ORTODONTİK TEDAVİNİN PERİODONTAL DOKULARA ETKİLERİ BİTİRME TEZİ. Stj. Diş Hekimi İrem ÇÖTERT. Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr.

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ORTODONTİK TEDAVİNİN PERİODONTAL DOKULARA ETKİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi İrem ÇÖTERT Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Özlem SEÇKİN İzmir, 2015

2 ÖNSÖZ Tez hazırlık sürecim boyunca yardımlarını benden esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Özlem SEÇKİN e ve eğitim öğretim hayatım süresince bana her konuda destek olup diş hekimliği mesleğini daha da sevdiren sevgili anne ve babama teşekkür eder, saygılarımı sunarım. İzmir, 2015 Stj. Diş Hekimi İrem ÇÖTERT

3 İÇİNDEKİLER KONU BAŞLIĞI SAYFA NO 1. GİRİŞ VE AMAÇ 2. GENEL BİLGİLER Ortodonti Periodontoloji Periodonsiyum Periodontal Hastalık Tipleri Gingivitis Periodontitis Erişkin Periodontitis Agresif Periodontitis Çapraşıklığın Dişeti Üzerine Etkileri Ortodontik Tedaviye Karar Verirken ve Tedavi Öncesinde Nelere Dikkat Edilir? Ortodontik Tedavi Periodontal Hastalığa Sebep Olur Mu? Periodontal Doku Yıkımı Olan Yetişkinlerde Ortodontik Tedavi ORTODONTİK TEDAVİ SIRASINDA PERİODONSİYUMDA GÖRÜLEN DEĞİŞİKLİKLER Periodontal Ligamentin Yapısı Ortodontik Diş Hareketlerinin Periodontal Dokulara Etkileri Devrilme Hareketi.. 20

4 Tork Hareketi Paralel Hareket Rotasyon Hareketi Ekstrüzyon Hareketi İntrüzyon Hareketi Ortodontik Tedavilerde Kullanılan Mekaniklerin Periodontal Dokulara Etkileri Sabit Mekaniklerin Etkileri Üst Çene Genişletmesinin Etkileri Periodonsiyum ve Ortodontik Kuvvet Optimum Ortodontik Kuvvet Ağır Kuvvetler Direkt Kemik Rezorbsiyonu İndirekt Kemik Rezorbsiyonu Ortodontik Tedavinin Periodontal Dokulara Etkileri Ortodontik Tedavinin Periodontal Dokulara Olumlu Etkileri Çapraşıklıkların Düzeltilmesi Mezyale Eğimli Dişlerin Düzeltilmesi Patolojik Migrasyon ve Anterior Diastemaların Düzeltilmesi Derin Overbite Azaltılması Travmatik Okluzyonun Düzeltilmesi Dişeti ve Kemik Defektlerinin Eliminasyonu

5 Ağız Solunumunun Engellenmesi Kaybedilmiş İnterdental Papilin Geri Kazanılması Ortodontik Tedavinin Periodontal Dokulara Olumsuz Etkileri Plak Retansiyonu ve Çürüklere Sebep Olması Ortodontik Bantların İrritasyonu Dişeti Çekilmesi ve Alveol Kemik Kaybı Kök Rezorbsiyonu Mobilite Okluzal Travma Periodontal Hastalıkların Ortodontik Tedaviye Etkileri Dişeti İltihabı Varlığı Yetersiz Yapışık Dişeti Varlığı Kalın Dokuların Varlığı Vertikal Defektlerin Varlığı Yetersiz Ankraj Sorunu PERİODONTAL PROBLEMLERİ ÖNLEMEK İÇİN ALINABİLECEK ÖNLEMLER Ortodontik Tedavi Öncesinde Ortodontik Tedavi Sırasında Ortodontik Tedavi Sonrasında Oral Hijyen İçin Öneriler.. 56

6 5. SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ 64

7 1. GİRİŞ VE AMAÇ Diş hekimliğinin bir branşı olan ortodonti, bireylerde ortodontik anomalilerin gelişmesini önleyen, mevcut ortodontik problemi teşhis ve tedavi eden, bireylerin ağız ortamının iyi bir fonksiyon ve estetiğe sahip olmasını sağlayan bir bilim dalıdır. İyi bir ortodontist, iyi fonksiyon ve estetiği sağlarken aynı zamanda tedavi süresince çevre dokuları korumalıdır. Bu çevre dokuları korumak için ağız hijyeninin mükemmel bir şekilde sağlanması gerekmektedir. Bunun yanısıra uygulanan kuvvetler, kullanılan apareyler gibi pek çok değişkene karşı dikkatli olunmalıdır. Periodonsiyumun sağlığının ortodontik tedavi sürecine bağlı olduğu kadar, ortodontik tedavi de periodontal sağlıktan etkilenmektedir. Ortodonti ve periodontoloji arasındaki ince çizgi, ortodontik tedavinin hiçbir anında asla gözardı edilmemelidir. Bu araştırmada, ortodontik tedavi dolayısı ile periodonsiyumda görülen olumlu ve olumsuz etkiler irdelenmiştir. Ayrıca periodontal sağlığın ortodontik tedavinin başarısı üzerinde ne derece rol aldığı üzerinde durulmuştur. Ortodontik tedavinin periodontal dokular üzerinde olumsuz bir etkisi olmaması amacı ile yapılabileceklerden bahsedilmiş, böylece ortodonti ve periodontoloji etkileşimi tüm yönleriyle ele alınmaya çalışılmıştır.

8 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Ortodonti "Ortodonti" kelimesi, düz anlamına gelen "orthos" ile diş anlamındaki "odontos" sözcüklerinden meydana gelir. Diş hekimliğinin bir dalı olan ortodonti, ark üzerinde konum bozukluğu olan dişlerin düzgün bir şekilde sıralanmasını ifade etmektedir. Kişilerde ortodontik problemlerin meydana gelmesini önlerken, dişlerdeki mevcut çapraşıklığı ve çeneler arası uyumsuzluğu da düzelten bir bilim dalıdır. Sadece estetiğe yönelik bir dal olmayıp, ilerde ortaya çıkabilecek dişeti hastalıklarını ve TME problemlerini de önler, çiğneme fonksiyonunu ve konuşma bozukluklarını da optimum düzeye yaklaştırır (1) Periodontoloji Periodontoloji; Yunanca peri: etraf ve odons: diş anlamına gelmektedir. Dişleri çevreleyen yumuşak ve sert dokuların anatomi, fizyoloji ve histolojisini inceleyen, bu dokularda meydana gelen anomalileri ve hastalıkları araştıran, hastalıkların tedavilerini sağlayan ve sağlanan tedavi sonucu elde edilmiş olan sağlığın korunmasını amaçlayan bir bilim dalıdır (2). 2

9 2.3. Periodonsiyum Peiodonsiyum, dişeti, bağlantı epiteli, periodontal ligament, sement ve alveol kemiğinden oluşur (2). Sağlıklı periodonsiyumun tanımlanabilmesi için öncelikle sağlıklı dişeti kavramının klinik olarak bilinmesi ve muayenedeki normal dışı durumların ayırt edilebilmesi gereklidir. Aşağıdaki kriterler, sağlıklı dişetini tanımlamada en sık kullanılan kriterlerdir (2). Renk : Normal dişeti rengi mercan pembesi olarak tanımlanır. Fakat melanin içeren melanosit hücrelerinin varlığına göre bu renk bireyden bireye değişiklik gösterebilmektedir. Ayrıca dişetinin rengi, epitel kalınlığıyla ve derin bağ dokusu tabakasındaki kan damarlarının zenginliği ile de ilişkilidir. Dişetindeki renk değişimleri, periodontal hastalığın başlangıcını gösterebilmektedir (2). Hacim: Hücre içi ve hücreler arası elementlerin normal sınırlar arasında olması nedeni ile yüzey özelliklerine uygun bir görünüştedir. Dişeti hacmindeki herhangi bir artış, hiperplazik veya iltihabi bir durumu göstermekte olup, periodontal bir hastalığın habercisidir (2). Kontur: Sağlıklı dişetinin konturu, her diş etrafında dişeti yüzeyi bıçak sırtı şeklinde (scallop) sonlanmaktadır. Öte yandan iltihaplı dişetlerinin konturları kabarık, şiş ve bükülen bir görüntüye sahiptir (2). 3

