Dirençli Akci er Tüberkülozunda Cerrahinin Yeri
|
|
- Fidan Yetiş
- 5 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 Dirençli Akci er Tüberkülozunda Cerrahinin Yeri Doç. Dr. Kemal TAHAO LU Süreyyapafla Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi E itim ve Araflt rma Hastanesi, STANBUL drkemaltahaoglu@hotmail.com Girifl ve Tarihçe Tüberküloz insanl k tarihinin bilinen en eski hastal klar ndan biridir. Tedavi giriflimleri ikinci yüzy lda istirahat, diyet ve öksürü ün kesilmesine yönelik olarak bafllar. 18. yüzy lda k r havas, hafif ekszersiz, flebotomi ve diyet fleklindedir. Bu y llarda sanatoryum tedavisine geçifl olmufltur. Bu dönemde temiz hava ve günefl yan nda, pnömotoraks, oleotoraks, plombaj, pnömoperituan, frenik sinir ezilmesi, torakoplasti ve cerrahi rezeksiyon tedavisi gündemdedir. Asl nda tüberküloz tedavisinde cerrahinin oldukça fazla yer ald zaman dilimi bu dönemdir y l nda kemoterapi dönemi bafllam flt r da rifampisinin keflfi, k sa süreli kemoterapi uygulamay llar ve Do rudan Gözetim Alt nda Tedavi Stratejisi gündeme gelmifltir. Kemoterapi ile hastalar n hemen tümünde kür sa lanmas nedeniyle cerrahi giriflimler tüberküloz tedavisinden ç km flt r. Sadece pnömotoraks, ampiyem veya ciddi hemoptizi gibi s k olmayan durumlarda kullan lmaya bafllam flt r (1,2). Ne yaz k ki, uygun olmayan tüberküloz kontrol programlar n n bir sonucu olarak karfl m za ç kan ilaç direnci sorunu, tüberküloz tedavisinde kemoterapi dönemi öncesi bir durum ortaya ç karm flt r. Bu sonuç, tüberkülozda cerrahi tedavi giriflimlerinin yeniden gündeme gelmesine neden olmufltur. Art k günümüzde tüberküloz cerrahisinden anlafl lan, dirençli tüberkülozun tedavisinde kullan lan flekli ile adjuvan rezeksiyonel cerrahidir (3). Tüberküloz Tedavisi Tüberküloz tedavisinin amaçlar ; kür sa lamak, tüberküloza ba l ölüm ve sekelleri önlemek, nüks geliflimini önlemek, toplumda infeksiyonun yay lmas n önlemek ve ilaç direnci geliflimini önlemek fleklinde özetlenebilir. Bu amaçlara ulaflabilmek için elimizdeki tüberküloz ilaçlar n n do ru kullan m yeterlidir. Günümüzdeki tüberküloz ilaçlar Tablo 1 de gösterilmifltir (4). Tüberküloz tedavisinde iki faz söz konusudur. nisiyal Faz (Bafllang ç Dönemi) ve idame faz (Devam Dönemi). nisiyal fazda amaç, erken bakterisidal aktivite ve direnç geliflimini önleyici etki ile basil say s n h zla azaltmak, direnç geliflimini önlemektir. Bu fazda yetersiz kal nd nda tedavi baflar s zl ve ilaç direnci geliflimi ortaya ç kar. dame fazda sterilizan aktivite ile tüm yar dormant basilleri yok ederek sterilizasyonun sa lanmas amaçlan r. Bu dönemdeki baflar s zl k nüks ortaya ç kmas na neden olur. Tüberküloz ilaçlar n n etkilerine göre s n fland r lmas Tablo 2 de gösterilmifltir (5). Sonuç olarak HRZE ile inisiyal faz, HR ile idame faz olmak üzere alt ayl k tüberküloz tedavisi sonunda hastalar n yaklafl k %100 kür olmalar sa lanabilir. Ancak Çok laca Direnç ve Yayg n laç Direnci durumlar nda bu olanak ortadan kalkar. Çünkü gerek erken bakterisidal etki (H), gerek sterilizan etki (R) ve gerekse direnç geliflimini önleyici etki (H ve R) di er tüberküloz ilaçlar ile sa lanamad ndan tedavi süresinin uzamas (18-24 ay gibi) ve adjuvan rezeksiyonel cerrahi gündeme gelmifltir (4-6). Tan mlar Çok ilaca dirençli tüberküloz (Ç D-TB): Tüberküloz basilinin en az H ve R e dirençli olmas durumudur. Yayg n ilaç direnci: ngilizce literatürde Extensively Drug-resistant Tuberculosis (XDR-TB) olarak tan mlanan durum, H+R e direnç + fluorokinolon ve ikinci s ra parenteral ilaç direncini (amikasin, kanamisin, kapreomisin) ifade etmektedir. Kür: Kontrol program n n önerdi i tedavi tamamlanm fl, son 12 ay içinde al nan en az befl kültür negatifli idir. Tedavi tamamlama: Kontrol program n n önerdi i tedavi tamamlanm fl, bakteriyolojik çal flma yok ya da beflten az kültürün al nmas d r. Tedavi baflar s zl : Tedavinin son 12 ay içinde al nan 5 kültürden 2 veya daha fazlas n n pozitif olmas ya da tedaviye yan ts zl k nedeniyle tedavinin erken kesilmesini gerektiren klinik karard r (4,6). Epidemiyoloji Kötü prognoz, düflük kür oranlar, yüksek tedavi maliyetleri gibi özellikleri hastal n tüberkülozun özel bir formu gibi ele al nmas na neden olmufltur (7,8). Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde hastanelerde ortaya ç - kan ve yüksek mortaliteye neden olan Ç D-TB salg nlar hastal a dikkat çekilmesine neden olmufltur y - l nda tüm tüberküloz olgular n n (%4.3) ünün 370
2 Tablo 1. Tüberküloz ilaçlar (4). Tablo 2. Tüberküloz ilaçlar n n etkileri (5) Etkinin Erken baktersidal Direnç geliflimini Sterilizan etki derecesi etki önleyici etki Yüksek soniyazid soniyazid Rifampisin Rifampisin Pirazinamid Orta Etambutol Etambutol soniyazid Rifampisin Streptomisin Düflük Streptomisin Pirazinamid Streptomisin Pirazinamid Etambutol Ç D-TB oldu u tahmin edilmektedir. Bu olgular n %62 si Çin, Hindistan ve Rus Federasyonunda bulunmaktad r. Ülkemizde Ç DT-TB olgular n n prevelans ile ilgili net bilgiler olmamakla birlikte, de iflik merkezlerden bildirilen raporlarda yeni olgularda Ç D-TB oranlar %3.2 ile %4.8 aras nda de iflmektedir (9-13). Ç D-TB Tan s Ç D-TB dan ço unlukla standart tedavi ile yayma ve kültür pozitifli inin devam etmesi ya da hastal n klinik ya da radyolojik olarak progresyonu ile flüphe edilir. Ç D-TB ile temas etti i bilinen bir tüberküloz olgusunda da Ç D-TB flüphesi vard r. Tan n n konfirmasyonu için duyarl l k testlerinde izoniazid ve rifampisin direncinin gösterilmesi önerilir (4). Tüberkülozlu olgularda tedaviye ço unlukla ilaç direnç paterni bilinmeden bafllan r. Hangi olgularda duyarl l k testi yap laca tart flmal d r. Endüstrileflmifl ülkelerde epidemiyolojik direnç verileri bellidir. Direnç paternleri göz önüne al narak bafllan lan ampirik tedaviden k sa bir süre sonra hastalar n duyarl l k testleri elde edilebilmektedir. Hastal k Önleme ve Kontrol Merkezi (CDC), Amerikan Toraks Derne i (ATS), Amerikan nfeksiyöz Hastal klar Derne i (IDSA) ve ngiliz Toraks Derne i (BTS) yeni ve eski tüm olgularda birinci s ra ilaçlar için bafllang çta duyarl l k testi yap lmas n önermektedir. Ancak toplumlar n bir ço- unda bunu standart bir pratik olarak kabul etmek güçtür (14-16). Kaynaklar s n rl olan ülkelerde duyarl l k testlerinin Ç D-TB riski yüksek olan seçilmifl hastalarda yap lmas önerilmektedir. Standart tedavi ile tedavi ba- 371
