Dr. Serir Aktoğu Özkan. kları ve Cerrahisi.

Transkript

1 Tüberküloz Dr. Serir Aktoğu Özkan İzmir Göğüs G s Hastalıklar kları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma rma Hastanesi aktogu@yahoo.com

2 Tüberküloz 1)Mikrobiyolojik özellikler 2)Epidemiyoloji 3)Bula Bulaşma 4)Do Doğal seyir ve patogenez 5)Tan Tanı 6)Tedavi 7)Tedavi yan etkileri

3 M. Tubeculosis in in Mikrobiyolojik olojik özellikleri M. tuberculosis 1-41 μm uzunlukta, zorunlu aerob olmakla birlikte, ortamdaki çok az oksijen ile çoğalmadan varlığı ığını sürdürebilen rebilen dayanıkl klı bir basildir M.tuberculosis complex: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M microti Aside dirençli boyanırlar Hücre içi i i parazitidirler Dokuda granülamat lamatöz z yanıta neden olurlar.

4 Dünya (DSÖ 2008 raporu) 2006 yılında y 9.2 milyon kişinin inin tüberkt berküloza yakalandığı ığı, 1.7 milyon kişinin inin öldüğü tahmin edilmekte. HIV (+) olanlar MDRTB Tahmini insidans 139/ Afrika'da insidans 363/

5 Tüberküloz kontrolünde nde epidemiyolojik veriler İnsidans: Bir yıl y l içinde i inde toplum da ortaya çıkan yeni tüberkt berküloz hastalarının n sayısı nüfusta n hasta sayısı olarak ifade edilir. Yıllık insidans Topluluk 1000/ Üzerinde yeni vaka saptanan Epidemik(Salgın) 100/ Üzerinde yeni vaka saptanan Yüksek Riskli 10/ Altında yeni vaka saptanan Düşük Riskli 1/ Altında yeni vaka saptanan Eliminasyon fazına girmiş 0.1/ Bu seviyede yeni vaka saptanan Elimine edilmiş Clancy L,Rieder HL,Enarson DA, Spinachi S. Tuberculosis elimination in the countries of Europe and other industrialized countries. Eur Respir J 1991;4:

6 Tüberküloz insidansı 139 / Afrika'da insidans 363/

7 Dünya (DSÖ 2008 raporu) Saptanan yeni tüberkt berküloz vakası: : 5.1milyon Tahmini yeni tüberkt berküloz olgusu: 9.2 milyon Kür r Oranı: : %78 Tedavi Başar arısı: : %85 Vaka Bulma oranı %62

8 %80 Tahmin Edilen TüberkT berküloz

9 Kaydedilen TüberkT berküloz (2006)

10 Dünya (DSÖ 2008 raporu) Tahmini MDRTB vaka sayısı: : Saptanan MDRTB: Yarısından fazlası Avrupa

11 MDRTB Durumu

12 Türkiye

13 Hasta sayısı (2006) Tahmini yeni hasta Tahmini insidans: 29/ Yeni hasta: İnsidans: 25.4/ Vaka bulma oranı: %85 Eski Vaka: Toplam hasta sayısı: Insidans: 28.1/ Erkek: Kadın: 7 301

14 Verem savaşı dispanserlerine 2006 yılında y kayıt edilen yeni olgularda illere göre g olgu hızıh

15 Türkiye de yıllara y göre g tüberkt berküloz insidansı (n/ ) Türkiye WHO Report Global Tuberculosis Control 2008

16 Direnç Durumu n: n:

17 Tüberkülozda Bulaşma, Patogenez ve Doğal Seyir

18 Tüberküloz hava yolu ile bulaşan an hastalıklar kların n klasik bir örneği Tüberküloz hastası her öksürük k ile; 1-55 mikron çapında, 3-10 adet basil içereni eren, 3500 kadar enfeksiyöz z parçac acığı etrafa saçar. ar.

