Tip, Lokalizasyon ve Cerrahi Sınırların Durumuna Göre Deri Lezyonlarına Makroskopik Yaklaşım

Transkript

1 Tip, Lokalizasyon ve Cerrahi Sınırların Durumuna Göre Deri Lezyonlarına Makroskopik Yaklaşım I. Genel bilgiler II. Makroskopik örnekleme öncesi uyulması gereken temel kurallar III. Makroskopik tanımlama IV. Cerrahi sınırların işaretlenmesi V. Dokunun tespiti VI. Makroskopik örnek alma yaklaşımı VII. Sentinel lenf nodu incelemesi VIII. Bloklama sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar 1

2 I. Genel bilgiler Deri biyopsileri patoloji laboratuarına gönderilen biyopsilerin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Deri lezyonlarından biyopsi almak diğer organ ve dokulara göre genellikle daha kolaydır. Buna karşın örnekler çok farklı boyut ve şekilde olabilirler. Deri biyopsileri tümör veya inflamatuar deri hastalıklarının tanısını koymak ve tümörlerin cerrahi tedavisi gibi nedenlerle yapılmaktadır. Günlük dermatopatoloji pratiğinde yapılan örneklemeler eksizyonel, insizyonel, punch veya shave biyopsiler şeklinde olmaktadır. Bu biyopsilerin şekli lezyonun tipine, lokalizasyonuna ve cerrahi sınırların önemine göre tercih edilmektedir. Biyopsi çeşitleri: Klinik olarak her türlü malign/benign görünümde, deri/deri altı yerleşimli, pigmente ya da nodüler lezyonlar eksizyonel biyopsi işlemi ile çıkarılabilmektedir. İnsizyonel biyopsiler non-tümöral lezyonlarda tanısal olarak kullanılabilmektedir. Pannikülitler, PAN, dev hücreli arterit, nodüler vaskülit gibi lezyonlarda insizyonel biyopsi ile nispeten derin lokalizasyonlardan örnekler alınmaktadır (Resim1) (1). 2

3 Resim 1: Kutanöz vaskülitlerin dağılımı. Shave biyopsi ile lökositoklastik vaskülit (LKV), Henoch-Schönlein purpurası (HSP) gibi küçük çaplı damarları tutan hastalıklar incelenebilirken, punch biyopsi derinliğinde (LKV, HSP na ilave olarak ANCA+ vaskülitler, kriyoglobunemik vaskülit (Kriyo), konnektif doku hastalığı vasküliti (KDHV) gibi daha büyük çaplı vaskülitler değerlendirilebilmektedir. PAN, dev hücreli arterit (DHA), nodüler vaskülit (Nod Vas) gibi hastalıklarda ise daha da büyük çaplı damarlar tutulacağından, punch biyopsiler yeterli olmayabilir. Bu klinik ön tanılar düşünülüyorsa, insizyonel biyopsi ile daha derin lokalizasyonlardan örnek alınmalıdır. Punch biyopsiler inflamatuar dermatozların değerlendirilmesinde en sık kullanılan yöntemdir. Genellikle gelişimi tamamlanmış lezyonlardan örnekleme yapılır. Erken veya geç dönem lezyonlar veri eksikliği nedeniyle tanı konulamamasına yol açabilir. Kaşınmış, irrite ve travmatize edilmiş bölgelerden biyopsi yapmak tercih edilmemelidir. Vezikülobülloz dermatozlar, ülserler ve püstüler lezyonlarda yeni gelişen alanlardan örnek gönderilmelidir. Bunun nedeni, dejenereatif-rejeneratif değişiklikler, skarlaşma ve sekonder infeksyonların, tanısal bulguları maskeleyebilmesidir. Biyopsi yapılırken, mümkünse olgunun topikal tedavi görmemiş kısımları tercih edilmelidir. Alopesileri değerlendirmede, saçlı deriden gönderilen punch biyopsiler subkutisi (terminal kıl köklerini) içerecek şekilde alınmalıdır. Skarlı alopesilerde (örneğin diskoid lupus eritematozus, likenplanopilaris vb) skar bölgesinden 3

4 gönderilecek biyopsiler son döneme ait nonspesifik bulgular içerirken, eritemli alanlardan alınan biyopsiler daha spesifik bulgular içerecektir (2). Bazen klinik ön tanıyla uyumlu olmayan ya da yetersiz bulgular içeren örnekler gelebilir. Özellikle erken dönem mikozis fungoides lezyonları psöriyaziform, spongiyotik ve likenoid reaksiyon paterni gösteren diğer inflamatuar dermatozlarla karışabilir. Arada kalınan durumlarda tanının, klinik takip ve tekrarlanan biyopsilerle konulmasına çalışılmalıdır. Shave biyopsiler epidermis ve yüzeyel dermisi içerdiğinden benign epidermal proliferatif lezyonlarda (seboreik keratoz, verruka vulgaris vb) kullanılabilir. Neoplastik lezyonlarda tanısal amaçlı kullanıldığında (örneğin yassı epitel hücreli karsinomda), örnekler yüzeyel nitelikte olduğundan, invazyonu değerlendirmede güçlük yaşanabilir. Küretaj, lezyonların yapısal bütünlüğünü bozması ve koter artefaktına yol açacağından tercih edilmemelidir. Bu tür biyopsilerde oryantasyon mümkün değildir. Doku parçalı olduğundan cerrahi sınırlar da değerlendirilemez. Konnektif doku nevüsü, atrofoderma ve anetoderma gibi hastalıklarda dermal kollajen liflerinin veya elastik liflerin sağlam bölgeyle karşılaştırılması gerekeceğinden, sağlam dokuyu ve lezyonu içeren iki ayrı örnek gönderilmeli veya her iki bölgeyi birlikte içerecek bir insizyonel biyopsi tercih edilmelidir. Benzer bir durum olarak pigmentasyon değişikliğine neden olan hastalıklar arasından vitilgo, idiyopatik guttat hipomelanoz gibi hastalıklar da verilebilir. Bunlarda da pigmentasyonun klinisyene normal ve azalmış gibi göründüğü bölgelerin karşılaştırma yapılabilmesi amacıyla ayrı ayrı veya birlikte örneklenmesi, patolojide ise örneklerin bu bilinçle işleme alınması, punch veya insizyonel biyopsinin yüzeyinin bu gözle incelenmesi ve bloklama için yüzey farklılığını yansıtacak şekilde doğru oriyante edilmesi gerekir. Sonuç olarak deri biyopsilerinde klinikopatolojik korelasyon biyopsi yapılmasına karar verme aşamasından itibaren önem kazanmaktadır. Uygun yerden ve uygun biçimde biyopsi işlemi yapılmasını sağlamak ve makroskopik örneklemeyi sağlıklı biçimde gerçekleştirmek, doğru tanı için önkoşuldur. 4

