Birinci Basamakta Alerjik Rinitin Takibi ve Kontrolü

Transkript

1 Derleme - Review Klinik Tıp Aile Hekimliği Dergisi Cilt: 6 Sayı: 2 Mart - Nisan 2014 Birinci Basamakta Alerjik Rinitin Takibi ve Kontrolü Doç. Dr. Altuğ KUT Başkent Üniversitesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Yazışma Adresleri /Address for Correspondence: Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AnaBilim Dalı Post kodu: Kurupelit/Samsun Tel/phone: Tüm ülkelerde olduğu gibi Türkiye de de solunum yolu hastalıklarının çoğu birinci basamak sağlık hizmetlerinde, daha detaylı söylemek gerekirse Aile Hekimliği Uygulaması ile birlikte 2004 yılından bu yana ASM lerde aile hekimleri tarafından yönetilmektedir. Bununla birlikte ülkemizde duruma özgül tanı ve tedavi kılavuzları ya bulunmamakta veya yetersiz kalmaktadır. Kanıta dayalı kılavuzlar eşliğinde hasta yönetimi gerçekleştirmenin hastalar bakımından daha iyi sonuçları da beraberinde getireceği düşünüldüğünde, birinci basamak sağlık hizmetlerinde kullanılmak üzere birinci basamağa uygun olan ve yine birinci basamak sağlık hizmetlerinden kaynak alarak hazırlanan kılavuzların bulunması fevkalade önemlidir. Aynı gerekliliği hissederek yola çıkan Uluslar Arası Birinci Basamak Solunum Grubu (International Primary Care Respiratory Group; IPCRG) birçok ülkeden birinci basamak uzmanlarına danışarak birinci basamak sağlık hizmetlerinde kullanılmak üzere kılavuzlar geliştirmeye çalışmıştır. Bu kılavuzların geliştirilmesi sürecinde ülkemizden de Aile Hekimliği Uzmanları görüş bildirmiş ve katkı vermiştir. Hazırlanması yaklaşık 3 yıl sürmüş olan bu uzman raporlarından kaynaklanan kılavuzlar özellikle Astım, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) ve Rinit konularında tanı ve tedavileri kapsayacak şekilde yapılanmış olup, kısa bir özeti 2005 yılında bir kitap olarak basılmış ve 2007 yılında güncellenmiştir. Bu güncelleme IPCRG nin üyelerinin de üyelerinden olduğu EPOS grubu (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group) tarafından yapılmış ve kılavuzun birinci basamağa uyarlanmış bir özeti 2008 yılında IPCRG nin bu üyeleri tarafından yayınlanmıştır (1,2). EPOS grubu daha sonra 2012 yılında bu kılavuzu yeniden güncellemiştir (2). Bu çalışmaların yanısıra ARIA girişimi (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) de konuyla ilgili olarak çalışmış ve kılavuzlar yayınlamıştır. Bu girişimin de hem yürütme kurulunda hem de danışma kurulunda ülkemizin değişik üniversitelerinden bilim adamları katkılarda bulunmaktadır. Aynı zamanda bu girişimin yapısında uluslararası aile hekimliği yapılanmasında yer alan pek çok otorite de yerini almıştır. ARIA girişiminin amacı dünya çapında astımla ilişkili olarak Alerjik Rinit in (AR) kanıta dayalı yönetimi hakkında eğitimler vermek ve uygulamaya dönüştürmektir. Dünya sağlık örgütünün yanı sıra sağlıkla ilgili pek çok girişim ve sivil toplum örgütünün denetiminde ve desteğinde çalışan bu grup 1999 yılında yaptığı toplantıların raporlarını 2001 ve 2002 yıllarında yayınladıktan sonra 2007 ve 2010 yılında güncellemeler yayınlamıştır (3-7). Bu girişimin 2007 yılında gerçekleştirdiği çalışmanın sonuçlarını birinci basamak sağlık hizmetlerine uyarlayan bir kılavuz da yayınlanmıştır. Bu kılavuza Dünya Sağlık Örgütünün yanı sıra destek veren Sağlık örgütleri arasında aile hekimlerinin uluslararası en önem- 1

2 li meslek yapılanması olan WONCA nın (World Organisation of Family Doctors) da katkıda bulunmuş ve destek vermiştir (8). Bu iki kılavuz dışında bir BSACI kılavuzu (British Society for Allergy and Clinical Immunology) da bulunmaktadır. Bu kuruluşun birinci basamak sağlık hizmetleri alt komitesi 2010 yılında bu karmaşık kılavuzu özetleyerek birinci basamakta Alerik rinit (AR) ve non-alerjik rinit (NAR) yönetimini tarif etmiştir (9). Görüldüğü üzere AR yönetiminde ülkemizin birinci basamak hekimlerinin ve meslek kuruluşlarının da destek verdiği bir dizi kılavuz ve yönerge bulunmaktadır. Ancak bu birikimi birinci basamaktaki aile hekiminin güncel pratiğine taşıyıp, uygulamadaki sürece ışık tutmak gerekmektedir. Bu yazının amacı da bu noktada eldeki güncel bilgileri derleyerek sahadaki aile hekimlerine uygulamaya dönük önerileri işaret etmektir. Bu alandaki farkındalığın artması yazının başında da değinildiği üzere solunumsal sağlık sorunlarının önemli bir kısmını göğüsleyen birinci basamaktaki anlayışı ve çıktıkları güçlendirecektir. Tanımlar ve Epidemiyoloji Rinit nazal mukozanın inflamasyonunu tanımlamakla birlikte, klinik olarak pek çok farklı semptomların kombinasyonu ile gelebilmektedir. Bunlar arasında burun akıntısı, burun içerisinde kaşıntı hissi, hapşırma, burun tıkanıklığı veya mukozal konjesyon sayılabilir. Klinik olarak rinit tablosu 3 ayrı formda karşımıza gelebilmektedir. Bunlar Alerjik, non-alerjik (hormonal, ilaç bağımlı, mesleksel ve immünolojik bozukluklar) ve infektif rinit veya bu tabloların farklı ikili kombinasyonlarından oluşan mikst formlarıdır. Konumuz gereği bu yazıda infektif rinitlerden söz edilmeyecektir (9,10). Alerjik rinitler (AR) hem rinitlerin en sık karşılaşılan formu, hem de kentsel yaşamda en sık karşılaşılan kronik hastalıklardandır. Dünya popülasyonunun yaklaşık %10-20 si bu kronik durumdan etkilenmiş olup en az 600 milyon kişinin bu