19 Konuşma Öksürme Hapşırma Tüberkülozlu Hasta (Yayma pozitif) Sağlıklı Kişi

20 Bulaşmay mayı Etkileyen Faktörler Hastaya ait Çevresel Basil Yükü Semptom Tedavi Basil Yoğunluğu Resirkülasyon ve Filtrasyon UV ışını Temaslıya ait Temas Derecesi ve Süresi Önceki Enfeksiyon İmmun Sistemin Yeterliliği

21 İlk karşılaşma Non immun savunma mekanizmaları % 70 yeterlidir. % 30 yetersizdir. Basil uzaklaştırılır İnfeksiyon başlamaz % 95 yeterlidir İnfeksiyon başlar İmmun savunma mekanizmaları % 5 yetersizdir % 90 ömür boyu sessizliğini korur. (dormant basiller) %10 Geç progresyon =Postprimer TB =Erişkin tipi TB Erken progresyon (1-5 yıl) =Primer prog. TB =Çocuk tipi TB

22 Tüberküloz Basili Primer Enfeksiyon Tüberkülozda Doğal Seyir % 95 Yaşam Boyu Hastalık Yok %90 Enfeksiyonun Kontrolü %5 Direnç Zayıflaması Yıllarca Hastalık Yok Primer Enfeksiyonun Progresyonu %10 AKTİF TÜBERKÜLOZ

23 Tüberküloz basili ile organizma arasında üç ana durum vardır Tb basili ile hiç karşılaşmamış birey Hasta Enfekte birey

24 Tüberküloz Patogenezi Patogenez Evreleri I.Evre: İlk Karşılaşma II.Evre: Erken Proliferasyon ve Yayım III.Evre: Hücresel İmmünite ve Geç Tip Aşırı Duyarlılığın Gelişmesi IV.Evre: Likefaksiyon, Kavitasyon, Basil Proliferasyonu ve Endobronşiyal Yayım

25 Evre 1 İlk Karşılaşmaşıla Alveol Makrofaj Tüberküloz Basili Alveol Duvarı Alveoler LümenL Alveoler LümenL Kapiller

26 Evre 2 Erken proliferasyon ve yayım Alveoler Makrofajlar içinde i inde basiller çoğalır

27 Makrofaj İnfiltrasyonu Evre 2

28 Evre 3 Hücresel immünite ve geç tip aşırı duyarlılık Aktive Olmamış Makrofaj Lenfosit Kısmen Aktive Olmuş Makrofaj Tüberküloz Basili Kazeöz Merkez

29 Duyarlı Konak Evre 3a Geniş Kazeöz z Merkez

30 Evre 3b Dirençli Konak Aktive Olmuş Makrofajlar Lenfositler Küçük k Kazeöz z Merkez

31 Tüberküloz Patogenezi Evre I: Alveol Makrofaj basili öldürür ve infeksiyon oluşmaz 1.yol Konak 2.yol savunmasında dönüm noktası Non-immün alveol makrofajı Makrofaj içinde basiller çoğalır. Evre II: Primer hemotojen yayım: Primer odak Monosit Makrofaj ölür ve basiller serbest kalır Akciğer apeksleri Böbrekler Epifizler Olay yerine yeni makrofajlar ve Vertebra Meninks Lenfohematojen yayım 1.yol 2.yol kan monositleri göç eder ve basilleri yok eder

32 Tüberküloz Patogenezi Evre III: Hücresel İmmünite ve Geç Tip Aşırı Duyarlılığın Gelişmesi 1.yol 2.yol İmmün yanıt yeterli olmuştur Bakteri proliferasyonu durdurulur. Primer ve yayım odakları minimal sekel doku bırakarak küçülür. Primer infeksiyon sorunsuz tamamlanmıştır. PPD + olmuştur. İmmün yanıt yetersiz kalmıştır. Bebekler, immün yetersizlik durumları,aids hastaları, ileri beslenme bozuklukları. Progresif akciğer ya da akciğer dışı hastalık oluşur.(primer tüberküloz)

33 Progresif Primer Hastalık Lenfadenit tüberkt berküloz (hiler, mediastinal, paratrakeal) Atelektazi (Lenfadenit komplikasyonu, orta lob sendromu) Parankimal Konsolidasyon (nadiren kavitasyon) Plevral Effüzyon Miliyer, Menenjit tüberkt berküloz Ekstrapulmoner tüberkt berküloz

34

35 Evre 4 Kavite Oluşumu umu Bronş Ağacı Kavite

36 Tüberküloz Patogenezi Evre IV: Likefaksiyon, Kavitasyon, Basil Proliferasyonu ve Endobronşiyal Yayılım Granülom: makrofaj lenfosit dev h. hücre içi az sayıda basil Likefaksiyon, Kazeöz nekroz, Hücre dışı prolif. Endobronşiyal yayılım, Hİ ve GTA nedeniyle yeni lokalizasyonda yoğun inflamatuar pnömoni

