TERM GEBELİKLERDE (PREEKLAMPTİK-DİĞER) OKSİTOSİN/DİNOPROSTON YARDIMLI GEBELİK TERMİNASYONLARININ KLİNİK ANALİZİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk HastalıklarI Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Klinik Şefi: Op.Dr.Vedat DAYICIOĞLU TERM GEBELİKLERDE (PREEKLAMPTİK-DİĞER) OKSİTOSİN/DİNOPROSTON YARDIMLI GEBELİK TERMİNASYONLARININ KLİNİK ANALİZİ UZMANLIK TEZİ DR.Ali ÇITIRKE İstanbul

2 ÖNSÖZ Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ndeki eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleriyle bize her zaman destek olan Başhekimimiz Doç.Dr. Sayın Ayşenur CELAYIR a, asistanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini her zaman paylaşan kıymetli hocam Op.Dr. Sayın Vedat DAYICIOĞLU na, klinik şeflerimiz prof.dr. Sayın Ateş KARATEKE ye, Doç.Dr.Aktuğ Ertekin e, Op.Dr. Sayın Sadiye EREN e, Op.Dr. Sayın Mehmet ULUDOĞAN a teşekkür eder, sonsuz saygılarımı sunarım. Birlikte çalışmaktan onur duyduğum ve bilgilerinden her zaman faydalandığım hastanemizin diğer şef yardımcılarına, başasistan ve uzmanlarına, tez çalışmam sırasında yardım ve önerileriyle desteğini esirgemeyen tüm asistan arkadaşlarıma ve hastane personeline teşekkür ederim. Beni her konuda destekleyen ve hep yanımda olan aileme de sonsuz teşekkürlerimi ve sevgilerimi sunarım. Dr. Ali ÇITIRKE 2

3 İÇİNDEKİLER 1- GİRİŞ 4 2- KISALTMALAR GENEL BİLGİLER.6 4- MATERYAL-METOD BULGULAR TARTIŞMA VE SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR.52 3

4 1-GİRİŞ Obstetriğin temel amacı, annede minimal bir travma ile sağlıklı fetüsün doğumunu sağlamaktır. Gebelik Herhangi bir zamanda maternal veya fetal bazı sebeplerden dolayı gebeliğin sonlandırılması gerekebilir. Miadında olgunlaşmamış serviksi bulunan kadınlarda doğum eylemi indüksiyonu, kadın doğumcular için bir sorun olmaya devam etmektedir.oksitosin, uterus kasılmalarının güvenli ve etkili bir başlatıcısıdır, fakat başarı, indüksiyonun başlatıldığı andaki serviksin durumuna bağlıdır. Serviksin uygun olmadığı durumlarda doğumun uyarılması genellikle zor ve uzun sürer, girişimli doğum ve sezaryen oranını artar. Bu da anne ve bebek açısından kötü obstetrik sonuçlar doğurabilir. Term gebeliklerde prostaglandin E 2 (PGE 2 ) preperatları, serviks indüksiyon için uygun olmadığı zaman, serviksin hazırlanmasında yaygın olarak kabul görmektedir. Çalışmamızın amacı 37 hafta ve üstü gebelik terminasyonu endikasyonu verilen olgularda serviksi olgunlaştırma ve doğum eylemi indüksiyonunda sık kullanılan ajanlardan Oksitosin (Synpitan ), Dinoproston ( PGE2 -Propess ) ve oksitosin+dinoproston un ; etkinlik, güvenirlilik ve komplikasyonlar açısından karşılaştırmaktır. 4

5 C/S : sezaryen FD : fetal distres 2-KISALTMALAR GAG : gün aşımı gebelik GDM : gestasyonel diabetüs mellitus İT : ilerlemeyen travay NSD : normal spontan doğum NST : nonstres test PE : preeklampsi IUGR : intra uterin growth retardation 5

6 3-GENEL BİLGİLER DOĞUM EYLEMİNİN İNDÜKSİYONU Doğum eyleminin indüksiyonu; doğum eyleminin spontan olarak başlamasından önce, rüptüre olmuş veya olmamış membranların varlığında, herhangi bir mekanik işlem ya da farmakolojik ilaçla uterus kontraksiyonların uyarılmasını ifade eder. (1) Doğum indüksiyonu en sık; gebeliğin hipertansif durumları, diyabet, böbrek hastalığı, kardiak hastalık, kronik pulmoner hastalık, erken membran rüptürü, korioamnionit, fetal büyüme geriliği, Rh uygunsuzluğu, miad aşımı, fetal ölüm, fetal anomali, abruptio plasenta, yetersiz uterin aktivite, uzamış travay, lojistik faktörler (hızlı doğum ihtimali, hastaneye uzaklık, tahmini fetal distres, psikolojik faktörler) gibi endikasyonlarla uygulanmaktadır. (2) Servikal olgunlaşma fizyolojik bir süreçtir. Kontraksiyonlardan önce gelişir ve kompleks biyokimyasal süreçleri içerir. Sıklıkla servikal olgunlaşma tamamıyla uterin kontraksiyonlardan ayrı değildir. Servikal olgunlaşma uterin aktiviteyi uyarabilir ve sürekli uterin kontraksiyonlar, servikal olgunlaşmanın bir sonucudur. Biyokimyasal olarak serviks olgunlaşması oldukça kompleks bir olaydır. Danfort ve arkadaşları, servikal olgunlaşmada konnektif doku ve temel elemanların biyokimyasal ve yapısal değişiklikleri ilk defa saptayan kişilerdir (3) DOĞUM EYLEMİNİN İNDÜKSİYONUNUN ENDİKASYONLARI 1. Gebelikte hipertansif olaylar, 2. Membranların erken rüptürü, 3. Koryoamnionit, 4. İntrauterin büyüme kısıtlılığı (IUGR), 5. Rh izoimmunizasyonu, 6. Günaşımı gebelikler, 7. Fetal ölüm, 6

7 8. Dekolman plasenta, 9. Lojistik faktörler (hastaneye olan uzaklık, psikososyal durumlar gibi), 10. Fetal distres şüphesi, Fetal makrozomi şüphesi doğum indüksiyonu için bir endikasyon değildir (4) DOGUM İNDÜKSİYONU KONTRENDİKASYONLARI ACOG un bildirdiği kesin kontrendikasyonlar: 1. Klasik uterin insizyon olması, 2. Aktif genital herpes enfeksiyonu, 3. Plasenta veya vaza previa, 4. Bazı fetal malprezentasyonlar (transvers situs gibi). Bazı özel durumlarda ise dogum indüksiyonu daha dikkatli kullanılmalıdır: 1. Çoğul gebelik, 2. Maternal kardiyak hastalıklar (bazıları), 3. Grand multiparite, 4. Makat prezantasyonu, 5. Acil dogum gerekmeyen bazı anormal fetal kalp hızı paternleri, 6. Alt segment uterus kesisi olması (5) SERVİKSİN ANATOMİK YAPISI Uterus birbirine eşit olmayan iki ana kısımdan oluşur: üçgeni andıran üst kısmı korpus, alt silindirik veya iğ şeklinde vaginaya doğru giren kısım serviks olarak adlandırılır. Önde, serviksin üst sınırı yani internal os, yaklaşık olarak peritonun mesane üzerine uzandığı seviyede yer alır. Serviks vaginaya uzanarak, vaginal ve supravaginal olmak üzere iki kısma ayrılır. Arka yüzündeki supra vaginal kısım periton ile kaplıdır. Yanda, kardinal ligamanlarla ilişkilidir. Önde ise üstündeki 7