rahatsızlıkla başvurduğu bilinmektedir. Bu hastaların yaklaşık üçte birinde aynı zamanda astım bronşit de eşlik etmektedir (10,11). Başka bir bakış açısıyla ifade edildiğinde Astım bronşitli hastaların %80 ine aynı zamanda AR de eşlik etmektedir (12-14). Bu rakamlara non-alerjik uyaranlara bağlı nasal hiperreaktivite sonucu oluşan NAR vakaları da eklendiğinde dünya çapındaki oluşturduğu hastalık yükü daha da atmaktadır ki, bu sonuncusu genellikle fark edilemediğinden tanı alamamaktadır (15,16). Birinci basamak sağlık hizmetlerinde AR ile karşılaşma prevalansı 10/1000 olarak verilmektedir (11). Bu sıklık AR nin birinci basamak sağlık hizmetlerinde ciddi bir sorun olduğuna işaret etmektedir. Ancak bu sayıların, birinci basamak hekimlerinin konu ile ilgili bilgi düzeylerine ve klinik dikkatlerine fazlaca bağlı olduğu düşünülürse, bu sayının ülkemizde daha da yüksek olduğunu tahmin etmek mümkündür. Alerjik rinitin birinci basamak sağlık hizmetlerinde prezentasyonu ülkeden ülkeye ve bölgeden bölgeye değişim gösterebilmektedir. Bununla birlikte genellikle kış aylarında düşen ve bahar başlangıcı ile birlikte Mart ayı gibi yükselişe geçerek haziran ayına doğru pik yapmaktadır. Temmuz ayı ile birlikte dramatik düşüşler gerçekleşir ve yılın kalan kısmında %5 ler dolayında seyreder. AR in sadece günlük işlevlere olumsuz etkileri olmakla kalmayıp, aynı zamanda yaşam kalitesini bozmak suretiyle hem hastanın kendisine hem de birlikte yaşadığı çevresine olumsuz etkileri olmaktadır (11). Aslında AR in etkisinin gerçek büyüklüğünü anlayabilmek için diğer solunumsal sorunlarla ilişkisini ve komorbiditesini de iyi bilmek gerekmektedir. Bu anlamda alerjik kökenli yapısı nedeniyle bazı alerjik durumlarla birlikteliği de yüksektir. (bkz. Şekil 1) Şekil 1. Alerjik hastalık komorbiditesi (17) Sınıflaması Alerjik rinit nazal müköz membranların alerjenlere maruziyeti sonucunda immünolojik olarak tetiklenen (sıklıkla IgE bağımlı) nazal hipersensitivite semptomlarının eşlik ettiği bir inflamasyon sürecidir (18). Alerjik rinitin sınıflaması, semptomlarının süresine ve şiddeti ile birlikte hastanın günlük yaşantısına etkisine bağlı olarak yapılır. Buna göre süre bakımından aralıklı veya sürekli, şiddeti bakımından ise hafif veya orta-ağır olarak gruplandırılmaktadır. ARIA girişimi tarafından oluşturulan bu sınıflama günümüzde yaygın olarak kullanılmakta ve tedavi gereksiniminin belirlenmesini sağlamaktadır. Bu anlamda ha- Şekil 2. Alerjik rinitin şiddetinin ARIA sınıflandırması (18) 2

3 fif şiddette olup aralıklı seyreden olgularda daha hafif tedaviler yeterli görülmektedir. Klinik olarak bu sınıflamanın nasıl yapıldığı şekil-2 de özetlenmiştir (19). Alerjik Mekanizmalar ve Semptomların Oluşumu Alerjik rinit in gelişiminde immünolojik mekanizmalar iki faz halinde işler. Birinci fazda kişinin immün sistemi alerjenle ilk kez temas ederek hassasiyet kazanır. İkinci faz ise alerjenle daha sonraki karşılaşmalarda gerçekleşir ve Ig E aracılığı ile oluşan bir immün reaksiyonu içerir. Bu karmaşık mekanizma içerisinde üst solunum yollarında mukoza üzerine biriken alerjen, makrofajlar gibi antijen sunan hücreler tarafından algılandıktan sonra B hücreleri ve mast hücreleri uyarılır ve Ig E salgılanır. Alerjene özgül Ig E üretildikten sonra eozinofil, bazofil ve mast hücrelerine bağlanır. Böylece tip I hipersensitivite rekasiyonu başlatılır ve dakikalar içerisinde histamin, lökotrien, nötral proteaz, asid hidrolaz, katepsin-g, karboksipeptidaz gibi mediatörler salınır ve alerjik cevap başlatılır. Tetiklenen bu alerjik reaksiyona bağlı olarak görülen yanıt erken ve geç fazda olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Erken faz yanıtta histamin ve kinin nazal mukozada ödeme, konjesyona yol açar. Buna bağlı olarak burun tıkanıklığı oluşur. Salınan prostoglandinler burun kaşıntısına, lökotrienler ise hapşırık ve sulu burun akıntısını başlatır. Aynı zamanda yine erken fazda akciğerde bronkokonstriksiyon ve düz kas kasılmasına bağlı wheezing oluşur. T-hücreleri, eozinofiller ve mast hücrelerinin rol aldığı geç faz alerjik reaksiyon kronik inflamatuvar süreci tanımlar ve karşılaşmadan 4-5 saat sonra başlar. Bu süreç salınan mediyatörler arcılığı ile oluşan kalıcı burun tıkanıklığı ile belirlenmektedir. Ayrıca Ig E den bağımsız bir mekanizma da çalışmaktadır. Bu mekanizmada alerjenin mukoza üzerinde yarattığı direkt proteolitik mekanizma ile epitel aktive olur ve sitokinler ve kemokinler salgılanır ki, bu da mukozal enflamasyon sürecini tetiklemektedir (20). Ancak AR in Ig E bağımlı bir alerjik hastalıklar spektrumunun bir üyesi olduğunu hatırda tutmak gerekir (Şekil- 1). Alerjik kökenli bu hastalıkların ortak bir nedensellik ağını paylaştıkları ve bu nedenle de komorbid oldukları yaklaşık 2 dekattır çok iyi bilinmektedir. Bu karmaşık komorbidite ağı bu hastalıkların hem birlikte ortaya çıkma durumlarını hızlandırmakta hem de semptomlarının karışmasına neden olmaktadır. Alt ve üst solunum yolları arasında direkt bir bağlantı olması, her iki solunum yolu kısmının müköz membranlarının birbiriyle devamlı ve çok benzer olması, alerjik reaksiyonların tetiklenme biçimi ve mediyatörlerin de ortak olması bu hastalıklar arasında bir eşgüdüm sağlamaktadır. Ancak komşu anatomik yapıların farklı olması patofiziyolojik