10 Yoğunluk: Sağlıklı dişeti sıkı, elastik ve altındaki kemiğin periostuna ve sement dokusuna sıkıca yapışmıştır (2). Yüzey Yapısı: Yapışık dişeti normalde portakal kabuğu (stliping) görünümündedir. Bu görüntünün kaybı, periodontal bir hastalığın belirtisi olabilir. Stliping, lamina propria nın papiller tabakasının uzantılarıdır. Bu uzantılar epiteli yuvarlak çıkıntılar şeklinde kabartır ve bunlar arasında epitel girintileri yer alır (2). Palpasyon ve sondalamada kanamaya eğilim: Klinik olarak, sağlıklı dişeti sulcus içine uygulanan hafif bir sondalama, fırçalama veya dişetine yapılan palpasyon ile kanamaz. Sağlıksız dişetinin en önemli belirtisi, hafif sondalama veya diş fırçalama ile dahi kanamaya eğilimli olmasıdır (2) Periodontal Hastalık Tipleri Gingivitis Gingiva dişeti, gingivitis ise dişeti iltihabı anlamına gelmektedir. Mikroorganizmaların birikmesi ile oluşan mikrobiyal dental plağın dişlerin etrafında lokalize olması, gingivada kızarıklığa, kanamaya, ödeme, gingivanın şeklinin değişmesine, dokuların dişlere ve kemiğe olan adaptasyonunun azalmasına, enflamasyonun diğer klinik belirtilerine sebep olmaktadır (1). 4

11 Dişetinin reversbl lezyonudur, ataşman seviyesi stabildir. Mikrobiyal dental plak varlığında şiddetlenir, plağın mekanik olarak uzaklaştırılması ile geriler (1). Gingivitis, başlangıç, erken ve yerleşik olarak üç evrede incelenir (1). Başlangıç lezyonları, dental plağın diş üzerinde birikimini takip eden 1-2 gün sonra gelişir. Yerleşik lezyon birkaç hafta içinde izlenir fakat alveol kemik kaybı henüz oluşmamıştır. Lezyon bu evrede tedavi edilebilirse destek dokularda yıkım olması engellenebilir (1). Gingivitise neden olan faktörler arasında, ortodontik tedavi, dolayısı ile meydana gelen motivasyon eksikliği buna bağlı olarak plak kontrolünün iyi yapılmaması, kullanılan bantlar veya braketlerin yarattığı retansiyon alanları, çapraşık dişler ve sürmekte olan dişler sayılabilmektedir (2) Periodontitis Dişler ile çevresindeki sert ve yumuşak dokuları etkileyen, histolojik olarak dişeti bağ dokusunda iltihabi hücre birikimi, klinik olarak ise alveol kemiği yıkımı, periodontal cep oluşumu ve dişeti enflamasyonu ile karakterize, kronik bir enfeksiyon hastalığıdır. Ek bulgular olarak dişeti büyümesi, dişeti çekilmesi, sondalamada kanama, ataşman kaybında dolayı meydana gelen artmış mobilite ve dişlerde migrasyonlar gözlenebilir (3). 5

12 Erişkin Periodontitis (Kronik Periodontitis) En sık karşılaşılan periodontitis türüdür. Erişkin periodontitia olarak adlandırılsa da, çocuk ve gençlerde de görülmektedir. Yaygınlığı yaş ile birlikte artmaktadır yaş arasında %80, yaş arasında %87, 60 yaş üzerinde ise %90 ı bulmaktadır. Diyabet, HIV gibi sistemik hastalıklarla da ilişkili olabilmektedir. Bu bireylerde en çok porphiromonas gingivalis, provotella intermedia ve bacteriodes forsythus görüldüğü rapor edilmiştir (4) Agresif Periodontitis (Hızlı İlerleyen Periodontitis) Genellikle sistemik açıdan sağlıklı, 30 yaşından genç erişkinlerde meydana gelen bir hastalıktır. Bu hastalık periodontal patojenler ile enfekte, yüksek oranda ataşman kaybı görülen, diş kaybı meydana getirebilen bir hastalıktır. Mikrobiyal dental plak miktarı periodontal doku yıkımı ile orantılı değildir ve kemik kaybı kendini sınırlayıcı olabilmektedir. Tekrarlayan enflamatuar hastalığa sahip olan ortodonti hastaları genellikle bu kategoride yer almaktadır. Ortodontik tedavi, periodontal hastalık gelişiminde bir kolaylaştırıcı faktör olduğundan, periodontal durumun ve faktörlerin her hastada tedavi öncesinde ve tedavi esnasında mutlaka değerlendirilmesi gerekir. Ortodontist, periodontal hastalığa eğilimli olan hastalarını belirlemeli, kemik kaybı ve dişeti çekilmelerini önlemek için gerekli önlemleri almalıdır. (4) 6

13 2.5. Çapraşıklığın Dişeti Üzerine Etkileri Çeşitli malokluzyonların periodontal hastalıklara neden olabileceği bilinmektedir. Düzensiz diş dizilerinde periodontal hastalıkların gelişimi düzenli diş dizilerine oranla daha fazla olmaktadır. Çapraşık ve anormal eğimli dişler hem bakterilerin birikimi için ideal bir ortam yaratmakta, hem de biriken mikrobiyal dental plağın uzaklaştırılmasını zorlaştırmaktadır. Çapraşıklık, subgingival mikrofloranın ekolojik dengesini ve oluşumunu değiştirmektedir. Ayrıca, sindirime uğramış gıda birikintileri, epitel hücreleri, müsin, mikroorganizmalar, lökositler ve protozoalardan meydana gelmiş olan bakteri plağı, ortodontik tedavide kullanılan hareketli ve sabit apareylere de sıkı bir şekilde yapışır. Oluşumundan bir süre sonra ağız ortamından uzaklaştırılmaz ise mikroorganizmaların oluşturacağı enzim ve toksinler; yumuşak dokularda yangı oluşumuna sebep olacak ve periodontal hastalıklara zemin hazırlayacaklardır (5). Bir grup çalışmada Angle sınıflamasına göre malokluzyonların yaratabileceği periodontal sorunlar tartışılmıştır (6). Angle Sınıf 2 Division 1 olgularında; alt kesiciler üst kesicilerin palatinalindeki mukozayı tahriş edebilir (6). Angle Sınıf 2 Division 2 olgularında; üst kesiciler alt kesicilerin vestibülündeki dişetine zarar verirken alt kesiciler de üst kesicilerin palatinalindeki mukozayı zarara uğratır (6). 7