37 Tüberkülozda Tanı

38 Tanı Anamnez Fizik Muayene Hemogram ve Biyokimyasal Tetkiler Balgam (Yayma/ KültK ltür) Tüberkülin testi Akciğer Grafisi İleri Yöntemler Y

39 Klinik Genel bulgular Halsizlik İştahs tahsızlık, kilo kaybı Ateş Gece terlemesi AKC le ilgili olan bulgular Üç haftadır r süren s öksürük Balgam Hemoptizi Göğüs s ağrısı, a, yan ağrısı Nefes darlığı

40 Fizik Muayene Genel bulgular: Eritema nodosum Flüktenli konjunktivit Lenfadenit Solunum Sistemi bulguları: Tüberküloza özgü bir bulgu yok

41

42 Tüberküloz Tanısı Bakteriyolojiktir Yayma Kültür

43 MİKROSKOPİ TEKNİKLER KLERİ VE BOYAMA YÖNTEMLERİ Karbolfuksin metodu = Ziehl-Neelsen (Z-N) (Aside dirençli boyama Prosedürü)

44 Yaymada TüberkT berküloz basilleri Kırmızı olarak görülenler g TB basilleridir

45 ERİŞ İŞKİN N AKCİĞ İĞER TB BAKTERİYOLOJ YOLOJİ Balgam yayma mikroskopisi : Ucuz, kolay ve hızlh zlı tanı koyduran bir yöntemdir. DSÖ,, iki gün g n içerisinde i en az üç balgam örneğinin mikroskopik incelemesini önermektedir. Toplumda bulaştırıcı özelliği i olan hastaları saptar

46 Tanıda altın n standart; kültürde üremedir, ilaç duyarlılık testlerinin yapılmas lması sağlan lanır ancak uzun zaman ve ekipman gerektirmesi dezavantajıdır. BAKTERİYOLOJ YOLOJİ

47 Akciğer Grafisi Yayma (-)( ) hastaların tanısında nda önemi vardır Hemen her zaman radyolojik bulgular eşlik eder. Radyolojik bulgular tek başı şına hastalık aktivitesini göstermede yeterli değildir

48 Progresif Primer Hastalık Lenfadenit tüberkt berküloz (hiler, mediastinal, paratrakeal) Atelektazi (Lenfadenit komplikasyonu, orta lob sendromu) Parankimal Konsolidasyon (nadiren kavitasyon) Plevral Effüzyon Miliyer, Menenjit tüberkt berküloz Ekstrapulmoner tüberkt berküloz

49

50 Erişkin tip tüberkülozda radyolojik bulgular tek taraflı ya da iki taraflıdır.

51

52

53 Tüberkülin Deri Testi Başlık eklemek için tıklayın Metin eklemek için tıklayın

54 Tüberkülin cilt testi TCT, kişinin tüberküloz basili ile infekte olduğunu gösterir,hastalığın tanısında kısıtlı önemi var. Aktif Tb ile latent Tb hastalıkları arasında ayırım yapamaz. Ülkemizde rutin olarak BCG yapıldığı için pozitif bulunması beklenir.

55 Tüberküloz Tedavisinin Temel İlkeleri Tüberküloz hastasının başarılı bir şekilde tedavi olma sorumluluğu ulusal halk sağlığı programına ya da klinisyene aittir. Hastaya ait değildir.

56 Tüberküloz Tedavisinin Amaçları Kür sağlamak TB a bağlı ölüm ve sekelleri önlemek Nüks gelişimini önlemek Toplumda enfeksiyonun yayılmasını önlemek İlaç direnci gelişimini önlemek ÇOK SAYIDA İLAÇ DÜZENLİ OLARAK UYGUN SÜRE S KULLANILMALIDIR

57 ANTİTÜBERK BERKÜLOZ TEDAVİNİN N TEMEL ÖZELLİKLERİ Erken Bakterisidal Aktivite (H, E, S) (Basil Sayısının n Hızla H Azaltılmas lması) Edinsel İlaç Direncini Önlemek (H,R) Nüksleri Önlemek İçin Sterilizasyon (R, Z) (Hastalıkl klı bölgelerdeki persistan basilleri elimine etmek)