5 II. Makroskopik örnekleme öncesi uyulması gereken temel kurallar Başarılı bir makroskopik inceleme için uyulması gereken temel kurallar vardır. Bunlar sırasıyla: 1. Ortamın yeterli şekilde aydınlatılmış olması gerekir (Gün ışığı veya yapay aydınlatma olabilir. Ancak renklerin doğal halinin seçilebilmesi için gün ışığının her zaman üstün olduğu unutulmamalıdır). 2. Örnekleme için ortamda yeterli araç-gereç bulundurulmalıdır (cetvel, kesici aletler, büyüteç, ses kayıt cihazı, fotoğraf makinesi, farklı renkte doku boyaları). 3. Temiz ve düzenli bir ortamda çalışılmalıdır. 4. Örnekleri takip işlemine yetiştirme kaygısı yaşamadan örneklemeye yeterli zaman ayrılmalıdır. Zaman darlığı algısının neden olduğu acelecilik, yanlış ve eksikliklere neden olan en önemli faktördür. 5. Örneklemeye başlamadan önce tüm biyopsilerin klinik ön tanıları okunmalıdır. Yeterli klinik bilgi istek formlarında mutlaka bulunmalıdır. Yetersiz veya okunamayan klinik bilgi varsa ve bu eksiklik o anda giderilemiyorsa, incelemenin ertelenmesi gerekebilir. 6. Cerrahi sınırlara oryantasyon önemli bir konudur. İşaretleme olmadığında doğal anatomik nirengi noktaları (göz kapağı, dudak, kulak gibi) ve klinik lokalizasyon bilgileri yön belirlemede kullanılabilir. Klinik tanımlama ile görülenler arasında uyumsuzluk olduğunda, bu farklılığın aydınlatılması gerekir. Böyle bir durumla karşılaşıldığında, bölümdeki daha deneyimli kişilerden fikir alınabilir. Bundan da sonuç alınamazsa, biyopsiyi alan klinisyenin bilgisine başvurulmalıdır. Tam uyum sağlanmadan makroskopik incelemenin daha ileri aşamalarına geçilmemelidir. 5

6 III. Tanımlama Tespit edilmeden gönderilen dokularda tespitten önce tanımlama ve boyama işlemlerinin yapılması gerekir. Gönderilen örneğin boyutları, lezyonun boyutları, rengi, görünümü (homojen / heterojen), yüzey özellikleri (ülsere / kurutlu / verrüköz / papillomatöz / nodüler) cerrahi sınırlara yakınlığı ve devamlılık ilişkisi belirtilmelidir. Varsa, ana lezyon dışındaki diğer lezyonlar tarif edilmelidir. Hızlı yapılan incelemelerde bu husus sıklıkla atlanır. Kesit yüzeyine ilişkin özellikler tespit işleminden sonra eklenebilir. Ayrıca makroskopi kâğıdına biyopsinin şekli ve alınma şeklinin mümkün olduğu kadar ayrıntılı ve gerçek boyutlarını yansıtacak oranda krokisi çizilmelidir. Çok basit bir kroki bile oryantasyona büyük katkı sağlayabilir (Resim 2). Resim 2: Yukarıdaki örnekte olduğu gibi, küçük lezyonun mikroskopik incelemede yakalanabilmesi amacıyla ikiye bölünen bir punch biyopsi için açıklayıcı krokinin makroskopik incelemede çizilmemiş olması ve ilk kesitlerde lezyonun görülmemesi halinde zor bir durum ortaya çıkacaktır. Buna karşılık makroskopik inceleme sırasında nihai amaç gözetilerek bilinçli olarak biyopsinin bölünmesi, krokinin çizilmesi, lezyonun parafine gömme ve kesit işlemlerini yapacak olan teknisyene gösterilmesi, ertesi gün ne kadar tıraşlama yapılarak, hatta kaç kesit alınacağının o sırada planlanması, istenen sonuca ulaşılmada katkıda bulunacaktır. 6

7 Örnek bir şablon: Süperiyor ve mediyal cerrahi sınırları ipekle işaretlenerek gönderilmiş. cm uzunluğunda,. cm genişliğinde ve. cm kalınlığında subkutan yağ dokusu içeren/içermeyen deri parçası. Deri yüzeyinde, en yakın cerrahi sınıra.cm mesafeden başlayan,.cm çapında (veya x... cm boyutlarında), yüzeyden kabarıklık oluşturan/oluşturmayan, deri-altı/üstü yerleşimli, sınırları düzenli /düzensiz,.renkte, üzerinde kıllar bulunan, yüzeyi düzgün/pürtüklü, yumuşak/sert/elastik kıvamlı lezyon izlendi. Kesit yüzü. renkte,. görünümde ve. kıvamdadır. Lezyon kesit yüzünde. cm derinlikte olup,. özelliktedir.. Kasetlere verilen kodların açıklamaları*. Kasette takip edildi. Örneklemeyi yapan doktor, tarih. *: Farklı lezyonlardan alınan/alınacak örneklere verilen kodların makroskopik tanımlama içine entegre edilmesi gerekir. Örnek: Kesit yüzüne sarımsı renk hakim olup (1-3), iki nodül halinde kahverengi bölümler izlenmiştir (4-5). gibi. 7

