Küçük hücreli dışı akciğer kanserli olgularda hasta ötiroid sendromu sıklığı

Transkript

1 Küçük hücreli dışı akciğer kanserli olgularda hasta ötiroid sendromu sıklığı Ekrem Cengiz SEYHAN, Erdoğan ÇETİNKAYA, Sedat ALTIN, Atayla GENÇOĞLU, Nurdan ŞİMŞEK Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul. ÖZET Küçük hücreli dışı akciğer kanserli olgularda hasta ötiroid sendromu sıklığı Çalışmamızda, küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) tanısı konulan hastalarda hasta ötiroid sendromu (HÖS) sıklığının saptanması ve bunun hastalığın evresi, hastaların Karnofsky indeksi (Kİ) ve nütrisyonel parametreleriyle olan ilişkisinin incelenmesi amaçlandı. Çalışmaya KHDAK tanılı ardışık 80 olgu alındı. Olgular, TNM sistemine göre evrelendirildi ve nütrisyonel parametreler, Kİ ve tiroid fonksiyonları yönünden incelendi. Ayrıca olguların 6, 12 ve 18. ayda genel sağkalım oranları belirlendi. Seksen olgunun 28 (%35) inde HÖS saptandı. Evre III (%26) ve evre IV (%62) teki olgularda HÖS sıklığının daha fazla olduğu görüldü. HÖS saptanan olgularda, serum albumin düzeyi, beden kitle indeksi (BKİ) ve Kİ, HÖS saptanmayan olgulara göre istatistiksel olarak anlamlı oranda düşük bulundu. HÖS ile hastalık evresi arasında pozitif, serum albumin düzeyi, BKİ ve Kİ arasında negatif korelasyon saptandı. Sonuç olarak; HÖS, KHDAK lı olgularda sık olarak görülebilir ve kötü prognostik belirteçlerinden biri olarak kullanılabilir. Anahtar Kelimeler: Hasta ötiroid sendromu, küçük hücreli dışı akciğer kanseri, nütrisyonel parametreler. SUMMARY The incidence of sick euthyroid syndrome in non-small cell lung cancer patients Ekrem Cengiz SEYHAN, Erdoğan ÇETİNKAYA, Sedat ALTIN, Atayla GENÇOĞLU, Nurdan ŞİMŞEK Yedikule Chest Diseases and Chest Surgery Education and Research Hospital, İstanbul, Turkey. Our study aimed to determine the frequency of sick euthyroid syndrome (SES) among patients diagnosed as non-small cell lung cancer (NSCLC) and its association with the stage of the disease, Karnofsky index (KI), and nutritional parame- Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Ekrem Cengiz SEYHAN, Ressam Salihermez Sokak İnta-a Blk, Daire: 18 Göztepe, İSTANBUL - TURKEY drekremcs@yahoo.com 163 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2):

2 Küçük hücreli dışı akciğer kanserli olgularda hasta ötiroid sendromu sıklığı ters. We enrolled 80 consecutive patients with newly diagnosed NSCLC. Cases with NSCLC were staged by using TNM system. The cases were examined for thyroid function tests, KI and nutritional evaluation before treatment. Moreover, cases were investigated for their overall survival ratio at sixth, twelfth, and eighteenth months. Out of 80 patients, sick euthyroid syndrome (SES) were identified in 28 (35%). SES was more frequent among stage III (26%) and stage IV (62%) cases. The body mass index (BMI), KI and serum albumin level were detected to be significantly low in cases with SES when compared to cases without SES. SES was found to be negatively correlated with BMI, KI and serum albumin level, and it was positively correlated with disease stage. SES was frequently seen in cases with NSCLC. SES can be used as a predictor of poor prognosis. Key Words: Sick euthyroid syndrome, non-small cell lung cancer, nutritional parameters. Hasta ötiroid sendromu (HÖS), hipotalamo-hipofizer aksta ya da tiroid bezinde bozukluk olmaksızın, tiroid dışı hastalıklara bağlı gelişen tiroid hormon düzeylerindeki değişikliklerle karakterize bir sendromdur (1). Bu sendrom en sık, plazma serbest triiyodotironin (st3) düzeylerinde azalma ile birlikte normal plazma tiroksin (T4) ve triotropin (TSH) düzeyleri ile karakterizedir (2). HÖS ün T4 ün periferik dokularda T3 e dönüşümünü sağlayan deiyodinaz enziminin azalmasının sonucunda olduğu düşünülmekle birlikte, patogenezi tam olarak bilinmemektedir (2). HÖS, malnütrisyon, sepsis, karaciğer hastalığı, böbrek yetmezliği, travma, kontrolsüz diyabet ve cerrahi girişim sonrası olmak üzere tüm ciddi hastalıkların seyrinde gözlenebilmekte, HÖS varlığının hastalığın ciddiyeti ile ilişkili olduğu ve mortaliteyi artırdığı bildirilmektedir (3-5). Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olan olgularda prognoz hastalığın evresi ile ilişkilidir. Ayrıca hücre tipi, tümörün proliferatif fraksiyonu ve DNA içeriği, hastanın cinsiyeti, performans, nütrisyonel ve psikolojik durumu da prognozu etkileyen faktörlerdendir. Kanserli hastalarda da HÖS görüldüğü ve HÖS saptanan olgularda prognozun kötü olduğunu gösteren birkaç çalışma yayınlanmıştır (6-9). Çalışmamızda KHDAK lı hastalarda; HÖS sıklığını saptamak, HÖS ün hastaların Karnofsky indeksi (Kİ), nütrisyonel parametrelerden beden kitle indeksi (BKİ), lenfosit sayısı, serum transferrin ve albumin düzeyleri ile ilişkisini incelemek, HÖS ün hastalığın evresi ile ilişkisini ve prognoz belirteci olarak kullanılıp kullanılamayacağını belirlemek amaçlandı. MATERYAL ve METOD Çalışmamızda Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Hastanesi nde izlenen ve KHDAK tanısı alan ardışık 80 olgu (63 ü erkek, 17 si kadın, ortalama yaş: 63.6 ± 8.9 yıl, yaş aralığı: 54-78) Mart 2004-Mart 2006 tarihleri arasında incelemeye alındı. Olguların çalışmaya alınması için; bilinen tiroid hastalığının olmaması, tiroid fonksiyon bozukluğuna neden olacak ilaç kullanımı (propiltiyourasil, levotiroksin, amiodaron, beta-bloker, steroid, sükralfat, furosemid, fenobarbital, karbamazepin, fenitoin, salisilatlar, rifampin) ve başka bir hastalığının (ikinci malignite, diyabet, protein kaybettiren enteropati, nefrotik sendrom, AIDS, kronik karaciğer ve böbrek hastalığı) bulunmaması gibi ölçütler arandı. KHDAK lı olgulardan karaciğer metastazı saptanan dört olgunun albumin düzeyleri normal sınırlarda saptandığından (4.1, 3.6, 3.7 ve 3.7 g/dl) bu olgular çalışma dışı bırakılmadı. Tedavi öncesinde her olguda performans durumu Karnofsky Performans Skalası ile değerlendirildi (10). Ayrıca, olguların tümör evreleri belirlendi, tiroid fonksiyon testleri incelendi, nütrisyonel değerlendirmeleri yapıldı ve semptom başlangıcından hastaneye başvurana kadar geçen süreleri kaydedildi. Hastalar tanı anından 18. aya kadar belli aralıklarla izlendi. Kontrole gelmeyen hastalara telefonla ulaşılarak son durumu hakkında bilgi edinildi. Hastaların 6, 12 ve 18. aylarda yapılan kontrollerinde bu aylardaki genel sağkalım sürelerine bakılarak HÖS varlığının 6, 12 ve 18. aylardaki genel sağkalım oranına etkisi araştırıldı. Genel sağkalım süresi, tanı anından ölüme kadar geçen süre olarak tanımlandı. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2):

