PERİFERİK DAMAR HASTALIKLARINDA TEMEL KAVRAMLAR, TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Transkript

1 PERİFERİK DAMAR HASTALIKLARINDA TEMEL KAVRAMLAR, TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ Genel anlamda vasküler sorunlar aterosklerozis veya thrompoflebite bağlıdır ve çoğunlukla üst ekstremite veya viseral organları değilde alt ekstremiteyi ilgilendirir. Semptomlar ise ağrı, doku kaybı(ülserasyon, gangren) ve görünüm ve histe olan farklılıklardır(şişlik, renk değişikliği, ısı değişikliği gibi). VASKÜLER HASTALIKLARDA HASTAYA YAKLAŞIM, HİKAYE ve FİZİK MUAYENE YÖNTEMLERİ: Damar Hastalıklarında da tanı her hastalıkta olduğu gibi hikaye, ayrıntılı bir fizik muayene ve girişimsel veya girişimsel olmayan görüntüleme yöntemleri ile konur. Özellikle periferik damar hastalıklarında hikaye tanı koydurabilecek nitelikte olduğundan yüzeysel bir sorgulama ve ardından görüntüleme yöntemlerine yönelme yerine hasta dikkatlice sorgulanmalıdır. Ağrılı Ekstremite: Akut arteriel oklüzyon için tanımlanmış 5 P kuralı mevcuttur. Pain(ağrı): Difüz bir ağrı mevcuttur. Ani gelişimli ve hızlı pik yapan türdedir. Etkilediği ekstremiteyi zayıf bırakır, hastayı oturmaya zorlar, hatta yere düşmesine neden olabilir. Ancak nadiren ağrı hafif olabilir veya hiç olmayabilir. Pallor(renkte beyazlama): Pulselessness(nabızların kaybolması): Paresthesia(parestezi): Derin duyu ve basınç hislerinden önce hafif duyu, iki nokta ayırımı, vibrasyon ve propriosepsiyon duyuları yitirilir. Paralysis(paralizi): Muayenede önemli olan ayak hareketlerinin daha proksimalde bulunan kaslar tarafından yapılması nedeniyle özellikle distal tıkanıklıklarda motor defisit bakılması amaçlı ayağın intrinsik kaslarının hareketlerinin muayene edilmesidir. Bunlara ek olarak azlmış kapiller dolum, soğuk ekstremite varlığı ve azalmış venöz dolum tanıda yol göstericidir. Diğer bir önemli anahtar nokta ise herzaman bulguların diğer ekstremite ile karşılaştırılmasıdır. Akut arteriel tıkanıklıklarda emboli ile tromboz ayırıcı tanısında ağrının zaman içindeki durumu yardımcıdır. Trombotik durumlarda ağrı ilk oluşan vazospazm dalgasının geçmesiyle berabar azalır ve kolleteral varlığıyla ilgili olarak geçer yada kronik iskemik ağrı halini alır. Kronik Arteriyel Yetmezlikte ise ağrı iskemik dinlenme ağrısı veya kladikasyon şeklindedir. Kladikasyon( claudicatio Latincede uzuv anlamına gelir): Hastalığın seviyesine ve yaygınlığına bağlı değişkenlik gösterir. Bacak kladikasyonu: Genellikle kramp tarzında baldır ağrısı şeklide gelir, egzersiz ile oluşturulabilir ve dinlenme ile geçer. Yaşlı hastalarda kolleterallerin varlığında dinlenme ağrısı, fiziksel aktiviteleri düşük olduğundan dolayı ise kaldikasyon var olmayabilir. Yine yaşlı hastalarda dikkat edilecek bir başka husus özellikle geceleri oluşan ve gerilmeye karşı abartılı nöromüsküler cevap ile karakterize, vasküler orijinli olmayan ağrıdan ayırt edilmesidir. Kalça/uyluk kladikasyonu: Aortoiliak dağılımlı hastalıkta görülür. Kramp tarzında kas ağrısından ziyade zayıflık getiren ağrılı rahatsızlık şeklindedir ve bu yanıyla egzersiz ile oluşan osteoartrit ağrısına benzer. OA den ayırıcı tanısı OA de oluşan ağrının değişken derecelerde egzersiz ile ortaya çıkması, dinlenme ile belirgin derecede düzelmeyişi ve değişken derecede ağrı düzeyinin hava şartları ve fiziksel aktiviteden etkilenmesi ile yapılabilir.

2 Benzer şekilde ağrı lumbar nörospinal kompresyonda da tariflenebilir. Ancak NS kompresyonda hareket etmeden ayakta dururken bile(artmış lumbar lordoz sonucu) uyuşma hissinin vardır, dinlenmekle düzelmez, uyuşukluk perineyide etkileyebilir. Bilateral aortoiliak dağılımlı periferik damar hastalığında ayırıcı tanıda önemli bir nokta erkeklerde impotansında eşlik etmesidir. Venöz kladikasyonda ise ağrının sebebi artmış venöz basınçtır. Şişkin, gergin venöz damarlar sebebiyle oluşur. Aktivite ile yeterli geri dönüş sağlanamadığından ağrı oluşur ancak dinlenmekle geçmez. Ayak Kladikasyonu: İzole hali oldukça nadir görülür, genelde baldır kladikasyonu ile beraberdir. Daha distali tutma eğilimi nedeniyle aterosklerotik hastalıktan ziyade Tromboangiitis Obliterans da görülür, ayakta odun hissi ve geceleride soğuk olması ile karakterizedir. İskemik Dinlenme Ağrısı: Geceleri rahatsız edici şiddette tarsal kemiklerin distalinde ayağı tutan veya iskemik ülser yada gangren alanına lokalize ağrı şeklindedir. Hastaları uykudan uyandırır, hasta ayğını ovuşturur, yürür(yerçekimi distal dolaşımı arttırarak hastayı rahatlatır) yada ağrı kesici alır. Geceleri olan bu ağrının ayırıcı tansından artrite bağlı oluşan ağrı vardır. Ancak artritteki ağrı değişken zamanlarda olmakta, iskemik ağrı ise hastanın herhangi sürede herhangi zaman yatmasıyla olmaktadır. Venöz Ağrı karakteristik bir ağrı değildir. Genellikle variköz venlerin varlığı ve şiş ekstremitenin eşlik etmesi ile kolayca anlaşılabilir. Çoğunlukla valvüler yetmezliğe bağlı oluşur ve ayakta durmakla şiddetlenir. Varikozite üzerinde uyuşma, yanma, batma hissi vardır. Derin venöz yetmezlikte ise ekstremitede yaygın bir ağırlık ve yorgunluk hissi vardır. Venöz ağrı genelde elevasyon ile düzelsede derin venöz yetmezlikte ilk başta elevasyonla ağrı artabilir. Eşlik eden tromboz varlığında etkilenmiş venin trasesi boyunca hassaslıkta mevcuttur. Kronik venöz yetmezliği(basitçe varisleri) olan ve daha önce ağrı yakınması olmayan hastalarda ağrı varlığında arteriel hastalık mutlaka ekarte edilmelidir. Ağrılı ekstremite için ayırıcı tanıda iki hastalık daha akılda tutulmalıdır. Nörit özellikle Diabeti olan hastalrda mevcut olup parestezi ve eşlik eden trofik deri değişiklikleri ile beraberdir. Refleks Sempatik Distrofide ise etkilenmiş ekstremite önceleri ılık ve ıslak iken zamanla soğuk, kuru bir hal alır ve trofik değişiklikler eşlik eder. Ağrılı ekstremiteye (ve her tür damar hastalığına) yaklaşırken yapılması gereken dikkatli şekilde hastanın nabızlarının palpe edilmesidir. Femoral nabızlar: Hasta kalçadan eksternal rotasyona getirilmeli ve pubik tüberkülün ½-2 parmak genişliği lateralinden bakılmalıdır. Popliteal nabızlar: Dizler parsiyel fleksiyona getirilerek bakılmalıdır. Eğer çok kolay palpe ediliyorsa fuziform popliteal anevrizma varlığı akılda tutulmalıdır. Posterior Tibial nabızlar: Medial malleolün arkasındaki oluktan bakılmalıdır. Dorsalis Pedis nabızları: Birinci ve ikinci metatarsal kemikler arasından bakılmalıdır. *Ancak normal bireylerin %10 unda dorsalis pedis nabzı yoktur, bu nedenle alınamadığı durumlarda öncelikle lateral malleolün hemen medialinde lateral tibial arter(peroneal arterin terminal dalı) nabzı aranmalıdır. Nabızlar palpe edilirken normalden daha zayıf palpe edilmiş nabzın olduğu bölge ve daha proksimalinde mutlaka üfürüm varlığı araştırılmalıdır. İlerlemiş İskemi Belirtileri: Baldır kaslarında atrofi görülür ve asimetriye neden olabilir. Özellike ayağın ve ayak parmaklarının dorsal yüzünde kıllanmada azalma görülür. Tırnak büyümesinin yavaşlamasına bağlı ayak tırnaklarında kalınlaşma vardır. Deri ve eklerinde ve ciltaltı dokuda atrofi meydana gelir, bunun sonucunda parlak, deskuame ve iskeletleşmiş bir görünüm mevcuttur. Parmak pulpasına uygulanan basınç sonrası kapiller akım dönüşünde gecikme saptanır.