8 IV. Cerrahi sınırların işaretlenmesi Pigmente nevüs, seboreik keratoz ve diğer benign deri patolojilerinde gönderilen örnek genellikle elips ya da yuvarlak biçimli, boyutları üzerinde bulunan lezyonunki ile orantılı ve çoğu zaman yeterli emniyet marjı olmadan çıkarılmış görünümdedir. Bu nedenle ideal şartlarda tüm eksizyonel biyopsi örneklerinin eksizyon yüzeylerinin tamamı boyanmalıdır. Ancak pratikte bu her zaman mümkün olamamaktadır. Herhangi bir klinik veya makroskopik malignite şüphesi durumunda ise (pigmentasyonun homojen olmadığı, ülsere, sınırları düzensiz, asimetrik, derin kısımlara infiltre görünümde olan lezyonlarda) cerrahi sınırlar mutlaka işaretlenmelidir. İncelenecek örnek kurulandıktan sonra cerrahi sınırlar boyanmalı ve tekrar kurulandıktan sonra kesit yapılmalıdır. Kurulama, boyanın yüzeye yapışmasını sağlar. Aksi takdirde boya, bistüri ile kesit yüzünün tümüne bulaşabilir. Kurulamaya alternatif olarak, boyanan yüzeylerin aseton, bouin veya sulandırılmış sirkeye batırılması veya yüzeye bunların sürülmesi de boyanın sabitlenmesini sağlayan yöntemler olarak kullanılabilir. Çizilen kroki üzerindeki işaretleme yeterli olmayacaksa, farklı renkte boyama kullanılmalıdır. Çift yönlü işaretleme bulunduğunda 2 renkli boyama gerekecektir. 2 renk + kroki, örnek dilimlerin numaralarının kroki üzerinde belirtilmesi koşuluyla, tam bir yön belirleme için yeterlidir. Farklı renkler arasındaki sınır örnek alma doğrultusuna dik olmalıdır (Resim 3). Eğer örnek üzerinde işaretleme yoksa tek renk boya kullanılabilir. Uygun Uygun değil Resim 3: Örnekleme doğrultusuna göre uygun şekilde boyanmış ve boyanmamış iki örneğin şematizasyonu. Çift iplik mediyali, tek iplik inferiyoru göstermektedir. Sayılar lateralden başlayarak mediyale doğru alınan örneklerin numaralarıdır. Farklı renkler arasındaki sınır her zaman örnek alma doğrultusuna dik olmadır. Böylece her örnekte inferiyor ve superiyor yan ve derin cerrahi sınırlar mikroskopta farklı renkte boyalı görüleceğinden, ayırt edilebilecektir. Sağdaki şekilde örnek alma doğrultusuna paralel iki renk kullanılmıştır. Bu durumda inferiyor ve superiyor sınırların mikroskopta ayırt edilmesi mümkün olmayacaktır. 8

9 V. Dokunun tespiti Gönderilen materyalden düzgün örnek alınabilmesi için dokunun kıvam kazanması gerekir. Örnek hacminin en az 10 katı miktarda, %10 luk tamponlu formalinde oda ısısında en az 6 saat tespit olmalıdır. Ancak takip işleminde kullanılan makinelerde de dokuların en az 2-3 saat formalinde beklediği göz önünde bulundurulursa, özellikle punch biyopsiler için bu süre daha kısa tutulabilir. Bazı durumlarda: -İmmünofloresan (İF) inceleme (vezikülobüllöz hastalıklar, SLE, vaskülitler...), - Frozen kesitler (tümör cerrahisi, toksik epidermal nekroz/stafilokoksik haşlanmış deri sendromu ayırımı...) örneklerin fikse edilmeden taze olarak laboratuvara ulaştırılması gerekir. İmmünflöresan inceleme istenen durumlarda ideal şartlarda iki ayrı biyopsi patoloji laboratuvarına gönderilir: örneklerin biri ışık mikroskopik inceleme, diğeri ise İF inceleme içindir. İF için serum fizyolojik (SF) ile ıslatılmış kurutma kağıdı üzerinde, bir Petri kutusu içinde veya SF içeren bir Eppendorf tüpü içinde, en geç bir saat sonra laboratuvara ulaştırılmalıdır. Özellikle çevre ısısının yüksek olduğu yerler ve mevsimlerde, biyopsinin soğuk ortamda (+5-10 C) ulaştırılmasına çalışılmalıdır. Soğuk ortamın sağlanamadığı ve daha uzun süreli bir yolculuk gerektiren durumlarda Michel solüsyonu gibi özel transport ortamları kullanılmalıdır. Bu tür bir gönderi söz konusu olduğunda, klinisyenin işlemi gerçekleştirecek patoloji merkezi ile iletişim kurması en ideal yöntemdir. Kutanöz leishmaniazis ön tanısıyla gelen örneklerde taze biyopsinin lama değdirilmesi ile hazırlanan yayma preperatlarda mikroorganizamalar kesittekinden daha kolay görülebilir. Gerektiğinde tespite yardımcı olabilecek işlemler: - Yeterli büyüklükte kap ve yeterli miktarda tespit solüsyonunun kullanılması gereklidir. - Uzun süreli tespitten kaçınılmalıdır (48 saati geçmemeli). - Yağlı dokudan zengin oldukları için formol içindeyken yüzeye çıkan parçaların üzerine uygun ebatta sponge konularak tespit solüsyonuna tamamen batması sağlanmalıdır. 9