14 Angle Sınıf 3 olgularında; alt kesiciler okluzal yüklerden mahrum kalabilirler. Fonksiyon eksikliği de periodontal dokular stimüle edilmediğinden hastalığa eğilimi arttırmaktadır (6). Open bite söz konusu olan bireylerde; dudakların istirahat konumundayken temas etmemesi sebebiyle ağız solunumu ve buna bağlı olarak özellikle kesiciler bölgesinde belirgin bir dişeti iltihabı gözlenebilir (6). Dişler arasında diastemaların varlığı durumunda; supragingival plak, dişeti oluğu ve periodontal cepler içine rahatça ittirilmiş olur ve bu durum periodontal hastalıklara zemin hazırlamaktadır (6). Kesiciler bölgesinde gözlenen tek diş rotasyonları ve çapraşıklıklarında da periodontal sorunlar gözlenmektedir (6). Bazı çalışmalar çapraşıklığın periodontal sorunlara yol açmadığı görüşünde olsa da araştırmaların büyük bir bölümü çapraşıklıkların dental plak ve gıda birikimi için retansiyon alanı oluşturmakta olduğunu ve bu sebeple periodontal doku yıkımını hızlandırdığını göstermektedir (6). Dişeti sağlığı, dişeti oluğunda mikroorganizma ve gıda artıklarının birikimi önlenerek korunabilir. Dişlerin konturlarının ve aproksimal kontak ilişkilerinin düzgün olması, dil, dudak ve yanağın dişler ve dişetleri üzerindeki temizleyici etkisini en yüksek seviyeye çıkarmaktadır. Periodontal 8

15 hastalıkların sıklıkla dişlerin interdental papil bölgesinden başladığı bilinmektedir. Dişlerin düzgünce sıralanmış olması, kole bölgesini ve interdental papili korurken, dişler düzgün bir biçimde sıralanmamış ise bu bölgeler bakteri plağı birikimine ve travmaya açıktır (7). Diziliş bozukluğu gösteren diş köklerinin birbirine yakın olması nedeniyle iki diş arasındaki kemik duvarı ince kalır, bu da periodontal hastalığa hassas alanlar oluşturmaktadır (7). Periodontal problemler ile karşılaşmamak adına, malokluzyonların tedavileri için çeşitli sabit veya hareketli apareyler kullanılmaktadır. Bu şekilde çapraşıklıkların kolay ve başarılı olarak tedavi edilebilmeleri mümkün olmaktadır. Kullanılan bu ortodontik apareyler olumlu katkılarının yanısıra istenmeyen bazı etkilerin ortaya çıkmasına da neden olmaktadır. Bu etkileri sıralamak gerekirse (8); Dişeti ceplerinin artması. Direkt/indirekt kemik rezorbsiyonları. Ortodontik apareylerin yumuşak dokuda oluşturduğu mekanik irritasyonlar. Apareylerin ağız ortamında yarattığı temizlenmesi güç alanlardan kaynaklı bakteri plağı birikimi. Uygulanan malzemeye karşı oluşan allerjik reaksiyonlar sayılabilir. 9

16 2.6. Ortodontik Tedaviye Karar Verirken ve Tedavi Öncesinde Nelere Dikkat Edilir? Başarılı bir ortodontik tedavi gerçekleştirmek için, ortodonti ve periodontoloji arasındaki ilişkinin biyolojik temellerinin iyi anlaşılması çok önemlidir. Ortodontik tedaviye başlanacak her hastada dikkat edilmesi gereken bazı önemli kriterler vardır (9): Ağız bakımının değerlendirilmesi. Varsa iltihabi periodontal hastalığın saptanması. Okluzal travma kontrolü. Mukogingival problemlerin değerlendirilmesi. Ortodontik tedavi öncesi bireylerin periodontal hastalığa duyarlı olup olmadığının saptanmasında da fayda vardır. Periodontal hastalığa duyarlı bireylerin belirlenmesinde mikrobiyal atağa karşı konak cevabında artmış immunolojik cevaptan sorumlu olan sitokinlerden interlökin (IL) grubunun araştırılması akılcı olmaktadır. IL- 1β, -6, -8 ve Tümör Nekroz Faktör-alfa (TNF- α), kemik remodelasyonunda görev alan mediyatörlerdir. IL-1β bağışıklık sistemi ve akut faz cevabında anahtar rol oynayan proenflamatuvar bir sitokindir. IL-6 enflamasyon bölgesinde immün cevabı düzenler ve osteoklast oluşumunu uyarır. Lökositlerin aktivasyonu sonucu monosit ve makrofajlardan salınan TNF-α kemik yıkımının uyarıcısıdır. IL-8 lökositlerin enflamasyon bölgesine göçünü düzenlemektedir. Mümkün olan durumlarda enflamatuvar mediyatörlerin tayini periodontal hastalığın 10

17 etiyolojisinin belirlenmesinde, klinik gözlemler ve radyografilere yardımcı olabilmektedir. Eğer bir problem var ise, saptanan problemin ortodontik tedavi öncesi tedavi edilmesi gerekmektedir. Mikrobiyal dental plak ve eklentiler uzaklaştırılmalı, diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi yapılmalıdır. Ağız bakımı eğitimi verilmeli ve idame fazlarında motivasyon işlemleri yinelenmelidir (9). Bunların yanı sıra ortodontik tedavi öncesi dikkat edilmesi gereken bazı hususlar da şunlardır (10): Ortodontik tedaviye; Diş çürükleri elimine edildikten, Ankraj olarak kullanılacak implantlar yerleştirildikten, Umutsuz dişler çekildikten, Geçici restorasyonlar daimileri ile değiştirildikten, Endodontik tedaviler bitirildikten sonra başlanmalıdır Ortodontik Tedavi Periodontal Hastalığa Sebep Olur Mu? Ortodontik tedavinin ataşman kaybı ve periodontitis ile ilişkisini gösteren araştırmaların da bulunmasına karşın ortodontik tedavi sırasında oluşan dişeti iltihabı çoğu zaman kemiğe ulaşmamakta ve dişetinde sınırlı kalmaktadır. Hastanın ağız bakımına özen göstermeye başlaması veya tedavinin bitmesi ile sağlıklı haline geri dönebilmektedir. Yine de cep 11

18 oluşumu ve dişeti hiperplazisi oluşumu göz ardı edilmemelidir. Önceleri, ortodontik tedavide dişlerin arasındaki periodontal desteği tehlikeye atan ve esnemeyen ortodontik bantlar kullanılırken, günümüzde hijyenik ve esnek bantlar kullanılmaktadır. Kullanılan molar bantları duyarlı bireylerde subgingival patojenlere bağlı olarak lokal irritasyonlara sebep olabilmektedir ve bu bantların %85 inde apikale göç rapor edilmiştir. Ortodontik tedavi süresince hastaların az bir kısmında periodontitis gelişebilmektedir. Sabit ortodontik tedavide kullanılmakta olan braket ve bantların etrafında biriken bakteri sayısı, tedavinin 6. ayından sonra 2-3 kat artmaktadır. Subgingival alandaki plağın mikrobiyal içeriği de zaman geçtikçe değişmektedir (11). Sondalamada kanama olması, dişetinde iltihap varlığını işaret eder. Sondalamada kanaması olan ortodonti hastaları, riskli olarak düşünülmeli ve diğer hastalara göre daha sıkı kontol seanslarına ihtiyaç duymaktadırlar. Bu hastalarda esas dikkat edilmesi gereken nokta, gingivitis ile periodontitis arasındaki tedavi gereksinimlerinin farklılık göstermesidir. Periodontitiste ataşman kaybı olmaktadır ve kemiğin yapım/yıkım miktarı hastanın kişisel biyolojik kapasitesine göre değişiklikler göstermektedir (12). Ortodontistlerin ana hasta grubu olan yaş grubu, ağız bakımları yeterli olmadığında gingivitis gelişmeye meyilli ve enfeksiyon barındırmaya müsaittirler. Bu sebeple normalden daha fazla ataşman kaybı gösterebilirler. Çocuklardaki bakteri plağı varlığı ve ataşman kaybı, sistemik durumlar sebebiyle de gözlenebilmektedir. Diabetes Mellitus, bağ dokusu hastalıkları, 12

19 hormonal düzensizlikler, nötrofil bozuklukları, AIDS ve ailesel periodontal hastalık öyküsü, periodontal hastalık açısından risk gruplarıdır (2). Ortodontik tedavi sırasında yetersiz ağız bakımına sahip bireylerde çeşitli periodontal problemlerin ortaya çıktığı fakat tedavi edildiği sürece etkilerin reversbl olduğunu gösteren pek çok çalışma yapılmıştır (13). Yapılan çalışmalarda, ortodontik tedavilerinin üzerinden en az 10 yıl geçmiş hastalarda, tedavi görmeyenlere göre periodontal sağlık açısından önemli bir fark görülmediğini gösterilmiştir. Bazı bireylerin diğerlerine göre periodontal hastalık açısından daha fazla tepki gösterdiğini; tedavi gören bireylerin %10 unun normale göre daha fazla etkilendiğini ortaya koyulmuştur. Hastalarda gelişen hiperplastik gingivitisin apareyin sökümünü takip eden 48 saat içinde düzeldiği gözlemlenmiştir. Ortodontik tedavi görmüş ve görmemiş bireylerden oluşan gruplar incelenmiş, yapılan çalışmalar ışığında bu iki grubun periodontal sağlıkları açısından uzun dönemli belirgin bir fark gözlemlenememiştir (13). Yapılan tüm bu araştırmalar, ortodontik tedavinin periodontal sağlık açısından çok küçük ve geri dönüşlü etkileri olduğunu göstermekte olsa da; bunun tam tersini savunan araştırmalar da mevcuttur (14). Çekimli ortodontik tedavinin, özellikle çekim bölgelerinde periodontal problemlere neden olduğu, çekim boşuklarında alveol kemik yüksekliğinde azalma meydana gelebileceği gösterilmiştir. Çocuklarda periodontal 13

20 dokuların yapısı hassas olduğu için, ortodontik tedavi sonucu periodontal dokularında hasar oluşabileceği gözlemlenmiştir. Ortodontik tedavinin marjinal periodontitis i başlatan bir faktör olduğuna dair çalışmalar yapılmıştır. Sabit ortodontik tedavi süresince, özellikle kesici dişlerin labial yüzeylerinde plak birikimine bağlı hafif gingivitis geliştiği saptanmıştır. Cep derinliğinde ise çok küçük miktarda bir artış gözlemlenmiştir (14). Bazı araştırmacılar (15), yaptıkları deneylerde ortodontik tedavi görmüş bireylerden oluşan deney grubu ile görmemiş bireylerden oluşan kontrol grubunun cep derinlikleri ölçmüş, ortodontik tedavi görmüş bireylerin ortalama cep derinliklerinin daha fazla olduğu göstermişlerdir. Bu cep derinliği farkının posterior dişlerde, anterior dişlerden daha fazla olduğu gözlenmiştir. Cep derinliğindeki bu artışın, epitelyal ataşmanın apikale migrasyonundan çok gingival hiperplazi ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Sabit ortodontik tedavide kullanılan braketlerin yapıştırılması için kullanılan asit-etching ve kompozit rezinlerin de periodontal hasara sebep olma olasılığı bulunmaktadır. Ancak direkt bonding tekniklerinin gelişmesinden sonra, periodontal hastalık ve dekalsifikasyon insidansı belirgin ölçüde azalmıştır (16) Periodontal Doku Yıkımı Olan Yetişkinlerde Ortodontik Tedavi 14

21 Erişkinlerde ortodonti, hızla büyüyen bir alan olup özellikle dünyada 1960 lı yıllardan sonra erişkin hastaların ortodontik tedavi talepleri önemli oranda artış göstermiştir. Büyüme ve gelişim çağındaki bir hastanın tedavisi sadece ortodonti uzmanı tarafından gerçekleştirilmesine rağmen, erişkin hastaların tedavisinde birden fazla ve farklı dallardaki uzman hekimlere ihtiyaç vardır (17) Bazı araştırıcılar, erişkinleri orotodontik tedaviye yönlendiren esas faktörün estetik beklenti olduğunu belirtmiştir. Ataşman kaybı olan fakat sağlıklı periodonsiyuma sahip bireylerde ortodontik tedavinin ilave ataşman kaybına sebep olmadığını belirtilmiştir. Fakat aktif gingival veya periodontal enfeksiyon varlığında meydana gelebilen intrüzyonun, periodontal dokularda yıkıma sebep olabileceği gösterilmiştir (17). Dişlerin son pozisyonu dudak, yanak ve dilin istirahat konumundaki kuvvetleri ile periodontal membranın metabolik aktivitesi tarafından belirlenir. Sağlıklı bir periodonsiyumda dengelenmemiş dil-dudak-yanak kuvvetleri periodontal membrandan gelen kuvvetle karşılanırken, periodonsiyum bozulunca sabitleyici etki de kaybolur ve keserler hareket etmeye başlar. Periodontal doku desteğini minimum yada orta düzeyde kaybetmiş bireylerde normal pekiştirme yöntemleri uygulanırken, ileri derecede doku kaybı olan bireylerde daimi pekiştirme gerekmektedir (18). Periodontal ataşman kaybına sahip erişkin bireylerin çocuklardan daha farklı tedavi beklentileri ve ihtiyaçları bulunmaktadır. Erişkinlerde, aşınmış 15

22 dişler, papil eksikliği, uyumsuz kron uzunlukları gibi problemler mevcut olduğu için tedavi sonunda optimum estetiği sağlamak zor olmaktadır. Erişkinlerdeki birçok üst keser diş, fizyolojik ve patolojik aşınmalara maruz kalmıştır. Ön bölgelerde ortodontik tedavi sonrası papil oluşumu estetik değildir, çünkü kontak noktaları insizal bölgelere yakındır, bu da ortodontik tedavi sonrası estetik olmayan boşluklar yaratmaktadır (19). 3. ORTODONTİK TEDAVİ SIRASINDA PERİODONSİYUMDA GÖRÜLEN DEĞİŞİKLİKLER Ortodontik tedavi sonucu meydana gelen kemiksel reaksiyon, periodontal ligament tarafından oluşturulmaktadır. Bundan dolayı diş hareketi öncelikle bir periodontal ligament olayıdır denilebilmektedir (20). Ortodontik tedavinin periodonsiyuma faydalı olduğu durumlar aşağıdaki maddeler ile özetlenebilir (20): Periodontal dokular için zararlı olabilecek overbite ları düzeltmek. Anterior openbite vakalarında ağız solunumunu engellemek. Şiddetli malokluzyonların dişlere uyguladığı travmaları elimine etmek. Devrilmiş dişlerdeki periodonsiyumun yapısını düzeltmek. Ortodontik tedavinin periodonsiyum üzerine olumsuz etkileri de 16

23 bulunmaktadır (20): Ortodontik tedavi ile mevcut periodontal problem daha da şiddetlenebilir. Küçük miktarda da olsa ataşman kaybı meydana gelebilir. Bunun nedenleri arasında subgingivale yerleştirilen bantlar, braket çevresinin dişetinde yaratabileceği irritasyonlar ve braketlerin yapıştırıldığı rezin materyaller sayılabilir. Mukogingival problemlere yol açabilir. Ayarında uygulanmayan ortodontik kuvvet periodontal ligamenti sıkıştırabilir. Kemik önden ve arkadan yıkıma uğrayabilir. Gerilen tarafta periodontal ligamentler uzar ve yeni kemik yapımı olurken (appozisyon), diğer tarafta uygulanmış olan kuvvet periodontal ligamentlerin karşılayabileceği değeri aşarsa basınç tarafı ezilir ve nekroz oluşur (20) Periodontal Ligamentin Yapısı Periodontal ligament, dişi kemiğe bağlayan, fibröz bir bağ dokusudur. Kökün her tarafında eşit olarak 0,5 mm lik yer kaplamaktadır. Ana yapısı (21); - Paralel ağ şeklinde kollogen fibriller - Vasküler ve nöral elemanların da bulunduğu selüler hücreler - Doku sıvısı 17