3 Seyhan EC, Çetinkaya E, Altın S, Gençoğlu A, Şimşek N. Tiroid Fonksiyon Testleri Tiroid hormonları ölçümü için olgulardan 5 cc venöz kan örnekleri alındı ve hastanemizin biyokimya laboratuvarında Coulter-Acces analizatöründe Chemoluminescence Immunoassay metodu ile çalışıldı. TSH nin normal değeri miu/ml (Beckman kit, Katolog no: 33820), st3 normal değeri pg/ml (Beckman kit, Katolog no: 33850), st4 normal değeri ng/dl (Beckman kit, Katolog no: 33830) olarak kabul edildi. HÖS tanısı, st3 ve/veya st4 ün belirtilen normal değerin alt sınırında olması ve TSH nin normal olması ile konuldu. Nütrisyonel Değerlendirme Olguların nütrisyonel durumlarının değerlendirilmesi için antropometrik ve biyokimyasal ölçümler yapıldı. Antropometrik ölçümler için kilonun boyun metrekaresine bölünmesiyle elde edilen BKİ kullanıldı. Olgular, Dünya Sağlık Örgütü nün sınıflandırmasına göre (BKİ: < 18 kg/m 2 zayıf, kg/m 2 sağlıklı kilolu, kg/m 2 aşırı kilolu, > 30 kg/m 2 obez) de sınıflandırıldı (11). Biyokimyasal ölçümler için ise albumin (N: g/dl), transferrin düzeyi (N: mg/dl) ve lenfosit sayısı (N: /mm 3 ) incelendi. Serum albumin düzeyleri hastanemizin biyokimya laboratuvarında Beckman Coulter-Synchron LX-20 kimya otoanalizatöründe Abbot marka kit ile (Katolog no: /R2), lenfosit sayısı Beckman Coulter-Gen-S cihaz ile, serum transferrin düzeyleri ise Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvarı nda Dade Behring marka (Kat: osax 15) kitleri kullanılarak BCT (Dade Behring) cihazında nefelometri yöntemiyle ölçüldü (12,13). Tümör Evrelemesi KHDAK lı olguların evrelemesinde American Joint Committee on Cancer tarafından önerilen TNM evreleme sistemi kullanıldı (14). İstatistiksel Değerlendirme İstatistiksel değerlendirme SPSS 10.0 ile yapıldı. Veriler ortalama ve standart sapma olarak verildi. Grupların sayısal değer karşılaştırmaları için HÖS pozitif grubunda Shapiro-Wilks testi, HÖS negatif grubunda Kolmogrov-Smirnov testi uygulanarak sonuçlar Mann-Whitney U testiyle, ordinal değer karşılaştırmaları ise ki-kare analiziyle yapıldı. Evreler HÖS sıklığı açısından birbirleriyle Fisher ki-kare testi ile karşılaştırıldı. Korelasyon analizinde ise Spearman korelasyon testi kullanıldı. p< 0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. BULGULAR KHDAK lı olguların %35 (28/80) inde HÖS saptandı. Olguların evresi arttıkça HÖS sıklığının anlamlı şekilde arttığı görüldü (p< 0.05) (Tablo 1, Şekil 1). HÖS sıklığı, evre IV olgularda (%62) evre III olgulara (%26) göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p< 0.05). HÖS saptanan olguların 22 (%79) sinde sadece st3, 6 (%21) sında ise hem st3 hem de st4 düzeylerinin düşük olduğu saptandı. HÖS saptanan ve saptanmayan olgular arasında cinsiyet ve hastaneye başvuru süresi açısından anlamlı fark görülmezken, HÖS saptanan olguların daha yaşlı olduğu belirlendi (p= 0.04). HÖS saptanan olgularda serum albumin düzeyi (p< Tablo 1. Olguların HÖS sıklığı. Evre I Evre II Evre III Evre IV (n= 7) (n= 8) (n= 38) (n= 27) HÖS pozitif HÖS negatif HÖS sıklığı 0 %12 %26 %62 p < 0.05 < 0.05 HÖS: Hasta ötiroid sendromu % Evre I 12 Evre II 26 Evre III 62 Evre IV Şekil 1. Olguların evrelere göre hasta ötiroid sendromu sıklıkları (%). 165 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2):

4 Küçük hücreli dışı akciğer kanserli olgularda hasta ötiroid sendromu sıklığı 0.001), BKİ (p< 0.001) ve Kİ (p< 0.001), HÖS saptanmayanlara göre anlamlı olarak düşük bulundu (Tablo 2). KHDAK lı olgularda BKİ ye göre HÖS sıklığı değerlendirildiğinde, zayıf kilolu olgularda %54 (12/22), normal kilolu olgularda %30 (15/49) ve fazla kilolu olgularda %11 (1/9) oranında HÖS bulunduğu belirlendi. Zayıf olgularda HÖS sıklığı, normal kilolu olgulara göre anlamlı olarak yüksek bulunmasına karşın (p< 0.05), normal ve fazla kilolu olgular arasında HÖS sıklığı açısından fark görülmedi. HÖS ile BKİ (r= -0.70, p< 0.001), Kİ (r= -0.89, p< 0.001) ve albumin düzeyi (r= -0.33, p= 0.025) arasında negatif korelasyon saptanırken, hastalığın evresi ile (r= 0.38, p< 0.01) pozitif korelasyon bulundu. Olguların 