3 flar s zl geliflmifl olgular, Ç D-TB ile temas öyküsü olan olgular, standart tedavinin üçüncü ay nda yayma pozitif olan olgular, relaps ve tedaviyi terk edip dönen olgular, hastane personeli, HIV pozitif olgular, Ç D oranlar yüksek toplumlarda yaflayanlar, malabzorbsiyon gibi komorbid hastal klar olanlar Ç D-TB için yüksek riskli olgulard r (4). Ç D-TB Tedavisi Tüberküloz tedavisinin yönetiminde hastan n önceki tedavi öyküsünün sorgulanmas en önemli aflamad r. Hastalar öncelikle tüberküloz tedavi öyküsü olup olmamas na göre eski ve yeni olgular olarak ele al nmal d r.yeni olgularda tüberküloz Kontrol Program n n önerdi i standart rejim ile tedaviye bafllanmal, Ç D-TB flüphesi yüksek olgularda birinci s ra ilaçlar için duyarl l k testi yap lmal d r. Duyarl l k testinde Ç D saptanan ancak iyi klinik yan t al nan olgularda %20-50 kür elde edilmesi nedeniyle rejimin de ifltirilmemesi önerilmektedir. Klinik yan t kötü ise yeni bir rejim oluflturulmal d r (16-18). Yeni olgulardan farkl olarak önceden tedavi öyküsü olan eski olgular ise heterojen bir grubu oluflturmaktad r. Bu hastalarda Ç D-TB riski daha yüksek olmakla birlikte, kendi içlerinde önemli farkl l klar gösterirler. Eski olgularda öncelikle hastalar n önceki tedavileri sorgulanmal d r. Çok de iflik tedavi rejimlerini kullanm fl ve halen kullanmakta olan eski olgularda standart bir yaklafl m koymak mümkün olmayabilir. Hastalar n önceki tedavilerine ait kay tlar ço unlukla elde edilebilir. Hasta bakteriyolojik, klinik ve radyolojik kay tlar, kulland ilaçlar, dozlar, kullan m süreleri ile senkronize olarak sorgulanmal d r ( laç anamnezi). Hastaya ilaçlar n gözetim alt nda al p almad, gözetim alt nda alm yorsa düzenli kullan p, kullanmad sorulmal d r. Relaps ve tedaviye ara verip dönen olgularda (düzenli ancak yetersiz süre ilaç kullanm fl) ulusal kontrol program n n önerisi olan standart tedavi verilmelidir. Tedavi baflar - s zl, tedaviye uyumsuzluk, çok say da rejim ile tedavi görmüfl kronik hastalarda direnç olas l yüksektir. Bu hastalarda direnç paternini ortaya koymak için ilaç anamnezi ve duyarl l k testlerinden yararlan l r. H ve R içeren bir rejimle tedavi baflar s zl saptanan hastalarda Ç D-TB tan s konabilir, tedavi baflar s zl n n kesin kan t yoksa yaklafl m relaps ve ara verip dönen olgulardaki gibidir (16-19). Endüstrileflmifl ülkelerde tedavi birinci ve ikinci s ra duyarl l k testleri sonuçlar na göre düzenlenir. Birinci s ra ilaçlara duyarl l k testi tüm olgulara yap l rken, önceden tedavi öyküsü bulunanlar, bir ya da birden fazla birinci s ra ilaca direnç saptananlar, dirençli tüberkülozlu olgularla temas öyküsü olanlar ve standart kemoterapi ile tedavi alt nda ücüncü aydan sonra kültürü pozitif olgulara, ikinci s ra ilaçlara duyarl l k testinin de yap lmas önerilmifltir. kinci s ra ilaçlara duyarl l k testinin yaln zca referans laboratuvar nda yap lmas, sonuçlar na göre tedavinin yeniden planlanmas önerilir. Ç D-TB için yüksek riskli bir hasta ile karfl lafl ld nda tedaviye fazla say da ilaçla bafllayarak laboratuvar sonuçlar n beklemek ve sonuçlara göre tedavide de ifliklik yap lmas benimsenir (14). Ülkemizde çok say da özel laboratuvar, t p fakültesi hastaneleri, gö üs hastal klar e itim hastaneleri ve verem savafl dispanserlerinde tüberküloz için kültür ve duyarl - l k testleri yap lmaktad r. Ancak söz konusu laboratuvarlarda standardizasyon yoktur. Sonuçlar geç raporlanmaktad r. Genel olarak güvenilir olmaktan uzakt r. Bu nedenle, Ç D-TB tan s nda ve tedavinin planlanmas nda duyarl l k testlerinin katk s s n rl d r. Ç D-TB tedavisi için hastadan al nan ayr nt l ilaç anamnezi ile tüberküloz ilaçlar n n etkinli i konusunda önemli bilgiler edinilebilir. Böylece tedavi rejimi oluflturulurken kullan lacak ilaçlar aktivitelerine göre s n fland r labilir (19,20). 1. Aktif ilaç: Daha önce hiç kullan lmayan ya da bir aydan daha k sa süre kullan lan, duyarl l k testlerinde direnç saptanmayan ilaçlar. Daha önce kullan lmayan ikinci s ra ilaçlar aktif olarak kabul edilebilir. 2. Aktivitesi flüpheli ilaç: Daha önceki tedavilerde kullan lm fl, duyarl l k testlerinde aktif görünen ilaçlar. 3. Aktif olmayan ilaç: Baflar s z tedavi rejiminde yer alm fl, duyarl l k testlerinde direnç saptanan ilaçlar. Rejimler en az üç ya da dört aktif birinci ya da ikinci s ra ilaç içermelidir. Bu ilaçlar mümkün oldu unda daha önce kullan lmam fl ilaçlardan seçilmelidir. Tedavi mutlaka bir aminoglikozid ve mümkünse fluorokinolon içermelidir. Parenteral ilaç toksisite geliflmezse kültür negatifli inden sonra dört-alt ay verilmeli, tedavi süresi kültür negatifli inden sonra ay olarak planlanmal d r. Araflt rmac lar n görüfl birli i içinde oldu u ve DSÖ nün önerdi i Ç D-TB tedavi prensipleri Tablo 3 te belirtilmifltir (4,8,18,19). Ç D-TB lu olgularda kullan lan ikinci s ra ilaçlar toksisitesi yüksek ilaçlard r. Ancak bu olgularda elde bulunan ilaçlar n s n rl say da olmas önemli yan etkiler ortaya ç kmas na ra men ilaçlar n verilmeye devam edilmesini zorunlu k lmaktad r. Yan etkilerin etkin bir flekilde yönetimi Ç D-TB tedavisinin esaslar ndand r. yi kontrol edilemeyen yan etkiler tedaviye uyumun bozulmas na ya da tedavi terkine neden olabilir. Özellikle tedavinin ilk aylar nda ilaçlara tolerans düflüktür. Minör yan etkiler önceden tahmin edilebilir ve kontrol edilebilir. Tedaviye bafllamadan önce yan etkiler konusunda hastan n bilgilendirilmesi ve tedavi süresince olas yan etkiler aç - s ndan hastan n sorgulanmas gereklidir. Ciddi yan etkilerin erken saptanmas ve do ru yönetimi hayati önem 372