3 Buerger belirtisi mevcuttur(kısıtlı arteriyel akım ve periferik vasküler yataktaki, özellikle post-kapiller venüllerde, kronik dilatasyon sonucu elevasyonla kadavradaki gibi beyazlık olur ve üzerine basmakla kırmızı hale döner). Azalmış kapiller doluma bağlı oluşan lokalize beyazlık ve siyanoz genellikle iskemik gangren veya ülserasyon öncesi bir belirtidir. Venöz Yetmezlik Belirtileri: Safenofemoral inkompetans veya derin veya perforatör venöz inkompetansa bağlı varikoz venler belirir. Bunun sonucunda kahverengimsi bir ödem oluşur, hafif derecededir ve nadiren günün ilk saatlerinde görülür. Belirgin varikoziteler üzerinde staz dermatiti oluşur. Daha ileri seviyelerde ülserasyonlar meydana gelir. Tromboze süperfisial venler bağ gibi hissedilir, eritem, deri pigmentasyonu, sıcaklık, şişlik, endurasyon gibi lokalize enflamasyon bulguları tarafından çevrelenir. Tromboze derin venlerin varlığında ise distalde ödem, Homans belirtisi(dorsofleksiyonda ağrı), Bancroft belirtisi(anteroposterior kompresyonla ağrı) ve Löwenberg belirtisi( Baldır atrafına sarılan kafın 80 mm Hg nın üzerinde şişirilmesiyle ağrı olması) gibi bulgular eşlik eder, ancak bunlar ancak vakaların 1/3 ünde mevcuttur(tanıda Doppler oldukça yardımcıdır). Şiş Ekstremite: Şiş ekstremite için tanımlanmış 5P kuralı mevcuttur. Pressure(basınç): Kompetan bir venomotor pompa ve baldır kaslarının da etkisiyle ayak bileğinde mm Hg civarında bir venöz basınç mevcuttur ve oluşabilecek minimal düzeydeki şişlik yatay pozisyonda düzelir, ancak mm Hg civarındaki basınçlar ciddi şişlik ve peteşial kanamalara yol açar. Protein: Ekstravaze olan proteinlerin klerensi lenfatikler yoluyla sağlanmaktadır. Lenfatiklerde hipoplazi, geçirilmiş lenfanjit epizotları, cerrahi veya iyonize radyasyon(lenfatiklere zarar verir) proteinden zengin ödeme neden olur. Hipoproteinemi durumlarında ise artmış damar içi hidrostatik basınç ve azalmış damar içi onkotik basınç nedeniyle ödem oluşur. Permeability(geçirgenlik): İnflamasyona bağlı oluşan artmış geçirgenlik ekstremiteler eleve edilmezse şişliğe yol açar. Paresis(parezi): Patency(patensi): Yüksek venöz basınç şiş ekstremitenin en sık nedenidir. Çoğunlukla inkompetan valv varlığında ayakta durmakla yerçekimi etkisiyle yetersiz dönüş nedeniyle meydana gelir. Ödem genellikle ayak bileği ve baldırdadır, ayaklar korunmuştur(inkompetan perforatör venlerle venöz hipertansiyon yüzeyel venlere yansır). Son evrelerde ters şampanya şişesi şeklini alır. Eşlik eden staz dermatiti olabilir. Ekstravaze kırmızı kan hücrelerinin yıkımına bağlı kahverengi ödem vardır. İnterstisyumdaki artmış fibrin subkutan dukuda inflamasyon ve fibrozise yol çar ve ileri evrelerde atrofiye ve travma ile kolay yaralanmalara neden olur. En sık bacak alt 1/3 ve ayak bileği çevresinde lokalizedir. Lenfödem difüzdür, daha distalde ayak parmaklarında başlar ve yukarı doğru ilerler. Delikli(spongy) dir, kahverengimsi değildir ve gode bırakmaz, üzerine basınş uygulandığında direnç göstermez ve kolayca eski haline döner. Deri zamanla hipertrofik bir hal alır. İleri evrede elefantiazis görülür(ayak bileği üzerinden sarkan likenifiye, kalın deri katlantıları halindedir). Post-trombotik sendrom staz dermatiti ve ülserasyonun elefantiazis ile beraber olduğu bir klinik tablodur. Ülsere deriden yayılan invazif enfeksiyonun lenfatikleri oblitere etmesi sonucunda sekonder lenfödem oluşması nedeniyle meydana gelir. Lipidema kadınlarda kronik şiş bacak şeklindedir. Kollarda ve bacaklarda yağın maldistribüsyonu sonucu oluşur(kalın ayak bilekleri). Ortostatik ödeme yatkındır ve künt bir ağrı verir. Elevasyon ve diüretiklerle asla tamamen düzelmez. Simetriktir ve ayaklar korunmuştur.

4 Tablo 1: Şiş Ekstremite Ayırıcı Tanısı Klinik Bulgu Venöz Lenfatik Kardiak Lipidema Ortostatik Şişliğin kıvamı Kahverengimsi Spongy Gode bırakan Baskılanmayan(yağ) Elevasyonla Tamamen Kısmen Tamamen Minimal düzeliyor mu? Şişliğin dağılımı Ayak bileği ve Difüz, distalde Difüz, distalde Ayak bileği ve bacakta, ayaklar daha belirgin daha belirgin bacakta, ayaklar korunmuş korunmuş Eşlik eden deri Atrofik,pigmente, Hipertrofik, Parlak, pigmente, Yok belirtileri subkutan fibrozis likenifiye trofik değişiklik yok Ağrı Ciddi,gerginlik hissi Yok veya ciddi Yok veya az Künt ağrı, cit hassas Bilateralite Çoğunlukla, ancak eşit değil Çoğunlukla, ancak eşit değil Herzaman, ancak eşit değil Herzaman Ülsere Bacak: %95 iskemik, nörotropik, staza bağlı gelişir. İskemik ülserler ağrılıdır ve iskemik dinlenme ağrısı ile beraberdir. Başlangıçta etrafı düzensizdir, zamanla punched-out görünümünü alır. Çoğunlukla yak parmakları ve ayağın dorsumundadır. Ülser tabanında granülasyon dokusu yoktur. Etrafında inflamatuar belirtiler yoktur çünkü iyileşmeyi sağlayacak inflamatuar cevabı sağlayacak yeterli dolaşım yoktur ve edbridman çok az kanamaya neden olur.eşlik eden kronik iskemi bulguları vardır. Nörotropik ülserler ağrısızdır, manipülasyonla kanar, derindir ve atrafında akut ve kronik inflamatuar değişikliklerin belirtileri ve kallus dokusu vardır. Çoğunlukla basınç noktalarında oluşur. Hastaların çoğunlukla Diabeti ve/vaya nöropatisi mevcuttur(kaybolmuş propriosepsiyon, iki nokta diskriminasyon duyuları gibi) Venöz staz ülserleri venöz hipertansiyon ile beraberdir. Çoğunlukla bacak alt 1/3 ü ve medial malleol civarındadır. Daha büyük, etrafı düzensiz ve tabanında ıslak granülasyon dokusu vardır. Etrafını staz dermatiti sınırlar. Vaskülitlere bağlı ülserler çokludur ve tabanı inflamedir. Hipertansif ülserler ağrılıdır ve fokal infarktlar şeklindedir. Uzun süreli ve tedaviye cevap vermeyen ülserler varlığında altta yatan osteomyelit veya sekonder malign lezyonlar akılda tutulmalıdır. VASKÜLER HASTALIKLARDA NON-İNVAZİV ÇALIŞMALAR: Non-invaziv vasküler laboratuvar klinik değerlendirmeye yardımcıdır ve hastalığın varlığını, lokalizasyonunu, yaygınlık ve şiddetini belirler. Aynı zamanda yaygın aterosklerotik hastalığı olanlarda(kritik internal carotis arter tıkanıklığı), anevrizmalarda(abdominal aort anevrizması) ve hayatı tehdit edici venöz hastalıklarda(alt ekstremite derin venöz trombozu) yüksek riskli popülasyonu tarama aracıdır.

5 Tablo 2: Non-invaziv vasküler testlerin klinik uygulamaları Hastalık Kategorisi Tanı İnstrumentasyon Periferik arteriyel Tanımlama,lokalizasyon, obstruktif lezyonun şiddetinin derecelendirilmesi Doku nütrisyon yeterliliğinin tanımlanması Abdominal viseral Anevrizmanın yeri ve boyutunun belirlenmesi Renal/mezenterik obstruktif lezyonların tanımlanması ve derecelendirilmesi Serebrovasküler Obstruktif ekstrakraniel lez yonların tanımlanması, lokalizasyonu, derecelendirilmesi İntraserebral kolleteral dolaşımın değerlendirilmesi İntraserebral vazospazmın saptanması Venöz Venöz trombozun tanımlanması, lokalizasyonu ve karakterizasyonu Valvüler yetmezlik alanlarının saptanması Venöz hipertansiyonun şiddetinin değerlendirilmesi Doppler basınçları, pulse volume reorder, renkli Duplex USG Transkutan oksimetri (TcPO2) USG, CT, MRI Duplex USG, renkli Duplex USG Duplex USG, renkli Duplex USG Transkraniel Doppler Transkraniel Doppler Duplex USG, İmpedans pletismografi Duplex USG Fotopletismografi, Hava pletismografisi Periferik Arteriyel Değerlendirme: Arteriyel hastalık normal basınç ve akımı bozar, dinlenme halinde veya egzersiz gibi ihtiyacın arttığı durumlarda akımı azaltır. Bu nedenle basınç, kan akım hızı, hacim-akım ölçümleri oldukça önemlidir. Kan basıncının endirek ölçülmesi: Dopplerli pnömotik kaf oklüzyon metodu: Distal alt ve üst ekstremitelerde Korotkoff sesleri rahatça duyulamdığından Doppler kullanılarak kaf şişirilir ve kan basıncı ölçülür. Daha sonra Ankle Brachial Index ölçülür(posterior Tibial ve Dorsalis Pedisin yüksek olanı her iki kolda ölçülen sistolik basınçlardan yüksek olanına bölünür). Tablo 3: Uzuvlardaki Sistolik Basınçların Değerlendirilmesi Ölçüm Bölgesi Değerler Ayak bileği basıncı(ab) Normali: > brakial basınç ABI Normali: 1,0-1,2; Hemodinamik anlamlı:<0,95 Egzersiz sonrası AB Basıncı Bazalin %20 sinden az Proksimal Uyluk Basıncı Normali: brakial basınçtan mm Hg fazla Segmental Basınçlar Normali: uzuvdaki 2 seviye arası fark 20 mm Hg dan az olmalı Ayak parmak basıncı Normali: brakial basıncın %80-90 ı