10 - Üst yüzey (epidermis) aşağı gelecek şekilde bütün haliyle tespit edilen hacimli eksizyonlarda, dışa bakan derin yüzeyin yüzmemesi ve tespit sıvısı içinde kalmamasını sağlamak amacıyla gazlı beze sarılmış pamuk ile örtülebilir. Tespit sıvısını emen pamuk ağırlık oluşturduğundan, dokunun batmasını ve tümüyle solüsyon içinde kalmasını sağlayacaktır. Gazlı bez varlığı nedeniyle pamuk doğrudan doku ile temas etmediğinden, pamuk dokuya yapışmayacak ve tespit sonrasında kolaylıkla ayrılabilecektir. Zor tespit olan subkutan yağ dokusundan zengin eksizyonlarda 48 saat tespit gerekir. İlk 24 saat (ilk tespit) paralel ince dilimlerle (2-3 mm lik) sadece yağ dokusunun kesilmesi, ikinci 24 saat te dilimlerin tamamlanması şeklinde yapılmalıdır (Resim 4). Bu dilimlemenin hiç tespit olmamış taze dokuya yapılması hem zordur hem de istenmeyen deformasyonlara yol açabilir. Resim 4: Subkutan yağ dokusundan zengin bir örnekteki tespit aşamaları. Ancak yüzeydeki lezyonun özellikleri örneklemeye mutlaka yüzeyden başlaması gerektiriyorsa (malign melanom gibi), bu yöntem sakıncalıdır. Bu durumda daha az derin (ve seyrek) dilimleme yapılabilir veya hiç yapılmayabilir (Resim 5). 10

11 Resim 5: Yukarıda bahsedilen tersten dilimleme yöntemi bazal hücreli karsinom (BCC) ve skuamoz hücreli karsinom (SCC) için uygundur. Malign melanomda nodüler komponent, ülser/regresyon alanları gibi yüzeydeki farklılıkları gösterebilmek için alınacak örneklemeler tersten dilimleme tekniği ile zorlaşabileceğinden uygun olmayabilir. Eğer AFA (Alkol-formol-asetik asit) ve Holland solüsyonları fiksasyon için kullanılacaksa, bu solüsyonlar uzun süreli tespit için uygun değildir. AFA özellikle küçük dokularda kuruma/sertleşmeye neden olmaktadır. Punch biyopsilerin aynı gün işleme alınması ve bekletilmemesi gerekir. Buna rağmen bu tür artefaktlar görülebilmektedir. Moleküler patoloji incelemeleri için nükleik asit ekstraksiyonunun söz konusu olabilecek dokuların tamponlanmamış asidik ph lı formol, pikrik asit içeren tespit solüsyonları (Bouin ve Holland) kullanılarak tespit edilmemesi gerekir. Bu dokularıdan nükleik asit ekstraksiyonu mümkün değildir. Klinisyenin, patolojinin ve biyopsinin türüne göre tespit solüsyonunu seçmesi beklenir. Ancak bu rutin işleyişte her zaman mümkün olmamaktadır. Kendi üzerinde kıvrılma eğilimi gösteren ince deri parçaları styropor (köpük) a iğnelenerek veya iki styropor plakası arasına sıkıştırılarak tespit edilmelidir. Köpük, mantar, parafin plaka veya karton gibi malzemeler sudan hafif olduklarından, dokunun yüzmesine neden olur. Bu yöntemin kullanıldığı durumlarda, yukarıda açıklanan, örneğin tespit solüsyonu içine tam olarak batmasını sağlayacak tedbirler de alınmalıdır. 11

12 VI. Makroskopik örnek alma yaklaşımı: VI A: Malign karakterli ya da malignite yönünden kuşkulu lezyonların örneklenmesi ve cerrahi sınırların değerlendirilmesi Klinik olarak malignite ön tanılı veya makroskopik olarak malign karakterli (pigmentasyon dağılımı homojen olmayan, ülsere, sınırları düzensiz, asimetrik, derin kısımlara ve çevre dokuya infiltre görünümde olan egzofitik ya da yassı lezyonları bu kategoriye sokabiliriz) lezyonlardan vertikal, horizontal veya oblik eksende yapılan kesitlerle tümörden ve cerrahi sınırlardan çeşitli örnek alma teknikleri mevcuttur. 1: Modifiye haç (breadloaf cross) tekniği: Bu yöntemle tümörün göbeğinden transvers eksende, uzak cerrahi sınırları longitudinal eksende gösterecek şekilde vertikal kesitlerlerle yapılan örnekleme biçimidir. İdeale yakın bir tekniktir (Resim 6). Bu tekniğin uzun ekseni cm den büyük eksizyonlarda uygulanması önerilir. Resim 6: Modifiye haç tekniği 2: Ekmek dilimi (breadloaf) metodu: Transvers eksende seri bir şekilde 2-3 mm lik vertikal kesitlerle yapılan örnekleme biçimidir (Resim 7 ve 8). Bu tekniğin uzun ekseni 1.5 cm den küçük eksizyonlarda uygulanması önerilir. 12

13 Resim 7: Ekmek dilimi şeklinde örnekleme. Resim 8: Lezyon farklı alanlar içermiyorsa, bir kasette en fazla 2 parça olacak şekilde örneklenir. Ancak mikroskopik inceleme sırasında subklinik cerrahi sınır pozitif örneklerle (yüzeyel yayılan tip bazal hücreli karsinom, in-situ melanomlar gibi) karşılaşmak mümkündür. Ekmek dilimi veya modifiye haç tekniği ile örneklemelerde ender de olsa tümörün bloğun derin kısımlarında kalabilme olasılığının akılda tutulması gereklidir (Resim 9). 13

14 Resim 9: I no lu örnekte makroskopik olarak tümör cerrahi sınırlara uzak görünmesine karşın gerçekte, tümördeki subklinik komponent cerrahi sınırda devamlılık göstermektedir. Böyle bir durumda tümörün bloğun derin kısımlarında kalma olasılığı vardır. 3: Periferik ve vertikal örnekleme: Resim 9 ile açıklanan olasılığı ortadan kaldırmak ve tüm alanları değerlendirmek için periferik ve vertikal örnekleme uygulanabilir. Önce cerrahi sınırlar periferik kısımlardan en-face olarak örneklenir. Daha sonra tümörün göbeğinden transvers eksende yapılan vertikal kesitlerle işlem bitirilir (Resim 10). Bu tekniğin uzun ekseni 5-6 cm den büyük ve makroskopik olarak cerrahi sınırları salim görünen eksizyonlarda uygulanması önerilir. Resim 10: Periferik ve vertikal örnekleme. 14