açıdan benzer olan bu durumların semptomlarını ayrıştırmaktadır. Bu nedenle AR; astım, atopik dermatit, alerjik rinokonjunktivit gibi durumlarla birlikte görülme sıklığı son derece yüksektir (11,14,21-23). Alerjenler genellikle ülkeden ülkeye ve bölgeden bölgeye değişmekle birlikte sık görülenler ve daha az sıklıkta görülenler olarak sınıflanabilmektedir (9,11,20). Sık görülen nedenler Ev tozu miteları Polenler (örn. Ağaç, çimen, mantar) Hayvan kaynaklı alerjenler (kedi, köpek, kuş, at v.s. gibi hayvanların tüyleri, salgıları) Böcek parçaları ve atıkları (hamam böceği en sık) Daha nadir görülen nedenler Küfler, mayalar ve mantarlar Yiyecekler Mesleksel (un, tahıl tozları, yapışkanlar, gluteraldehit, latex, kahve çekirdeği, ağaç tozları, enzimler) Bu şekilde bir immünolojik mekanizma ile ortaya çıkan semptomlar çeşitlilik göstermektedir. Semptomların hepsinin bir arada olması pek beklenmemelidir. Bazen 1-2 semptomun dahi varlığı AR e işaret edebilmektedir. (Şekil-3) Şekil 3. Alerjik rinitin semptomları (8,11) Tanı ve Ayırıcı Tanı Rinit semptomları, birinci basamak sağlık hizmeti sunan birimlerde sıkça karşılaşılan durumlardır. Burun tıkanıklığı ile birlikte akıntı, burun kaşıntısı, hapşırma, başta ağırlık hissi, uyku kalitesinde bozulma, horlama, halsizlik ve kendini belirgin biçimde kötü hissetme şeklinde belirtilerle gelen hasta çoğunlukla soğuk algınlığı olarak algılanmakta ve böyle tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Çoğu kişi hayatının en az bir döneminde benzer semptomları sergileyen rahatsızlıklar yaşamış olduğundan bu belirtileri tanımakta ve sınıflandırmakta sorun yaşamamaktadır. Ancak AR, ortaya çıkış ve belirti geliştirme bakımından soğuk algınlığı belirtileriyle sıkça karışmaktadır. En önemli farkları; AR de olan hapşırma krizleri, bol miktarda olan anterior burun akıntısı, uzun hastalık seyri ve belirtilerin persistan veya tekrarlayıcı seyridir. Bu karışıklık o kadar belirgindir ki, birinci basamak hizmetlerinde uzamış nezle veya yaz nezlesi gibi kavramlar gelişmesine neden olmuştur. Aslında bu belirtileri geliştiren çoğu hasta zaten kendi kendisine nezle tanısı koyarak hekime başvurmakta ve AR tanı sürecini zorlaştırmaktadır. Bu karışıklıklardan yola çıkarak 2007 yılında yayınlanan ARIA-IPAG kılavuz kitabı AR tanısı için bir soru for- 3

4 mu önermiştir. Bu soru formu hastaların kendilerinin doldurması üzerine tasarlanmıştır. Kesin tanı koymamakla birlikte literatürde AR yönünden tanısal değeri en çok olduğu işaret edilen belirtileri sorgulamakta ve AR düşünülebilecek hastaları seçmeyi sağlamaktadır. Form özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerinde kullanılmak üzere tasarlanmış olup, uluslararası aile hekimliği kuruluşu olan WON- CA ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından da desteklenmektedir. (Şekil-4) Şekil 4. Alerjik Rinit Soru Formu (8) Bu belirti spektrumu ile başvuran hastaların arasından AR düşünülebilecek hastaların seçilmesi önemli ve kritik bir süreçtir. Ancak genel olarak birinci basamak sağlık hizmetleri ve özelde de aile hekimleri bu belirtileri değerlendirmek ve tanı koyabilmek açısından şanslı bir konumdadır. Başvuran hastayı ailesi, çevresi ve meslek yaşamı ile birlikte zaten uzunca bir süredir takip etmekte olan aile hekimi belirtileri tanımak, sınıflamak ve tetikleyen nedenleri ayrıştırmak konusunda diğer uzmanlık gruplarına göre bir adım önde durmaktadır. Sir William Osler in bir özdeyişinde dediği gibi Hastayı dinleyiniz! O size tanısını kendisi söyleyecektir. hastadan alınan doğru bir öykü, AR tanısı koymanın anahtarıdır. 4 Öykü sırasında çoğu zaman hastalar belirtilerini zaten spontan olarak veya klinisyenin sorgulamaları doğrultusunda söyleyeceklerdir. Önemli olan bu belirtilerin doğasını ve süresini iyi anlamaktır. Bu şekilde AR tanısını üst solunum yolu infeksiyonlarından ayırmak mümkün olacaktır. Öyküde önemli olan bir başka durum belirtilerin şiddetini ve hastanın yaşamına olan etkisini irdelemektir. Bu bakımdan belirtilerin uyku, günlük yaşam, iş ve okul ile olan ilişkileri ve etkisi sorgulanmalıdır (Şekil-2). Çoğu zaman tetikleyici alerjik etmenler ve sonuçları hasta tarafından zaten gözlemlenmiş olacaktır. Bu konuda durum belirsiz ise hastadan daha sonraki ziyaretlerinde getirmek üzere belirtilerle olası tetikleyicileri eşleştirebileceği bir günlük tutması istenebilir. Yine birçok hasta tetikleyici etmenlerin farkında olsa bile, sıkça yaşadığı belirtilerin tedavisine yönelik bazı ilaçlar, ürünler ya da alternatif yöntemler kullanıyor olabilir. Belirtilerle doğru orantılı olarak bu ürünlerden ne düzeyde yararlandığını öyküde sorgulamak doğru olacaktır. Yukarıda tanımlanmış olan belirtilerin yanı sıra bazı belirtilere de özellikle dikkat etmek gerekmektedir. Bunlar arasında öksürüğün yeri önemli ve özeldir. Öksürük çoğunlukwww.kliniktipdergisi.com