6 ABI vasküler kladikasyonda 0,5-0,9 arasındadır. İskemik dinlenme ağrısı ve bacak/ayak ülserleri varlığında 0,5 den küçüktür. Ayak bileği basıncının(ab) 40 mm Hg dan az olduğu durumlarda kritik uzuv iskemisi vardır ve eğer doku kaybı varsa iyileşme olasılığı çok azdır. Özellikle tibial arterlerde kalsifikasyona bağlı olarak Doppler ile inkompresibilite(diabetiklerin %5-10 unda) söz konusu olduğunda fotopletismografi ile kalsifikasyondan korunmuş olan ayak parmaklarında basınç bakılması tercih edilir. Dopplerde normal periferik arteriyel akım trifazik duyulabilir karakterdedir. Tıkanıklığın proksimalinde sinyal sistolde daha yavaş akselerasyon ve daha yuvarlak pik ile karakterize bifazik bir hal alır. Ciddi iskemide ise sinyal minimal pulsatil monofazik hale gelir veya hiç olmaz. Treadmill Testi: Hasta 2 mil/saatte yürütülür ve %12 lik artışlar yapılır. Özellikle atipik kladikasyon yakınmaları olan hastalarda semptomların vasküler nedenli olduğunun gösterilmesi ve intermitan kladikasyonun derecesinin belirlenmesi amaçlı kullanılır. Bu test ile klasik semptomları olan ancak relatif olarak normal ABI e sahip hastalar ortaya çıkarılır. Hastalar 5 dakika boyunca veya semptomlar hastayı durmaya zorlayana kadar yürütülür. Semptomların lokalizasyon ve karakteri, egzersiz sonrası AB da düşüş ve normal bazal değerlere dönüş zamanı önemli tanısal parametrelerdir. AB nın egzersiz sonrası 50 mm Hg nın altına düşmesi vasküler kladikasyonu tanımlar. Bazl değerlere dönüşün 5 dakikadan uzun sürmesi çoklu seviyede hastalık varlığı ve zayıf kolleteral varlığına işaret eder. Tablo 4: Alt Ekstremite İskemisinin Değerlendirilmesi Klinik Bulgular ABI Ayak Parmak Basıncı Treadmill Test(TT)/PVR Asemptomatik 1,0 Brakial basıncın %80 i Normal TT Hafif kladikasyon >0,8 >60 mm Hg TTi tamamlar, Egzersiz sonrası AB<50 mm Hg Orta-şiddetli kladikasyon 0,4-0,8 >40 mm Hg TT i tamamlayamaz, Egzersiz sonrası AB<50 mm Hg İskemik dinlenme ağrısı <0,4 <30 mm Hg Metatarsal PVR düz yada minimal pulsatil Doku kaybı <0,5 <40 mm Hg Ayak bileği PVR düz, nadiren pulsatil Tehdit altında uzuv <0,15 Duyulamayan Doppler arteriyel sinyali, ancak ayak bileğinde duyulabilir, hafif duyu yada motor kayıp İrreversibl iskemi 0,0 Ayak bileğinde de duyulamayan arteriyel sinyal, anestetik ve paralize uzuv Pulse Volume Recording: Pulse Volume Recording günümüzde pletismografi ile sinonim olarak kullanılmaktadır. Ekstremitenin çeşitli seviyelerine hava dolu kaflar yerleştirilir(yüksek uyluk, dizüstü, dizaltı, ayak bileği, transmetatarsal, ayak birinci parmak), bu kaflar yaklaşık 65 mm Hg ya kadar şişirilir ve 1 mm Hg lık basınç değişiklikleri kağıtta 20 mm lik sapmalara neden olur. Teknik kan akımının endirek ölçülmesine olanak sağlar ve amplitüt de dalgalanmalar lokal doku perfüzyonunu gösterir. Normal segmental volüm palsı sert yükseliş, sivri sitolik pik, bazal çizgiye doğru aşağı eğim ve bu eğimin hemen ortasında dikrotik dalga şeklindedir. Bu dikrotik dalganın varlığı oklüsiv hastalığı ekarte ettirir. Obstrüksiyonun distalinde yükseliş daha yumuşak, pik gecikmiş ve yuvarlaklaşmış, aşağı eğim bazal çizgiden uzaklaşır tazda ve dikrotik dalga kaybolmuştur. Obstrüksiyon arttıkça yükseliş ve düşüş zamanları eşitlenir ve amplitüt azalır. Obstrüktif hastalığın lokasyon ve şiddeti hakkında bilgi verir.

7 Doku Perfüzyonunun Ölçülmesi: Deriye difüze olabilecek oksijen miktarının ölçülmesi ülserlerin iyileşme potansiyellerinin değerlendirilmesi, amputasyon seviyesinin belirlenmesi ve doku canlılığının saptanması (muskülokutenöz flepler, doku transferi) için yardımcı olabilir. En sık kullanılan teknik Transkutan Parsiyel Oksijen gerilimi(tcpo2) nin ölçülmesidir. Stratum korneuma geçen oksijen miktarını ölçer. TcPO2 probu kontrol için göğüs veya kolun proksimaline ve araştırılacak bölgeye yerleştirilir. Probun C a ısıtılması oksijen difüzyonunu arttırır ve vazodilatasyona sebep olur. Normal bireylerde alt ekstremite proksimal ve distalinde gradient alınmaz(kontrolün %90 ı)ve yaklaşık 60 mm Hg dır. Kladikasyon tarifleyenlerde ise uyluk ve ayakta dinlenme değerleri arasında fark vardır. Egzersiz bu farkı daha da arttırır. Kritik uzuv iskemisi olanlarda 40 mm Hg nın altındadır. Eğer 24 mm Hg nın üzerinde ise yara iyileşmesi için yeterlidir. Duplex Ultrasonografi: Yüksek çözünürlüklü Real-time B mode görüntüleme ile Pulsed Wave Dopler spektral analizin kombinasyonudur. Hastalık morfolojisi(stenoz, oklüzyon, anevrizma) gibi spesifik konularda, damar çapını ölçmek amaçlı, stenozun şiddetinin derecelendirilmesi veya re-entry kolleterallerin belirlenmesi amaçlı kullanılmalıdır. Renkli Dopler teknolojisi ile ultrasonik enerjinin ulaşabildiği vücut bölgelerinde arteriografideki gibi vasküler haritanın çıkartılmasını sağlar. Renkli akım görüntülemesi stenozun lokalizasyonu, anevrizmal dilatasyon veya oklüzyonun tanımlanması sağlar. Arteriografi ile karşılaştırıldığında %50 nin üzerindeki stenozlarda veya tıkanıklıklarda %80 nin üzerinde tanısal keskinliği vardır. Tablo 5: Alt Ekstremite Arteriyel Tıkayıcı Hastalıkta Duplex Kriterleri % Stenoz Pik Sistolik Velosite Velosite Oranı(V1/V2) Normal <150 cm/san <1, cm/san 1,5-2, cm/san 2,0-4,0 >75 >400 cm/san >4,0 Oklüzyon Akım yok V1: Stenoz alanında pik sistolik velosite V2: Stenozun 2 çevre kadar uzaklığı içinde normal damardaki velosite Doplerin klinik uygulama alanları; Anormal ABI i olan semptomatik hastalarda girişim seçeneklerinin değerlendirilmesi(anjioplasti ile cerrahi karşılaştırılması) Femoral nabzı alınan ve femorodistal bypass yapılması planlanan hastalarda aortoiliak hastalığın ekarte edilmesi Anjiografik inceleme sonrası hemodinamik önemi kesin saptanamayan spesifik arteryel segmentlerin değerlendirilmesi Infrainguinal ven bypass larının myointimal hiperplazi açısından değerlendirilmesi Çoklu seviyede hastalığı olanlarda ve ciddi iskemi varlığında arteriografi tercih edilmelidir, çünkü sekonder ve tersiyer oklüsiv lezyonların derecelendirilmesinde Duplex incelemenin tanısal keskinliği daha azdır. Duplex görüntüleme arteriyel hastalığın taranmasında önemlidir(bypass greft patensisi, abdominal/periferal anevrizma). Graft başarızızlığına neden olacak lezyonlar tanımlanabilir ve tromboz gelişiminden önce düzeltilebilir, böylece greft patensisi artar ve uzuv kurtarılmış olur. Yüksek dereceli stenotik lezyonlar(>%75) düzeltilmelidir. Seri görüntülemelerle anevrizmal genişleme doğru bir şekilde gösterilebilir. Girişim anevrizmanın boyutuna veya mural trombus varlığına göre planlanır. Dopler görüntülemede en büyük kısıtlayıcı faktör klinik tecrübedir. Manyetik Rezonans Görüntüleme(MRG ):

