Hastane Enfeksiyonlarında Sorun Olan Mikroorganizmalar

Transkript

1 Hastane Enfeksiyonlarında Sorun Olan Mikroorganizmalar Dr. Nevin SARIGÜZEL Acıbadem Sağlık Grubu Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanı 1 Kasım 2013 tarihinde Acıbadem Kadıköy Hastanesi nde yapılan Dirençli Mikroorganizmaların Kontrolü Seminerinde sunuldu.

2 Staphylococcus aureus Koagülaz negatif stafilokoklar Enterococcus faecium, Enterococcus fecalis Corynebacterium jeikeium Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia

3 Mikroorganizma Anahtar Dirençler İlave Dirençler Staphylococcus aureus Metisilin (tüm beta-laktamlar), vankomisin Penisilin, makrolidler, tetrasiklinler, klindamisin, florokinolonlar Koagülaz negatif stafilokoklar Metisilin (tüm beta-laktamlar) Penisilin, makrolidler, tetrasiklinler, klindamisin, florokinolonlar Enterococcus faecium, Enterococcus fecalis Vankomisin, ampisilin, aminoglikozidler Sefalosporinler, klindamisin, florokinolonlar, trimetoprimsulfametoksazol Corynebacterium jeikeium Sefalosporinler, penisilinler, aminoglikozidler, florokinolonlar Makrolidler, tetrasiklinler Enterobacteriaceae Sefalosporinler, florokinolonlar aminoglikozidler, karbapenemler Penisilinler, trimetoprim-sulfametoksazol Pseudomonas aeruginosa Antipsödomonal sefalosporinler, Antipsödomonal penisilinler, aminoglikozidler, florokinolonlar, karbapenemler Diğer beta laktamlar, trimetoprim-sulfametoksazol, tetrasiklin Acinetobacter baumannii Sulbactam, karbapenemler, aminoglikozidler Sefalosporinler, penisilinler, trimetoprim-sulfametoksazol, florokinolonlar Stenotrophomonas Maltophilia Trimetoprim-sulfametoksazol, tikarsilin klavulanat Karbapenemler, sefalosporinler, penisilinler, aminoglikozidler, florokinolonlar Burkholderia cepacia Trimetoprim-sulfametoksazol, karbapenemler, florokinolonlar Sefalosporinler, penisilinler, aminoglikozidler, tetrasiklinler

4 Çok ilaca dirençli mikroorganizma (Multidrug-resistant, MDR); 3 antibiyotik sınıfında, o sınıflar içindeki 1 ajana dirençli olan mikroorganizmalar Yaygın ilaç direnci (Extensively drug-resistant, XDR); Sadece 2 antibiyotik sınıfındaki ajanlara hassas, diğer tüm sınıflardaki 1 ajana dirençli olan mikroorganizmalar Tüm ilaçlara dirençli mikroorganizma (pandrug-resistant); tüm antibiyotiklere dirençli olan mikroorganizmalar Magiorakos AP, et al. Clin Microbiol Infect, 2012; 18:

5 Direnç mekanizmaları; Enzim üretimi ile antibiyotiklerin parçalanması: Beta-laktamazlar ve aminoglikozidleri modifiye eden enzimler gibi Antibiyotiğin bağlanma bölgesinde değişiklik olması: Gram negatif bakterilerde gelişen florokinolon direnci Dış membranda veya porinlerde değişiklik sonucu ilaç geçirginliğinde azalma: P. aeruginosa da OprD dış membran protein kaybı ile imipenem direncinin gelişmesi Dışa atım (eflüks) pompası: Hücre içinden antibiyotiği dışarı atar. P. aeruginosa ve A. baumannii de görülür

6 Beta laktamazlar: Gram negatif bakterilerde ilk plasmid aracılık eden beta laktamaz, 1960 da Yunanistan da. TEM (Temoniera) olarak adlandırıldı TEM-1 ve TEM-2, en sık plamid aracılık eden beta laktamazlar; penisilinleri ve dar spektrumlu sflsp. (sefazolin ve sefalotin) hidroliz eder. Bradford PA, et al. Clin Microbiol Rev 2001; 14:933

7 Enterobacteriaceae ve P. aeruginosa da; Plazmid kaynaklı sefamisinazlar, Genişlemiş spektrumlu beta-laktamazlar, Karbapenemazlar

8 GSBL, İlk kez Almanya da, 1983 te, Klebsiella pneumoniae Enzim, SHV ile ilişkili TEM ilişkili GSBL, Fransa da, 1984 te Çoğu sınıf A Ambler içinde sınıflandırılır Kliebe C, et al. Antimicrob Agents Chemother 1985; 28:302

9 GSBL, GSBL çoğu beta laktam antibiyotiklere (penisilinler, sefalosporinler ve monobaktam aztreonam) dirence neden olan enzimlerdir Sefamisinleri (sefoksitin, sefotetan ve sefmetazol) ve karbapenemleri (imipenem, meropenem, doripenem ve ertapenem) etkilemez Beta-laktam inhibitörlerine (klavulanat, sulbaktam ve tazobaktam) de hassastır

10 GSBL, Gram-negatif organizmalarda yaygın Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, ve Escherichia coli Acinetobacter, Burkholderia, Citrobacter, Enterobacter, Morganella, Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Serratia, ve Shigella spp. Falagas ME, et al. J Hosp Infect 2009; 73(4):

11 GSBL çeşitleri; TEM beta-laktamazlar SHV beta-laktamazlar CTX-M beta-laktamazlar OXA beta-laktamazlar Diğerleri; PER, VEB, GES seyrektir, P. aeruginosa da BES, SFO, TLA nadir, Enterobacteriaceae

12 Karbapenemazlar; Karbapenemleri hidrolize eden beta laktamazlar Karbapenemaz aktiviteli sınıf A beta-laktamazlar, SME (Serratia marcescens enzim), NMC (non-metalloenzim karbapenemaz)ve IMI (imipenem hidroliz eden) kromozomal Enterobacter spp. KPC (Klebsiella pneumoniae karbapenemaz) GES (Guiana extended spectrum) plazmid Pseudomonas aeruginosa ve Klebsiella pneumoniae

13 Sınıf B beta-laktamazlar (metallo-beta-laktamazlar); beta laktamaz inhibitörleri ile inhibe edilemez, EDTA ile inhibe edilir İlk kez IMP-1, 1991 de Japonya da IMP, VIM, GIM, SPM ve SIM Doğal olarak oluşan- kromozomal kodlanır; Aeromonas hydrophilia, Chryseobacterium spp. ve Stenotrophomonas maltophilia Watanabe M, et al. Antimicrob Agents Chemother 1991; 35:147 Walsh TR, et al. Clin Microbiol Rev 2005; 18:306

14 Kazanılan- plazmidde yerleşen integronlarla kodlanır, türler ve cinsle arasında aktarılır New Delhi metallo-beta-laktamaz (NDM-1); ilk 2009 da, İsveç te kolistin ve tigesikline hassas Klebsiella pneumoniae, E. coli ve Enterobacter cloacae Yong D, et al. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:5046 Kumarasamy KK, et al. Lancet Infect Dis 2010; 10:597

15 Penisilinlere, sefalosporinlere ve karbapenemlere dirençli, aztreonama hassas suşlarda MBL den şüphelenilmeli Geniş spektrumlu sflsp. ve/veya karbapenem kullanımı önemli risk faktörü Enf. kontrol; yüksek riskli hastalarda rektal tarama (Gijón D, et al. J Clin Microbiol 2012; 50:1558)

16 Sınıf D beta-laktamazlar: OXA-tip enzimler Tercihen oksasilini hidroliz etmektedir Acinetobacter baumannii ve Enterobacteriaceae (özellikle K. pneumoniae, E. coli, and E. cloacae) Walther-Rasmussen J, et al. J Antimicrob Chemother 2006; 57:373 Poirel L, et al. J Antimicrob Chemother 2012; 67: den fazla enzim, 5 alt aile (OXA-23, OXA- 24/OXA40, OXA-48, OXA-58, and OXA-51)

17 Enf. veya kolonizasyon gelişmesinde belirlenen risk faktörleri; İleri yaş, Altta bulunan hastalıklar ve bu hastalıkların ağırlığı, Hastanın kurumlar arası transferi (özellikle bir bakımevinden), Hastanede yatış süresinin uzaması, Gastrointestinal cerrahi veya transplantasyon, İnvaziv araçlara maruz kalınması (özellikle sentral venöz kataterler) ve Antibiyotiklere özellikle sefalosporinlere maruz kalınması Safdar N, et al. Ann Intern Med, 2002; 136:

18 Hastanelerde çok ilaca dirençli bazı mikroorganizmaların ortaya çıkışında seçilmiş faktörlerin önemi Birçok ilaca dirençli mikroorganizmalar (anahtar direnç belirleyicileri ile tanımlandı) Sağlık bakım çalışanlarının kontamine elleri yoluyla hastadan hastaya bulaş Sağlık bakım çalışanlarının kontamine elleri yoluyla çevreden hastaya bulaş Kolonize sağlık bakım çalışanından doğrudan hastaya bulaş Hava yoluyla bulaş Antibiyotik baskısı ile endojen seleksiyon Metisilin dirençli S. aureus (MRSA) Vankomisin dirençli enterokok (VRE) Genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (ESBL) oluşturan Enterobacteriaceae +++ +/++ + +/ İmipenem dirençli Pseudomonas aeruginosa _ +++ İmipenem dirençli Acinetobacter baumannii

19 Staphylococcus aureus

20 Staphylococcus aureus Mec A geni Mec geninin yapısal komponenti Anormal düşük affiniteli penisilin bağlayan protein 2a (PBP2A) yı kodlar Metisilin vd. beta laktam ab.e direnç gelişir Mobil genetik element olan stafilokokal kaset kromozom (SCCmec) da bulunur

21 Staphylococcus aureus Nozokomiyal MRSA - SCCmec Tip 1-3 sıklıkla beta laktam direncine ilave olarak aminoglikozidlere, makrolidlere, linkozamidlere (örn. Klindamisin) ve tetrasiklinlere de yaygın direnç Deresinski S. Clin Infect Dis, 2005; 40:

22 Staphylococcus aureus MRSA enf. ağır, fatal. Ciddi MRSA enf.nın % 20 si ex, % 86 sı hastanede kazanılmış Klevens RM, et al. JAMA 2007; 298:1763

23 Staphylococcus aureus HA-MRSA için risk faktörleri; Antibiotik kullanımı, Hastanede yatışın uzaması, Yoğun bakım, İnvasive araçlar, Hemodiyaliz, MRSA kolonizasyon, ve MRSA kolonizasyon veya enfeksiyonlu diğer hastalara yakın mesafe **Bulaş temas veya kontamine damlacıklarla

24 Staphylococcus aureus Bazı Avrupa ülkeleri (Hollanda, Finlandiya ve Fransa) MRSA nın düşük prevalansını sağlayabilmekte; aktif surveyans kültürleri ve temas önlemleri UHESA verilerine göre, ülkemizde hastane enfeksiyonlarına neden olan S. aureus un % 53.8 i metisiline dirençli bulunmuştur UHESA raporu, özet veri. 2012: Nisan

25 Staphylococcus aureus Hastanedeki ana rezervuarı, hastaların ön burun delikleri Daha az oranda koltuk altı, el, kol ve kasık bölgesinde sağlam deride yerleşir Sağlık çalışanının bu bölgelere dokunmasıyla ellerine veya eldivenlerine bulaşır Rektal taşıyıcılık ve dışkı kolonizasyonu da tanımlandı Boyce JM, et al. J Clin Microbiol, 2005; 43: Cansız objelere de bulaştığı, sağlık çalışanlarının hastaya dokunmasa bile, bunlara dokunduktan sonra eldivenli ellerine bulaştığı gösterildi Boyce JM, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18:

26 Staphylococcus aureus Hastanenin endemik MRSA oranını ve salgınını azaltmada; doğru laboratuvar tanı, yeniden başvuruda önceden kolonize hastaların tanınması, tüm enfekte/kolonize hastaların izolasyonu, çevresel temizlik ve dekontaminasyon MRSA ile kolonize olan hastaların sayısı, enfeksiyonlu hastaların sayısını aştığı zaman, aktif sürveyans kültürlerinin yapılması Coia JE, et al. J Hosp Infect, 2006; 63: 1-44

27 Enterococcus spp. VRE ilk Avrupa da 1980 lerde tanımlandı Leclercq R, et al. N Engl J Med 1988; 319:157 Ülkemizde HE a neden olan enterokokların % 17 si vankomisine dirençli UHESA raporu, özet veri. 2012: Nisan

28 Enterococcus spp. Glikopeptidlere hem yüksek hem de düşük düzeyde direnç oluşabilmektedir Düşük düzey vankomisin direnci, E. gallinarum ve E. casseliflavus da yapısal direnç (intrinsik) MICs 8 to 16 mcg/ml D-alanil:D-serin ligaz genleri (vanc-1 and vanc-2) her iki tür için spesifik "normal" D-alanin- ending peptidoglikan yerine D-serin-ending peptidoglikan prekürsörleri

29 Enterococcus spp. Bu direnç, plazmid veya transpozonlarda bulunmaz. Bu nedenle, hastaların izolasyonu gerekmemektedir Ancak, E. gallinarum un neden olduğu hastanede geniş bir salgında, virülan bir suşun yayılımından şüphelenildiği zaman, izolasyon önerilmektedir Contreras GA, et al. J Hosp Infect, 2008; 70:346

30 Enterococcus spp. Yüksek düzey vankomisin direnci, Enterokoklarda en problemli direnç Sıklıkla ampisiline dirençli olan suşlarda Esas olarak E. faecium da Vankomisin direnç gen kümeleri (VanA, B, D ve M gen kümeleri gibi) ile kodlanır

31 Enterococcus spp. D-Ala-D-Ala-ending peptidoglycan yerine D- alanyl-d-lactate ile sonlanmakta, Vankomisin daha düşük affinite ile bağlanmakta ve MIC 1000 kat artırmaktadır bunlar sıklıkla aktarılabilen plazmidlerde bulunan bir transpozonda bulunur

32 Enterococcus spp. VanA; en sık direnç tipi Diğer tiplerden daha yüksek düzeyde direnç Teicoplanine de çapraz direnç Bir plazmidde bulunan transpozonda (Tn1546 ile ilişkili) bulunur Diğer bakteri kümelerine yayılır (MRSA)

33 Enterococcus spp. VanB; İkinci en sık tip Taramada kullanılan van. konsantrasyonu çok yüksek (>20 mcg/ml) kullanılırsa, bazı enterokoklar atlanmaktadır Teikoplanin VanB gen kümesi için iyi bir indükleyici değil; bu da VanA ve VanB arasındaki majorfenotipik farklılık VanB içeren bakteri genellikle teikoplanine hassas

34 Enterococcus spp. Ancak, spontan mutasyon ile teikoplanin dirençli suşlar oluşabilir VanB gen kümesindeki genlerin çoğu, VanA kümesindeki genlerle homolog. Ancak, Van B gen kümesi farklı bir gene sahip, VanW; VanZ yok, VanY geni farklı bir lokasyonda Plazmidde lokalize olan mobil elementler ile suştan suşa transferi mümkün

35 Enterococcus spp. VRE enfeksiyonlarında mortalite hızı, vankomisin hassas enterokok enfeksiyonlarına göre anlamlı olarak daha yüksek saptandı (odds ratio 2.5, 95% CI ) DiazGranados CA, et al. Clin Infect Dis, 2005; 41:327

36 Enterococcus spp. Bir kuruma VRE girdikten sonra, O kurumdaki antibiyotiklerin selektif basıncı, Kolonize hastaların oranı, Hassas hastaların varlığı ve Önlem çabalarına bağlılık bulaşı belirlemektedir

37 Enterococcus spp. VRE ile kolonizasyon ve enfeksiyon için tanımlanan risk faktörleri; Önceden antibiyotik kullanımı (özellikle vankomisin, sflsp.ler) Fridkin SK, et al. Ann Intern Med 2001; 135:175 Hasta özellikleri; Hastanede 72 saatten daha uzun süreli yatış, Öyküde önemli hastalık bulunması (diyaliz gerektiren son dönem böbrek hastalığı, kanser, organ nakli), Yoğun bakım biriminde yatış, ve İnvaziv araç Hidron AI, et al. N Engl J Med 2001; 344:1427

38 Enterococcus spp. Kolonizasyon basıncı Bonten MJ, et al. Arch Intern Med 1998; 158:1127 Kontamine yüzeylere maruz Yatak kenarlarına ve yatak başındaki masalara dokunan sağlık çalışanlarının % 46 sının eldivenlerinin VRE ile kontamine olmakta Ray AJ, et al. JAMA 2002; 287:1400 Kontamine yüzeylerle temas eden sağlık çalışanının, kontamine olmamış yüzeylerin % 10 una VRE yi aktarmakta Duckro AN, et al. Arch Intern Med 2005; 165:302 Bakım evlerinde kalma Elizaga MB, et al. Clin Infect Dis 2002; 34:441

39 Enterococcus spp. Tezgah üstlerinde 5-7 gün, Yatak kenarlarında azalma olmaksızın 24 saat, Telefonun elle tutulan bölümünde 60 dakika, Steteskobun diaframında 30 dakika canlı kaldığı gösterilmiştir Noskin GA, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16:577

40 Enterococcus spp. VRE nin önlenmesinde ve kontrolünde; El hijyeni, Temas önlemleri, Kolonize hastaların toplanması (kohort), Sürveyans kültürleri ve Kaynak kontrolü (çevre ve ekipmanların dekontaminasyonu) Siegel JR, et al. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, CDC

41 Enterococcus spp. Akılcı antibiyotik kullanımı-vre kontrolünde önemi belli değil vankomisin, 3. Kuşak sefalosporinler ve antianaerobik ilaçlardır Siegel JR, et al. Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, CDC **Geçmiş 6-12 ay içinde VRE pozitif olduğu bilinen hastalardan sürveyans kültürleri alınmaz **VRE dekolonizasyonu amaçlı antibiyotik kullanımı önerilmemektedir

42 Enterobacteriaceae E. coli, Klebsiella spp. ve Enterobacter spp. özel epidemiyolojik öneme sahip Geçmiş 20 yılda Enterobacteriaceae larda antibiyotik direnci arttı Kinolon, sefalosporin ve karbapenemlere direnç özellikle problemli florokinolon ve sefalosporinlere direnç karbapenemlerin daha çok kullanımı, karbapenemlere direnç panrezistan

43 Enterobacteriaceae Panrezistan K. pneumoniae bildirildi Miriagou V, et al. J Antimicrob Chemother, 2005; 55: Geniş spektrumlu direnci aktaran genetik elementler (plazmidler ve integronlar) sıklıkla hareketlidir ve gram negatif türler arasında da aktarılmaktadır.

44 Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae larda 3. kuşak sflsp.e direnç sıklıkla plazmid ile taşınan GSBL lerle aktarılmaktadır Geçmişte, nozokomiyal GSBL salgınları, TEM veya SHV genotipleri içeren Klebsiella spp. ve E. coli nin klonal yayılması veya plazmid salgınları sebebiyle idi. Daha yakın zamanlarda ise, GSBL oluşturan Enterobacteriaceae (birincil olarak CTX-M taşıyan E. coli suşları) önceden hastaneye maruzu olmayan hastalarda toplumda tanımlanmıştır Ben-Ami R et al. Clin Infect Dis, 2006; 42:

45 UHESA verilerine göre, ülkemizde hastane enfeksiyonlarına neden olan E. coli suşlarında GSBL oranı % 46 K. pneumoniae suşlarında GSBL oranı % 50.6 UHESA raporu, özet veri. 2012: Nisan

46 Enterobacteriaceae Bazı Enterobacteriaceae larda geniş spektrumlu pen. ve sflsp. direnci kromozomal AmpC β- laktamazlarla oluşmakta Aşırı AmpC β-laktamaz üretimine yol açan kromozomal mutasyonlar Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Providencia spp. ve Morganella spp. de görülmüştür Plazmidin kodladığı AmpC direnci de Klebsiella spp. ve Proteus spp. e yayılmıştır. **AmpC oluşturan bakteriyel izolatlar, klavulanat gibi β-laktamaz inhibitörlerine dirençli iken GSBL oluşturan izolatlar genellikle hassastır; sürveyansta ayrımı sağlamaktadır

47 Enterobacteriaceae Karbapenem direnci, karbapenemlerin yoğun olarak kullanıldığı bölgelerde gelişmiştir. AmpC β-laktamazların hücre yüzey reseptörlerinde artış, Zar porinlerinin değişmesi ve Karbapenemlere karşı etkin çeşitli beta laktamazlar (karbapenemazlar) direnç gelişiminde rol oynamaktadır **Karbapenemaz üreten organizmalarla salgın durumunda, rektal kolonizasyon için tarama önerilmektedir Gijón D, et al. J Clin Microbiol 2012; 50:1558

48 Enterobacteriaceae Dirençli Enterobacteriaceae gastrointestinal, üriner ve respiratuvar kanalı asemptomatik olarak kolonize edebilir- çapraz bulaşa kaynak Serratia spp. gibi bazı Enterobacteriaceae lar cansız ıslak ortamlarda yaşarlar. Epidemi kontrolünde temas önlemleri ve çevresel dekontaminasyon önemli

49 Enterobacteriaceae Dirençli Enterobacteriaceae ların kontrolünde en iyi yol, bakteri cinsine ve direnç mekanizmasına bağlıdır; ESBL oluşturan K. pneumoniae sıklıkla klonal salgınlara neden olmaktadır; kontrolünde temas önlemleri önemli Kromozomal AmpC β-laktamazın aşırı üretimi (E. cloacae da görüldüğü gibi), sefalosporinlerin seçici basıncını azaltarak en iyi kontrol edilmektedir

50 Pseudomonas aeruginosa Birçok antibiyotiğe karşı intrinsik dirençli Efflux pompalara (MexAB-OprM ve MexXY- OprM) sahip. Heterojen grup antibiyotikleri (beta laktamlar, florokinolonlar, makrolidler, sulfonamidler, tetrasiklin ve trimetoprim) hücre içi boşluktan dışarı uzaklaştırır İndüklenebilir kromozomal AmpC β-laktamaz taşımaktadır, beta laktam direncine yol açar

51 Pseudomonas aeruginosa Direnç gelişiminde çoklu mekanizma mevcut; Florokinolon direnci, DNA giraz (gyra) ve topoizomeraz 4 (parc) ün hedef genlerinde mutasyon AmpC β-laktamazın derepresyonu (adım adım baskılanması ve ardışık aşırı üretimi)- karbapenem hariç antipsödomonal beta laktam ajanlara direnç Efflux pompalarının upregulasyonu- çoğu beta laktam, meropenem (imipenem değil), florokinolonlar ve aminoglikozidlere direnç

52 Pseudomonas aeruginosa Amg.e panrezistan-aminoglikozid modifiye eden enzimler ile birlikte artmış efflux, azalmış membran geçirgenliği Imipenem direnci- membran porin OprD kaybı Gerçek panrezistan, Kromozomal mutasyonlarla (artmış efflux, OprD kaybı ve aminoglikozid geçirgenliğinin bozulması) epidemik yayılımında integronlar

53 Pseudomonas aeruginosa Metallobetalaktamazlar (VIM, IMP ve SPM gibi), sıklıkla aminoglikozid asetiltransferazlar ve diğer direnç genleri ile bağlantılıdır ve panrezistan P. aeruginosa salgınlarına yol açmaktadır Lolans K, et al. Antimicrob Agents Chemother, 2005; 49:

54 UHESA verilerine göre, ülkemizde hastane enfeksiyonlarına neden olan P. aeruginosa suşlarında karbapenem direnci % 33.9 UHESA raporu, özet veri. 2012: Nisan

55 Pseudomonas aeruginosa Hastanede ıslak yüzeyler, hasta ekipmanları, distile su ve diyalizat gibi sıvı içerikler üremesi için uygun ortamlar Hastada gastrointestinal kolonizasyon önemli bir rezervuardır ve diğer hastalara horizontal bulaşın önemli bir kaynağı Çoğul ilaca dirençli P. aeruginosa kontrolünde, hastane hijyeninin ve antibiyotik basıncının kontrolü gerekli

56 Acinetobacter spp. Bazı Acinetobacter türlerinin, mevcut antibiyotiklere tamamen direnç geliştirdiği gösterildi Mahgoub S, et al. Infect Control Hosp Epidemiol, 2002; 23: Direnç; Kromozomal, integron- plazmid kaynaklı beta laktamazlar (penisilinazlar, metalloenzimler ve oksasilinazlar), porin protein mutasyonları ve hedef bölge mutasyonları gibi direnç mekanizmaları ile majör antibiyotiklere (seftazidim, aminoglikozidler, florokinolonlar, ampisilin-sulbaktam ve imipenem) direnç gelişmektedir

57 UHESA verilerine göre, ülkemizde hastane enfeksiyonlarına neden olan A. baumannii suşlarında karbapenem direnci % 77.3 kolistin direnci % 4.5 UHESA raporu, özet veri. 2012: Nisan

58 Acinetobacter spp. Acinetobacter spp. kuru, cansız yüzeylerde uzun süreçok ilaca dirençli suşların rezervuarı olduğu düşünülmektedir Birkaç Acinetobacter spp. sağlıklı insanların deri florasında yaygın, ancak A. baumannii salgın dışında sağlıklı insanların el veya diğer derilerinde geçici olarak nadiren bulunur Çok ilaca dirençli Acinetobacter salgınlarının kontrolü, dikkatli çevresel dezenfeksiyon ve kaynak kontrolü ile birlikte temel enfeksiyon kontrol önlemlerine dikkat edilmesi ile başarılmaktadır

59 Koagülaz negatif Stafilokok (KNS) Çok ilaca dirençli KNS hastanelerde endemik Tüm KNS lerin % 70 den fazlası metisiline dirençlidir Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis, 2001; 32: S114-S132 UHESA verilerine göre, ülkemizde hastane enfeksiyonlarına neden olan KNS ların % 74.7 si metisiline dirençli bulunmuştur UHESA raporu, özet veri. 2012: Nisan

60 Koagülaz negatif Stafilokok (KNS) SVK-KDE nın en sık nedeni Eklem, kalp kapakları ve nörocerrahi şant gibi protez araç enfeksiyonlarına neden olmaktadır Glikopeptid direnci, Staphylococcus haemolyticus ve S. epidermidis de sporadik olarak bildirildi Biavasco F, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19: KNS de vankomisin direncinin mekanizması iyi tanımlanmadı, olasılıkla VISA dakine benzer şekilde hücre duvar değişiklikleri ile ilişkili

61 Koagülaz negatif Stafilokok (KNS) Hastalar MRKNS ile yüksek düzeyde kolonizekontrol önlemlerini etkisizleştirmekte Önlemede aseptik teknik önemli

62 Corynebacterium jeikeium Beta laktamlar, aminoglikozidler, makrolidler, tetrasiklin ve kinolonlara karşı intrinsik dirence sahip Tedavide vankomisin Malignensi, nötropeni ve intravenöz katateri olan ve geniş spektrumlu antibitiyotiklere maruz kalan hastalarda, hastane enfeksiyonlarına neden olmakta Deri kolonizasyonu sık Hastanelerde endemik ve hastalar arasında horizontal olarak aktarılmakta Endemik enfeksiyonun kontrolü aseptik tekniklerin iyi uygulanmasına bağlı

63 Stenotrophomonas maltophilia Birçok ilaca dirençli Geniş spektrumlu penisilinlere, sefalosporinlere, aminoglikozidlere, karbapenemlere ve florokinolonlara karşı direnç gelişmesine yol açan birçok mekanizmayı taşır; efluks pompası, seçici membran porinleri ve beta laktamazları Çevrede, toprakta, suda ve bitkilerde bulunur Hastanede şebeke su dahil çeşitli su rezervuarlarından, kontamine deiyonize su ile sulandırılmış klorheksidinden ve mekanik ventilatör gibi ekipmanlardan üremeleri için uygun ortamlar

64 Stenotrophomonas maltophilia Trimetoprim-sulfametoksazol tedavide ilk seçilecek ilaçtır, bu ilaca direnç Kanada da % 2 den Avrupa da % 10 a kadar değişmektedir Gales AC, et al. Clin Infect Dis, 2001; 32: S104-S113 Kontrolü, esas olarak hastane hijyeninin en iyi şekilde sürdürülmesi ve salgınlar sırasında da kaynağın saptanması ile sağlanır

65 Burkholderia cepacia Çevrede yaygın özellikle sıvı hazneleri ve nemli yüzeyler çoğalması için uygun ortamlar Hem kolonizasyonu hem de enfeksiyonu artmış mortalite ile birlikte Aminoglikozidlere, antipsödomanal penisilinlere ve polimiksinlere doğal dirençli. Doğal direnç azalmış membran geçirgenliğine, dışa atım pompalarının ve indüklenebilir beta laktamazların varlığına bağlanmaktadır

66 Burkholderia cepacia Kistik fibrozisli hastalar arasında temas ile ve ortak solunum cihazları ile nozokomiyal bulaş bildirildi Fırsatçı patojen Salgınlarının kontrolünde, kolonize hastaların kohortlanması ve temas önlemleri

67 Sonuç Dirençli mikroorganizmaların kontrolünde, birinci adım dirençli mikroorganizmaların oluşumunun önlenmesi, ikinci adım hastalar arasında bulaşın önlenmesi, üçüncü adım çevresel yerleşmenin önlenmesi ve yerleşmesi durumunda eradikasyonu

68 Sonuç Bu amaçla, dirençli mikroorganizmaların kolonizasyonun ve enfeksiyonun saptanması için aktif sürveyans uygulanması, antibiyotik kullanımının sıkı kontrolü, el hijyenine ve temas önlemlerine uyulması, çevresel temizliğin alet ve cihaz temizliğinin uygun yapılması ve bunların yakından izlenmesi ve geri bildirim gerekmektedir

69

70