24 Yapısındaki selüler yapıların ve doku sıvısının normal fonksiyon ve ortodontik tedavi esnasındaki hareket sırasında büyük önemi vardır (21). Temel fonksiyonu alveol içinde dişe destek olmak ve sement ile kemik arasındaki fizyolojik ilişkiyi devam ettirmektir. Hücre bakımından son derece zengin bir vasküler yapıdır. Ortodontik tedavinin amacı olan diş hareketleri esnasında gerek periodontal ligamentte, gerek ligamente komşu kemik duvarında önemli değişiklikler meydana gelmektedir (21). Dişi hareket ettirmek için uygulanan kuvvetin cinsine göre periodontal lifler sıkışır (periodontal aralıkta daralma olur) veya gerilir (periodontal aralıkta genişleme). Basınca maruz kalan periodontal ligamente komşu alveol kemikte rezorbsiyon, gerilmeye maruz kalan alveol kemikte ise appozisyon görülmektedir (22). Rezorbsiyona ve appozisyona uğrayan kemik yüzeylerinde kemik ile kök arasındaki fibröz bağın devamlılığın sağlanmasında dış periodontal bölgenin (alveol kemiğine komşu bölge), iç periodontal bölgenin (semente komşu bölge) ve ara bölgenin (iç ve dış bölge arasındaki bölge) önemi büyüktür (22). Kemik appozisyonu görülen alanlarda dış periodontal bölge, yeni oluşmakta olan kemik tabakası içinde kalır ve sharpey fibrilleri haline döner. Ara periodontal bölge yeni dış periodontal bölgeye dönüşür. İç periodontal 18

25 bölge ise semente yapışık durumda olduğundan stabil kalır. Bu olaylar appozisyon süresinde ardışık bir şekilde devam eder (22). Kemik rezorbsiyonu olan alanlarda, kemik matriks lifleri harap olmamakta ve çıplak kollajen lifler haline dönerek dış periodontal bölge görevi görmektedirler. Böylelikle periodonsiyum ve kemik arası fibröz bağın devamlılığı korunur. Rezorbsiyon süresi boyunca eski dış periodontal bölge lifleri ara periodontal bölge liflerine dönüşür. Kemik rezorbsiyonu olan yüzeylerde ise bol miktarda osteoklast dağılımı ve girintili çıkıntılı bir kenar gözlenir (22) Ortodontik Diş Hareketlerinin Periodontal Dokulara Etkileri Dişler ve periodontal dokular, kasların da fonksiyonlarına bağlı olarak kesikli ve ağır kuvvetlere maruz kalmaktadırlar. Periodontal ligament, kısa süreli kuvvetlere karşı iyi adaptasyon göstermesine rağmen, doku sıvısı kısıtlı alan içerisine sıkıştırıldığı zaman adaptif özelliğini kaybetmektedir. Uzun süreli kuvvetler ise komşu kemiği remodele edecek şekilde farklı fizyolojik yanıt oluşturmaktadır (23). Ortodontik diş hareketi, uzun süreli ve kontrollü kuvvet uygulanması ile mümkün olmaktadır. Hareketli apareyler dişlere kesik kesik kuvvet uygularken sabit apareyler çok yönlu ve devamlı kuvvet uygular ve bu da dişte intru zyon, ekstru zyon, paralel hareket, tork ve rotasyon gibi hareketler oluşturabilmektedir (24). 19

26 Devrilme (Tipping) Hareketi Diş kronuna tek bir noktadan kuvvet uygulandığında diş direnç merkezi etrafında rotasyon yapmaktadır ve kret ile kök apeksinde basınç artışı gözlenmektedir. Bu durumda, periodontal ligamentin yarısı, hafif kuvvetten kaynaklanan yu ksek basınca maruz kalmaktadır. Deneysel çalışmalar, devrilme ve intru zyon hareketlerindeki kuvvetlerin, ataşman kaybı ile sonuçlanabilecek gingival lezyonlara neden olabileceğini göstermiştir. Çoğu genç ortodonti hastasında orta dereceli devrilme hareketi sonucu oluşan kemik rezorpsiyonunu dengeleyici kemik formasyonu takip etmektedir. Ancak yu ksek kuvvetler de uygulanırsa ataşman kaybıyla beraber angu ler kemik defektlerine neden olacağı unutulmamalıdır (24) Tork Hareketi Bir dişe tork hareketi verilmesi demek, köku nu n tippingi anlamına gelmektedir. Ark teline daha fazla tork kuvveti uygulanırsa köke uygulanan kuvvet artar ve bukkal kemik yu zeyinde rezorpsiyon ve fenestrasyonlar oluşabilir. Yapılan bir çalışmada, diş proklinasyonunun (ön bölge dişlerinin öne doğru eğimlenmesi), gingival çekilmeye neden olmasa da du şu k direnç alanları veya travmaya açık alanlarda, yumuşak dokunun incelmesine ya da kemik dehisensine neden olabileceği bildirilmiştir (24). Bazı araştırmacılar tarafından yapılan bir sistematik derleme sonucunda 20

27 keser proklinasyonuyla ilgili farklı sonuçlar elde edilmiştir. Bir araştırma, keser dişin labiale proklinasyonu sonucunda serbest diş etinin 3 ile 3.4 mm arasında apikale yer değiştirdiğini gösterirken diğeri ise bu yer değiştirmenin 0.3 ile 1.6 mm arasında olduğunu bildirmiştir. Bu iki araştırmada yapılan değerlendirmeler sonucunda, mandibuler keser bölgedeki çekilmenin maksilladakinden daha fazla olduğu saptanmıştır (24) Paralel (Bodily, İntikali) Hareket Bu hareketi sağlayabilmek için dişin direnç merkezine tek bir kuvvet direkt olarak uygulanmalıdır. Kemik içi ceplere doğru dişin paralel hareketi periodontal dokularda iyileşme ve ataşmanda rejenerasyona sebep olmaktadır. Maymunlar u zerinde yapılan bir çalışmada alt keser dişlerdeki kemik içi defekte doğru paralel hareket meydana geldiğinde kök çevresinde uzun birleşim epiteli oluştuğu gözlenmiştir (24). Bazı araştırmacıların yaptığı bir çalışmada çekim boşluğuna devrilen mandibular molar dişin, paralel diş hareketi sonucu oluşan değişimler bilgisayarlı tomografi göru ntu leri alınarak incelenmiştir. 2 mm mezyale hareket eden ve dikleştirilen molar dişin tedavi sonrasında alveoler kemikte 0.6 mm yeni kemik oluşumunu sağladığı bulunmuştur. Yapılan başka bir çalışmada ise paralel olarak fasiyal yönde ve lingual yönde diş hareketlerinin periodontal dokudaki değişimleri incelenmiştir. Lingual yönde yapılan paralel hareket sonucunda fasiyal yu zdeki yumuşak dokunun bukkolingual yönde arttığı ve yumuşak doku marjininin koronale migrasyona uğradığı (klinik kron boyunun kısaldığı) gözlenmiştir. Fasiyal yönde yapılan paralel diş 21

28 hareketinde ise bukkolingual yönde yumuşak dokunun azaldığı ve klinik kron boyunun arttığı bulunmuştur (24) Rotasyon Hareketi Rotasyon hareketi, dişte iki basınç alanı ve iki gerilim alanı yaratmaktadır. olabilmektedir. Bu da baskı alanlarında farklı tipte doku cevaplarına neden Hyalinizasyon ve yavaş kemik rezorpsiyonu bir baskı zonunda olurken, direkt kemik rezorbsiyonu ise diğer baskı zonunda olmaktadır. Gerilim alanlarında ise yeni kemik spiku lleri gerilen lif demetleri arasında oluşmaktadır. Marjinal alanda rotasyon hareketi fibröz yapılarda yer değiştirmeye sebep olmaktadır (24) Ekstrüzyon Hareketi Ekstru ziv diş hareketleri periodontal ligamentte baskı alanı oluşturmayıp yalnızca gerilim alanı oluşturmaktadır. Yu ksek kuvvetlerde dişin soketten çıkmasına neden olurken hafif kuvvetlerde diş ile beraber alveoler kemik de hareket etmektedir. Diş ve alveoler kemiğin hareketi ile birlikte çevre yumuşak dokular da şekillenmektedir. Deneysel çalışmalar ve klinik raporlar, bir veya iki duvarlı defektlerin ortodontik ekstru zyonla tedavisinde bağ doku ataşmanının daha kabul edilebilir bir pozisyona ulaştığını ve kemik içi defektin azaldığını göstermektedir. Ortodontik ekstru zyon, dişin klinik kron boyunun arttırılmasında, kemik içi defektlerin sığlaştırılmasında ve cep derinliğinin azaltılmasında kullanılır (24). 22

29 İntrüzyon Hareketi İntrüzyon hareketinde gerilim ilk olarak esas liflerde meydana gelmektedir. Hafif kuvvetlerin tercih edilmesinin sebebi, kuvvetin diş apeksinde çok ku çu k bir alanda toplanmasındandır. Dişlerin intru zyonunun yararları hakkında çelişkili göru şler bulunmaktadır. Bir çalışmada intru zyonun cep eliminasyonuyla ilişkisi olmadığı rapor edilmiştir. İntru zyon hareketi, periodontal hastalığa direnci olmayan bireylerde, periodontal yıkım oluşturması açısından bu yu k risk oluşturmaktadır (24) Ortodontik Tedavide Kullanılan Mekaniklerin Periodontal Dokulara Etkileri Ortodontik tedavide dişsel ve iskeletsel problemleri du zeltmek amacıyla çeşitli mekanik kullanılmaktadır. Bu mekanikler malokluzyonları du zeltirken, periodontal dokular u zerinde de bazı etkiler yaratmaktadırlar (24) Sabit Mekaniklerin Etkileri Dişsel malokluzyonların tedavisinde kullanılan sabit ortodontik apareylerin periyodonsiyuma etkileri incelendiğinde, özellikle molar dişlere uygulanan bantlar gerek hekimin uyguladığı kuvvetlerin, gerekse de bantların yapıştırılmasında kullanılan simanların çevre dokuları etkileyebildiği 23

30 göru lmektedir. Bantların subgingival bölgedeki etkileri de gingival indekste belirgin bir artış meydana getirmektedir. Bir araştırmacı, diş hareketi sırasındaki hatalı braket pozisyonu ve travmanın, supragingival plağın dişetinin altına itilmesine ve periodontal ataşmanda patolojik değişimler oluşmasına neden olduğu bildirmiştir. Sabit ve hareketli apareylerin periodontal durum u zerindeki etkileri açısından karşılaştırıldıkları bir çalışmada hareketli apareylerin periodontal sağlığa olumsuz etkilerinin daha az olduğu, oral hijyenin daha rahat sağlanabildiği ve bu nedenle periodontitis riski olan bireylerde hareketli apareylerin kullanımının tercih edilmesi gerektiği bildirilmiştir (24) Üst Çene Genişletmesinin Etkileri Ortodontide transversal problemlerin çözu mu nde kullanılan çene genişletme aygıtları, uyguladıkları kuvvet miktarına bağlı olarak periodontal dokular u zerinde bazı istenmeyen etkiler yaratabilmektedirler. Bazı araştırmacılar tarafından yapılan bir çalışmada, kontrolsu z yapılan ekspansiyon uygulamasında dişlerin kortikal kemiğe kuvvet uygulaması sonucunda alveolar kemikte, diş köklerini açıkta bırakacak rezorbsiyon alanları (dehisensler) oluşacağı bildirilmiştir. Bir başka çalışmada ise, adolesan dönemdeki bireylerde yapılan cerrahi destekli genişletme sonrası iskeletsel ve dişsel yapılar yanında periodontal değişiklikler de incelenmiştir. Buna göre, erişkin bireylerde adolesanlara kıyasla daha fazla periodontal hasar meydana geldiği rapor edilmiştir. Bu ekspansiyon su reci genç ve yaşlı bireyler arasında kıyaslandığında, yaşın ilerlemesiyle birlikte 24

31 ekspansiyon sırasındaki diş hareketi (tipping), iskeletsel harekete göre arttığından, erişkin hastada gingival çekilme riskinin de buna bağlı olarak arttığı bildirilmiştir (24) Periodonsiyum ve Ortodontik Kuvvet Dişlere gelen kuvvetler, doğal kuvvetler ve mekanik kuvvetler olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Doğal kuvvetler; konuşma, yutkunma, çiğneme, büyüme gibi dinamik fonksiyonların oluşturdukları kuvvetlerin yanı sıra dinlenme konumunda yumuşak dokuların uyguladığı kuvvetleri de kapsamaktadır. Mekanik kuvvetler ise; elastik, zemberek, ark teli gibi araçların elastiklik özelliklerinden faydalanarak dişlere uygulanan kuvvetlerdir. Bir kuvvet çifti diş üzerinde rotasyona, tek yöndeki bir kuvvet ise dişte çizgisel bir harekete neden olur. Kuvvet dişlere braket aracılığı ile iletilir ve bu da ortodontik diş hareketlerini meydana getirir (21) Optimum Ortodontik Kuvvet Dişleri istenen yönde en kısa sürede, en hızlı biçimde, minimum doku zedelenmesi yaratacak ve hastaya en az zarar verecek şekilde hareket ettiren kuvvete optimum ortodontik kuvvet denir (21). Bazı araştırmacılar, optimum ortodontik kuvvetin, kapiller damar ve kan basıncına eş değer olan doku basıncı değişikliğine neden olan kuvvet olarak tanımlamıştır. Bazıları ise, en hafif kuvvetlerin diş hareketini sağladığı fikrini 25

32 savunmuştur. Çok sayıda araştırma ve çalışma sonucunda, optimum ortodontik kuvvetin kök yüzeyinde cm 2 ye gr basınç uygulayan kapiller basınca eşit olduğuna kanaat getirilmiştir (21). Klinik ve histolojik açıdan optimum ortodontik kuvvetin özellikleri incelendiğinde (21); Klinik açıdan; - Hızlı diş hareketine neden olur. - Minimum hasta rahatsızlığı yaratır. - Diş hareketlerindeki gecikme minimumdur. - Dişlerde hareket dışında mobilite gözlenmez. Histolojik açıdan; - Diş ve periodontal ligamentin canlılığı korunur. - Maksimum hücresel reaksiyonu başlatır. - Direkt veya frontal rezorbsiyonu başlatır. - Hyalinizasyon meydana gelir. Hyalinizasyon sıkışmış, bölgesel olarak dejenere olmuş periodontal ligament tanımlar. Geri dönebilen bir işlemdir. Her türlü diş hareketinde meydana gelir ama kuvvet aşırı ise hyalinize alanlar daha geniş olmaktadır. 26

33 Bu hyalinize doku elimine edilene kadar diş daha fazla hareket edememektedir (21) Ağır Kuvvetler Dişe gelecek kuvvetin şiddeti, dişin direncinden fazla olmalıdır. Fakat bu şiddet çok fazla olursa patolojik olaylar oluşacak ve dişlerin hareketi gecikecektir (21). Ağır kuvvetlerin varlığında; - Oldukça hızlı oluşan ağrılar, - Periodontal ligament içerisindeki hücresel elemanların nekrozu, - Kuvvetin etkilediği dişlerin bölgesindeki alveolar kemiğin indirekt (undermining) rezorbsiyonu meydana gelecektir (21) Direkt (Frontal) Kemik Rezorbsiyonu Şiddeti az olan ortodontik kuvvetlerin etkisiyle basınç tarafında periodonsiyumdaki hücre sayısı artar. 2-3 gün sonra alveolar kemik yüzeyi boyunca periodonsiyumda çok çekirdekli dev hücreler (osteoklastlar) görülmeye başlar. Osteoklastlar alveolar kemiği basınç yönünde rezorbe ederler. Bu tip rezorbsiyona direkt (frontal) kemik rezorbsiyonu denir. En az 10 gün devam eder (22). 27

