Ultrasondan yeterince yararlanıyor muyuz?

Transkript

1 Ultrasondan yeterince yararlanıyor muyuz? Rejyonal Bloklar Ağrı tedavisi girişimleri Dr. Ercan KURT GATA Askeri Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

2 Ultrason(US) eşliğinde supraklavikular blok Ultrason cihazının anestezide ilk kullanımı 1978 yılında supraklavikular blok uygulaması ile olmuştur Br J Anaesth Sep;50(9): Application of the Doppler ultrasound blood flow detector in supraclavicular brachial plexus block la Grange P, Foster PA, Pretorius LK

3 US un temel prensibi! Ultrasonla görüntüleme 2-15 MHz aralığında frekansları kullanan bir US transdüseri taraindan ses dalgalarının ilejlmesi ve alınması temeline dayanır! US dalgası farklı yapılar arasındaki ara yüzeyde yansır! Yansıma anatomik yapılar arasındaki akuslk empedansa ve ultrasonik dalganın açısına bağlıdır

4 Rejyonal bloklarda US avantajları! Real Jme Gerçek zamanlı inceleme! Sinirleri ve çevre anatomik yapıları tanımak! Sinirin çapını ve cilde olan uzaklığını ölçmek! İğnenin izlediği yolu görmek! Lokal anestejğin yayılımını görmek olasıdır! Cihazın taşınabilirliği ve uygulama kolaylığı! İncelemenin bilinen hiçbir riski yoktur Radyasyon

5 US dezavantajları! EğiJm Uygulayıcı kişinin bilgi ve becerisine bağlı olması! Temin etme ve maliyet! Bloğu gerçekleşjrme zaman alıcı

6 Rejyonal Anestezi US Eşliğinde Rejyonal Bloklar Spinal Epidural Periferik sinir bloğu

7 Rejyonal anestezi uygulamalarında Prescanning Ön inceleme - tarama US Real Lme Gerçek zamanlı - anında Anatomik farklılıkları verir Periferik sinirin çevre dokularla ilişkisi izlenebilir Anatomik yapılar arası ölçüm yapılabilir Sinir, arter, ven ve kemik ilişkisi incelenebilir Lokal anestelk Blokaj iğnesi Sinirin anatomik lokalizasyonu görülebilir LA dağılımı incelenebilir LA dozu azalwlabilir Komplikasyonları önlemez!

8 PSS Uyarı rahatsızlık verir LA dozu ve volüm yüksek Blok başlama zamanı uzun US Uyarı verilmeden yapılabilir İğne görülür Sinir görülür LA görülür Blok başlama zamanı kısa

9 US ve/veya NS Niçin kullanalım 1. Dokunduğumuz dokunun sinir dokusu olduğunu anlayabiliriz 2. Sinire yakınlığımızı test ederiz Niçin kullanmayalım 1. Kontraksiyon rahatsızlık verici Kırık 2. Sinirde hasar oluşturabiliriz 3. İntranöral enjeksiyon NS için öneriler 1 ma ile başla 0.4mA ideal yaklaşım 0.2 ma ve daha düşük değerler dikkat İntrafasiküler enjeksiyon İntranöral enjeksiyon AMAÇ PERİNÖRAL ENJEKSİYON 9

10 ULTRASON- SİNİR STİMULATÖRÜ US ve NS! Hızlı işlem! Hızlı blok! EğiJm için çok yararlı 10

11

12 DÖRT EKSTREMİTE AMPUTASYONU YAPILAN HASTADA PERİOPERATİF ANALJEZİ AMACIYLA ULTRASON EŞLİĞİNDE YAPILAN DEVAMLI BİLATERAL İNFRAKLAVİKULER KATETER VE EPİDURAL KATETER UYGULAMASI G. ÖZKAN, T. PURTULOĞLU, S. ŞENKAL, A. SIZLAN, E. KURT GATA Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. / ANKARA GİRİŞ Erişkin Still Hastalığı lokalize iskemi oluşturması yanında sistemik komplikasyonlara da yol açabilen nadir bir romatolojik hastalıktır. Rejyonal bloklar ağrı tedavisinde, vazodilatasyon ile doku beslenmesini arttırmada kullanılabilen tekniklerdir. OLGU SUNUMU Still Hastalığı nedeniyle iskiyemiye sekonder dört ekstremite oto-ampütasyonlu ve ekstremitelerin distallerine cerrahi ampütasyon uygulanan 18 yaşında bayan hastaya postoperatif analjezi amacıyla alt ekstremiteler için epidural kateter ve üst ekstremiteler içinde ultrason eşliğinde bilateral infraklavikuler kateter yerleştirildi. Hasta monitörize edildikten sonra sağ lateral dekübit pozisyonunda L4-5 aralığından epidural kateter sorunsuz olarak yerleştirilerek test dozu uygulandı. 2ml %0,9 NaCl uygulandı. Yayılım ultrasonla görüntülenerek kateter medial kordun olduğu bölgeye yerleştirilerek 20ml %0,25 bupivakain kateter aracılığı ile uygulandı. Aynı işlem sol kol içinde komplikasyonsuz olarak uygulandı. Başlangıç bloklarından 1 saat sonra üst ekstremiteler için infraklavikuler kateterlerden 4ml/sa hızında %0,125 lik bupivakain, alt ekstremiteler içinde epidural kateterden 1mg/sa morfin infüzyonuna HKA ile intraoperatif olarak başlandı. Hasta sorunsuz olarak uyandırılarak ASBÜ ye alındı. 48 saatlik takiplerinde VAS skorları dört ekstremite içinde 2 3 arasında seyretti. Hasta bu dönemde morfin yan etkileriyle lokal anestezik toksisitesi için yakından izlendi. Epidural kateterin yeri doğrulandıktan sonra hasta supin pozisyona getirilerek propofol ve fentanil indüksiyonuyla larengeal maske yerleştirildi. Ardından önce sağ kola pozisyon verilerek steril şartlarda hazırlandı. Ultrason eşliğinde stimulatör iğnesi belirlenen alana doğru ilerletildi, uyarı alınmasıyla TARTIŞMA İnfraklaviküler blok uygulamasında ve kateter yerleştirilmesinde ultrason eşliğinde lateral sagittal yaklaşımın üst ekstremitede, teknik olarak kolay, komplikasyon riski düşük ve etkili bir yöntem olduğunu, bilateral blokların uygulanmasında kararın olgu bazında dikkatlice değerlendirilerek alınması gerektiğini ve bu vakaların lokal anestezik toksisitesi açısından çok yakın takip edilmesi gerektiğini düşünmekteyiz