6, 12 ve 18. aylarda genel sağkalım oranlarına bakıldığında; HÖS saptanan ve saptanmayan olgularda evre II ve III te sağkalım oranlarında anlamlı fark görülmedi. Evre IV olgularda ise 6. ve 12. aylarda HÖS saptananlarda anlamlı şekilde sağkalım oranlarının azaldığı, 18. ayda ise sağkalım oranlarının değişmediği belirlendi (Tablo 3, Şekil 2). KHDAK lı olgulardan st3 ve birlikte st4 düşüklüğü saptananlar (Tip 2 HÖS) ile sadece st3 düşüklüğü saptananlar (Tip 1 HÖS) arasında genel sağkalım oranları arasında fark görülmedi. Olguların Kİ ile genel sağkalım oranları arasındaki ilişki değer- Tablo 2. Olguların HÖS varlığına göre parametrelerinin karşılaştırılması. HÖS lü olgular (n= 28) HÖS süz olgular (n= 52) (ort ± SD) (ort ± SD) p Yaş 65.4 ± ± BKİ 19 ± 3 23 ± 4 < Albumin (g/dl) 2.8 ± ± 0.5 < Transferrin (mg/dl) 244 ± ± 99 AD Semptom süresi (gün) 58 ± ± 36 AD Kİ 42 ± ± 14 < Lenfosit (/mm 3 ) 2089 ± ± 824 AD HÖS: Hasta ötiroid sendromu, BKİ: Beden kitle indeksi, Kİ: Karnofsky indeksi, AD: İstatistiksel olarak anlamlı değil, SD: Standart sapma. Tablo 3. Olguların evrelere ve HÖS varlığına göre genel sağkalım oranları. Evreler Takip süresi HÖS pozitif HÖS negatif p Evre I (n= 7) 6. ay 0 7/7 (%100) 12. ay 0 7/7 (%100) 18. ay 0 7/7 (%100) Evre II (n= 8) 6. ay 1/1 (%100) 7/7 (%100) AD 12. ay 1/1 (%100) 7/7 (%100) AD 18. ay 0 5/7 (%71) Evre III (n= 38) 6. ay 5/10 (%50) 18/28 (%64) AD 12. ay 4/10 (%40) 11/28 (%39) AD 18. ay 2/10 (%20) 3/28 (%11) AD Evre IV (n= 27) 6. ay 3/17 (%18) 7/10 (%70) ay 2/17 (%11) 6/10 (%60) ay 2/17 (%11) 1/10 (%10) AD HÖS: Hasta ötiroid sendromu, AD: İstatistiksel olarak anlamlı değil. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2):

5 Seyhan EC, Çetinkaya E, Altın S, Gençoğlu A, Şimşek N % p< p< lendirildiğinde ise, Kİ ile genel sağkalım oranları arasında pozitif korelasyon saptanırken (r= 0.35, p< 0.01), evre III olgularda 12 ve 18. ayda, evre IV olgularda ise 18. ayda Kİ düşük (Kİ 50) olanların genel sağkalım oranlarının anlamlı şekilde düşük olduğu belirlendi (p< 0.01). TARTIŞMA HÖS lü olgular HÖS süz olgular AD ay 12. ay 18. ay Şekil 2. Evre IV küçük hücreli dışı akciğer kanseri olan olgularda genel sağkalım oranları (AD: İstatistiksel olarak anlamlı değil, HÖS: Hasta ötiroid sendromu). Sistemik hastalıklara bağlı tiroid hormon düzeylerinde değişiklik olduğu bilinmektedir. Tiroid dışı hastalıklar hormon sekresyonu, transportu ve metabolizmasını etkileyerek HÖS gelişimine neden olabilir (2). Sağlıklı bireylerde, dolaşımdaki T3 ün %20 si tiroid bezinden, %80 i ise T4 ün periferik dokularda T3 e dönüşmesinden (deiyodinasyon) sağlanır. HÖS de tiroid bezinde T3 üretimi normal olmasına karşın, periferde T4 ten T3 oluşumu azalmıştır. T4 ün periferik deiyodinasyonundaki bozukluk plazmadaki düşük T3 konsantrasyonu için başlıca sebep olarak görülmektedir (1). Bu değişikliklerin altta yatan hastalığa fizyolojik bir cevap mı, yoksa bozulmuş bir adaptasyon mu olduğu konusu halen tartışılmaktadır. Ancak HÖS ün patogenezi tam olarak bilinmemektedir. HÖS patofizyolojisindeki bilinmezlik, bu konuda çok sayıda çalışmanın yapılmasına yol açmıştır (9,15). Bu çalışmalar, HÖS gelişiminde sitokinlerin rolü üzerine odaklanmıştır. Özellikle interlökin (IL)-1, IL-6, tümör nekroz faktörü (TNF)-α ve interferon (IFN)-β nın HÖS de rol oynadığı düşünülmektedir. Bu sitokinlerin T4 ün periferik dokularda T3 e dönüşmesini sağlayan 5-deiyodinaz enzimini inhibe ettiği gösterilmiştir (15). Feelders ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, kanserli hastalardan HÖS saptananlarda