34 İndirekt (Undermining) Kemik Rezorbsiyonu Diş üzerine gelen kuvvet çok şiddetli ise basınç altında sıkışan periodonsiyumda hyalinizasyon oluşur. Hyalinizasyon bölgesinde hücresel faaliyetler durmaktadır. Bu nedenle alveolar kemikten gelen osteoklastlar ile kemik iliğinden periodonsiyuma doğru bir rezorbsiyon görülür. Bu rezorbsiyona da indirekt (undermining) kemik rezorbsiyonu denir (10). Gelen kuvvetler hafifledikten 3-4 hafta sonra hyalinizasyon bölgesindeki bağ dokusu hücrelerinin sayısı artar ve bunu takiben direkt kemik rezorbsiyonu ile devam eder. İndirekt kemik rezorbsiyonu, diş hareketlerinin başlangıcında görülür (10). Uygulanacak kuvvetin şiddeti direkt (frontal) rezorbsiyona neden olacak şiddette olmalıdır. İndirekt kemik rezorbsiyonunda diş hareketleri geciktiği ve daha kontrolsüz olduğu için istenmeyen bir durumdur (2) Ortodontik Tedavinin Periodontal Dokulara Etkileri Ortodontik tedavi süresince, periodontal dokularda pek çok değişiklik meydana gelmektedir. Bunun sebebi fizyolojik veya ortodontik diş hareketlerinin periodonsiyum hücreleri tarafından düzenleniyor olmasıdır (21). 28

35 Çapraşık, artmış overbite veya overjet, travmatik oklüzyon, dişlerin kontak noktalarının bulunmaması, uzun frenulum gibi yumuşak doku problemleriyle; periodonsiyum üzerine direkt travma gelecek veya plak retansiyonu artacaktır. Bu da periodontal hastalık oluşumu için zemin hazırlayacaktır (25) Ortodontik Tedavinin Periodontal Dokulara Olumlu Etkileri Bazı araştırmalar ortodontik tedavinin uzun vadede periodonsiyum sağlığı için faydalı olduğunu savunurken, bazı araştırmalar tam tersini iddia etmektedir. Ancak periodonsiyum sağlığında ortodontik tedaviden çok, hastanın oral hijyeni ve diş hekimi ziyaretleri rol oynamaktadır. Ortodontik tedavinin periodontal dokular için yararlı olduğu bazı özel durumlar bulunmaktadır (10); - Çapraşıklıkları düzelterek, - Mezyale eğimli dişlerin eğimini düzelterek, - Patolojik migrasyonları düzelterek, - Diastemaları kapatarak, - Derin overbite ve deepbite ı azaltarak, - Dişeti ve kemik defektlerini elimine ederek, - Prematür kontakları düzelterek, - Okluzal uyumsuzlukları azaltarak, - Ağız solunumunu engelleyerek, - Kaybeliden interdental papilin geri kazanılmasını sağlayarak, 29

36 1) Plak retansiyonu azaltılmakta, 2) Diş ve kemik formu düzeltilmekte, 3) Protetik tedaviler kolaylaşmakta, 4) Estetik düzelmektedir Çapraşıklıkların Düzeltilmesi Düzensiz diş dizilerinde meydana gelen periodontal hastalık prevelansı düzenli diş dizilerindekine oranla daha fazladır. Çapraşık dişlerin retansiyon alanları meydana getirdiği ve bu alanlarda mikrobiyal dental plak birikme oranının fazla ve uzaklaştırılmasının zor olması sebebiyle periodontal hastalık oluşumu için zemin hazırladığı kabul edilmektedir (5). 30 hasta ile yapılan bir çalışmaya göre özellikle alt ön bölgede olan çapraşıklıklar hastaların normal plak kontrolü yapmalarına engel olmaktadır. Bu durum ağız hijyenine dikkat etmeyenlerde daha şiddetli olarak görülmekte ve gingivitise hatta periodontitise neden olabilmektedir. Çapraşıklıkla beraber önce ödematoz sonra fibrotik bir hiperplazi olur ve en sonunda yalancı cepler ortaya çıkabilir. Çapraşıklık ve gingivitis arasında pozitif bir korelasyon olduğunu gözlemlenmiştir. Bazı araştırıcılar, keserlerin çapraşıklığı ile periodontal dokuların durumu arasında yakın ilişki olduğunu belirtmişlerdir. Çapraşık keser dişlerin etrafında düzgün dizilenmiş dişlere göre daha fazla plak birikimi olduğunu gösterilmiştir. Oral hijyenin kötü olduğu bireylerde çapraşıklığın plan oluşumu ve periodontal problemler ile arasında önemli bir 30

37 ilişki olduğu ispatlamıştır. Keserler bölgesinde görülen tek diş rotasyonları ve çapraşıklıkların da periodontal dokularda problemlere yol açabileceği belirtilmiştir. Araştırmacıların büyük çoğunluğu çapraşıklığın mikrobiyal dental plak ve gıda birikimine yol açtığından dolayı periodontal doku yıkımını hızlandırdığı konusunda hemfikirdir (26). Dişlerin arasındaki konturların bozulması, dişeti papilinin gıda sıkışmalarından etkilenmesine neden olur. Dişeti papili, periodontal hastalığa en hassas bölge olarak kabul edildiği için periodontal sağlık bozulmaktadır. Ayrıca dişler arasındaki mesafenin fazla olması, dişeti papilinin çiğneme esnasında sert gıdaların etkisinden doğrudan etkilenmesine neden olur. Çapraşıklık gösteren dişlerin köklerinin birbirine yakın olmaları kökler arasında yetersiz interseptal kemik yapısı bulunmasına neden olmaktadır. Bu durum da periodontal hastalığa daha hassas alanların oluşmasına, kolaylıkla interproksimal kemik rezorbsiyonlarının meydana gelmesine yol açmaktadır (7). Tedavi amacı ile meydana gelmiş olan dişeti hiperplazisi basit bir gingivektomi operasyonu ile elimine edilebilse de söz konusu çapraşıklık ortadan kalkmadığı sürece periodontal hastalık nüks edecektir. Ortodontik tedavi ile periodontal hastalık oluşturmaya sebep olan etiyolojik faktör ortadan kaldırılarak periodontal sağlık korunabilir (26) Mezyale Eğimli Dişlerin Düzeltilmesi 31

38 Kısmi dişsizlik durumunda, dişsiz bölgeye komşu dişlerde zamanla mezyale eğilmeler (tipping) görülür. Dişlerin malpozisyonunun periodontal hastalığın etiyolojik faktörlerinden biri olduğu kanıtlanmamıştır, ancak periodontal hastalığın şiddetinin derecesi ile düzensiz diş pozisyonlarının yakın ilişkide olduğu gözlemlenmiştir (27). Bu mezyale eğimli dişler temizlenmesi zor alanlar oluştururlar. Bunun sonucunda bu alanlarda plak birikimi artar ve periodontal hastalıklar oluşur. Bu eğimli dişler okluzal travmalara da sebep olabildiği için bu sebeple de periodontal dokuların sağlığını olumsuz yönde etkiler. Ortodontik tedaviler ile dişlerin eğimleri düzeltilerek hem plak retansiyonu azaltılır ve temizlenmesi daha kolay alanlar oluşturulmuş olur; hem de okluzal travma ortadan kalkar (27) Patolojik Migrasyon ve Anterior Diastemaların Düzeltilmesi İleri periodontal yıkımı olan hastalarda etkilenen dişlerde sıklıkla patolojik yer değiştirme meydana gelir. Bu migrasyonun en yaygın olanları eğilme,anterior dişlerin uzaması, dönmesi ve dişler arası boşlukların meydana gelmesidir. Periodontal desteğini kaybetmiş dişlerde meydana gelen bu değişiklikler estetik ve fonksiyonel problemlere neden olabilmektedir. Geçmişte, ileri periodontal hastalığa yakalanmış dişlere ümitsiz gözüyle bakılmış ve ortodontik tedaviden önce çekilmeleri tercih edilmiştir. O dönemlerde periodontitisli hastaların tedavisi aşırı kemik kaybı olan dişlerin çekiminden sonra, kalan sağlıklı dişlerin dişsiz bölgelere hareket 32

39 ettirilmesiyle gerçekleşmiştir. Ancak günümüzde yapılan klinik ve laboratuar çalışmaları sonucu tedavi; başlangıçta aşırı kemik defekti olsa bile daha fazla sayıda dişin ağızda bırakılması şeklinde değişmiştir. Çünkü günümüzde dişeti sağlığının yeniden kazanılmasının yanısıra periodontal hastalıklı bireylerin estetik ihtiyaçları ve beklentileri de artmıştır. Bu artış periodontal hastalık nedeniyle meydana gelmiş olan dişlerdeki yer değiştirmelerinin ortodontik tedavi ile düzeltilmesini ve kozmetik ve restoratif dişhekimliği ile ideal estetiğin sağlanmasını gerekli kılmıştır. Dişlerin çekimi yerine oral hijyenin maksimuma çıkarılması, subgingival küretaj ve kök yüzeyi düzleştirmesini kapsayan cerrahisiz periodontal tedavi basamakları uygulanmış, antibiyotik ve kemoterapötik ajanlar kullanılarak patojen mikroflora baskı altına alınmış, böylece destek kaybı olan dişlerin uzun yıllar ağızda kalabileceği gösterilmiştir (28). Dişlerin migrasyonu fizyolojik bir olaydır, yaşam boyu devam eder ve interproksimal aşınma ile periodontal dokulardaki değişikliklerden kaynaklanır. Ancak juvenil periodontitis, agresif periodontitits, erişkin periodontitis gibi hastalıklarda büyük miktarda periodontal doku yıkımı sonucu dişlerde patolojik migrasyonlar ve eğilmeler metdana gelir. Bu tür hareketlere sekonder malokluzyon adı verilir (28). Juvenil periodontitis; yaş arasında görülen hızlı kemik ve ataşman kaybı ile karakterize bir hastalıktır. Birinci büyük azılar ve keserler bölgesinde lokalize olmuştur. Ancak klinik olarak bakteri plağı ve diştaşı belirgin değildir. Bu sebeple diş hekimlerinin gözünden kaçabilmektedir (29). 33

40 Agresif periodontitis; puberte ve 35 yaş arası dönemde görülür. Yaygın kemik defektleri gözlenir. Aktif ve pasif dönemleri birbirini takip eder (29). Erişkin periodontitis; kemik yıkımının yavaş olmasına rağmen uzun dönemde patolojik diş hareketlerine sebebiyet veren bir hastalıktır (29). Bu iltihabi hastalıklar sonucunda oluşan sekonder malokluzyonlar tek dişi veya bir grup dişi kapsayabilir ve şu şekillerde ortaya çıkar (28); 1) Üst iki santral diş arasında diastema veya kesici dişler bölgesinde yaygın diastemalar. 2) Kesici dişlerin vestibule eğilmeleri ile diastema oluşumu. 3) Premolar ve molar dişlerin rotasyonu ve eğilmeleri ile arka bölge okluzyonunda sorunlar ve overbite artışı. Periodontal hastalıklar nedeniyle meydana gelen patolojik yer değiştirmeler bazen sadece periodontal tedavi ile iltihabın ortadan kaldırılması ile dişlerin kendiliğinden yeniden pozisyonlandığı ve kabul edilebilir bir okluzyona ulaştığı izlenmiştir. Ancak bazen ön bölge boşluğun fazla olduğu olgularda ya da diş eksikliği varlığında kombine ortodontikperiodontal bir tedavi yaklaşımı sergilemek gerekmektedir. Periodontal tedavinin ardından parolojik migrasyonun düzelmesi ve gerekli harmoninin sağlanması amacı ile ortodontik tedavi yapılır. Mükemmel oral hijyen sağlanıp biyomekanik prensiplere uyulduğunda, periodontal desteği azalmış 34

41 dişler başarı ile tedavi edilebilmekte ve herhangi bir komplikasyon ile karşılaşılmamaktadır (30). Periodontal doku yanıtı, oral hijyeni ve kooperasyonu iyi olan periodontitisli hastalarda uygulanacak ortodontik tedavinin periodontal problemleri arttırmayacağı, tersine yeterli oral hijyenin sağlanabilmesinde faydalı olacağı ve okluzal travmaların neden olabildiği yıkımları engelleyeceği gözlemlenmiştir. Bu tür tedavilerin; okluzyonu düzelttiği, çiğneme fonksiyonunu, fonasyonu ve estetiği olumlu yönde etkilediği ve periodontal sağlığın devamını kolaylaştırdığı görülebilmektedir (31). Periodontal tedaviyi takiben ortodontik tedavi yapılması gereken olgularda en kritik nokta periodontal sağlığın tümüyle sağlandıktan sonra tedavinin başlaması gerekliliğidir. İyi bir periodontal tedavi ve idame fazı ile başarılı bir ortodontik tedavi gerçekleştirilebilir. Hastaların düzenli kontrollere gelmeleri ve periodontal açıdan detaylı olarak takip edilmeleri dişlerin prognozu açısından çok önemlidir (28) Derin Overbite Azaltılması Derin overbite olan Sınıf 2 Division 1 vakalarında, alt kesici dişler üst kesici dişlerin palatinalindeki mukozayı tahriş ederek dişeti çekilmelerine neden olabilirler. Sınıf 2 Division 2 malokluzyonlu hastalarda üst kesici dişler alt kesici dişlerin vestibülündeki dişetine zarar vererek dişeti çekilmelerine sebep olurken alt kesiciler de üst kesicilerin palatinalindeli mukozayı tahriş 35

42 edebilirler. Ayrıca bazı deep bite sahibi Sınıf 3 hastalarında periodontal hastalık olmaksızın dişeti çekilmeleri ve ataşman kayıpları görülebilmektedir. Bu hasta gruplarındaki dişeti çekilmelerinde okluzal travma ve mukogingival problemler birlikte rol oynamaktadır. Ortodontik ve periodontal cerrahi tedavinin kombine kullanılması ardından splint uygulanması ile dişlerin ağız içindeki devamlılığı sağlıklı bir biçimde sürdürülebilir (32) Travmatik Okluzyonun Düzeltilmesi Travmatik okluzyon; sağlıklı periodonsiyumda; dişetinde enflamasyona, ataşman kaybına sebep olmaz veya gingivitise neden olmaz ve bunun şiddetini arttırmaz. Fakat eğer bir periodontal yıkım başlamış ise bunun şiddetini arttırabilir, periodontal tedavi sonrası ataşman kazancının azalmasına sebep olabilir (13). Travmatik okluzyona sebep olabilecek pek çok faktör vardır (13). - Kron-kök oranındaki uyumsuzluklar, - Artmış mobilite, - Periodontal ligament aralığının genişlemiş olması, - Açısal kemik kayıpları, - Kök morfolojilerindeki değişimler okluzal travma kaynağı olabilirler. Ortodontik tedavinin esas amacı, okluzal fonksiyonun sağlanması ve etkili bir tüberkül fossa ilişkisidir. Aşındırma, sentrik ilişkide dengeli 36