8 mesaneden gevşek bir bağ dokusu aracılığı ile ayrılmıştır. Eksternal os, serviksin vaginal kısmı, portio vaginalisin alt ucunda yer alır (6). SERVİKSİN HİSTOLOJİK YAPISI Serviksin stroması predominant olarak ekstraselüler bağ doku matriksinden oluşmuştur. Tip I, III ve az miktarda tip IV kollagen içerir. (7) Su, glikozaminoglikanlar ve proteoglikanlar, özellikle dermatan sülfat, hyaluronik asit ve heparan sülfat, servikal matriksin önemli komponentleridir.(8) Fetal fibronektinden daha farklı bir fibronektinde stromada yer alır. Elastik liflerin fonksiyonel proteini olan elastin servikste fizyolojik miktarlarda bulunur. Elastik lifler, kollagen lif demetleri arasında internal os tan eksternal os a uzanan hatta paralel seyreder. Bunlar diğer dokulardaki elastik liflere göre çok daha incedir. İnternal os seviyesinde elastin/kollajen oranı en yüksektir. En fazla düz kasa hemen internal os altındaki bölgede rastlanır ve bunun miktarı eksternal osa doğru azalarak kaybolur.(9) SERVİKAL OLGUNLAŞMANIN FİZYOLOJİSİ Uterus serviksinde doğumun başlangıcından 12 saat veya 6-8 hafta önce başlayan biyokimyasal değişiklikler oluşur. Serviksin olgunlaşma sürecinde düz kasların hiçbir rolü yoktur. Daha çok kollagen ve konnektif dokudaki değişiklikler görülür. Olgunlaşma ile birlikte kollagen ve protein konsantrasyonları azalırken servikal esneklik artar. Kollagen kaybı kollagenazın proteolitik etkisi ve kollagenin parçalanması ile oluşan ürünlerin eliminasyonu ile olur. (10,11) Servikal olgunlaşmada iki temel olay mevcuttur. 1-Kollagenin parçalanması (total servikal proteinin kollagen fraksiyonunda progresif azalma görülür.(12) 2-Çeşitli glikozaminoglikanların miktarında değişiklikler meydana gelir. Gebeliğin geç dönemlerinde kollagen konsantrasyonu gebe olmayan servikse göre % oranında azalır (12,13).Küçük dermatan sülfat proteoglikan uygun olmayan 8

9 term gebe serviksinde dominanttır. Doğum esnasında ise proteoglikanlarda 2,5 kat artış gözlenir. Bu değişim fibroblast aktivitesinin değişimine bağımlıdır. Glikozaminoglikanların artışı uterus kontraksiyonlarını etkilemeden servikal yumuşamaya neden olur. Hyaluronik asit, bir dokunun su tutma kapasitesi ile ilgili bir maddedir. Terme yakın servikal dermatan sülfattaki azalma ile birlikte hyaluronik asit miktarında önemli bir artış olur(13). Prostaglandin E2 ve F2α servikal olgunlaşmada, kollegenazların aktivasyonunu ve glikozaminoglikanların nispi konsantrasyonlarındaki değişikliği sağlar. Mikroskopik gözlemler özellikle Prostagandin E2 nin kollagenazları stimüle ettiğini göstermiştir. Relaksin ise myometriumda prostasiklin oluşumunu hızlandırarak uterusu sükünette tutarken servikal olgunlaşmayı kolaylaştırmaktadır (14,15,16) Uterusun kontraksiyonları ile doğumun ilk döneminde serviks ve aşağı uterus segmentinde hidrostatik bir basınç oluşur. Zarların bütünlüğü bozulduğunda prezente kısım doğrudan serviks ve aşağı uterus segmentine bası yapar. Bu iki gücün sonunda daha önceden olgunlaşmış olan servikste iki temel değişiklik olur. 1-Servikal silinme : Servikal kanalın 2 cm uzunluğundaki bir yapıdan hemen hemen kağıt inceliğinde kenarları olan açıklığa dönüştüğü bir kısalmadır. Bu işlem yukarıdan aşağıya doğru gelişir. İnternal os yakınındaki musküler fibriller, yukarıya doğru aşağı segmenti çeker ve böylece eksternal osun durumu geçici olarak değişmeksizin kalır. İnternal osun kenarları fonksiyonel olarak aşağı uterus segmentin bir parçası olmak üzere birkaç santimetre yukarı çekilir. (17) 2-Servikal dilatasyon: Termde ortalama büyüklükteki bebeğin başının serviksden geçmesi için kanal yaklaşık 10 cm kadar açılmak zorundadır. Uterusun korpusu ile karşılaştırıldığında aşağı uterus segmenti ve serviks daha düşük resiztanlı bölgelerdir. Bundan dolayı kontraksiyon sırasında bu yapılar basınca maruz kalırlar. Uterus kontraksiyonları zarlar üzerine basınca neden olurken amnios kesesinin hidrostatik hareketi servikal kanalı bir kama gibi dilate eder. Zarların bütünlüğünün bozulduğu durumlarda prezente olan kısmın serviks ve aşağı uterus 9

10 segmentinde yaptığı basınç da aynı derecede etkilidir. Uterus aşağı segment desiduası incedir ve az gelişmiştir. Bundan dolayı alttaki kasların en küçük miktardaki zarların desidua üzerinde ileri kaymasına imkan verir. Aşağı segmentteki zarların bu gevşekliği erken evrenin normal bir özelliği ve başarılı servikal açılmanın ön şartıdır. Üst segmentin kontraksiyonların güçüne karşılık olgunlaşmış aşağı uterus segmenti ve serviks açılarak bebeğin içinden geçebileceği çok genişlemiş incelmiş, musküler ve fibromusküler bir kanal oluşturur. Çok doğurmuşlarda açılım doğurmamışlara göre daha kolay olmaktadır(17). SERVİKSİN DEĞERLENDİRİLMESİ intrauterin bir müdahale veya doğum indüksiyonu yapılmadan önce serviks değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme genellikle serviksin fiziksel özelliklerine göre yapılır. ilk kez Bishop serviksin fiziksel özelliklerini numaralandırıp bir pelvik skor tablosu yapmıştır. (Tablo 1) (18). Tablo 1. Bishop Skorlama Sistemi Skor 0 Skor 1 Skor 2 Skor 3 Dilatasyon(cm) Efasman(%) Seviye /0 +1/+2 Kıvam sert orta Yumuşak - Pozisyon posterior mid Anterior - Pelvik skoru 9 veya üzerinde olan hastaların indüklenerek 4 saatten daha kısa bir zamanda doğurdukları gösterilmiştir. (19,20) Yüksek bir puana sahip olunduğunda servikal olgunlaşmanın var olduğu kabul edilir ve serviksi daha fazla olgunlaştırmak için bir girişime gerek yoktur. Bu noktada serviks doğuma optimal 10

11 olarak hazırdır. Bu durum Friedman ve arkadaşları tarafından değerlendirilmiştir (21). Bu yazarlar, Bishop un skorlama yöntemini kullanarak servikal skor ile indüksiyonun başarı veya başarısızlık oranları arasındaki ilişkiyi gösterdiler. 9 veya daha fazla puanı olan tüm hastalarda doğum başarılı bir şekilde indüklendi. 5-8 puan arasında indüksiyonu, başarısızlık oranı %5.4 ve daha az puanı olanlarda ise %20 olarak bulundu. Buradan 4 ve daha az puanı olanlarda servikal hazırlamanın gerekli olduğu sonucu çıkarılabilir. (19,21) Herison ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada Bishop skoru 7 ve üzerinde olan hastaların % 87 si 9 saatten kısa zamanda doğururken, skor 4 ve altında olan hastaların sadece % 44 ü bu sürede doğurabildiği görülmüştür (22) Başarılı doğum indüksiyon tahminini artırabilmek için serviksin sonografik ölçümü de kullanılmıştır. Transvajinal servikal uzunluk ölçülmesi ve servikal hunileşmenin, yani kapalı bir eksternal os olmasına rağmen internal osun açılmasının varlığı latent fazın ve doğumun total süresinin kısalığı ile bağlantılıdır. Dijital veya sonografik muayenede servikal uzunluğun ölçümünde anlamlı bir fark saptanmamıştır ve ölçümler korelasyon göstermektedir (23) Ne yazıkki gebelerin birçoğunda serviks henüz olgunlaşmamışken, yani düşük bir Bishop skoru ile indüksiyon kararı alınmaktadır. Bu noktada serviksi olgunlaştıracak çeşitli yöntemler devreye girmektedir SERVİKAL OLGUNLAŞTIRMA YÖNTEMLERİ A-MEKANİK YÖNTEMLER BALON KATETER Bir balon kateter yardımı ile servikal dilatasyon ilk olarak Woodman tarafından Barnes' a ithaf edilmiştir (24). Günümüzde bu metot pek çok değişik şekilde uygulanmaktadır. Sherman ve arkadaşları, balon kateteri ile yapılan 13 çalışmanın sonuçlarını özetlemişlerdir ve serum fizyolojik infüzyonu ile birlikte olsun veya olmasın metodun Bishop skorlarında hızlı bir iyileşme ve doğum eyleminde 11