saptanmayanlara göre TNF-α ve IL-6 düzeylerinin anlamlı şekilde yüksek olduğu bulunmuştur (9). Akciğer hastalıkları ve malign hastalıklarda HÖS varlığını araştıran çalışmalar yapılmıştır (16-19). Chow ve arkadaşları, akciğer tüberkülozlu 40 olguda %63 oranında HÖS tespit ettiklerini bildirmişlerdir (16). Wawrzynska ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, yoğun bakımda izlenen ciddi solunum yetmezliğindeki hastalarda HÖS artmış sıklıkta saptanmıştır (17). Ülkemizde yapılan iki çalışmada ise, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) atak dönemindeki hastalarda %60 ve %74 oranında HÖS sıklığı rapor edilmiştir (18,19). Tellini ve arkadaşları, değişik organ kanseri olan 220 olguda tiroid hormon düzeylerini incelemiş ve %58 oranında HÖS bulmuştur (6). Patrick ve arkadaşları ise, hematolojik maligniteye sahip hastalarda %37 oranında HÖS varlığı bildirmiştir (7). Wehmann ve arkadaşları da benzer hasta grubunda yaptıkları çalışmada, %54 oranında HÖS bulmuştur (8). Çalışmamızda KHDAK lı olgularda %35 oranında HÖS saptadık. Tellini ve arkadaşları, kanserli hastalarda bizim çalışmamızınkinden daha yüksek oranda (%58), Patrick ve arkadaşları ise çalışmamızdakine yakın oranda (%37) HÖS saptamıştır. Fakat bu iki çalışmada da akciğer kanseri tanılı olgular incelenmemiştir. Yaptığımız literatür taramasında da (medline, ) akciğer kanserli hastalarda HÖS sıklığını araştıran bir çalışmaya rastlayamadık. HÖS ün temel özelliği; sadece st3 ün veya st3 ve st4 ün birlikte düşüklüğü ile TSH nin normal veya normalin altında olmasıdır (20). HÖS saptadığımız 28 hastanın 22 (%79) sinde sadece st3 ün (Tip 1), 6 (%21) sında ise hem st3 hem de st4 ün birlikte düşük olduğu bulundu (Tip 2). Yalnız st3 düşüklüğü ile karakterize olan Tip 1 HÖS, literatürde en sık rastlanan grup olup bizim sonuçlarımız da bu özelliği doğrulamaktadır. TSH seviyelerinin HÖS lü hastaların %80 inde normal veya normalin alt sınırında olduğu, ancak %10 hastada belirgin azalma gösterdiği ve bu olguların prognozlarının daha kötü olduğu bildirilmiştir (21,22). Olgularımızın TSH seviye- 167 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2):

6 Küçük hücreli dışı akciğer kanserli olgularda hasta ötiroid sendromu sıklığı lerini değerlendirdiğimizde ise tümünde normal sınırlarda olduğunu saptadık. Tip 2 HÖS ile santral hipotiroidi (hipotalamikhipofizer) güç bir ayırıcı tanı oluşturur ve tiroid fonksiyon testlerinin yorumlanmasında sorunlar oluşturabilir. Çünkü santral hipotiroidide st3, st4 seviyeleri düşük ve TSH düzeyi düşük, normal veya hafifçe artmış olabilir (23). Ayrıca HÖS de artan kortizol, IL-6 ve TNF-α düzeylerinin TSH yi baskılayarak geçici bir santral hipotiroidi oluşturduğu ve HÖS e neden olan hastalık düzelince de santral hipotiroidinin düzeldiği gösterilmiştir (9). Hipofiz veya hipotalamik hastalığı olmayan (geçici santral hipotiroidili) HÖS lü hastalar da santral hipotiroidili hastaların tersine, plazma kortizol düzeyi yüksek iken, prolaktin ve gonadotropin düzeyinin normal olması, hastalığın iyileşmesinden sonra TSH değerlerinin normale gelmesi ve TRH testi yapılmasıyla santral hipotiroidi dışlanabilir (23). Bununla birlikte santral hipotiroidinin tüm hipotiroidi nedenleri arasında düşük oranda (%1) bulunduğu ve izole (panhipopituitarizm olmayan) olmalarının da son derece nadir olduğu belirtilmiştir (23,24). Çalışmamızda Tip 2 HÖS saptadığımız altı olguda santral hipotiroidiyi dışlamak için hastanemizde uygulanmadığı ve de uygulamasının zor oluşu nedeniyle TRH testi yapılmadı. Ancak Tip 2 HÖS saptadığımız altı