz ve insancıl l bir yol olduğu u apaçık k ortadadır. r.

45 Şeker hastalığı kurallı,, kontrollü, displinli bir yaşam am tarzı gerektirir. Bu koşullar yerine getirildiğinde inde bir ölçüde göz g z ve böbrek brek komplikasyonlarının önüne ne geçilebilir. Oysa ayak yaraları için in bu yetmez. Ayrıca ayak sağlığı ığı,, ayak bakımı ve hissiz ayağı bekleyen tehlikeler konusunda sürekli s öğrenen, okuyan, araştıran ran bir kafa yapısı ve yaşam am tarzına sahip olmayı gerektirmektedir. Ayak yaraları ciddi bir eğitimle e önemli ölçüde azaltılabilir labilir ve bu hastaların n kötük kaderi değiştirilebilir. Fakat bu alanda hekimlerimizde ve toplumumuzda yeterli bilgi birikimi oluşmu muş değildir. Ülkemizde yazılı ve görsel g basın n diyabet konusuna ilgisizdir. Bu ilgisizlik yanında nda medyada yer alan bilgiler yetersiz, hatta yanlış yönlendirmelere de yol açabilmektedir. a abilmektedir. Hastaları aydınlatmaya yönelik broşür r ve kitap gibi kaynaklar hemen hemen yok gibidir. Bu alanda hizmet veren derneklerin sayısının n ve etkinliğinin inin artırılmas lması,, "diyabet günleri" g gibi etkinliklere hastaların n da katılımının n sağlanmas lanması,, diyabet ve bağlı komplikasyonlarla baş edilebilmesi açısından a önemlidir.

46 YAPILMASI GEREKENLER Ayaklar her gün g n dikkatli bir şekilde gözden g geçirilmeli, kırmk rmızılık, morluk, şişlik, su toplanması,, yara vs. olup olmadığı ığına bakılmal lmalıdır. Ayaklar her gün g ılık k suda (akşamlar amları) ) yıkanmaly kanmalı,, Suyun sıcakls caklığı dirsekle kontrol edilmeli, beyaz sabun kullanılmal lmalı,, ayak dikkatli şekilde kurulanmalı, Vazelin ve benzeri merhemlerle kuru deri yumuşat atılmalı,, sabahları ince bir pudra kullanılmal lmalıdır. Giymeden önce ayakkabının n içi i i gözle g ve elle kontrol edilmeli. Yabancı cisim, çivi uçları,, içi astar yırty rtığı ve katlanması olup olmadığı araştırılmal lmalıdır. Pamuklu ve yünly nlü çorap giyilmeli ve çorap her gün g n değiştirilmelidir. Ayaklar üşüyorsa geceleri de çorap giyilmesi önerilir. Diyabetini takip eden doktor her seferinde ayağı da muayene etmelidir. Görme kusuru varsa, aile üyelerinden yardım m alınmal nmalıdır. Her hangi bir nedenle ayağa a cerrahi müdahale m yapılacaksa, şeker hastası olduğu söylenmelidir.

47 YAPILMAMASI GEREKENLER Üşüdüğü için in ayağa a sıcak s su şişesi, termofor, sıcak s tuğla, elektrikli battaniye tatbik edilmemelidir. Soba ve elektrik sobasında ayakların ısıtılması asla denenmemelidir. Tırnaklar derin kesilmemeli, köşe k e ve yanlardan alınmamal nmamalıdır. Nasırlar ve boynuzlaşmalar bıçakla b kesilmemeli, yakıcı madde, asit vs. kullanılmamal lmamalıdır. Dışarıda, kumda, denizde, arazide asla çıplak ayakla dolaşı şılmamalıdır. Sivri uçlu, u yüksek y topuklu, önü açık k ayakkabılar giyilmemeli, sandalet ve tokyo kullanılmamal lmamalıdır. Çoraba elastik band ya da çorap bağı takılmamal lmamalıdır. Ayağa a her hangi bir şekilde flaster,, yara bandı yapış ıştırılmamalıdır.

48 DİABETİK K AYAĞIN TEDAVİ VE KORUNMASINDAKİ PRATİK K YÖNERGELERY Ayak komplikasyonları diabetes mellitus un en ciddi ve pahalı komplikasyonlarından biridir.bir alt ekstremitenin ampütasyonu genellikle ayak ülseri ile başlar. Ayak ülserlerinde korunma, hasta ve personel eğitimi, multidisipliner tedavi ve yakın takip içeren bir strateji ampütasyon oranını %49-85 azaltılabilir. Olmazsa olmaz kurallardan en önemlisi ise kan şekeri regülasyonudur.