8 Arteriyel ağacın 3 boyutlu olarak rekonstrüksiyonunu yapabilir. MRG tecrübesi olan merkezlerde cerrahi bypass ları sadec bu tekniğe dayanılarak yapılması güvenli ve efektif olarak kabul edilmiştir ve bu ileride çoğu hastada anjiografinin yerini alacağına işaret eder. MRG anjiografi ile iyi görüntülenemeyen alt ekstremite damarlarını görüntüleyebilir. Enstrüman yetersizliği, uzun tarama zamanı ve hasta hareketi, ciddi bozuk kan akımı ve damar düzensizliği varlığının neden olduğu artefaktlar sebebiyle kullanımını kısıtlanır. Bilgisayarlı Tomografi(BT): Lezyonların boyutunu, yaygınlığını ve karakterini belirlemede ve endovasküler tedaviye aday hastaları belirlemede oldukça yararlıdır. Koroner Arter Hastalığının şiddeti ile orantılı olan koroner kalsifikasyonu belirleyebilmesi nedeniyle eşlik eden kardiovasküler riski belirlemede de yararlıdır. Koroner arter greft patensisi değerlendirilebilir. 3 boyutlu rekonstrüksiyon mümkündür. Serebrovasküler Değerlendirme: Duplex Görüntüleme: Ekstrakranial carotid ve vertebral arterlerin okluzif ve anevrizmal lezyonlarını değerlendirmede temel yöntemdir. Endikasyonları; *Şüpheli serebrovasküler iskemi *TIA *Hikaye ve fizik muayene verileri(üfürüm) ile tanımlanmış yüksek SVO riski *Bilinen hastalığın veya karotis endarterektomi sonrası izlem Duplexde hem anatomi ve akım karakteristikleri değerlendirilir, hem de hastalığın lokalizasyonu ve şiddet derecesi belirlenebilir. Tablo 6: Duplex USG ile Carotis Stenozunun Değerlendirilmesi % Stenoz Derecelendirme 0-19 Normal Hafif Orta Ciddi 100 Tam tıkalı Real-time B mode ile aynı zamanda ülserasyon, kalsifikasyon,akustik heterojenisite ve plak içi kanama da değerlendirilebilir. Hastalığın klasifikasyonu anlamlıdır çünkü tromboemboli tipik olarak kompleks lezyonlardan(heterojen plak, düzensiz yüzey, plak içi kanma) köken alırken düzgün homojen plaklar ve %50 nin altındaki tıkanıklıklardan nadiren köken alır. Ayrıca Duplex ile subclavaian arter stenozu ile ipsilateral tarafta vertebral arterden ters akımın gösterilmesi subclavian steal sendromu tanısı koydurabilir. Karotis arter tıkayıcı hastalıkları çoğunlukla karotis bifurkasyon seviyesindedir ve Duplex ile kolayca görüntülenebilir, ancak CCA ve distal İCA lezyonlarında MRG, transkraniel Dopler yada arteriografi kullanılmalıdır. Duplex ile güvenilirlik arteriografi ile karşılaştırıldığında %90 civarındadır. Cerrahiye uygun olmayan lezyonlar(total internal carotis tıkanıklığı gibi) vakaların %95-98 inde tanımlanabilir. Transkraniel Dopler: Transtemporal ve transorbital yaklaşımla ICA, MCA, ACA ve anterior komünikan arterin intrakraniel bölümleri görüntülenebilirken foramen magnumdan yapılan arka yaklaşımla vertebral arter, basilar arter ve posterior komünikan arterlerin intrakraniel kısımları görüntülenebilir. Subaraknoid kanama sonrası intraserebral vazospazmın belirlenmesinde, intrakraniel arteriyel stenozların tanımlanmasında, bilinen ciddi ekstrakraniel hastalık durumunda kolleterallerin değerlendirilmesi amacıyla ve beyin ölümü tanısında kullanılabilir.

9 Yapan kişiye bağımlı olması ve vakaların %10-15 inde uygun pencere bulunamaması kısıtlayıcı faktörlerdir. MRG: Proksimal CCA ve distal ICA kolayca görüntülenebilir. Intraserebral kolleteral paterni gösterilebilir.!!!karotis endarterektomi planlanan hastalarda MRG ve Duplex USG nin beraber kullanılması oldukça faydalıdır. Abdominal Viseral Vasküler Değerlendirme: Renal Duplex USG: HT ve iskemik nefropati varlığında renal arter stenozunu değerlendirme amaçlı yapılır. Renovasküler HT genellikle 30 yaş altı ve 50 yaş üstü hastalarda, ani başlangıçlı HTda, malign HTda, kontrolü için 3 den fazla ilacın kullanıldığı HT hastalarında ve ACE inhibitörleri ile renal fonksiyonlarda gerileme saptanan hastalarda düşünülmelidir. Renal arter stenozu tanımlanması renal arter ve aortadaki hız hesaplamalarına bakılarak yapılır. Anevrizma Değerlendirilmesi: Renkli Duplex inceleme abdominal aorta, iliak arterler ve extremite arterlerindeki anevrizmaları tanımlayabilir. Anevrizmanın dış çapı, uzunluğu, mural trombus varlığı, anatomik ilişkiler değerlendirilebilir. BT görüntüleme cerrahi öncesi boyutun hesaplanması, yaygınlığın değerlendirilmesi ve cerrahi için önemli anatomik bilginin edinilmesi amaçlı yapılır. Abdominal, femoral ve popliteal anevrizmalarda tarama ve takipte B-mode USG yeterli bir metoddur. Hemodinamik olarak stabil ve aortik anevrizma rüptürüne benzer semptomları olan hastalarda BT anevrizma duvar bütünlüğünün bozulduğunu veya anevrizma rüptürünü taklit edebilecek diğer patolojileri(renal ve bilier kolik) gösterebilir. MRG anevrizma tamiri planlanan ancak kontrasta bağlı renal yetmezlik gibi arteriografi sonrası olabilecek komplikasyonlar açısından yüksek riskli hastalarda yapılmalıdır. Periferik Venöz Değerlendirme: Duplex Görüntüleme: Derin ven trombozu tanısında bacak, popliteal ve süperfisial femoral venlerdeki dvt ler için venöz Duplex görüntüleme flebografinin yerini almıştır. Şüphelenilen dvt yada PTE, ortopedik, nörolojik veya genel vasküler cerrahi geçirmiş yüksek riskli hastaların takibinde ve dvt den sonraki düzelme fazında venöz sistem patensisi ve elastik baskı ihtiyacının değerlendirilmesi durumlarında endikedir. Normal bir ven prob tarafından uygulanan basınçla kollaps ve valsalva manevrasına cevap olarak dilate olur. Akut tromboze venler inkompresibl dır ve artmış venöz basınca bağlı olarak genişlemişlerdir. Popliteal veya daha proximaldeki venler akımda solunumla değişkenlik gösterirler, valsalva manevrası veya uzuvun proximaline basmakla geri akım oluşmaz. Uzuvun distaline basmakla ise akımda augmentasyon olur. Oklüde bir vende ise akım yoktur, oklüde segmentin distalinde sürekli bir akım vardır. Uzuvun distaline basmakla çok az augmentasyon olur yada hiç olmaz. Tıkayıcı trombusun olmadığı venöz segmentlerde ise Doplerdeki akımda belirgin anormallik olmayabilir ancak transvers prob basıncıyla ven tam olarak koapte olmaz. dvt nin Duplex ile tanısında alt ekstremite için tanımlanmış altı bölge vardıri; tibial-soleal, popliteal, süperfisial-common femoral, derin femoral, iliak venler ve inferior vena cava. Doplerle venöz sistemin tıkanıklık açısından değerlendirilmesinde ise 4 kategori vardır(tablo 7).

10 Tablo 7: Dopler ile Venöz Sistem Oklüzyonunun Değerlendirilmesi Kategori Vendeki Akım Paterni 0 Patent 1 Tıkayıcı olmayan trombus 2 Tıkayıcı, subsegmental 3 Segment boyunca tıkayıcı Venöz valvüler yetmezlik değerlendirilmesi kompresyon ve valsalva manevrası ise venöz geri akımın görülmesi durumunda Duplex görüntüleme ile konabilir. Anormallik derin, süperfisiel veya perforatör sistemde olabilir. Valvüler yetmezlikte ayrıca uzuvun proksimaline bası ile valvüler inkompetans saptanabilir. Pletismografi: Venöz HT nun varlığı ve derecesi belirlenebilir. Venöz HT venöz obstrüksiyonlarda, venöz valvüler yetmezliklerde ve çoğunlukla her ikisinin birden olduğu durumlarda görülür.fotopletismografi(ppg) egzersiz ile oluşan venöz boşalma sonrası derideki kapiller geridolumu ölçer. Probe bacak medialinde medial malleolün 8-10 cm üzerine konur ve hasta oturur konumdayken topuğun kaldırılması ve tekrar yere basması ile 5 kez bacak kompresyonu sağlanır. Venöz geri dolum zamanı( refilling time :RT) bacak venlerinin tekrar dolması için geçen süredir ve 20 saniyeden fazla olmalıdır. Ciddi venöz HT da 7-10 saniye arasıdır. Daha sonra test oklüsiv bir yüzeyel bir turnike konarak tekrarlanır. Eğer RT normale dönerse reflü süperfisiel venlerdedir(turnike baskısı altında olan), eğer hala düşükse derin venlerdedir. Hava pletismografisi(apg) ile kronik venöz yetmezliği olan hastalarda venöz HT nun şiddetinin derecelendirilmesi ve derin ven rekonstrüktif cerrahi adayı hastaların değerlendirilmesi yapılabilir. Takipte Değerlendirme: Duplex Görüntüleme: dvt ve internal karotis arter hastalığı progresyonu için yüksek riskli hastalarda, infrainguinal bypass grefti olan hastalarda fonksiyonel greft patensisi moniterizasyonu amaçlı ve karotis endarterektomi ve perkütan taranslüminal anjiplasti hastalarında hemodinamik inceleme için kullanılır. Takip çalışması anormal olan hastaların çoğu cerrahiye gereksinim göstermez, ancak 3-6 aylık aralıklarla takip edilerek arteriyel greft patensisini tehlikeye sokacak ciddi stenoza progresyonun saptanması gerekmektedir. VASKÜLER HASTALIKLARDA İNVAZİV ÇALIŞMALAR: ARTERİOGRAFİ: Arteriografi vasküler görüntülemede halen altın standarttır. Arteriografide stenoz çapta daralmanın en belirgin olduğu görüntüde normal çıkım damar çapı baz alınarak çapta % azalma olarak tarif edilir. Giriş Yeri: Femoral arter kanülasyonu: Brakial arter kanülasyonu: Özellikle ciddi aortoiliak hastalığın olduğu femoarl kanülasyonun uygun olmadığı durumlarda uygulanır. Axiller kanülasyondan daha az risklidir. İnen aorta görüntülemesi için sol, ark ve çıkan aort görüntülemesi için sağ brakial arter tercih edilir. Translumbar aortik kanülasyon: Aortoiliak ve brakiosefalik tıkayıcı hastalık beraberliği gibi hem femoral hem de barakial yolun uygun olmadığı durumlarda uygulanır. Genellikle abdominal aort infrarenal segmentlerde daha sık tutulduğundan yüksek translumbar yaklaşım tercih edilir. 12. kosta posteriorunda orta hattın 8-10 cm solundan giriş yapılır. Aortofemoral greft kanülasyonu: Patent aortofemoaral greftleri olan ve insizyonların enfekte olmadan güzel iyileştiği hastalarda kasıktan greft puncture yapılır. Bu yol transbrakial yoldan daha az risklidir.

11 Anjiografi sırasında kullanılan farmakolojik ajanlar: Vazodilatörler: Talozoline, nitrogliserin, papaverin ve Ca kanal blokörleri gibi ajanlar katetere bağlı oluşan vazospazm engeller, damarın kontrast opasifikasyonu arttırır ve stenozun hemodinamik değerlendirilmesinin yapılmasına yardımcı olur. Antikoagülanlar: Heparin katetere bağlı tromboemboli oluşumunu engellemek amaçlı verilir. Balon anjioplasti ve stent yerleştirilmesi öncesi bolus(5000 U) ve prosedür sonrası kontinü infüzyon endikedir. Aortografi: Aortik Anevrizma: Aort anevrizması varlığı, lokalizasyonu ve boyutu USG, BT, MRG kullanılarak belirlenebilir. Aortografi anevrizmanın yayılımını, büyük aortik dallarla olan ilişkisini ve aort dallarında anevrizmal ve oklüziv hastalık şiddetini dokümente etmek amacıyla kullanılır. Aortik Diseksiyon: BT, MRG ve Transözefagial Eko(TEE) ile gösterilebilir. Aortografi tanıyı konfirme etmek, diseksiyonun yayılımını ve intimal yırtılma alanlarını göstermek ve dal tutulumunu belirlemek amaçlı kullanılır. Kronik Aortooklüziv Hastalık: Revaskülarizasyon adayı semptomatik hastalarda abdominal aorta, pelvik arterler ve distal run-off damarların anatomisini belirlemek amaçlı kullanılır. Çeşitli Durumlar: Süpheli akut torasik arter travmalarında aort ve dallarını değerlendirmek amaçlı, aortit ve konjenital aort hastalıları değerlendirmesinde selelktif dal anjiografisi öncesi yapılır. Abdominal Viseral Anjiografi: Viseral İskemi: Kronik mesenterik iskemide ve akut intestinal iskemide kullanılır. Akut intestinal iskemi emboli sebebiyle, vazsopazma bağlı(papaverin infüzyonu ile düzelir ve hasta kontinü papaverin infüzyonundan fayda görür) veya mezenterik veöz tromboza bağlı(geç faz görüntüleme) oluşabilir. Çeşitli Durumlar: Viseral arter anvrizmaları, vasküler malformasyonlar ve vaskülitlerde kullanılabilir. Portal HT: Geç faz görüntüleme mezenterik ve portal venöz anatomiyi ve postosistemik kolleteralleri gösterir. Renal Anjiografi: Şüpheli renal arter tıkayıcı hastalıklarda aortogram yapılır. Selektif renal anjiogram belirgin proksimal renal arter hastalığının olmadığı durumlarda(fibromüsküler displazi) endikedir. Aterosklerotik renal arter hastalıklarında, ki çoğunlukla proksimal renal arteri etkiler, selektif kateterizasyon yapılmaz, balon anjiplasti uygulanır. Renal anjiogram ayrıca şüpheli künt ve delici renal arter yaralanmalrında, emboli, diseksiyon, anevrizma, vasküler malformasyon ve vaskülitlerde yapılabilir. Pelvik Anjiografi: Aortoiliak tıkayıcı hastalık, abdominal aort anevrizması, bilinen yada şüpheli iliak arter anevrizması olanlarda rutindir. Bunun haricinde pelvik travma, tümör veya obstetrik komplikasyonlarda endikedir. Pelvik arteriovenöz fistüller, vasküler malformasyonlar, arteriyel oklüziv hastalığa bağlı erkek impotansında kullnılabilir. Alt Ekstremite Anjiografi: Kronik semptomatik artriyel oklüziv hastalığı olanlarda cerrahi yada endovasküler tedavi öncesi rutindir. Tam değerlendirme aortografi sonrası tüm pelvik ve ve her iki ayağın pedal arkına kadar tüm distal run-off damarların anjiografisi ile yapılır. Multisegmental tıkayıcı hastalığı olanlarda, ciddi infrapopliteal hastalığı olanlarda ve periferal vazospazmı olanlarda run-off damar görüntülemesi zor olabilir. Bacağa sarılan venöz kafların sistolik basıncın 5 mm Hg üzerinde şişirilmesinin yarattığı reaktif hiperemi opasifikasyonu arttırır. Ayrıca selektif injeksiyon veya sistemik yolla vazodilatasyon sağlanması, balon oklüzyonu ve kateterin eksternal iliak artere yerleştirilmesi yardımcı olabilir. Duplex USG ile tanımlanmış femoral veya popliteal anevrizmalarda inflow değerlendirmek ve distal damarları görüntülemek amaçlı kullanılabilir. Çoklukla eşlik eden abdominal aort anevrizmalarını görüntülemek amaçlı aortografi de yapılır.

12 Başarısız alt ekstremite bypass grefti olan hastalarda greft durumunu göstermek amaçlı kullanılabilir, ayrıca grefte trombolitik verilebilir. Akut ekstremite iskemisinde(trombotik veya embolik orijinli)künt veya delici travma sonrası şüpheli arter yaralanmalarında kullanılabilir. Üst Ekstremite Anjiografi: Semptomatik el veya üst ekstremite iskemisi olanlarda(ateroskleroz gibi proksimal tıkayıcı hastalığı olanlarda, torasik outlet sendromu ve vaskülitlerde, tromboangiitis obliterans gibi proksimal üst ekstremite orijinli veya kardiak orijinli embolilerde, kollojen damar hastalıkları veya tekrarlayan travmalarda)arkus aortografisni takiben etkilenen ekstremitenin eli içerecek şekilde anjiografisi yapılır. Vazodilatör enjeksiyonu eldeki distal damarların opasifikasyonuna yardımcı olabilir. El anjiosu şüphelenilmemiş bir sistemik durumu gösterebilir. Çalışmayan dializ fistüllerinde de üst ekstremite anjiosu yardımcı olabilir. Brakiosefalik ve Serebral Anjiografi: Cerrahi tedavi adayı ekstrakraniel karotis tıkayıcı hastalığı olan hastalarda(semptomatik TIA hastaları, amorosis fugox, tamamlanmış stroke, non-invaziv görüntüleme yöntemleri ile gösterilmiş stenoz, ülsere plak gibi patolojileri olan asemptomatik hastalar)arkus aortografiyi takibenbilateral selektif common karotis anjiografi yapılır. Tıklaı bölgeleri göstermek ve kolleteralleri belirlemek amaçlı serebral anjiografi de ek olarak yapılır. Ayrıca selektif kateterizasyon ile vertabral dolaşım da gösterilebilir. Posterior dolaşım iskemisi olan hastalar, şüpheli subclavian steal sendromu, şüpheli arteriyel travma, diseksiyon, vasküler malformasyon, intrakraniel anevrizma durumlarında da uygulanır. İntraoperatif Anjiografi: Akut iskemisi veya akut intraarteriyel travması olan ve preoperatif detaylı anjiografinin yapılamadığı hastalarda uygulanır. İnfrainguinal bypass greft tamamlanması sonrası intragreft veya greft anastomotik alnda olan stenozları, greft kink ve dönmelerini ve şüphelenilmeyen distal arteriyel lezyonları saptamada oldukça yararlıdır. Düzeltme veya ek bypass prosedürlerinin uygulanması erken greft patensisini uzatır. Anjiografi Komplikasyonları: Ürtiker, bronkospazm, laringial ödem, hipotansiyon ve kardiak arrest gibi dozdan bağımsız kontrasta bağlı psödoallerjik reaksiyonlar görülebilir. Bu reaksiyonlar antijen-antikor bağımlı değildir, direk olarak kontrasta bağlı histamin ve diğer mediatörlerin mast hücrelerinden salınması, kompleman aktivasyonu ve direk santral sinir sistemi etkileri ile oluşur. Kontrastın enjekte edildiği damar veya perfüze ettiği organ üzerine direk etkisi olan kemotaksik reaksiyonlar oluşabilir. Bunlar doz bağımlıdır ve enjeksiyon yeri ile ilşkilidir. Arteriyel enjeksiyon sırasında ağrı, sistemik vazodilatasyon, pulmoner HT ve renal tübüler toksisite gibi etkilerdir. Hastaların %5-8 inde akut reaksiyonlar saptanır. Tedavi gerektiren reaksiyonlar %1-2 hastada görülür. Hayatı tehdit eden ciddi reaksiyonlar ise hastaların %0,05-0,1 inde görülür. 1/ /69000 civarında mortalite rapor edilmiştir. Bu oranlar düşük ozmolaliteli kontrast maddelerle daha azalmıştır. Risk önceki oluşmuş reaksiyon(risk %20-33 e çıkar), Diabet, yüksek kreatinin, ilerlemiş yaş, ciddi kardioplumoner hastalık ve ciddi allerji ve astım hikayesi varlığında artar.allerjik reaksiyonlarda steroidler, H1 ve H2 blokörleri ile, nefrotoksisitede preprosedür hidrasyon ve daha az miktarda kontrast kullanımı ile risk azalır. Bunların haricinde arteriyel kateterizasyon alanında hematom, psödoanevrizma, arteriovenöz fistül ve arteriel tromboz, transbrakial kanülasyonda lokal kanamaya bağlı sinir sıkışması, ki erken cerrahi eksplorasyon endikedir, ponksiyon alanının distalinde damar perforasyonu, diseksiyon, kontrast ekstravazasyonu, emboli yada kateter kırılması gibi komplikasyonlar olabilir.

13 Giriş yerine göre risk transfemoralde en az, transaksiller/brakialde en fazla, translumbarde orta derecededir. İntravasküler Ultrasonografi(IVUS): Daha sıklıkla koroner arter hastalığında kullanılır. İntravasküler USG damarların transmural görüntülenmesini sağlar. Kateterin ucuna yerleştirilmiş USG transducer vasküler sisteme perkütan, arteriotomi veya venotomi yoluyla iletilir. Elde edilen lümen boyutları histolojik kesitlerde elde edilenler ile koreledir. İnternal flepler veya diseksiyon kolayca görüntülenebilir. Normal arter ve plak ayrımı yapılabilir. IVUS damarın transmural anatomisini tanımlayarak arteriyel lümen içerisinde hastalığın dağılımını tanımlar ve damarda girişim öncesi ve sonrası lüminal ve damar morfolojisi ile ilgili kesitsel bilgi sağlar. VENOGRAFİ: Alt Ekstremite Venografi: Ayak dorsumu üzerinden yüzeyel bir ven kanüle edilir, ardından ayak bileği etrafına bir turnike konur ve böylece kontrast madde süperfisial ven enjeksiyonu yoluyla derin venlere geçer. dvt şüphesinde Duplex USG yapılır, ancak bacak venlerinde etkinliği sorgulanabilir. Venografi USG ile sonuçsuz kalan vakalar ve şüpheli bacak dvt durumlarında kullanlır. Varikoz venler için planlanan cerrahi öncesi inkompetan perforator venleri değerlendirmek ve derin venöz inkompetansı sağlamak amacıyla yapılabilir. Üst Ekstremite Venografi: Klinik olarak şüphelenilen venöz tromboz ve stenozlarda kateter ile yapılacak lokal trombolitik tedavi öncesi bir basamaktır. Kontrast distal önkolda bir yüzeyel vene verilir ve tüm patent venöz kanallar opasifiye olur. PERİFERİK VASKÜLER HASTALIKLARDA MEDİKAL TEDAVİ: I. ANTİ-TROMBOTİK TEDAVİ: Heparin: Heparin tromboembolik olayların önlenmesinde ve tedavisinde etkindir Dalton arası molekül ağırlığı vardır. Subkütan veya intravenöz olarak kullanılır, intramüsküler enjeksiyon yüksek oranlarda hemotom oluşumuna yol açtığından kullanlımaz. Subkütan kullanımda yavaş emilim nedeniyle etkisi 8-12 saate kadar uzar. Kanda plazma proteinlerine bağlanır. Yarı ömrü yaklaşık 90 dakikadır. Vücutta Retiküloendotelial sistem(res) tarafından yıkılır, RES tam olarak satüre olduğunda renal klerensi vardır. Heparinin kendi başına antikoagülan etkisi yoktur, bu etkiyi aktif anti-trombin e bağlandığında elde eder(1:1 oranla bağlanır), anti-trombin yapısında aktif bölgelerin trombin ve serin protaezlara(faktörle IIa, IXa, Xa, XIa ve XIIa) bağlanmasını engelleyecek şekilde bir konfirmasyonel değişikliğe neden olur. Düşük molekül ağırlıklı heparinin molekül ağırlığı yaklaşık Dalton kadardır. Trombin ve Faktör Xa ile etkileşir, Tissue Pathway Factor Inhibitor(TFPI) salınmasını sağlar, etkisi Faktör X a inhibisyonu üzerindendir. Daha etkin biyoyararlanımı, daha uzun yarı ömrü ve dozdan bağımsız renal klerensi sayesinde daha güvenilir bir antikoagülandır ve renal yetmezlik hariç laboratuvar takibine gerek yoktur. Trombositler üzerinde daha az inhibitör etkisi olduğundan, mikrovasküler permeabiliteyi arttırmadığından ve damar duvarı ve trombositler arası etkileşimi daha az etkilediğinden dolayı standart unfraksiyone heparine oranla daha az kanamaya neden olur. Subkütan, intravenöz veya intraarteriyel olarak verilebilirve laboratuvar takibine gerek yoktur. Heparin doğumsal yada edinilmiş(dic, hepatik yetmezlik ve heparin tedavisi) anti-trombin eksikliklerinde etkin değildir, bu durumlarda taze donmuş plazma veya krioprecipitat verilerek anti-trombin düzeyi normalin en az %80 nine ulaştırılmalıdır. Kontinü infüzyon ve intermitan enjeksiyon(daha az tercih edilir) karşılaştırıldığında kontinü infüzyonda daha düşük dozlar yeterlidir U/kg lık yükleme dozunun ardından 1000 U/saat

14 lik idame dozuna geçilir. aptt kontrolün 1,7-2,0 katı arasında tutulur. Subkütan profilakside ise preoperatif 2.saatte başlanır ve 8-12 saatte bir U verilir. Subkütan tedavide ise 8-12 saatte bir U verilir ve aptt kontrolün 1,5-2,0 katı arasında tutulur. Heparin kullanımından önce hemorajik komplikasyonlardan kaçınmak için mutlaka trombosit sayısı, PTZ ve aptt bakılmalıdır. Heparin profilaksisi: PTE profilaksisinde kullanılır. Cerrahi hastalarında venöz trombozu engellemek amaçlı kullanlır ve insidans %29 dan % 6ya düşmüştür. Vasküler cerrahide klemp konduktan sonra damar ve greft içinde pıhtılaşmayı engellemek amaçlı klemp konmadan önce U intravenöz yapılır(greftler preclotted olarak hazırlanır, albumin ve kollojen kaplı greftlerde sızıntı daha azdır ve preclotting e gerek yoktur). Vasküler kelmpin kaldığı her saat için ek U verilir. Tromboz riski bulunan greftlerde warfarin ile etkin antikoagülasyon sağlanana kadar idame heparin tedavisi verilmelidir(diz altı prostetik greftler). Kardipulmoner bypass(cpb) için erteriyel ve venöz kanüllerin yerleştirilmesinden önce 300u/kg dozda ve takiben ACT yi 400 üm üzerinde tutacak şekilde ek dozlarda verilir. CPB nin sonunda etkisi protamin ile geri çevrilir, ancak kanüller protamin verilmeden önce çekilmelidir. 100 U heparinin etkisi 1 mg protamin ile geri çevrilir. Hipotansiyon, vazodilatasyon ve bradikardiden kaçınmak için protamin dozunun ½-1/3 ü yavaşça verilmelidir. Protamin heparine bağlanır ve antitrombin ile etkilşemini engeller. Heparin yüksek dozlarda verildiğinde heparin-protamin kompleksinin ayrılmasına veya mikrosirkülasyan ve ekstravasküler dokulardan heparin salınımına bağlı heparin rebound etkisi oluşur. Bu durumda ek protamin ihtiyacı vardır. Trombosit ve serin proteazlarla etkileşiminden dolayı yüksek dozlarda protamininde antikoagülan etkisi vardır. Protamin düşük molekül ağırlıklı heparin etkisini de nötralize edr(1 mg Protamin/1 mg Enoxiparine) Heparin Kullanımının Komplikasyonları: Kanama heparinin en sık komplikasyonudur. Normal hemostatik mekanizmalar varlığında %10-20, trombositopeni ve üremi varlığında % 50 dir. Aspirin ce diğer anti-platelete ilaçların kullanımı riski arttırır. Heparin Induced Trombositopeni (HIT) heparin verilmesi sonucu anti-platelete antikorların oluşası ile oluşur. Antikorlar trombositopeniye ve trombohemorajik komplikasyonlara neden olur. Heparin ile ilk kez karşılaşanlarda tedavinin günleri arasında ortaya çıkar. Eğer daha önce heprain kullanılmışsa ilk günde de görülebilir, bu nedenle hergün trombosit sayımı yapılmalıdır. HIT heparinin dozu, tipi ve uygulama yolundan bağımsızdır, ancak düşük molekül ağırlıklı heparin(dmah) ile daha nadir görülür. HIT tanısı trombosit sayısının nin altına düşmesi, heparin ile antikoagülasyona reziztans oluşması, yeni veya progresif trombohemorajik komplikasyonların gelişmesi ile konulur. %23 mortalite ve %61 morbiditeye neden olur, heparin hemen durdurulursa mortalite %12, morbidite %22,5 e düşer. Kataterler dahil tüm heparin içeren kaynaklar uzaklaştırlmalı ve aspirin başlanmalıdır. Antikorların 13 seneye kadar vücutta kaldığı gösterilmiş olduğundan gerektiği durumlarda diğer antikoagülan tedaviler verilmelidir. Hipersensitivite hastaların %2-5 inde ortaya çıkar. Alopesi ve osteoporoz 6 aydan daha uzun süreli kullanımda % 1den daha az oluşur. Heparinin kesilmesiyle saç büyümesi tekrar normale döner. Warfarin: Faktör II, VII, IX ve X un sentezi sırasında K vitamini kullanımı ile etkileşir(k vitamini glutamil rezidülerinin gama karboksilasyonu için gereklidir, bu şekilde aktif hale geçip kalsiyum bağlayabilirler). Faktör VII nin yarı ömrü 6 saat olsa da Faktör II nin ki yaklaşık 3 gün kadardır, bu nedenle birkaç gün antikoagülan etki ortaya çıkamaz ve bu süreçte heparin kullanımı gereklidir. Ayrıca Warfarin bir antikoagülan olan ve K vitamini bağımlı Protein-C seviyelerini de düşürdüğünden ilk birkaç gün prokagülan bir durum oluşumuna neden olur.