5 Tablo 1. Alerjik Rinitte Klinisyenin Dikkat Edeceği Belirtiler ve Ayırıcı Tanısı (BSACI kılavuzu)(9) Alerjik Rinitte Semptomatoloji ve Ayırıcı Tanı Hapşırma, burun kaşıntısı AR lehine yorumla, semptomların aralıklı mı devamlı mı olduğunu sorarak şiddeti belirle. Mevsimsel ise polenler ve küf mantarlarını düşün. Evde daha yoğunsa evcil hayvanlar veya ev tozu mite ları düşün. İşte daha yoğunsa iş ortamına ait tetikleyici alerjenleri düşün. Tatildeyken remisyona giriyorsa iş ortamı veya çevresel etmenleri düşün. Sulu burun akıntısı Akıntı anteriordan olabilir veya geniz akıntısına dönüşebilir. Akıntı şeffaf ise infeksiyon değildir. Akıntı sarı renkli ise alerji veya infeksiyon, yeşil renkli ise infeksiyon düşün. Tek taraflı akıntı nadirdir; varsa BOS kaçağı veya malignensi düşün. Kanlı akıntı var ve tek taraflıysa burun karıştırma, tümör, yabancı cisim, sprey zedesi, iki taraflıysa, burun karıştırma, kanama diyatezi, granülomatöz hastalıklar düşün. Burun Tıkanıklığı Tek taraflı genellikle septal deviasyon neden olur. Ancak yabancı cisim, polip, tümör gibi nedenleri de düşün. Bilateral Septal deviasyon, rinit veya polip. Bir burun deliğinden diğerine değişen tıkanıklık rinitin normal bir manifestasyonudur. Burunda Kabuklanma Burun karıştırmayı düşün. Wegener granülomatozu, sarkoidoz, atrofik rinit, topikal steroid kullanımı gibi genel nedenleri düşün. Göz Belirtileri Bilateral kaşıntılı, şiş, kızarık gözler genellikle alerjik rinit ile ilişkilidir. Öksürük, Wheezing, Nefes Darlığı Astımı olanların çoğunun alerjik riniti vardır ( %78) ve riniti olanlar arasında da astımı olanları sayısı anlamlı derecede daha fazladır. Yılın genelinde astımı olmayıp, belirli bir mevsimde wheezingi olanlarda polen alerjisi düşünülebilir. Aile Öyküsü Eğer özgeçmiş veya soygeçmiş atopi düşündürüyorsa (saman nezlesi, astım veya çocuklukta egzema ya da diğer alerjiler), alerjik rinit veya astım daha büyük olasılıkla düşünülebilir. Sosyal Öykü Konut, evcil hayvanlar, iş veya olası diğer tetikleyicileri ve horlamayı sor. Fizik İnceleme Azalmış burun hava akımı / Ağızdan soluma Burun üzerinde horizontal çizgilenme (şiddetli rinitte) Alerjik selamlama (burun ucunu eliyle yukarıya doğru itme) Alerjik göz çevresi ve bakış Deprese burun kökü; kokain kullanımı, operasyon sonrası, Wegener granülomatozu Genişlemiş burun kökü; Polipler (multipl poliplerde kistik fibrozis düşün), adenoid hipertrofisi la alt solunum yollarından kaynaklanmaktadır ve eşzamanlı bir astım varlığına işaret edebilmektedir. Ayrıca tat ve koku duyusunun bozulması da AR özelliklerinden biri olarak ortaya çıkabilmektedir (11). Yine öyküde diğer alerjik durumların sorgulanması tanıyı desteklemektedir. Bu tür bilgiler hem aile hekiminin aileye ait kayıtlarında bulunabilecektir, hem de hastaya sorularak öğrenilebilecektir. Bu anlamda hastanın özgeçmişinde ve soy geçmişinde astım, egzema, atopi bulunması tanıyı destekleyecektir (9,11). AR tanısında asıl dayanak noktası ve tanı aracı klinik belirtiler ve muayene bulguları olmakla birlikte bazı incelemelerin de kesin tanı koymakta ve ayırıcı tanıyı yapmakta yeri büyüktür. Bu hastalarda öncelikle tam kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri ve tiroid testleri yapılmalı ve AR tanısı koymadan önce normal oldukları görülmelidir. Bu sayede infeksiyonlar, alkol bağımlı burun akıntısı ve hipertirodi dışlanmalıdır. AR nin ayrıntılı incelemesinde ikinci veya üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde ayrıca rinoskopi, burun hava yolunun objektif ölçümleri (akustik rinometri, nazal inspiratuvar akım hızı, rinomanometri), nazal endoskopi, BT taramaları, altta yatan hastalık taramaları, nazal sıvının analizi (BOS kaçağı) ve nazal havada nitrik oksit ölçümleri gibi komplike incelemeler de gerekebilir. Bu nedenle hastanın ne zaman sevk edileceğine de iyiş karar vermek gerekir. Bunun dışında kesin tanı için alerji testlerinin yapılması önem taşımaktadır (9,19,20). Alerji testlerinin gerekip gerekmediğine temel olarak öykü ve klinik incelemelere bakılarak karar verilmektedir. Alerji testleri, bir alerjeni saptamak veya dışlamak için gerekli olabilir. Bu tür tetikleyici alerjen hakkında bilgiler bazı duwww.kliniktipdergisi.com 5

6 rumlarda hasta yönetimini oldukça kolaylaştırmaktadır. Birinci basamak sağlık hizmetlerindeki olguların çoğunda antihistaminiklerle veya nazal kortikosteroidlerle yapılan tedaviler belirtileri kontrol etmekte yeterli olacaktır. Ancak yeterince kontrol edilemeyen olgularda veya persistan belirtiler sergileyen durumlarda tetikleyici alerjenin belirlenmesi fayda sağlayacaktır. Bununla birlikte havayla taşınan alerjen tetikleyicilerde kaçınma tedavisi sınırlı fayda sağlayacak veya kaçınmak mümkün olmayacaktır. Yine de hasta yönetiminin bazı yönleri, alerjenin bilinmesi halinde kolaylaşmaktadır. Örneğin evcil hayvanlara ilgili alerjen tetikleyicilerin varlığında kaçınma veya karşılaşma öncesinde proflaktik tedavi mümkündür. Yine ağaç ve çimen polenlerine karşı alerjinin bilinmesi halinde sezon temelli önlemlerin alınması ve sezon öncesi önleyici tedavilerin başlatılması mümkün olacaktır. Ev tozu, mite ve küf gibi tetikleyiciler bilindiğinde evde ortamsal düzenlemelerin yararlarını gündeme getirecektir. Hepsinden öte, herhangi bir alerjik tetikleyicinin bulunmaması halinde gereksiz bazı yaşam tarzı değişikliklerinden kaçınılmasını ve daha ileri alerjik testlerin yapılmasının gereksiz olduğunun anlaşılmasını da sağlayacaktır (9,11,19,20). Bu anlamda akut hipersensitivite deri testleri en yaygın kullanılan testlerdir. En sık kullanılan testler Prick ve puncture testleridir. Bu testler semptomlarla ve provokasyıon testleriyle en uyumlu sonuçları vermektedir. Yine de Prick testlerinin negatif prediktif değeri oldukça yüksektir. Yani belirli bir alerjen ile ilgili negatif bir prick testi varlığında o alerjene karşı hastanın sensitize olması yüksek oranda mümkün değilken, pozitif test varlığı mutlaka alerjik sensitizasyonu göstermeyebilir. Böylece aslında negatif olan değerler daha kıymetlidir. Prick testinin sonuçları antihistaminikler, trisiklik antidepresanlar ve topikal steroidler tarafından baskılanabilir. Ayrıca nadiren de olsa Prick testi sırasında sistemik bir alerjik yanıt oluşabilir. Bu nedenle test sırasında acil girişim olanakları da hazır tutulmalıdır. Prick testi ve puncture testlerinin ulaşılamadığı durumlarda spesifik IgE testleri de istenebilir (sige). Bununla birlikte total IgE düzeyleri tanısal açıdan değerli değildir. sige değerleri büyük oranda Prick testi ile uyum sağlasa da hasta kliniği ve öyküsü ile birlikte yorumlanmalıdır (9,11,19,20). AR de Tedavi Yaklaşımları Tedavinin temel yönelimi AR tanısı düşünülen her hasta bireyde doğru tanı konmasına, şiddetinin belirlenmesine ve astım ile olası ilişkisinin aydınlatılabilmesine dayanmaktadır. Temel amaçlar ise yeterince uykunun sağlanması, herhangi kısıtlılık olmadan günlük etkinliklerin yeterince yerine getirilebilmesinin sağlanması, rahatsızlık verici semptomların ortadan kaldırılması şeklindedir. Bu arada tedavinin hiç ya da en az yan etkiyle yapılabilmesi amaçlanır (2,9,19). Bu amaçların yerine getirilebilmesi için tedavinin temelleri hastanın eğitilmesine, alerjenlerden korunmaya, alerjen spesifik immünoterapiye ve bazı seçilmiş olgularda cerrahi girişimlere dayanmaktadır (20). Ancak tedavinin planlanabilmesi için önce hasta, durumunun şiddetine ve semptomların 6 ağırlığına göre sınıflanmalıdır (18)(Bkz. Şekil-2). Tedavi bu sınıflamaya dayandırılarak Tablo-2 deki gibi yapılandırılmalıdır. Tedavide kullanılabilecek preperatların seçimi semptom kombinasyonlarına göre bireyselleştirilebilir (19). H1 Bloker Antihistaminikler: Hastanın yaşam kalitesini arttıran en önemli ilaç grubudur. Reseptör düzeyinde H1 i bloke ederek etki gösterirler (20). Hem oral hem de topikal (intranazal ve oküler) formları vardır. Bazı formlarının ek olarak antialerjik özellikleri de bulunmaktadır (24). Sedatif yan etkisi yoğun olan 1. kuşak etken maddelerden sonra bu etkileri azaltılmış 2. kuşak antihistaminikler ve bunların metabolitlerinden oluşan 3. kuşak antihistaminikler de piyasaya sunulmuştur (19,20,24). Ancak yan etkisi hiç olmayan antihistaminikler yine de yoktur. Bu ilaçlar, histamin salınımının kontrolünde olan burun akıntısı, hapşırma, burun kaşıntısı ve göz semptomlarına karşı etkili olmaktadır (24). Ancak nazal konjesyon konusunda yetersiz kalırlar (25,26). Kullanımları sırasında sedasyon, öğrenme güçlüğü, bilişsel bozulma ve beceri azalması gibi yan etkiler beklenmelidir. Alkolle alındığında yan etkiler şiddetlenir. Bunun dışında 1. kuşağın kolinerjik etkilerinden dolayı, ağız kuruluğu, taşikardi, üriner retansiyon, gastrointestinal yan etkilere neden olabildiğinden pek kullanılmazlar (Klorfeniramin, difenhidramin, prometazin, tripolidin v.s) (20,24). 2. kuşakta bilişsel ve sedatif yan etkiler azaldığı gibi antikolinerjik yan etkiler de yoktur (akrivastin, azelastin, setrizin, terfenadin, ebastin, ketotifen, loratadin, mizolastin) (20,24). Bu kuşağın etki süresi daha uzundur. Ancak terfenadin, asetamizol ve difenhidranmin gibi bazı etken maddelerin aritmi yapma eğilimi bulunmaktadır. 2. kuşak etken maddelerin metabolitleri olan 3. kuşak etken maddeler günümüzde en sık kullanılan güvenilir ve daha da az yan etkisi olan ajanlardır (desloratadin, levosetrizin, feksofenadin v.s.) (20,24). Antihistaminiklerin çocukluk çağında kullanımı da güvenli olup topikal kullanıldıklarında 20 dk içerisinde kullanım bölgesinde oral alımdaki kadar etkileri vardır ve 2 doz halinde kullanılırlar (19,24,25). İntranazal Glokokortikoidler: Bu grup ilaçlar günümüzde alerjik ve non-alerjik rinit tedavisindeki en etkili grup ilaçlardır (20,27). Nazal mukoza reseptör bölgesinde yüksek konsantrasyonlara ulaşabilirken sistemik yan etki bakımından çok az riske sahiptirler (19,27). Bu şekilde nazal mukozadaki hücre infiltrasyonunu ve inflamatuvar mediyatörlerin salınımını azaltırlar (20). Glukokortikoidler alerjik inflamatuvar sürecin birçok basamağını baskılayarak etki gösterirler (27). Nazal belirtilerin tümünün tedavisinde etkilidirler. Etki, kullanımdan sonraki 7-8 saat içerisinde başlasa da maksimum etki için 2 hafta beklemek gerekir (27). Nazal belirtilerin yanı sıra bu grup ilaçlar iyilik halini, yaşam kalitesini, okul ve işteki performansı arttırıp, nazal konjesyona bağlı uyku sorunlarını da azaltırlar (27,28). Polen sezonundan önce kullanıldığında koruyucu etkileri de olabilmektedir (28). Özellikle semptomlar sık aralarla tekrarlıyor veya konjesyon önde gelen belirtiler arasında ise glukokortikoidler öncelikle tercih edilmelidir (19,20,27,28). Bazı kılavuzlar tarafından önerilmemekle birlikte, intrawww.kliniktipdergisi.com