15 Ancak bu teknik gerek zamandan tasarruf ve gerekse oryantasyon açısından daha önceki yöntemlere göre dezavantajlıdır. Ayrıca tümörün cerrahi sınırla olan ilişkisi görülemez. Diğer önemli husus ise, en-face olarak bloklanan parçanın mikrotomla ilk temas edecek yüzeyinin hangisi olması gerektiğidir. Eğer mikrotom bıçağıyla ilk temas eden dış yüzey olacaksa, teknisyenin dokuyu fazla tıraşlamadan kesit alması gerekir. Eğer iç yüzey bıçakla ilk temas edecekse, burada görülebilecek bir lezyonun her zaman gerçek cerrahi sınırda bulunmayabileceği bilinmelidir (Resim 11). Resim 11: En-face bloklamada mikrotom bıçağı ile ilk temas edecek kısım dış yüzeyse (kırmızı) fazla tıraşlamadan kesit alınmalıdır. Eğer bıçakla ilk temas edecek kısım iç yüzeyse (mavi) kesitte bulunan lezyon her zaman gerçek cerrahi sınırda devamlılık göstermeyebilir. Dokudan daha derin seviyelerden yeni kesitler alınmalıdır. 4: Periferik ve derin cerrahi sınırların ayrı ayrı örneklenmesi: Derinlere infiltre görünümdeki lezyonlarda cerrahi sınırları değerlendirmek için önerilen bir yöntemdir (Resim 12). 15

16 Resim 12: Periferik ve derin cerrahi sınırların ayrı ayrı örneklenmesi. 5: Geniş yüzeyli örneklere yaklaşım: Geniş yüzeyli örneklerde (uzun ekseni 10 cm üzerinde) yukarıdaki yöntemlerin kullanılması laboratuarın iş yükünü oldukça artıracaktır. Tümörün farklı alanlarını içerecek biçimde cm başına 1 örnek, yakın gözüken cerrahi sınırlardan da örnekleme yapılarak işlem tamamlanmış olur (Resim 13). Resim 13: Geniş yüzeyli örneklere yaklaşım. 16

17 6: Özellikli anatomik bölgelere (dudak, göz kapağı, kulak) yaklaşım: Dudak ve göz kapağı biyopsi materyallerinde genelde hem deri, hem de mukoza içerdiğinden, dikkatli makroskopik teknik gerektirir. Mikroskopik olarak bir kenarda epidermis ve bir kenarda epidermis devamlılığında mukoza epiteli (dudak ve göz kapağı için) görülmelidir. Bu materyallerde üç cerrahi sınır bulunmaktadır. Her iki lateral (ya da lateral ve mediyal) sınır ve derin cerrahi sınır (ya da taban cerrahi sınır). Üç farklı yöntem izlenebilir: 1. Modifiye haç tekniğine benzer tekniktir. Örneklerde cerrahi sınırlar boyanır. Makroskopik olarak tümörün en derin olduğu yer değerlendirilmeye çalışılır. Tümörün göbeğinden geçen ve taban sınırına dik olarak uzanan örnekler alınır. Tümörün yan cerrahi sınırlara uzaklığını belirleyebilmek için lateraldaki örnekler longitudinal eksende vertikal kesitler yapılarak incelenir (Resim 14). Önerilen örnekleme şeklidir. Resim 14: Tümörden alınan parçalar rezeksiyon sınırına kadar paralel dilimlenir. Her iki lateral uç logitudinal eksende vertikal olarak kesilir. 2. Seri kesitler taban sınırına dik olarak yapılır ve kenarlar en-face olarak takip edilir (Resim 15) (4). 17

18 Resim 15: Diğer bir alternatifte alınan örnekler rezeksiyon sınırına kadar paralel dilimlenir. 3. Tümörden alınacak örnekler tabana kadar uzatılmaz. Kenar parçalar en-face olarak bloklanır (Resim 16, 17, 18) (3). Resim 16, 17, 18: Dudak, göz kapağı ve kulak gibi alanlarda örnekleme şekilleri 7: Oblik eksende periferik örnekleme: Mohs yöntemi olarak da bilinir. Sık tercih edilen bir yöntem değildir. Literatür ve guideline larda karşılaşılabileceğinden kısaca değinmekte yarar vardır (3, 5, 6, 7). Bu yöntem, özellikle yurt dışındaki bazı merkezlerde Mohs cerrahları tarafından kullanılmaktadır. Emniyet marjı dar olan bölge eksizyonlarında (yüz gibi) veya reeksizyon materyallerini intraoperatif incelemede kullanılır. Periferik kısımlar oblik eksende tıpkı dıştan portakal kabuğu soyar gibi tabaka çıkarılarak (örneğin büyüklüğüne göre tek, çift ya da dört parça halinde) cerrahi sınırlar incelenir (Resim 19, 20, 21). 18

19 Resim 19: Mohs (oblik eksende periferik örnekleme) yöntemi. Resim 20: Mohs yöntemi alttan görünüm, birinci aşamada cerrah makroskopik olarak emniyet marjı dar bir şekilde lezyonu çıkarır (I. aşama). Cerrahi sınırda devam eden lezyon mevcutsa, cerrahi sınırlar negatif olana kadar (II. ve III. aşama) genişletme işlemi devam eder. 19

