Tüberkülozun Mevsimselliği

Transkript

1 Rezan DEMİRALAY* * Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı, ISPARTA ÖZET Bu çalışma Isparta-Burdur yöresinde ve Türkiye de tüberkülozun ortaya çıkışının mevsimselliğini araştırmak amacıyla yapıldı. Çalışma, yılları arasında Isparta ve Burdur Verem Savaşı Dispanserleri nde kayıtlı olan 2051 tüberküloz olgusunu ve yılları arasında Türkiye genelinde kayıtlı tüberküloz olgusunu kapsadı. Tüberküloza ait bulgular Isparta Devlet Hastanesi ne yılları arasında diğer solunum sistemi hastalıkları nedeniyle olan 1641 yatış ile karşılaştırıldı. Isparta ve Burdur için tüberkülozun pik ayının, ve ayları olduğu tespit edildi. Türkiye için tüberküloz piki ve aylarında elde edildi. Diğer solunum sistemi hastalıkları nedeniyle yatışlar bir kış piki gösterdi. Anahtar Kelimeler: Mevsimsellik, tüberküloz. SUMMARY Seasonality of Tuberculosis This study was done to investigate the seasonality of tuberculosis in Isparta-Burdur region and in Turkey. The study covered 2051 tuberculosis cases who registered in Isparta and Burdur Tuberculous Struggle Dispensaries between 1987 and 1997 and tuberculosis cases who registered in Turkey between 1987 and The results of tuberculosis were compared with the other respiratory diseases of 1641 admissions to Isparta Government Hospital between 1995 and The peak months of tuberculosis were March, April and May in Isparta and Burdur cities. For Turkey, the peak for tuberculosis occurred in May and July. Admissions for the other respiratory diseases showed a winter peak. Key Words: Seasonality, tuberculosis. Kronik bronşit, amfizem ve bronş astımı gibi solunum sistemi hastalıkları birçok ülkede morbidite ve mortalitenin başlıca nedenleri arasındadır. Bu hastalıklar nedeniyle hastaneye yatışlardaki mevsimsel model bir kış piki göstermektedir (1). Douglas ve arkadaşları, yılları arasında İngiltere de yaptıkları bir araştırmada akciğer tüberkülozlu olguyu inceleyerek, diğer solunum sistemi hastalıkları bir kış piki yaparken, tüberkülozun bir yaz piki yaptığını bulmuşlardır. Tüberküloz ile ilgili bu bulguya neden olarak, vitamin D seviyesinin kış sonunda düşük olmasını ve bunun da hücresel immüniteyi bozarak, latent bir periyoddan sonra dormant mikobakteriyel infeksiyonun reaktivasyonuna sebep olabileceğini öne sürmüşlerdir (2). Bu çalışma, ülkemizde de önemli bir sağlık sorunu olan tüberkülozun Isparta-Burdur yöresinde ve Türkiye de diğer solunum sistemi hastalıkları gibi benzer bir mevsimsel ritme sahip olup olmadığını araştırmak için yapıldı. 227 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3):

2 MATERYAL ve METOD Isparta İli Merkez, Yalvaç ve Eğirdir Verem Savaşı Dispanserleri ile Burdur Verem Savaşı Dispanseri ne yılları arasında akciğer tüberkülozu ve akciğer dışı organ tüberkülozu nedeniyle kayıtlı bulunan 2051 tüberküloz olgusu retrospektif olarak incelendi. Olguların tüberküloz tanısı konulup tedaviye alındıkları tarih esas alınarak aylara göre dağılımları yapıldı. Ayrıca yılları arasında Türkiye de tüberküloz nedeniyle kayıtlı olan olgu da incelendi. Diğer yıllara ait kayıtlar temin edilemediğinden, sadece yılları arasında tüberküloz dışındaki solunum sistemi hastalıkları tanıları ile Isparta Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği ne yatan 1641 olguya ait bilgiler gözden geçirildi. BULGULAR Isparta ve ilçeleri ile Burdur Verem Savaşı Dispanserleri nde yılları arasındaki 11 yıllık bir periyodda tüberküloz tanısı ile kaydedilen hasta sayısının aylara göre dağılımı Şekil 1 de verilmiştir. Şekil 1 incelendiğinde, aylık en fazla tüberküloz olgusunun, ve aylarında ortaya çıktığı görüldü. Türkiye de yılları arasında kayda alınan tüberküloz olgularının aylara göre dağılımı Şekil 2 de gösterilmiştir. Şekil 2 den görüleceği gibi, aylık en fazla tüberküloz olgusunun ve aylarında ortaya çıktığı belirlendi. Isparta Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği ne yılları arasında tüberküloz dışı solunum sistemi hastalıkları nedeniyle yatan olguların aylık dağılımı Şekil 3 de verilmiştir. Şekil 3 den görüleceği üzere, Isparta da tüberküloz dışı solunum sistemi hastalıklı olguların, ve aylarında yoğunlaştığı saptandı. TARTIŞMA Kronik bronşit, amfizem ve bronş astımı gibi solunum sistemi hastalıkları kışın belirgin olmak üzere mevsimsel bir model gösterirler. İklimle ilgili ve meteorolojik mevsimsel değişikliklerin yanısıra, atmosferik kompozisyon ve spesifik infeksiyonlar da solunum sistemi patofizyolojisinin değişmesine katkıda bulunabilmektedir (1,2). Isparta ve ilçeleri ile Burdur Verem Savaşı Dispanserleri nde yılları arasında kayda alınan tüberküloz olgularının ortaya çıkışının mevsimselliği incelendiğinde, diğer solunum sistemi hastalıkları gibi belirgin bir kış piki görülmedi. Ancak bu çalışmadaki bulgulardan Isparta-Burdur yöresi için ilkbaharın tüberküloz için pik mevsimi olduğu sonucu çıkarılabilir Şekil 1. Isparta ve ilçeleri ile Burdur Verem Savaşı Dispanserleri nde yılları arasında kayıtlı tüberküloz olgularının aylara göre dağılımı. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3):

3 Demiralay R Şekil 2. Türkiye de yılları arasında kayda alınan tüberküloz olgularının aylara göre dağılımı. Türkiye genelinde yılları arasında kayda alınan tüberküloz olgularının ortaya çıkışının mevsimselliği ile ilgili bulgular, tüberküloz için pik ayının ve pik mevsiminin yaz olduğunu işaret ediyor olabilir (Şekil 2) (3). Türkiye geneli için muhtemel görülen pik mevsimi Douglas ve arkadaşlarının İngiltere koşullarında tespit ettikleri bulgu ile uyum göstermektedir. Ancak Douglas ve arkadaşları pik ayının olduğunu tespit etmiş olmalarına karşılık bu çalışmada ayı muhtemel görülmektedir (2). Ancak gerek Isparta-Burdur yöresi için gerekse Türkiye geneli için bu çalışmada belirlenen tüberküloz insidansının pik ayı ve pik mevsimi ile ilgili bulgular, Douglas ve arkadaşlarının İngiltere koşullarında tespit ettikleri pik ayı ve pik mevsimi bulguları kadar belirgin veya net değildir (2). Bunun nedenleri şunlar olabilir: Çalışmanın kapsadığı olgu sayısının yetersizliği, Türkiye koşullarında tanı ve ihbardaki gecikmeler, Şekil 3. Isparta Devlet Hastanesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kliniği ne yılları arasında tüberküloz dışı solunum sistemi hastalıkları nedeniyle yatan olguların aylara göre dağılımı. 229 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3):

4 Bu kronik infeksiyonda hastaların çoğunda semptom olmaması veya çok az olması (4,5). Douglas ve arkadaşları İngiltere koşullarında tüberkülozun bir yaz piki yaptığını bulmuşlar ve bunu vitamin D seviyesinin kış sonunda düşük olmasına ve bunun da hücresel immüniteyi bozarak, latent bir periyoddan sonra dormant mikobakteriyel infeksiyonun reaktivasyonuna sebep olabileceğine bağlamışlarsa da bu konuda vitamin D nin ana etken olmaması muhtemeldir (2). Şöyle ki: Mikobakteriyel infeksiyona karşı kazanılmış immünolojik direnç, mononükleer fagosit-t lenfosit etkileşimine bağlıdır (6,7). Makrofaj aktivasyonunda en önemli sitokin T helper (TH) lenfositlerden salınan gama interferon (γ-ifn) dur. γ-ifn nın tüberkülostatik makrofaj kapasitesini aktive etme yeteneği, aktif vitamin D3 yapımını sağlayarak gerçekleşmektedir (8). Tüberkülozda TH lenfosit sayısındaki depresyon sonucu T helper T supressor (TS) oranının kontrol grubuna göre daha düşük olduğu saptanmıştır (9). Ayrıca T lenfosit alt gruplarının mevsimsel değişimlerinin olduğu öne sürülmektedir (10,11). Sağlıklı kişiler 7 yıl izlenerek, total lökosit ve lenfosit sayılarında bir değişim olmadığı halde, yazın TH lenfositlerin düşük, TS lenfositlerin yüksek olduğu bildirilmiştir (11). Vitamin D, makrofajların aktivasyonunda önemli bir rol oynamaktadır. Aynı zamanda T hücre fonksiyonlarını inhibe ederek, kontrol edilemeyen lenfosit proliferasyonuna bağlı konakçı doku destruksiyonunu sınırlamaktadır (12). Ayrıca invivo vitamin D yetmezliğinin hücresel immüniteyi bozduğu hayvan deneylerinde gösterilmiştir (13). Vitamin D nin büyük kısmı cildin güneş ışınlarına maruz kalması sonucu oluştuğundan, antitüberküloz ajanların keşfinden önce fototerapinin tedavi amacıyla kullanılması da bu vitaminin tüberküloz immünopatogenezindeki rolünü açıklayabilir (6,14) lı yıllarda vitamin D nin tüberkülozlu hastalarda uygulanması, böbrek yetmezliğine varan klinik tablolara ve akciğer lezyonlarında likefaksiyona neden olduğu için terkedilmiştir (6). Hastalık ortaya çıktıktan sonra vitamin D nin makrofajları aktive etmesi tümör nekroze edici faktör gibi sitokinlerin salgılanmasına ve böylece doku destrüksiyonu, kavitasyon ve semptomların egzezerbasyonu ile sonuçlanan konakçı ve tüberküloz basili arasında zararlı hipersensibiliteye sebep olmaktadır (8). Primer infeksiyonda alveollere basillerin yerleşiminden sonra gelişecek olayları, basillerin sayısı ve virulansı ile konakçının infeksiyona karşı direnci veya duyarlılığının kalıtsal ve kazanılmış özellikleri belirler. Mononükleer fagositer sistem oldukça heterojen bir yapılanma gösterdiğinden, sitokinlerle aktivasyona rağmen bazı makrofajlar hücre içi basili yok etmede yetersiz kalabilir veya makrofajların aktivasyonu çevredeki konakçı hücrelerine zararlı olabilir (6). O yüzden organizmada vitamin D seviyesi yüksek olsa bile primer hastalığın gelişmesini engelleyemeyebilir. Postprimer tüberkülozun, primer infeksiyon sırasında lenfohematojen yolla akciğerlerin apikal ve subapikal bölgelerine taşınarak buralarda dormant halde canlı olarak kalan basillerin herhangi bir nedenle hücresel immünitenin bozulması sonucu endojen reaktivasyonla oluştuğu düşünülmektedir (6). Burada da organizmanın tüberküloz basillerine karşı direncinin kırılmasına neden olan etken TH lenfositlerin sayıca azalmasına bağlı TH/TS oranındaki bozulmadır (9). T lenfositleri etkileyen yaş, cins, ırk, çevresel faktörler, fiziksel ve psikolojik stresler gibi çok çeşitli durumlar sözkonusu olduğundan, lenfositlerdeki bu depresyonun sadece mevsimsel değişime bağlanmaması gerekmektedir (9). Sonuç olarak, tüberkülozun semptomatik gelişmesindeki, tanıdaki ve ihbardaki gecikmelerden dolayı Türkiye için ve aynı zamanda Isparta- Burdur yöresi için tüberkülozun mevsimselliği hakkında kesin bir ifadede bulunmak zor görünmektedir. Ancak gerek Isparta-Burdur yöresi gerekse Türkiye geneli için kış mevsiminin pik mevsimi olmadığı kuvvetle muhtemeldir. Pik mevsiminin ilkbahar veya yaz olması durumunda kış sonu vitamin D seviyesinin özellikle primer hastalığın gelişmesine katkısı olabilecektir. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3):

5 Demiralay R. Ancak Mycobacterium tuberculosis in neden olduğu infeksiyonlar geniş bir yelpazeye dayanan immünolojik reaksiyonları oluşturduğundan, tüberküloza karşı organizmayı koruyan hücresel immünitenin devamında ana etken vitamin D olmayabilir. Zira kronik böbrek yetmezliği gelişen hastalarda tüberküloz insidensinin yüksek olduğu, rutin olarak dışarıdan vitamin D verilmesine rağmen bu hastalarda tüberküloz hastalığının görülmeye devam ettiği bilinmektedir. KAYNAKLAR 1. Osborne ML, Vollmer WM, Buist AS. Periodicity of asthma, emphysema and chronic bronchitis in a Northwest Health Maintenance organization. Chest 1996; 110: Douglas AS, Strachan DP, Maxwell JD. Seasonality of tuberculosis: the reverse of other respiratory diseases in the UK. Thorax 1996; 51: Bildirilen seçilmiş bulaşıcı hastalıkların aylara göre dağılımı.türkiye Sağlık İstatistik Yıllığı. Ankara, : Bilgiç H. Tüberküloz epidemiyolojisi. In: Kocabaş A, ed. Tüberküloz Kliniği ve Kontrolu. Adana: Çukurova Üniversitesi Basımevi, 1991: Gazioğlu K. Erişkin Tüberkülozu. In: Kocabaş A, ed. Tüberküloz Kliniği ve Kontrolu. Adana: Çukurova Üniversitesi Basımevi, 1991: Kocabaş A. Tüberküloz immünopatogenezisi. In:Kocabaş A, ed. Tüberküloz Kliniği ve Kontrolu. Adana: Çukurova Üniversitesi Basımevi, 1991: Barnes PF, Lu S, Abrams JS, et al. Cytokine production at the site of disease in human tuberculosis. Infect Immun 1993; 61: Rook GAW. Role of activated macrophages in the immunopathology of tuberculosis. Br Med Bull 1988; 44: Laurence J. T-cell subsets in health, infectious disease and idiopathic CD4+T lymphocytopenia. Ann Intern Med 1993; 119: Boctor FN, Charmy RA, Cooper EL. Seasonal differences in the rhythmicity of human male and female lymphocyte blastogenic responses. Immunol Invest 1989; 18: Paglieroni TG, Holland PV. Circannial variation in lymphocyte subsets, revisited. Transfusion 1994; 34: Barnes PF, Modlin RL, Bikle DD, Adams JS. Transpleural gradient of 1,25-dihydroxyvitamin D in tuberculous pleuritis. J Clin Invest 1989; 83: Yang S, Smith C, Prahl JM, et al. Vitamin D deficiency suppresses cell-mediated immunity in vivo. Arch Biochem Biophys 1993; 303: Rook GAW, Steele J, Fraher L, et al. Vitamin D3, gamma interferon and control of proliferation of mycobacterium tuberculosis by human monocytes. Immunology 1986; 57: Yazışma Adresi: Dr. Rezan DEMİRALAY P.K. 83 ISPARTA 231 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2000; 48(3):