7 Tablo 1. Hastalığın Şiddetine göre sınıflanmış olgularda AR tedavisi (19) Hafif Aralıklı AR Hafif Sürekli AR Oral H1-blokerler Oral H1-blokerler İntranazal H1 blokerler İntranazal H1 blokerler VE/VEYA Nazal dekonjestanlar VE/VEYA Nazal dekonjestanlar İntranazal serum fizyolojik İntranazal glukokortikoidler İntranazal serum fizyolojik Kromonlar Antilökotrienler (astımın eşlik ettiğinde tercih edilir) Özgül immünoterapi için uzmana sevk etmeyi düşün Hastayı 2-4 hafta sonra yeniden değerlendir. Hastayı 2-4 hafta sonra yeniden değerlendir. İyileşiyorsa: Tedaviyi basamaklı olarak hafiflet İyileşiyorsa: Tedaviyi belirtiler iyileştikten 1 ay sonrasına Başarısızsa: Tanıyı gözden geçir, hasta uyumunu değerlendir, dek sürdür. Sonra dozları azaltmayı düşün. infeksiyon ve diğer nedenleri sorgula. Bu aşamadan sonra Başarısızsa: Tanıyı gözden geçir, hasta uyumunu değerlendir, diğer tedavileri denemeyi düşün veya tedaviyi sınıflandırmada infeksiyon ve diğer nedenleri sorgula. Bu aşamadan sonra bir üst basamağa taşı (Bkz. Orta-Ağır Aralıklı AR tedavisi). diğer tedavileri denemeyi düşün veya tedaviyi sınıflandırmada bir üst basamağa taşı (Bkz. Orta-Ağır Sürekli AR tedavisi). Orta-Ağır Aralıklı AR Orta-Ağır Sürekli AR Oral H1-blokerler İntranazal glukokortikoidler İntranazal H1 blokerler VE/VEYA Oral H1-blokerler Nazal dekonjestanlar Nazal dekonjestanlar İntranazal serum fizyolojik İntranazal serum fizyolojik İntranazal glukokortikoidler Antilökotrienler (astımın eşlik ettiğinde tercih edilir) Kromonlar Özgül immünoterapi için uzmana sevk etmeyi düşün. Antilökotrienler (astımın eşlik ettiğinde tercih edilir) Özgül immünoterapi için uzmana sevk etmeyi düşün. Hastayı 2-4 hafta sonra yeniden değerlendir. Hastayı 2-4 hafta sonra yeniden değerlendir. İyileşiyorsa: Tedaviyi basamaklı olarak hafiflet İyileşiyorsa: Tedaviyi belirtiler iyileştikten 1 ay sonrasına Başarısızsa: Tanıyı gözden geçir, hasta uyumunu değerlendir, dek sürdür. Sonra dozları azaltmayı düşün. infeksiyon ve diğer nedenleri sorgula. Bu aşamadan sonra Başarısızsa: Tanıyı gözden geçir, hasta uyumunu değerlendir, diğer tedavileri denemeyi düşün veya uzmana sevk et. infeksiyon ve diğer nedenleri sorgula. Bu aşamadan sonra diğer tedavileri denemeyi düşün ve aşağıdaki seçeneklerden birini veya birkaçını seçmeyi düşün. Nazal steroid dozunu arttır, diğer tedavi seçeneklerini düşün veya uzmana gönder. Kaşıntı/hapşırma varsa, H1-bloker ekle Burun akıntısı varsa, İpratropium ekle Burun tıkanıklığı varsa, Dekonjestan veya kısa süreli oral steroid ekle Başarısızsa, Uzmana göndermeyi düşün (cerrahi dahil). Not: Tablodaki tedavi seçenekleri masrafın arttığı sıralamada verilmiştir. Maliyet sıralamaları zamana göre değişebilmektedir. Seçim ülkede ulaşılabilen tedavi preperatlarına göre değişebilir. nasal glukokortikoidlerin yanı sıra çok şiddetli ve lokal tedaviye yanıt vermeyen olgularda kısa süreli sistemik glukokortikoidler kullanılabilir. Bu kullanım günlük tablet (20-40 mg/gün ile başla) ya da depo injeksiyon şeklinde planlanabilir. Ancak hem enteral hem de parenteral kullanımda yan etkiler konusunda dikkatli olmak gereklidir (19,20,28). Ancak İntranasal formlarda yan etkiler nadir, olsa da şiddeti hafif ve geçici olmaktadır (19,28). Kromonlar Sodyum kromoglikat ve nedrokromil gibi etken maddelerin mükemmel bir güvenlik profili bulunmaktadır. Mast hücresi stabilizatörü olarak bilinen bu etken maddelerinin etki güçlerinin sınırlı olması ve sık dozlarda kullanma gerekliliği (günde 4 doz) bu ilaçları dezavantajlı hale getirmektedir. Kullanılabilecek diğer ilaçlarla karşılaştırıldığında kromonların etkinlikleri daha düşük kalmaktadır. Oküler formlarının, AR sırasındaki konjunktivitin tedavisinde etkinliği çok daha iyidir (19,20). Dekonjestanlar Şiddetli burun tıkanıklarında diğer ilaç tedavilerle birlikte başlandığında kısa süreli nazal dekonjestan kullanımı (10 günün altında) genellikle yeterli olabilmektedir. AR tewww.kliniktipdergisi.com 7

8 davisinde dekonjestanlar oral veya topikal olarak kullanılabilir. Ancak topikal kullanımda elde edilen etki genelde oral kullanımdan daha iyi olmaktadır. En önemli yan etkileri uzun kullanıldıklarında doku hipertrofisine bağlı rebound konjesyon gelişimidir (rinitis medicamentoza) (29). Bu rebound etki bazı durumlarda irreversibl olabilir. Kullanımı 10 güne yaklaştığında etki süreleri de kısalmaktadır (20,30). Kullanımına karar verirken olası kontrindikasyonlar dikkate alınmalıdır. Özellikle oral kullanımda bu kontrindikasyonlar daha da önemli hal almaktadır. Bunlar; Hipertansiyon, hipertiroidi, prostat hipertrofisi, glokom, psikiyatrik bozukluklar olan ve özellikler yaşları ilerlemiş hastalardır (19). Bunun dışında beta-bloker ve monoaminooksidaz inhibitörü kullanan hastalarda da kontrindikedir (5). Dekonjestanlar burun tıkanıklığını açmak konusunda etkiliyken, hapşırma, burun kaşıntısı ve akıntısı konusunda pek etkili olmamaktadırlar. Antikolinerjikler Antikolinerjiklerin (efedrin, fenilefedrin, fenilpropanolamin, psödoefedrin) anterior burun akıntısını azaltmak konusunda önemli etkileri varken AR in diğer semptomları konusunda pek yararları yoktur (5,19). Oral kullanımlarında sersemlik, irritabilite, uykusuzluk, baş ağrısı, tremor, taşikardi, hipertansiyon yapabilir (20). 