20 Resim 21: Mohs yöntemiyle (küçük parçalar için) yarı küresel şekilli örneği düzleştirmek ve oryantasyon için alternatif kesim ve boyamalar. İdeal yöntem hangisidir? Örnekleme yapılırken öncelikle mikroskopta ne görülmek istendiği ve ne görüleceği sürekli düşünülerek hareket edilmelidir. Teorik olarak tüm cerrahi sınırların kontrolü, modifiye haç veya ekmek dilimi teknikleri ile mümkün değildir. Buna karşılık tümörün kenarla olan ilişkisi periferik kısımların örneklenerek en-face bloklanması ile ortadan kalkmaktadır. Adneksiyal yapıların kesitlerde oblik planda görülmesi ise, Mohs yöntemine özgü bir dezavantajdır. En-face bloklama, makroskopik incelemeyi yapanla teknisyen arasında koordinasyon gerektirir. Küçük örneklere ekmek dilimi ve modifiye haç tekniği uygunken, büyük örneklerde oldukça fazla örnek almak gerekecektir. Derinlere infiltre olan tümörlerde derin cerrahi sınırların kontrolü için kombine horizontal örnekleme önerilse de, bu yöntem de en-face bloklamanın tüm sakıncalarını barındırır. Zamandan tasarruf açısından modifiye haç tekniği ve ekmek dilimi daha avantajlıdır. Tüm bu kriterler göz önüne alındığında, her yöntemin kendine göre avantaj ve dezavantajları vardır (3). Ayrıca tümörün cerrahi sınırlara olan uzaklığı klinisyenler tarafından talep edilebilir. Eksizyon sınır uzaklığı yetersiz kabul edilen ve rekürrens riski bulunan olgularda reeksizyon yapılması gündeme gelebilir (7, 8). Tümörün cerrahi sınırlara uzaklığını üç eksende de ortaya koyan en uygun yöntem modifiye haç tekniğidir. Bu nedenle bazı dezavantajları olmasına karşın, modifiye haç tekniğinin ideale en çok yaklaşan yöntem olduğu düşünülmektedir. 20

21 Lezyonların boyutlarına göre yöntemler kategorize edildiğinde, uzun ekseni cm nin altındaki eliptik örneklerde ekmek dilimi, bundan büyük örneklerde modifiye haç tekniği daha uygun gözükmektedir. Uzun ekseni 5 cm nin üzerinde, makroskopik olarak cerrahi sınırlara uzak görünümde ve özellikle şekilsiz doku parçalarında cerrahi sınırlar periferik olarak örneklenebilir. Malign melanom için yapılan eksizyonel biyopsilerde dikkat edilmesi gereken noktalar Deri elipsi üzeri dikkatle incelenerek ülserasyon, nodül oluşumu ve regresyon olup olmadığı not edilmelidir. Bu bulgular olgunun tümör evresini ve prognozunu etkileyecektir. Primer lezyon dışında satellit (primer melanomun 5 cm çevresi dahilinde oluşan intralenfatik metastaz) ve in-transit metastaz (5 cm den daha uzakta olan intralenfatik metastaz) varlığı açısından tüm örnek dilimleri, özellikle dermis ve subkutan yağ dokusu dikkatle incelenmelidir. Derin dermis ve subkutan yağ dokusunda damar kesitleri tespit edilmiş dokuda açık kahverenkli noktalar halinde görüldüğünden, deneyimli olmayan değerlendirici için her zaman kuşku doğuran bir bulgudur. Ancak birkaç kez bu kuşku ile alınan örneklerin mikroskopik incelemede damar kesitlerine karşılık geldiğinin görülmesiyle kısa bir sürede deneyim kazanılır ve gerçek bir mikrosatellit veya in-transit metastazdan ayırım öğrenilir. Diğer bir husus da lezyonun bütünlüğünü bozmadan örnekleme yapılmasıdır (Resim 22). Ancak başka bir çözüm yoksa (lezyonun çapı tek kasete giremeyecek kadar büyükse) lezyon ikiye bölünerek örneklenebilir. 21

22 Resim 22: Örnekleme, lezyonun bütünlüğünü bozmadan yapılmaya çalışılmalıdır. 1, 2 ve 5 no lu örneklerde bu kurala uyulmuştur. 3 ve 4 no lu örnekler ise santral bölüm tek bir kasete sığmadığından, zorunlu olarak bölünmüştür. Bölünme yeri ve sayısı, lezyonun natürüne göre (tümüyle yassı, nodül içeren vs...) kararlaştırılır. VI B: Benign karakterli lezyonların örneklenmesi Benign karakterinden makroskopik olarak emin olunan lezyonlarda tasarruf daha ağır basabilir (seboreik keratozlar, hiçbir özelliği olmayan sıradan nevüsler, konjenital nevüsler..). Ancak bu tür lezyonlarda farklı görünen noktaları ve bölgeleri kaçırmamaya özen gösterilmelidir (Resim 23). Resim 23: Benign görünümdeki lezyonlarda örnekleme şekilleri Haç şeklinde yakın, uzak ve derin cerrahi sınırları gösterecek şekilde örnekleme de yapılabilir (Resim 24-25). Haç yönteminde örneklemeye önce 22

23 kısa cerrahi sınırı gösteren örnekten başlanmalıdır. Çünkü bu parça en önemli örnektir. Haç şeklinde örnekleme benign lezyonları değerlendirmede kullanılabilir. Malign/malignite şüphesi bulunan lezyonlarda, incelenmeyen cerrahi sınırlar bulunacağından tercih edilmemelidir. Resim 24: Haç şeklinde örnekleme. Resim 25: Lezyonun eksizyon üzerindeki lokalizasyonuna göre kesit hattı değişebilir. VI C: Punch biyopsiler: Punch biyopsiler çeşitli çaplarda olabilir. En sık 3-6 mm çaplarındadır. Daha küçükleri genellikle yüz gibi kozmetik önemi olan bölgelerde tercih edilmektedir. Punch biyopsilerde derinlik önemli bir konudur ve deneyimsiz kişiler genellikle yüzeysel biyopsi alma eğilimindedir. Makroskopik inceleme sırasında -çap, -derinlik (subkutan doku olup olmadığı), 23

24 -renk özellikleri (özellikle epidermis, bazen dermis): hipo/hiperpigmentasyon, kanama, bazı patolojilere özgü renkler (jüvenil ksantogranülom vb ), -vezikül, bül, püstül varlığı, -saçlar, kıllar (sayısı, görünümü), -diğer özellikler ve artefaktlar (sikatris alanı, penset sıkıştırma izi vb ) dikkatlice gözden geçirilmelidir. 4 mm den daha büyük çaplı örnekler (vezikülo büllöz lezyonlar hariç) tespit olduktan sonra veya döküm aşamasında ikiye bölünerek incelenebilir. İkiye bölme sırasında dikkat edilmesi gereken hususlar VIII. bölümde belirtilmiştir. VI D: İnsizyonel biyopsiler: Bu örnekler yeterli genişlikteyse, yüzey farklılığını da gösterecek şekilde, uzun eksene paralel kesit yapılmalıdır. İnsizyonel biyopsilerde dermis ve subkutan yağ dokusunu ilgilendiren, bu nedenle epidermiste belirgin bir değişikliğe neden olmamış inflamatuar hastalıklar (vaskülit ve pannikülitler) veya hematolenfoid tümör ön tanıları olduğunda, palpasyon yol gösterici olabilir. İkiye bölme sırasında dikkat edilmesi gereken hususlara, benzer şekilde VIII. bölümde değinilmiştir. 24

25 VI E: Komplike ya da uygun örneklenmemiş materyallere yaklaşım 1. Rutin pratikte nadir karşılaşılabilecek komplike materyaller. Resim 26: Gönderilen örnekte birden fazla lezyon olduğunda bütünlüğü bozmamaya özen gösterilmelidir. Yeni örnek alınmasını gerektiren bir bulgu saptandığında, eğer örnek dilimlere ayrılırsa oryantasyon bozulabilir. Resim 27: Derin tümör eksizyonlarında dilim krokisinin çizilerek bölümleme dizininin hep aynı olmasına (saat yönünde veya tersi) dikkat edilmelidir. 25

26 2. İlk incelemede uygun örneklenmemiş materyallere yaklaşım Bazen ilk incelemede uygun örnekleme yapılmamış olabilir. Örneğin ortadan ikiye ayrılarak örneklenmiş ve mikroskopik incelemede malign karakterli bir lezyonun söz konusu olduğu anlaşılan eksizyonel biyopsilerle karşılaşabiliriz (Resim 28). Bu durumda ilk incelemede örneklenmemiş cerrahi sınırların durumunu ortaya koymak üzere, varsa fiksasyonda kalan uygun doku, yoksa, parafin blokta bulunan dokuların amaca uygun olarak yeniden örneklenmesi gerekir. Resim 28: Şekilde görüldüğü gibi eksizyon ortadan bölünerek örneklendiğinde, uzak cerrahi sınırlarda tümör olmamasına karşın yakın cerrahi sınırların ne durumda olduğu bilinemez. Resim 29: Parafin bloktaki ilk örneklerin yeniden oriyante edilerek gömülmesi ve cerrahi sınırların incelenmesi. 26

27 VI F: Reeksizyon materyalleri Genellikle eksizyonel biyopside cerrahi sınırın pozitif olduğu saptanan lezyonlarda sınır genişletmek amacıyla yapılır. Cerrahi sınırlar boyanır. Materyal büyükse 1 gece formolde bekletilir. Materyalde kalıntı tümör olup olmadığı belirtilerek tarif edilir. Kalıntı tümör varsa, cerrahi sınırlara uzaklığı belirtilir. Reeksizyon çok büyük olduğunda, cerrahi sınırların örneklenmesi için birden fazla seçenek söz konusudur. Aşağıda tanımlanan iki şekil en sık kullanılır. Bununla birlikte, periferik şekilde çepeçevre cerrahi sınır örneklemeyi tercih edenler de vardır. 1. Santral skar formasyonu ya da insizyon hattı seri olarak dilimlenir ve en derin taban cerrahi sınırı da içerecek şekilde örnekler işleme alınır (Resim 30). Resim Ya da saat kadranı yönünde (veya tersi) çok sayıda örnekle cerrahi sınılar incelenebilir (Resim 31). Resim 31 27

28 VII. Sentinel lenf nodu incelemesi Birkaç adet olabilir, her biri tanımlanır. Dıştan veya kesit yüzeyinde mavi boya içerip içermediğine dikkat edilir. Uzun eksene paralel hilus hizasından ikiye bölünür. Her parçanın birbirine bakan yüzleri görülecek şekilde kasetlenir. Lenf düğümü büyükse ikiye bölündükten sonra 2 mm lik dilimler halinde birbirini takip edecek şekilde tamamı örneklenir. Resim 32: Lenf nodu uzun eksenden hilus hizasından 2 mm lik kalınlıklar halinde dilimlenir. 28

29 Aşağıda malign melanomda sentinel lenf nodu biyopsisinde 3 ayrı kesit yoğunluk planı sunulmuştur. Seçilen yöntem her blok için uygulanır. I. Kesit planı Tablo 1 de özetlenmiştir. Tablo 1 II. Kesit planı Tablo 2 de özetlenmiştir. Tablo 2 III. Kesit planı (minimum yapılması gereken): atlayarak 3 HE+1 immün için toplam 4 kesit (9). Ancak şüpheli durumlarda 2 ve 3 nolu işlemlerde kesit ve immünohistokimyasal inceleme sayısı arttırılmalıdır. 29

30 Pratikte eşit aralıklarla 4 veya 6 kesitte (2. ve 3. kesit planları) bloğun tümünün bitirilmesi söz konusu olmasa da, yukarıda değinilen üç kesit planını teorik olarak matematiksel hesaplama ile karşılaştırmada fayda vardır. Her üç planda da kesitlerin eşit aralıklarla yapıldığını varsayarsak; ilk kesit planında yaklaşık 14 (boşlar hariç) kesit alındığında (2000 µm / 14+1) 133 µm lik aralıklarla, ikinci kesit planında 6 kesit alındığında (2000 µm / 6+1) 285 µm lik aralıklarla, son kesit planında 4 kesit alındığında ( 2000 µm / 4+1) 400 µm lik aralıklarla lenf nodu incelenmiş olur (Resim 33). Resim 33: İlk yöntemle ancak birkaç atipik melanositten oluşan hücre kümesi atlanabilirken, 2. ve 3. yöntemle daha büyük çaplardaki tümör hücre gruplarını kaçırma ihtimali vardır. Sentinel lenf nodu incelemesinde; lenf nodu sayısı, incelenen lenf nodunun kalınlığı, rutin iş temposu, maliyet, hasta güvenliği ve patoloğun kendi üzerine alacağı sorumlulukla yukarıdaki yöntemlerden birisi tercih edilebilir. 30