4 Tablo 3. Çok ilaca dirençli tüberküloz Tedavi Rejiminin Oluflturulmas nda Genel Prensipler (4). Genel prensipler A ç k l a m a 1. Rejim en az dört aktif ilaç içermelidir a. Duyarl l k testinde duyarl oldu u gösterilmifl b. Önceki tedavi rejimlerinde ya da, tedavi baflar s zl olan rejimde yer almam fl c. Bu ilaca direci olan kiflilerle temas olmam fl d. Epidemiyolojik verilerle benzer hastalarda söz konusu ilaca direncin nadir oldu u gösterilmifl e. Bölgede s kça kullan lmayan bir ilaç oldu u bilinen E er en az dört ilac n etkinli i kesin de ilse 5-7 ilaç kullan labilir. 2. Çapraz direnç olan ilaçlar kullan lmamal a. Tüm rifamisinler yüksek oranda çapraz direnç gösterirler (rifampisin, rifabutin, rifapentin, rifalazil) b. Fluor kinolonlarda de iflen oranlarda çapraz direnç görülür. Yeni fluorokinolonlar n, eski fluorokinolonlara direnç oldu unda hala duyarl oldu u invitro olarak gösterilmifltir. c. Kanamisin ve amikasin çapraz direnç gösterir, aminoglikozidlere direnç varsa polipeptid kullan labilir. 3. Güvenli olmayan ilaçlar tedaviden ç kar lmal d r a.böbrek yetmezli i, sa rl k, hepatit, kontrol edilemeyen depresyon ve psikoza neden olan yen etkiler geliflti inde sorumlu ilaç tedaviden ç kar lmal d r. 4. Tedavi rejimleri Grup 1-5 te yer alan ilaçlardan hiyerarflik s ra ile oluflturulmal d r. 5. Seçilen her ilaç için geliflecek yan etkiler, monitorize edilmeli, uygun olarak yönetilmeli a. Aktif olan birinci s ra ilaçlar mutlaka rejimde yer almal b. njektabl bir aminoglikozid veya polipeptid kullan lmal c. Fluorokinolon rejimde yer almal d. Tedavi rejimi Grup 4 teki ilaçlarla en az 4, kullan lan ilaçlar n etkinlik düzeyine göre gerekirse 5-7 ilaç içermeli. e. Etkin bir rejim oluflturulamayan olgularda Grup 5 teki ilaçlar rejime eklenmeli. a. Hematoloji, biokimya, seroloji, odiometri laboratuvarlar olmal b. Yan etkilerin yönetiminde konsültasyon olana olmal, kullan lacak yard mc ilaçlar bulunmal c. Tedavi gözetim alt nda olmal tafl r. Yan etkiler nedeniyle tedaviye devam edememe oran çok düflüktür (%2) (4,21). Tablo 4 te Ç D-TB tedavisinde kullan lan ilaçlar, dozlar ve yan etkileri özetlenmifltir. Ç D-TB tedavisi özel merkezlerde, hastalar n uzun süre hospitalizasyonu sa lanarak, do rudan gözetim alt nda, bu konuda deneyimli uzmanlar taraf ndan yap lmal d r. Hastan n izolasyonu, tedaviye yan t n ve yan etkilerin takibi için uzun süre hospitalizasyon gereklidir. Yeni tüberküloz olgular ndan farkl olarak, yan etkilerin takibi için biyokimya laboratuvar, nöroloji, psikiyatri, kulak-burunbo az konsültasyonu olana, cerrahi tedavi için gö üs cerrahisi klini i, hastal n yayg nl n n saptanmas ve cerrahi endikasyon için gerekli bilgisayarl tomografi, sintigrafi ve bronkoloji olanaklar zorunludur. Ayn zamanda yeterli ve sürekli ilaç temini gerekir (8,17,19). Ç D-TB Tedavisinde Cerrahinin Yeri Lokalize hastal olan Ç D-TB li olgularda, deneyimli cerrahlar ve iyi bir post-operatif bak m n bulundu u merkezlerde, medikal tedaviye ek olarak yap lan rezeksiyonel cerrahinin tedavi sonuçlar na olumlu katk s genellikle kabul edilmektedir. Son raporlarda yeni kinolonlar n kullan m ve medikal tedaviye ek olarak yap lan rezeksiyonel cerrahi ile birlikte tedavi baflar s n n artt - gösterilmifltir. Ancak cerrahi tedavinin s n rlar net olarak çizilememifltir. Cerrahi tedavi endikasyonlar flu flekilde özetlenebilir. 1. Tedavi baflar s zl ya da nüks olas l n n yüksek oldu u çok say da ilaca direnç bulunmas, 2. Yeterli kardiyopulmoner fonksiyonu olan hastalarda, rezeksiyona uygun, lokalize kaviteli ve/ veya nekrotik y k m yapan hastal k varl, 373
5 Tablo 4. Ç D-TB tedavisinde kullan lan ilaçlar, dozlar ve yan etkileri (4-17). G r u p l a ç D o z Yan etki Grup 1. Birinci s ra oral Etambutol mg/kg Optik nörit, periferik nörit antitüberküloz ilaçlar Pirazinamid mg/kg Hepatotoksisite, GI intolerans, hiperürisemi, artralji Grup 2. njektabl antitüberküloz Aminoglikozidler 15 mg/kg ( mg) njeksiyon yerinde a r ilaçlar Streptomisin 15 mg/kg ( mg) Ototoksisite (vertigo-duyma kayb ), Kanamisin 15 mg/kg ( mg) nefrotoksisite, hemolitik anemi, Amikasin 15 mg/kg ( mg) aplasti kanemi, agranulositoz, Kapreomisin trombositopeni, lupoid reaksiyon Hipokalemi, hipokalsemi, hipomagnezemi, cilt reaksiyonlar Grup 3. Fluorokinolonlar Ofloksasin mg Nadir olarak GI yak nmalar, Siprofloksasin 1500 mg SSS semptomlar (bafl a r s, psikolo- Levofloksasin mg jik yan etikiler, nadiren konvulziyon) Moksifloksasin 400 mg Grup 4. Oral bakteriostatik Tioamidler mg/kg ( mg) Epigastrik hassasiyet, anoreksi, buikinci s ra ilaçlar Etionamid mg/kg ( mg) lant, metalik tat, kusma, psikotik Protionamid reaksiyonlar, hipotroidi, hipoglisemi, hepatotoksisite, jinekomasti, menstruel düzensizlikler, impotans, akne, bafl a r s, periferik nöropati Sikloserin 15-20mg/kg ( mg) Konvülziyon, psikotik reaksiyonlar Para-aminosalisilik asit 150 mg/kg (10-12 g) GI yan etkiler (anoreksi, bulant, kusma, abdominal hassasiyet, diare), hipersensitivite reaksiyonlar, hepatik disfonksiyon, hipokalemi, hipotroidi) Ghrup 5. Etkinli i kan tlanmam fl Klofazimin Antitüberküloz etkinlikleri ilaçlar Amoksisilin/klavulonat ve kullan m dozlar tam Klaritromisin belirlenmemifl Linezolid 3. Medikal tedaviye ra men kültür pozitifli inin devam etmesi, 4. Cerrahi sonras mikobakteriyal yay l m azaltacak, bronfliyal güdü ün iyileflmesi için gerekli olan yeterli ilac n bulunmas (22-24). Ç D-TB de rezeksiyonel cerrahi uygulamalar ile ilgili en genifl seri Denver deneyimidir. Y llar içerisinde giderek artan oranlarda cerrahi uygulanan bu merkezde erken baflar da rezeksiyonel cerrahinin etkili oldu u