58 Basil Sayısı A Üç Topluluk Modeli Bakterisidal aktivite ve Sterilizan aktivite B C Tedavi Ayları 6

59 Spontan Mutasyonlar Bir tüberkt berküloz basil topluluğunda unda ilaç kullanımından ndan bağı ğımsız z olarak her ilaca karşı dirençli mutant basiller bulunmaktadır Mutasyonlar kuşaktan kuşağa a aktarılmaktad lmaktadır İsoniazid 10-6 Rifampisin 10-8 Etambutol 10-6 Streptomisin 10-5 H+R 10-14

60 Tüberküloz Tedavisinin DönemleriD İnisiyal Faz (Başlang langıç Dönemi) Erken Bakterisidal Aktivite Direnç Gelişimini imini Önleyici Etki İdame Fazı Sterilizan Aktivite

61 İnisiyal Faz Hedef: Çok sayıda hızla h çoğalan basillerdir Amaç: Basil sayısını hızla azaltmak, direnç gelişimini imini önlemek Yetersizliği: i: Tedavi başar arısızlığı,, ilaç direnci gelişimi imi Primer H direnci > %4 4 ilaç

62 İnisiyal Faz Yeni Olgu: 2 HRZE (S) Daha önce ilaç kullanan olgu: 2 2 HRZES / 1 HRZE

63 İnisiyal Faz İnisiyal faz sonunda yayma (+) ise Hasta ilaçlarını düzenli içmiyordur Hastalık yaygındır İlaç direnci söz konusu olabilir

64 İdame Fazı Amaç: Tüm m yarı dormant basilleri yok ederek sterilizasyonun sağlanmas lanması Hedef: aralıkl klı çoğalan C grubu basillerdir Yetersizliği: i: Nüks

65 İdame Fazı Yeni Olgu: 4 HR (6 HE) Daha önce ilaç kullanan olgu: 5 5 HRE

66 Tedavi Sonucu Tanımlar mları Kür: Birisi tedavinin idame döneminde d ve diğeri tedavinin sonunda olmak üzere en az iki balgam örneğinde yayma (-)( ) saptanan hasta Tedavi Tamamlama: Tedavisini tamamlayan ancak kür k r veya tedavi başar arısızlığı tanımı kriterlerinin sağlanamad lanamadığı hasta Tedavi başar arısızlığı (failure): Tedavinin 5.ayı veya sonrasında nda yayma (+) saptanan hasta. Tedaviye yayma (-)( ) olarak başlanan ve inisiyal faz sonunda (+) saptanan hasta

67 Tedavi Sonucu Tanımlar mları Tedaviyi Terk: Tedavi sırass rasında 2 ay veya daha uzun süre s ilacını kullanmayan hasta Nakil Giden: Başka bir dispanser bölgesine b gitmesi nedeniyle sonuçlar ları bilinmeyen hasta Ölüm: Tüberküloz tedavisi sırass rasında her hangi bir nedenle ölen hasta

68 Yan etkilerin izlenmesi Tüm m hastalar ilaç yan etkileri ve gelişebilecek ebilecek semptomlar açısından a bilgilendirilmeli Sağlık k personeli hasta ile yaptığı her görüşmede yan etkilere ait olabilecek semptomları sormalı

69 Minör r yan etkiler Yan etki İlaç Yaklaşı şım İştahs tahsızlık,bulantı, karın n ağrısıa Rifampisin İlaçları gece ver Eklem ağrılara ları Pirazinamid Aspirin Ayaklarda yanma İzoniyazid Vit B 6 (100mg/gün) Kırmızı renkli idrar Rifampisin Hastayı bilgilendir

70 Yan etki Majör r yan etkiler İlaç Yaklaşı şım Ciltte döküntd ntü,, Streptomisin İlacı kes E ver İşitme kaybı Streptomisin İlacı kes E ver Vertigo-nistagmus Streptomisin İlacı kes E ver Sarılık, kusma, H, R, Z Tüm m ilaçlar ları kes konfüzyon Görme bozukluğu Etambutol İlacı kes Şok, purpura, ABY Rifampisin İlacı kes

71 Hepatotoksisite H,R,Z hepatotoksiktir, birlikte kullanıld ldıklarında risk artar. Yaşlılık, geçirilmi irilmiş KC hast., alkolizm ve semptom varlığı ığında KC fonksiyonları izlenmeli İlaç kesme endikasyonları Semptomatik hastada herhangi bir düzeyde d karaciğer enzim yüksekliy ksekliği veya Karaciğer enzimlerinin normalin 5 katını aşması veya Bilirübinin 1.5 mg/dl üzerine çıkması