SİMPOZYUM ÖZET KİTABI

Transkript

1 SİMPOZYUM ÖZET KİTABI ARALIK

2 2

3 İçindekiler Sayfa No Oturum 1: Ventilatörle İlişkili Pnömoniler 4-15 Oturum 2: Kan Dolaşımı ile İlgili Enfeksiyonlar Oturum 3: Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonu Oturum 4: Cerrahi Alan Enfeksiyonları Oturum 5: Gerçek Yaşam Öyküleri Sözlü Bildiriler S1-S

4 OTURUM 1: VENTİLATÖRLE İLİŞKİLİ PNÖMONİLER Ventilatör İlişkili Pnömonide Tanimlar Aslıhan Demirel, İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP): Mekanik ventilasyon (MV) solunum yetersizliği olan ve kritik hastalığı olan hastalar için gereklidir. Yapılan çalışmalara göre her yıl den fazla hasta mekanik ventilatöre bağlanmaktadır (1, 2). Bu hastalarda ventilatör ilişkili pnömoni başta olmak üzere hayatı tehdit eden ciddi komplikasyonlar gelişmektedir (3-5). VİP; entübasyon sırasında pnömonisi olmayan, invaziv MV desteğindeki hastada entübasyondan 48 saat sonra gelişen pnömonilerdir. Hastane kökenli pnömoniler yoğun bakım ünitelerinde en sık görülen infeksiyon iken, mekanik ventilatöre bağlı hastalarda en sık gelişen pnömoni VİP dir (6-9). Entübe edilen hastalarda pnömoni insidansı 4-21 kat artmaktadır. MV desteğindeki bir hastada VİP gelişme oranı ilk haftada her gün %3, ikinci haftada gün başına %2, üçüncü hafta ve sonrasında %1 artmaktadır (10-12). Mekanik ventilasyonda olup pnömoni gelişmeyen hastalara göre VİP gelişen hastalarda mortalite kat daha fazladır. VİP e atfedilen mortalite oranı %20-50 dir (13). Erken tanı, hızlı ve uygun antibiyotik tedavisinin başlanması prognozu belirgin ölçüde iyileştirmektedir. Tanı stratejisi için tam bir görüş birliği olmayan VİPʼin doğru bir şekilde tanısını koymak zordur yılından önce tanımlamalar VİP ile sınırlıydı. Ancak şu anda VİP için geçerli ve güvenilir bir tanımlama yoktur ve hatta en yaygın kullanılan VİP kriterleri ne hassas ne de spesifiktir. Bu sebeple 2013 yılında NHSN tarafından ventilatör ilişkili olay (VİO) surveyans tanımı algoritması geliştirilmiştir (14). 4

5 Bu tanımlamalar: -18 yaş üzerindeki hastalar için geliştirilmiştir. -Klinik tanı ve tedavi süreçlerinde kullanılmak üzere hazırlanmamıştır. Sadece sürveyans için kullanılırlar. -Aralıklı pozitif basınçlı soluma (intermittent positivepressure breathing - IPPB), nazal PEEP, CPAP, hypocpap gibi akciğer ekspansiyon gereçleri trakeostomi veya endotrakeal entübasyon yoluyla (Ör. ET-CPAP) uygulanmadıkça mekanik ventilatör olarak değerlendirilmez. -Yüksek frekanslı ventilasyon veya ekstrakorporeal yaşam desteğine bağlı hastalar VİO sürveyansı kapsamı dışında tutulmuştur. VİO Tanımları: 1. Ventilatör İlişkili Durum (VİD) (Ventilatör-Associated Condution-VAC) 2. İnfeksiyona Bağlı Ventilatör İlişkili Durum (İVİD) (Infection-related Ventilator-Associated Complication-IVAC) 3. Olası Ventilatör İlişkili Pnömoni (Olası VİP) (Possible VAP-PVAP) Ventilatör İlişkili Durum (VİD): Hasta 2 gün süreyle stabildir ve ventilatör ihtiyacındaki azalma dönemi (bazal stabilite ve iyileşme dönemi), hastanın günlük minimum FiO 2 veya PEEP değerlerinde azalma olması ile tanımlanır. Bunu takiben aşağıdaki oksijenizasyonu gösteren kriterlerden EN AZ BİRİ olmalıdır: 1) Günlük minimum FiO 2 değerlerinde 2 gün süreyle aralıksız olarak 0.20 (20 puan) artış olması 2) Günlük minimum PEEP değerlerinde 2 gün süreyle aralıksız olarak 3 cmh 2 0 artış olması. (VİO sürveyansı için günlük minimum PEEP değerleri 0-5 cmh 2 0 arasında eşdeğer olarak kabul edilmektedir.) İnfeksiyona Bağlı Ventilatör İlişkili Durum (İVİD): MV nin 3 gün uygulanmasından sonra ve oksijenasyonun kötüleşmeye başlamasından önceki ve sonraki iki gün içinde aşağıdaki kriterlerden ikisi de hastada bulunmalıdır: 1) Ateş > 38 C veya < 36 C, VEYA WBC 12,000/mm3 veya 4,000/mm3. VE 2) Yeni bir antimikrobiyal ajanın başlanması ve 4 gün devam edilmesi Yeni Antimikrobiyal İlaç: Mekanik ventilasyonun en erken 3. gününde olmak koşuluyla VİO pencere döneminde yeni başlanan antibiyotiği tanımlar. Yeni olarak kabul edilmesi için hastanın bu antimikrobiyal ilacı başlanmasından önceki iki gün içinde almamış olması gerekir. İntravenöz, intramusküler, sindirim sistemi, solunum sistemi yoluyla verilmiş olması gerekir. 5

6 Olası VİP: VİD ve İVİD kriterlerini karşılayan hastada, MV nin 3 gün uygulanmasından sonra ve oksijenizasyonun kötüleşmeye başlamasından önceki ve sonraki iki gün içinde aşağıdaki kriterlerden BİRİNİN bulunması durumu; 1. Pürülan solunum sekresyonu ( 1 örnek) VEYA 2. Balgam, ETA, BAL, akciğer dokusu veya korunmuş fırça örneklerinde kültür pozitifliği (Normal solunum yolu/oral flora, miks solunum yolu/oral flora vb. Candida türleri ve mayalar, KNS, Enterokok üremesi hariç) Pürülan solunum sekresyonu: 1. Akciğer, bronş veya trakeadan gelen sekresyonlarda 100 lük büyütmede 25 nötrofil ve 10 epitel görülmesi 2. Laboratuvar sonuçları semikantitatif ise yukarıdaki değerlere eşdeğer olması Yüksek Olasılıklı VİP: VİD ve İVİD kriterlerini karşılayan hastada, MV nin 3 gün uygulanmasından sonra ve oksijenasyonun kötüleşmeye başlamasından önceki ve sonraki iki gün içinde aşağıdaki kriterlerden BİRİ hastada bulunmalıdır: 1) Pürülan solunum sekresyonu (bir veya daha fazla örnekten Olası VİP için tanımlanmıştır) VE aşağıdakilerden biri I. Pozitif endotrakeal aspirat kültürü, 10 5 cfu/ml veya eşdeğer semikantitatif sonuç II.. Pozitif bronkoalveolar lavaj kültürü, 10 4 cfu/ml veya eşdeğer semikantitatif sonuç III. Pozitif akciğer dokusu kültürü, 10 4 cfu/ml veya eşdeğer semikantitatif sonuç IV. Pozitif korunmuş fırça örneği kültürü, 10 3 cfu/ml veya eşdeğer semikantitatif sonuç VEYA 2) Aşağıdakilerden biri (pürülan sekresyon gerekliliği olmaksızın) I. Pozitif plevral sıvı kültürü (örnek torasentezle veya göğüs tüpü yerleştirilirken alınmalıdır, sonradan göğüş tüpünden alınan örnek kabul edilmez) II. Pozitif akciğer histopatolojisi III. Legionella spp için test pozitifliği IV. İnfluenza virus, RSV, adenovirus, Tanımlar: Mekanik ventilasyon dönemi (episodu): Hastanın birbirini izleyen günler içinde her günün en az bir kısmını mekanik ventilatöre bağlı olarak geçirdiği zaman dilimini tanımlar Aynı yatış süresi içinde mekanik ventilasyona en az bir takvim günü ara verilip tekrar entübe edilerek yeniden mekanik ventilasyona başlandığında yeni bir mekanik ventilasyon dönemi başlamış olur. 6

7 Positive end-expiratory pressure (PEEP): Ekshalasyon sonunda ulaşılan solunum yolu basıncının atmosferik basınçtan yüksek olduğu solunum tedavisi tekniğidir. Konvansiyonel MV uygulanan hastalarda PEEP, hastanın oksijenasyon ihtiyacına göre ayarlanan parametrelerden biridir. Fraction of inspired oxygen (FiO 2 ): Ortam havasının FiO 2 si 0.21 (%21) dir. Tipik olarak değer aralığı arasındadır. Stabilite veya düzelme dönemini takiben günlük minimum FiO 2 değerlerinde aralıksız olarak 0.20 (%20) artış olması VİD tanımını karşılayan ikinci kriterdir. Bazal stabilite veya düzelme dönemi: Ventilatöre bağlanan hastada FiO 2 ve PEEP düzeylerinin bozulmaya başladığı günün hemen öncesinde, en az iki gün süreyle stabil seyrettiği veya minimum günlük FiO 2 ve PEEP değerleri açısından düzelme seyri gösterdiği dönemdir. Bazal stabilite veya düzelme döneminin 2. günündeki PEEP veya FiO 2 değeri < bazal stabilite veya düzelme döneminin 1. günündeki PEEP veya FiO 2 değeri olmalıdır. VİD tanısı konulabilmesi için karşılanması gereken temel koşuldur. Olay Tarihi (Date of event) (VİO Tarihi): Bazal stabilite veya düzelme döneminin ardından oksijenlenmenin en az 2 takvim günü sürecek şekilde bozulmaya başladığı ilk takvim gününü tanımlar (FiO 2 veya PEEP değerinin tanımdaki eşik değerin üzerine çıktığı ilk takvim günü). VİO tanımı 14 gün için geçerlidir. Birinci gün oksijenlenmenin bozulmaya başladığı gün (Olay tarihi) olarak kabul edilir. 14 günlük dönem bitene kadar ikinci bir VİO rapor edilemez. Tanı için beklenmesi gereken minimum süre: VİO tanısı için hastanın en az 2 takvim günü süreyle mekanik ventilatöre bağlı olması gerekir. MV nin başladığı gün 1. gün olarak kaydedilir. Olay tarihi olarak kabul edilebilecek ilk gün MV nin 3. günüdür. VİO kriterlerinin tam olarak doldurulabileceği ilk gün ise MV nin 4. günüdür. VİO Pencere Dönemi: Genellikle olay tarihi, olay tarihinin 2 gün öncesi ve 2 gün sonrasından oluşan 5 günlük süreyi ifade eder. Olay tarihi, MV'nin 3. veya 4. günü ise, MV'nin 3. gününden önceki günler tanım kapsamına dahil edilemeyeceğinden pencere dönemi 3 veya 4 günlük süreyi kapsar. Günlük Minimum PEEP Değeri: Günlük minimum PEEP değerinin en az bir saat süreyle korunmuş olması şartı aranır. PEEP değerini saatte bir kez veya daha sık monitörize eden ünitelerde bu kural daha standart bir şekilde uygulanabilir. PEEP değerini bir saatten daha uzun aralıklarla monitörize eden ve kayıt altına alan 7

8 ünitelerde, o gün içindeki en düşük değer minimum PEEP değeri olarak kabul edilir. En düşük PEEP değeri gün sonuna doğru saptanmış ve bir sonraki güne sarkacak şekilde bir saatten uzun süre devam etmiş ise değerin ilk kayıt altına alındığı gün için minimum PEEP değeri olarak kabul edilir. Günlük minimum FiO 2 değeri: Günlük minimum FiO 2 değerinin en az bir saat süreyle korunmuş olması şartı aranır. FiO 2 değerini saatte bir kez veya daha sık monitörize eden ünitelerde bu kural daha standart bir şekilde uygulanabilir. FiO 2 değerini bir saatten daha uzun aralıklarla monitörize eden ve kayıt altına alan ünitelerde, o gün içindeki en düşük değer FiO 2 değeri olarak kabul edilir. En düşük FiO 2 değeri gün sonuna doğru saptanmış ve bir sonraki güne sarkacak şekilde bir saatten uzun süre devam etmiş ise değerin ilk kayıt altına alındığı gün için minimum FiO 2 değeri olarak kabul edilir. Geçerli Antimikrobiyal Günü (Qualifying Antimicrobial Day): VİO pencere dönemi içinde başlanan yeni antimikrobiyal ilacın İVİK tanı kriterini karşılaması için en az dört ardışık gün kullanılması gereklidir. Geçerli antimikrobiyal gün olarak kabul edilmesi için yeni antimikrobiyal ilacın hastaya uygulandığı günler arasında bir takvim gününü aşan boşluk bulunmamalıdır. Dört ardışık gün kriterinin aynı antimikrobiyal ilaçla karşılanması şart değildir. VİO pencere dönemi içinde olmak kaydıyla farklı antimikrobiyal ilaçlar da olabilir. Tanı Bildirimi: Bir hastada bulunan kriterler birden fazla VİO tanımını karşılıyorsa algoritmada daha ileri basamakta olan tanı bildirilir. Eğer hasta VİD ve İVİD kriterlerini karşılıyorsa, İVİD olarak bildirilir. Eğer hasta VİD, İVİD ve Olası VİP kriterlerini karşılıyorsa Olası VİP olarak bildirilir. Eğer hasta VİD, İVİD ve Yüksek Olası VİP kriterlerini karşılıyorsa, Yüksek Olası VİP olarak bildirilir. İnfeksiyonun Nerede Geliştiği Kararı (Atfedileceği Birim): VİD in başladığı gün hasta hangi serviste yatıyorsa, infeksiyon o servise atfedilir. Bir üniteden başka bir üniteye nakil yapılan hastada nakil günü veya sonraki günde VİD gelişirse, olay nakli yapan üniteye atfedilir. Sekonder Kan Dolaşımı İnfeksiyonları: Kan kültüründe üreyen en az bir mo uygun alınmış solunum yolu örneklerindeki etkenlerle aynı ise Olası ve Yüksek Olası VİP için rapor edilebilir. Solunum yolu örnekleri VİO pencere döneminde alınmış olmalıdır. Sadece pürülan sekresyon kriterinin olduğu ve kültürün alınmadığı Olası VİP olgularında, 14 günlük süre içinde kan kültüründe pozitiflik varsa SKDİ rapor edilmez. 8

9 Sadece histopatoloji kriterinin olduğu ve kültürün alınmadığı Yüksek Olası VİP olgularında, kan kültüründe pozitiflik varsa, sekonder KDİ rapor edilmez. Solunum yolu örnekleri, plevral sıvı veya akciğer dokusu kültürü yapılmış ancak mikroorganizma ürememişse kan kültüründen üreyen mikroorganizma ile eşleştirme yapılamayacağından sekonder KDİ rapor edilmez. Candida türleri veya tanımlanamamış mayalar, KNSve enterokoklar kan kültürlerinden üretildiklerinde Olası veya Yüksek Olası VİP e sekonder olarak ilişki kurulamaz (plevral sıvı veya AC dokusundan üretilmedikleri sürece). VİO Sürveyansı: Pay (Numeratör): Tanı konulan VİO lar. Payda (Denominatör): Venilatör günü ve hasta günü. İnvaziv araç ilişkili infeksiyon sürveyansındaki yöntem aynen geçerlidir. Elektronik veri kullanılacak ise en az üç ay süreyle manuel olarak toplanan veriyle karşılaştırılmalı ve aradaki fark (+/-) %5 i geçmemelidir. Tüm ventilatör günleri sayılmalıdır. MV nin ilk 2 günü dahil. Hastanın günün bir kısmını ventilatöre bağlı olarak geçirdiği uyandırma (Weaning) denemeleri dahil. APRV modunda izlenen günler ayrıca kaydedilmelidir. Veri Analizi VİO hızı= (VİO sayısı/ventilatör günü) x 1000 veya (VİO sayısı/mve sayısı) x 100 VİD hızı= (VİD sayısı/ventilatör günü) x 1000 İVİK hızı= (İVİK sayısı/ventilatör günü) x 1000 OVİP hızı= (OVİP sayısı sayısı/ventilatör günü) x1000 YOVİP hızı= (YOVİP sayısı/ventilatör günü) x 1000 İVİK-plus hızı= (İVİK + OVİP + YOVİP sayıları/ventilatör günü) x 1000 Kombine OVİP ve YOVİP hızı= (OVİP + YOVİPsayıları /Ventilatör günü) x 1000 VİP tanısı koymada standardizasyonun hala etkili biçim de sağlanamamış olması ve ideal tanı yönteminin bulunmaması klinisyenlerin işini zorlaştırmaktdır. Şüphelenilen hastalarda uygun ampirik antibiyotik tedvisinin başlanması VİP tedavisinin en önemli kısmını oluşturmaktadır. Tedavide enfeksiyon hastalıkları uzmanı ile birlikte multidisipliner yaklaşım gerekmektedir. Klinisyenin üstüne düşen en büyük görev ise risk faktörlerini akılda tutarak, koruyucu önemler ile VİP oluşumunu engellemektir. VİP tanı ve tedavisinin idealize edilmesi için ek çalışmalara ihtiyaç vardır. Referanslar 1. Kahn JM, Goss CH, Heagerty PJ, et al. Hospital volume and the outcomes of mechanical ventilation. N Engl J Med 2006;355:

10 2. Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Hartman ME, Milbrandt EB, Kahn JM. The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States. Crit Care Med 2010;38: Esteban A, Anzueto A, Frutos F, et al. Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanicalventilation: a 28-day international study. JAMA 2002;287: Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med 2005;353: Kahn JM, Goss CH, Heagerty PJ, et al. Hospital volume and the outcomes of mechanical ventilation. N Engl J Med 2006;355:41-50.) 6. Klompas M, Platt R. Ventilator-associated pneumonia the wrong quality measure for benchmarking. Ann Intern Med 2007; 147: && Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ ALAT guidelines for the management of hospitalacquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospitalacquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociacio n Latinoamericana del To rax (ALAT). Eur Respir J 2017; 50: pii: European guidelines as the main goal of this review. 8. Rochefort CM, Buckeridge DL, Tanguay A, et al. Accuracy and generalizability of using automated methods for identifying adverse events from electronic health record data: a validation study protocol. BMC Health Serv Res 2017; 17: Klompas M. Complications of mechanical ventilation the CDC s new surveillance paradigm. N Engl J Med 2013; 368: Pingleton SK, Fagon JY, Leeper KV. Patient selection for clinical investigation of ventilatör-associated pneumonia. Criteria for evaluating diagnostic techniques. Chest 1992;102(suppl): Mayhall CG. Ventilatör-associated pneumonia or not? Contemporary diagnosis. Emerg Infect Dis 2001;7:

11 12. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al. Incidence of and risk factors for ventilatör-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998;129: Melsen WG, Lancet Infect Dis 2013; 13: * Kollef MH, Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33: Magill SS, Klompas M, Balk R, et al. Developing a new, national approach to surveillance for ventilator-associated events. Crit Care Med. 2013;41(11): This is the full report of the VAE Surveillance Definition Working Group; it provides a comprehensive description of the rationale and process for developing and implementing VAE surveillance in the CDC s NHSN. 11

12 Ventilasyon Gereksinimi İlişkili Olmayan Ventilatör Parametre Değişiklikleri Yapilan Olgu Hayrettin Daşkaya, Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anestezi ve Reanimasyon AD Mekanik ventilasyon (MV), hemodinamik olarak kritik hastalar ve solunum yetmezliği gelişen hastalar için kurtarıcı bir tedavi şeklidir. MV ye bağlı hastalar ağır komplikasyonlar ve ölüm açısından yüksek risk altındadır. MV e bağlı hastalarda en sık görülen komplikasyonlar arasında; VİP, sepsis, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), barotravma ve pulmoner ödem bulunmaktadır. MV ye bağlı hastalarda gelişen solunum sistemi komplikasyonlarıyla ilgili sürveyans tanımları yakın zamana kadar National Healthcare Safety Network programında VİP ile sınırlı olarak yer almıştır güncellemesiyle geliştirilen yeni yaklaşıma göre; MV ye bağlı hastalarda gelişen pnömoni, ARDS, atelektazi ve pulmoner ödem gibi -önlenebilirkomplikasyonların tamamı VİO tanımı altında toplanmıştır. Yeni kriterlerle birlikte daha objektif bir yaklaşım hedeflenmiştir (1). Şekil 1: Ventilator-Associated Event (VAE) Protocol, January 2018 * (Accepted; November 2018) 12

13 Yeni tanımda bazal iyilik halinden sonra gelişen FiO2 veya PEEP değerlerindeki değişiklikler tanı kriterleri olarak karşımıza çıkmaktadır. Eski kılavuz yaklaşımına göre her ne kadar objektif bir yaklaşım olsa da bazı hastalarda bu veriler doğrultusunda yapılan tanımlar doğru olmayabilmektedir. Kılavuzda oksijenlenmenin bozulma göstergesi olarak FiO2 ve PEEP kullanılmıştır fakat klinik pratikte bazı hastalarda oksijenizasyon bozulmadığı halde bu parametreler tedavi amacıyla değiştirilebilmektedir. Dolayısıyla MV veya O 2 gereksiniminde bir talep artışı olmadığı halde bu hasta grupları VİO olarak tanımlanıp sürveyans takibinde veri olarak kayd edilmektedir. Toraks travması gelişmiş ve flail chest sonrası paradoksal solunum paterni mevcut olan hastalarda iki alternatif tedavi yaklaşımı söz konusudur; 1. Cerrahi fiksasyon 2. Pnömotik fiksasyon uygulanmaktadır. Örneğin bu hastalarda pnömotik fiksasyon amacıyla MV uygulandığında, normal solunum paterni elde edilene kadar basınç değişklikleri (PEEP, PS, Pmax) yapılabilmektedir. Söz konusu değişikliklerin nasıl yorumlanacağı tartışmaya açıktır. Olgu 36y, Erkek Toraksa nafiz künt travma (iş kazası) İlk muayene; Genel durumu orta, bilinç açık, oryante koopere GKS:15, vital bulgular taşikardi+ KTA:120/dk, normatansif, SpO2:%95, ss azalmış, fm: sol yan kotlarda çökme mevcut, sol batın yan duvarda yaygın ekimoz+, sol pelvik kanatta hassasiyet+ ödem+ Radyoloji Torax BT: Sol hemitoraks 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 ve 10. Kostalarda yaygın parçalı fraktürler mevcuttur (yelken göğüs?) klinik ve muayene bulguları ile birlikte değerlendirilmesi önerilir. Sol hemitoraks AP çapı azalmış olup sol hemitoraks anterior duvarı kompresedir. Vertebra korpus yükseklikleri korunmuş ve disk mesafeleri tabiidir. Hasta YBÜ ye alışından sonra yaklaşık 18h ekstübe ve maske O 2 ile takip edildi. Hastada flail chest mevcuttu ve bundan dolayı paradoksal solunum söz konusuydu. Göğüs cerrahi ekibi cerrahi fiksasyon düşünmediğini belirterek pnömotik fiksasyon önerdi. Hasta gelişinin 18. saatinde elektif orotrakeal entübe edilerek MV e bağlandı. İlk iki gün sedasyonla MV devam ettirilen hastaya 48 h sonrasında derin sedasyon ve 13

14 kürarizasyon uygulanarak tamamen kontrole modda ventilasyon uygulanmaya başlandı. Bu süreç dahilinde ventilasyon parametreleri değişkenlik arz etmiştir (şekil 2). FiO2: 0.6 PEEP: 8 cmh2o 1. gün 2. gün FiO2: 0.6 PEEP:8 cmh2o 3. gün FiO2: 0.6 PEEP. 8cmH2O 4. gün FiO2:0.55PEEP: 12 cmh2o Şekil 2: Hasta ventilasyon verileri CDC nin güncel klavuzu baz alındığında bu hasta 4. gün VİO olarak kayd edilmelidir. Oysaki bu değişiklikler hastada pnömotik torax fiksasyonu amacıyla yapılmıştır. Şekil 3: Hastanın geliş Toraks BT görüntüleri 14

15 Kaynak 1. İlker İnanç BALKAN, Bilgül METE, Recep ÖZTÜRK. Primer Kan Dolaşımı İnfeksiyonu ve Ventilatörle İlişkili Pnömoni Olgu Tanımlarında Güncellemeler. Yoğun Bakım Dergisi 2013;11(2):

16 OTURUM 2: KAN DOLAŞIMI ENFEKSİYONLARI (KDE) Kan Dolaşımı Enfeksiyonları Tanımlar İsmail Necati Hakyemez, Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji - Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyon (SHİE): Sağlık kurumunda hastaya sağlık hizmeti sunumunda gelişen ve başvuruda var olmayan ya da kuluçka döneminde olmayan enfeksiyonlardır. Kurumda sunulan hizmetle ilişkili olarak gelişen ancak taburculuk sonrasında bulgu veren enfeksiyonlar ve ilgili sağlık kurumundaki sağlık çalışanlarında meslekleriyle ilişkili olarak gelişen enfeksiyonlar da bu kategoride ele alınır. Temel koşul tespit edilen enfeksiyonun yatışta varolan enfeksiyon kriterlerine uymaması ve olay tarihinin hastanın hastaneye yatışının 3. günü veya daha sonraki günleri olması gerekir. - Yatışta Varolan (YVO) Dönemi: Hastanın hastaneye yattığı gün (takvim günü), yatıştan önceki iki gün ve yatıştan sonraki ilk günü kapsayan dönemdir. - Yatışta Varolan Enfeksiyon: Bir enfeksiyon için olay tarihi YVO dönemine denk geliyor ise o enfeksiyon "Yatışta Varolan Enfeksiyon" olarak kabul edilir. - Olay Tarihi: Yedi günlük enfeksiyon pencere döneminde sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonun bölgeye özgü tanı kriterini karşılamak için gerekli olan ilk öğenin ilk kez saptandığı tarihtir. - Enfeksiyon Pencere Dönemi (EPD): Bölgeye özgü enfeksiyon tanı kriterlerinin tamamının karşılanması gereken 7 günlük dönemdir. Bölgeye özgü enfeksiyon tanısı için kullanılan ilk pozitif diagnostik testin* alındığı tarih ile bu tarihten önceki ve sonraki üç takvim gününü içerir (yedi günlük dönem). Diagnostik testler: Laboratuvar testleri, görüntüleme yöntemleri, girişim ya da muayene, doktorun tanısı, tedavi başlangıcı 16

17 - 14 Günlük Tekrarlayan Enfeksiyon Zaman Aralığı: Olay tarihi birinci gün kabul edilmek üzere takip eden 14 günlük dönemdir. Bu dönemde aynı tipte yeni bir enfeksiyon kayıt altına alınamaz. Aynı tip enfeksiyona bağlı saptanan farklı etkenler patojen olarak eklenir. - Sekonder Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Atfetme Dönemi: "Enfeksiyon Pencere Dönemi" ve "14 Günlük Tekrarlayan Enfeksiyon Zaman Aralığı"nın birleşiminden oluşur. Olay tarihine bağlı olarak günlük bir dönemi kapsar. - Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyon Transfer Kuralı: "Olay Tarihi" transfer işleminin gerçekleştiği gün veya bir sonraki gün ise, bu enfeksiyon hastanın transfer öncesinde bulunduğu servise veya sağlık kurumuna kaydedilir. Taburculuk durumunda da transferler için geçerli bu kural aynen uygulanır. - KDE de tanı kriterlerinin tamamı EPD içinde karşılanmış olmalıdır. Laboratuvar Tarafından Doğrulanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu (LTD-KDE) Tanı Tanı kriterleri LTD-KDE 1-1 kan örneğinde kültür veya kültür dışı mikrobiyolojik testle bilinen patojenin* tanımlanması (*Campylobacter spp, Vibrio spp, EHEC, Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia spp, EPEC, Listeria spp, C. difficile HARİÇ) VE - Saptanan patojenin vücudun başka bir bölgesindeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması LTD-KDE 2 - Belirti veya bulgulardan en az birinin bulunması LTD-KDE 2: Ateş >38 C, titreme veya hipotansiyon LTD-KDE 3 LTD-KDE 3: Ateş >38 C, apne, hipotermi veya bradikardi (<1 yaş) VE - Farklı zamanlarda* alınan 2 kan örneğinde aynı cilt flora üyesi mikroorganizmanın saptanması 17

18 (Corynebacterium (C. diphteriae dışı), Bacillus (B. anthracis dışı), KNS (S. epidermidis dahil), S. viridans, Aerococcus, Micrococcus) VE - Saptanan patojenin vücudun başka bir bölgesindeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması * Aynı takvim günü içinde iki farklı zamanda (iki ayrı hazırlıkla alınmış) veya birbirini izleyen iki takvim gününde alınmıştır Mukozal Bariyer Hasarlı-Laboratuvar Tarafından Doğrulanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu (MBH LTD-KDE) Tanı MBH KDE 1 MBH KDE 2 LTD- LTD- Tanı kriterleri - 1 kan örneğinde kültür veya kültür dışı mikrobiyolojik testle sadece intestinal patojen tanımlanması (Bacteroides spp, Candida spp, Clostridium spp, Enterococcus spp, Fusobacterium spp, Peptostreptococcus spp, Prevotella spp, Veilonella spp, Enterobacteriaceae) VE - Aşağıdaki kriterlerden en az birini karşılaması; 1. Son bir yılda allojenik hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) olan hastada yatış sırasında aşağıdakilerden birinin bulunması a. Gastrointestinal Evre 3-4 graft versus host hastalığı (GVHH) b. Pozitif kan kültürü alındığı gün dahil 7 gün öncesi 1 litre/24 saat ishal 2. Nötropeni (EPD sürecinde en az 2 farklı günde mutlak nötrofil sayısı veya total lökosit sayısının <500mm3 olması) VE - Saptanan patojenin vücudun başka bir bölgesindeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması - 2 kan örneğinde kültür veya kültür dışı mikrobiyolojik testle S. viridans veya Rothia spp. saptanması ile LTD-KDE 2&3 deki semptom kriterinin karşılanması 18

19 MBH KDE 3 (<1 yaş) LTD- VE - Aşağıdaki kriterlerden en az birini karşılaması; 2. Son bir yılda allojenik hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) olan hastada yatış sırasında aşağıdakilerden birinin bulunması c. Gastrointestinal Evre 3-4 graft versus host hastalığı (GVHH) d. Pozitif kan kültürü alındığı gün dahil 7 gün öncesi 1 litre/24 saat ishal 2. Nötropeni (EPD sürecinde en az 2 farklı günde mutlak nötrofil sayısı veya total lökosit sayısının <500mm3 olması) VE - Saptanan patojenin vücudun başka bir bölgesindeki enfeksiyonla ilişkisinin olmaması Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Tanısı Koyarken; SKİ-KDE sürveyansı için nereden alındığına bakılmaksızın tüm pozitif kan kültürleri (Periferik ven, santral kateter vb.) değerlendirmeye almır. Kateter ucu kültürleri primer KDE tanımında yer almaz. Hastanın kendisinin enjeksiyonu sonrası KDE santral KDE kabul edilmez SK ilişkili KDE hızı: SK ilişkili KDE/SK günü x 1000 Blastomyces, Histoplasma, Coccidioides, Paracoccidioides, Cryptococcus ve Pneumocystis gibi genellikle toplum kökenli etkenler ve SHİE etkeni olmayan (ya da nadiren olan) mikroorganizmalar herhangi bir SHİE tanımında etken olarak kayıt altına alınmaz. LTD-KDE tanısında herhangi bir kan kültüründe patojen veya flora bakterisi tür düzeyinde tanımlanmış ve eşlik eden kan kültüründe izole edilen etken sadece cins düzeyinde belirtilmiş ise "cins düzeyinin aynı olması koşulu" ile iki mikroorganizmanın aynı olduğu kabul edilir. İki etkenin aynı mikroorganizma olarak bildirilebilmesi için tür ve cins düzeyinde tanımlanmış olması gerekir. Morfolojik özellikler veya antibiyotik duyarlılıkları gibi diğer özellikler kullanılmaz. 19

20 Tablo 1. Farklı düzeyde tanımlanan mikroorganizmaların bildirilmesine dair örnekler Kültür Sonucu Eşlik Eden Kültür Sonucu Bildirim Koagülaz-pozitif stafilokok Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Koagülaz-negatif stafilokok Staphylococcus epidermidis Erıterococcus spp Erıterococcus faecium Erıterococcus faecium Bacillus spp (B. anthracis dışı) Bacillus cereus Bacillus cereus Streptococcus salivarus Streptococcus viridans Streptococcus salivarus Sekonder Kan Dolaşımı Enfeksiyonu - SHÎE'nin bölgeye özgü tanı kriterlerinden birini karşılamalı (pnömoni, üriner sistem enfeksiyonu, CAE vb.) VE - Aşağıdakilerden biri gerçekleşmeli: 1. Sekonder KDE atfetme döneminde alınan kan kültüründen orijinal bölgedeki enfeksiyon etkeni ile eşleşen en az bir mikroorganizma üretilmesi VEYA 2. Kan kültüründen izole edilen mikroorganizma bölgeye özgü tanı kriterlerinden biri olmalı ve kan kültürü EPD de alınmış olmalı - Not: Nekrotizan enterokolit (NEK) kriterlerinde bölgeye özgü örnek veya mikroorganizma tanımı yoktur. Bir hasta iki NEK kriterinden herhangi birini karşılıyor ve sekonder KDE atfetme döneminde alınan kan kültüründen LTD- KDE patojenlerinden biri izole edilmiş ise veya aynı günde ya da birbirini izleyen iki takvim gününde alınmış iki veya daha fazla kan kültüründen aynı cilt flora üyesi izole edilmiş ise KDE, NEK'e sekonder kabul edilir. 20

21 Eşleşen Mikroorganizma - İki örnekte de mikroorganizma cins ve tür düzeyinde tanımlanmış ise üreyen mikroorganizmaların birebir aynı olması beklenir. 1. Örnek: Kan kültüründe E. cloaceae, intraabdominal örnekte E. cloaceae üremesi: Eşleşen Mikroorganizma 2. Örnek: Kan kültüründe E. cloaceae, intraabdominal örnekte E. aerogenes üremesi: Eşleşme Mikroorganizma Yok - İki örnekten birinde mikroorganizma daha az düzeyde tanımlanmış ise üremelerin birbirini tamamlayan nitelikte olması şartı aranır. 1. Örnek: Cerrahi yarada Pseudomonas spp üremesi, kan kültüründe P. aeruginosa üremesi: Eşleşen Mikroorganizma 2. Örnek: Kan kültüründe Candida albicans üremesi, dekübit yarasının kültüründe tanımlanmamış maya üremesi: Eşleşen Mikroorganizma Santral Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu (SKİ-KDE) - Santral Kateter: İnfüzyon, kan alımı veya hemodinamik monitorizasyon için kullanılan veya kalpte veya kalbe yakın bir yerde veya büyük damarlardan birinde sonlanan kateterdir. - SHÎE Sürveyans Sistemi'nde SKİ-KDE ve santral kateter günü bildirimi için kabul edilen büyük damarlar: Aort, pulmoner arter, vena kava superior, vena kava inferior, brakiosefalik venler, internal juguler venler, subklavyan venler, eksternal iliyak venler, common iliyak venler, femoral venler, umbilikal arter/venler - Bir kateterin santral kateter olarak kabul edilmesi için tanıma tam olarak uyması gerekir. - Sadece takılma bölgesine veya kateterin türüne göre karar verilmez. - "Introducer" intravasküler kateter kabul edilir, ancak takılma bölgesine ve kullanım amacına göre santral kateter de olabilir. - "Pacemaker" telleri veya diğer lümenli olmayan aletler, kalpte veya büyük damarda olmasına rağmen, infüzyon için kullanılmadığından santral kateter kabul edilmemelidir. 21

22 - Ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO), arteriyel kateterler, arteriyovenöz fistül, aretiyoveöz greft, intraaortik balon pompası, HeRO diyaliz kateterleri santral kateter olarak kabul edilmez - İnfüzyon: Kateter lümeninden kan damarına solüsyon verilmesidir. Devamlı infüzyon (beslenme sıvılarının veya bazı ilaçların infîizyonu gibi) veya aralıklı infüzyon (antimikrobiyal verilmesi, kan transfüzyonu gibi) olabilir. - Umbilikal kateter: Yenidoğanda umbilikal arter veya vene takılan santral kateterdir. - Geçici santral kateter: Tünelsiz, implante edilmeyen kateterdir. - Kalıcı kateter: Tünelli kateterler (tünelli diyaliz kateterleri dahil), implante edilen (portlar dahil) kateterlerdir. SKİ-KDE Tanımı - Olay tarihinde, >2 takvim günü santral kateterli geçirmiş hastada gelişen LTD KDE dir. - Kateterin takıldığı gün, birinci kateter günüdür. Santral kateteri olan hastada ise yatışın birinci günüdür. - SKİ-KDE de santral kateterin olay tarihinde veya bir gün öncesinde kullanımda olması şartı aranır. - İki günden uzun santral kateterli hastanın kateteri çekilmişse olay tarihi çekildiği gün veya sonraki gün olabilir. - Yatışta implante edilmiş (port) kateteri var ve bu tek santral kateteri ise hastanın kabul edildiği hastanede kateterin infuzyon veya kan alma amacıyla kullanıldığı ilk gün, birinci kateter günü kabul edilir. Bu kateterlere bir kez erişim sağlandıktan sonra kateter çekilene veya taburculuktan bir gün sonrasına kadar SKİ-KDE tanısı konulabilir - Santral kateteri çıkarılan bir hastaya bir takvim günü geçmeden yeni bir santral kateter takılır ise kateter günü sayınıma kalman yerden devam edilir, ara verilmez. Santral kateteri çıkarılan bir hastaya en az bir takvim gününü katetersiz olarak geçirdikten sonra yeni bir kateter takılır ise bu kateterin takıldığı günden itibaren santral kateter günü sayımına yeniden başlanır. Aradaki gün veya günler sayılmaz. 22

23 - Birden fazla santral kateteri olanlarda sadece bir santral kateterin kateter günü hesaplanır. - LTD KDE tanısı konulduğu gün (olay tarihi), hasta hangi ünitede yatıyorsa enfeksiyon o üniteye aittir. Ancak hasta başka bir servise/ybü'ye veya başka bir hastaneye transfer edilmiş ise "Transfer Kuralı"na uyulur. - Hastanede yatarken diyalize girenlerda gelişen SKİ-KDE'ler yatmakta olduğu ünite için kayıt altına alınır. Kaynaklar: 1- Ulusal Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyonlar Sürveyans Rehberi, Bloodstream Infection Event (Central Line-Associated Bloodstream Infection and Non-central Line Associated Bloodstream Infection),

24 Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Olgusu İlker İnanç Balkan, İÜC Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD 19 yaşında erkek hasta, konjenital Lafora hastalığına bağlı progresif jeneralize myoklonik nöbetlerinin kontrol edilememesi ve status epileptikus nedeniyle tarihinde yoğun bakım birimine yatırılarak trakeostomi yolu ile mekanik ventilatör desteğine alındı. Santral ven kateteri (SVK), foley sondası bulunan hasta perkütan enterogastrostomi (PEG) yolu ile besleniyor, ortalama Glaskow koma skoru (GKS) 10/15, hemodinamik parametreleri stabil seyrediyordu. Anti-epileptik tedavi altında nöbetleri devam eden hastanın yatışının 8. gününde ateşi 40 0 C ye yükseldi. Kan, idrar ve endotrakeal aspirat (ETA) kültürleri alınarak ampirik piperasilin/tazobaktam başlandı. Kristalloid sıvı replasmanına yanıt vermediği için noradrenalin (0.1 mcg/kg/dk) infüzyonuna geçildi. Yatışının 9. gününde ateşi devam eden hastanın (perifer) hemokültürden alınan gram negatif sinyal nedeniyle, genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) üreten bakteriler dikkate alınarak tedaviye amikasin 1x1 gr eklendi. SVK dan alınan kültürde üreme olmadı. Amikasinin ilk dozundan birkaç saat sonra hastanın ateşi düştü. Kan kültüründe karbapenem dirençli (meropenem MİK>32 mcg/ml) K. pneumoniae (CRKp) izole edilen hastanın tedavisi meropenem 3x2 gr (3 saatlik infüzyon) + amikasin şeklinde yeniden düzenlendi. İdrar kültüründe anlamlı üreme olmayan hastanın ETA kültüründe karbapenem dirençli Pseudomonas aeruginosa (> 1 milyon kob/ml) ve CRKp (> 1 milyon kob/ml) üredi. ETA gram incelemesinde bol lökosit ve gram negatif basiller olmasına rağmen hastanın gaz değişim parametrelerinde bozulma olmaması, dahası aynı ekstübe edilebilmesi nedeniyle ventilatör ilişkili olay düşünülmedi. SVK sı bulunan ve görünür başka enfeksiyon odağı saptanamayan hastanın periferik kanından izole edilen CRKp kökeni KİKDE etkeni olarak kaydedildi, SVK ise çıkarılmadı. Baktereminin dördüncü günü alınan kontrol kan kültüründe üreme olmadı. Anti-bakteriyel tedavi 10. Günde kesildi. On birinci günde hastanın ateşi tekrar yükseldi. Kan ve idrar kültürleri alınarak meropenem + amikasin başlandı. Kan kültüründe metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokok (MRKNS) üredi ve tedaviye teikoplanin eklendi. Perifer kanından 10 saat 24

25 sonra kateterden alınan kan örneği de pozitif sinyal verince bu kez SVK çıkarıldı. Teikoplanin tedavisinin birinci gününde hastanın ateşi düştü. Kateter ucu kültüründe üreme olmadı (sıvı besiyeri ve semi-kantitatif agar plağı) ancak beşinci gün periferik venden alınan kontrol kan kültüründe tekrar MRKNS üredi. Hastanın klinik durumunda bozulma olmadığı için tedavi değişikliği yapılmadı, kan kültünde gram negatif üreme olmadığı için ampirik başlanmış olan meropenem ve amikasin altıncı günde kesildi. Teikoplanin tedavisinin 10. gününde alınan kontrol kan kültüründe üreme olmadı. KİKDE sürveyansı açısından 14 günlük Tekrarlayan Enfeksiyon Zaman Aralığı içinde MRKNS ile ikinci bir bakteremi olarak kayıt oluşturuldu. Teikoplanin, kontrol kan kültürünün nihai sonucu beklenmeden, ilk 24 saatte pozitif sinyal alınmadığı, hastanın klinik durumu ve akut faz belirteçleri iyi seyrettiği için 11. günde kesildi. Hasta, ilerleyen günlerde status epileptikus nedeniyle tekrar entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlandı. Nöbetlerin durdurulması için yurtdışından yeni kuşak anti-epileptik ilaç (brivaracetam) getirtildi. PEG etrafında sızıntı saptanan hastaya PEG revizyonu yapıldı. Revizyon girişimini izleyen günlerde tekrar ateşi yükselen hastada bu kez Pseudomonas aeruginosa bakteremisi gelişti, on günlük piperasilin/tazobaktam tedavisi ile bakteremi kontrol altına alındı. Hastada bakteremi sırasında (veya öncesinde) SVK bulunmadığı ve bakteremi PEG revizyonu sonrası geliştiği için olası odak karın-içi olarak kaydedildi. Daha önce bakteremi etkeni olarak saptanan CRKp kökeninin de karın-içi odak ile ilişkili olabileceği düşünüldü. Yatışının 78. günü genel durumu düzelen, mekanik ventilatör ihtiyacı kalmayan hasta nöroloji kliniğine nakledildi. 25

26 OTURUM 3: KATETER İLİŞKİLİ ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI Sağlık Bakımıyla İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonları Tanımlar Sibel Bolukçu, Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar ilk kez Amerika Birlesik Devletleri nde National Nosocomial Infection Survey e (NNIS) katılan hastanelerde uygulanmak üzere 1987 yılında Centers for Disease Control (CDC) tarafından bir dizi tanımlar geliştirilmiş ve Ocak 1988 de uygulanmaya başlamıştır. Sağlık bakımıyla ilişkili enfeksiyonlar nozokomiyal enfeksiyonlar, hastanın hastaneye yattığı sırada belirti ve bulgusu olmayıp, hastaneye yatışı sonrasında gelişen enfeksiyonlardır. Genellikle nozokomiyal enfeksiyonlar hasta hastaneye yattıktan saat sonra ve taburcu olduktan sonra 10 gün içinde gelişir. Lejyonella veya su çiçegi gibi inkübasyon süresi uzun olan enfeksiyonlar için bu zaman çerçevesi uygun şekilde düzenlenir. Hastanede yatan hastaların yaklaşık %12-16 sı yatışları sırasında üriner kateterizasyon uygulanır ve bu hastalarda her bir gün için kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu riski %3-4 oranında artış gösterir. Bazı mikroorganizmalar idrar yolu enfeksiyonu için kayıt altına alınmaz: -Candida türleri veya tanımlanmamış mayalar -Küf mantarları -Dimorfik mantarlar -Parazitler Centers for Disease Control (CDC) belirlemiş olduğu kriterlere göre: - Sağlık bakımı ile ilişkili üriner sistem enfeksiyonları üç başlık altında incelenmektedir: 1. Semptomatik idrar yolu enfeksiyonu 1.a Kateter ilişkili idrar yolu enfeksiyonu (Kİ-İYE, Semptomatik İYE 1a) 1.b Kateter ilişkili olmayan idrar yolu enfeksiyonu (KİO-İYE, Semptomatik İYE 1b) 2. Semptomatik idrar yolu enfeksiyonu 2 (1 yaş ve altındaki hastada Kİ-İYE veya KİO-İYE) 2. Asemptomatik bakteremik idrar yolu enfeksiyonu (ABİYE) 3. Üriner sistem enfeksiyonu 26

27 Semptomatik İdrar Yolu Enfeksiyonu (Semptomatik İYE) *Başka bir nedenle açıklanamayan **Foley kateteri olan hastada bu semptomlar kullanılamaz 27

28 Asemptomatik Bakteremik İYE (ABİYE) LTD-KDE: Laboratuvar Tarafından Doğrulanmış Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Üriner Sistem Enfeksiyonu 28

29 Kaynaklar 1. CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections, January T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Ulusal Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyonlar Sürveyans Rehberi, 1. Baskı, Ankara, Aralık CDC Device-associated Module UTI. Urinary Tract Infection (Catheter- Associated Urinary Tract Infection [CAUTI] and Non-Catheter-Associated 29

30 Urinary Tract Infection [UTI]) and Other Urinary System Infection [USI]) Events. January

31 Olgular Eşliğinde Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonları Emel Azak Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. Üriner sistem enfeksiyonları en sık görülen sağlık bakımı ile ilişki enfeksiyonlardan biridir. Bu enfeksiyonların yaklaşık %70-80'i üriner kateter ilişkilidir. Bir hastada her üriner kateter günü için bakteriüri ve kandidüri riski %3 ile %7 oranında artarak 30 günde %100'e ulaşabilmektedir. Yatan hastalarda üriner sistem enfeksiyonu insidansı 1000 kateter gününde arasında bildirilmektedir. Sağlık bakımı ile ilişkili üriner sistem enfeksiyonları morbiditede artma, hastanede yatış süresinde uzama, artmış maliyet ve mortalite ile sonuçlanmaktadır. Her yıl tahmini 'den fazla ölüm üriner sistem enfeksiyonu ile ilişkilidir. Sağlık bakımı ile ilişkili üriner sistem enfeksiyonları üç başlık altında incelenmektedir: 1. Semptomatik idrar yolu enfeksiyonu 1.1. Kateter ilişkili idrar yolu enfeksiyonu (Kİ-İYE, Semptomatik İYE 1a) 1.2. Kateter ilişkili olmayan idrar yolu enfeksiyonu (KİO-İYE, Semptomatik İYE 1b) 1.3. Semptomatik idrar yolu enfeksiyonu 2 (1 yaş ve altındaki hastada Kİ-İYE veya KİO-İYE) 2. Asemptomatik bakteremik idrar yolu enfeksiyonu (ABİYE) 3. Üriner sistem enfeksiyonu İdrar yolu enfeksiyonu tanısı kriterleri değerlendirilirken; enfeksiyonun yatışta varolan bir enfeksiyon olup olmadığı, enfeksiyon pencere dönemi, idrar yolu enfeksiyonunun sağlık bakımı ile ilişkili olup olmadığı, tekrarlayan enfeksiyon zaman aralığı, sekonder kan dolaşımı enfeksiyonunun varlığı, transfer kuralı değerlendirilerek hastanın bulunduğu servis veya sağlık kurumu belirlenmelidir. Yatışta Varolan Enfeksiyon: Hastanın hastaneye yattığı gün, yatıştan önceki iki gün ve yatıştan sonraki ilk günü kapsayan dönemde gelişen enfeksiyondur. Enfeksiyon Pencere Dönemi: İdrar yolu enfeksiyonu tanısı için kullanılan tanı kriterlerinin tamamının karşılanması gereken yedi günlük dönemdir. İdrar yolu enfeksiyonu tanısı için kullanılan ilk pozitif tanısal testin (idrar kültürü) alındığı tarih ile bu tarihten önceki ve sonraki üç takvim gününü içerir. 31

32 Olay Tarihi: Yedi günlük pencere döneminde idrar yolu enfeksiyonuna ait tanı kriterlerinden ilk öğenin (idrar yolu enfeksiyonuna ait belirti/bulgular veya idrar kültürü) saptandığı tarihdir. Tekrarlayan Enfeksiyon Zaman Aralığı: Olay tarihi birinci gün kabul edilerek takip eden 14 günlük dönemdir. Bu dönemde aynı tipte yeni bir enfeksiyon kayıt altına alınamaz. Sekonder Kan Dolaşımı Enfeksiyonu Atfetme Dönemi: Enfeksiyon pencere dönemi ve tekrarlayan enfeksiyon zaman aralığının birleşiminden oluşan dönemdir. Olay tarihine bağlı olarak günlük bir dönemi kapsar. Hasta günü Yatışta varolan enfeksiyo n İlk tanısa l test Enfeksiyo n pencere dönemi Belirti/ bulgula r Olay tarih i Tekrarlaya n enfeksiyon zaman Sekonder kan dolaşımı enfeksiyon dönemi aralığı u atfetme dönemi (Yatış ) ü ü ü

33 Hasta günü Yatışta varolan enfeksiyo n İlk tanısa l test Enfeksiyo n pencere dönemi Belirti/ bulgula r Olay tarih i Tekrarlaya n enfeksiyon zaman Sekonder kan dolaşımı enfeksiyon dönemi aralığı u atfetme dönemi (Yatış ) ü 4 ü ü

34 Bir sağlık bakımı ile ilişkili idrar yolu enfeksiyonu olgusu incelenirken öncelikle; Hastanın yatış tarihi, Foley kateter takılma tarihi, çıkarılmışsa foley kateterin çıkarılma tarihi, Hastanın yaşının 65 yaş üstü olup olmadığı, İdrar kültürü sonucu ve üreyen mikroorganizmanın koloni sayımı, İdrar yolu enfeksiyonuna ait belirti ve bulguların varlığı ve görülme tarihi, Kan kültürü pozitifliğinin varlığı ve tarihi belirlenmelidir. Tüm bu soruların cevapları saptanan bilgileri içermeli, gizli kişisel bilgilere yer verilmemelidir. Olası Kİ-İYE (Semptomatik İYE 1a) tanısı için pozitif idrar kültürü sonrası aşağıdaki adımlar izlenmelidir: 1. İdrar kültürünün tarihi belirlenmelidir. 2. İdrar kültürü tarihi baz alınarak yedi günlük enfeksiyon pencere dönemi belirlenmelidir: İdrar kültürü öncesi üç gün, idrar kültürü günü ve idrar kültürü sonrası üç gün olarak toplam yedi gün. 3. Pencere döneminde idrar yolu enfeksiyonu tanı kriterlerinin tamamının karşılandığı belirlenmelidir. Tanı kriterlerinin tamamı karşılanıyor ise, enfeksiyon olayı vardır. Yoksa, olay yoktur. 4. Takiben olay tarihi belirlenmelidir: Pencere döneminde idrar yolu enfeksiyonu tanı kriterlerini karşılamak için gerekli ilk öğenin ilk kez saptandığı tarih. 5. Olay tarihinin yatışta varolan dönemde olup olmadığı değerlendirilmelidir. Yatışta varolan dönemde ise yatışta varolan enfeksiyon; bu dönemde enfeksiyon yok ise sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyondur. 6. Sağlık bakımı ile ilişkili idrar yolu enfeksiyonu var ise sonraki adım kateter ilişkili olup olmadığını belirlemedir. Foley kateterin takıldığı gün, birinci kateter günü olmak üzere olay tarihinde, iki günden uzun süre (en az 3 takvim günü) foley kateterli geçirilmiş olmalıdır veya foley kateterin olay tarihinde veya bir gün öncesinde kullanımda olması gereklidir. 34

35 OLGULAR OLGU 1: Tarih Açıklama 25/1/18 38 yaşında erkek hasta, Serebrovasküler olay nedeniyle YBÜ'ye yatırılıyor. Entübe edilip mekanik ventilatöre bağlanıyor. Santral venöz kateter ve foley kateter takılıyor 26/1/18 Foley kateter takılı 27/1/18 Foley kateter takılı 28/1/18 Sabah foley kateter çıkarılıyor, öğlen sonra hastanın idrara çıkma sıklığında artış oluşuyor 29/1/18 Foley kateter takılı,ateş yok 30/1/18 Foley kateter takılı, lökositoz gelişiyor 31/1/2018 İdrar kültüründe koloni oluşturan birim (kob)/ml E. coli ürüyor. Tarih Hast Yatışta FC İlk Enfeksi Belirt Ola Tekrarla Sekonde a varolan gün tanıs yon i/ y yan r kan günü enfeksi ü al Pencere bulgu tari enfeksiy dolaşımı yon test Dönemi lar hi on enfeksiy zaman onu aralığı atfetme dönemi /25/ 1 Yatış 1 18 (Yatı günü ş) 1/26/

36 18 1/27/ 18 1/28/ 18 1/29/ 18 1/30/ 18 1/31/ 18 2/1/1 8 2/2/1 8 2/3/1 8 2/4/1 8 2/5/1 8 2/6/1 8 2/7/1 8 2/8/1 8 2/9/1 8 2/10/ ü ü ü Tanı: SİYE 1a/Kİ-İYE 36

37 OLGU 2: Tarih Açıklama 12/4/18 47 yaşında kadın hasta, 38.5 C ateş şikayetiyle yatırılıyor. Bir ay önceki başvurusunda bası yarasında P. aeruginosa üreme öyküsü var. İki gündür dış merkezde takılan foley kateteri mevcut. 13/4/18 Ateş yok, foley kateter takılı 14/4/18 Ateş yok, foley kateter talkılı 15/4/18 Foley kateter çıkarılıyor, idrar mikroskobisinde bol lölosit görülüyor, idrar kültüründe kob/ml ve P. aeruginosa ve kob/ml C.albicans ürüyor, ateş yok 18/4/ C ateş, idrar mikroskobisinde bol lölosit görülüyor, idrar kültüründe kob/ml P.aeruginosa ve kob/ml C.albicans ürüyor 22/4/18 Kan kültüründe P.aeruginosa ve C.albicans ürüyor Tari Hast Yatışt F İlk tanısal Enfek Beli Ola Tekrarlay Sekonder h a a C test siyon rti/ y an kan gün varola gü Pencer bulg tari enfeksiyo dolaşımı ü n nü e ular hi n zaman enfeksiyonu enfeks Döne aralığı atfetme iyon mi dönemi /4 1 Yatış 1 ü /18 (Yat günü ış) 37

38 13/4 /18 14/4 /18 15/4 /18 16/4 /18 17/4 /18 18/4 /18 19/4 /18 20/4 /18 21/4 /18 22/4 / İdrar 1 1 kültürü: P. aeruginos a, C. albicans İdrar 4 ü ü 1 4 kültürü: P. aeruginos a, C. albicans Kan 5 8 kültürü: 38

39 23/4 /18 24/4 /18 25/4 /18 26/4 /18 27/4 /18 28/4 /18 29/4 /18 30/4 /18 1/5/ 18 P. aeruginos a, C. albicans Tanı: SİYE 1b/KİO-İYE, sekonder kan dolaşımı enfeksiyonu, Etken: P. aeruginosa 39

40 OLGU 3: Tarih Açıklama 5/8/18 68 yaşında, erkek hasta, miyokard infarktüsü tanısıyla Coroner YBÜ'ye yatırılıyor. Santral venöz kateter ve foley kateter takılıyor. 6/8/18 Foley kateter takılı, idrar mikroskobisinde bol lölosit görülüyor, idrar kültüründe kob/ml E.faecalis ürüyor. 7/8/18 Foley kateter çıkarılıyor 9/8/18 Ateşi var, idrar mikroskobisinde bol lölosit görülüyor, idrar kültüründe kob/ml E. faecium ve 200 kob/ml P. aeruginosa ürüyor. Aynı zamanda kan kültüründe P. aeruginosa ürüyor 10/8/18 Foley kateter takılıyor 15/8/18 39 C ateşi oluyor, idrar mikroskobisinde bol lölosit görülüyor, idrar kültüründe kob/ml vankomisin dirençli E. faecium, kob/ml vankomisin duyarlı E. faecium ve kob/ml C. albicans ürüyor. Tarih Hasta günü Yatışta varolan enfeksiyon FC günü İlk tanısal test /8/18 1 (Yatış) Yatış günü 1 6/8/18 2 idrar kültürü nde kob/ml E.faeca lis 7/8/18 - Enfeksiyon Pencere Dönemi Belirti/ bulgular Olay tarihi Tekrarlayan enfeksiyon zaman aralığı Sekonder kan dolaşımı enfeksiyonu atfetme dönemi Hiçbir semptom ve belirti olmadığından, yatışta varolan enfeksiyonu karşılamıyor 40

41 8/8/18 2-9/8/ İdrar 10/8/1 8 11/8/1 8 12/8/1 8 13/8/1 8 14/8/1 8 15/8/ kültürü nde: kob/ml E. faeciu m 200 ve kob/ml P. aerugi nosa Kan kültürü nde: P. aerugi nosa İdrar kültürü nde ü İdraryolu enfeksiyonu tanı kriterlerini karşılamıyor ü ü 1 4 Kİ-İYE 1a, sekonder kan dolaşımı enfeksiyonu, Etken: E.faecium 41

42 16/8/1 8 17/8/1 8 18/8/ kob/ml vanko misin dirençl i E. faeciu m, kob/ml vanko misin duyarlı E. faeciu m ve kob/ml C. albican s Kan 4 7 kültürü nde Vanko misin 42

43 19/8/1 8 20/8/1 8 21/8/1 8 22/8/1 8 23/8/1 8 24/8/1 8 25/8/1 8 26/8/1 8 27/8/1 8 28/8/1 8 dirençl i E. faeciu m ve C. albican s

44 OLGU 4: Tarih Açıklama 2/3/18 AK, 72 yaşında erkek hasta, ensefalit tanısıyla Nöroloji YBÜ'ye yatırılıyor 3/3/18 Ateş yok, foley kateter takılı 4/3/18 Ateş yok, foley kateter talkılı 5/3/ C ateş, lökosit sayısı 14000/mm 3, İdrar kültüründe kob/ml E. cloacae ve kan kültüründe E. cloacae ürüyor Bu hastada asemptomatik bakteremik idrar yolu enfeksiyonu vardır. a. Doğru b. Yanlış Cevap: Asemptomatik bakteremik idrar yolu enfeksiyonu kriterini karşılamıyor, idrar kültüründe en az kob/ml bakteri üremesi gerekiyordu. KAYNAKLAR 1. Lo E, Nicolle LE, Coffin SE, Gould C, Maragakis LL, Meddings J, et al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals: 2014 update. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35: Saran S, Rao NS, Azim A. Diagnosing Catheter-associated Urinary Tract Infection in Critically Ill Patients: Do the Guidelines Help?. Indian J Crit Care Med 2018; 22(5): CDC Device-associated Module UTI. Urinary Tract Infection (Catheter- Associated Urinary Tract Infection [CAUTI] and Non-Catheter-Associated Urinary Tract Infection [UTI]) and Other Urinary System Infection [USI]) Events. January T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Ulusal Sağlık Hizmeti İlişkili Enfeksiyonlar Sürveyans Rehberi, 1. Baskı, Ankara, Aralık

45 OTURUM 4: CERRAHİ ALAN ENFEKSİYONLARI Cerrahi Alan Enfeksiyonlari Sürveyans Tanimlari Kemik ve Eklem Enfeksiyonlari Gülay Okay, Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Protez eklem enfeksiyonu tanımı: Fenotipik olarak aynı mikroorganizmanın ürediği 2 periprostetik kültür pozitifliği, veya Eklem ile ilişkili sinüs traktı, veya Aşağıdaki minör kriterlerden üçüne sahip olmak: -Serum CRP ve ESR artışı -Sinoviyal sıvı lökosit sayısı artışı veya ++ lökosit esteraz test -Sinovyal sıvı PNL yüzdesinde artış -Periprostetik dokunun pozitif histolojik analizi -Tek bir pozitif kültür Protez eklem enfeksiyonu tanımında bazı hususlar: -Özellikle virülansı düşük mikroorganizmalar (ör: P. acnes) ile olan PEE unda klinik olarak bu kriterler olmayabilir -İdrar testlerinde kullanılan striplerle yapılan sinovyal lökosit esteraz testi hızlı bir test olarak intraoperatif uygulanabilir -Eklem aspirasyon sıvısının kanlı olarak geldiği vakalarda bu testi yapmadan önce santrifüje edilmesi kolorimetrik testin güvenilirliğini artırmaktadır. Gerekçeler - Muskuloskeletal Enfeksiyon Derneğinin PEE tanımından uyarlanmış - Eklem ile ilişkili sinüs traktı ve 2 kültür pozitifliği PEE u için patognomoniktir ve her ikisi de tek başına PEE unu tanımlar - Serum ESR ve CRP, PEE için sensitif ancak zayıf özgüllüğe sahiptir - ESR ve CRP nin birlikte yükselmesi, herbirinin tek başına yükselmesine göre daha doğru bir prediktördür - Sinovyal sıvı lökosit sayısı ve PNL yüzdesi PEE belirleyicisidir - PEE için doğru prediktörlerdir, ara sıra aseptik eklem ağrılarında da yükselebilir 45

46 - Kurumlar arası farklılıklara rağmen perop dokunun histopatolojik incelemesinin faydası gösterilmiştir - Son çalışmalarda sinovyal sıvının lökosit esteraz testinin PEE için duyarlılık =% 81- % 93 özgüllük =% 87-% Bir çalışmada, sinovyal sıvının 2-3 dakika boyunca dakikada 6,600 devirde santrifüjlenmesinin eritrositleri ayırmaya ve kolorimetrik testlerin doğru bir şekilde yapılmasını sağladığını göstermiş - İntraartiküler pürülans önceden minör kriterdi. Ancak bazı protez tiplerinde doku reaksiyonu ve korozyon etkisi ile oluştuğu ve subjektif bir değerlendirme olduğu için minör kriterlerden çıkarılmış Değerlendirmeler Preoperatif kültür negatifliği PEE şüphesini ortadan kaldırmamalı Eğer hastada persistan ağrı veya hareket zorluğu (sertlik) veya aşağıdakilerled herhangi biri varsa yüksek ihtimalle PEE vardır: -Yeni bir bakteriyemi -Aynı eklemde multiple ameliyat -PEE hikayesi -İmmünkompromize bir durum olması -IV ilaç kullanımı, psöriazis, venöz staz gibi cilt bariyerini etkileyen bir durum olması -Yüzeyel cerahi alan enfeksiyonu olması PEE yi düşündüren fizik muayene bulguları: -Yaranın açılması -Eklemde sıcaklık, kızarıklık veya şişlik PEE'yi düşündüren direk radyografik bulgular: -Daha önce iyi sabitlenmiş protezde gevşeme belirtileri (özellikle postoperatif ilk 5 yıl içinde görülen gevşeme), -Protez komponentleri etrafındaki osteoliz veya kemik erimesinin, özellikle postoperatif 5 yıldan daha kısa bir sürede görüldüğünde, aşınmaya bağlanamalıdır -Subperiostal elevasyon -Transkortikal sinüs traktı -PEE da direk grafi genellikle normaldir Akut PEE u için ESR, CRP, PNL yüzdesi ve lökosit sayısı için eşik ne olmalıdır? 46

47 Aşağıda listelenen yaklaşık eşikler, en son ameliyattan 6 haftadan az bir süre sonra elde edilen testler için geçerlidir: -Akut PEE tanısında yararlı olmadığı için ESR için eşik belirlenememiştir -CRP > 100 mg/l (dizve kalça) -Sinovyal lök sayısı > 10,000 hücre/µl -Sinovyal PNL yüzdesi > % 90 Kronik PEE u için ESR, CRP, PNL yüzdesi ve lökosit sayısı için eşik ne olmalıdır Aşağıdaki yaklaşık eşikler, en son ameliyattan 6 haftadan daha uzun bir süre geçenlerde yapılan testler için geçerlidir: -ESR > 30 mm/saat, -CRP > 10 mg/l, -Sinovyal lök sayısı > 3,000 hücre/µl -Sinovyal PNL yüzdesi > % 80 SANTRAL SİNİR SİSTEMİ ENFEKSİYONU SÜRVEYANS TANIMLARI İntrakraniyal enfeksiyon Menenjit veya ventrikülit Spinal abse İntrakraniyal enfeksiyon (beyin absesi, subdural veya epidural enfeksiyon, ensefalit) için aşağıdaki kriterlerden biri olmalıdır: 1. Beyin dokusu veya dura kültüründe üreme 2. Ameliyat sırasında veya histopatolojik incelemede abse veya intrakraniyal enfeksiyon bulguları 3. Başka nedenle açıklanamayan baş ağrısı, sersemlik, ateş (>38 C), fokal nörolojik bulgular, bilinç değişikliği veya konfüzyon ile beraber aşağıdakilerden birinin olması: Abse veya beyin dokusunda mikroorganizma görülmesi Kan veya idrarda pozitif antijen testi Enfeksiyona ilişkin radyolojik bulgular Patojene özgü tanısal tek IgM titresi veya iki serum örneğinde IgG de 4 kat artış Menenjit ve ventrikülit tanısı için aşağıdakilerden biri olmalıdır: 1. BOS dan mikroorganizma izole edilmesi 47

48 2. Başka nedenlerle açıklanamayan ateş (>38 C), baş ağrısı, ense sertliği, meningeal belirtiler, kraniyal sinir belirtileri veya irritabiliteden birinin olması ve aşağıdakilerden biri: BOS da lökosit artışı, protein düzeyinde yükselme ve/veya glukozda düşme BOS gramında mikroorganizma görülmesi Kan kültüründe mikroorganizma izole edilmesi BOS, kan veya idrarda pozitif antijen testi Patojene özgü tanısal tek IgM titresi veya iki serum örneğinde IgG de 4 kat artış Menenjit olmaksızın spinal abse BOS veya komşu kemik yapılarda tutulum olmaksızın spinal epidural veya subdural boşluğun abse tanısı için aşağıdakilerden biri olmalıdır: 1. Abse kültüründe mikroorganizma izole edilmesi, 2. Ameliyat sırasında ya da histopatolojik incelemede spinal epidural veya subdural boşlukta abse görülmesi 3. Başka nedenle açıklanamayan ateş (>38 C), sırt ağrısı, fokal hassasiyet, radikülit, paraparezi veya paraplejiden biri ile beraber aşağıdakilerden birinin olması: Kan kültüründe mikroorganizma üremesi Spinal abseye ilişkin radyolojik bulgular SAĞLIK BAKIMI İLİŞKİLİ VENTRİKÜLİT VE MENENJİT Sağlık bakımı ilişkili ventrikülit ve menenjitlerdeki tipik semptom ve bulgular nelerdir? 1.Yeni başlayan baş ağrısı, letarji, ve/veya mental durumdaki değişiklik, beyinomurilik sıvısı (BOS) şant enfeksiyonunu düşündürmektedir (güçlü, orta). 2. Cilt altı şant tüpü üzerindeki eritem ve hassasiyet BOS şant enfeksiyonunu düşündürür (güçlü, orta derecede). 3.Ateş, başka bir açık enfeksiyon odağı yoksa, BOS şant enfeksiyonunu düşündürür (zayıf, düşük). 4. Ventriküloperitoneal şantlı hastalarda peritonit semptom ve bulguları veya abdominal hassasiyet, başka bir açık etyolojinin yokluğunda, BOS şant enfeksiyonunun göstergesidir (güçlü, orta). 5. Ventriküloplevral şantlı hastalarda, plörit belirti ve bulguları, başka bir açık etyolojinin yokluğunda, BOS şant enfeksiyonunun göstergesidir (güçlü, orta). 48

49 6. Ventriküloatriyal şantı olan bir hastada bakteriyeminin gösterilmesi, başka açık bir bakteriyemi kaynağının yokluğunda, BOS şant enfeksiyonunun kanıtıdır (güçlü, orta). 7. Ventriküloatriyal şantı olan bir hastada glomerülonefritin gösterilmesi, CSF şant enfeksiyonunu düşündürür (zayıf, düşük). 8. Eksternal ventrikül drenleri olan hastalarda yeni gelişen mental durum değişikliği, enfeksiyonu düşündürür (zayıf, düşük). 9. Eksternal ventrikül drenleri olan hastalarda yeni gelişen ateş ve artmış BOS lökosit sayısı enfeksiyonu düşündürür (zayıf, düşük). Nöroşirurji veya Kafa Travması 10. Yeni başlayan baş ağrısı, ateş, meningeal irritasyon bulguları, nöbetler ve/veya mental durumdaki kötüleşme, yakın zamanda travma veya beyin cerrahisi geçirenlerde ventrikülit veya menenjiti düşündürmektedir (güçlü, orta derecede) Ateş, başka bir açık enfeksiyon kaynağının yokluğunda, yakın zamanda travma veya beyin cerrahisi geçirenlerde merkezi sinir sistemi enfeksiyonunu düşündürür (zayıf, düşük). Sağlık bakımı ilişkili ventrikülit ve menenjitli hastalarda tipik Beyin Omurilik Sıvısı Bulguları Nelerdir? Hücre Sayısı, Glikoz ve Protein 13. BOS hücre sayımı, glukoz ve veya protein anormallikleri, sağlık bakımıyla ilişkili ventrikülit ve menenjitli hastalarda enfeksiyon varlığı için güvenilir göstergeler olmayabilir (zayıf, orta). 14. Normal BOS hücre sayımı, glukoz ve protein, sağlık bakımıyla ilişkili ventrikülit ve menenjitli hastalarda enfeksiyonu güvenilir bir şekilde dışlayamayabilir (zayıf, orta). 15. Negatif BOS gram boyası, özellikle daha önce antimikrobiyal tedavi almış olan hastalarda enfeksiyon varlığını dışlamamaktadır (güçlü, orta). Kültür 16. BOS kültürleri, sağlık bakımıyla ilişkili ventrikülit ve menenjit tanısını koymak için en önemli testtir (güçlü, yüksek). 17. Enfeksiyon şüpheli BOS şantı veya dreni olan hastalarda ilk BOS kültürü negatifse, Propionibacterium acnes gibi organizmaları tanımlamak için kültürlerin en az 10 gün süreyle tutulması önerilir (güçlü, yüksek). 18. Enfeksiyon şüpheli hastalarda BOS şant veya dreni çıkarılırsa, kültüre gönderilmesi önerilir (güçlü, orta derecede). 49

50 19. BOS şant veya dren enfeksiyon dışındaki endikasyonlarla çıkarılırsa, kültür yapılması önerilmez (güçlü, orta derecede). 20. Ventriküloatriyal şant enfeksiyonlarından şüphelenilen hastalarda kan kültürleri önerilir (güçlü, yüksek). 21. Ventriküloperitoneal ve ventriküloplevral şantlı hastalarda kan kültürleri düşünülebilir (zayıf, düşük). 22. BOS pleositozu ve/veya hipoglikoraşi veya artmış hücre sayımı ve ventrikülit veya menenjit için şüpheli klinik belirtiler olan hastalarda bir veya birden fazla pozitif BOS kültürleri, BOS dren enfeksiyonunun göstergesidir (güçlü, yüksek). 23. Hastalarda BOS ve kan kültürleri, antimikrobiyaloterapi uygulanmadan önce alınmalıdır; antimikrobiyal tedavi öncesi negatif bir BOS kültürü, sağlık bakımıyla ilişkili ventrikülit ve menenjiti dışlamaz (güçlü, orta). Nöroşirurji veya Kafa Travması 24. Pozitif bir kültür ve enfeksiyon belirtileri olan BOS pleositozu, sağlık bakımıyla ilişkili ventrikülit veya menenjit (güçlü, yüksek) tanısının bir göstergesidir. 25. Hipoglikoraşi ve artmış BOS protein konsantrasyonları, sağlık bakımıyla ilişkili ventrikülit veya menenjit tanısını düşündürmektedir (zayıf, düşük). 26. Normal BOS bulguları olan ve ateşi olmayan bir hastada, alınan birden fazla kültürün sadece birinde kontaminan (örn., Koagülaz-negatif stafilokok) olarak kabul edilen bir organizmanın üremesi, sağlıkla ilişkili ventrikülit veya menenjitin göstergesi değildir. 27. Enfeksiyon bulguları ve BOS pleositozu olmayan hastalarda tek bir BOS kültüründe çoklu mikroorganizma üremesi kontaminasyon olabilir (zayıf, düşük) 28. Staphylococcus aureus veya aerobik gram-negatif basil üreyen BOS kültürleri enfeksiyon göstergesidir (güçlü, orta). 29. BOS kültüründe fungal bir patojen üremesi enfeksiyonun göstergesidir (güçlü, orta). Sağlık Bakımı İlişkili Ventrikülit ve Menenjit Şüpheli Hastalarda Görüntülemenin Rolü Nedir? 34. Sağlık bakımıyla ilişkili ventrikülit ve menenjit şüphesi olan hastalarda (güçlü, orta) nörogörüntüleme önerilmektedir. 35. Sağlık bakımı ile ilişkili ventrikülit ve menenjitli hastalarda gadolinyum artışı manyetik rezonans görüntüleme ve difüzyon ağırlıklı görüntüleme önerilmektedir (güçlü, orta). 50

51 36. Enfekte ventriküloperitoneal şant ve abdominal semptomları (örn., ağrı veya hassasiyet) olan hastalarda, şant terminalindeki BOS lokalizasyonlarını tespit etmek için batın ultrason veya bilgisayarlı tomografisi önerilmektedir (güçlü, orta). Kaynak 1.CDC/NHSN Surveillance Definitions for Specific Types of Infections, Parvizi J, Gegrke T. Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection, Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A et al Infectious Diseases Society of America s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis,

52 Olgular Eşliğinde Cerrahi Alan Enfeksiyonları: EVD ilişkili Enfeksiyonlar Serkan Kitiş Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroşirurji AD 38 y erkek hasta dış merkez acil servise bilinç kaybı ile gidiyor. Orada yapılan beyin BT de Subaraknoid kanama (SAK) tespit ediliyor, hastanın Glaskow Koma Skalası (GKS) hızla 12 den 4 e düşünce entübe ediliyor. Hasta dış merkezden hastanemize bilinç kapalı GKS:4 entübe şekilde geliyor. Hasta acil servise geldiğinde acil şartlarda BT angioya alınıyor. Baziller tepede yaklaşık 5mm boyutunda sakküler anevrizma, akut hidrosefali, intraventriküler hematom, prepontin sisternde, bazal sisternlerde ve sylvian fissürlerde SAK ile uyumlu hiperdens görünüm tespit ediliyor. Ardından hasta acil serebral anjiografiye (DSA) alınıyor ve baziler tepede yaklaşık 3.2x5.4x7.2 mm boyutlu lobule konturlu, posterosüperiora oryante, sol posterolateralde baby'si bulunan, sağ PCA orjini daha belirgin olmak üzere her iki PCA orjininide ilgilendiren sakküler anevrizma izleniyor. Hastanın akut hidrosefali kliniği ve radyoloji görünümü olması üzerine hasta DSA ı yapıldıktan sonra acil ameliyathaneye alınarak Eksternal Ventriküler Drenaj (EVD) takılıyor ve işlem sonrası hasta yoğun bakım ünitesine takip ve tedavi amaçlı yatırılıyor. Hastaya Beyin Cerrahisi-Nöroradyoloji ortak kararı sonucu endovasküler tedavi öneriliyor ve embolizan tedavi Nöroradyoloji tarafından yapılıyor. İşlemler sonrası hasta yoğun bakım ünitesinde takip ediliyor. Hastanın YBÜ takiplerinde ilerleyen günlerde GKS si 8 e kadar çıkıyor, basit emir almaya başlıyor. Hastanın radyolojik görüntülemelerinde kanamanın büyük oranda resorbe olduğu, ventriküler dilatasyonun azaldığı görülüyor. Hastanın yoğun bakım takiplerinde beyin cerrahisi enfeksiyon hastalıkları konsültasyonları doğrultusunda takip ve tedavisi düzenlenirken, 10 günde hastanın GKS skorunda düşme, pitoz ve dışa bakış kısıtlılığı gelişiyor. Kontrol beyin BT, MR ve BT angio görüntülemeleri yapılıyor. MR da beyin sapı mezensefalon orta hattan sağa uzanan ve süperiorda talamusa uzanan ve talamusta tutuluma neden olan diffüzyon kısıtlaması gösteren akut dönem enfarkt alanı tespit ediliyor ve nöroloji ile konsulte edilip hastanın tedavisi düzenleniyor. Bt angioda vasospazm bulguları tespit ediliyor. Aynı zamanda hastanın ateşleri de olması üzerine hastanın labratuar tetkikleri ve kültürleri tekrar ediliyor. Hastanın normal seyreden CRP prokalsitonin değerlerinde 52

53 CRP(5,42) yükselmeye başlıyor. BOS gramında gram negatif çomak görülüyor, hücre sayımında 975 lökosit mm/3, 415 eritrosit mm/3 görülüyor. Protein artmış(174) glikoz düşmüş(5) olarak tespit ediliyor. EVD ilişkili menenjit düşünülerek ampirik olarak meropenem 3x2 gr flk başlanıyor Bizim tarafımızdan da hastanın EVD si değiştiriliyor. BOS kültüründe Enterobacter aerogenes üremesi oluyor. Hastanın antibiyogram sonucu da gelince meropenem kesilip seftriakson 2x2 gr flk başlanıyor. Takiplerinde kontrol kültürlerinde üremeleri olmuyor, CRP değerleri düşmeye başlıyor. BOS hc sayısı düşüyor (20 lökosit/mm3, 7-8 eritrosit/mm3). Hastaya işlem sonrası 2. haftada trakeostomi açılıyor. Hasta takiplerinde icp değerleri 20 nin üzerinde seyrettiği için ve antiödem tedaviğe rağmen düşmediği için EVD ile BOS boşaltılmasına devam ediliyor. EVD süresi dolduğunda değiştiriliyor ancak takiplerinde BOS gelişi olmadığı görülüyor, kontrol BT de ventriküllerin slit olduğu görülüyor. Hastanın ertesi gün yapılan kontrol incelemelerinde, ventriküler dilatasyonun tekrar oluştuğu ve ventrikül içi kanama olduğu görülüyor. BOS gelişi olmadığı için hastanın EVD si değiştirilip karşı tarafa alınıyor. Bu esnada yapılan labratuar incelemelerinde BOS glukozunun düştüğü (13), proteinin arttığı (141), CRP(4,95) nin tekrar yükseldiği görülüyor (780 lökosit/mm3, 340 eritrosit/mm3 görüldü). BOS kültüründe tekrar pseudomonas üremesi oluyor, Seftriakson kesilip, kolistin 2x5 mg intratekal, cipro 2x400 mg flk ve fortum 3x2 gr flk başlanıyor Ancak tedavi altında iken ve rutin BOS drenajları devam ederken hastanın GKS si 3 e düşüyor. Hastanın radyolojik incelemeleri değerlendirildiğinde hastada tekrar kanama geliştiği ve herniasyon geliştiği görülüyor ve hasta yaklaşık 2. ayında kaybediliyor. EVD uygulaması gerek değişik etiyolojilere bağlı gelişen akut hidrosefalilerde ve gerekse artmış ICP nin monitörizasyonu ve tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. EVD yoluyla geçici BOS drenajı EVD ile ilişkili enfeksiyonlar riskiyle karşı karşıyadır. EVD ile ilişkili enfeksiyonların insidansı literatürde % 0.8 ila% 22 arasında değişir. Bununla birlikte, EVD ile ilişkili enfeksiyonlar ciddi bir komplikasyondur ve riskini en aza indirgemek için perioperatif veya genişletilmiş antibiyotik profilaksisi kullanımını yönlendiren iyi bilinen bir protokol bulunmamaktadır. EVD ile ilişkili enfeksiyonlar mortalite, morbidite, kalış süresi ve maliyetlerini artırır; uzun süreli antibiyotik kullanımı gerektirir ve daha sonraki kalıcı BOS drenajı ihtiyacını arttırmaktadır. 53

54 Protez Enfeksiyonları Fatih Yıldız, Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD Olgu 1: Araç içi trafik kazası sonrası sağ kalça kırığı nedeni ile 1975 yılında ameliyat edilen hastaya postrravmatik osteoartrit nedeni ile de 1992 de proksimal femur osteotomisi yapılmış. Sağ koksartroz tanısı ile hastaya total kalça artroplastisi uygulandı ve işlem sırasında yumuşak doku kültürü için örnek alındı, üreme olmadı. Postop 3. günde taburcu edilen hasta postop 8. günde insizyondan az miktarda hemorajik drenaj nedeniyle poliklinik başvurusu oldu. CRP: 41 mg/l. Postop 15. gün pürülanhemorajik drenaj olan hastada CRP: 104 mg/l olması üzerine irrigasyon ve debridman yapıldı. İntraoperatif kültürde klebsiella üremesi nedeniyle enfeksiyon hastalıkları tarafından hastaya meronem 3X1 gr IV tedavisi başlandı. CRP takiplerinde artış görülmesi üzerine de teikoplanin tedaviye eklendi. İkinci haftada CRP değerlerinin gerilemesine rağmen pürülan drenajın devam etmesi üzerine hastaya tekrar irrigasyon ve debridman yapıldı. 4 gr teikoplanin ve 4 gr meronem 500 mg gentamisin içeren 40 gr kemik çimentosuna eklenerek lokal antibiyotik konsantrasyonunun yükseltilmesi amacıyla antibiyotikli spacer uygulandı. İntraoperatif kültürlerde klebsiella ya ek olarak enterococcus faecalis üremesi oldu. Mevcut antibiyoterapi ile tedaviye devam edildi. Olgu 2: Medial kompartman osteoartriti tanısı ile 67 yaşındaki bir bayan hastaya medial unikompartmantal diz artroplastisi (UDA) uygulandı. Hasta, ameliyat sonrası birinci günden itibaren altıncı haftaya kadar desteksiz ve ağrısız olarak yürüyebiliyordu. Postop 8. haftada, son 2 haftadır başlayan, dizde şişlik, ağrı ve kızarıklık şikayetleri ile başvuran hastada ön-arka grafide tibial komponent etrafında osteoliz görüldü. Bu sırada eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) 62 mm/saat ve C-reaktif protein (CRP) 5,2 mg/dl, sinovyal sıvıda lökosit sayısı ve %80,1'i parçalı idi. Ardışık alınan iki sinovyal sıvı kültüründe de 15. gün sonunda üreme olmadı. İki aşamalı revizyon planlandı. İntroperatif histolojide 5 PMNL/HPF görülmesi ve alfa-defensin testinin negatif olması üzerine enfeksiyon tanısından uzaklaşılarak, gevşek komponentler çıkartılıp, debridman sonrası çimentolu UDA uygulandı. İntraoperatif doku ve sinovyal sıvı kültürlerinde de üreme olmadı. Üç aylık semptomsuz dönemden sonra 54

55 dizde ağrı, şişlik ve ısı artışı şikayetleri tekrar başladı. Direkt grafilerde tibial komponent etrafında belirgin osteoliz görüldü. Her ne kadar intraoperatif doku kültürleri, tekrarlayan sinovyal sıvı kültürleri ve alfa defensin-1 tesleri enfeksiyon aleyhine sonuç verse de artmış ESR, CRP ve hastanın kliniği nedeniyle kültür negatif PPE düşünülerek hastaya iki aşamalı revizyon uygulandı. Birinci aşamadan sonra hasta dermatoloji bölümüne yönlendirilerek metal allerjisi için yama testi istendi. Yama testinde nikel sulfat ve kobalt kloride karşı gecikmiş tipte hipersensitivite tespit edildi. Yama tesi, krom ve titanyum metallerine karşı 2, 3, 4 ve 7. günlerde negatif sonuçlandı. Bu test sonucu ile enfeksiyon ekarte edilerek metal allerjisi tanısı konuldu. İkinci aşamada, sementli oksinyum femoral ve titanyum tibial komponentler uygulandı. Takiplerde, hasta asemptomatikti ve radyolojik incelemelerde komponentler etrafında osteoliz ya da gevşeme görülmedi. 55

56 OTURUM 5: GERÇEK YAŞAM ÖYKÜLERİ Yapım-Onarım-İnşaat Çalışmaları ve Alınması Gereken Önlemler Sibel Bolukçu, Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Hastanede yapım-onarım çalışmaları öncesinde özetle - Risk değerlendirmesi, yüksek riskli bölgelerin belirlenmesi, -İnşaat alanı ile yüksek riskli hastaların bulunduğu bölgelerin arasındaki bağlantının saptanması, -Kontaminanlar ve lokalizasyonlarının belirlenmesi, -Hastaların durgun su, rutubetli bölge ve toza maruziyetini azaltmak için pratik önlemlerin alınması, -Mekanik hava filtrasyonunun gözden geçirilmesi, - Havalandırma sisteminin tipini ve potansiyel etkisinin belirlenmesi, - Hava örneklemelerinin gerekliliği, kullanılacak metod ve sıklığını belirlenmesi, - Bazal değerlendirme için örneklerin alınması, - İnvaziv fungal hastalıklı olgular için aktif sürveyans, - Sürveyans ölçümü olarak hedeflenen çevresel örneklerin alınması, - İleri analiz için şüpheli salgınlardaki fungal izolatların saklanması, - Sürekli ve düzenli denetimin yapılması, - Kontrol listelerinin oluşturulması, - Enfeksiyon kontrol önlemleri hakkında yüksek riskli hastaların eğitimi, - Antifungaller de dahil olmak üzere antimikrobiyal yönetim programları uygulanması gerekmektedir. Yapım-onarım çalışmaları öncesinde aşağıdaki unsurları içeren bir ekip oluşturulmalıdır: Enfeksiyon kontrol doktoru Mikrobiyoloji laboratuarı temsilcisi Hastane yönetimi temsilcisi Mühendislik birimi sorumlusu Transplantasyon, Onkoloji veya Yoğun Bakım birimleri temsilcileri 56

57 Çalışan sağlığı görevlisi Temizlik işleri sorumlusu İnşaat işi sorumlusu Firma temsilcisi (mimar, mühendis veya proje sorumlusu) İnşaat-Yenileme-Yıkım İşleminde Sınıflama Sınıf A Gözlemsel ve non-invaziv işlemler; Gözlem amaçlı kiremit/ çatı veya tavan kaplamasının kaldırılması (yaklaşık olarak 1,5 2 m2 de 1 kiremit veya daha az ve <30 dk) Hasta odasında küçük su tesisat işleri (En fazla 1 hasta odasında, < 30 dakikalık çalışma ve su kaçağı varsa <1 litre) 57

58 Sınıf B Küçük çaplı, minimal toz oluşturan, kısa süreli işlemler; Duvarların, çatının/ tavanın delindiği/kırıldığı ancak toz kontrolünün sağlandığı küçük işlemler Havalandırma tamiratı Asma tavanın >1.5 m2 kaldırılması ve kablo döşeme vs. işlemin yapılması Duvarlarda küçük bölgelerin badanası veya duvar kağıdındaki tamirat için zımparalama Hasta odasında su tesisatı, (>2 hasta odası ve >30 dakika su tesisatına yapılan girişimler, su kaçağı varsa >1 litre) Sınıf C Orta- ciddi düzeyde toz oluşturan, yıkım gerektiren, binaya ait sabit bölümlerin (tezgah üstü, monte edilmiş dolaplar, lavabo gibi) yıkılmasını, kırılmasını, sökülmesini gerektiren, tek bir iş gününde tamamlanamayacak işlemler; Duvarların badana/ duvar kağıdı kaplama öncesi zımparalanması Yer döşemelerinin kaldırılması Kiremitlerin kaldırılması ve aktarılması, çatı tamiratı Yeni duvar örülmesi Asma tavan üzerinde >1,5 m2 alanın açılmasını gerektiren kablo çalışması Büyük oranda yerden kablo döşenmesi Birden fazla hasta bakım odasında (>2 hasta odası), uzun süreli (her biri >60 dakika) su tesisatına yapılan girişimler Sınıf D Büyük yıkım, inşaat ve yenileme projeleridir. Çok sayıda (>3 gün) iş gününde tamamlanabilecek yeni inşaatlar Birden fazla hasta bakım alanında uzun süreli su tesisatına yapılan girişimler ve su kesintisi mevcuttur 58

59 Yapım-onarım-inşaat çalışmaları sırasında risk değerlendirmesi Kaynaklar 1- Australasian Health Infrastructure Alliance. Australian health facility guidelines part D: infection prevention and control: AHIA; Sehulster L et al. Guidelines for Enviromental Infection Control in Health- Care Facilities Recommendations of CDC and HICPAC; Chang CC et al. Int Med J. 2014;44(12b):

60 Hastanelerde Legionella Kontrolü Bülent Durdu, Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Lejyonellozis: Giriş ve tarihçe: Legionella cinsi bakteriler aerobik, gram negatif, fakültatif intrasellüler basiller olup 60 dan fazla tür ve 70 den fazla serovar tanımlanmıştır. En az 29 türün insanlarda hastalık yaptığı gösterilmiştir. En çok hastalığa neden olan tür Legionella pneumophila serogrup (SG) I dir. L. pneumophila 15 serogrubtan oluşmaktadır. Legionella spp. toplum kökenli ve hastane kökenli pnömoni etkenleri arasında yer almaktadır. Sporadik olarak hastalık yapabileceği gibi salgınlara da neden olabilir. Tipik olarak kontamine suların aerosolize formlarının inhalasyonu ile bulaşır. Etken ilk defa 1976 yılında Amerika Birleşik Devletleri nin Philadelphia (Pensilvanya) kentinde, Amerikan Lejyon kongresinde 182 kişinin hastalandığı bir pnömoni salgını ile tanımlanmıştır yılında Fraser ve ark. Lejyoner hastalığını tanımlamışlardır. Tanımlamalar: Legionellosis terimi Legionella cinsi bakterilerin neden olduğu tüm enfeksiyonları tanımlamak için kullanılır. Lejyoner hastalığı ve Pontiak ateşi Legionella spp nin en sık neden olduğu hastalıklardır. Ekstrapulmoner legionellosis terimi akciğer dışı nadir görülen legionella enfeksiyonlarını (selülit, endokardit ve peritonit v.b.) belirtmek için kullanılmaktadır. Çevresel rezervuar: L. pneumophila ve diğer birçok lejyonella türünün büyük bir çoğunluğu göller, akarsular ve yapay su rezervuarlarında yaşar. Planktonik olarak, biofilm tabakada veya bir protozoa (amipler ve siliatlar) içerisinde yaşamını sürdürebilirler. Sıcaklığın C arasında olduğu durgun ve çökeltili sular bakterinin çoğalması için uygun ortam sağlar. 60

61 Bulaşma yolu: Kontamine sulardan ve topraktan kaynaklanan bakteri yüklü aerosoller ve partiküllerin solunması ile bulaşır. İnsandan-insana ve laboratuvar kaynaklı bulaş bildirilmemiştir. Klinik: Lejyoner hastalığı: Ana bulgu ateş, öksürük ve nefes darlığıdır. Ortalama 2-10 günlük bir kuluçka döneminden sonra ateş ve halsizlik ile başlar, öksürük ile devam eder. Fizik muayenede ral olabilir. Akciğer radyolojisi non-spesifiktir ancak en yaygın bulgu tek taraflı lobüler infiltrasyondur. (Tablo) Tipik olmasa da bazı bulgular lejyoner hastalığında daha sık görülür. Bunlar: Bulantı-kusma ve diyare Hiponatremi Karaciğer enzim yüksekliği Yüksek C-reaktif protein seviyesi (>100 mg/l) β-laktam antibiyotiklere klinik cevapsızlık Lejyoner hastalığı orta, ağır pnömoniye neden olur. Çalışmalarda %18-44 oranında yoğun bakım takibi gerektiği bildirilmiştir. Nadiren ampiyem, akciğer apsesi ve ekstra pulmoner komplikasyonlar gelişebilir. Pontiak ateşi: Akut kendi kendini sınırlayan ateşli bir kliniktir. Patogenezi tam anlaşılamamıştır. Toksin ilişkili bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Ateş, baş ağrısı, üşüme-titreme, miyalji, ishal ve bulantı-kusma gibi non-spesifik belirtilerle seyreder. İnkübasyon süresi kısadır (5 saat-3 gün). Ekstrapulmoner lejyoner hastalığı: Nadirdir ve genellikle immunsupresiflerde görülür. Etken sıklıkla L. pneumophila dışı türlerdir. Vaka olarak bildirilmiş, yumuşak doku enfeksiyonları, kas iskelet sistemi enfeksiyonları, miyokardit, perikardit, peritonit, piyelonefrit, beyin apsesi, menenjit, cerrahi alan enfeksiyonları ve protez enfeksiyonları vardır. 61

62 *Tablo: Lejyoner hastalığı ve Pontiak ateşinin başlıca özellikleri Özellikler Lejyoner Hastalığı Pontiak Ateşi İnkübasyon 2 10 gün (nadiren 20 gün) 5 saat - 3 gün (24-48 saat) Süre Haftalar 2-5 gün Vaka/ölüm Değişken; Nozokomiyal %40 80'e ulaşabilir Ölüm yok % Atak hızı Genel popülasyon % 0,1 5, Hastanelerde% % 95'e kadar Semptomlar Genellikle non-spesifik Güç kaybı (asteni) Yüksek ateş Baş ağrısı Kuru öksürük Bazen kanlı (çizgisel) balgam Titreme Kas ağrısı Solunum güçlüğü, göğüs ağrısı İshal (% 25-50'si) Bulantı-kusma (% 10-30) Konfüzyon, deliryum gibi MSS bulguları Böbrek yetmezliği Hiponatremi (serum sodyum <131 mmol/l) Laktat dehidrojenaz seviyeleri> 700 ünite/ml Beta-laktam / aminoglikozidlere cevap vermeme Respiratuar örnek gram boyamasında nötrofil varlığına rağmen organizma görülmemesi Grip benzeri hastalık Güç kaybı (asteni) Yüksek ateş ve titreme Miyalji Baş ağrısı Artralji İshal Bulantı-kusma (nadir) Dispne ve kuru öksürük *World Health Organization. "Legionella and the prevention of legionellosis." (2007). Hastanelerde Lejyonella Kontrolü Lejyoner hastalığının kontrolü için yapılması gerekenler, Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu tarafından hazırlanan ve 13 Mayıs 2015 tarihli Resmi gazetede yayımlanan sayılı Lejyoner Hastalığı Kontrol Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik ile ayrıntılı bir şekilde belirlenmiştir. Buna göre: 62

63 Yataklı sağlık kurum ve kuruluşlarından, vaka çıkmasa dahi yılda en az bir kez olmak üzere katlardaki odaların sıcak su muslukları ve duş başlıklarından 100 yatağa kadar en az 5, ilave her 50 yatak için 1 su numunesi daha alınmalıdır. Doku-organ transplantasyon ünitesi, hematoloji, onkoloji servisi varlığında bu birimleri de temsil edecek şekilde eşit aralıklarla yılda 2 kez rutin numune alınmalıdır. Tesiste bulunması durumunda sıcak su tankı ve soğuk su tankı ile binaya giren şebeke suyu deposundan en az ikişer numune, merkezi havalandırma sistemi soğutma kulesi ve kondansatörü, buz makinesi, termal havuz, artezyen kuyusu, artezyen su deposunun her birinden en az birer numune daha alınmalıdır. Yataklı sağlık kurumlarında, lejyonella kontrolü ile ilgili görevler, hastane teknik servisi ve hastane yönetiminin aktif katılımı ile enfeksiyon kontrol komitesi tarafından yürütülür. Konu ile ilgili görevlendirilen sorumlu personelin (teknik servisten) isimleri İl Sağlık Müdürlüğüne bildirilir. Konaklama biriminde lejyoner hastalığı vakası saptandığında veya su numunelerinde lejyonella bakterisi ürediğinde, rehberde belirtildiği üzere, öncelikle konaklama birimlerinin fiziki şartlarının bakterinin yaşaması ve çoğalmasını engelleyecek şekilde düzenlenmesi gerekir. Bu kapsamda; tanklarda biriken tortu ve sedimentin süpürülüp temizlenmesi, tesisatın tümü ile boşaltılıp doldurulması, soğutma kulelerinin ve depo iç yüzeylerinin fırçalanarak biyofilm tabakasının kazınması, filtrasyon gibi yöntemler uygulanır. Konaklama biriminde vaka veya numunelerde üreme tespit edilmesi durumunda eradikasyon yönetemlerinden en az biri rehberde belirtildiği şekilde uygulanır. Bu işlemler sırasında suyun kullanılmaması için (içme-kullanma) gerekli önlemler alınır. Dekontaminasyon yöntemleri: a) Termal eradikasyon yöntemleri: 1) Yüksek ısıtma (superheating) yöntemi: Sıcak su tanklarındaki suyun sıcaklığı en az 24 saat süresince 70 C nin üzerine çıkarılır ve son kullanma noktalarında da 60 C nin üzerinde olması sağlanır. Konaklama biriminin risk durumuna (biyofilm, sediment ve kireç oluşumlarının derecesi, sistemin eskiliği ve benzeri) göre süperheating süresi 72 saate kadar uzatılabilir. 63

64 2) Flushing: Tanklarda biriken tortu ve sedimentin süpürülüp temizlenmesi ve tesisatın tümü ile boşaltılıp doldurulmasından sonra suyun uç noktalarda 60 C ye ulaşmasından sonra, tüm musluklar ile duş başlıklarından en az 5-10 dakika süreyle su akıtılması işlemidir. 3) Şok ısıtma: Sistemin belirli bir yerinde bulunan suyun aniden yüksek ısılara (>88 C) çıkarılması ve ardından uygun miktarda soğuk su ile karıştırılarak kullanıma verilmesidir. b) Kimyasal eradikasyon yöntemleri: 1) Klorlama: Su klor düzeyinin son kullanma noktasında en az 2 saat, mümkünse 24 saat en az 3 ppm olacak şekilde yüksek konsantrasyonda klor (hiperklorinasyon) uygulanmasıdır. 2) Dekontaminasyon işlemi: Ozon, Hidrojenperoksit veya Bakır-Gümüş İyonizasyon uygulamalarından herhangi biri kullanılarak dekontaminasyon işlemi yapılmasıdır. c) Radyasyon ile eradikasyon yöntemleri: 1) Ultraviyole uygulaması: Optimum sonuç için 40 C deki suyun Ultraviyole (UV) cihazı ile %100 transmisyon esası ile 254 nm UV dalga boyunda işleme tabi tutulmasıdır. Sürveyans: Lejyoner hastalığı vaka tanımına uyan olguların varlığında vaka sürveyansı başlatılır. Vakalardan numune alınır ve laboratuvara gönderilir. Bildirimi zorunlu hastalık fişleri düzenlenir, Toplum Sağlığı Merkezi ne (TSM) bildirilir. Salgın kararı verilen durumlarda gerekli bütün önleyici tedbirler alınır (kapatma dahil). Vaka sürveyansı: Yataklı sağlık kurum ve kuruluşlarında vaka çıkması veya numunelerde üreme tespit edilmesi durumlarında aktif sürveyans çalışmaları başlatılır. Bu kapsamda, legionella sorumlusu tarafından ilgili hekimlerden pnömoni tanısı düşünülen hastaların lejyoner hastalığı yönünden de değerlendirilmesi istenilir. Ayrıca, geriye dönük olarak vaka arama çalışmaları başlatılır. 64

65 Çevresel sürveyans: Lejyoner hastalığı bildiriminin herhangi bir sağlık biriminden yapılması veya yapılan rutin çalışmalar kapsamında üreme olması durumunda Müdürlük/TSM tarafından rehberde belirtilen algoritmaya göre hemen çevresel sürveyans çalışmalarına başlanır. Çevresel sürveyans kapsamında yataklı sağlık kurumları ve diğer tüm konaklama birimlerinde ilk, ikinci ve üçüncü incelemeler yapılır. Lejyoner hastalığı klinik tanımlama: Klinik incelemede pnömoniye ait fokal bulgularla ve/veya radyolojik olarak pnömoni bulgusuyla karakterize akut alt solunum yolu enfeksiyonu [NOT: Uygun vaka seçimi ve epidemiyolojik ilişki açısından hastanın son 15 gün içinde en az bir geceyi evinden başka bir yerde (otel, hastane v.b.) geçirip geçirmediği sorulmalıdır.] Tanı için laboratuvar kriterleri: Destekleyici: Solunum yolu sekresyonları veya akciğer dokusunda; monoklonal reajenlerin kullanıldığı DFA yöntemiyle bakterinin boyanarak gösterilmesi, ve/veya Çift serum örneğinde IFA veya ELISA ile Legionella türlerine karşı (Legionella pneumophila SG1 hariç) antikor titrelerinin 4 kat arttığının gösterilmesi, Tek serum örneğinde IFA veya ELISA ile Legionella türlerine karşı antikor titresinin 1/256 bulunması Doğrulayıcı: Balgam, akciğer dokusu, plevral sıvı veya diğer klinik örneklerin kültürlerinde Legionella bakterisinin izolasyonu, Legionella pneumophila SG1 için idrarda spesifik antijen saptanması, Çift serum örneğinde IFA veya ELISA ile L. pneumophila SG1 e karşı spesifik serum antikor titrelerinin 4 kat arttığının gösterilmesi Vaka sınıflaması: Olası Vaka: Klinik tanımlama ile uyumlu ve destekleyici laboratuvar kriterlerinden en az biri ile pozitif bulunan vaka. Kesin Vaka: Klinik tanımlama ile uyumlu ve doğrulayıcı laboratuvar kriterlerinden en az biri ile pozitif bulunan vaka. 65

66 Su numunesinde L. pneumophilia üremesi tespit edilen bir Üniversite hastanesinde eradikasyon için yapılan işlemler: 550 yataklı bir üniversite hastanesinde, Lejyonella tarama için alınan örneklerden 4 ünde L. pneumophilia ürediği halk sağlığı laboratuvarı tarafından bildirilmiştir. Hastanede lejyonella için görevlendirilmiş bir teknik eleman bulunmamaktadır. Numune alımının takibi ve gelen sonuçların dosyalanmasını hastanenin iş güvenliği birimi sağlamaktadır. Bunun üzerine hastanenin enfeksiyon kontrol komitesi aranarak durumdan haberdar edilmiştir. Enfeksiyon kontrol komitesi başkanının yönetiminde ilgili başhekim muavini, enfeksiyon kontrol hekimi ve hemşireleri, başhemşire, makine mühendisi, teknik servis sorumlusu, özel temizlik şirketi sorumlusu acil toplanarak Lejyoner Hastalığı Kontrol Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik dikkatle incelenmiş ve alınması gereken kontrol önlemleri ve tedbirler hızlıca belirlenmiştir. Alınan kararlar üst yazı ile yönetime de ayrıca iletilmiştir. Buna göre: 1. Hastanedeki tüm duş başlıkları ve muslukların oluşan kireç ve kalıntılarının giderilmesi için çalışma yapılması, üreme olan birimlerdeki muslukların uçları ve duş başlıklarının değişiminin sağlanması kararlaştırılmıştır. (Temizlik firması). 2. Su tanklarında biriken tortu ve sedimentin süpürülüp temizlenmesi, tesisatın tümü ile boşaltılıp doldurulması, depo iç yüzeylerinin fırçalanarak biyofilm tabakasının kazınması, filtrasyonunun sağlanması kararlaştırılmıştır. (Teknik servis) 3. İlgili yönetmelikte geçen dekontaminasyon işlemlerinden hastanede uygulanması mümkün olan işlem makina mühendisi ve teknik servis ile görüşülerek Flushing ve Hiperklorinasyon işlemlerinin yapılmasına karar verilmiştir (Teknik servis). Özellikle Flushing işlemi esnasında sıcak sudan kaynaklanması muhtemel yanıkların önüne geçilmesi, hiperklorinasyona bağlı yan etkilerin yaşanmaması için sağlık bakım hizmetleri müdürünün koordinasyonunda, teknik servis, destek hizmetleri ve temizlik şirketi arasında eşgüdüm sağlanması ve gerekli tedbirlerin alınması kararlaştırılmıştır. 4. Çalışanlar, hasta ve hasta yakınlarının ikinci bir uyarıya kadar şebeke suyunu kullanmaması (içme, duş alma v.b.) için bilgilendirilmesi, bu amaçla sağlık bakım hizmetleri müdürlüğünden yardım alınması kararlaştırılmıştır. 66

67 5. Tüm hekimlerin, lejyoner hastalığı klinik tanımlama kriterleri açısından bilgilendirilmek üzere ana bilim dalı başkanlıklarına yazı yazılması kararlaştırılmış (Enfeksiyon kontol komitesi). Son 20 gün içinde hastanede yatışı olup taburcu edilen ve kontrole gelen hastalar da dahil olmak üzere klinik tanımlama kriterlerine uyan vakaların çocuk hasta ise çocuk enfeksiyon, erişkin ise erişkin enfeksiyon bölümlerine haber verilerek yönlendirilmesinin sağlanması kararlaştırılmıştır. 6. Teknik servis sorumlusundan lejyoner hastalığının önlenmesine yönelik eğitim almak üzere bir personel belirleyip bildiriminin yapılması kararlaştırılmıştır. Alınan kararlar sorunsuz bir şekilde uygulamaya geçilmiştir. Flushing ve hiperklorinasyon işlemleri gece yapılmıştır. Bir hafta sonra alınan kontrol su numunelerinde üreme olmamıştır. Vaka sürveyansı amacıyla klinik tanıma uyan olgu bildirimi yapılmamıştır. Kaynaklar: - World Health Organization. "Legionella and the prevention of legionellosis." (2007). - S.B. Lejyoner Hastalığı Kontrol Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik S.B. Bulaşıcı Hastalıklar Sürveyans Ve Kontrol Esasları Yönetmeliği electedtitle=3~12&usage_type=default&display_rank=3 67

68 Yenidoğan Yoğun Bakim Ünitesinde Enfeksiyon Kontrolü Bilge Bayraktar, Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Yenidoğanlar özellikle de prematüre bebekler, Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde (YYBÜ) kaldıkları süre boyunca enfeksiyon açısından yüksek risk taşırlar. Artan risk, yenidoğanın bağışıklık sisteminin olgunlaşmaması, düşük gebelik haftası ve doğum ağırlığı, hastalığın şiddeti, cerrahi ve vasküler kateterler gibi invaziv girişimler nedeniyle ortaya çıkar. Yenidoğanlar, doğum öncesinde, doğum sırasında ve hastanede kaldıkları süre boyunca bakterilerle kolonize olurlar. Ardından, deri bütünlüğünün bozulması, nazal erozyon veya solunum sistemine travma nedeniyle doku hasarı gibi birincil savunmalarda bir bozulma varsa, bu bakterilerle enfekte olabilirler. Yenidoğanlar aynı zamanda bağırsak mukozasının azalmış geçirgenliği, bağırsak florasının kaybı ve bakteriyel aşırı çoğalma nedeniyle bakteriyel translokasyon için yüksek risk altındadırlar. YYBÜ ekibi, global bakım sunumunu bilmeli, yayınlanmış bakım kılavuzlarını kullanmalı, kalite iyileştirme çabalarından ve kanıta dayalı uygulamalardan haberdar olmalıdır. Pratikteki uygulamaların ve enfeksiyonu önlemede gösterilen çabaların temel unsurları aşağıdakilere dayanır: * Yüksek düzeyde kanıta dayalı uygulamalar * Her pratik uygulama için yazılı birim prosedürlerinin / protokollerinin / kılavuzlarının standardize edilmesi * Uygulamalarla ilgili eğitim * Yenidoğanlara bakan tüm personelin uyum ve bilgisinin denetlenmesi Yenidoğanlarda sağlık bakımı ile ilişkili enfeksiyonların (SBİE) azaltılmasında aşağıdaki bakım kategorilerinin her birinin enfeksiyon riskini etkilemesi açısından incelenmesi gerekir. EL HİJYENİ, TIRNAKLAR VE TAKI: Etkili el hijyeninin, YYBÜ lerinde SBİE ları azaltan kritik ve temel bir uygulama olduğu gösterilmiştir. El hijyeni ile ilgili çalışmalar bakteri, virüs ve mantarlara karşı etkili antimikrobiyal ajanların kullanılmasını destekler. İlk yıkama süresi üniteye göre değişir, ancak el yıkama araştırmaları ellerin dekontamine edilmesi için 1-2 dakikalık yıkama süresinin yeterli olduğunu göstermiştir. Gözle görülebilir şekilde kirlenmemiş 68

69 eller alkol bazlı dezenfektanlar ile aynı sonucu daha kısa sürede elde ederek temizlenebilir. Bir jelin güvenli bir şekilde kaç defa kullanabileceği kılavuzlarda net değildir ve bu noktada YYBÜ'leri bir politika belirlemelidirler. Jel kullanımı için önemli bir vurgu, jelin kirli eller için sabun yıkama yerine geçmemesidir.tırnaklar bakteri ve mantarları barındırabilir. Mevcut öneri tırnakların doğal olması ve 4 mm'den daha uzun olmamasıdır. Yüzükler, saatler ve bilezikler, YYBÜ de, mikroorganizmaların takıların altında kalması ve sabunlar veya jeller ile çıkarılması zorluğu nedeniyle takılmamalıdır. ORTAM Çalışmalar, bazı organizmaların yüzeylerde uzun süre yaşayabildiğini göstermektedir. En sık kan gazı makinesi, bilgisayar fareleri, telefon ahizeleri, çizelgeler, ventilatör düğmeleri, kapı kolları, radyant ısıtıcı kontrol düğmeleri, hasta monitörleri kontamine olur. Bu durum, hasta bakım alanlarının hemşire odaklı temizlik ihtiyacını desteklemektedir. Hemşireler genellikle yatak başı ekipmanlarına veya kirli olmayan bölgelere temas eder ve daha sonra hasta bakımına geri döner. Bu alanların silinmesi kontaminasyonu azaltacaktır. Tüm enfeksiyon riski azaltma seçenekleri için temel olan el hijyenidir. Ventilatörler, monitörler ve çizelgeler dahil olmak üzere tüm bireysel hasta bakım cihazları, bakım sağlayıcılarını paylaşan bebeklere çapraz bulaşma kaynağı olabilir. CİLT BAKIMI Yenidoğanların cildi asidik ph ile mikrobiyal invazyona karşı birincil bir bariyer sağlar. Cildin asit mantosu, bakteriyel invazyona karşı koruyucudur. Cilt bütünlüğü tek başına ikincil bir bariyerdir. Prematüre bebeklerin ciltleri ince ve immatür olduğu için cilde yapıştırılan probların, flasterlerin çıkarılması sonucu epidermis bütünlüğü bozulabilir. Cilt, mikroorganizmalar için önemli bir potansiyel giriş kapısı olduğundan, cilt sağlığının ve bütünlüğünün korunması YYBÜ'nde enfeksiyon riskini azaltmada önemlidir. Personelin cildin rolü ve bariyer işlevi konusunda eğitilmesi ve daha sonra bu işlevi korumak için cilt bakımı uygulamalarını öğrenmesi gerekir. Bu uygulamalar arasında, başlangıç banyosu ve verniksin arındırılmasının geciktirilmesi, cildin asit mantosunu koruyan sabun kullanılması, tüm yapışkan cihazların nazik bir şekilde çıkarılması, çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin seyrek yıkanması, invaziv girişimler için standart bakım, basınç yaralarını önlemek için yumuşak pozisyon yastıkları kullanımı, mümkünse yapıştırıcılar altında pektin bazlı 69

70 bariyerler kullanılması yer alır. Ciltte oluşan hasar, oksijen geçirgen şeffaf bezler veya ince pektin kaplaması gibi kapatıcı bakteriyostatik materyallerle tedavi edilmelidir. Yara bakımı bakım planları, yatak başı bakım planlarında yazılmalıdır. HAVA YOLU BAKIMI Solunum yolu, yenidoğanlarda bakteriyel, fungal veya viral kolonizasyon ve enfeksiyon için bir giriş portalı olarak önemlidir. Solunum desteği gereken (sürekli pozitif hava yolu basıncı veya entübasyon gibi) yenidoğanlarda enfeksiyon riski artar. Son zamanlardaki çabalar, YYBÜ'de ventilatör ilişkili pnömonilerin sıklığını azaltmıştır, ancak hala solunum yolu, enfeksiyöz ajanların kan dolaşımına girebileceği bir organdır. Standardize bakım uygulamaları arasında entübasyon aletlerinin hazırlanması, aspirasyon malzemelerinin yönetimi, ventilatör devrelerinin yönetimi, tüm solunum cihazlarının temizlenmesi ve saklanması, tüm solunum uygulamalarının gözden geçirilmesi ve standartlara uygunluğun denetlenmesi yer almaktadır. Aspirasyon prosedürleri, açık kılavuzlara sahip olmalı ve salin kullanımını en aza indirmeli, kateter kontaminasyonunu azaltmak için kapalı sistemler kullanılmalı ve endotrakeal prosedürlerin, kateterin trakeaya girmesine izin vermeyen güvenlik önlemlerine sahip olmasını garantileyecek aspirasyon yöntemlerinin izlenmesini içermelidir. Entübasyon, aletlerin entübasyondan önce monte edildiğinde mümkün olduğunca fazla steril kalmasını sağlayan ekipman hazırlama prosedürünü içermelidir. Standart önerilen uygulamalar, aspirasyondan önce etkili el hijyeni, aspirasyon için minimum SF kullanımı, yatağın başının yükseltilmesi, aspirasyon öncesi oral salgıların temizlenmesi, kapalı aspirasyon sistemleri ve kolostrum sıvama ile ağız bakımını içerir. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM VE ENTERAL BESLENME Enteral beslemelerin ve besleme tüplerinin bakteriyel kontaminasyonu ve bu tür kirlenmeden kaynaklanan komplikasyonlar literatürde bildirilmiştir. Enteral ürünlerin kontaminasyonu, ishal, sepsis ve ölümle sonuçlanabilir. Amerikan Diyetisyenler Derneği (ADA), Sağlık Hizmetlerinde Anne Sütü ve Formülanın Hazırlanması için Kılavuz İlkeleri yayınladı. Bu rehberler, toplama, hazırlama ve uygulama sırasında besin maddelerinin kontaminasyon riskini azaltan uygulamalara odaklanmaktadır. Bebek, anne göğsünden ememezse ağzın küçük hacimli kolostrumla yıkanması faydalı olur. 70

71 KATETER UYGULAMALARI Geçtiğimiz on yıl boyunca, çoğu enfeksiyon riski azaltma stratejileri vasküler girişimler üzerinde yoğunlaşmıştır de CDC "İntravasküler Kateterle İlişkili Enfeksiyonların Önlenmesi için Kılavuz" yayınladı. 1.Sağlık çalışanlarının intravasküler kateter endikasyonu, uygulamaları ve bakımı konusunda eğitimleri 2. Kateterlerin hemen çıkartılması artık gerekli değildir. 3. Arter ve santral kateterlerin yerleştirilmesi için steril eldiven kullanımı. 4. Santral venöz kateter yerleştirilmesi sırasında maksimum bariyer önlemlerinin alınması 5. Kateter takmadan önce % 0.5'ten fazla klorheksidin bazlı preparat ile cilt hazırlığı 6. Steril gazlı bez veya yarı geçirgen şeffaf pansuman ıslanırsa ya da gevşerse değiştirilmeli. Antibiyotikli merhem kullanımı önerilmiyor. 7. Klorhekzidin emdirilmiş sünger pansumanlar 2 aydan küçük hastalarda kısa süreli kateterlerde kullanılabilir 8. Rutin santral kateter ya da PICC önerilmiyor 9. Periferal arteriyal kateter takarken maske, bone, steril eldiven ve steril örtü olmalıdır 10. Kan, kan ürünleri veya yağ emülsiyonları almayan hastalarda setleri 96 saatten daha kısa sürede değiştirme. Kan ve lipit uygulama setleri ise günlük değiştirilmeli 11. Hastaneye özgü veya işbirliğine dayalı performans iyileştirme kullanılması Sonuç olarak, YYBÜ lerinde tüm çalışanlar ile birlikte enfeksiyon kontrol programı oluşturmak, düzenli olarak sürveyans çalışmalarını takip etmek SBİE sıklığını önemli oranda azaltacaktır. 71

72 SÖZLÜ BİLDİRİLER S1- Türkiye den Bildirilen Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Tanılı Hastalarının Neden Olduğu Nozokomiyal Bulaş Olgularının Değerlendirilmesi Doğan Barış Öztürk Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Zoonotik ve Vektörel Hastalıklar Dairesi Başkanlığı, Ankara Giriş-Amaç Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) ülkemizde 2003 yılından itibaren gözlenen, kanamalarla seyreden, ölümlere sebep olabilen önemli bir hastalıktır. Genel olarak hastalık endemik bölgede yaşayan çiftçilik ve/veya hayvancılıkla uğraşan insanlarda kene teması sonrası bulaşmaktadır. Ancak özellikle sağlık çalışanlarına nozokomiyal olarak bulaş olabilmektedir. Bu çalışmada, takip edilen KKKA vakalarının sebep olduğu nozokomiyal bulaşlar irdelenmiştir. Materyal-Metod Yayınlar iki ulusal veri tabanı ( ve iki uluslar arası veri tabanı ( google scholar), kullanılarak tarandı. Yabancı veri tabanlarında crimean congo haemorrhagic fever, healthcare worker, nosocomial, Turkey Türkçe veri tabanlarında Kırım Kongo Kanamalı Ateşi, sağlık çalışanı, nozokomiyal bulaş, Türkiye anahtar kelimeleri kullanıldı. Olgularda bulaş yolu, proflaksi veya tedavi verilip verilmediği ve hastalığın seyri havuz analizi yapılarak değerlendirildi. Sonuç Çalışmaya uygun olarak 5 çalışma dahil edildi. Bu çalışmalarda, 5 merkezde, toplam 10 dönemde, 47 kişide nozokomiyal bulaş olduğu bildirilmiştir. Bu olguların 44 ü sağlık çalışanı iken, 2 si hasta bakımıyla ilgilenen hasta yakını, biri ise hasta ile aynı odayı paylaşan başka hasta idi. Bulaş şekilleri irdelendiğinde 27 kişinin hasta sekresyonları veya çıkartılarıyla direk temas ettiği (hasta bakımı veya cenaze işleri sırasında), 5 kişide delici kesici alet yaralanması olduğu, 6 kişinin yakın temas veya delici kesici alet yaralanması olduğu, 8 kişinin takip ettikleri hastaya CPR veya aspirayon yaparken hastanın vücut sıvılarıyla temas ettiği, bir kişinin ise muhtemelen aerosol yoluyla bulaş olduğu belirtilmiştir. 72

73 Bu 47 hastanın 22 sinde temas sonrası ribavirin proflaksisi verilmiş ve bunların hiçbirinde KKKA gelişmemiştir. Kalan 25 hastanın 17 sinde KKKA gelişirken, 8 hastada KKKA gelişmemiştir. KKKA gelişen hastaların 15 inde ribavirin tedavi olarak başlanmış, bu hastaların 2 si hayatını kaybetmiştir. Tartışma KKKA ülkemizde halen önemini koruyan önemli bir hastalıktır. Özellikle endemik bölgede yaşayan hastaların muayenesinde veya tıbbi müdahale ederken evrensel korunma önlemlerinin doğru bir şekilde kullanılması önemlidir. Yine temas sonrası hastayı iyi değerlendirmek gerektiği ve ribavirin proflaksisinin faydalı olabileceği düşünülmüştür. Anahtar Kelimeler: Kırım Kongo Kanamalı Ateş, Nozokomiyal Bulaş, Ribavirin S2- BİR EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİNDE ÜRİNER KATETERİZASYON ORANLARI Emine İlay Şengül, Kübra Dilan Avcı, Müge Sönmezışık, Semra Karaman, Burak Kızılçay, Zuhal Yeşilbağ, Sevtap Şenoğlu Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştıma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul GİRİŞ ve AMAÇ: Hastanelerde yatan hastaların yaklaşık %25 ine yatış süresince en az bir kez üriner sonda takıldığı tahmin edilmektedir. Üriner sonda kullanımının en önemli komplikasyonlarından biri sağlık bakımıyla ilişkili üriner sistem infeksiyonları (SBİÜSİ) dır. Üriner sondaların gereksiz kullanımından kaçınılması SBİÜSİ nin azaltılmasında önemli rol oynamaktadır. Bu çalışmada hastanemiz dahili ve cerrahi kliniklerinde yatan hastalarda üriner sonda kullanım oranlarının ve endikasyonlarının araştırılması amaçlanmıştır. YÖNTEM: Hastanemiz dahili ve cerrahi kliniklerinde yatan hastalar ziyaret edilerek bir günlük nokta prevelans çalışması yapıldı. Sonda kullanım oranları, süreleri, endikasyonları kaydedildi. Sonda kullanım endikasyonları Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America rehberine göre belirlendi. Yoğun bakım hastaları çalışmaya alınmadı. 73

74 BULGULAR: Çalışmaya alınan 347 hastanın 64 ünde (%18,4) idrar sondası kullanımı vardı. Yaş ortalamasının 62,7±17.5 olduğu 64 hastanın %56 sı erkekti. Hastaların %57,8 i cerrahi, %42,2 si dahili kliniklerde yatmaktaydı. İdrar sondası kullanım oranı cerrahi kliniklerinde %17,3, dahili kliniklerde %20,1 olarak saptandı. Sonda kullanımının cerrahi kliniklerden en sık Üroloji (%30,7) ve Genel Cerrahi (%25), dahili kliniklerden ise en sık Kardiyoloji (%50) ve İç Hastalıkları (%41) kliniklerinde olduğu görüldü. Göz Hastalıkları, Cildiye, KBB, Romatoloji, Endokrinoloji ve Nöroloji kliniklerinde hastaların hiçbirinde sonda kullanılmadığı tespit edildi. Ortalama üriner kateterizasyon süresi; tüm hastalarda 7,7 gün, cerrahi kliniklerde 8 gün, dahili kliniklerde 7,3 gün olarak saptandı. Hastaların %70,3 ünde idrar sondası kullanımı 7 günden azdı. İdrar sondası kullanım endikasyonları sıklık sırasına göre diürez monitarizasyonu (%43,7), ürolojik veya genitoüriner sisteme komşu yapılara cerrahi girişim sonrası (%12,5), akut idrar retansiyonu (%6,25), uzun dönem hareketsiz kalması gereken hasta (%3,1) olarak saptandı. Hastaların %34,3 ünde endikasyon dışı sonda kullanımı mevcuttu. Bu grup içerisinde %59,1 ile en büyük oranı; idrar sondası kullanımının hasta bakımını kolaylaştırıcı faktör olarak görüldüğü grubun oluşturduğu saptandı. SONUÇ: Çalışmamızda üriner sonda uygulanan hastaların 1/3 ünde endikasyon dışı sonda uygulandığı, bunların da yarıdan fazlasında sadece sağlık çalışanına kolaylık sağlaması amacıyla sonda takılmış olduğu görülmüştür. Kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonlarından korunmada gereksiz sonda uygulamalarından kaçınmak ilk basamağı oluşturmaktadır. Bu nedenle çalışmamızın sonuçları hastanemizde gereksiz sonda uygulamalarını en aza indirmek amacıyla eğitim planlanması ve tüm kliniklerin bu konudaki farkındalıklarının artırılması gerektiğini ortaya koymuştur. 74

75 S3- Kardiyak cerrahi operasyonlar sonrası gelişen cerrahi alan enfeksiyonlarının risk faktörleri açısından değerlendirilmesi- tek merkez deneyimi Zehra Çağla Karakoç İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul Amaç: Kardiyak cerrahi sonrası gelişen cerrahi alan enfeksiyonları (CAE); artmış morbidite, mortalite, uzayan hastane yatışı ve artan maliyet ile beraber istenmeyen komplikasyonlardan biridir. Literatürdeki sıklığı %2-10 arasında bildirilmektedir. Çalışmamızda kardiyak cerrahi sonrası CAE gelişen hastaların risk faktörleri ve mortaliteleri açısından değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve yöntem: Çalışmamıza (Ocak Eylül) yılları arasında kalp cerrahisi operasyonu olup, CAE gelişen 22 hasta alındı. Cerrahi alan enfeksiyonlarının tanısı Amerika Hastalık kontrol Merkezi (CDC) kriterlerine göre yüzeyel, derin ve organ-boşluk olarak tanımlanmıştır. Olguların demografik bilgileri, komorbiditeleri, alışkanlıkları, operasyon öncesi yatış süresi, Staphyloccoccus aureus taşıyıcılığı, American Society of Anestesiology (ASA) skoru, acil girişim, yapılan operasyonların dağılımı, bilateral mamaria interna (BIMA) kullanımı, peroperatif kan ve kan ürünü kullanılması, operasyon ve pompa süresi, profilaksinin süresi, postoperatif hiperglisemik seyir ( 200 mg/dl), kanamaya bağlı revizyon cerrahisi, intra-aortik balon pompası kullanımı, sternumun geç kapatılması, CAE etken olan mikroorganizmalar ve antibiyotik duyarlılıkları, yıllık kardiyak cerrahi operasyon sayıları, CAE belirlendiği tarih ve mortaliteleri hastane kayıtları ve enfeksiyon kontrol komitesi sürveyans dosyalarından retrospektif olarak kaydedildi. Üreyen bakteri türleri ve antibiyotik duyarlılıkları VITEK 2 (biomérieux, Marcy l Etoile, Fransa) otomatize sistemi ile tanımlandı. İstatistiksel veriler Excel programı kullanılarak oluşturuldu. Bulgular: Beş yıllık sürede toplam 792 hastaya kardiyak cerrahi operasyon yapılmış olup bu hastaların 22 sinde CAE gelişmiştir. Yıllara göre CAE hızı %0.9-%4.1 arasında iken, ortalama hız %3.3 idi. Olguların 19 si (%86.3) erkek, ortalama yaşları 58.9 (2-80) dur. Risk faktörlerinin değerlendirmesi Tablo 1 de özetlenmiştir. Ortalama VKİ 30.2 olup, %45.4 si obez hastalardan oluşmaktaydı. Operasyonların %63.6 sı koroner arter bypass cerrahisi olup, bir hasta dışında 21 hastanın operasyonu elektif olarak yapılmıştı (Tablo 2). CAE %45.4 yüzeyeldi. Etken mikroorganizmalar 10 (%45.4) hastada gram-negatif bakteriler iken, sekiz (%36.3) hastada gram-pozitif 75

76 bakteriler olarak saptandı (Tablo 3). İnfeksiyona bağlı mortalite iki (%9) hastada gerçekleşti. Sonuçlar: Çalışmamızda tek merkezin CAE sonuçlarını paylaştık; CAE gelişimi açısından en temel risk faktörlerinin yüksek ASA skoru, obezite, eşlik eden diyabet, postoperatif hiperglisemik seyir ve peroperatif kan ve kan ürünü kullanımı olduğu tespit edilmiş ve sonuçlarımızın literatürdeki genel sonuçlarla uyumlu olduğu bulunmuştur. S4- Yoğun Bakım Ünitelerinde İzole Edilen Gram Negatif Etkenlerde Üç Yıllık Antimikrobiyal Direncin Değerlendirilmesi Zeynep Şule Çakar Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Behiye Dede Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, İstanbul Giriş-Amaç Çalışmamızda son üç yıl içerisinde hastanemiz yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) gelişen sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonlarda (SHİE) sıklıkla izole edilen Gramnegatif bakterilerde saptanan genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (GSBL) pozitifliği, karbapeneme ve kolistine direncin irdelenmesi amaçlandı. Materyal-Metod Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde tarihleri arasında YBÜ'lerde 48 saat ve üzerinde yatarak takip edilen hastalar değerlendirildi. SHİE tanısı, Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Rehberi ne göre aktif sürveyans ile konuldu. Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağları na (UHESA ve INFLINE) kaydedilen 132 hastadan izole edilen Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter baumannii suşları değerlendirmeye alındı. Bakterilerin identifikasyonu VITEK-MS Biomerieux cihazıyla, antibiyotik duyarlılıkları ise VITEC 2 otomatize sistemi kullanılarak belirlendi. 76

77 Sonuç Hastanemizde YBÜ' lerinde takip edilen ve SHİE tanısı alan 132 hastadan elde edilen izolatlar çalışmaya dâhil edildi (Tablo 1). İzolatlar karbapeneme direnç açısından irdelendiğinde 2015, 2016 ve 2017 yıllarına göre direnç oranları sırasıyla; A. baumannii de %95,4, %86,9 ve %100, P. aeruginosa da %20, %44,4 ve %0, K. pneumoniae de %12,5, %44,4 ve %50 saptandı. E. Coli de ise üç yıllık dönemde karbapeneme direnç saptanmadı. Suşlar GSBL üretimi açısından değerlendirildiğinde sırasıyla, E. Coli de %33,3, %75 ve %75, K. Pneumoniae de %100, %88,8 ve %75 saptandı. Kolistine direnç ise sırasıyla, A. Baumannii de %4,5, %0 ve %12,1, K. Pneumoniae de %25, %33,3, %0 olarak bulundu (Tablo 2). Tartışma Çalışmamızda SHİE etkeni olabilen Gram-negatif bakterilerde antimikrobiyal direnç oranlarında özellikle A. baumannii ve K.pneumoniae suşlarındaki karbapeneme dirençlerinde artış dikkati çekmektedir. Son iki yıl değerlendirildiğinde E.coli suşlarında her dört izolatın üçünde GSBL pozitifliği saptandı. A. baumannii suşlarında son yılda kolistine dirençdeki artış kaygı vericidir. Sonuç olarak YBÜ' inde tespit edilen Gram-negatif etkenlerin antimikrobiyal direnç oranlarındaki artış tedavi seçeneklerimizi sınırlandırmaktadır. Antibiyotiklerin akılcı kullanımı ve enfeksiyon kontrol önlemlerine uyumun arttırılması ile direnç oranlarının düşürülmesi amaçlanmalıdır. 77

78 S5- Hastanemizde Kalça Protezlerine Ait Cerrahi Alan Enfeksiyonlarının Üç Yıllık Değerlendirmesi Ayşe Serra Özel Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği, İstanbul Giriş: Cerrahi Alan Enfeksiyonları (CAE) hastane infeksiyonları arasında ilk üç sırada yer almakta olup hastalarda mortalite, morbidite, hastane kalış süresinde uzama ve maliyet artışı sebebiyle önem arz etmektedir. Çalışmamızda hastanemizde kalça protezi enfeksiyonu tanısı ile takip edilen olgularda saptanan etkenler ve antibiyotik duyarlılıkları irdelenmiştir. Materyal-metod: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde Ocak Aralık 2017 tarihleri arasında ortopedi servisinde kalça protez operasyonları sonrasında gelişen enfeksiyonlar çalışmaya dahil edildi. Kalça protez enfeksiyonları etken mikroorganizmalar ve direnç oranları retrospektif olarak değerlendirildi. CAE tanıları, Türkiye Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Rehberi ne göre aktif sürveyans ile konuldu. Veriler, Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağları ndan (UHESA ve İNFLİNE) elde edildi. Sonuçlar: Üç yılda ortopedi kliniğinde toplam 1609 kalça protez operasyonu yapılmış olup 42 sinde CAE gelişmiş olduğu görüldü. CAE hızı %2,6 idi. Hastaların 5 inde yüzeyel CAE (hız % 0,3), 37 sinde derin CAE (hız % 2,3) saptandı (Tablo 1). 78

79 Tablo Yılları Arasında Ortopedi Servisi Kalça Protezi CAE Hızları Cerra hi Girişi min Adı Ameli yat Sayısı C AE C AE hız (% ) Yüzey el enfeksi yon Yüzey el enfeksi yon hızı (%) Derin enfeksi yon Derin enfeksi yon hızı (%) Organ enfeksi yonu Organ enfeksi yonu hızı (%) Kalça protez i , , ,3 0 0 CAE ler etkenlere göre değerlendirildiğinde, 18 inde Gram-pozitif, 22 sinde Gramnegatif suşlar mevcuttu. İki CAE de etken tespit edilemedi. En sık izole edilen üç etken Metilisine duyarlı Staphylococcus aureus (MSSA) (%25), Acinetobacter baumannii (%15) ve Pseudomonas aeruginosa (%15) idi (Tablo2). Tablo2. Etken Dağılımları ve Tüm Mikroorganizmalar İçinde Yüzdeleri Toplam İzolat Sayısı (N=40) Mikroorganizma ismi Sayı (N) Yüzde (%) Gram-pozitif (N=18) MSSA Enterococcus spp. 3 7,5 MRSA 2 5 MRSH 2 5 Corynebacterium spp. 1 2,5 Gram-negatif (N=22) A. baumannii 6 15 P. aeruginosa 6 15 K. pneumoniae 4 10 E. coli 5 12,5 P. vulgaris 1 2,5 79

80 Gram-negatif etkenlerin direnç durumları irdelendiğinde, A. baumannii nin tamamı kolistine duyarlı idi. Karbapeneme direnç oranları ise A. baumannii de %83, P.aeruginosa da %50, K. Pneumoniae da %50 olup E. coli de saptanmadı. Genişlemiş spektrumlu betalaktamaz üretme oranları incelendiğinde, E. coli de %60, K. Pneumoniae da ise %100 olduğu tespit edildi (Tablo 3). Tablo 3. Gram Negatif Etkenlerin Direnç Paternleri Gram Negatif Etkenler Sayı (N=21) GSBL(+) Karbapenem direnci Kolistin Direnci A. baumannii 6 5 (%83) 0 P. aeruginosa 6 3 (%50) 0 K.pneumoniae 4 4 (%100) 2 (%50) 0 E. coli 5 3 (%60) 0 0 Tartışma: Kalça protezi CAE etkenleri incelendiğinde dirençli suşlarla olan enfeksiyon oranları dikkati çekmektedir. Gram-pozitif etkenler için metilisine duyarlı suşlar yüksek oranda olmakla birlikte (%25), metilisine dirençli suşların tüm etkenler içinde %10 gibi azımsanamayacak bir oranda olduğu görülmektedir. Protez enfeksiyonu şüphesinde antibiyoterapi öncesi derin doku kültürü alındıktan sonra Gram-negatif bakterilerdeki karbapeneme direnç oranlarının yüksek olması da göz önüne alınarak ampirik tedavi bu doğrultuda başlanmalıdır. Anahtar Kelimeler: Cerrahi alan enfeksiyonu, kalça protezi, dirençli mikroorganizma S6- Posterior Enstrümantasyon Yapılan Olgularda Gelişen Cerrahi Alan Enfeksiyonları ve Sonuçlarımız Serkan Kitiş Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakultesi Hastanesi, Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı, İstanbul Amaç: Posterior enstrümantasyon, spinal cerrahide önemli rol oynamaktadır. Ameliyattan sonra görülen enfeksiyon sıklığı ise enstrümantasyon yapılan olgularda çok daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada, son üç yıl içinde kliniğimizde 80

81 spinal posterior enstrümantasyon (SPE) kullanılarak tedavi ettiğimiz 564 hastada gelişen cerrahi alan enfeksiyonları retrospektif olarak değerlendirilerek komplikasyonların yönetimi sunulmuştur. Materyal-Metod: tarihleri arasında SPE kulanılarak tedavi edilen 564 hasta ele alındı. Bu hastalardan primer enfeksiyon kaynaklı (spondilodiskit, abse) hastaların kültür sonuçları dahil edilmedi. Onüç hastada cerrahi alan enfeksiyon nedeniyle alınan kültür sonuçları kaydedildi. Sonuçlar: 564 hastadan 13'ünde yara yerinden örnek alınmış ve kültür çalışılmış, sekiz hasta (%1,4) enfeksiyon tedavisi almıştır. Onüç hastanın sekizi kadın ve beşi erkekti. Ortalama yaş 67.3±8.1 (48-86)'di. En sık rastlanan preoperatif yakınma lokal (bel-sırt-boyun) ağrı %100, ardından ekstremite ağrısıydı (%80.0). Oniki taburcu edildikten sonra yara yerinde açılma/akıntı şikayeti ile tekrar yatırıldı; bir hasta ise perop enfeksiyon şüphesi olduğu için örnek alınan hastaydı. Tekrar yatırılan hastaların ortalama yatış süresi 2 gün ile 8 hafta arası değişmekteydi. En sık rastlanan komplikasyon akıntıydı (12/13). Dokuz hastanın kültüründe üreme oldu, 1 tanesi kontaminasyon olarak değerlendirildi. Dokuz hastada üreyen mikroorganizmalar S.epidermidis (2), E.coli (1), Enterobacter cloacae (1), S.aureus (2), P.aeruginosa (2) ve Acinetobacter baumannii (1) idi. Kontaminasyon olarak düşünülen bir hastada akıntı yoktu ve ek bir tedavi gerektirmedi. Üremesi olan diğer sekiz hastadan yedisi yara debridmanı, antibiyotik ve pansuman ile; bir hasta ise yara debridmanı,vida çıkarılması, lomber drenaj uygulaması, antibiyotik, pansuman ve hiperbarik oksijen tedavisi ile tedavi edildi. Hastalar 2 ila 8 hafta arası enfeksiyon durumlarına göre yatarak tedavi aldılar.beş hastada VAK kullanıldı. Tüm hastalar tam iyileşerek taburcu edildi. Tartışma ve Sonuç: Spinal cerrahide postoperatif enfeksiyon yüksek morbidite taşıyan bir komplikasyondur. Rutin antibiyotik profilaksisinin yapıldığı cerrahi sonrasında bildirilen enfeksiyon oranları bir metal kullanıldığında % 0,7-14 aralığında bildirilmiştir. Postoperatif enfeksiyon riski, hasta ile mikroorganizma arasındaki hassas dengeye bağlıdır. Bu komplikasyonla mücadelede nöroşirürji, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji bölümlerinin katılacağı multidisipliner bir dayanışma gereklidir. Anahtar Sözcükler: Spinal cerrahi, Posterior enstrümantasyon, cerrahi alan enfeksiyonları 81

82 S7- Postlarenjektomi farengokutanöz fistül: hazırlayıcı faktörler ve tedavi Ömer Faruk Çalım Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kulak-Burun-Boğaz Hastalıkları ve Baş-Boyun Cerrahisi AD, İstanbul Amaç: Postlarenjektomi farengokutanöz fistüllerin etkenleri, hazırlayıcı faktörler ve tedavisi değerlendirildi. Materyal-metod: Total larenjektomi uygulanan 42 hasta (3 kadın, 39 erkek; ort. yaş 59±7) retrospektif incelendi. Hastalarda fistüle neden olabilecek faktörleri (yaş, cinsiyet, ameliyat öncesi ve sonrası sarkopeni, anemi ve hipoalbuminemi, endokrin bozukluk, kalp hastalığı, akciğer hastalığı, ameliyat öncesi trakeostomi, ameliyat öncesi veya sonrası radyoterapi ve/veya kemoterapi, tümörün evresi ve yerleşim yeri), yara kültürü ve antibiyogram sonuçları ile tedavi yöntemleri ve süreleri değerlendirildi. Sonuçlar: Dokuz hastada (%21.4) farengokutanöz fistül görüldü. Yara kültürü incelemesinde 3 hastada Pseudomonas aeruginosa, bir hastada Corynebacterium striatum, bir hastada Klebsiella oxytoca, birinde metisiline dirençli Staphylococcus epidermidis üredi, iki hastada cilt florasıyla kontaminasyon düşünüldü ve bir olguda üreme olmadı. İncelenen risk faktörlerinden ameliyat sonrası hemoglobin ve albümin düzeylerinin düşük olması ve ameliyat öncesi radyoterapi anlamlı hazırlayıcı faktörler olarak bulundu. Lokal pansuman, fasya grefti ve rotasyonel flep ile onarıldı. Tartışma: Farengokutanöz fistül total larenjektominin en sık komplikasyonudur. Yara kültürü antibiyogram sonucuna göre medikal tedavi düzenlenmeli ve cerrahi tedavi planı yapılmalıdır. Ameliyat sonrası hemoglobin ve albümin düzeylerinin düşük ve ameliyat öncesi radyoterapi olan hastalarda ameliyat sonrası bakımında yakın takip ile multi sistemik yaklaşımı önermekteyiz. Anahtar Sözcükler: Larenjektomi, farengokütanöz fistül, hazırlayıcı faktörler, tedavi, sarkopeni 82

83 S8- Üçüncü Basamak Eğitim Araştırma Hastanesi'nde Kalça Protezi Uygulanan Hastalarda Dört Yıllık Cerrahi Alan Enfeksiyon Hızları ve Risk Faktörlerinin Analizi Melda Türken, Bengü Tatar SBÜ, İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Giriş ve amaç: Eklem içi protez uygulamaları sık yapılan ve yaşlılıkta gelişen dejeneratif eklem hastalıkları ya da travmalar sonrası eklemlerde hareket ve fonksiyon kayıplarının tedavisinde kullanılan bir tedavi yaklaşımıdır. Protez eklemler beraberinde protez eklem enfeksiyonlarını da gündeme getirmektedir. Gelişen teknoloji ve cerrahi teknikler sayesinde son yıllarda protez enfeksiyon oranları oldukça azalmıştır. Protez eklem enfeksiyonları için tanımlanan hastaya ve operasyona ilişkin risk faktörleri mevcuttur. İleri yaş, obezite, diabetes mellitus, steroid kullanımı, malignite varlığı ve ASA skoru 3 olması vb hastaya ilişkin risk faktörleridir. Ayrıca eklemde daha önce artroplasti geçirilmiş olması, artroplastinin kırık için uygulanması ve eklemin türü gibi hastaya ilişkin yerel faktörlerde mevcuttur. Ameliyat süresi 3 saat olması, yaranın kontamine ya da kirli olması ve sistemik antibiyotik profilaksisinin uygun yapılmaması vb. operasyona ilişkin risk faktörleridir. Çalışmamızda 2014 ile 2017 yılları arasında hastanemizde kalça eklem protezi uygulanan hastalarda risk faktörleri ve cerrahi alan enfeksiyon hızları (CAE) analiz edildi. Materyal-Metod: Hastanemizde yılları arasında kalça eklemi protezi uygulanan hastaların demografik verileri ve operasyona ilişkin risk faktörleri retrospektif olarak incelendi. Hastaların yaş ve cinsiyet bilgileri ile operasyona ilişkin risk faktörleri olarak tanımlanan ASA skoru, preoperatif yara durumu, operasyon süreleri ve yapılan antibiyotik profilaksilerinin uygunluğu kaydedildi. Sonuçlar SPSS v21 ile değerlendirildi. Protez uygulanan hastalarda CAE hızı = enfeksiyon sayısı/ hasta sayısı x 100 formülüyle hesaplandı. Sonuç: Çalışmaya 301 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 68±14.3 yıldı. Hastaların % 61.1 i kadındı. Operasyona ilişkin risk faktörleri olarak ASA skoru 3 olması %38.1, uygunsuz antibiyotik profilaksi %25.6, kontamine kirli yara varlığı %16.3, operasyon süresinin 3 saat olması %45.1 olarak değerlendirildi (Tablo 1). 83

84 Uygunsuz antimikrobiyal cerrahi profilaksi, seçilen ajan uygun olup, süre uygunsuzluğu mevcuttu. Dakika cinsinden operasyon sürelerinin median değeri 165 dakika saptandı ( dk). Tüm kalça protezi uygulanan hastalarda CAE hızı % 2.33 saptandı. En fazla operasyon 2015 yılında (% 37.2') yapılmış ve %2.68 CAE gelişmişti (Şekil 1). Tartışma: Literatürde total kalça protezi uygulamalarında CAE insidansı % 1-5 civarında bildirilmiştir. Çalışmamızda, cerrahi proflaksi uyumunun yüksek olması (%74.4), median operasyon süresinin 165 dk (<3 saat), hastaların %87.3'ünde temiz yara saptanması gibi faktörlerin CAE hızının (%2.33) düşük olmasında etkili olduğu görülmüştür. Tablo 1: Kalça protez enfeksiyonlarında risk faktörleri Risk faktörleri Hasta sayısı (n) Yüzdesi (%) ASA Skoru ,1 Uygunsuz antimikrobiyal 77 25,6 profilaksi Kontamine ya da kirli yara 49 16,3 Operasyon süresi 3 saat ,1 Şekil 1: Yıllara göre kalça protezi enfeksiyon hızları 84