15 Warfarin barsaktan kolayca emilir ve plazmada %97 oranla plazma proteinlerine bağlıdır, asıl etkiden sorumlu olan serbest fraksiyonudur. Yarı ömrü yaklaşık saat kadardır. Hepatik yetmezliği olan hastalar, parenteral nutrisyonla beslenen hastalar ve geniş spektrumlu antibiotik kullanan hastalarda daha düşük dozlar kullanılmalıdır. INR stabilize olana kadar yakın takip edilmeli daha sonra 4-8 haftada bir monitorize edilmelidir. Warfarin Profilaksisi: Venöz tromboz ve PTE profilaksisinde kullanılır. İnsidans %29 dan %3 e düşer. Kullanımı uzun süreli infrapopliteal greft patensisini arttırır. WarfarinKullanımının Komplikasyonları: %4-22 oranında kanam oluşur. Fatal kanama %1,8 civarındadır. Risk PTZ daha az yükselmişse azalır(normalin 1,3-1,5 katı). İntravenöz yada intramüsküler K vitamini antikoagülan etkiyi 24 saatte nötralize eder, etkinin hemen ters çevrilmesi gerekiyorsa taze donmuş plazma verilmelidir. Ürtiker, dermatit, alopesi, ateş, bulantı, ishal, abdominal kramplar ve hipersensitivite reaksiyonları görülebilir. Protein-C eksikliğinde dermal venöz tromboz ve gangren görülebilir. Teratojenik bir ajandır, ayrıca doğumda hemorajik yaralanmalara neden olabilir. Warfarinin birçok ilaçla etkileşimi vardır. Kolestiramin absorbsiyonunu engeller. Aspirin, indometasin, sulfinpirazon, fenilbutazon, klofibrat, sulfonamidler, anabolik steroidler albuminden ayrılmasına ve serbest fraksiyonun artmasına neden olur. Kloramfenikol ve trisiklik antidepresanlar karaciğerde metaolizmasını azlatrak etkinin artmasına neden olur. Alkol, barbitüratlar metabolizmayı arttırarak etkisini azltır. Obstruktif sarılık, ishal, parenteral nutrisyon, kolestiramin, neomisin, laksatifler ve geniş spektrumlu antibiotikler K vitamini abzorbsiyonunu ve yararlanmını azaltır. Tablo 8: Oral Antikoagülanlarla İlaç Etkileşimleri Artmış Etki Allopurinol Aminoglikozidler Anabolik Steroidler Kloramfenikol Klofibrat Klorpromazin Simetidin Kotrimaksazol Dipiridamol Disulfiram Metronidazol Oral Hipoglisemikler Fenilbutazon Kinidin Salisilat Trisiklik Antidepresanlar Azalmış Etki Antihistaminikler Karbamezepin Kolestiramin Glutethimid Griseofulvin Haloperidol Oral Kontraseptifler Fenobarbital Fenitoin Spirinolakton K vitamini Dextran: Hem plazma genişletici hem de antikoagülan etkileri vardır. Dextran 70( Dalton) ve Dextran 40( Dalton) olarak iki formu vardır. Trombositlerin agregasyon ve adhezyonunu azaltarak kanam zamanını uzatır. Dextranın von Willebrand Faktör(vWF) e bağlanarak bir kompleks oluşturduğu gösterilmiştir. Preoperatif 500 ml verilmesini takiben postoperatif dönemde günde ml verilir. Dextran venöz ve artriyel emboli profilaksisinde kullanılır ve DMAH ile profilaksi arasında anlamlı bir fark yoktur.

16 Dextran Kullanımının Komplikasyonları: Kanamaya neden olabilir. Kan grupları ve cross-match ile etkileşebilir. Volüm fazlasına neden olabilir, bu nedenle günlük total kan volümünün %10 undan fazlası verilmemelidir. %1 oranında allerjik reaksiyonlara, %0,1 den az oranda anafilaksiye neden olur. Bu tür komplikasyonlar Dextran 70 kullanımında daha fazla görülür. Ancrod: A fibrinopeptitleri fibrinojenden ayırır ve oluşan yapı fibrinolize daha yatkındır U(1-2 U/kg) saatte fibrin düzeyini 0,4-0,6 g/dl ye düşürür(cerrahi bu düzeyde güvenle yapılabilir), ancak serum fibrin düzeyi monitorize edilmelidir. Anti-trombin eksikliği olanlar ve HIT geçirmiş olanlar için oldukça uygundur. Stroke, dvt, PTE ve sentral retinal fibroziste kullanılabilir, ayrıca hemodializ sırasında, CPB de ve periferik damar cerrahisinde anti-koagülan etkisinden yararlanılabilir. Anaflaksi ve kanama komplikasyonları arasındadır, etkisi kryoppresipitat ile ters çevrilebilir. Trombin İnhibitörleri: Hirudin: Trombini anti-trombin ile etkileşmeden engeller, aynı zamanda pıhtı içindeki trombin üzerindede etkilidir. Trombositler üzerinde etkisi yoktur. aptt üzerinden ölçülen yarı ömrü 2 saat kadardır. Subkütan yada intravenöz olarak verilebilir. Postoperatif venöz tromboz ve difüz mikrotromboz profilaksisi ve tedavisi, arteriyel trombozun engellenmesi, fibrinolitik tedavinin etkinliğinin arttırılması ve anjioplasti sırasında reoklüzyonun önlenmesi endikasyonları arasındadır. Argobatran: Serbest ve fibrine bağlı trombini bloke eder. Trombolitik tedavide yardımcıdır. Perkütan translüminal anjioplasti(pta) sonrası intimal hiperplaziyi azaltarak restenozu %30 oranında engeller. İntravenöz olarak verilir, aptt normalin 1,5-2,0 katı olmalıdır. Hem hirudin, hem de argobatran heparin sensitivitesi olan veya anti-trombin eksikliği olan bireylerde etkilidir. Platelet Fonksiyon İnhibisyonu: Aspirin: Siklooksijenazı(COX) irreversibl olarak inhibe edre, böylece trombosit kökenli Tromboxane A2(TxA2) sentezini engeller, bu etki trombositler yeni enzim sentezleyemedikleri için kalıcıdır. Günde 325 mg enterik kaplı tabletlerin yemekle beraber alınması tavsiye edilir. Postoperatif 24. saatte profilaktik olarak başlanması vasküler greft patensisini arttırır. CABG cerrahisi sonrası greft patensisini arttırdığı bildirilmiştir(kontrol grupta greft trombozu oranı %25 iken aspirin kullananlarda %11 dir). Tranzient iskemik atak(tia), stroke, MI ve ölüm insidansını azalttığı gösterilmiştir(canadian Cooperative Study Group). Kanama eğilimi, peptik ülser varlığı ve sensitivite kontraendikasyonları arasındadır. Özellikle warfarin ve heparinle beraber kullanlıdığında kanama eğilimini arttırır. Ayrıca uzun dönem kullanımının kan üre ve kreatinin düzeylerini arttırdığı gösterilmiştir. Ticlopidine: Kollojen, Platelet Aktive Edici Faktör(PAF), adrenaline ve ADP ile indüklenen platelet agregasyonunu irreversibl olarak inhibe eder. Günde 2 kez 250 mg oral yolla verilir. Stroke, MI ve vasküler sebepli ölümü azlttığı gösterilmiştir. İntermitan kladikasyonda placeboya oranla yürüme mesafesini % 10 arttırmaktadır. Bacakta kullanılan safen ven greftlerinin patensisini arttırmaktadır(2 yılda %63 den %82 ye çıkarmıştır). Aspirin ile beraber kullanıldığında antiplatelet etkinliği artmaktadır.

17 Nötropeni, agranülositoz ve pansitopeni gibi yan etkileri %2 oranında görülür ve ilacın kesilmesiyle düzelir. Dipiridamol: Platelet fosfodiesterazı inhibe eder, böylece hücre içindeki siklik AMP(cAMP) artar, buda hücreiçi Ca miktarını azaltır. Ayrıca TxA2 sentezini de inhibe eder. Günde 3-4 defa oral yolla mg verilir. Hastaların %10 unda başağrısına neden olur. Profilaksideki etkinliği halen kanıtlanmamıştır. GP IIb/IIIa İnhibitörleri(Abciximab, Lamibifan, Eptifibatide): Fibrinojenin trombositler üzerindeki glikoprotein IIb/IIIa reseptörleri üzerine bağlanmasını engelleyerek antitrombotik etkisini gösterir. Unstabil Anjina Pektoris ve koroner anjioplasti/stent uygulanmış hastalarda ölüm ve MI oranını azaltır. Stroke engellenmesi, myokardial ve periferik oklüziv hastalıklar ve HIT endikasyonları arasındadır. Kanama zamanın yaklaşık olarak 30 dakikada tutulmalıdır. O,25 mcg/kg bolusun ardından 10 mcg/dakika kontinü intravenöz infüzyon şeklinde verilir. En önemli komplikasyon kanamadır. Tromboembolizm Profilaksisi: Erken mobilizasyon Elastik bandajlar Venöz pnömonötik kompresyon Yüksek riskli hastalarda(geçirilmiş tromboemboli, malignansi, kalça kırığı) warfarin veya dextran Travma: Pnömonötik kompresyon ve/veya dextran Kanam riski geçince düşük doz heparin yada DMAH Eğer bilateral bacak kırığı varsa dvt taraması için 2-3 günde bir Dopler, eğer sonuç müsbetse ve antikoagülasyon kontraendike ise İnferior Vena Cava filtresi Major Arteriyel Emboli: Trombus propogasyonunu engellemek ve kolleteralleri açık tutmak amaçlı heparin Embolektomi sonrası endotelyal iyileşme sağlanana kadar heparin Özellikle mural trombus varlığında warfarin(1 seneden sonra kesilebilir) Tedavi ile tekrarlayan emboli riski %30 azalır Serebrovasküler olay(svo): Kardiak orijinli serebral emboli varlığında warfarin Minör stroke ve TIA oranını azaltmak için aspirin(oran %20-30 azalır) dvt: En az 3 ay antikoagülasyon verilmelidir(ilk olarak intravenöz heparin yada DMAH, ardından warfarin, subkütan heparin yada DMAH) Uygun tedaviye rağmen %2-3 rekürren dvt saptanır(proksimal trombus varlığında daha sık) Gebelikte heparin; doğumdan önce kesilir, sonrasında tekrar başlanır Antikoagülasyon kontraendike ise Inferior Vena Cava filtresi PTE: İlk olarak heparin ardından en az 6 ay warfarin, subkütan heparin yada DMAH; eğer kesildikten sonra tekrarlarsa aynı tedavi ean az 12 ay Tedaviye rağmen tekrarlarsa yada antikoagülasyon kontraendike ise İnferior Vena Cava filtresi

18 II. DOLAŞIMI ARTTIRICI İLAÇLAR: IIa.İntermitan Kladikasyonda Kullanılan İlaçlar: İntermitan kladikasyonun seyri hastadan hastaya oldukça farklıdır. Epidemiyolojik veriler hastaların herhangi bir tedavi almadan yaklaşık %75 inin stabil hale geleceğini, hatta ilerleme kaydedeceğini göstermektedir, ancak syir tahmin edilemez. Semptomatik ilerleme ne derece kolleterallerin geliştiğine ve hastanın yürüyüşünü nasıl etkilediğine bağlıdır. Mevcut ilaçlarda uzun yıllarda belirgin bir gelişme saptanmamıştır. Kullanımı patentli ancak az fayda sağlayan ilaçlar: Pentoksifilin: Kladikasyon mesafesini arttırması için en sık kullanılan ilaçtır. Tam kan filtre edilebilirliğini arttırır(mikrosirkülasyon elastisitesi anlamındadır, aktive beyaz kan hücreleri > beyaz kan hücreleri > kırmızı kan hücreleri bu elastisiteyi bozar; aterosklerotik damar duvarında beyaz küre oranı artar), kan fibrinojen seviyesini düşürür, tam kan viskositesini ve platelet agregasyonunu azaltır. Optimal doz olan 1.200mg/ gün 6 ayda absolü kladikasyon mesafesini %56 arttırır, bu oran kontrol grubunda %38 dir(us placebo controlled trial, 1982). Bulantı, kusma, sersemlik hissi gibi yan etkileri vardır, ancak bu etkiler yaklaşık %3-5 hastada ilacın bırakılmasına neden olacak kadar şiddetlidir. Naftidrofuryl: Avrupa da oldukça popülerdir. Anti-seratonin etkisi vardır. İskemik dokularda metabolizmayı arttırıcı etkisi vardır. Yürüme mesafesi üzerine kontrol grubuna göre daha belirgin etkisi vardır. Fayda ölçütü pentoksifilin ile karşılaştırılabilecek düzeydedir. Kullanımı patentli ancak minimal yada hiç etkisi olmayan ilaçlar: Aspirin: İntermitan kladikasyonu olan her hasta kontraendike olmadıkça düşük doz aspirin yada başka bir antiplatelet ajan kullanmalıdır çünküyüksek riskli ölümcül olan ve olmayan kardiovasküler olaylar engelleyici etkisi vardır. Kladikasyon mesafesini arttırıcı etkisi olduğunu gösteren yayın bulunmamaktadır. Bir çalışmada seri arteriografiler ile gösterilmiş femoral arterde aterosklerozu yavaşlatıcı etksi olduğu gösterilmiştir(1982). Ticlopidine: Faydası aspirine benzerlik gösterir. Yürüme mesafesini arttırdığına dair tek bir yayın mevcuttur. Vazodilatörler: Klinik etkinlikleri yoktur. Steal Sendromu na yol açtıkları gösterilmiştir. Normal damarlarda oluşan vazodilatasyon kan akımını çekerek daralmış damarda olan akımı azaltmaktadır. Normovolemik Hemodilüsyon: Alınan kan kadar plasma expander verilir. Kan viskositesini azaltır, ancak aynı zamanda oksijen taşıma kapasitesi de azalır. Yürüme mesafesini arttırdığına dair tek bir yayın mevcuttur. Diğer Vazoaktif İlaçlar: Ketanserin: Seratonin antagonisti Nikotinik Asit Cinnarazine: Kalsiyum kanal blokörü Aminofilin Gingko Biloba: PAF inhibitörü Şelasyon Tedavisi: Edetate Sodyum(EDTA): Hipokalsemiye neden olur. Potansiyel etkili, ancak çalışmaları halen devam eden ilaçlar: Karnitin: Periferik arteriyel tıkayıcı hastalığı olan hastaların kaslarında asilcarnitin birkir, karnitin azalır. Dışarıdan verilen karnitin bunun yerini doldurur. Kas metabolizmasını arttırır, hipoksik streste

19 metabolizmanın devam etmesine yardımcı olur. Bazı çalışmalar kladikasyonu azaltıcı eğimde etkisi olduğunu savunmaktadır. Cilastazol: Vazodilatör ve antiplatelet etkileri vardır. Prostoglandinler: PG E1(i.v): Yürüme mesafesi egzersiz ile %99, egzersiz+pentoksifilinle %119, egzersiz+pg E1 ile %317 artmaktadır. PG I2(epoprostenol/p.o): artış sağlamaz. PG I2(iloprost/p.o) İntermitan Kladikasyon Tedavisi: Hayat tarzının modifikasyonu Risk faktörlerinin yok edilmesi, Diabet gibi eşlik eden hastalıkların tedavisi Egzersiz Aspirin En son basamak olarak yukarıda adı geçen ilaçlar IIb. Kritik Bacak İskemisinde(KBİ) Kullanılan İlaçlar: KBİ terimi intermitan kladikasyondan farklı olarak dinlenme halinde iskemik semptomları olan hastaları tanımlamak amaçlı kullanılır. KBİ de trofik deri değişiklikleri, ülserler ve gangren mevcuttur. Stabilizasyon mümkün değildir ve hastalar başarılı revaskülarizasyon tedavisi uygulanmadıkça major amputasyona gereksinim duyarlar. Ölümcül olan ve lmayan kardiovasküler olaylar daha sıklıkla görülür. Farmoklojik tedavi gereksinimi daha fazladır. Aktive plateletler, beyaz kan hücreleri ve endotel arasındaki kısır döngü sonucu derideki mikrosirkülasyon bozulur. Mikrovasküler defans mekanizmalarının uygunsuz aktivasyonu kendini mikrotromboz, şeklinde gösterir. Prostanoidler: Vazodilatsyona neden olurlar, kuvvetli antiplatelet etkileri vardır. Lökosit aktivasyonu ve endotel hasarı üzerinde modifiye edici etkileri vardır. Intravenöz kullanımda hızlıca akciğerlerde metabolize olurlar, ancak metobolitlerinde benzer etkileri olduğundan intraarteriyel kullanımın üstünlüğü yoktur. İloprost: Major amputasyon gereksinimini azaltır(iloprost ile %23, placebo grupta %39). Takip süresini iki bacaklı olarak tamamlama oranı placeboda %30 iken, iloprostla %55 dir. Buerger Hastalığında belirgin ağrı azaltıcı ve iskemik ülserleri düzeltici etkisi vardır. Pentoksifilin: Dinlenme ağrısını azltır, ancak amputasyon oranlarını etkilemez. Antiplateletler: Çalışma yoktur. Uzun dönem antikoagülan kullanımı: Çalışma yoktur. Defibrinojen Ajanlar: Fayda sağlamaz. Bazı yeni çalışmalar VEGF ün kolleteral akımı ve kapiller dansiteyi arttırdığını göstermektedir. KBİ Tedavisi: Revaskülarizasyon Revaskülarizasyon başarısız olmuşsa yada yapılması mümkün değilse farmakoterapi III. TROMBOLİTİK TEDAVİ: Fibrinolitik sistem pıhtının yıkımından sorumludur ve plazminojenin tissue plasminogen activator (tpa) gibi endojen yada streptokinaz ve ürokinaz gibi ekzojen aktivatörler varlığında plazmine dönüşmesi ile aktive olur. Plazmin fibrin ve fibrinojeni parçalar ve bu parçaların da

20 bazıları antitrombotik etkiye sahiptir. Plazminojen ve plazmin serbest ve pıhtıda bağımlı halde bulunurlar. α- 2 antiplazmin, α-2 mikroglobulin, α-1 antitripsin, anti-trombin 3 ve kompleman 1 inaktivatör serbest plazmin etkisini nötralize eder ve jeneralize bir fibrinolitik durum yaratır. Pıhtı içindeki plazmin bu etkiden korunur. Streptokinaz: Grup C β-hemolitik streptokoklardan elde edilmiş pürifiye bir proteindir. 16 ve 83. dakikalarda olmak üzere iki piki vardır. Önce plazminojene bağlanır, bu kompleks başka bir plazminojene bağlanır ve sonra plazmine bağlanır, bu nedenle urokinaza oranla daha az etkindir ve daha fazla plazminojen kaybına neden olur. Daha önce geçirilmiş bir enfeksiyona bağlı oluşmuş antistreptokokkal antikorlar irreversibl bir kompleks oluşturarak streptokinazı inaktive eder. Bu nedenle önce bu antikorları nötralize edecek u yükleme dozu verilir(antikorların % 90 ı nötralize olur). Yabancı bir protein olduğundan hastaların %5-10 unda ateşe sebep olur. Ürokinaz: Böbrek tarafından üretilen bir enzimdir ve idrarda bulunur. Direk aktivatördür, tüm plazminojen plazmine dönüşür. Endojen olarak da bulunduğundan yükleme dozuna gerek yoktur, ayrıca allerjenik değilidir. Yarı ömrü daha kısadır(14 dakika). Streptokinazdan daha etkin ve güvenlidir. Rekombinan tpa: Fibrin üzerinden plazminojeni plazmine çevirdiğinden fibrin olmadığı durumlarda etkisi kısıtlıdır. Bu etki mekanizması sayesinde sistemik verildiğinde pıhtıdaki fibrine bağlanır ve plazminojeni plazmine çevirir, yani lokal fibrinolize neden olur, sistemik yan etkileri olduça azdır. Pro-ürokinaz(Kidney plasminogen activator: Vücutta bulunur. Daha uzun yarı ömrü olduğundan daha düşük dozlarda kullanılabilir. Trombolitik Tedavinin Komplikasyonları: Lokalize kanamalar ve morarmalar oluşabilir. Sistemik fibrinoliz sonucu difüz kanamalar, gastrointestinal kanama, serebral kanama ve parçalanmış pıhtının daha distale atarak emboliye sebep olması görülebilir. Sistemik Trombolitik Tedavi: Fibrin vücutta bulunduğu her yerde parçalanır. Pıhtı veya trombus halindeki tüm hemostatik plaklar yıkılır. Kontraendike durumlar tablo 9 da anlatılmıştır. Tablo 9: Sistemik Litik Tedavi Kontraendikasyonları Kontraendikasyon Derecesi Kesin Relatif: Major Relatif: Minör Streptokinaz Kontraendikasyonları Kontraendike Durum Aktif iç kanama Yeni(<2 ay) SVO İntrakraniel patoloji Yeni(<10 gün) major cerrahi, doğum, organ biopsisi Sol kalpte trombus Aktif peptik ülser yada gastrointestinal patoloji Yeni major travma Kontrolsüz HT Minör cerrahi yada travma Yeni CPR Mitral kapak hastalığında Atrial Fibrilasyon Bakteriyel endokardit Hemostatik Defekt(renal yada hepatik bozukluk) Diabetik hemorajik retinopati Gebelik Bilinen allerji Yeni streptokokkal enfeksiyon Son 6 ayda streptokinaz tedavisi