olguda, istatistiksel olarak santral hipotiroidi görülmesi olasılığının çok düşük olması ve bu olgularda panhipopituitarizmin indirekt bulgularından olan elektrolit dengesizliği ve sekonder seks karakterleri bozuklukları saptanmaması, bu olgularda kesin olmasa da santral hipotiroidiyi dışlayabilmiş olduğumuzu düşünmekteyiz. Daha önce yapılan çalışmalarda, HÖS ün altta yatan hastalığın ciddiyeti ile korelasyon gösterdiği ve düşük hormon seviyelerinin (özellikle de st3 ve st4 ün birlikte düşüklüğünün) birçok hastalıkta kötü prognozu öngördüğü gösterilmiştir (8,25-30). Caregaro ve arkadaşları, sirotik hastalarda %30 oranında HÖS saptamışlar ve HÖS ün sirozun ağırlık derecesini gösteren Child sınıflaması ile korelasyon gösterdiğini bildirmişlerdir (25). Ayrıca, HÖS lü olgularda belirgin sağkalım düşüklüğü bulmuşlardır. Karan ve arkadaşları, hastanede yattığı süre içinde kaybedilen 53 HÖS lü hastanın ölmeden önceki 12 saat içinde tiroid hormon düzeylerini ve HÖS lü ancak hastaneden sağ olarak ayrılan 50 hastanın tiroid hormon düzeyleri ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, mortal sonlanan hasta grubunun T3 ve T4 düzeylerini anlamlı şekilde düşük bulmuşlardır (26). Kronik kalp yetmezliği olan olgularda yapılan bir çalışmada da, HÖS tespit edilenlerde takip periyodunda ölüm oranlarının daha fazla olduğu tespit edilmiştir (30). Ülkemizde yapılan bir çalışmada, KOAH atağındaki olgularda atak şiddetinin bir göstergesi olan arteryel parsiyel oksijen basıncı ile HÖS arasında ilişki saptanmıştır (19). KHDAK da prognostik faktörlerle ilgili olarak yayımlanan görüş birliği raporlarında, hastalığın evresi ve performans durumunun sağkalımı etkileyen en önemli prognostik faktörler olduğu gösterilmiş; hücre tipi, tümör proliferatif fraksiyonu, hastanın cinsiyeti, kilo kaybı, serum albumin düzeyi, nütrisyonel ve psikolojik durumunun da hastalarda sağkalımı etkileyebilecek önemli prognostik faktörler olabileceği vurgulanmıştır (31). Birçok hastalıkta olduğu gibi, malign hastalıklarda da HÖS görüldüğü ve HÖS saptanan olgularda prognozun kötü olduğunu gösteren çalışmalar yayınlanmıştır (6,7,27). Schulte ve arkadaşları, hematolojik malignite nedeniyle kemik iliği nakli yapılan olgulardan HÖS saptananlarda mortalitenin HÖS saptanmayanlardan yüksek olduğunu bildirmişlerdir (27). Patrick ve arkadaşlarının çalışmasında da, hematolojik maligniteye sahip ve kemik iliği nakli yapılan olgulardan HÖS saptananlarda daha yüksek mortalite oranı bulunmuştur (%51 e karşı %17). Çalışmamızda da KHDAK lı hastalarda ileri evrelerde (Evre III: %26, Evre IV: %62) daha sık HÖS saptanması ve HÖS ile hastalığın evresi arasında ilişki bulunması, HÖS ün hastalığın şiddeti ile ilgili olduğunu göstermektedir. Ayrıca çalışmamızda, evre IV olgulardan HÖS saptananlarda 6. ve 12. ayda genel sağkalım oranlarının HÖS saptanmayan aynı evredeki olgulara göre anlamlı şekilde düşük olduğunu belirledik. Bununla birlikte çalışmamızda olguların genel sağkalım sürelerini etkileyen evre, yaş, cinsiyet, performans ve nütrisyonel durum dışındaki diğer faktörler (tedavi modeli, hücre tipi, serum LDH Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2):

7 Seyhan EC, Çetinkaya E, Altın S, Gençoğlu A, Şimşek N. düzeyi ve psikolojik durumu) değerlendirilmediğinden HÖS ün genel sağkalım süresini kesin olarak olmasa da özellikle ileri evre olgularda erken dönemde azalttığını düşünmekteyiz. Literatürdeki tüm çalışmalarda KHDAK lı olgularda başlangıç performans durumunun ve serum albumin düzeyinin önemli bir prognostik faktör olduğu vurgulanmıştır (31). Çalışmamızda da Kİ düşük saptanan evre III ve IV olgularda genel sağkalım oranlarının düşük bulunması, HÖS ile düşük albumin düzeyleri ve kötü performans durumu (Kİ) arasında ilişki saptanması, HÖS ün genel sağkalım oranlarını azaltmasındaki etkisinin kötü performans durumu ve düşük albumin düzeylerine bağlanabileceğini düşündürtmektedir. HÖS ün oluşumunda nütrisyonel eksikliklerin, uzamış açlığın ve kalori kısıtlamasının rol oynadığı bildirilmektedir (27,32). KHDAK lı olgularda iştahsızlık ve katabolizma artışı nedeniyle beslenme yetersizliğinin görüldüğü ve nütrisyonel eksiklik yarattığı bilinmektedir. Grivent ve arkadaşları, acil operasyona girecek yaşlı hastaların ameliyat öncesi tiroid fonksiyonlarını ve nütrisyonel durumlarını değerlendirmiş, HÖS saptanan olguların HÖS saptanmayan olgulardan daha düşük albumin düzeylerine ve triseps cilt kıvrımına sahip olduklarını bildirmişlerdir. Ayrıca, serum albumin düzeyinin 3.5 g/dl nin altında olması ile HÖS arasında kuvvetli ilişki saptamışlardır (32). Schulte ve arkadaşlarının, kemik iliği nakli yapılan hastalarda HÖS sıklığını araştırdıkları çalışmada, HÖS saptanan olguların düşük BKİ ve serum albumin düzeylerine sahip oldukları belirlenmiştir (27). Tellini ve arkadaşları da, kanserli hastalarda HÖS ile albumin düzeyi ve kilo kaybı derecesi arasında ilişki saptamışlardır (6). Çalışmamızda da diğer çalışmalara benzer şekilde HÖS ile hastaların nütrisyonel göstergelerinden olan BKİ ve serum albumin düzeyi arasında anlamlı ilişki olduğu ve düşük kilolu olgularda HÖS sıklığının normal kilolu olgulara göre artmış olduğu belirlendi. Yaşlanma ile hipotalamus-hipofiz-tiroid aksında fonksiyonel ve yapısal değişiklikler oluştuğu ve HÖS gelişebildiği bilinmektedir (33). Bossoni ve arkadaşları, yaşlı olgularda HÖS sıklığını artmış olarak saptamışlardır (33). Çalışmamızda da HÖS saptanan olguların daha yaşlı olduğunu belirledik. Sonuç olarak; çalışmamızda HÖS ün, KHDAK lı hastalarda sık olarak gözlemlenebilen bir sendrom olduğu belirlendi. Ayrıca elde ettiğimiz sonuçlar, KHDAK lı hastalarda HÖS varlığının hastalığın ciddiyetinin ve özellikle ileri evrede mortalitesinin yüksek olduğunu gösteren bir belirteç olarak kullanılabileceğini düşündürtmektedir. KAYNAKLAR 1. Wartofsky L, Burman KD. Alteration in thyroid function in patients with systemic illness: The euthyroid sick syndrome. Endocr Rev 1982; 3: Chopra IJ, Hershman JM, Pardridge WM, et al. Thyroid function in nonthyroidal illness. Ann Intern Med 1983; 98: Kaptein EM. The effects of systemic illness on the thyroid hormone metabolism. In: Wu SY (ed). Thyroid Hormone Metabolism. Oxford: Blackwell, 1991: De Groot LJ, Mayor G. Admission screening by thyroid function tests in an acute general care teaching hospital. Am J Med 1992; 93: Maldonaldo LS, Murata GH, Hersheman JM, et al. Do thyroid function tests independently predict survival in the critically ill? Thyroid 1992; 2: Tellini U, Pellizzari L, Pravadelli B. Euthyroid sick syndrome in elderly subjects with cancer. Minerva Medica 1999; 90: Patrick V, Perez C, Gerard S, et al. The euthyroid sick syndrome incidence, risk factors and prognostic value soon after allogeneic bone marrow transplantation. British Journal of Haematology 1993; 85: Wehmann RE, Gregerman RI, Burns WH, et al. Suppression of thyrotropin in the low-thyroxine state of severe nonthyroidal illness. N Engl J Med 1985; 9: Feelders RA, Swaak AJ, Romijn JA, et al. Characteristics of recovery from the euthyroid sick syndrome induced by tumor necrosis factor alfa in cancer patients. Metabolism 1999; 48: Mor V, Laliberte L, Morris JN, et al. The Karnofsky performance status scale. An examination of its reliabilty and validity in a research setting. Cancer 1984; 53: Öngül Z. Nütrisyonel değerlendirme. İliçin G, Ünal S, Akalın S, Biberoğlu K, Süleymanlar G (editörler). Temel İç Hastalıkları. Ankara: Güneş Kitabevi, 1996: US Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration. 29 CFR Part, , Occupational exposure to bloodborne pathogens; final rule. Federal Register 1991; 56: Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2):

8 Küçük hücreli dışı akciğer kanserli olgularda hasta ötiroid sendromu sıklığı 13. Soldin OP, Bierbower LH, Choi JJ, et al. Serum iron, ferritin, transferrin, total iron binding capacity, hs-crp, LDL cholesterol and magnesium in children; new reference intervals using the Dade Dimension Clinical Chemistry System. Clin Chim Acta 2004; 342: Mountain CF. Revision in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111: Chopra IJ. Nonthyroidal illness syndrome or euthyroid sick syndrome? Endocr Pract 1996; 2: Chow CC, Mak TW, Chan CH, et al. Euthyroid sick syndrome in pulmonary tuberculosis before and after treatment. Ann Clin Biochem 1995; 32: Wawrzynska L, Sokowicz A, Filipecki S. Euthyroid sick syndrome with respiratory failure. Pnemonol Alergol Pol 1996; 64: Soyyiğit Ş, Çurgunlu A, Bavunoğlu A, Tutluoğlu B. KO- AH akut atakta hasta ötiroid sendromu sıklığı. Solunum 2004; 6: Kırkıl G, Deveci F, Turgut T ve ark. KOAH atak dönemindeki olgularda hasta ötiroid sendromu ve tiroid fonksiyon testlerinin atak tedavisine cevabının değerlendirilmesi. F.Ü. Sağlık Bil Dergisi 2006; 20: Mclver B, Gorman CA. Euthyroid sick syndrome: An overview. Thyroid 1997; 7: Kaptein EM. Clinical application of free thyroxine determinations. Clin Lab Med 1993; 13: Chopra IJ. Clinical review 86: Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: Yılmaz C. Hipotiroidi. Yılmaz C (editör). Endokrinolojide Tanı Basamakları. İzmir: Güven Kitabevi, 2002: Caregaro L, Alberino F, Amodio P, et al. Nutritional and prognostic significance of serum hypothyroxinemia in hospitalized patients with liver cirrhosis. J Hepatol 1998; 28: Karan MA, Azezli A, Erten N ve ark. Hasta ötiroid sendromunda tiroid hormon düzeyleri ile mortalite arasındaki ilişki. Klinik Gelişim Dergisi 1999; 9: Schulte C, Reinhardt W, Belen D, et al. Low T3-syndrome and nutritional status as prognostic factors in patients undergoing bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplantation 1998; 22: Romijn JA, Wiersinga WM. Decreased nocturnal surge of thyrotropin in nonthyroidal ilness. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: Slag MF, Morley JE, Elson MK, et al. Hypothyroxinemia in critically ill patients as a predictor of high mortality. JAMA 1981; 245: Opasich C, Pacini F, Ambrosino N, et al. Sick euthyroid syndrome in patients with moderate-to-severe chronic heart failure. Eur Heart J 1996; 17: Stanley KE. Prognostic factors for survivial in patients with inoperable lung cancer. J Natl Cancer Inst 1980; 65: Grivent M, Maestro S, Hernandez R, et al. Euthyroid sick syndrome, associated endocrine abnormalities, and outcome in elredy patients undergoing emergency operation. Surgery 1998; 123: Bossoni S, Cossi S, Marengoni A, et al. Low T3 syndrome and outcome in elderly hospitalized geriatric patients. J Endocrinol Invest 2002; 25: Pauline M, Arcot A. Sick euthyroid syndrome. Postgrauduate Medicine 1999; 105: 1-6. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2008; 56(2):