12 kısalma ile ilişkili olduğu sonucuna varmışlardır. Bu 13 çalışmada sezaryen doğum insidansı yüzde 4 ile 46 arasında değişmektedir (25,26). AMNİOTOMİ Amniotomi membranların aletle yırtılmasıdır. Endojen prostoglandin salınımı, servikal olgunlaşma ve uterin kontraksiyonlarla sonuçlanır. HIV, aktif Herpes virüs, vasa previa, kordon prolapsusu veya sezaryen gerektirecek bir durum yoksa kullanılabilir. Membranlar aseptik olarak plastik bir çubukla korioamnion rüptürü sağlayacak şekilde yırtılır. Bu yaklaşımda kord prolapsusu, infeksiyöz morbidite ve plasental travma gibi riskler vardır (27,28,29). LAMİNARİA Viabl olmayan erken haftalardaki gebelik terminasyonu amacıyla higrometrik dilatörler uzun süredir kullanılmaktadır.ancak terminde servikal olgunlaşmayı sağlamadaki etkinliğine ait veriler sınırlıdır.bu amaçla Krammer et al ve Gilson et al, higrometrik dilatörler ile servikal durumda hızlı bir gelisme gözlemlemis ancak sezaryan dogum oranlarını ve doguma kadar geçen sürelere etkili olmadıgını saptamıslardır(30,31). Guinn ve arkadasları (2000), servikal dilatatörler, servikal prostaglandin jel ve Ekstraamniyotik Salin infüzyonu yöntemlerinin termde indüksiyon amacıyla kullanımını araştırmış ve benzer sezaryen dogum oranlarına karsın servikal dilatörler kullanılan grupta doguma kadar geçen sürenin anlamlı düzeyde uzun oldugunu saptamıslardır(32).ayrıca higrometrik dilatörlerin kullanımı güvenli gibi gözüksede, laminarya kullanımı sonrası anaflaksi gelisimi bildirilmistir. (33) HİGROMETRİK SERVİKAL DİLATATÖRLER Higrometrik servikal dilatatörler ile servikal dilatasyonun başlatılmasının gebeliğin terminasyonundan önceki etkinliği uzun süredir kabul edilmektedir (24). Yasayabilir bir gebeliğin doğum eylemi indüksiyonu için higrometrik dilatatörler ile "olgunlaşmamış servikste gelişme sağlaması ile ilgili elimizde az bilgi mevcuttur. Krammer ve arkadaşları ve Gilson ve arkadaşları, higrometrik dilatatörler ile servikal 12

13 durumda hızlı bir gelişme sağlandığını bildirmişlerdir. Bununla birlikte sezaryen doğum oranına veya randomizasyondan doğuma kadar geçen zamana yararlı bir etkileri olmamıştır (24). MEMBRANLARIN AYRILMASI Bu yönteme göre uygulayıcı parmağını servikal ostan içeriye ilerleterek membranda sirküler bir hareketle çizik veya delik açar, yani membranlar uterustan sıyrılır. Bu hareket prostoglandin ve prekürsör enzimlerinin serbestleşmesini uyarır. Servikste meydana gelen bu kimyasal olaylar uterin kontraksiyonlara neden olur( 27,28,29). McColgin ve arkadaşları 180 kadını içeren randomize bir çalışmada, membranların ayrılması işleminin güvenli ve postterm gestasyon insidansının azalması ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Bu araştırmacılar membran ayrılması işlemi ile birlikte plazma prostaglandin seviyelerinde anlamlı yükselme gözlemlemişlerdir. Rüptüre membranlar, enfeksiyon ve kanama artmamış ve postterm gebelik indüksiyonu soyulma ile birlikte anlamlı azalma göstermiştir (24,34,35,36,37) B-MEDİKAL YÖNTEMLER OKSİTOSİN Oksitosin siklik yapıda nanopeptid bir hormondur.oksitosin, ilk kez 1953 yılında Du Vigneud ve arkadasları tarafından sentez edilmis ve sentez edilen ilk polipeptid hormon olarak 1955 yılında Nobel ödülü kazandırmıstır. Oksitosin hipotalamusun supraoptik paraventriküler çekirdeklerinde sentezlenerek, sentezlendikleri nöronların aksonları boyunca seyrederek hipofiz arka lobundan pulsatil olarak salınır. İnsanlarda oksitosin geni, 20. kromozom üzerinde, vazopresin ile aynı gen lokusunda bulunmaktadır. Oksitosinin posterior lobda depolanma ve salgılanma mekanizması vazopresininkine benzer.oksitosin, hormonal olarak ve beyinde nörotransmiter olarak fonksiyon görmektedir. Oksitosin travay esnasında uterus kontraksiyonlarını artırarak uterotonik etki yapar. Oksitosinin yarı 13

14 ömrü 5 dakikadır.oksitosin karaciger ve böbreklerde inaktive edilir.gebelikte, plasental oksitosinaz tarafındanda yıkılır.intravenöz infüze edilen oksitosine yanıt 3-5 dakika içinde gözlenip, plazmada stabil seviyelere 40 dakika içinde ulasılır. (38) Oksitosin oral olarak alındığında barsakta kimotripsin tarafından hidroliz ile inaktivite edilir. Burun veya ağız mukozasından veya doku içindeki injeksiyon yerinden süratle absorbe edilir. Endojen oksitosin veya dışarıdan enjeksiyonla verilen hormon, karaciğer ve böbreklerdeki enzimler tarafından süratle inaktivite edilir. Plazmadaki yarı ömrü 10 dakikadan daha kısadır (39,40). Oksitosine, uterus yanıtı gebeligin haftasından itibaren artmaya baslar.34.gebelik haftasından terme kadar degismez.terminde hızla artan bir duyarlılık vardır.oksitosin dozu servikal dilatasyon, parite ve gestasyonel yasa göre degisir. (41) Oksitosinin Kullanım Alanları a) Doğumun indüklenmesi ve sürdürülmesi, b) Hipotonik uterus disfonksiyonunda, c) Doğum sonu dönemde, d) Uterus atonisinde e) Terapötik abortus, missed abortus ve intrauterin fetüs ölümlerinde intra veya ekstraamniyotik hipertonik solüsyonlar (%20 serum sale, %30 dekstroz, üre, rivanol) ın uygulanmasından sonra ekspulsiyonu hızlandırmak için i.v. infüzyon ile oksitosin yüksek dozda verilebilir f) Süt boşalmasını arttırmak için g) Kardiyotokografide kontraksiyon stres testi için Bugün oksitosinin en yaygın kullanım alanı term gebelerin indüksiyonu ve uterus kontraksiyonlarını arttırarak doğumun idamesi ve hipotonik uterus disfonksiyonunda uterusun aktive edilmesidir (42,43). Oksitosin kullanım şekli Oksitosinin intravenöz kullanımından sonra uterin yanıt 3 ila 5 dakikada ortaya çıkar. Değişmeyen plazma konsantrasyonuna 40 dakika içinde ulaşır (44). Bazı uygulayıcılar düşük doz (2-4 miliünite/dakika [mu/dakika]) önermektedirler. Bu dozda endojen oksitosin salınımının (normal fizyolojik salınım) taklit edildiğini savunurlar. 14