2 yaş altında kullanılmamalıdır (19). Hipertiroidi, prostat hipertrofisi, glokom olgularında kontrindikedir (5, 19, 20). Antikökotirenler Antilökotrienler (Montelukast, zafirlukast) hem astım hem de AR tedavisinde kullanılmaya başlanan yeni bir ilaç grubudur. Her iki hastalıktada hastalığın seyrini olumlu etkilemektedirler. İnflamatuvar süreci etkileyerek etkinlik gösterirler (31). Etkileri antihistaminikler ile karşılaştırılabilir bir düzeyde olmakla birlikte nasal obstrüksiyon üzerine daha etkilidirler (19). Antihistaminiklerle birlikte kullanıldıklarında additif etki gösterirler. Bu haliyle kombinasyon tedavilerinde (setrizin+montelukast) polen mevsiminde önce kullanıldığında koruyucu etkileri olduğu gösterilmiştir (20,31). Alerjene Özgü İmmünoterapi Alerjene özgü immünoterapide, alerjik olan bireye, belirli bir alerjenden aşı yoluyla giderek artan miktarlarda verilerek, etken alerjen ile karşılaşıldığında ortaya çıkan belirtileri yok etmek amaçlanır (32). Uygun biçimde yapıldığında, ilgili alerjenin inhalasyon yoluyla verilmesi de artık kanıta dayalı bir uygulamadır (5,32). Uygulama sırasında en çok karşılaşılan alerjenlere karşı aşılar tercih edilir. Uygulamanın 3-4 yıl gibi sürdürülmesi semptomlarda uzun süreli iyileşme sağlayabilir (19). Bu tür bir tedavi alerjen sayısının az olduğu, ilaç tedavisinin sınırlı yarar sağladığı, kaçınma tedavisinin pek işe yaramadığı hastalarda tercih edilir (19,32). Hasta seçerken yine tercihen IgE sınıfı antijenlerle ilişki gösterilebilmiş olmalıdır (32). AR hastalarında uygulanan bu tedavilerin genel olarak astım gelişimini azalttığı gösterilmiştir (20). Alternatif Tedaviler AR de alternatif tedavi arayışları giderek artan şekilde sürmektedir. Bununla birlikte ARIA belgelerinde ifade edildiğine göre AR tedavisinde akupunktur, homeopati, bitkisel tedaviler gibi alternatif yaklaşımların lehinde yapılan literatür taramalarında yeterli kanıt olmadığı söylenmektedir (5). Yine 2000 yılına ait bir Cochrane derlemesinde astım tedavisine yönelik homeopatik tedavilere dair yeterli kanıt olmadığını ileri sürmektedir (33). Bitkisel tedaviler, medikal tedavilerle bağlantılı olarak kullanıldığından bazı belirtiler yönünden hafifletici etkiler gösterebilir. Ancak bunlar da henüz yeterince kanıta sahip değildir ve ilaçlarla etkileşimleri net olarak bilinmemektedir. Göz Belirtilerinin Yönetimi AR de kullanılan intranasal glukokortikoidlerin göz semptomları üzerine de bazı etkilerinin olduğu gösterilmiştir (34). Oysa oküler kullanılan glukokortikoidlerin göz üzerine önemli etkileri olduğu bilinmektedir. Ancak bilinen bazı yan etkilerinden dolayı bu preperatlardan kaçınılmalı ya da yalnızca göz uzmanları denetiminde kullanılması sağlanmalıdır (19). Oral antihistaminikler ve glukokortikoid tedavilerine karşın oküler belirtiler predominant ise antihistaminikli veya kromonlu göz damlalarının kullanımı daha uygun olacaktır (19). Hafif veya orta düzeyde göz belirtilerinin varlığında soğuk kompreslerin de rahatlatıcı etkileri vardır. AR li Hastaların Astım Eşlik Ettiğinde Yönetimi Yukarıda söz edildiği gibi astımlı hastaların önemli bir bölümüne AR de eşlik etmekte ve AR li hastaların da bir kısmında astım gelişmektedir (5). Sunulan bazı kanıtlara göre, astım ile birlikte olan AR hastalarında astım yakınmaları sadece astımı olan hastalara göre daha şiddetli olmaktadır (35,36). Bu nedenle hem AR hastalarında hem de astım hastalarında muayene dikkatle yapılmalı ve diğer hastalık aranmalıdır. Glukokortikoidler ve antilökotrienler gibi bazı ilaçların her iki hastalık üzerinde de olumlu etkileri olduğu hatırlanmalıdır. AR ve astımın birlikte olduğu bazı hastalarda oral glukokortikoidlere ek olarak topikal formlardan destek alınabilir. Ancak total glukokortikoid dozu ve yan etkilerine özellikle çocuklar başta olmak üzere çok dikkat edilmelidir. Gebelikte AR Yönetimi Gebelik sürecinde belirtileri şiddetlendiğinden AR ciddi bir sorun olarak karşımıza çıkabilir. Özellikle burun tıkanıklığı gebe hastayı çok yoran bir belirti olabilir. Her ne kadar astım hastalarında gebelik süresi içerisinde inhale steroidlerin kullanımı konusunda potansiyel bir risk yoktur dense de, plasental geçiş nedeniyle gebelikte rinit tedavilerinin kullanımında dikkatli olunmalıdır (19). 8

9 Takip ve Sürekli Bakım Hastalar genellikle tedavi başlandıktan sonraki 2-4 hafta kontrol altında tutulmalıdır. Bu süre içerinde hasta tedavilerden yarar görürse tedavi basamaklı olarak azaltılmalıdır. Eğer izlenen hasta persistan semptomları olan bir AR hastası ise, belirtilerin tamamen geçmesinden sonra bile tedavi en az bir ay süreyle devam ettirilmelidir. Tedavinin başlandığı dönemde hasta tedaviye yanıtsız kalırsa, yapılacak en akıllıca hamle hasta uyumunu değerlendirmek, tanıyı gözden geçirmek ve infeksiyon ve diğer tanıları düşünmektir. Eğer tanıdan emin olunduysa bir ay sürecek bir tedavi denemesinden sonra diğer tedavi seçenekleri denenmelidir (5-8,19). Hasta Sevki Tedavide uygulanan yaklaşımlara cevap vermeyen, tanısından emin olunamayan ya da hasta uyumunun sağlanamadığı her hastada sevk düşünülmemelidir. Bu gibi durumlarda konu ile ilgili uzmanlarla işbirliği yapmak hasta güvenliği açısından daha yararlı olabilecektir. Ancak birinci basamak hekimi burada tanımlanan çerçevede hasta tanısı koymak ve güvenli tedavi girişimleri denemek konusunda yine de cesaretli ve istekli olmalıdır. Kaynaklar 1. Thomas M, Yawn BP, Price D, Lund V, Mullol J, Fokkens W; European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. EPOS Primary Care Guidelines: European Position Paper on the Primary CareDiagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyps a summary. Prim Care Respir J Jun;17(2): doi: /pcrj Review. 2. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Rhinol Suppl Mar(23): ; 3. Bachert C, van Cauwenberge P, Khaltaev N; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. In collaboration with the World Health Organization. Executive summary of the workshop report December 1999, Geneva, Switzerland. Allergy Sep;57(9): Review. 4. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(5 Suppl):S Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63 Suppl 86: Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al.; World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy Apr;63 Suppl 86: doi: /j x. Review. 7. Bousquet J, Schünemann HJ, Samolinski B, et al.; World Health Organization Collaborating Center for Asthma and Rhinitis. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immunol Nov;130(5): doi: /j.jaci Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Pocket Guide. Global Primary Care Education. Retrieved from: (2013, Dec. 24). 9. Angier E, Willington J, Scadding G, Holmes S, Walker S. Management of allergic and non-allergic rhinitis: a primary care summary of the BSACI guideline. Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(3): Eren E, Aktaş A, Arslanoğlu S, et al. Diagnozis of allergic rhinitis: inter-rater relighability and predictive value of nasal endoscopic examination: a prospective observational study. Clin. Otolaryngol. 2013, 38, Ryan D, van Weel C, Bousquet J, Toskala E, Ahlstedt S, Palkonen S, Van den Nieuwenhof L, Zuberbier T, Wickman M, Fokkens W. Primary care: the cornerstone of diagnosis of allergic rhinitis. Allergy 2008: 63: Review. 12. Bousquet J, Vignola AM, Demoly P. Links between rhinitis and asthma. Allergy 2003;58: Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bousquet J. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunol 2000;106: Greissner WA, Settipane RJ, Settipane GA. Coexistence of asthma and allergic rhinitis; a 23 year follow up study of college students. Allergy Asthma Proc 1998;19: Butland BK, Strachan DP, Lewis S, Bynner J, Butler N, Britton J. Investigation into the increase in hay fever and eczema at age 16 observed between the 1958 and 1970 British birth cohorts. BMJ 1997;315: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISA- AC) Steering Committee. Worldwide variation in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998;351: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISA- AC) Steering Committee. Worldwide variation in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998;351: Bro ek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. J Allergy Clin Immunol, 126(3): Price D, Bond C, Bouchard J, et al. International primary care repiratory group (IPCRG) guidelines: management of allergic rhinitis. Primary Care Respiratory Journal (2006)15, Cıncık H. Alerjik rinit ve tedavisi. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(1), Bousquet J, Vignola AM, Demoly P. Links between rhinitis and asthma. Allergy 2003;58: Leynaert B, Neukirch F, Demoly P, Bosquet J. Epidemiologic evidence for asthma and rhinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunol 2000;106: Holt PG, Macaubas C, Stumbles PA, Sly PD. The role of alergy in the development of asthma. Nature 1999;402(6760 Suppl):B12-B Howarth P. Antihistamines in rhinoconjunctivitis. Clin Allergy Immunol 2002;17: Review. 25. Passalacqua G, Canonica GW, Bousquet J. Structure and classification of H1-antihistamines and overview of their activities. Clin Allergy Immunol. 2002;17: Review. 26. Nielsen LP, Mygind N, Dahl R. İntranazal corticosteroids for allergic rhinitis: superior relief? Drugs. 2001;61(11): Review. 27. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ Dec 12;317(7173): Graft D, Aaronson D, Chervinsky P, Kaiser H, Melamed J, Pedinoff A, Rosen JP, Schenkel EJ, Vandewalker ML, Keim A, Jensen PK, Nolop K, Mesarina-Wicki B. A placebo- and active-controlled randomized trial of prophylactic treatment of seasonal allergic rhinitis with 9

10 mometasone furoate aqueous nasal spray. J Allergy Clin Immunol Oct;98(4): Graf P. Rhinitis medicamentosa: aspects of pathophysiology and treatment. Allergy. 1997;52(40 Suppl): Review. 30. Graf P, Enerdal J, Hallén H. Ten days' use of oxymetazoline nasal spray with or without benzalkonium chloride in patients with vasomotor rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg Oct;125(10): Philip G, Nayak AS, Berger WE, Leynadier F, Vrijens F, Dass SB, Reiss TF. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin Oct;20(10): Abramson M, Puy R, Weiner J. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy Oct;54(10): Review. 33. Linde K, Jobst KA. Homeopathy for chronic asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD Review. 34. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ Dec 12;317(7173): Thomas M, Kocevar VS, Zhang Q, Yin DD, Price D. Asthma-related health care resource use among asthmatic children with and without concomitant allergic rhinitis. Pediatrics Jan;115(1): Members of the Workshops. ARIA in the pharmacy: management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergic rhinitis and its impact on asthma. Allergy Apr;59(4):