13 ! PosZorakotomi ağrısını önlemek için! İki grupta preoperajf torakal epidural blok! Bir grupta supraskapular sinir blok! MulJmodal analjezi için supraskapular sinir blok ile daha etkili anlajezi

14

15 MulLmodal analjezi için Etkin, kolay, güvenilir Opioid tükelmi azalıyor sa analjezi sağlıyor

16

17 Subcostal Transversus Abdominis Plane Block for Postoperative Analgesia in Liver Transplant Recipients Transplantation Proceedings 2011, 43(7): Z.B. Milan, B. Duncan, V. Rewari, M. Kocarev, R. Collin

18 Algoloji US Eşliğinde ağrı tedavisi girişimleri

19 KANIT DÜZEYLERİ SIGN Kriterleri (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 1a 1b 2a 2b 3 Sistematik derleme ve randomize kontrol çalışmalarının meta analizi En az bir adet randomize kontrollü çalışma En az bir adet randomize olmayan kontrollü çalışma İyi dizayn edilmiş yarı deneysel çalışmalar İyi planlanmış deneysel olmayan çalışmalar (kıyaslama, korelasyon, vaka-kontrol, kohort, izlem) 4 Uzman komite raporları, saygın otoritelerin görüşleri

20 İşlem Kanıt Derecesi* İşlem Kanıt Derecesi* SPİNAL NON-SPİNAL İnterlaminar epidural steroid enjeksiyonu IV Stellat ganglion bloğu III Kaudal epidural steroid enjeksiyonu IV N.Oksipitalis major bloğu IV Lomber transforaminal (periradiküler) enjeksiyon Servikal transforaminal (periradiküler) enjeksiyon III Supraskapular sinir bloğu IV III İnterkostal sinir bloğu IV 3. oksipital sinir bloğu II Çöliyak pleksus bloğu I Servikal medial dal bloğu IV İlioinguinal ve iliohipogastirik sinir bloğu II Servikal zygafofiziyal eklem enjeksiyonu III Pudental sinir bloğu III Lomber zygafofiziyal eklem enjeksiyonu I Saf duyusal sinirlerin anestezik blokajı ve ablasyonu IV Lomber medial dal ve dorsal ramus bloğu I Ağrılı nöromanın anestezik blokajı ve ablasyonu IV * I: Kesin, II: Güçlü, III: Sınırlı, IV: Belirsiz Gofeld M. Advanced Ultrasound Imaging in Pain Medicinde. Pain Medicine News, February 2011

21 US ile girişimsel ağrı tedavisi Avantajlar Damarları, sinirleri ve iğneyi gösteriyor İlaç dağılımı izlenebiliyor Radyasyon riski yok Fluroskopiden daha ucuz TarWşmalı Güvenilir değil Floroskopi alwn standart Dezavantajlar Prob büyük girişim yerinde engel Probun duruşu ve yönü çok önemli çünkü dar bir pencerede çalışılıyor Doku artefaktları olabilir (tendonlar ve kemik) İlaç dağılımı izlenebiliyor ancak radyopak çok daha net İnce çaplı iğneler izlenemiyor Obezlerde ve ciddi dejenerajf vertebra hastalıklarında görüntü zayıf Kemik yapının arkası görünmüyor İnceleme zaman alıcı

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32 ASRA ESRA PTJC US EğiLmi için önerileri