15 Diğer bazı hekimler ise yüksek dozda (6 mu/dakika) oksitosin kullanımı tercih etmektedirler. Maksimum doz herhangi bir rejimde 40 mu/dakika yı geçmemelidir. Yapılan bir takım çalışmalarda doğum indüksiyonunda, düşük doz oksitosin ve yüksek doz oksitosin kullanımında, her iki uygulamanın eşit başarıya sahip olduğunu belirtmiştir (45). Oksitosin dozunun; uterus kontraksiyon sıklığı 2-3 dakikada bir, kontraksiyon süresi saniye ve intrauterin basınç 50-60mmHg olacak şekilde ayarlanmış olması önerilmektedir. ACOG tarafından 1996 yılında oksitosin başlangıç ve artırma dozları ile ilgili bir tablo önerilmiştir(tablo 2) (46). Tablo 2: Oksitosin indüksiyon protokolleri DOZ Başlangıç Dozu (mu/dakika) Doz Artışı (mu/dakika) Dozaj Aralığı (dakika) Maksimum Doz (mu/dakika) Düşük doz Alternatif düşük doz Yüksek doz Alternatif yüksek doz Satin ve arkadaşları tarafından ACOG oksitosin dozaj önerilerine benzer dozlarda oksitosin kullanarak yapılan bir çalışmada; yüksek doz protokolünde eylem süresi kısalmış, neonatal sepsis ve başarısız indüksiyon oranı azalmış, distosi nedeni ile yapılan sezaryen oranı azalmış ancak fetal distres tanısıyla yapılan sezaryen sayısı artmıştır. Her iki grupta da perinatal sonuçlar benzer bulunmuştur (45). Wilcourt ve arkadaşları oksitosini, doğal pulsatil salınımına uygun bir şekilde uygulamayı denemişler ancak bu yöntemin daha fazla test edilmiş diğer oksitosin dozaj tekniklerine göre bir üstünlüğü saptanamamıştır (47). Oksitosin yan etkileri - Fetal kalp atımında değişiklik olarak veya olmadan hiperstimülasyon; sık görülen fakat nadiren ciddi olabilen bir komplikasyondur. - Başarısız indüksiyon ve sonucunda ya tekrar indüksiyon ya da muhtemelen sezaryen nadirdir fakat görülürse önemlidir. 15

16 - Uterin rüptür için artmış risk bazı çalışmalarda saptanmışken bazı çalışmalarda gözlenmemiştir. Görüldüğü zaman kritik öneme sahiptir. - Yüksek dozda uzun süre uygulanırsa hipotansiyona sebep olabilir. - Yüksek miktarda sodyumdan fakir sıvılar ile birlikte verilirse hiponatremi gelişebilir. - Yüksek dozla uygulandığında anti-diüretik hormona benzer etki gelişebilir. - Neonatal hiperbilirübinemi için artmış risk mevcuttur, çok sık görülmez fakat bazen sarılığın tedavi edilmesi gerekebilir (27). PROSTAGLANDİN E-1 (MİSOPROSTOL) Misoprostol bir sentetik prostaglandin E1 'dir ve 100 ve 200 Ug'lık tabletler halinde peptik ülseri önlemek amacıyla piyasada bulunmaktadir. "Etiketinde olmaksızın" servikal olgunlaşma ve doğum eyleminin indüksiyonunda bir preindüksiyon preparatı olarak kullanılmaktadır. Misoprostol 100 Ug tabletin 1 doların altında olan maliyeti ile 0.5 mg dinoproston jelin 75 dolarlık maliyeti karşılaştırıldığında pahalı olmayan bir ilaçtır. Oda ısısında stabildir ve kolaylıkla oral verilebilir veya vajinaya yerleştirilebilir, ancak servikal olarak uygulanmaz. Ekim 2000'de G. D. Searle & Company misoprostol' ün doğum eylemi indüksiyonu veya abortusta kullanımının onaylanmadığı konusunda doktorları uyarmıştır. The American College of Obstetricians and Gynecologists her 3-6 saatte 25 mg intravajinal uygulamanın uygun olmayan serviksli kadınlarda etkili olduğunu duyurmuştur (24). İlk çalışmalar vajinaya yerleştirilen misoprostol tabletlerinin etkinliğinin, intraservikal prostaglandin E2 jel ile karşılaştırıldığında daha üstün veya eşdeğer olduğunu öne sürmüştür (24). The American College of Obstetricians and Gynecologists 1900'ün üzerinde kadına mg intravajinal misoprostol verilen 19 prospektif randomize çalışmayı yeniden gözden geçirmiştir. Komite intravajinal misoprostol kullanımını 25 mg' lık dozlar halinde tavsiye etmiştir (100 mg tabletlerin dörtte biri). Böyle bir kullanımın oksitosin ihtiyacını azalttığı, indüksiyondan sonraki 24 saat içinde daha yüksek vajinal doğum oranlarına ulaşılmasını sağladığı ve indüksiyondan doğuma kadar geçen zamanı anlamlı derecede kısalttığı kabul edilmektedir (24). 16

17 Beş randomize çalışmanın metaanaliziyle yapılan bir sistematik derlemede servikal olgunlaştırma ve doğum indüksiyonu için intravajinal 50 mikrogram misoprostolün daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır ancak 25 mikrogram kadar güvenli olup olmadığı açık değildir. (98) Yapılan çalışmalar kullanılabilecek güvenilir dozun 25 microgram misoprostolün vajinal olarak uygulanımı olduğunu göstermiştir. Yüksek dozlarda uterin hiperstimülasyon ve mekonyumlu bebek insidansı artmıştır. Bu yüzden misoprostol alan hasta uterin aktivite ve fetal kalp atımı yönünden sürekli monitörize edilmelidir (48). Servikal olgunlaşma için oral misoprostol kullanımı araştırılmıştır. Pek çok çalışmada 4 saatte bir 50 μg dozu kullanılmıştır (49). Bu rejim vajinal kullanımdan daha az etkili görülmektedir. Bir meta analizde 24 saat içerisinde vajinal doğurma açısından başarısızlık oranları oral %65, vajinal %38 olarak tespit edilmiştir. Oksitosinle eyleme yardım oral kullanımdan sonra daha sık rastlanmış ve vajinal doğumun sağlanması 233 dakika daha uzun sürmüştür. Ancak oral misoprostol ile daha az hiperstimülasyon görülür (%7 ye karşın %2). Buna karşın yüksek (100 μg) oral misoprostol ile, 25 μg vajinal misoprostol karşılaştırıldığında 24 saatte doğum oranı oral kullanımda daha yüksek bulunmuştur (%39 a karşı %52); ancak oral yüksek doz misoprostol artmış taşisistol ile beraberdir (49). Misoprostolun yan etkileri diğer prostaglandinlerde olduğu gibi ishal, kusma, baş ağrısı, yorgunluk, meme hassasiyeti ve ateştir ve hepsi doza bağlıdır. Doğum indüksiyonu için kullanıldığında güvenirliği, etkinliği, uygun dozu ve doz aralığı gibi konuları açığa çıkarmak için daha başka çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Doğum indüksiyonu için misoprostol ACOG tarafından benimsenmiş ise de FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) tarafından onaylanmış değildir. PROSTAGLANDİN E-2 (DİNOPROSTONE) Servikal olgunlaşma için lokal prostaglandin E2 jeli ve ovülü (dinoproston) yaygın olarak kullanılmaktadır. Histolojik değişiklikler kollajen kümelerin çözülmemesi ve submukozal su içeriğinin artmasını içerir (24,18). Term servikal konnektif dokudaki bu değişiklikler erken doğum eyleminde gözlemlenenlere benzerdir. Rayburn (1989) intraservikal veya intravajinal prostaglandin E2 ile hazırlık hakkında 70'in üzerinde 17