bildirilmifltir döneminde, 171 HIV negatif olguyu kapsayan ilk raporda %4 rezeksiyonel cerrahi uygulanm flt r. Buna karfl n döneminde 205 olgunun %63 ünde cerrahi yap lm flt r. ki kohort aras nda radyolojik yayg nl k ve direnç paternleri aç s ndan fark yokken, erken tedavi baflar s birincisinde %65, ikinci kohortta %85 tir. lki 10 y ll k seride tedavi yaklafl mlar aras ndaki fark ikinci 10 y ll k dönemde fluorokinolon kullan m, cerrahi tedavinin daha s k kullan lmas ve ilaçlar n kan düzeylerinin ölçülmesidir (terapötik ilaç monitörizasyonu). kinci 10 y ll k dönemde cerrahi yap - lan olgular n %92 sinde bafllang çta olumlu yan t elde edilmifltir. Cerrahi yap lmayan olgularda bu oran %70 dir. Cerrahinin bafllang ç olumlu yan t ihtimalini befl kat artt rd bildirilmifltir. Hastal n yayg nl operatif sonuçlar etkileyebilece inden cerrahiye ba l sa kal m iki alt kategoride incelenmifltir. Yayg n hastal k ve s - n rl hastal k (fiekil 1). Her iki grupta da rezeksiyonel akci er cerrahisinin uzun dönem sa kal m artt rd ancak fark n istatistiksel olarak anlaml olmad görülmüfltür (24). Denver dan bir baflka raporda yaln zca cerrahi rezeksiyon yap lan olgular ele al nm fl, 17 y l boyunca opere edilen 172 olguda operatif mortalite %3.3, geç morta- 374
6 Tablo 5. Denver deneyimi (24). fiekil 1. Denver deneyiminde cerrahinin yaflam süresine etkisi. lite %6.8 saptanm flt r. Hastalar n yaklafl k yar s nda cerrahi s ras nda saptanan yayma pozitifli i, cerrahi sonras dört hastada devam etmifltir. Yazarlar düflük mortalite ve morbidite oranlar n n deneyim ve iyi perioperatif destekle iliflkili oldu unu bildirmifllerdir (23). Bizim serimiz aras nda tedavi gören 252 olguyu kapsamaktad r. %26.2 olguda cerrahi uygulanm flt r. Tedavi baflar s cerrahi yap lan olgularda %83.3, yap lmayan olgularda %74.2 dir. En yüksek baflar rejimleri fluorokinolon içeren ve cerrahi uygulanan hastalarda 375
7 fiekil 2. Süreyyapafla 2. Gö üs hastal klar klini i tedavi yaklafl m. Tablo 6. Süreyyapafla 2. Gö üs klini i sonuçlar. Tablo 7. Süreyyapafla 2. Gö üs klini i sonuçlar Tablo 8. Tedavi yaklafl mlar na göre Süreyyapafla 2. Gö üs klini i sonuçlar. 376
8 fiekil 3. Süreyyapafla 2. gö üs klini inde cerrahinin etkisini gösteren sonuçlar. Tablo 9. Ç D -TB tedavi so n u ç l a r. laç Cerrahi Tedavi Kür oran öy k ü s ü K i n o l o n ( n ) süresi (ay) (%) Viskum, et al.? +? Danimarka OFX Int J Tuberc Lung Dis 1997 (25) Geerlings, et al. 39 n Duyarl l k + + (6) Hollanda testi OFX, CPX Int J Tuberc Lung Dis 2000 (26) Telzak, et al BACTEC + + (3) New York, ABD 1+2. SIRA OFX, CPX N Eng J Med 1995 (27) Narita, et al. 39 BACTEC -? + (5) Florida, ABD,Referans M 1.+ BAZI Chest 2001 (28) 2. SIRA Tahao lu, et al. 158 L-J, (36) > stanbul, Türkiye H,R,E,S OFX, CPX N Eng J Med 2001 (19) Chan, et al. 205 BACTEC > Denver, ABD 1+2. SIRA (130) Am J Respir Crit Care Med 2004 (24) Avendano, et al. 32 BACTEC? + + (6) Toronto, KANADA 1+2. SIRA OFX,CPX Can Respir J 2000 (29) LVX Mitnick, et al. 75 L-J; (3) Peru 1+2. SIRA, OFX,CPX N Eng J Med 2003 (30) BACTEC; Z 377
9 Tablo 10. Ç D-T B de kötü prognoz ile iliflkili faktörler (17). Olgu say s (HIV+ olgu oran ) Kötü prognozla iliflkili faktörler Park, et al (31) 173 (52) Ekstrapulmoner tutulum Drobniewski, et al (32) 90 (29) Yafl, immün yetmezlik, bakterinin duyarl oldu u en az 3 ilaç ile uygun tedavi verilememesi Tahao lu, et al(19) 158 leri yafl, önceden tedavilerde çok say da ilaç kullan lm fl olmas Mitnick, et al (30) 75 (1.5) Düflük hematokrit ve düflük vücut kitle indeksi Leimane, et al (33) 204 (0.5) Önceden tedavi öyküsü, ofloksasin direnci, üç aydan uzun süre befl ya da daha az say da ilaç kullanm fl olmak, tedavinin bafllang c nda vücut kitle indeksinin < 18.5 olmas Flament-Saillour et al (34) 51 (16) HIV koinfeksiyonu, 2 den daha az aktif ilaçla tedavi, ta n s ras nda Ç D durumunun bilinmemesi elde edilmifltir. Bununla birlikte cerrahi yap lan hastalarla, yap lmayanlar aras nda uzun dönem tedavi baflar s ve sa kal m aç s ndan istatistiksel olarak anlaml fark bulunmam flt r y l ndan bu güne kadar Ç D- TB tedavisinin yap ld klini imizdeki tedavi yaklafl m fiekil 2 de özetlenmifltir. Bu yaklafl mda tedavinin ikinci ay ndan itibaren olgular cerrahi tedavi giriflimi aç s ndan de erlendirilmektedir. Tablo 6-8 ve fiekil 3 te sonuçlar özetlenmifltir. K r ve arkadafllar n n çal flmas nda cerrahi uygulanan ve cerrahi tedavi öncesi ortalama iki ay medikal tedavi alan 79 olguda operatif mortalite %2.5 tur. Kür oran %94.5 olarak bildirilmifltir (22). Kim ve arkadafllar çal flmalar nda cerrahi yap lan Ç D-TB olgular nda kötü prognostik faktörleri araflt rm fllard r. Çal flmaya 79 olgu al nm fl, %27.8 olguda tedavi baflar s zl saptanm flt r. Prognozu kötü etkileyen faktörler düflük vücut kitle indeksi, primer direnç, ofloksasine direnç, rezeksiyon s n r n n ötesinde kaviter hastal n bulunmas olarak saptanm flt r (35). Sonuç olarak son y llarda özellikle ilaç temininde zorluk yaflamayan, hasta takibi için özelleflmifl merkezlere sahip, yüksek ya da orta gelir düzeyinde ülkelerden bildirilen raporlar Ç D-TB un tedavi edilebilir bir hastal k oldu unu göstermifltir. Fluorokinolon kullan m ile birlikte seçilmifl vakalarda adjuva rezeksiyonel cerrahi tedavi baflar s n artt rmaktad r. Tablo 9 da yay nlanm fl Ç D- TB tedavi sonuçlar ve Tablo 10 da kötü progonozla iliflkili faktörler gösterilmifltir (7,19,24). KAYNAKLAR 1. Bar fl Y. Dünyada tüberkülozun tarihçesi. Toraks Dergisi 2002; 3: Mitchison DA. The diagnosis and therapy of tuberculosis du - ring the past 100 years. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: Iseman MD. A clinician s guide to tuberculosis. Philadelphia: PA: Lippincott, Williams&Wilkins, World Health Organization (WHO). Guidelines for the prog - rammatic management of drug-resistant tuberculosis. WHO/ HTM/TB/ Mitchison DA. The action of antituberculosis drugs in shortcourse chemotherapy. Tubercle 1985; 66: Gandhi NR, Moll A, Sturn AW, et al. Extensively drug-resis - tant tuberculosis as a cause of death in patients co-infected with tuberculosis and HIV in a rural area of South Africa. Lancet 2006; 368: Goble M, Iseman MD, Madsen LA, et al. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin. N Engl J Med 1993; 328: Iseman MD. Treatment of multidrug resistant tuberculosis. N Engl J Med 1993; 329: World Health Organization (WHO). Anti-tuberculosis drug re - sistance in the world report. No: 3. (WHO/HTM/TB ). 10. Zignol M, Hosseini MS, Wright A, et al. Global incidence of Multidrug-resistant tuberculosis. JID 2006; 194: Aziz MA, Wright A. The World Health Organization&Interna - tional Union against Tuberculosis and Lung Disease Global Project on Surveillance for Anti-Tuberculosis Drug Resistance: A model for other infectious diseases. CID 2005; 41 (Suppl 4): K l çaslan Z, Sar murat N, Ortaköy G, Küçük C, Ça lar E. Mul - tidrug resistance tuberculosis in stanbul. Int J Tuberc Lung Dis 1994: (Suppl 75) Tahao lu K, K zk n Ö, Karagöz T, Tor M, Partal M, fiado lu T. High initial and acquired resistance in pulmonary tubercu - losis in Turkey. Int J Tuberc Lung Dis 1994; 75: American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Disease Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: Task force of ERS, WHO, and the Europe Region of IUATLD. Tuberculosis management in Europe. Eur Respir J 1999; 14:
10 16. Törün T. Çok ilaca dirençli tüberküloz. Klinik Geliflim. 2007; 20: Sharma SK, Mohan A. Multidrug-Resistant Tuberculosis: A me - nace that threatens to destabilize tuberculosis control. CHEST 2006; 130: Caminero JA. Controversial issues in tuberculosis. Manage - ment of multidrug-resistant tuberculosis and patients in ret - reatment. Eur Respir J 2005; 25: Tahao lu K., Törün T., Sevim T, et al. The treatment of mul - tidrug-resistant tuberculosis in Turkey. N Engl J Med 2001; 345: K zk n Ö, Tahao lu K, K l çaslan Z, Partal M. stanbul da tü - berküloz ilaç duyarl l k testlerinin standardizasyonu. Solunum 1996; 20: Törün T, Güngör G, Özmen, et al. Side effects associated with the treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2005; 9: K r A, Inci I, Torun T, et al. Adjuvant resectional surgery im - proves cure rates in multidrug-resistant tuberculosis. J Tho - rac Cardiovasc Surg 2006; 131: Pomerantz BJ, Cleveland JC, Olson HK, Pomerantz M. Pulmo - nary resection for multi-drug resistant tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: Chan ED, Laurel V, Strand MJ, et al. Treatment and outco - me analysis of 205 patients with multidrug-resistant tubercu - losis. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 169: Viskum K, Kok-Jensen A. Multidrug-resistant tuberculosis in Denmark Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1: Geerlings WA, Van Altena R, de Lange WMC, et al. Multid - rug-resistant tuberculosis: Long term treatment outcome in the Netherlands. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: Telzak EE, Sepkowitz K, Alpert P, et al. Multidrug-resistant tuberculosis in patients without HIV infection. N Engl J Med 1995; 333: Narita M, Alonso P, Lauzardo M, et al. Treatment experien - ce of multidrug-resistant tuberculosis in Florida, Chest 2001; 120: Avendano M, Goldstein RS. Multidrug-resistant tuberculosis: long-term follow-up of 40 non-hiv-infected patients. Can Res - pir J 2000; 7: Mitnick C, Bayona J, Palacios E, et al. Community-Based The - rapy for Multidrug-Resistant Tuberculosis in Lima, Peru. N Engl J Med 2003; 348: Park MM, Davis AL, Schluger NW, et al. Outcome of MDR-TB patients, : Prolonged survival with appropriate the - rapy. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: Drobniewski F, Eltringham I, Graham C, et al. A national study of clinical and laboratory factors affecting the survival of patients with multiple drug resistant tuberculosis in the UK. Thorax 2002; 57: Lemaine V, Riekstina V, Holtz TH, et al. Clinical outcome of individualized treatment of multidrug-resistant tuberculosis in Latvia: A retrospective cohort study. Lancet 2005; 365: Flament-Saillour M, Robert J, Jarlier V, et al. Outcome of multidrug-resistant tuberculosis in France: A nationwide casecontrol study. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: Kim HJ, Kang CH, Kim YT, et al. Prognostic factors for sur - gical resection in patients with multidrug-resistant tuberculo - sis. Eur Respir J 2006; 28:
Çok ilaca dirençli tüberküloz tedavisinde cerrahinin yeri. Dr. Kemal Tahaoğlu Antalya 2007
Çok ilaca dirençli tüberküloz tedavisinde cerrahinin yeri Dr. Kemal Tahaoğlu Antalya 2007 Tüberküloz tedavisinin tarihçesi İkinci Yüzyıl İstirahat, Diyet Öksürüğün önlenmesi Onsekizinci Yüzyıl Kır havası
DetaylıÇOK LACA D RENÇL TÜBERKÜLOZ
ÇOK LACA D RENÇL TÜBERKÜLOZ Tülay TÖRÜN* G R fi En az zoniazid H ve Rifampisine R karfl dirençli basillerin neden oldu u tüberküloz Çok laca Dirençli Tüberküloz (Ç D-TB) olarak tan mlanmaktad r. Kötü prognoz,
DetaylıÜLKEM ZDE ÇOK LACA D RENÇL TÜBERKÜLOZ EP DEM YOLOJ S
ÜLKEM ZDE ÇOK LACA D RENÇL TÜBERKÜLOZ EP DEM YOLOJ S Doç.Dr. Kemal TAHAO LU Süreyyapafla Gö üs Hastal klar ve Gö üs Cerrahisi Merkezi, STANBUL Çok laca Dirençli Tüberküloz (Ç D TB) ile ilgili gerek ülkemizde
DetaylıTüberküloz Tedavisinde Temel İlkeler
Tüberküloz Tedavisinde Temel İlkeler Dr. Tülin Sevim Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim Hastanesi Sunum Akışı Tüberküloz tedavisinin tarihçesi Tüberküloz tedavisinin biyolojik temelleri
DetaylıYaygın İlaç Dirençli Tüberküloz (YİD-TB) (XDR-TB)
BÖLÜM 20 Yaygın İlaç Dirençli Tüberküloz (YİD-TB) (XDR-TB) Giriş ve Tanım Tüberküloz (TB), öncelikli olarak gelişmekte olan ülkeler, sonra da tüm dünya için halk sağlığı problemi olmaya devam etmektedir.