33 Ortak komite (ASRA ESRA PTJC) Eğitim! PraJk uygulama (Uzmanlara verilen kurslar)! İhJsasa dayalı (Asistan eğijmi sürecinde)! Deneyimli uygulayıcı denejminde yapılması öneriliyor US cihazını kullanabilme Görüntü optimizasyonu (SONOANATOMİ) Görüntüyü yorumlama (SONOANATOMİ) İğneyi ve LA enjeksiyonu görebilmek

34 EğiLm 1. EğiJm kurumları US eğijmi almış eğijciler US cihazının temin edilebilirliği 2. Dernek faaliyetleri Kongreler Kurslar 1. Kadavra 2. Temel 3. EğiJci 4. PraJk 3. Kitaplar ve yayınlar Derleme Olgu sunumu ProspekJf ve/veya retrospekjf US Cihazı hangi merkezlerde var? US Cihazı ile yapılan işlemler kayıtlı mı?

35 RAD KURSLARI KATILIMCI SAYISI RAD KURSLARI KATILIMCI SAYISI RAD Eğitici Eğitimi Kursu Ocak 2012 GATA 15 RAD Eğitici Eğitimi Kursu Mart 2011 Antalya 25 RAD Eğitici Eğitimi Kursu Ocak 2013 GATA 28 RAD Eğitici Eğitimi Kursu Mayıs Gaziantep 25 RAD Eğitim.Çalışmaları Kadavra Kursu Haziran RAD Eğitici Eğitimi Kursu Mayıs 2011 Konya 25 III. Rejyonal Anestezi Uygulamalarında Ultrason Kursu Mart RAD Eğitici Eğitimi Kursu Haziran 2011 Samsun 25 IV. Rejyonal Anestezi Uygulamalarında Ultrason Kursu Mart 2011 V. Rejyonal Anestezi Uygulamalarında Ultrason Kursu Mart 2012 VI. Rejyonal Anestezi Uygulamalarında Ultrason Kursu Mart RAD Eğitici Eğitimi Kursu Haziran 2011 Malatya RAD Eğitici Eğitimi Kursu Kasım 2011 Manisa RAD Eğitici Eğitimi Kursu Aralık 2011 İzmir 25 RAD Temel Kurs 02 Mart RAD Klinik Kurs Nisan RAD Temel Kurs 25 Mayıs RAD Klinik Kurs Eylül RAD İleri Düzey Pleksus ve Periferik Sinir Blokları Kursu Nisan 2012 Adana RAD İleri Düzey Pleksus ve Periferik Sinir Blokları Kursu Mayıs 2012 Trabzon RAD İleri Düzey Pleksus ve Periferik Sinir Blokları Kursu Aralık 2012 Konya RAD İleri Düzey Pleksus ve Periferik Sinir Blokları Kursu Haziran 2012 Ankara RAD Temel Kurs 21 Aralık RAD Eğitici Eğitimi Kursu Mart 2011 Antalya 25 TOPLAM 672 KATILIMCI

36 Rejyonal anestezi kongreleri

37 US Eşliğinde pediatrik rejyonal anestezi kursu Klinik çalışması Kadavra çalışması

38

39 2014 yılı içinde planlanan Temel kurs İstanbul da RAD dernek merkezinde yapılacakwr Kontejyan : 20 kişi İçerik : Tek günlük teorik ve model üstünde görüntüleme Kurs ücrel : 300 TL Tarih : 19 Nisan 2014 Yer : Rejyonal Anestezi Derneği (Cumhuriyet Mah. Halaskargazi Cad. No:85 Erkurt Apt. K:7 D:14 Şişli / İstanbul) Başvuru : rad2014ek@visitur.com.tr adresine isim soyad, kurum (hastane) ve cep telefonu bilgilerinizi bildirerek talepte bulunmanızı rica ediyoruz Prof. Dr. M. Sacit Güleç Rejyonal Anestezi Derneği Başkanı

40 Üst ekstremite; Stellate gangliyon, servikal faset, oksipital sinir, supraskapular sinir, önkol sinirleri, omuz eklemi enjeksiyonu Batın ve alt kstremite; İKB, TAP, LFCN, Kalça ve diz enjeksiyonu, Piriformis bloğu

41 US Eşliğinde rejyonal anestezi ve girişimsel ağrı tedavisi Rejyonal anestezi Güvenilir Çok başarılı Kanıt ve yayın çok Teknikler tanımlı EğiLmde US kullanımı her geçen gün arwyor Ağrı tedavisi Güvenilir değil Başarı oranı düşük Kanıt ve yayın az Teknikler tanımlı değil Skopi halen eğilmde ruln kullanımda ve etkin US eşliğinde bloklar için kadavra çalışmaları çok yapılıyor US cihazlarının teknolojisi ve iğneler ciddi olarak gelişiyor Bilgisayar teknolojisi ile iğnenin izlediği yol daha kolay anlaşılır olabilecek

42 Ultrasondan yeterince yararlanıyor muyuz? Rejyonal Bloklar Ağrı tedavisi girişimleri Dr. Ercan KURT GATA Askeri Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı