Laparoskopik Ovarian Drilling. Prof.Dr. Cem Atabekoğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Transkript

1 Laparoskopik Ovarian Drilling Prof.Dr. Cem Atabekoğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

2 PCOS /Cerrahi Tedavi PCOS ta ilk cerrahi tedavi 1935 yılında Stein ve Leventhal tarafından tanımlanmıştır arasında tek tedavi seçeneği İlk sonuçlar umut verici olsa da Adezyon Doku kaybı Medikal tedavinin çok olumlu sonuçlar vermesi nedenleri ile terk edilmiştir.

3 Cerrahi Tedavide Güncel Yaklaşım Laparoskopik Overyan Diatermi (LOD) 1984 Gjönnaess ilk olarak tanımlamıştır. Ovulasyon oranı %90 Gebelik oranı %58

4 PCOS infertilite tedavisi CC ilk seçenektir. %15-40 hasta CC karşı dirençlidir.

5 CC dirençli hastada yaklaşım Metformin Letrazol Gonadotropinler Cerrahi tedavi

6 Laparoskopik Overyan Diatermi (LOD) Reprodüktif Sonuçlar Unlu & Atabekoglu. Curr Opin Obstet Gynecol 2006

7 The Cochrane Library 2012, Issue 6

8 LOD İnfertilite Tedavisi Mekanizma Androjenik mikro çevrenin foliküler gelişim üzerine olumsuz etkisi düzeltilir Estrojenik ortam folikülün gelişimine olanak sağlar Androjenik substrartın azalması periferal aromatizasyon ile östrojen oluşumunu azaltır Bu hormonal değişiklik hipotalamo-hipofiz-over aksının yeniden düzenlenmesine yol açar Operasyon sonrası azalan inhibin seviyesi FSH düzeyindeki artıma yardımcıdır. Operasyon sonrası insulin direncinde azalma bildirilmiştir. Operasyon sonrası AMH düzeyinde azalma

9 LOD İnfertilite Tedavisi Mekanizma Androjenlerin Kritik Rolü

10 Serbest E 2 SHBG Testosteron Yüksek Östrojenik Ortam Serbest T Östron Periferik aromatizasyon GnRh a Hipofizer sensivite artışı (Reseptör artışı) (- ) feedback NEJM 352;12:24,2005

11 Azalmış opioid inhibisyonu Anovulasyon Düşük Progesteron Düzeyi

12

13 Vizer et al.

14 İnsülin İnsulin LH ile sinerjik etki gösterir ve teka hücrelerinde androjen sentezini arttırır.(hem kendi hem de IGF-1 reseptörü aracılığı ile) P450c17 sisteminde hiper aktivasyona yol açar İnsulin hepatik SHBG sentezini inhibe eder free testosteron artar IGFBP-1 in hepatik üretimini azaltır. Serin fosforilasyonu ile 17alfa hidroksilaz ve 17,20 liyaz aktivite artışı androjen artışına katkıda bulunur.

15

16

17 AMH / Patofizyoloji AMH folikül gelişminde otokrin ve parakrin etkiye sahiptir. AMH FSH- ve camp- aracılı aromataz uyarımını baskılar. Azalmış aromataz aktivitesi hiperandrojenizme yol açar. AMH FSH aracılı FSH reseptör yapımı uyarılmasını inhibe eder. Dominant folikül gelişimi için gerekli FSH eşik değerini arrtırırlar. Sebep mi??? Sonuç mu

18 AMH & Folikül Gelişimi Anovulatuar PCOS lu hastaları Granuloza hücreleri Ovulatuar olanlara göre 18 kat daha fazla AMH salgılar.

19 LOD Ne Kadar Girişim ve Termal Enerji Gereklidir? Kişiselleştirilmelidir Mümkün olan en az uygulama yapılmalıdır. 4 girişim 5 sn 30 W optimal Amer SA, Hum Reprod 2003; 18: Fazla sayıda girişim ve enerji overyan rezervin kaybına yol açabilir. 8 girişim 400 W Dabirashrafi H. Fertil Steril 1989; 52: Yüksek miktarda girişim ve enerji peri-overyan adezyonlara yol açabilir!!!

20 30 W 5 Sn 150 J/puncture. Amer SA, Hum Reprod 2003

21

22

23 Unilateral / Bilateral The Cochrane Library 2012, Issue 6

24

25 Cycle history (%) Amenorrhea 20% 13.3% Oligomenorrhea 80% 86.7% Endocrinologic: (mean) LH (IU/L ) 11.1 ± ± FSH (IU/L ) 5.7 ± ± Testosterone (pg/ml) 1.7 ± ± CC; Clomiphene citrate, PCOS; Polycystic ovary syndrome, BMI; Body mass index, LH; Luteinizing hormone and FSH; Follicle ug stiml a tin hormone. Table 2: Clinical response on ovulatio n and pr egnancy rates in 90 CC-resistant PCOS patie n Group I Group II ts after laparoscopy P value n (%) n (%) Menstrual resumption Spontaneous 30 (66.7) 32 (71.1) Induced 15 (33.3) 13 (28.9) Ovulation rate Spontaneous 27 (60) 29 (64.4) Induced 11 (24.4) 11 (24.4) Pregnancy rate 14 (31.1) 18 (40) CC; Clomiphene citrate and PCOS; Polycystico vary syndrome. Int J Fertil Steril, Vol 9, No 1, Apr- Jun

26 LAZER / ELEKTROKOTER Elektrokoter sonuçları lazere üstündür!!! Elektrokoter Lazer OR Kümülatif Gebelik oranı %65 % (CI ) Saleh AM. Acta Obstet Gynecol Scand 2004

27 Lazerin dezavantajları Sadece 2-4 mm termal penetrasyon yapar. Over yüzeyinde daha fazla hasar ve adezyon oluşumuna yol açar Sekond look sonuçları adezyon oluşumu Lazer %41.5 Elektrokoter %31 Felemban A, Tulandi T.. Infertil Reprod Med Clin North Am 2000; 11: CO2 lazer Nd:YAG lazere göre daha fazla adezyon oluşturur

28

29

30 %86 regüler mens %36 6-aylık kümülaif gebelik BJOG 2006

31

32

33 LOD de başarısızlık %20-30 anovulasyon devam eder. Obezite (BMI) >35 kg/m2 Belirgin hiperandrojenizm free androgen index 15 Testosteron >4.5 nmol/l. İnfertilite süresinin >3 yıl olması Amer SA,Hum Reprod 2004; 19:1719 Düşük LH/FSH oranı (<2) Operasyon öncesi düşük glukoz seviyesi Erken menarş persistan anovulasyonu olasılığı artar ancak hiçbir tedavi başarısızlığını predikte etmez van Wely M, Hum Reprod 2005;20:900

34 LOD de başarısızlık YAŞ < >35 Ovulasyon 23/34 % /111 % /52 %69.2 9/57 %15.8* Gebelik 6/34 (%17.6) 18/111 (%16.2) 8/52 (%15.4) 1/57 %1.8* Kümülatif gebelik 6/9 % /28 %64.3 8/13 %61.5 1/10 %10.0* Abortus 1/6 %16.7 3/18 %16.7 1/8 %12.5 1/1 %100.0* Palomba et al. Gynecological Endocrinology, 2006; 22(6):

35 LOD Postoperatif Adezyon %18-%82 C/S, İnfertilite Genellikle hafif reprodüktif potansiyeli etkilemiyecek derecede Peritoneal lavaj adezyon formasyonunu azaltıyor Sol overde daha fazla!!!!!!!!

36

37 GONADOTROPİN Ovulatuar siklus % 70 Kümülatif gebelik oranı % 55 DEZAVANTAJ van Santbrinket al., 1995 White et al., 1996 Mulders et al., 2003 Çoğul gebelik >%10 OHSS Siklus iptali

38 CC dirençli hastalarda tedavide Gonadotropin/LOD 3-6 siklus FSH kullanımlarında 6. aya kadar gebelik oranları gonadotropin kullanımı lehine (OR = 0.48, 95% CI ). 12 aylık sonuçlar benzer (OR = 1.27,95% CI ) Farquhar CM. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004

39 CC dirençli hastalarda tedavide Gonadotropin/LOD Çoğul gebelik Farquhar CM. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004

40 CC dirençli hastalarda tedavide Gonadotropin/LOD OHSS!!!!! Bayram N, BMJ 2004

41 CC dirençli hastalarda tedavide LOD maliyet etkin Gonadotropin/LOD M.van Wely Human Reproduction 2004

42 LOD rfsh Canlı doğum 71/83 (%86) 69/85 (%81) Ek Oİ veya ART ihtiyacı 44/83 (%53) 65/85 (%76) Canlı doğum başına ort maliyet

43 CC dirençli hastalarda tedavide Gonadotropin/LOD LOD maliyet/etkin Reprodüktif performans ve hormonal etki ve menstrual regülarite LOD de yıllar boyu sürmekte yıl Gjonnaess H. Fertil Steril 1998; 69: LOD uygulana hastalarda takip eden Oİ daha kolay LOD geçiren hastalarda Gonadotropinler kullanıldığında süre, total doz azalırken gebelik oranları yükseliyor Pirwany I, Fertil Steril 2003; 80: IVF hastalarında LOD geçiren grupta ciddi OHSS oranı ve bu nedenle siklus iptal oranı az bulunmuş Rimington Hum Reprod 1997; 12:

44 CC dirençli hastalarda tedavide Metformin/LOD

45 CC Dirençli Hastalarda Tedavide Metformin/LOD (RCT) LOD+plasebo Metformin +Diag L/S Ovulasyon %54.8 % 53.3 Gebelik /siklus % 13.4 % 21.8 Gebelik kümülatif %56.4 % 72.2 Abortus % 29.0 %9.3 Canlı doğum(gebelik başına) %64.5 %82.1 Palomba S, J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:4801

46 CC Dirençli Hastalarda Tedavide Metformin/LOD (RCT) Metformin 20 kat maliyet/etkin İlave olarak metformin genel anestezi ve L/S riskleri taşımıyor. CC rezistan hastalarda ilk seçenek olmalı Palomba S, J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:4801

47

48

49 EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE 10: , 2015 Randomized controlled trial comparing letrozole with laparoscopic ovarian drilling in women with clomiphene citrate-resistant polycystic ovary syndr ome WEI LIU 1*, SHENGNAN DONG 1*, YUMEI LI 2, LIHONG SHI 1, WEI ZHOU 1, YINGLING LIU 1, JIE LIU 3 and YAZHONG JI 1 1 Center for Reproductive Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Tongji Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai ; 2 Department of Obstetrics and Gynecology, Central i South University Affilat ed to Xi ang Ya Hospital of Reproductive Center, Changsha, Hunan ; 3 Translational Center for Stem Cell Research, Tongji Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai , P.R. China letrozole treatment Received November 26, 2014; Accepted July 17, 2015 DOI: /etm laparoscopic ovarian drilling Abstract. The aim of the present study was to compare the reproductive outcomes of letrozole and laparoscopic ovarian drilling (LOD) in women with clomiphene citrate (CC)-resistant polycystic ovary syndrome (PCOS). A total of 141 women with CC-resistant PCOS were enrolled and randomly allocated into groups A and B. Group A (n=71) received 2.5 mg letrozole from days 5 to 10 of menses for up to six cycles, and group B (n=70) underwent LOD. A 6-month follow up was performed. No statistically significant difference was found in the baseline clinical characteristics and the major serum hormone profiles, including luteinizing hormone, follicle-stimulating hormone, estradiol and free testosterone, between the two groups. Women receiving letrozole had a lower rate of spontaneous abortion (6.9 vs. 15.8%) and higher clinical pregnancy (40.8 vs. 27.1%) and live birth (38.0 vs. 22.9%) rates; however, the differences were not statistically significant. Letrozole had superior reproductive outcomes compared with LOD in women with CC-resistant PCOS; Introduction Polycystic ovary syndrome (PCOS) is a common cause of reproductive endocrinopathy in women and is characterized by hyperandrogenism, chronic oligo-anovulation and insulin-resistance (1). Previous studies have suggested that PCOS not only leads to disorders of the reproductive axis and reproductive function, but also contributes to the abnormal metabolism of glucose and aliphatic acid, increasing the risk of endometrial and breast cancers (2,3). For infertile woman with PCOS, clomiphene citrate (CC) remains the first line treatment; however, 15-40% of women do not resume ovulation following CC treatment, which is defined as CC resistance (4). Currently, the most common treatments for CC-resistant PCOS are laparoscopic ovarian drilling (LOD) and gonadotropin treatment. Successful pregnancy outcomes for both treatments have been reported (5). There are, however, disadvantages to LOD, as it requires hospitalization and general

50 LOD sonrası Anovulatuar hastalarda tekrar CC tedavisi ile %31.1 Ovulasyon (23/74 siklus) %16.2 gebelik

51 LOD ve Overyan rezerv

52

53 Fertil Steril 2011;95:

54 LOD sonrası özellikle tedaviye olumlu yanıt veren hastalarda serum AMH seviyesi azalır. Bazal AMH seviyesi yüksek hastalın tedaviye yanıtları daha düşüktür.

55

56 Original Article Gynecol Obstet Invest DOI: / Received: November 17, 2015 Accepted: March 22, 2016 Published online: April 19, 2016 The Impact of Gradually Increasing Energy Dose on AMH Levels in Ovarian Drilling Aslı Yarci Gursoy Mine Kiseli Emre Göksan Pabuccu Gamze Sinem Caglar Recai Pabuccu Department of Obstetrics and Gynaecology, Ufuk University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey Table 1. Pre- and postoperative AMH (ng/ml) values of the groups Dose/rat (Joule) Key Words Ovarian drilling Anti-Müllerian hormone Ovarian volume Energy Preoperative, median (25th 75th percentile) Abstract Background: To document alterations in Anti-Müllerian hormone (AMH) levels with different energy doses by monopolar cautery in ovarian drilling (OD) in rats. Methods: Forty Wistar rats were randomly divided into 4 groups that each contained 10 animals. Group A was the Sham group. Groups B, C and D were intervention groups to which OD was applied by monopolar cautery, with 20, 60 and 120 J/ovary, respectively. The total amount of energy was calculated using the following formula: energy (J) = power (W) duration (s) number of punctures. Results: The pre- and postoperative AMH levels for Groups A, B and C were not statistically and significantly different according to the Bonferroni correction (p > ). However, the postoperative AMH levels were significantly lower than the preoperative AMH levels in Group D (1.25 ng/ml ( ) vs ng/ml ( ); Postoperative, median (25th 75th p value a observed only after a certain amount of energy was applied. Further experimental animal models are needed to conclusively address percentile) this issue S. Karger AG, Basel Group A (n = 10) 1.45 ( ) 1.55 ( ) Group B (n = 10) ( ) I ntroduction 0.55 ( ) Group C (n = 10) ( ) 0.95 ( ) Group D (n = 10) ( ) 0.40 ( ) a According to current management guidelines, ovarian drilling (OD) is one of the recommended second-line interventions for patients with clomiphene citrate (CC) resistant polycystic ovary syndrome (PCOS) [1]. Although data regarding enhanced fertility outcomes after OD have been accumulating, the exact mechanism of action is unknown. OD is defined as destruction of ovarian tissue by different energy modalities. Today, minimally invasive surgery, with very few complications, is used for this procedure. Different energy modalities, such as laser or monopolar or bipolar cautery, applied either through laparoscopy or hydrolaparoscopy, can be used for OD. In terms of fertility outcomes, none of these energy forms or a Wilcoxon signed-rank test; according to the Bonferroni correction, p < was considered statistically Conclusions: significant. AMH is a promising marker that can be used for the individualization of the energy dose to in- crease OD success, but the relationship between the energy and AMH has Table 2. Pre- and postoperative ovarian volumes (mm 3 ) of the groups

57

58 Carmina. AMH and normalization of menses in PCOS. Fertil Steril AMH seviyesindeki yaşla birlikte azalma ile birlikte anovulatuar hastaların bir kısmı ovulatuar oluyor.

59 IVF öncesi LOD LOD sonrası serumda VEGF ve IGF-1 seviyeleri azalmakta, over stroması kan akımı artmaktadır. Bu nedenle özellikle daha önce OHSS gelişmiş hastaların IVF tedavisinde bu işlem önerilmekteydi Günümüzde agonist trigger,freeze all, kabergolin gibi etkin güncel yaklaşımlar tercih edilir.

60

61

62

63 PCOS İnfertilite Tedavisi Zayıflama ve Egzersiz Klomifen Sitrat Metformin + CC V Letrazol Gonodatropin LOD IVF

64 Androjenik Semptomları Düzeltilmesinde LOD Yeri Konsensus yok Uzun süreli etkinlik avantajıdır. Daha fazla puncture veya overyan wedge rezeksiyon veya unilateral ooferektomi gerekli Premature overyan yetmezlik!!! Diğer nedenle yapılmış operasyonlarda hirsutizmi olan fertilite problemi olmayan vakalarda uygulanabilir????

65 Sonuçlar I PCOS lu hastalarda infertilite tedavisinden CC ilk secenektir. CC dirençli hastalarda letrazol veya insulin direnci varsa metformin tedavisi düşünülebilir. Anovulasyonu devam eden hastalarda gonodatropin ve LOD seçenekleri tartışılmalıdır. LOD intraoveryan androjenik mikro çevreyi düzelterek hipatolamo-hipofiz-over aksını düzelterek etki gösterir.

66 Sonuçlar II LOD de tedavi kişiselleştirilmelidir ve mümkün olan en az uygulama yapılmalıdır. Obez, hiperandrojenizmi olan, 3 yıldan fazla infertilitesi olan, FSH >10 ve yaş >35 olan hastalarda başarı şansı azalmaktadır. Androjenik semptomların giderilmesinde konsensus yoktur.

67 TEŞEKKÜRLER