DetaylıTÜBERKÜLOZ EP DEM YOLOJ S
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Eriflkin ve Çocukta Tüberküloz Sempozyumu 30 Nisan 1999, stanbul, s. 9-13 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli
DetaylıYaygın İlaç Dirençli Tüberküloz (YİD-TB)
Şeref ÖZKARA Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA ÖZET Yaygın ilaç dirençli tüberküloz (YİD-TB), Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Görev Grubu tarafından Ekim 2006
DetaylıNüks ve Tedaviye Ara Verip Dönen Akci er Tüberkülozlu Olgularda Yeniden Tedavi Rejimi Sonuçlar
ARAfiTIRMA Nüks ve Tedaviye Ara Verip Dönen Akci er Tüberkülozlu Olgularda Yeniden Tedavi Rejimi Sonuçlar Onur Fevzi Erer, Ali Kömürcüo lu, Mihrican Bilgin, Gültekin Tibet, Serir Akto u zmir Gö üs Hastal
DetaylıSSK Ballıdağ Göğüs Hastalıkları Hastanesi nde Yılları Arasında İzlenen Tüberküloz Olgularında İlaç Direnci
SSK Ballıdağ Göğüs Hastalıkları Hastanesi nde 1995-1997 Yılları Arasında İzlenen Tüberküloz Olgularında İlaç Direnci Sefa Levent ÖZŞAHİN*, Özgür KARACAN**, Remziye EL***, Zuhal GÜLLÜ**** * SSK Ankara Eğitim
Detaylıfiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)
over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda
DetaylıÖzel durumlarda tüberküloz tedavisi. Dr. Serir Aktoğu Özkan İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Özel durumlarda tüberküloz tedavisi Dr. Serir Aktoğu Özkan aktogu@yahoo.com İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi ÖZEL DURUMLARDA TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ Gebelik Lohusalık, emzirme,
DetaylıAyşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD.
TÜRKİYE DE TÜBERKÜLOZUN DURUMU Ayşe YÜCE Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. DSÖ Küresel Tüberküloz Kontrolü 2010 Raporu Dünya için 3 büyük tehlikeden
DetaylıER fik N T P TÜBERKÜLOZDA TANI VE TEDAV LKELER
ER fik N T P TÜBERKÜLOZDA TANI VE TEDAV LKELER Kemal TAHAO LU* Tüberküloz bütün yafl gruplar nda görülen ve tüm sistemleri tutan bir hastal kt r. Tüberküloz prevelans n n yüksek oldu u toplumlarda kifli
DetaylıTÜBERKÜLOZ HASTASININ ZLENMES
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Eriflkin ve Çocukta Tüberküloz Sempozyumu 30 Nisan 1999, stanbul, s. 75-79 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
DetaylıSB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar
SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,
DetaylıHEPATİT C SIK SORULAN SORULAR
HEPATİT C SIK SORULAN SORULAR Hepatit C nedir? Hepatit C virüsünün neden olduğu karaciğer hastalığıdır. Hepatit C hastalığı olarak bilinir ve %70 kronikleşir, siroz, karaciğer yetmezliği, karaciğer kanseri
DetaylıAraflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama
21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas
DetaylıÖzel durumlarda tüberküloz tedavisi
Özel durumlarda tüberküloz tedavisi Dr. Serir Aktoğu Özkan aktogu@yahoo.com İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi ÖZEL DURUMLARDA TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ Gebelik Lohusalık, emzirme,
DetaylıTularemi Tedavi Rehberi 2009. Doç. Dr. Oğuz KARABAY Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
Tularemi Tedavi Rehberi 2009 Doç. Dr. Oğuz KARABAY Sakarya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği 1 Rehber nasıl hazırlandı? Güncel kaynaklar 5 rehber, İnternet
Detaylı3. OLGU. Tüberküloz Kursu 2008 Antalya
3. OLGU Tüberküloz Kursu 2008 Antalya 43 yaşında erkek hasta, çiftçi Yakınması: Öksürük, balgam, balgamla karışık kan tükürme, nefes darlığı Hikayesi: Yaklaşık 5 aydır öksürük ve balgam yakınması olan
DetaylıÜN TE V SOSYAL TUR ZM
ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S
DetaylıLENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.
LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,
DetaylıVenöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil
DetaylıÇok laca Dirençli Akci er Tüberkülozlu Hastalarda Amikasin Tedavisinin Odyometri ile zlenmesi
ARAfiTIRMA Çok laca Dirençli Akci er Tüberkülozlu Hastalarda Amikasin Tedavisinin Odyometri ile zlenmesi Önder Öztürk, Özlen Tümer, Özcan Avc, Nalan Ad güzel, Selahattin Öztafl, Hakan Solak, Melahat Kurutepe
DetaylıOkumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1
Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62
DetaylıANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ
ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ Kuruluş : 27 Ekim 1989 Adres : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Dikimevi - Ankara Tel : 363 03 26-363 03 27 ANKARA ÜNİVERSİTESİ
DetaylıAkci er Tüberkülozlu Olgularda Yayma ve Kültür Negatifleflme Süresini Etkileyen Faktörler
ARAfiTIRMA Akci er Tüberkülozlu Olgularda Yayma ve Kültür Negatifleflme Süresini Etkileyen Faktörler Güliz Ataç 1,Tülin Sevim 1, Gökay Güngör 1, Nuray Bayrak Erdal 1, pek Gemci Özmen 1, Gülbanu Horzum
Detaylı2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL
2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU
DetaylıHASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLĐĞĐ RĐSK DEĞERLENDĐRME PROSEDÜRÜ
Sayfa No: / 5. AMAÇ: Bu Prosedürün amacı Sakarya Yenikent Devlet Hastanesinde yapılan faaliyetlerde "Hasta ve Çalışan Güvenliği" açısından oluşabilecek tehlikeleri tanımlayarak, bu tanımlamalar neticesinde
DetaylıTüberküloz Tedavisinde Temel lkeler ve Direnç Sorunu
Klimik Dergisi Cilt 14, Say :2 2001, s:71-82 71 Tüberküloz Tedavisinde Temel lkeler ve Direnç Sorunu Metin Otkun Girifl Tüberküloz tarih boyunca tedavisi için u rafl lan bir hastal kt r. M.Ö. 4. yüzy lda
DetaylıMerkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar
Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H
DetaylıCO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?
CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.
DetaylıTüberküloz tedavi ve direnç
Tüberküloz tedavi ve direnç Dr. Şeref ÖZKARA Atatürk Göğüs Hastalıkları ve GCEA Hastanesi, Ankara Çıkar ça@şması Bedakulin faz II çalışmasında araş@rıcı oldum. Tanı Pasif olgu bulma Kendisi semptomu ile
DetaylıLima Bildirgesi AKADEM K ÖZGÜRLÜK VE YÜKSEK Ö RET M KURUMLARININ ÖZERKL
D ü n y a Ü n i v e r s i t e l e r S e r v i s i Lima Bildirgesi AKADEM K ÖZGÜRLÜK VE YÜKSEK Ö RET M KURUMLARININ ÖZERKL BAfiLANGIÇ nsan Haklar Evrensel Beyannamesinin 40. y ldönümünde 6-10 Eylül tarihleri
DetaylıProf. Dr. Ayşe Yüce. Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Nisan-2014
Prof. Dr. Ayşe Yüce Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Nisan-2014 1 Global Tuberculosis Report 2013, World Health Organization 2 Kötü sosyo-ekonomik
DetaylıHipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu;
PROLAKTİNOMA Hipofiz adenomu; Prolaktin salgılayan hipofiz adenomu; Prolaktinoma beyinde yer alan hipofiz bezinin prolaktin salgılayan tümörüdür. Kanserleşmez ancak hormonal dengeyi bozar. Prolaktin hormonu
DetaylıTüberküloz Tedavisinde Direnç Sorunu: Tanılar ve Öneriler
ARŞİV 2009; 18: 37 Tüberküloz Tedavisinde Direnç Sorunu: Tanılar ve Öneriler Yrd.Doç.Dr.Behice KURTARAN* Dr.Esin AYSAN AKÇAM* TÜBERKÜLOZ (TB) EPİDEMİYOLOJİSİ Son yıllarda giderek artan küresel çabalara
DetaylıTüberküloz Sorun mudur? Tüberkülozun güncel tanısı ve sorunlar
Tüberküloz Sorun mudur? Tüberkülozun güncel tanısı ve sorunlar Dr. Nurhan Albayrak Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Ulusal TB Referans Laboratuvarı Tüberküloz Sorun mu? Dünyanın en ölümcül bulaşıcı hastalığı
DetaylıİKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ
İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik
DetaylıAnimasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi
Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,
DetaylıHipertansiyon tan m ve s n flamas
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KARD YOLOJ GÜNDEM Sempozyum Dizisi No: 64 Nisan 2008; s. 67-73 Arteryel Hipertansiyon Tedavisi Prof. Dr. Serap Erdine Dünya Sa l k Örgütü
DetaylıMALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z
MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet
DetaylıEOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA
EOZİNOFİLİK ÖZOFAJİT ANTALYA 2016 DR YÜKSEL ATEŞ BAYINDIR HASTANESİ ANKARA 1. vaka S.P ERKEK 1982 DOĞUMLU YUTMA GÜÇLÜĞÜ ŞİKAYETİ MEVCUT DIŞ MERKEZDE YAPILAN ÖGD SONUCU SQUAMOZ HÜCRELİ CA TANISI ALMIŞ TEKRARLANAN
DetaylıDers 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac
Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun
DetaylıGÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman
GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar
DetaylıISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler
ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen
DetaylıDÜNYADA VE TÜRK YE DE TÜBERKÜLOZ
ANKEM Derg 2007;21(Ek 2):76-80 DÜNYADA VE TÜRK YE DE TÜBERKÜLOZ Zeki KILIÇASLAN stanbul T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, STANBUL zkaslan@istanbul.edu.tr ÖZET Tüberküloz gerek dünyada gerekse
DetaylıHart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.
Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,
DetaylıÇok İlaca Dirençli Akciğer Tüberkülozu ile Yeni Olgu Akciğer Tüberkülozunun Tedavi Maliyeti
Çok İlaca Dirençli Akciğer Tüberkülozu ile Yeni Olgu Akciğer Tüberkülozunun Tedavi Maliyeti Özkan KIZKIN*, Süleyman S. HACIEVLİYAGİL*, Gamze TÜRKER*, Hakan GÜNEN* * İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs
DetaylıDEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog
DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,
Detaylı4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari
4/B L S GORTALILARIN 1479 VE 5510 SAYILI KANUNLARA GÖRE YAfiLILIK, MALULLUK VE ÖLÜM AYLI INA HAK KAZANMA fiartlari Mustafa CER T* I. G R fi Bu yaz da 1479 say l yasaya göre yafll l l k, malullük ve ölüm
DetaylıYeni ve Önceden Tedavi Alm fl Akci er Tüberkülozlu Olgularda laç Dirençleri
Orijinal Araflt rma / Original Article 117 Yeni ve Önceden Tedavi Alm fl Akci er Tüberkülozlu Olgularda laç Dirençleri Drug Resistance in Pulmonary Tuberculosis; in New and Previously Treated Cases Berna
DetaylıYETİŞKİNLERDE TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ
21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, Samsun YETİŞKİNLERDE TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ Y. Doç. Dr. Serhat Fındık Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs
DetaylıTÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)
TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel
DetaylıAGHH de 1997 Yılında Tüberküloz İlaç Direnç Oranları
AGHH de 1997 Yılında Tüberküloz İlaç Direnç Oranları Gülnaz ÇOBAN, Behiye AKKALYONCU, Tuğrul ŞİPİT, Bahadır BERKTAŞ, Berna DURSUN, Ayşe GÖZÜ Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma
DetaylıDünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle HIV/AIDS. Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM)
Dünyada ve Türkiye de Güncel Verilerle /AIDS Dr. Aygen Tümer Hacettepe Üniversitesi AIDS Tedavi ve Araflt rma Merkezi (HATAM) Dünyada /AIDS Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ)/UNAIDS taraf ndan Aral k 2010 tarihinde
DetaylıTablo 45 - Turizm İşletme Belgeli Tesislerde Konaklama ve Belediye Sayıları
TURİZM Kütahya ya gelen yabancı turistler Merkez ve Tavşanlı ilçelerinde; yerli turistler ise Merkez, Emet, Simav ve Tavşanlı ilçelerinde yoğun olarak konaklamaktadırlar. 2012 yılı içerisinde ildeki işletme
DetaylıBEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.
Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu
DetaylıORHAN YILMAZ (*) B- 3095 SAYILI YASADA YAPILAN DE fi KL KLER:
YASAL TEMERRÜT FA Z ORHAN YILMAZ (*) A- G R fi: Bilindi i üzere, gerek yasal kapital faizi ve gerekse yasal temerrüt faizi yönünden uygulanmas gereken hükümler, 19.12.1984 gün ve 18610 say l Resmi Gazete
Detaylı30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu
30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre
DetaylıNüks-Ara Verip Dönen ve Tedavi Baflars zl -Çok laca Dirençli Tüberküloz Hastalar nda Balgam Konversiyon Zaman n Etkileyen Faktörler
106 Orijinal Araflt rma Nüks-Ara Verip Dönen ve Tedavi Baflars zl -Çok laca Dirençli Tüberküloz Hastalar nda Balgam Konversiyon Zaman n Etkileyen Faktörler Emel Tellio lu, Ali R za Meral, Özlem Egemen
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.
KULLANMA TALİMATI CASODEX 150 mg film tablet Ağız yoluyla alınır. Etkin madde: 150 mg bikalutamid Yardımcı maddeler: Laktoz monohidrat, magnezyum stearat, polividon, sodyum nişasta glikolat, hipromelloz,
DetaylıPnömokokal hastal klar
Pnömokokal hastal klar HASTALIK Pnömokokal hastal klar n etkeni nedir? Pnömokokal hastal klara Streptococcus pneumoniae ad verilen bir bakteri neden olur. Bu bakterinin 80 den fazla tipi vard r. Bunlar
DetaylıDeomed Medikal Yay nc l k
Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa
DetaylıÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM
ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,
DetaylıKURUMSAL SOSYAL SORUMLULUK VE ÖNEMİ ÇEVRE VE İŞ SAĞLIĞI GÜVENLİĞİ İLE İLİŞKİSİ. Gürbüz YILMAZ Makina Mühendisi A Sınıfı İş Güvenliği Uzmanı
KURUMSAL SOSYAL SORUMLULUK VE ÖNEMİ ÇEVRE VE İŞ SAĞLIĞI GÜVENLİĞİ İLE İLİŞKİSİ Gürbüz YILMAZ Makina Mühendisi A Sınıfı İş Güvenliği Uzmanı Kurumsal Sosyal Sorumluluk (KSS) Çevre İş Sağlığı Güvenliği ŞİRKETLER
DetaylıTablo 2.1. Denetim Türleri. 2.1.Denetçilerin Statülerine Göre Denetim Türleri
2 DENET M TÜRLER 2.DENET M TÜRLER Denetim türleri de iflik ölçütler alt nda s n fland r labilmektedir. En yayg n s n fland rma, denetimi kimin yapt na ve denetim sonunda elde edilmek istenen faydaya (denetim
DetaylıYAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,
DetaylıÇocuk ve Tüberküloz (Verem)
TÜRK TORAKS DERNEĞİ EĞİTİM KİTAPLARI SERİSİ Çocuk ve Tüberküloz (Verem) Pediyatrik Akciğer Hastalıkları Çalışma Grubu TÜRK TORAKS DERNE E T M K TAPLARI SER S Türk Toraks Derne i yay n d r Türk Toraks Derne
DetaylıTedavisinde. Dr. Özlen Tümer. Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahi Merkezi E.A.H.
Tüberküloz Tedavisinde de Yan Etkiler Dr. Özlen Tümer Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahi Merkezi E.A.H. 23.4.2008 Türk Toraks Derneği XI. Yıllık Kongresi Antalya Tüberküloz tedavisi bir çok
DetaylıYrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları
I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8
DetaylıAfyon lindeki Hekimlerin Tüberküloz Tan ve Tedavisine Yaklafl mlar
ARAfiTIRMA Afyon lindeki Hekimlerin Tüberküloz Tan ve Tedavisine Yaklafl mlar Murat Cirit, Ayfle Orman, Mehmet Ünlü Kocatepe Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar ve Tüberküloz AD, Afyon ÖZET Afyon
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi
K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n
DetaylıSon kullanma tarihi geçmiş ancak hiç kullanılmamış invazif aletleri yeniden sterilize edip kullanabilir miyiz?
ÖRNEK E-POSTER 1: Son Kullanma Tarihi Geçmiş İnvazif Aletlerin Yeniden Sterilizasyonu Son kullanma tarihi geçmiş ancak hiç kullanılmamış invazif aletleri yeniden sterilize edip kullanabilir miyiz? Kardiyoloji
DetaylıDiyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet
Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları
DetaylıÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR
ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid
DetaylıB anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle
B anka ve sigorta flirketlerinin yapm fl olduklar ifllemlerin özelli i itibariyle bu ifllemlerin üzerinden al nan dolayl vergiler farkl l k arz etmektedir. 13.07.1956 tarih 6802 say l Gider Vergileri Kanunu
DetaylıTULAREMİ KONTROL ve KORUNMA. Dr. Kemalettin ÖZDEN
TULAREMİ KONTROL ve KORUNMA Dr. Kemalettin ÖZDEN Bulaş yolları Deri ve mukozal yol: İnfekte kene veya sinek gibi vektörlerin ısırmasıyla veya infekte hayvan dokuları, hayvan çıkartılarıyla (idrar, dışkı
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.
KULLANMA TALİMATI TİSİNON 10 mg kapsül Ağızdan alınır. Her kapsül; Etkin madde: 10 mg nitisinon Yardımcı maddeler: Prejelatinize nişasta ve opak beyaz gövde / opak lacivert kapak No:3 sert jelatin kapsül
DetaylıDr. Servet ALAN Memorial Sağlık Grubu
Dr. Servet ALAN Memorial Sağlık Grubu Olgu 1 56 y, Erkek Karaciğer sirozu, hepatit B, C, ve HCC Hepatik ensefalopati KC alıcı VDRL: + TPHA: + (1/640) Anti-TP : + Olgu 1 Preoperatif 10 gün seftriakson 1x1
DetaylıADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ
ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN SAKMAN ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN
DetaylıSağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı. Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu
Sağlık Bakanlığından Muaf Hekimin Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Ünvanı - Adı Soyadı Dr. Asım Armağan Aydın Bildiriyi Sunacak Kişi Kurumu antalya EAH Çalışmaya Katılan
DetaylıSÜRES NASIL HESAP ED MEL D R?
HAKEMS Z YAZILAR MAL PART T ME ÇALIfiMALARDA DENEME SÜRES NASIL HESAP ED MEL D R? I. Girifl: Erol GÜNER * Sürekli bir ifl sözleflmesi ile ifle giren iflçi, ifli, iflvereni ve iflyerindeki iflçileri tan
DetaylıİSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ. BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar
İSTANBUL KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ BURS YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç: Madde 1. (1) Bu yönergenin amacı, İstanbul Kemerburgaz Üniversitesinin önlisans, lisans ve lisansüstü
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme
Uluslararas De erleme K lavuz Notu No. 13 Mülklerin Vergilendirilmesi için Toplu De erleme 1.0. Girifl 1.1. Bu K lavuz Notunun amac ; Uluslararas De erleme Standartlar Komitesine (UDSK) üye tüm ülkelerde,
DetaylıKOOPERAT FLERDE MAL B LD R M NDE BULUNMA YÜKÜMLÜLÜ Ü( 1 )
KOOPERAT FLERDE MAL B LD R M NDE BULUNMA YÜKÜMLÜLÜ Ü( 1 ) Kadir ÖZDEM R* 1-G R fi 3628 say l Mal Bildiriminde Bulunulmas, Rüflvet ve Yolsuzluklarla Mücadele Kanununun, Mal Bildiriminde Bulunacaklar bafll
DetaylıYÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar
24 Mart 2016 PERŞEMBE Resmî Gazete Sayı : 29663 YÖNETMELİK ANKARA ÜNİVERSİTESİ YABANCI DİL EĞİTİM VE ÖĞRETİM YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin
DetaylıS STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER
S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan
DetaylıTürk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr
Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi
DetaylıSuç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu
Suç Duyurusu: Dilovası = Sanayi = Hava Kirliliği = Akciğer Kanseri? / Onur Hamzaoğlu Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı(UKAA), 17 Ekim 2013 tarihinde, hava kirliliğinin
DetaylıLABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi
LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.
Detaylı4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI
4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli
Detaylıİlaca Erişimde Güncel Durum
İlaca Erişimde Güncel Durum Dr. Akif AKBULAT Fiyat, Mevzuat ve Araştırmalar Daire Başkanı T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu 23.04.2013 Sunumun İçeriği I. İlaçların Fiyatlandırmasına
DetaylıTürkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1
Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık
DetaylıTüberküloz İlaç Direncinin Belirlenmesi: Sorunlara Yaklaşım
Tüberküloz İlaç Direncinin Belirlenmesi: Sorunlara Yaklaşım Can Biçmen Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı cbicmen@yahoo.com 10
DetaylıÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR
447 ÖLÇÜ TRANSFORMATÖRLERİNİN KALİBRASYONU VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN HUSUSLAR Hüseyin ÇAYCI Özlem YILMAZ ÖZET Yasal metroloji kapsamında bulunan ölçü aletlerinin, metrolojik ölçümleri dikkate alınmadan
Detaylı2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI
06.04.2009/75 2008 YILI SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİNDE DEĞİŞİKLİK YAPILMASINA DAİR TEBLİĞ YAYIMLANDI ÖZET : 2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde değişiklikler
Detaylı40 yard mc olur, önlemeye yard mc olur. engellenmesine sa layarak Binalarda ba ms z birimleri birbirinden ay ran dö emelere, duvarlara, , çat s na Binan n Enerji Kimlik Belgesi var m? (Bu belge, s tma,
DetaylıAile flirketleri, kararlar nda daha subjektif
Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam
Detaylı1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ
1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına
Detaylı