18 prospektif klinik çalışmada yer alan 5000'in üzerinde gebelikteki kümülatif deneyimleri gözden geçirmiştir. Prostaglandin E2' nin servikal efasman ve dilatasyonu gerçekleştirmede plaseboya göre üstün olduğu sonucuna varmıştır. Prostaglandin indüklü servikal olgunlaşma işlemine genellikle doğum eyleminin başlaması da dahildir. Bunun da ötesinde, ikinci durum normal spontan doğum eylemindekinden farklı bir şekilde gerçekleşmez. Düşük doz Prostaglandin E2 kullanımı başarılı bir indüksiyon olasılığını arttırırken uzamış doğum eylemi insidansını düşürür ve toplam ve maksimum oksitosin dozlarını azaltır (24). Uygulama yapılan kadınların yaklaşık yarısında 24 saat içinde doğum eylemi ve doğum gerçekleşir. Bununla birlikte tüm sezaryen doğum oranlarına prostaglandinlerin bildirilmiş etkileri değişkenlik gösterir. Bazı çalışmalarda azalma gösterilirken diğerlerinde anlamlı bir azalma olmamaktadır (24). Dışardan lokal olarak uygulanan PGE en az üç mekanizma ile servikal 2 olgunlaşmayı sağlar. İlk mekanizma serviksin ekstrasellüler zemin maddesini değiştirerek serviksi yumuşatmasıdır. Multipar hastalarda uygulamadan 2 saat sonra, nullipar hastalarda da 4 saat sonra serviksteki kollajenaz aktivitesi maksimum düzeye ulaşır. Elastaz düzeyi ise uygulamadan 4 saat sonra maksimuma ulaşır. Total glukozaminoglikan, dermatan sülfat ve hyaluronik asit düzeyindeki artış serviksin daha yumuşak hale gelmesine neden olur. İkinci mekanizma PGE nin serviks ve 2 uterusun düz kaslarını etkilemesi şeklindedir. Servikal düz kasları gevşeterek servikal dilatasyonu sağlarken, fundal myometrium bu ajana kontrakte olarak cevap verir. Üçüncü mekanizma da koordine uterin kontraksiyonlar için gerekli olan gap junction oluşumunu artırmaktır. Böylece uterusun oksitosine karşı olan sensitivitesi artar ve daha koordine uterin kontraksiyonların meydana gelmesini sağlar (50). 4 veya altı Bishop skorunun uygun olmayan bir serviksi belirttiği kabul edilir ve bu nedenle prostaglandin servikal olgunlaşma için bir endikasyon teşkil eder. Bu preparatların doğum odasında veya ona yakın bir yerde, fetal kalp hızı monitörizasyonunun yapılabildiği bir ortamda verilmesi önerilir (24). Uygulama sonrasında ilacın uygulandığı kadın en az 30 dakika sırt üstü yatar vaziyette kalır. 30 dakika ile 2 saat arasında değişebilen bir gözlem zamanı doğru bir yaklaşım olabilir. Eğer bu zamandan sonra uterin aktivite ve fetal kalp hızında bir değişiklik yok ise kadının transferi veya taburcu işlemi yapılabilir. Kontraksiyon meydana gelir ise, kontraksiyonlar genellikle ilk bir saat içinde belirginleşirler ve ilk 4 saatte aktiviteleri 18

19 doruğa çıkar (24,18). Eğer düzenli kontraksiyonlar devam ederse fetal kalp hızı monitörizasyonuna devam edilmeli ve vital bulgular kayıt edilmelidir. Prostaglandin E2 verilmesi ve oksitosin başlanması arasındaki minimum güvenli zaman aralığı henüz tespit edilememiştir. Dinoproston vajinal ovül (Propess ), FDA (Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi) ve MHRA (Avrupa Birliği Sağlık Otoritesi) tarafından onaylıdır ila 1993 yılları arasında geliştirilip ilk defa 1995 yılında ABD ve İngiltere de kullanılmaya başlanmıştır. Dinoproston serviksin açılması ve silinmesi üzerine etki ederken aynı zamanda uterusta myometriumun kasılmasını da indükler. Her bir vajinal ovül depo olarak 10 mg dinoproston içerip bu miktar düzenli salım için rezervuardır. Vajen içine yerleştirilip nemle temas edene kadar dinoproston rezervuar içinde kalmaktadır, vajene yerleştirildikten sonra 12 saat süreyle 0,33 mg/saat hız ile düzenli olarak dinoproston salar. PGE2 çok çabuk yıkıldığından servikste etkili doz düzeyini sağlamak için sürekli ve kontrollü salınım çok önemlidir Ürün tek parçalı polyester kese içerisinde ve geri çekme bandı içerisinde bulunan, ince dikdörtgen, yarı geçirgen hidrojen aparatından oluşmaktadır (Şekil ). Ovül mm ölçülerindedir, yerleştirmeden önce yaklaşık 241 mg ağırlığındadır. Geri çekme sistemi 30 santimetre uzunluğundadır ve kolay ve güvenilir şekilde ürünün çıkarılmasını sağlamaktadır. Yerleştirildikten sonra vajina sıvısını absorbe ederek yaklaşık iki katına kadar şişer ve dinoprostonu serbestleştirmeye başlar. şekil 1: propes kontrollü salımlı ovül 19

20 Propess vajinal ovülün uygulanması. Uygulama sonrasında posterior forniks içerisinde yatay olacak şekilde 90 döndürülmelidir. Geri çekmeye izin verecek şekilde yeterli kordonun vajina dışında kalması sağlanır. PG E2 yüksek oranda akciğer, daha düşük oranda karaciğer ve böbrekler yoluyla elimine edilir dakika yarılanma ömrüne sahiptir. Dinoprostonun buzdolabında saklanması gerekmektedir (51). Tek bir dinoproston vajinal ovül servikal olgunlaşma için genellikle en fazla 12 saat kullanılır. 12 saat sonra yeterli servikal olgunlaşma meydana gelmezse, vajinal ovül çıkarılmalı gerekirse yeni ovül konulmalıdır, bu ovül ise yine maksimum 12 saat sonra çıkarılmalıdır. Tedavi sürecinde ikiden fazla vajinal ovul peşpeşe uygulanmamalıdır. Vajen içerisine ovül uygulanması ve çekilmesi basit bir işlemdir. İşaret ve orta parmakları arasında tutularak, posterior fornikse yüksek pozisyonda yatay olarak yerleştirilir. Çıkarmayı kolaylaştırmak için bandın ucu vajinadan 2-3 cm dışarıda olmalıdır. Ovülün hidrate olması ve şişmesi için hastalar dakika sırt üstü yatırılır. Bu süre sonunda hastalar yürüyebilir. PGE2 ovülden 12 saat boyunca salındığı için, uterus kasılmaları ve fetusun durumu aralıklarla izlenmelidir. Rath W., 2005 de doğum eylemi indüksiyonu için kullanılan prostaglandin formülasyonlarını birbiriyle ve plasebo ile karşılaştıran çok sayıda çalışmanın meta analizini yapmıştır. Hem güvenliğin hem de etkinliğin değerlendirildiği bu klinik çalışmalarda, hiçbir farmakolojik ajan, diğer ajanlara veya formülasyonlara karşı, sürekli olarak yararlı görülmemiştir. Bu analize göre yayınlanmış literatürlerin bir kısmında, doğum eylemi indüksiyonu için kullanılan plasebo ve diğer ajanlar ve formülasyonlar ile karşılaştırmalar çelişkili görünmesine rağmen, bir çok olguda kontrollü salımlı dinoprostonun en uygun seçenek olduğu görülmüştür. Bir ajanın gebelikte kullanım için lisans alıp almadığından bağımsız olarak, maliyet, kullanım kolaylığı ve hasta tercihi, doğum eylemi indüksiyonunda bir ajanın seçiminde karar verici faktör olabilir. Bununla birlikte, misoprostol gibi diğer ajanların aksine, dinoproston spesifik olarak servikal olgunlaşmada lisans almış ve dolayısıyla titiz ve zor çalışmalara tabi tutulmuştur. Kontrollü salımlı dinoprostonun hasta tarafından kabulü mükemmeldir ve poliklinik ortamında kullanım potansiyeli kadınlar tarafından kabul edilirliğini daha da arttırabilmektedir. Ek olarak, kontrollü salımlı dinoprostonun uygulama yöntemi, aktif doğum başladığında veya herhangi bir yan etki başladığı zaman çabuk şekilde geri çıkarılabildiği için, intravajinal veya intraservikal jellere 20

21 kıyasla uterus hiperstimülasyonu riskini en aza indirmektedir. Kontrollü salımlı dinoprostonun poliklinik ortamında etkinliği ve güvenliği, ürünü servikal olgunlaşmada uygun seçim yapmaktadır (52). MİFEPRİSTON (Progesteron Antagonisti- RU 486) 19 Norsteroid türevidir, prastoglandin ve oksitosine myometrial cevabı arttırarak uterusun aktivasyonunu artırır. Aynı zamanda servikal olgunlaşmayı sağlar. Post ovulatuar verilişi endometrial gelişmeyi inhibe ederek fertilize ovumun implantasyonunu engeller bu etkisinden dolayı kontraseptif bir ajan olarak kullanılmaktadır. Bu etkilerini progesteronu reseptör düzeyinde antagonize ederek yapar. Progesteron antagonistlerinin (RU 486, lilopristone, ZK ) agonist ve antagonist mikst etkileri vardır. Onapriston saf antagonist etkili reseptör blokörü olup RU 486 dan 10 kat daha etkilidir, düşük anti gulukokortikoid etkisi ve kısa yarılanma ömrü olması diğer antiprogestinlere üstünlüğüdür. Progesteron sentetaz inhibitörü epostane da servikal olgunlaşma ve doğum indüksiyonu yanında kontraseptif bir ajan olarak obstetri ve jinekoloji pratiğine gireceği ümit edilmektedir. Mifepriston anti tümöral etkisinden olduğundan meningiomlar ve meme Ca da kullanılmaktadır. Yine antigulukokortikoid etkisinden dolayı cushing sendromunun tedavisinde kullanılmaktadır te Kelsey, 1. ve 2. trimester gebeliklerinin sonlandırılmasında servikal olgunlaşmayı sağlamak için mifeprostonun mekanik dilatatörlerle birlikte kullanıldığında oldukça etkili olduğu saptanmıştır. Bu amaçla kullanılan primer ajan olan prostaglandinlerin kullanılmasının kontrendike olduğu durumlarda tercih edilmektedirler te Bygderman ve ark. RU 486 nın tek başına erken gebeliklerin sonlandırılmasında yetersiz olduğunu oral misoprostol ile kombine kullanılmasının oldukça etkili, basit ve noninvaziv olduğunu açıklamışlardır(53). Bugün avrupanın birçok ülkesinde erken gebeliklerin tıbbi olarak sonlandırılmasında çok az yan etkileri olan bu kombinasyon kullanılmaktadır (54). Wagaarachchi ve arkadaşları mifepristonla hazırlamayı takiben vajinal ve oral misoprostol kombinasyonunun kullanımını ilk kez bildirmişlerdir(99). Hastlalara tek doz 20 mg mifepriston, saat aradan sonra da misoprostol verilmiştir haftalık gebeliklerde 200 mikrogram vajinal uygulamayı takiben 1 saat aralıklarla 3 kez 200 mikrogram oral dozlar verilmiştir. 34 haftanın üzerindeki gebeliklerde benzer rejim ancak misoprostol dozu ancak 100 mikrogram a azaltılarak verilmiştir. Ortalama 21

22 indüksiyon doğum süresi 8,5 saat olarak bildirilmiştir. Artmış kabul edilebilirliği ve azalmış intrauterin infeksiyon riski oral yolun vajinal yola potansiyel üstünlükleridir.(100) PREEKLAMPSİ Preeklampsi, obstetrik alanındaki gelişmelere rağmen halen maternal ve fetal morbidite ile mortalitenin önde gelen sebeplerinden biridir (55). Preeklampsi, gebelikte hipertansiyona eşlik eden proteinüri ve/veya ödem olarak tanımlanmaktadır. Gebeliğin başlangıcında kan basıncı normal olan bir hastada 20. gebelik haftasından sonra kan basıncının 140/90mmHg ve daha yüksek olması ya da önceki değerlere göre sistolik basınçta 30 mmhg, diyastolik basınçta ise 15 mmhg lık artış hipertansiyon açısından tanı koydurucudur. Proteinüri ise, 6 saat arayla alınmış en az iki idrar örneğinde 100mg/dl ya da 24 saatlik toplanan idrar örneğinde 300mg/dl ve daha fazla protein saptanmasıdır. Ödem yaygındır; özellikle el sırtında ve yüzde belirgindir (56). 4-MATERYAL VE METOD Çalışmamız tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği nde prospektif ve randomize bir çalışma olarak yapıldı. Çalışmamızda etik kurul onayı alındı. Bu çalışmaya 37 veya daha büyük gebelik haftasında bulunan,fetal kardiak aktivitesi pozitif olan, bishop skoru üçün altında (bishop skoru 0,1,2 ) olan, baş prezentasyonunda olan, toplam 173 adet gebe kadın dahil edilmiştir. Bu çalışmada aşağıdaki özellikleri içeren hastalar dışlanmıştır. 22

23 1. Doğum eylemi başlayanlar 2. Membran rüptürü olanlar 3. Oksitosik ilaç kullananlar 4. Daha önce majör uterin operasyon geçirenler 5. Servikal operasyon geçirenler 6. Sefalopelvik uygunsuzluk 7. Fetal malprezentasyonlar 8. Fetal anomaliler 9. Daha önce zor doğum hikayesi olanlar 10. Grand multiparlar 11. Düzenli uterin kontraksiyonları olanlar 12. Çoğul gebelik 13. Plasenta previa veya vaginal kanama 14. Daha önce sezaryen doğum hikayesi olanlar 15. Koryoamniyonit 16. Dinoproston veya oksitosin kullanımına aşırı duyarlılığı veya kontrendikasyonu olanlar. Hastanemize başvuran hastaların gestasyonel yaşı, son adet tarihleri ve erken ultrasonografik bulgular ile belirlendi. Anamnez alındı, fizik ve obstetrik muayene yapıldı. Rutin hemogram, kan grubu, tam idrar tahlil analizleri ile birlikte ultrasonografik bulguları kaydedildi. Preeklamptik ve diabetik hastalarda ayrıca karaciğer ve böbrek fonksiyonları yönünden detaylı laboratuvar incelemeleri yapıldı. Kardiotokografi ile fetal kalp traseleri ve uterin kontraksiyonlar değerlendirildi. Tüm gebelerde servikal muayene ile serviksin Bishop skoru belirlendi. Uygulama hakkında gebelerin hepsi bilgilendirildi ve onamları alındı. Çalışmada üç grup hasta incelendi 1.grup: 37 hafta ve üstü gebelik terminasyonu endikasyonu verilen 58 hastadan oluşturuldu. Bu gruba, düşük doz oksitosin protokolü uygulandı. Yani; 500cc % 5 dekstroz içinde 5 ünite synpitan amp. intravenöz olarak 2 mü/dk dozunda başlanarak, etkili kontraksiyonlar oluşturana kadar, her 20 dakikada bir 2 mü/dk 23

24 arttırılarak infüze edildi. Kasılmaların sıklığı azalmadığı sürece oksitosin infüzyonu arttırılmadı. Maksimum izin verilen oksitosin dozu 36mU/dk idi. Hastalar vajinal tuşe ve kardiotokograf ile takip edildi. Bishop skoru 8 olduğunda amniotomi yapıldı. 2.grup: 37 hafta ve üstü gebelik terminasyonu endikasyonu verilen 71 hastadan oluşturuldu. Her hastaya 10 miligram dinoposton(propess ovül) 12 saatte kulanılacak şekilde posterior vaginal fornikse yerleştirildi. Ovül 10mg prostoglandin E2 içeren bir hidrojen polimer idi. Hidrojen polimer vajina seviyesinde şişmekte ve 0.3mg/saat dolayında neredeyse sabit hızda PGE2 serbestleştirerek, 12saat boyunca yaklaşık olarak 4 ile 5mg PGE2 serbestleştirmektedir(c 23). Hastalar etkili kontraksiyonlar başlayana kadar dört saatte bir kardiotokografa bağlanarak fetal monitorizasyon sağlandı. 12 saat sonra, Propess uygulamasına son verildi. Bu şekilde travayları takip edildi. 3.grup: 37 hafta ve üstü gebelik terminasyonu endikasyonu verilen 49 hastadan oluşturuldu. Bu gruba, Her hastaya 10 miligram dinoposton(propess ovül) 12 saat kulanılacak şekilde posterior vaginal fornikse yerleştirilerek aynı anda düşük doz oksitosin protokolü uygulandı. Her üç grupta preeklampsi tanısı için hipertansiyon ve proteinüri varlığı kriter olarak kullanıldı. Kanbasıncı için 140/90 ve üzeri olan, proteinüri 24 saatlik idrarda 300mg/dl ve daha fazla protein olan gebeler dahil edildi. Hangi indüksiyon metodunun başlanacağı rastgele seçildi. Hastalar ayrıca hafif preeklampsi ve ağır preeklampsi olarak irdelenmedi. Çalışmaya aldığımız hastaların hiçbirinde eklampsi ve HELLP sendromlu hasta yoktu. Bütün hasta grupları hastanede takip edilip, belli aralıklarla vaginal tuşe yapıldı. Fetüsler kardiotokograf ile yakın izleme alındı. Kardiotokografik bulgular değerlendirilirken; bazal fetal kalp hızı atım/dk olarak kabul edildi. 160 atım/dk nın üzeri fetal taşisistol olarak değerlendirildi. 2 dakikadan daha sık aralıklarla gelen veya 90sn.den uzun süren kontraksiyonların varlığı hiperstimülasyon olarak değerlendirildi. 24

25 Bu çalışmada her bir ajana ait incelenen değişkenler; - Bishop skoru değişiklikleri - vajinal doğum süreleri - vajinal ve sezaryen doğum oranları - preeklamptik hastaların bishop sokoru değişiklikleri ve vajinal doğum sürelerinin preeklamptik olmayan hastalarla karşılaştırılması - Anne ve bebeğe ait yan etki ve komplikasyonlar Olgu sayıları n ile gösterilmiştir. İstatistiksel Değerlendirme: Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama,standart sapma) yanı sıra çoklu grupların tekrarlayan eşlendirilmiş varyans analizi, alt grup karşılaştırmalarında Newman Keuls çoklu karşılaştırma testi, gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında Bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare ve Fisher gerçeklik testi, nitel verilerin tekrarlayan ölçümlerinde Mc Nemar s testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 25

26 5-BULGULAR Olguların yaklaşım tiplerine göre dağılımı tablo 3 te gösterilmiştir Tablo 3 olguların yaklaşım tiplerine göre dağılımı n % Oksitosin Grubu 58 32,6 Dinoproston Grubu 71 39,9 Oksitosin+Dinoproston 49 27,5 Grubu Total Olguların demografik dağılımı tablo 4 te gösterilmiştir Tablo 4 olguların demografik dağılımı Oksitosin Grubu n.58 Dinoproston Grubu n:71 Oksitosin+Dinoproston Grubu n:49 F p Yaş 26,48±5,37 25,61±5,33 25,45±5,69 0,60 0,552 Gravida (1) 1,84±1,06 (1) 1,55±1 (1) 1,82±1,29 1,41 0,247 Parite (0) 0,57±0,9 (0) 0,42±0,86 (0) 0,57±1,04 0,54 0,582 Yaşayan (0) 0,57±0,9 (0) 0,4±0,81 (0) 0,53±0,94 0,66 0,519 Abortus (0) 0,3±0,58 (0) 0,14±0,39 (0) 0,24±0,52 1,73 0,180 Nullipar 37 (%63,8) 52 (%73,2) 35 (%71,4) Nulliparite Multipar 21 (%36,2) 19 (%26,8) 14 (%28,6) χ²:1,45 0,485 Çalışma grupları arasında yaş ortalamaları (p=0,552), gravida ortalamaları(p=0,247), parite ortalamaları (p=0,582), yaşayan ortalamaları (p=0,519), abortus ortalamaları(p=0,180) ve nullipar-multipar dağılımları(p=0,485) açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir. olguların yaklaşım tiplerine göre yaş düzeyleri şekil 2 de gösterilmiştir. 26

27 Şekil 2: olguların yaklaşım tiplerine göre yaş düzeyleri Yaş Oksitosin Grubu Dinoproston Grubu Oksitosin+Dinoproston Grubu olguların yaklaşım tiplerine göre gravida, parite ve yaşayan sayıları şekil 3 te gösterilmiştir. Şekil 3: olguların yaklaşım tiplerine göre gravida, parite ve yaşayan sayıları Gravida Parite Yaşayan 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Oksitosin Grubu Dinoproston Grubu Oksitosin+Dinoproston Grubu olguların yaklaşım tiplerine göre multipar-nullipar oranları şekil 4 te gösterilmiştir. 27

28 Şekil 4: olguların yaklaşım tiplerine göre multipar-nullipar oranları Nullipar Multipar 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Oksitosin Grubu Dinoproston Grubu Oksitosin+Dinoproston Grubu olguların yaklaşım tiplerine göre gebelik haftaları tablo 5 ve şekil 5 te gösterilmiştir. Tablo 5 olguların yaklaşım tiplerine göre gebelik haftaları Oksitosin Grubu n.58 Dinoproston Grubu n:71 Oksitosin+Dinoproston Grubu n:49 F p 282,90±9,93 gün 282,79±9,07 gün 284,24±8,67 gün 0,41 0,662 40hafta 40hafta 40hafta 5gün±1hafta Doğum Haftası 4gün±1hafta 3gün 4gün±1hafta 3gün 2gün Çalışma gruplarının doğum haftası ortalamaları benzerdi (p=0,662). Çalışmamıza her ne kadar 37.gebelik haftasından büyük hastalar alındıysa da; hastalarımızın büyük çoğunluğu günaşımı gebeliklerden oluştuğundan ortalama gebelik haftaları yaklaşık 40 hafta 4 gün idi. 28

29 Şekil 5 olguların yaklaşım tiplerine göre gebelik haftaları Doğum Haftası Oksitosin Grubu Dinoproston Grubu Oksitosin+Dinoproston Grubu Olguların gebelik terminasyonu endikasyonları tablo 6 da gösterilmiştir. Tablo 6 Olguların gebelik terminasyonu endikasyonları Oksitosin Grubu n.58 Dinoproston Grubu n:71 Oksitosin+Dinoproston Grubu n:49 Total Fatal Taşikardi 0 0,00% 2 2,80% 0 0,00% 2 1,12% GAG 34 58,60% 39 54,90% 38 77,60% ,36% GAG+GDM 1 1,70% 0 0,00% 0 0,00% 1 0,56% GAG+NST Deselerasyon 0 0,00% 0 0,00% 1 2,00% 1 0,56% GAG+Oligohidroamnios 1 1,70% 3 4,20% 0 0,00% 4 2,25% GAG+PE 2 3,40% 1 1,40% 0 0,00% 3 1,69% GDM 0 0,00% 0 0,00% 1 2,00% 1 0,56% Gebelik Kolestazı 1 1,70% 1 1,40% 0 0,00% 2 1,12% IUGR 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% MİAD Adolesan Gebelik 1 1,70% 0 0,00% 1 2,00% 2 1,12% Oligohidroamnios 0 0,00% 9 12,70% 0 0,00% 9 5,06% PE 6 10,30% 13 18,30% 5 10,20% 24 13,48% PE+Oligohidroamnios 10 17,20% 1 1,40% 1 2,00% 12 6,74% PE+Polihidroamnios 0 0,00% 1 1,40% 0 0,00% 1 0,56% Polihidroamnios 0 0,00% 1 1,40% 2 4,10% 3 1,69% Total ,00% ,00% ,00% ,00% 29

30 Olguların yaklaşım kümelerine göre preeklampsi varlığı açısından dağılımı tablo 7 de gösterilmiştir. Tablo 7 Olguların yaklaşım kümelerine göre preeklampsi varlığı açısından dağılımı Oksitosin Grubu n.58 Dinoproston Grubu n:71 Oksitosin+Dinoproston Grubu n:49 Preeklampsi yok 48 82,8% 55 77,5% 43 87,8% χ²:2,11 Preeklampsi Preeklampsi var 10 17,2% 16 22,5% 6 12,2% p=0,348 Çalışma gruplarının yaklaşım kümelerine Preeklampsi varlığı dağılımları benzerdi (p=0,348). Olguların bishop skoru değerlendirmesi tablo 8, tablo 9 ve şekil 6 da gösterilmiştir. Tablo 8 Olguların bishop skoru değerlendirmesi Bishop Oksitosin Grubu n.58 Dinoproston Grubu n:71 Oksitosin+Dinoproston Grubu n:49 F p Başlangıç 1,07±0,77 0,94±0,74 0,88±0,7 0,95 0,387 6.Saat 2,67±1,93 2,16±1,9 2,8±1,91 1,84 0, Saat 3,76±2,83 3,16±2,4 3,87±2,83 0,94 0, Saat 4,42±2,79 4,14±2,81 3,9±2,49 0,21 0, Saat 4,18±2,38 4,11±2,6 4,47±3,15 0,10 0,905 F 19,75 27,86 8,98 P 0,0001 0,0001 0,

31 Tablo 9 Olguların bishop skoru değerlendirmesi Oksitosin+ Newman Keuls Çoklu Karşılaştırma Testi Oksitosin Grubu Dinoproston Grubu Dinoproston Grubu Başlangıç / 6.Saat 0,001 0,005 0,095 Başlangıç / 12.Saat 0,001 0,0001 0,024 Başlangıç / 18.Saat 0,0001 0,0001 0,029 Başlangıç / 24.Saat 0,0001 0,0001 0,005 6.Saat / 12.Saat 0,029 0,0001 0,062 6.Saat / 18.Saat 0,001 0,0001 0,035 6.Saat / 24.Saat 0,0001 0,0001 0, Saat / 18.Saat 0,006 0,0001 0, Saat / 24.Saat 0,001 0,0001 0, Saat / 24.Saat 0,006 0,005 0,081 Oksitosin, Dinoproston ve Oksitosin+Dinoproston gruplarının Başlangıç, 6.Saat, 12 Saat, 18 Saat, 24 Saat Bishop skor ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p>0,05). Oksitosin+Dinoproston grubunun Başlangıç, 6.Saat, 12 Saat, 18 Saat, 24 Saat Bishop skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (p=0,0001). Başlangıç Bishop skor ortalamaları 6. saat,12. saat, 18.saat, 24.saat ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p=0,005, p=0,0001), 6.Saat Bishop skor ortalamaları 12. saat 18.saat, 24.saat ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p=0,006, p=0,0001), 12.Saat Bishop skor ortalamaları 18. saat,24.saat ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p=0,001, p=0,0001), 18.Saat Bishop skor ortalamaları,24.saat ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,006). Dinoproston grubunun Başlangıç, 6.Saat, 12 Saat, 18 Saat, 24 Saat Bishop skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (p=0,0001). Başlangıç Bishop skor ortalamaları 6. saat,12. saat, 18.saat, 24.saat ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p=0,005, p=0,0001), 6.Saat Bishop skor ortalamaları 12. saat 18.saat, 24.saat ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p=0,0001), 31

32 12.Saat Bishop skor ortalamaları 18. saat,24.saat ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p=0,0001), 18.Saat Bishop skor ortalamaları,24.saat ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,005). Oksitosin+ Dinoproston grubunun Başlangıç, 6.Saat, 12 Saat, 18 Saat, 24 Saat Bishop skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (p=0,0001). Başlangıç Bishop skor ortalamaları 12. saat, 18.saat, 24.saat ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p=0,029, p=0,005), 6.Saat Bishop skor ortalamaları 18.saat, 24.saat ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p=0,035, p=0,008), 12.Saat Bishop skor ortalamaları 24.saat ortalamalarından istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p=0,008), diğer zamanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p>0,05). Şekil 6 Olguların bishop skoru değerlendirmesi Bishop Skoru 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Oksitosin Grubu Dinoproston Grubu Oksitosin+Dinoproston Grubu Başlangıç 6.Saat 12 Saat 18 Saat 24 Saat Olguların doğum şekillerine göre dağılımı tablo 10 ve şekil 7 de gösterilmiştir. 32

33 Tablo 10 Olguların doğum şekillerine göre dağılımı Oksitosin Grubu n.58 Dinoprosto n Grubu n:71 Oksitosin+Dinoprosto n Grubu n:49 NSD 31 53,4% 36 52,2% 25 51,0% χ²:0,06 Doğum Şekli C/S 27 46,6% 33 47,8% 24 49,0% p=0,96 9 Çalışma gruplarının doğum şekli dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,969). Şekil 7 Olguların doğum şekillerine göre dağılımı Doğum Şekli NSD C/S 54% 52% 50% 48% 46% 44% 42% Oksitosin Grubu Dinoproston Grubu Oksitosin+Dinoproston Grubu Olguların vajinal doğum süreleri tablo 11 ve şekil 8 de gösterilmiştir. Tablo 11 Olguların vajinal doğum süreleri Oksitosin Grubu n.58 Dinoproston Grubu n:71 Oksitosin+Dinoproston Grubu n:49 F p Doğum 1155,78±859, ,91±727, ,08±680,26 1,06 0,348 Süresi 19:25±14:31 21:46±12:32 18:98±11:34 Çalışma gruplarının doğum süresi ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,348). 33

34 Şekil 8 Olguların vajinal doğum süreleri Doğum Süresi (Saat) Oksitosin Grubu Dinoproston Grubu Oksitosin+Dinoproston Grubu vajinal doğum sürelerinin multipar ve nullipar arasında karşılaştırılması tablo 12 de gösterilmiştir. Tablo 12 vajinal doğum sürelerinin multipar ve nullipar arasında karşılaştırılması Doğum Süresi Nullipar Multipar t p 1218,24±845, ,7±892,8 Oksitosin Grubu 20:30±14:08 17:41±14:55 0,73 0, ,41±754, ,37±687,61 Dinoproston Grubu 22:54±12:35 18:56±11:46 1,20 0,236 Oksitosin+ 1099,14±692, ,93±661,93 Dinoproston Grubu 18:25±11:34 20:44±11:03-0,65 0,522 Oksitosin grubunun(p=0,467), Dinoproston grubunun (p=0,236), Oksitosin+ Dinoproston grubunun (p=0,522) Nullipar ve multipar gruplarının doğum süresi ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir. Olgularda hiperstimülasyon oranları tablo 13 ve tablo 14 te gösterilmiştir. 34

35 Tablo 13 Olgularda hiperstimülasyon oranları Oksitosin Grubu n.58 Dinoproston Grubu n:71 Oksitosin+Dinoproston Grubu n:49 Yok 57 98,3% 51 72,9% 40 81,6% χ²:15,5 Hiperstimülasyon Var 1 1,7% 19 27,1% 9 18,4% p=0,0001 Tablo 14 Olgularda hiperstimülasyon oranları Tukey Çoklu Karşılaştırma Testleri H.st Oksitosin Grubu/Dinoproston Grubu 0,001 Oksitosin Grubu/Oksitosin+Dinoproston Grubu 0,005 Dinoproston Grubu/Oksitosin+Dinoproston Grubu 0,283 Oksitosin, Dinoproston ve Oksitosin+Dinoproston gruplarının Hiperstimülasyon varlığı dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Dinoproston grubunda Hiperstimülasyon varlığı 19 (%27,1), Oksitosin 4 (%7,5) ve Oksitosin+Dinoproston 9 (%18,4) gruplarından yüksek bulunmuştur. Olguların doğumda 1.dakika ve 5.dakika apgar skorları tablo 15 ve şekil 9 da gösterilmiştir. Tablo 15 Olguların doğumda 1.dakika ve 5.dakika apgar skorları Apgar Oksitosin Grubu n.58 Dinoproston Grubu n:71 Oksitosin+Dinoproston Grubu n:49 F p 1.Dakika 7,6±0,86 7,45±1,08 7,84±0,55 2,74 0,067 5.Dakika 8,97±0,46 8,85±0,6 8,94±0,38 2,36 0,074 Oksitosin, Dinoproston ve Oksitosin+Dinoproston gruplarının 1.dakika(p=0,067) ve 5.dakika(p=0,074) Apgar ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,067). 35