31 VIII. Döküm ve döküm sırasında dikkat edilmesi gereken noktalar Resim 34 Resim 35 Çapı 4 mm üzerinde olan punch biyopsilerde tespit işleminden sonra iki farklı yöntem izlenebilir. 1. Yatış hatalarını önlemek için kesilmeden bloklanabilir. Ancak bu yöntemde tanısal alanlarının tıraşlanabileceği göz önünde bulundurularak, dikkatli bir makroskopik inceleme yapılmalı ve yüzey farklılığını yansıtacak şekilde doku bloklanmalıdır. Buna ek olarak dokudan fazla tıraşlama yapılmadan seviyeli seri kesitler alınmalıdır. 2. Keskin bistüri ile kesit planı epidermis yüzeyine dik olacak şekilde ikiye ayrılabilir (Resim 34). Örnek bölünecekse yüzey farklılığını yansıtacak şekilde kesit yapılmalıdır (Resim 35). Vezikülobülloz lezyonlarda bütünlüğün bozulmaması için örnek bölünmeden işleme alınmalıdır (10). 31

32 Resim 36: Döküm sırasında epidermise bastırılmamalıdır. İkiye ayrılan dokular mümkünse ayrı kasetlere konmalıdır. Çünkü aynı bloğa konan ikinci örnekte yatış hataları sıklıkla izlenir (Resim 37). Resim 37: Yan yana dökülmüş iki örnek görülmektedir (A, B: HE x100). Birinci örnek (A) düzgün yatmışken diğer örnek (B) dökümde soğumuş parafine gömülme esnasında seviye farkını engellemek için daha fazla bastırılmış ve bu işlem epidermiste açılanma meydana getirmiştir. Oklu kısımda reteler birleştiğinden, örgü görünümünde epidermis izlenmektedir. Yan yana dökülen örneklerin ikincisinde bu döküm hatası sıklıkla ortaya çıkabilmektedir. 32

33 Resim 38: Çok küçük punch biyopsilerle (A), shave biyopsilerde (B) epidermisin dik dökümüne dikkat edilir. Gerekiyorsa epidermisten tutulabilir (A), ancak örneğe fazla bastırılmaz (C). H-E boyalı kesitlerde, epidermiste örgü görünümü, örneğin her iki yanında epidermis, dermiste enine kesilmiş deri ekleri, hatalı dökümü düşündürür (Resim 39, 40, 41, 42). Resim 39: A daki örnekte epidermisteki açılanma nedeniyle retiküler tipte bir seboreik keratoz izlenimi alınmaktadır. Yatış hatası düzeltildiğinde (B) bu tür tanısal yanılgılar önlenmiş olur (A, B: HE x100). 33

34 Resim 40: Hatalı dökülmüş diğer bir örnek görülmektedir. Kesitlerde dermiste enine kesilmiş kıl follikülleri hatalı dökümü düşündürür (HE x200). Resim 41: Epidermisin kıvrıntılı olduğu biyopsilerde kıvrıntıya paralel şekilde örnekler ikiye ayrılmalıdır. Kıvrıntıya dik geçecek şekilde kesit yapmak epidermiste örgü görünümüne neden olur ve akantozu değerlendirmek güçleşir. 34

35 Resim 42: Epidermis düz olsa da dermis ile açılanma meydana gelmiş olabilir. Bu durumda da açılanmaya paralel şekilde örnek ikiye bölünmelidir. Alopesi için mümkünse iki ayrı örnek gönderilmelidir (ancak kozmetik nedenlerle bu her zaman mümkün olamamaktadır). Gelen örneğin biri konvansiyonel olarak diğeri horizontal eksende ikiye bölünmelidir. Eğer tek örnek gönderiliyorsa, sikatrisyel alopesilerde konvansiyonel kesit, nonsikatrisyel alopesilerde horizontal kesit daha fazla tanısal veri sağlayacaktır (Resim 43) (11). Horizontal eksende kesit yapılacaksa, epidermise yakın olacak seviyeden ikiye kesilen örneklerin kesit yüzleri boyanır. Boyalı kısımlar mikrotom bıçağıyla ilk temas edecek şekilde dökülür. Epidermis ve üst dermis yapılarını içeren yüzeyel parça foliküler infundibulumları, alt dermis ve subkutan yağ dokusu içeren derin parça kıl köklerini değerlendirmede kullanılır. Resim 43: Alopesilerde horizontal düzlemde biyopsinin ikiye bölünmesi. 35

36 Teşekkür: Grafiksel çizimde yardımlarından dolayı Dr. Cenk Kılıç a teşekkür ederiz. Kaynaklar: 1. Grant-Kels JM (Ed): Color Atlas of Dermatopathology, Informa Healthcare, 2007, Elder DE (Ed): Lever's Histopathology of the Skin, 10th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2009, Rapini RP: Comparison of methods for checking surgical margins: J Am Acad Dermatol 1990; 23: Rosai J (Ed): Rosai and Ackerman s Surgical Pathology, 9th edition, Elsevier, 2004: Kimyai-Asadi A, Katz T, Goldberg LH, et al: Margin involvement after the excision of melanoma in situ: the need for complete en face examination of the surgical margins Dermatol Surg, 2007; 33: Woods JE, Farrow GM: Peripheral tissue examination for malignant lesions of skin. Mayo Clin Proc 1991; 66: Miller SJ, Alam M, Andersen J et al: Basal cell and squamous cell skin cancers, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology ( Coit DG, Andtbacka R, Bichakjian CK et al: Melanoma, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology ( Rosai J (Ed): Rosai and Ackerman s Surgical Pathology, 9th edition, Elsevier, 2004: Lester SC (Ed): Manual of Surgical Pathology, Churchill Livingstone, 2001: Sanchez RL, Raimer SS (Eds): Dermatopathology, Landes Bioscience, 2001: