ORTODONTİK TEDAVİNİN PERİODONTAL DOKULARA, PERİODONTAL PROBLEMLERİN ORTODONTİYE ETKİLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ORTODONTİK TEDAVİNİN PERİODONTAL DOKULARA, PERİODONTAL PROBLEMLERİN ORTODONTİYE ETKİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Özlem KAYA Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ali Vehbi TUNCER İZMİR-2014

2 ÖNSÖZ Bu tezi hazırlamada yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Ali Vehbi TUNCER e, iyi bir birey olmam ve eğitimim için hiç bir fedakarlıktan kaçınmayan ve bana her konuda destek çıkan sevgili anneme teşekkür eder saygılarımı sunarım. İzmir-2014 Stj. Diş Hekimi Özlem KAYA

3 İÇİNDEKİLER KONU BAŞLIĞI SAYFA NO 1.GİRİŞ VE AMAÇ. 2. GENEL BİLGİLER Sağlıklı Dişeti Enflamatuar Periodontal Hastalık Tipleri Gingivitis Periodontitis Ortodontik Tedavinin Amacı Ortodontik Tedavi Sırasında Periodonsiyumda Görülen Değişiklikler Direkt Rezorpsiyon İndirekt Rezorpsiyon Ortodontik Tedavinin Periodontal Dokulara Etkileri Ortodontik Tedavinin Periodontal Dokulara Olumlu Etkileri Çapraşıklıkların Düzeltilmesi Mezyale Eğimli Dişlerin Düzeltilmesi Patolojik Migrasyon ve Anterior Diastemaların Düzeltilmesi

4 Derin Overbite ve Deepbiteın Azaltılması Travmatik Oklüzyonun Düzeltilmesi Dişeti ve Kemik Defektlerinin Eliminasyonu Ağızdan Solunumun Engellenmesi Kaybedilmiş İnterdental Papillerin Geri Kazanılması Ortodontik Tedavinin Periodontal Dokulara Olumsuz Etkileri Plak Retansiyonuna Sebep Olması Molar Bantların İrritasyonu Dişeti Çekilmesi ve Alveol Kemik Kaybı Kök Rezorpsiyonu Mobilite Okluzal Travma Periodontal Problemlerin Ortodontiye Etkileri Dişeti İltihabı Varlığı Yetersiz Yapışık Dişeti Varlığı Vertikal Defektlerin Varlığı Yetersiz Ankraj Sorunu SONUÇ

5 5.ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ.. 39

6 1.GİRİŞ VE AMAÇ Diş hekimliğinin özel bir dalı olan ortodonti, bireylerde ortodontik anomalinin meydana gelmesini önleyen, meydana gelmiş ortodontik anomaliyi tedavi eden, iyi bir fonksiyon, iyi bir estetik ve erişilen durumun kalıcı olmasını sağlayan bilim ve sanat dalıdır. Ortodontistin amacı; bireye iyi bir fonksiyon ve estetik vermekle birlikte tedavi süresince çevre dokuların sağlığını korumaktır. Periodontal dokuların sağlığını korumak ve arttırmak iyi bir ağız hijyeni oluşturulmasıyla mümkün olur. Sağlık için yeterli ağız hijyeninin sağlanmasında kişinin uyguladığı bakımın yanında, dişlerin birbiriyle ilişkilerinin düzenli olmasının önemli bir rolü vardır. Dişler arası ilişkilerin düzenli olması sonucu hem çiğneme esnasında hem de dudak, dil, yanak ile sağlanan temizlik işlemleri kolaylaşır. Bu araştırmamızda ortodontik tedavi gören hastalarda görülen periodontal problemler incelenerek ortodontik tedavi sonrası periodontal dokuların sağlık durumu ve periodontal dokuların ortodontik tedaviye olan etkileri araştırılmıştır.

7 2. GENEL BİLGİLER 2.1. SAĞLIKLI DİŞETİ Dişeti dokularının tanımlanmasında kullanılan birçok terim vardır. Klinik olarak sağlıklı dişeti kavramının bilinmesi muayene sırasında normal dışı durumların ayırt edilmesini kolaylaştırır. Bazı değerlendirmeler sayesinde bu ayrımı gerçekleştirebiliriz. Aşağıdaki terimler sağlıklı dişetini tanımlamada en sık kullanılan değerlendirmelerdir (1). Renk : Sağlıklı dişeti dokusu genel olarak açık pembe veya gül pembesi renginde tarif edilir. Dişetinin rengi epitel kalınlığı, derin bağ dokusu tabasındaki kan damarlarının zenginliği ve pigment ihtiva eden hücrelerin miktarlarıyla değişiklik gösterir. Normal dişetinin rengine nazaran meydana gelmiş değişiklikler periodontal hastalığın başlangıcına işaret eder. Hacim : Hücre içi ve hücreler arası elementlerin normal sınırlar arasında olması nedeniyle yüzey özelliklerine uygun bir görünüştedir. Hiperplazi ve iltihap durumlarında hücre elementlerinde ve damarlarında bir fazlalaşma işe dişetleri daha büyük görülür. Kıvam : Sağlıklı dişeti sıkı, elastikive serbest dişeti hariç altındaki kemiğin periostuna ve dişin sement dokusuna sıkıca bağlanmıştır. 2

8 Yüzey Yapısı : Yapışık dişeti normalde portakal kabuğu (stippling) görünümündedir. Stipling görüntüsünün kaybı bir periodontal hastalığın belirtisi olabilir. Kontur : Bu terim dişetinin kordon şeklini ifade etmektedir. Kanama : Klinik olarak sağlıklı dişeti sulcus içine ugulanan hafif bir sondlama ve dişetine yapılan palpasyonla kanamaz (2) ENFLAMATUAR PERİODONTAL HASTALIK TİPLERİ Gingivitis Mikroorganizmaların dişlerin etrafında birikmeleri, gingival kızarıklığa, kanamaya ve ödeme, gingival morfolojinin değişimine, dokuların dişlere adaptasyonunun azalmasına, dişeti oluğu sıvısında artışa ve enflamasyonun diğer klinik belirtilerinin meydana gelmesine sebep olur. Dental plağın mekanik olarak uzaklaştırılması kronik gingivitisi geriletecektir, ancak birçok ortodonti hastası plak kaldırılması yönünde motive olmayabilir, nu yüzden plağın uzaklaştırılması muayenehanede veya diğer profesyonel servislerde diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi yapılarak ortodontik tedavi süresince gerçekleştirilmelidir. Diş fırçalamada uyum sorunu yaşayan hastalar elektrikli diş fırçası kullanmak için daha istekli olabilirler (3). 3

9 Supragingival bakteri plağının uzaklaştırılmasının subgingival flora üzerinde inhibe edici etkisi vardır. Bu nedenle antibiyotikli ağız gargaraları spesifik problemlerde tavsiye edilir. Antiplak etkililerden biri, antigingivitis ajanı klorheksidin glukonattır, ancak ortodontist geçici renk değişikliği, doku değişiklikleri ve tat değişikliği gibi yan etkilerini mutlaka izlemelidir. Dental plağa yanıt olarak aşırı gingival büyümeler hamilelik, ergenlik dönemi, menstural döngü boyunca, steroid tedavisi ve doğum kontrol hapı kullanımı gibi hormonal değişimlerle meydana gelebilir. Gingivitis (ataşman kaybı olmayan), başlangıç, erken ve yerleşmiş olarak sınıflandırılmıştır. Başlangıç lezyonu dental plağın diş üzerinde birikiminden 1-2 gün sonra gelişir. Yerleşmiş lezyon haftalar sonra gelişir, enflamasyon ilerledikçe epitelyum doku bağ dokusuna doğru prolifere olur. Yalnızca yerleşmiş lezyon klinik olarak gingivitis şeklinde izlenir. Önemli bir nokta da şudur ki, alveoler kemik yıkımı henüz meydana gelmemiştir ve lezyonun destek dokulara yayılması önlenebilir. Bu nedenle hastaya uydun plak kontrolünün belirlenmesi, yıkıcı alveoler kemik kaybının önlenmesi için çok önemlidir. Pseudo cep, dişeti büyümesi veya gingival marjin ya da papilladaki genişlemeler, ilaç kaynaklı (Fenitoin veya siklosporin) ya da primer olarakplak kaynaklı olabilir. Kötü oral hijyen tabloyu şiddetlendirir. Sürekli profesyonel takviye gereklidir (3). 4

10 2.2.2.Periodontitis Dişeti iltihabı bir ön şart olsa da, gingivitisten periodontitise dönüşümün mekanizması hala tartışılmaktadır. Periodontitisin tüm türleri bağ dokusu ataşman kaybı ve genellikle dişeti iltihabı ile izlenir. Hastalığın Dönemsel atak larını genelde belirsiz inaktif bir periyodu önemli ataşman kaybının izlediği kısa aralar oluşturur (4). Erişkin periodontitis, en çok karşılaşılan periodontitis türüdür. Araştırıcılar yaşlarındaki tüm bireylerin yaklaşık yarısında bir yüzde 2 mm veya daha fazla ataşman kaybı bulunduğunu belirtmektedir. Yaygınlık yaşla birlikte artmaktadır, yas arasında %80, yaşları arasında %87, 60 yaş üstü bireylere ise %90 ı bulmaktadır. Erişkin periodontitisli bireylerde en çok Porphiromonas gingivalis, Provotella intermedir ve Bacteriodes forsythus görüldüğü rapor edilmiştir.prepubertal periodontitis, süt dişi sürmesinden kısa bir süre sonra meydana gelen periodontitisin sık görülmeyen bir formudur. Yaygın dişeti iltihabı, hızlı kemik yıkımı ve diş kaybıyla karakterizedir. Bu hastalık lokal formda ise yalnızca süt dişlerini tutar, yaygın formu ise süt ve daimi dişleri etkiler. Lokalize ve yaygın juvenil periodontitis (erken yerleşimli) puberte döneminde ortaya çıkar. Lokalize juvenil periodontitis ailesel geçişlidir ve birinci molar dişlerle birlikte kesicileri tutan hızlı bir kemik yıkımı izlenir. Bu hastalarda önemli bir hastalık olmasına rağmen çok az miktarda dental plak veya diş taşı ile meydana gelir ve tetrasiklin veya uygun antibiyoterapi ile destekleyen yerel debridmana iyi yanıt verebilirler. Yaygın juvenil periodontitis, diğer adıyla hızlı ilerleyen 5

11 periodontitis, genç erişkinler için önemli bir problemdir. Fakat puberte döneminde de başlayabilir. Belirgin dişeti iltihabının meydana gelmesinin yanı sıra birçok dişin çevresinde yoğun plak ve diştaşı birikimi gözlenir. Birçok periodontist enfeksiyonu gidermek için mekanik debridman ile birlikte antibiyotik tedavisi kullanırlar (5). Hızlı ilerleyen periodontitis genç erişkinlerde meydana gelir, bazı bölgelerde hızlı kemik yıkımı, nötrofil fonksiyonunda azalma gibi sebebi ve patogenezi birçok özellikleri paylaşır. İnatçı periodontitis periodontal patojenlerle enfekte, yüksek oranda ataşman kaybının görüldüğü, diş kaybı meydana gelen ve kemik kaybının önlenmesi için yoğun periodontal tedavi gören hastaları tanımlamak için sınıflandırılmış hastalık tipidir. Konak defansı etkilenen veya lezyon oluşumuna neden olan sistemik bir hastalığı olan herhangi bir periodontal hastada hastalık inatçı hale gelebilir. Periodontal hastalıkların herhangi biri inatçı hale gelebileceğinden dolayı bu kategorinin önemi vurgulanır. Tekrarlayan enflamatuar hastalıklı ortodonti hastaları genelde bu kategoride yer alır (5). Periodontitis ayrıca diabet, siklik nötropeni. down sendromu, papillon le fevre sendromu, addison hastalığı, AIDS ve enflamatuar barsak hastalıkları gibi sistemik hastalıklarla birlikte görülebilir (6). Ortodontistin ortodontik tedavi sırasında gelişen periodontal hastalık riski daha yüksek olan periodontal faktörlerin her hastada mutlaka değerlendirilmesi gerekir. Hekim duyarlılığı olan hastaları belirlemeli, ataşman kaybı ve dişeti çekilmesini önlemek için stratejiler geliştirilmelidir (3). 6

12 2.3. ORTODONTİK TEDAVİNİN AMACI Ortodontik tedavinin amacı mevcut ortodontik anomaliyi tedavi ederek iyi bir fonksiyon, iyi bir estetik ve bunların idamesini sağlamaktır. Ortodontik tedavide dişleri hareket ettirmek için kullanılan apareyler ; sabit, hareketli veya bunların kombinasyonu şeklindedir. Fizyolojik veya ortodontik diş hareketleri periodonsiyum hücreleri tarafından düzenlendiği için, periodonsiyumun biyolojisi ve periodonsiyumdaki değişikliklerin çok iyi bilinmesi gereklidir (6) ORTODONTİK TEDAVİ SIRASINDA PERİODONSİYUMDA GÖRÜLEN DEĞİŞİKLİKLER Periodontal ligament dişi kemiğe bağlayan dens fibröz bir bağ dokusudur ve temel fonksiyonu alveol içinde dişe destek olmak ve sement ile kemik arasındaki fizyolojik ilişkiyi devam ettirmektir(7). Ortodontik tedavideki diş hareketleri esnasında gerek periodontal ligamentte gerekse periodontal ligamente komşu kemik duvarında önemli değişiklikler meydana gelmektedir. Dişi hareket ettirmek için uygulanan kuvvetin cinsine göre periodontal aralıkta daralma ( Periodontal liflerin sıkışması) ve genişleme (Periodontal liflerin gerilmesi) görülmektedir(8). Basınca maruz kalan periodontal ligamente komşu alveolar kemikte rezorbsiyon, gerilmeye maruz kalan alveolar kemikte ise appozisyon görülmektedir. Rezorbsiyona ve appozisyona uğrayan kemik yüzeylerinde kemik ile kök arasındaki fibröz bağın devamlılığı asla kesintiye uğramaz bu devamlılığın sağlanmasında dış periodontal bölgenin (alveol kemiğine komşu), iç periodontal bölgenin (semente komşu) ve ara bölgenin 7

13 (iç ve dış bölge arasında) önemi büyüktür. Kemik appozisyonu görülen alanlarda dış periodontal bölge yeni teşekkül eden kemik tabakası içinde kalır ve sharpey fibrilleri haline döner; Ara periodontal bölge yeni dış periodontal bölgeye dönüşür; iç periodontal bölge ise semente yapışık olduğundan stabildir. Bu olaylar appozisyon süresinde ardışık şekilde devam eder. Kemik rezorbsiyonu olan alanlarda, kemik matriks lifleri harap olmamakta ve çıplak kollajen lifler haline dönerek dış periodontal bölge lifleri vazifesi görmektedirler. Böylece periodonsiyum ile kemik arasındaki fibröz bağın devamlılığı korunur. Rezorbsiyon süresi boyunca eski dış periodontal bölge lifleri ara periodontal bölge liflerine dönüşür. Kemik rezorbsiyonu olan yüzeylerde bol miktarda osteoklast dağılımı ve girintili çıkıntılı bir kenar gözlemlenir(9) Direkt Kemik Rezorbsiyonu Şiddeti az olan ortodontik kuvvetlerin etkisiyle basınç tarafında periodonsiyumdaki hücre sayısı artar. 2-3 gün sonra alveolar kemik yüzeyi boyunca periodonsiyum çok çekirdekli dev hücreler (osteoklast) görülmeye başlar ve basınç yönünde alveolar kemiği rezorbsiyona uğratırlar. Bu tip rezorbsiyona direkt kemik rezorbsiyonu denir ve en az 10 gün devam eder. 8

14 2.4.2.İndirekt Kemik Rezorbsiyonu Diş üzerine gelen kuvvet çok şiddetli ise basınç altında sıkışan periodonsiyumda dejenerasyon (hyalinizasyon) oluşur. Hyalinizasyon bölgesinde hücresel faaliyetler duracağından alveoler kemik iliği boşluklarından gelen osteoklastlar ile kemik iliğinden periodonsiyuma doğru bir rezorbsiyon görülür. Bu rezorbsiyonoda indirekt kemik rezorbsiyonu denir. Gelen kuvvet hafifledikten 3-4 hafta sonra hyalinizasyon bölgesinde bağ dokusu hücre sayısı artar ve sonrasında direkt kemik rezorbsiyonuyla olay devam eder. İndirekt kemik rezorbsiyonu diş hareketlerinin başlangıç safhasında görülür(1) ORTODONTİK TEDAVİNİN PERİODONTAL DOKULARA ETKİSİ Çapraşıklı, artmış overbite ve overjet, travmatik oklüzyon, açık kontak noktaları, uzun frenulum gibi yumuşak doku anomalileri periodonsiyum üzerine direkt travma yoluyla veya plak tutuculuğunun artmasıyla periodontal hastalıkların oluşumu için zemin hazırlamaktadır(10) ORTODONTİK TEDAVİNİN PERİODONTAL DOKULARA OLUMLU ETKİLERİ Bazı kaynaklara göre ortodontik tedavi uzun dönemde periodonsiyumun sağlığı için faydalıdır, bazılarına göre ise böyle değildir.ancak periodontal hastalığın tipinin belirlenmesinde, ortodontik tedaviden çok,oral hijyen ve diş 9

15 hekimi ziyaretleri daha etkin rol oynar. Ancak bazı özel durumlarda ortodontik terapi periodonsiyuma faydalı olabilir; -Çapraşıklıkları düzelterek, -Mezyale eğimli dişleri düzelterek, -Patolojik migrasyon ve anterior diastemaları düzelterek, -Derin overbite ve Deepbite azaltarak, -Dişeti ve Kemik defektlerini elimine ederek, -Oklüzal uyumsuzlukları ve prematür kontakları gidererek, -Ağızdan solunumu engelleyerek -Kaybedilen interdental papillerin geri kazanılmasını sağlayarak, Plak retansiyonunun azaltılmasını, Diş ve kemik formunu düzeltilmesini, Protetik tedavinin kolaylaştırılması, Estetiğin düzeltilmesini sağlar(11) Çapraşıklıkların Düzeltilmesi Düzensiz diş dizilerinin periodontal hastalıklarla olan ilişkisi düzenli diş dizilerine oranla daha fazladır.çapraşık ve anormal eğimli dişlerin birikim yerleri meydana getirdiği ve bu sahalarda bakteri plağının birikme oranının fazla ve uzaklaştırılmasının zor olması nedeniyle periodontal hastalıkların oluşmasına zemin hazırladıkları kabul edilmektedir.periodontal hastalıklar ve 10

16 maloklüzyonlar arasındaki ilişkiyi belirlemek amacıyla çok sayıda çalışma yapılmıştır(11). Hellgren çapraşıklık ile gingitivitis arasında pozitif bir korelasyon olduğunu saptamıştır(12). Poulton ve Aronson, Bilimoria, Buckley keser çapraşıklığı ile periodontal durum arasında önemli bir ilişki olduğunu belirtmişlerdir(13,14,15). Griffiths ve Addy çapraşık keser dişlerin etrafında düzgün sıralanmış dişlere göre daha fazla plak birikimi olduğunu saptamışlardır(16). Buckley benzer bir şekilde, ağız hijyeninin kötü olduğu bireylerde çapraşıklık ile plak oluşumu ve periodontal problemler arasında önemli istatistiksel ilişki olduğunu bulmuştur(15). Kesiciler bölgesinde görülen tek diş rotasyonları ve çapraşıklıkların da periodontal sorunlara neden olabileceği belirtilmiştir.bazı çalışmalarda çapraşıklıkların herhangi bir periodontal soruna yol açmadığı öne sürülürken,araştırmacıların büyük bir bölümü çapraşıklıkların bakteri plağı ve gıda birikimine yol açtığı ve bu nedenle periodontal doku yıkımını hızlandırdığı görüşündedir (17). Dişler arası konturların bozulması, periodontal hastalığa en hassas nokta olarak kabul edilen dişeti papilinin gıda sıkışmalarından etkilenmesine ve ayrıca dişler arası mesafenin fazla olması,papilin çiğneme sırasında sert gıdalardan doğrudan etkilenmesine neden olurlar.dizi bozuklukları gösteren dişlerin köklerinin birbirine yakın olmaları nedeniyle iki diş arasındaki kemik 11

17 duvarının ince olması, periodontal hastalığa daha hassas alanlar oluşmasına neden olur (18). Ortodontik tedavi ile çapraşıklıklar giderilerek periodontal hastalık oluşturmaya sebep olan etiyolojik faktör ortadan kaldırılarak periodontal sağlık korunur(10) Mezyale Eğimli Dişlerin Düzeltilmesi Dişsiz bölgelere komşu dişlerde zamanla mezyale eğimlenme görülür.bu mezyale eğimlenmiş dişler temizlenmesi zor alanlar oluştururlar. Bunun sonucunda bu alanlarda plak birikimi kolaylaşır ve periodontal sağlık bozulur.ayrıca bu eğimli dişler oklüzal travmalara da sebep olmaktadır. Ortodontik tedavilerle bu dişlerin eğimleri düzeltilerek periodontal sağlığı bozan ve zarar veren etiyolojik faktör ortadan kaldırılmış olur(19) Patolojik Migrasyon ve Anterior Diastemaların Düzeltilmesi Geçmişte periodontal hastalığa yakalanmış dişlere umutsuz gözler bakılmış ve ortodontik tedaviden önce çekilmeleri yoluna gidilmiştir(20).o dönemlerde periodontitisli hastaların tedavisi aşırı kemik kaybı görülen dişlerin çekiminden sonra, kalan sağlıklı dişlerin dişsiz bölgelere hareket ettirilmesi ile gerçekleştirilmiştir(21). Ancak son dönemlerde yapılan klinik ve laboratuvar çalışmaları sonucunda periodontal tedavi felsefesi ; başlangıçta aşırı kemik defektleri 12

18 olsa bile daha fazla sayıda dişin ağızda bırakılması şeklinde değişmiştir(22).çekim yerine ağız hijyeninin maksimuma çıkarılması subgingival küretaj ve kök yüzeyi düzleştirmesini kapsayan periodontal tedaviler uygulanmış, ayrıca antibiyotik ve kemoterapötik ajanlar kullanılarak periodontopatojen mikroorganizmalar baskı altına alınmış ve böylece destek kaybı olan dişlerin uzun yıllar ağızda kalabileceği gösterilmiştir(23). Bilindiği gibi dişlerin sürekli migrasyonu fizyolojik bir olaydır ve interproksimal aşınma ile periodontal dokulardaki değişiklikten kaynaklanır(24,25). Ancak jüvenil periodontitis, hızlı ilerleyen periodontitis ve erişkin periodontitisi gibi hastalıklarda diş veya büyük periodontal doku kaybı sonucu dişlerin patolojik migrasyonu ve eğilmeleri söz konusudur. Periodontal desteği zayıflamış dişlerin bu tür spontan hareketleri sekonder maloklüzyon olarak adlandırılır(24). Jüvenil periodontitis klinik belirtileri yaş arasında görülen hızlı alveol kemiği ve periodontal ataşman kaybı ile karakterize bir hastalıktır. Gingivitis ile birlikte birinci büyük azılar ve kesici dişler bölgesinde lokalizedir.ancak klinik olarak belirgin bakteri plağı ve diştaşı yoktur.bu nedenle genellikle diş hekimlerinin gözünden kaçan bir hastalıktır.(24) Hızlı ilerleyen periodontitis puberte ve 35 yaş arası dönemde yaygın açısal ve yatay kemik defektleri ile karakterize, aktif ve pasif dönemlerin birbirini takip ettiği bir hastalıktır(24). Erişkin periodontitisinde de kemik yıkımı yavaş ilerlemesine rağmen uzun dönemde patolojik diş hareketlerine neden olur(24). 13

19 Bu iltihabi hastalıklar sonucunda oluşan sekonder maloklüzyonar tek dişi veya bir grup dişi kapsayabilir ve şu şekillerde ortaya çıkar(25) : 1-Üst iki santral diş arasında diastema veya genel olarak kesici dişler bölgesinde yaygın diastemalar, 2-Kesici dişlerin vestibüle eğilmeleri ile birlikte diastemaların oluşması, 3-Küçük ve büyük azı dişlerin rotasyonu ve eğilmeleri ile arka bölge oklüzyonda sorunlar ve overbite ın artması Bu tür periodontitisli bireylerin tedavisi kombine ortodontik-periodontal bir tedaviyi gerektirir.mükemmel ağız hijyeni sağlandığında ve biomekanik prensiplere uyulduğunda, periodontal desteği azalmış dişler başarı ile hareket ettirilmekte ve herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmamaktadır(26). Periodontal doku yanıtı, ağız hijyeni ve kooperasyonu iyi olan periodontitisli hastalarda uygulanacak olan ortodontik tedavinin periodontal semptomları arttırmayacağı aksine yeterli hijyenin sağlanmasında faydalı olabilecek, okluzal travmaların neden olabildiği yıkımları engelleyecektir.bu tür tedavi yaklaşımlarının iyi yanıt verdiği ve hastalarn erişkin olmaları nedenitle düzelen oklüzyonun ; çiğneme fonksiyonu, fonasyon ve estetiği olumlu yönde etkilediği ve periodontal sağlığın devamını kolaylaştırdığı açıktır. Tüm bu olumlu sonuçlara rağmen hastaların düzenli konrole gelmeleri ve periodontal açıdan değerlendirilmeleri dişlerin prognozu açısından önemlidir(26). 14

20 Derin Overbite Azaltılması Derin overbite olan Sınıf II Divizyon 1 vakalarında da alt keserler üst keserlerin palatinalindeki mukozayı tahriş ederek dişeti çekilmelerine sebep olabilirler. Derin overbite sahibi olan Sınıf II Divizyon 2 maloklüzyonlu hastalarda üst kesiciler alt kesicilerin vestibülündeki dişetine zarar vererek dişeti çekilmesine sebep olurken alt kesiciler de üst kesicilerin palatinalindeki mukozayı tahriş edebilirler(17). Ayrıca bazı deep bite sahibi olan Sınıf III maloklüzyonlu vakalarda da bu duruma bağlı olarak periodontal bir hastalık olmaksızın dişeti çekilmeleri ataşman kayıpları görülmektedir. Bu hasta gruplarındaki dişeti çekilmelerinde mukogingival problemler ve okluzal travma birlikte rol oynamaktadır. Ortodontik ve periodontal cerrahi tedavinin kombine kullanımı ile ardından uygulanan splint uygulamarıyla dişlerin ağız içindeki devamlılığı sağlıklı bir şekilde sürdürülebilir(27) Travmatik Oklüzyonun Düzeltilmesi Travmatik oklüzton kuvvetleri sağlıklı periodonsiyumda, dişetinde anflamasyon ya da ataşmanda kayıp yapmaz, gingivitise sebep olmaz veya şiddetini arttırmaz.fakat başlamış olan periodontal yıkımı arttırabilir, periodontal tedavi sonrası ataşman kazancının azalmasına sebep olabilir. Uyumsuz kök-kron oranı, artmış mobilite,periodontal ligament aralığının genişlemesi, açısal kemik kaybı, kök morfolojisindeki değişimler oklüzal travma kaynağı olabilirler. Kemik defromitesi olan hastalarda kemik defektini 15

21 sığlaştırıp oklüzal travmayı azaltmak için ısırma plakları kullanılabilir. Ortodontik tedavinin ana amacı, okluzal fonksiyon olsa da tüberkül-fossa ilişkisi yetişkinlerde her zaman sağlanamamaktadır. Genel olarak aşındırma sentrik ilişkide dengeli diş kontaklarının elde edilmesi için yapılmalıdır. Sentrik ilişkiden sentrik oklüzyona lateral sapma olmasan geçiş, sentrikte serbestlik, mandibular harekette sentrikten eksentrike yumuşak geçiş sağlanmalı ve dengeleyen taraftaki yana açılmalar elimine edilmelidir. Hafiforta düzey periodontitis olan hastaların ortodontik tedavisi sonrası gel-git in azaltılması destek kaybını azalttığı, kemik dehisenslerinde rejenerasyona neden olduğu ve periodontal tedavi sonrası defektlerin iyileşmesinde etkili olduğu için önemlidir. Bundan dolayı dişleri bir arada tutan sabit ortodontik pekiştiriciler periodontal sağlığa katkıda bulunmaktadırlar (28) Dişeti ve Kemik Defektlerinin Eliminasyonu Kemik defektlerinin tedavisinde sadece periodontal tedavi yerine periodontal ve ortodontik yöntemlerle kombine tedavinin uygulanmasında bazen daha iyi sonuçlar elde edilebilir. Böle defektler: -Eğimli dişlerin mezyalindeki kemik içi defektler, -Tek dişte bir veya iki dvarlı defektler -Furkasyon defektleri -Sürmekte olan dişlerin aksiyal eğimi veya diş rotasyonu sonucu olan kemik defektleri, 16

22 Eğimli dişlerin düzeltilmesi sonucu oluşan kemik remodelasyonu ile defektlerin büyük bir kısmı elimine edilebilir(8). Paralel diş hareketinin kemik içi ceplere etkisi maymunlarda, köpeklerde ve ratlarda deneysel olarak değerlendirilmiştir.enflamasyonlu ve açısal kemik kaybı olan bölgeye dişin sürdürülmesi yıkımı arttırmaktadır. Hayvanlarda yapılan histoloji gözlemler dişler üzerine çok az kuvvet uygulandığında azalmış dikey yüksekliği olan bölgeye paralel hareket ettirilen dişin etrafında ince kemik tabakasının oluştuğunu göstermiştir (29). Ortodontik ekstrüzyon kemikiçi defektlerin sığlaştırılmasında ve dişin klinik kron boyunun arttırılmasında kullanılır. Ingber (30) bunu geleneksel tedavi yapılamayan tek veya iki duvarlı kemik defektlerinin tedavisi için önermiştir. Ortodontik ekstrüzyon sırasında kemikle birlikte yumuşak doku da dikey olarak yükselmektedir. Kajiyama ve ark. (31) serbest dişetinin %90 ve yapışık dişetinin %80 inin dikey olarak sürdüğünü belirtmişlerdir. Mine sement sınırı (MSS) ile kemik kreti arasındaki mesafe fazla ise fiberotomi de yapılmalıdır (32). Berglundh ve ark. (33) iki haftada bir yapılan fiberotomi ile kemiğe zarar vermeden dişin yükseltilebileceğini belirtmiştir. İntrüzyon horizontal kemik kaybı olan dişler ya da kemikiçi ceplerde ve dişin klinik kron boyunun kısaltılmasında kullanılmaktadır. Supragingival pozisyondaki ortam subgingivale dönüştüğü için ağız bakımı çok önemlidir. Murakaini ve ark gr.lık devamlı kuvvetle intruzyonda dişetinin %60 kadar hareket ettiğini rapor ederlerken Kokich ve Mathews kesintili kuvvet önermiştir (34) 17

23 Tüm bu calışmalar ışığında köklerin aksiyal eğimleriin değişmesi krestal kemik fomasyonunu arttırabilir.anguler kemik defektlerinin azaltılması veya eliminasyonu için ortodontik olarak diş erüpsiyona uğratılabilir.ayrıca ortodontik tedavilerle furkasyon problemleri başarılı bir şekilde elimine edilebilir ve dişeti yeniden konturlandırılabilir(8) Ağızdan Solunumun Engellenmesi Periodontal sağlık üzerine etkili olan diğer bir problem de ağız solunumudur. Kolay etkilenen hastada dokular üzerine kurutucu etki,özellikle maksiller ve mandibuler anterior bölgede büyümüş, eritematöz labial gingivaya eşlik eder.ağız solunumu yapan kişi genellikle kuru ve çatlak dudaklara sahiptir.dil pozisyonu, büyümüş adenoid doku, dar yüksek damak, dar burun delikleri, septum deviasyonu gibi normal solunumda yetersizlik semptomları gösterilmesine sebep olur.bu tür bireyler nasal obstrüksiyon ve adenoid dokular yönünden tetkik edilmeli ve bu duruma sebep olan etiyolojik faktörler ortadan kaldırıldıktan sonra sabit ortodontik apareylerin uygulanmasıyla mevcut maloklüzyonlar düzeltilerek ileriki süreçte ağızdan solunum engellenir. Bu sayede periodontal sağlık korunmuş olur(35) Kaybedilmiş İnterdental Papillerin Geri Kazanılması Periodontal destek kaybının neden olduğu maksiler anterior dişin patolojik migrasyonu oldukça yaygındır. Bu migrasyon dişlerin çekilmesine, temas noktalarının kaybına, papilla kaybı ve zayıf estetik alan görünüşüne 18

24 neden olabilir. Yakın dişler arasındaki temas kaybında, papilla geriye çekilir. Temas noktasından alveolar krete olan mesafenin, interdental papila varlığının kısmi göstergeci olduğu ileri sürülmüştür. Çekilen papillayı tekrar oluşturmak için pek çok periodontal cerrahi tekniği önerilmiştir ancak öngörülebilir sonuçlar henüz elde edilmemiştir. Periodontal destek kaybı ve değişken diş durumunda, yumuşak doku kaybı olmadan periodontal iltihaplanmayı ortadan kaldırmak için estetik periyodontal cerrahi ile multidisipliner tedavi yöntemine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu cerrahiye, eğilmeye başlayan lateral diş hareketi ve çekiminden kaynaklanan kemik altı kusurları azaltmak için yapılan ortodontik tedavi eşlik etmelidir. Bu klinik teknikleri temas noktalarının tekrar oluşturulmasına, temas noktası ve alveolar kret arasındaki mesafenin azaltılmasına ve interdental papillanın yeniden oluşturulmasına yardımcı olabilir. İnocencio F. ve Sandhu H.S. nin yapmış olduğu çalışmaya göre dişlerin intrüzyon noktasına doğru mezyal hareketini gerektiren ortodontik tedavi ve periodontal tedavinin kombine uygulaması sonucu sağlıklı bir periodonsiyum sağlanmış ve estetik alanın görüntüsü büyük ölçüde düzeltilmiştir(36) Ortodontik Tedavinin Periodontal Dokulara Olumsuz Etkileri Ortodontik tedavinin olumlu etkileri kadar olumsuz etkileri de vardır : -İyi bakıldığı durumlarda dahi ortodontik tedavi sonucunda küçük miktarda bir ataşman kaybı meydana gelebilir. Bunun nedeni bazı ortodontistlerin ortodontik bantları hala subgingivale yerleştirmesinden 19

25 kaynaklanabilir.bu durum hızlı bir doku yıkımına sebep olmazken, bakteri birikimine sebep olarak sağlıklı dokunun hastalıklı hal almasına yol açabilir.bu sorunları iyileştirmek için, braket dişeti seviyesinden yukarıya yerleştirilmelidir. Braket çevresi gingival dokulara uyumlu şekilde kesilmiş olmalıdır. -Ortodontik tedavi var olan bir periodontal problemi kötüleştirebilir. -Ortodontik tedavi mukogingival problemlere yol açabilir. -Eğer ortodontik kuvvetler yeterince nazik uygulanmazsa, periodontal ligament sıkışır ve kemik önden ve arkadan yıkıma uğrar. Gergin olan tarafta periodontal lifler uzar ve yeni kemik yapımı olur.diğer taraftan eğer uygulanan kuvvetler liflerin karşılayabileceği değeri aşarsa basınç tarafı ezilir ve sonuçta doku nekrozu meydana gelir.bu demektir ki, diş hareketleri daha uzun sürede meydana gelecek, çünkü şimdi diş hareketlerine izin verecek marrow boşluklarındaki rezorbsiyona bağlıdır(11) Plak Retansiyonuna Sebep Olması Ortodontik tedavi ve gingival dokulardaki mikrobiyal kolonizasyon arasındaki ilişki konusunda çok az çalışma bulunmaktadır. Müller ve Flores De Jacoby (37) sabit ortodontik tedavi ile birlikte spiroketlerin ve fusiform bakterilerin oranında artış gözlendiğini bildirmişlerdir. 20

26 Diamonti ve Gusperti (38) sabit ortodontik apareylerin yerleştirilmesini takiben siyah pigmentli bakterilerin (B. intermedius ve A. Odontolyticus) sayısında önemli artış gözlemişlerdir. Sallum ve Nouer in (39) yaptığı çalışmada ortodontik tedavi süresince oluşan gingival enflamasyonun sorumlusu olarak Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia ve Prevotella nigrescens gibi periodontal patojenler gösterilmiştir. Tedavi sonunda ortodontik apareylerin çıkarılması ve profesyonel profilaksi uygulanması ile periodontal patojenlerin miktarında önemli bir azalma görüldüğü belirtilmektedir. Zhao ve arkadaşları (40) yaptıkları çalışmada sabit ortodontik apareyler yerleştirildikten sonra plak indeksi, kanama indeksi, cep derinliği indeksi değerlerinde; sipiroketlerin ve fusiform bakterilerin sayısında önemli bir artış belirlemişlerdir. Ortodontik tedavinin periodontal dokular üzerine kısa dönem etkileri konusunda birçok çalışma yapılmıştır. Çoğu çalışmada bu etkilerin geri dönüşlü olduğu sonucuna varılmıştır.(41,42) Polson ve Subtenly (43) yaptıkları uzun dönemli çalışmada, ortodontik tedavinin üzerinden en az 10 yıl geçmiş hastalarda, tedavi görmeyenlere göre periodontal sağlık yönünden önemli farklılık olmadığı sonucuna varılmışlardır. Yapılan bütün çalışmalar bireysel farklılıkların çok olduğunu ve bazı bireylerin diğerlerine göre daha çok tepki gösterdiğini ortaya koymuştur. 21

27 Zachrisson(44) tedavi gören bireylerin %10 unun ortalamaya göre daha fazla etkilendiğini belirtmiştir. Aynı çalışmada, periodontal dokuların sağlığı tedavi süresince ve sonrasında değerlendirilmiş, iyi oral hijyene rağmen aparey yerleştirildikten 1-2 ay sonra, hastalarda orta şiddette yaygın hiperplastik gingivitis geliştiği gözlenmiştir. Bu durum aparey çıkarıldıktan bir ay sonra düzelmiştir. Alstad ve Zachrisson (42) sınıf I ve sınıf II malokluzyona sahip ve premolar çekimi ile tedavi edilen 38 adolesan hasta ile ideal oklüzyona sahip benzer bir hasta grubunu karşılaştırdıklarında, 5 aylık tedavi sonucunda periodontal ataçman kaybı yönünden bir fark bulamamışlardır. Kloehn ve Pfeifer (41) ortodontik tedavinin periodontal yıkıma neden olmadığını ve hiperplastik gingivitisin aparey söküldükten 48 saat sonra belirgin şekilde azaldığını gözlemlemişlerdir. Trossello ve Gianelly (45) ortodontik tedavi görmüş ve tedavi sonrası en az 2 yıl takip edilen vakaların, tedavi görmemiş benzer bir grupla 15 karşılaştırıldığı çalışmalarında, tedavi görenlerin periodontal doku ve alveoler doku sağlığında çok küçük farklılıklar gözlemlemişlerdir. Sadowsky ve arkadaşlarının (46) yaptığı çalışmada, adolesanlarda ortodontik tedavinin periodontal sağlığı uzun dönemde olumsuz yönde etkilemediği sonucuna varılmıştır. Literatürde ortodontik tedavinin periodontal dokular üzerine etkilerinin geri dönüşlü olduğunu gösteren çalışmalar çoğunlukta olmasına rağmen bunun tersini savunan yazarlar da mevcuttur. 22

28 Pritchard (47) 4 premolar çekimi ile tedavi edilmiş hastalar üzerinde yaptığı çalışmada, ortodontik tedavinin özellikle çekim bölgelerinde büyük oranda periodontal probleme neden olduğunu belirtmiştir. Kessler (48) ve Norton (49) yaptıkları çalışmalarda, ortodontik tedavinin marjinal periodontitisin başlamasında önemli bir faktör olduğunu belirtmişlerdir. Ortodontik tedavi sırasında oluşan periodontal problemlerin oluşmasında yaş önemli bir faktör olarak gösterilmektedir.(50) Schluger (51) çocuklarda periodontal dokuların hassas yapısı nedeniyle ortodontik tedavi sonucunda periodontal dokularda hasar görülebileceğini belirtmiştir. Ortodontik tedavinin alveoler kemik üzerindeki etkileri konusunda çelişkili görüşler vardır. Polson ve Reed (52), Kloehn ve Pfeifer (41), ortodontik tedavi gören ve görmeyen gruplar arasında alveol kemik yüksekliği bakımından önemli farklılıklar saptanmadığını belirtmişlerdir. Kennedy, Joondeph ve Osterberg (53) özellikle hareket yönündeki diş tarafında önemli alveol kemik kaybı saptanmıştır. Sjolien ve Zachrisson (54), Zachrisson ve Alnaes (44), Hamp ve arkadaşları (55) çekim boşluklarında alveol kemiği yüksekliğinde azalma olduğunu ortaya koymuşlardır. 23

29 Ataşman kaybı ve cep derinliğini değerlendiren bazı çalışmalarda, kontrol ve çalışma grubu arasında önemli farklılıklar saptanmıştır (44,45,47,55). Bu farklılık posterior dişlerde anterior dişlere oranla daha fazladır. Ancak, cep derinliğindeki artış, epitelial ataçmanın apikale migrasyonundan çok gingival hiperplaziye bağlanmaktadır (41). Staples ve arkadaşları(56) yaptıkları çalışmada, ortodontik tedavi grubunda kontrol grubuna göre ortalama cep derinliğinin daha yüksek olduğunu saptamışladır. Asit-etching ve kompozit rezinlerle braketlerin bondingi ortodontik teknikte majör ilerlemelerden biridir. Direkt bonding tekniklerinin geliştirilmesi sonucunda, periodontal hasar gelişme olasılığında ve dekalsifikasyon insidansında azalma görüldüğü belirtilmektedir (57). Ortodontik ataçmanların ve kompozitlerin kimyasal yapısı ile yüzey özellikleri plak retansiyonunu etkileyebilmektedir. Braketlerin çevresindeki düzensiz kompozit yüzeyi oral mikroorganizmaların yerleşmesi için uygun ortam sağlamaktadır (58,59). Gwinnett ve Ceen (60) rezin bonded ortodontik braketlerin yerleştirilmesiyle plak akümülasyonunda artış gözlemlemişlerdir Ortodontik Bantların İrritasyonu Daha önceleri ortodontik tedavide dişlerin arasındaki periodontal desteği tehlikeye atan,esnemeyen ortodontik bantlar kullanılırken günümüzde daha esnek ve hijyenik bantlar kullanılmaktadır. Hatalı kron 24

30 marjinleri gibi molar bantların da, duyarlı bireylerde subgingival patojenlere bağlı olarak bölgesel irritasyona sebep olduğu belirtilmiş ve ortodontik bantların %85 inde birleşim epitelinde apikale göç rapor edilmiştir(61).dişlerin erüpsiyon safhasında yani birleşim epiteli henüz mine üzerindeyken ortodontik tedavi yapıldığında bantlar ataşman seviyesinin altına yerleştirileceği için çoğu zaman dişeti çekilmeleri görülür.eğer birleşim epitelinin apikale migrasyonu engellenmez ise gingival enflamasyonla birlikte cep formasyonu da oluşabilir(8) Dişeti Çekilmesi ve Alveol Kemik Kaybı Ortodontik tedaviler sırasında dişlerin hareketi için uygulanan kuvvetler genelde alveoler kemikte herhangi bir yıkıma neden olmaz, ama diş hareketleri için uygulanan aşırı kuvvetlerin kemik yıkımına neden olabilme ihtimalleri mevcuttur. Bunun dışında ortodontik bantların yarattığı periodontal sorunlar sonucu da kemik kaybı görülebilir(62). Eğer birleşim epitelinin hemen altındaki fibriller aşırı kuvvetlerin etkisiyle harap olursa; epitel kök boyunca prolifere olacak ve tamir için periodontal fibrillerin tekrar yapışmasını önleyecektir. Periodontal fibrillerin fonksiyonel stimülasyonunun olmaması alveolar kemik tepesinin atrofisiyle sonuçlanır. Yanlış diş hareketleri sonucu bukkal veya lingual alveoler duvarlarda perforasyon görülebilir veya tamamen rezorbsiyonla sonuçlanabilir. Ayrıca dişeti normal fizyolojik formunu kayberek apikale göç edebilir(8). Akca ve Pikdöken in yapmış olduğu çalışmada aşırı ortodontik kuvvetler sonucu üst kanin dişte alveol kemik kaybı ve dişeti çekilmesi 25

31 görülmüştür. Uygulanan kuvvetler paralel hareketi amaçlayan kuvvetler olduğu için diş arka yerleşememiş kök kısmı mezyale doğru eğim gösterirken koronal kısmı distale doğru eğilmiş ve bu hızlı hareket sırasında mezyalde şiddetli kemik yıkımı meydana gelmiştir(62) Kök Rezorbsiyonu Ortodontik kuvvete bağlı kök rezorpsiyonu, ortodontik tedavinin sık görülen ve önüne geçilmesi oldukça zor olan olumsuz yan etkileridir.görülme sıklığı, hangi hastaların daha yatkın olduğu, önceden tahmin edilebilirliği veya engellenip engellenemeyeceği konuları hala tartışmalıdır.bir dişin fonksiyonlarını etkileyecek boyutlara nadiren ulaşsa da, ortodontik tedavi sırasında gelişen kök rezorpsiyonu, ortodontistlerin ve hastaların tedavinin başarısı konusundaki görüşleri olumsuz yönde etkilemektedir. Histolojik çalışmalar, ortodontik tedaviye bağlı kök rezorpsiyonunun aşırı kuvvetler sonucu oluşan hiyalinize alan eliminasyonu ile ilgili olduğunu göstermektedir. Kök rezorpsiyonunu etkileyen faktörler: -Genetik -Sistemik faktörler -Kronolojik yaş -Cinsiyet -Dentisyon -Maloklüzyon tipi 26

32 -Diş hareketi tipi -Tedavi süresi, diş çekimi, köşeli tel kullanımı -Ortodontik kuvvetin büyüklüğü, tipi -Mekaniklerin etkisi -Alveol kemiğinin genişliği -Kronik travma ( Dil itme, tırnak yeme vs. )(63) Mobilite Dişe bir güç uygulandığı zaman, kompresif tarafta kemik rezorbsiyonu ortaya çıkar ayrıca kompresif tarafa doğru diş migrasyonu ve periyodontal bağ doku (PDL) genişlemesinin eşlik ettiği çekme tarafında kemik eklemesi de ortaya çıkmaktadır. Histolojik olarak, güç belirli sınırlar içerisinde tutulursa, osteoklastlar kemik yüzeyinde daha geniş bir alanı aşındıracaklardır. Dolayısıyla, PDL genişlemesi diş hareketlerinin fizyolojik kapsamında oldukça büyük öneme sahiptir. Ortodontik diş hareketinde, PDL de yeniden biçimleme yöntemleri tekrarlanır ve diş mobilitesi, PDL alanındaki ve alveolar kemik yüksekliğindeki anatomik değişimlerin yanı sıra yeniden biçimleme yoluyla da büyük ölçüde etkilenir. Fizyolojik diş mobilitesi, kök ve alveolar kemik arasındaki PDL nin elastik ataşmanının bir ürünüdür. Diş mobilitesinin ortodontik tedavi esnasında arttığı ve ortodontik tedavi tamamlandıktan sonra seviyeyi 27

33 arttırmak için derece derece artırıldığı genellikle bilinmektedir.aşırı uygulanan kuvvet sonucunda fizyolojik diş mobilitesi patolojik bir hal alabilir (64) Oklüzal Travma Okluzal travma ortodontik diş hareketleri sonucunda görülebilir.diş hareketleri sırasında cusp-cusp a ilişkiler ortaya çıkabilir. Bunun sonucun oklüzal travma görülebilir.ters yöndeki bu ortodontik kuvvetler oklüzal travmanın bütün etkilerini sekonder olarak periodontal dokularda oluşturabilir(8) PERİODONTAL HASTALIKLARIN ORTODONTİK TEDAVİYE ETKİLERİ Ortodontik tedavinin periodontal sokulara etkilerinin yanı sıra periodontal hastalıkların varlığı da ortodontik tedavi sürecinde oldukça etkilidir Dişeti İltihabı Varlığı Ortodontik tedavinin en önemli kontrendikasyonu periodontal hastalığı olan hastalarda faz 1 işlemleri yapılmış olmasın rağmen aktif hastalığın yeterince iyileşmemesidir. Dişeti iltihabı üzerine bir de diş hareketlerinin eklenmesi periodontal problemi arttırabilir veya tekrarına neden olabilir. Bu 28

34 durum da ortodontik tedavi sürecinin sağlıksız bir hal almasına neden olacaktır Yetersiz Yapışık Dişeti Varlığı Primer etiyolojik faktör plak olsa da, ortodontik tedavi hastaları periodontal yıkıma ve yaralamaya hassas hale getirdiği için,bukkolingual yöndeki bir hareket, eğer bukkal dişeti ince ise dişeti ve kemik dehisensine neden olabilir. Sonuç olarak var olan periodontal sorun ortodontik tedavi yüzünden artış göstererek tedavinin seyrini ve kalitesini etkilemektedir(66) Kalın Dokuların Varlığı Dişsiz sahalardaki ya da dişsiz sahaya komşu dişlerin distalinde eğer varsa kalın dokular azaltılmalıdır.aksi takdirde ortodontiktedavi sırasında bu bölgelerde mezyal ve distal hareket sonucu dişetinin toplanma sorunu ortaya çıkabilir. İkinci ya da üçüncü molarların uprighting hareketi sırasında distaldeki dokunun harekete engel oluşturması sıktır. Bununla beraber fazlalık diş etinin koronal doğru hareketi sonucu pseudo cep oluşumu görülür. Bu da ataşmanın apikale göçü ve bakteriler için barınak yeri oluşturacağından önlenmelidir. Dokuların toplanmasından dolayı oluşturacağı rezistansta diş hareketinin yavaşlamasına nedenolacaktır(y) Vertikal Defektlerin Varlığı Vertikal defektlerin olduğu yerde dişlerin eğilme veya dişlerin tümüyle hareketleri daha fazla bağdokusu kaybı oluşturabilir.başlangıçta hastalık aktivitesine olursa olsun tüm ortodontik hastalarda ortodontik diş hareketine 29

35 başlamadan önce periodontal değerlendirme yapılması, potansiyel yıkıcı etkiler açısından çok önemlidir Yetersiz Ankraj Sorunu Ortodontide ankraj diş hareketine karşı direnç demektir. Diş kayıplı ve periodontal hastalıklı bireylerde ankraj kaynakları azalmıştır. Bu tedavinin seyrini değiştirecek bir durumdur. Bu yüzden periodontal hastalığın harabiyeti aparey dizaynında önemli bir problem oluşturmaktadır. Periodontal hastalık sonucu harabiyetli dişlere sahip hastalarda ankrajı sağlamak için dikkatli analiz ve inceleme yapılarak duruma uygun farklı ankraj uygulamaları ( dişleri ark teline birlikte bağlamak, ısırma düzlemi kullanmak, ekstraoral ankraj vs. ) planlanmalıdır(65). 4. SONUÇ Bu yapılan araştırmada ortodonti ve periodontoloji arasındaki göz ardı edilmemesi gereken uyumu inceledik. Ortodontik tedavi periodontal dokuları hem olumlu hem de olumsuz açıdan etkilerken, periodontal dokuların durumu da bir o kadar ortodontik tedaviyi etkilemektedir. Periodontal hastalık ortodontik tedavi sürecinde var olan hastalığın şiddetlenmesiyle dolaylı yoldan etkilidir. Bu yüzden ortodontik tedaviye başlamadan önce periodontal dokular detaylı olarak incelenmeli, ideal bir sağlık söz konusuysa tedaviye başlangıç 30

36 yapılmalıdır. Dokular eğer sağlıksız ise ağız bakımı eğitimi ve gerekli periodontal tedavi uygulamaları yapılarak ideal hale getirildikten sonra ortodontik tedaviye başlanmalıdır. Periyodik aralıklarla ağız sağlığı kontrolleri yapılarak bu ideal durum korunarak tedavi ilerletilmelidir. Bu sayede ortodontinin amaçları arasında yer alan iyi bir fonksiyon ve estetik vermekle birlikte tedavi süresince çevre dokuların sağlığını koruyarak maloklüzyonlar tedavi edilebilir. 5.ÖZET Periodontal dokular ve ortodonti arasında hassas bir denge vardır. Birinin herhangi bir faktörden etkilenmesi üzerine oluşan idealden sapma durumunda diğeri de bir o kadar etkilenmektedir. Bu yüzden uygulanan tedavilerde periodontal dokuların durumları ve ortodontik kuvvetlerin ortaya çıkaracağı durumlar iyice analiz edilip öngörülerek müdahalelerde bulunulmalıdır. Kısacası evrenin her alanında olduğu gibi periodontoloji ve ortodonti arasındaki ince çizgide tedaviler sürdürülmelidir. 31

37 6.KAYNAKLAR 1- Ünlü F, Gürses N, Ana Hatlarıyla Periodontoloji, 1997, 1, s: Çelik Ö, Ortodontik tedaviler sırasında görülen periodontal problemler Bitirme Tezi. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Graber LW, Orthodontics : Current Principles and Techniques, 5th Edition, 2011, 1, s: Socransky SS et al,new consepts of destructive periodontal disease, J Clin Periodontal, 1984, 11, Page Rc et al, Rapidly progressive periodontitis a distinct clinical condition, J Periodontol,1983, 54, Edward J. G, A. Study Of The Periodontium during Orthodontic Rotation Of Teeth, Am J Orthod,1968, 54, Sandallı, P : Periodontoloji, Erler Matbaası, İstanbul, Marakoğlu, İ ; Ataoğlu, T ; Doruk E. C : Ortodontik Tedavide Periodontal Dokulardaki Değişiklikler ve Periodontal Hastalıklarda Ortodontik Girişimler, Sivas, 1998, Gürsoy, N : Ortodontinin Biyolojik Temelleri, Doyuran Matbaası, İstanbul, Gökçelik, A ; Polat, Ö : Ortodontik Tedavilerin Periodontal Dokular ve Diş Çürükleri Üzerine Etkisi, Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2006, 9, Wilson T.G., Kornman K.S., Fundamentals of Periodontics-Orthodontics and the periodontium, 2003, 1,

38 12-Helgren, A. :The association between crowding of teeth and gingivitis, Trans Eur Orthod Soc, 1961, 30, Poulton DR Aronson SA : The relationship between occlusion and periodontal status, Am J orthod, 1961, 47, Bilimoria KF: Malocclusion Its role in the causation of periodontal disease and epidemiologic study, İndian dent Assoc, 1963,35, Buckley LA : The relationshitps between irregular teeth, plaque, calsulus and gingival disease, Br Dent, 1980, 52, Griffiths Gs : Effects of malalingment of teeth in the anterior segment on plaque accumulation, Clin Periodontol,1981, 8, Demiryiğit M, Tezcan Ş, Öztürkeri H, Müteharrik aygıtlarda bakteri kontaminasyonunun değerlendirilmesi, Türk Ortodonti Dergisi, Kasım 1991, Ersen G, Sabit ve hareketli aparey kullanan hastalarda dişeti değişiklikleri ve plak birikiminin incelenmesi, Mezuniyet tezi, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Arıcan S., Fıratlı E., Uğur T. : Periodontal Hastalıklı Bireylerde Sekonder Maloklüzyonların Tedavisi, Türk Ortodonti Dergisi, 1989, 2, Robinson, W.E., Goodwin, W.C. Jr., Heiner, S.R. : Cellular response to orthodontic force, Dent Clin, 1981, 25, Folio, J., Rams T.E., Keyes P.H., :Orthodontic therapy in patient with juvenile periodontitis : Clinical and microbiologic effects, Am J Orthod, 1985, 87, Furstman L., Bernick S. : Clinical considerations of the periodontium, Am J Orthod,1972, 61,

39 23-Lindhe J. : Treatment of juvenile periodontitis Genco,American Seociety of Microbiology, 1982, Lindhe J. : Textbook of Clinical Periodontology, Ramjford S., Ash M. : Periodontology and Periodontics, W.B. Sanders Co. St. Louis, 1979,s: Alakus Sabuncuoglu F., Ozcan E. :Periodontitisli Hastada Kombine Ortodontik ve Periodontal Tedavi, Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Dergi, 2012, 5, Ustun K, Sarı Z, Orucoglu Z, Duran İ, Hakkı S. S: Severe Gingical Recession Caused by Traumatic occlusion and Mucogingival Stress : A Case Report, Eur J Dent, 2008, 2, Polson AM, Subtenly JD, Meitner SW, Polson PAS, Sommers EW, Iker HP, Reed BE, Lon-term periodontal status after orthodontic tratmen, Am J Orthod, 1988, 93, Lindskog-Stokland B, Wennstrom JL, Nyman S, Thilander B, Orthodontic tooth movement into edentulous areas with reduced bone height, An experimental study in the dog, Eur J Orthod, 1993, 15, Ingber J, Forced eruption. Part I. A method of treating isolated one and two wall infrabony osseous defects rationale and case report. J Periodontol, 1974, 45, Kajiyama K, Murakami T, Yokota S, Gingival reactions after experimentally induced extrusion of the upper incisors in monkeys, Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1993, 104,

40 32-Kozlowsky A, Tat H, Lieberman M, Forced eruption combined with gingival fiberotomy A technique for clinical crown lengthening, J Clin Periodontol, 1988, 1, Berglundh T, Marinello CP, Lindhe J, Thilander B, Liljenberg B, Periodontal tissue reactions to orthodontic extrusion. An experimental study in the dog, J Clin Periodontol, 1991, 18, Kokich VG, Matthews DP, Surgical and orthodontic management of impacted teeth, Dent Clin North Am, 1993, 37, Akkaya S. : Ortodonnti Periodontoloji İşbirliği, Türk Ortodonti Dergisi, 1989, 2, İnocencio F., Sandhu H. S. : İnterdental Papilla Reconstruction Combining Periodontal and Orthodontic Therapy in Adult Periodontal Patients: A case report, Clinical Practice, 2008, Müller HP, Flores DE Jacoby L, Zusanmensetzung der subgingivalen mundflora bei tragern festsitzender kieferorthopadischer gerate, Dutsche Zahnarztliche Zeitschrift, 1982, 37, Diamonti-Kipioti A, Gusperti FA, Lang NP, Clinical and microbiological effects of fixed orthodontic appliances, J Clin Periodontol 1987, 14, Sallum EJ, Clinical and microbiologic changes after removal of orthodontic appliances, Am J Orthod, 2004, 126, Zhao H, Xie Y, Meng H, Effect of fixed appliance on periodontal status of patients with malocclusion, Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi, 2000, 35, Kleohn JS, Pfeifer JS, The effect of orthodontic treatment on the periodontium, Angle Orthod, 1974, 44,

41 42-Alstad S, Zachrisson B. Longitudinal study of periodontal conditions associated with orthodontic treatment in adolescents, Am J Orthod, 1979, 76, Polson AM, Subtenly JD, Meitner SW, Polson PA, Sommers EW, Iker HP, Reed BE, Long-term periodontal status after orthodontic treatment, Am J Orhod, 1988, 93, Zachrisson BW, Alnaes L, Periodontal condition in orthodontically treated and untreated individuals, Angle Orthod,1974, 44, Trosello VK, Gianelly AA, Orthodontic treatment and periodontal status, J Periodontol, 1979, 50, Sadowsky C, Begole E, Long-term effects of orthodontic treatment on periodontal health, Am J Orthod,1981, 80, Prichard JF, The effect of bicuspid extraction orthodontics on the periodontium, J Periodontol, 1975, 46, Kessler M, Interrelationships between orthodontics and periodontics, Am J Orthod, 1976, 70, Norton L, Periodontal considerations in orthodontic treatment, Dent Clin North Am, 1981, 25, Burkett L, The effects of orthodontic treatment on the soft periodontal tissues, Am J Orthod, 1963, 49, Schluger S, The periodontist and the postorthodontic patient, Dent Clin North Am, 1968, 68, Polson AM, Reed BE, Long-term effects of orthodontic treatment on crestal alveoler bone levels, J Periodontol, 1984, 55,