VERTEBRANIN OSTEOPOROZ VE METASTATİK KIRIKLARININ TEDAVİSİNDE VERTEBROPLASTİ/ KİFOPLASTİ

Transkript

1 VERTEBRANIN OSTEOPOROZ VE METASTATİK KIRIKLARININ TEDAVİSİNDE VERTEBROPLASTİ/ KİFOPLASTİ Dr.Hakan BOZKUŞ VKV Amerikan Hastanesi, Nöroşirurji Bölümü İTÜ, Fen Bilimleri Enstitüsü

2 Endikasyonlar NÖROLOJİK DEFİSİT VE İNSTABİLİTE OLMAYAN! Osteoporotik çökme kırıkları Hemangiomlar Osteolitik tümörler (myelom, metastaz) Travmatik çökme kırıkları

3 Kontra-Endikasyonlar Koagulopatiler Sepsis Ağır kardiyovaskular ve pulmoner bozukluğu olanlar Posterior duvar kırığı (vertebroplasti için) %70 den fazla çökme (!)

4 Vertebroplasti/ Kifoplasti Vertebra içerisine sement (PMMA, CaPO 4 ) enjekte edilmesi işlemi; Vertebroplasti: Vertebra deformitesi korunarak Kifoplasti: Vertebra deformitesi içerisinde balon şişirilerek, deformitenin düzeltilmesi sağlanarak

5 Vertebroplasti/ Kifoplasti Vertebroplasti ilk defa Galibert ve ark. tarafından 1987 yılında ağrılı vertebra hemanjiomları tedavisinde kullanıldı. Kifoplasti, Reiley ve ark. tarafından 1997 yılında geliştirildi ve 2001 de klinik kullanıma başlandı Galibert P, ve ark., Neurochirurgie 1987 Wilson DR ve ark., Spine 2000 Lieberman IH ve ark. Spine 2001

6 Nasıl Oluyorda Ağrı Geçiyor? KIRIK VERTEBRADA; Toksik monomerin etkisi Polimerizasyon sürecindeki ısı hasarı Sementin kırık uçlarında mekanik stabilizasyon etkisi

7 Uygulama Şekli Prone pozisyon Biplanar skopi veya BT altında Nöroleptik ve lokal anestezi, genel anestezi (!) Pedikül yolu (T10-L5) Tek pedikül (üst torasik bölge, minimal çökme) İki pedikül yolu Ekstrapediküler ( T5-T12)

8 Vertebroplasti G kemik iliği biyopsi iğnesi Orta hatta açı Vertebra cisminin 1/3 ön kısmı Kontrast enjeksiyonu (venografi!) posterior kortekse infiltre tm. Sement enjeksiyonu

9 Vertebroplasti

10 Kifoplasti Vertebra içerisine drill uygulanır Vertebra içerisinde balon şişirilir, çıkartılır Dijital monometri kullanılır Deformite düzelmesi sağlanır Şişirilen balon kontrast ile doldurulur (hacim? cc) Gerekli sement hacmi bilateral uygulanır

11 Kifoplasti

12 Uni veya Bipedikular Vertebroplasti? Her ikiside akut dönemde biyomekanik olarak vertebra dayanımını yeterli arttırıyor Klinik olarak istenilen amaca her ikiside yeterli

13 Sement diş macunu kıvamı Sement enjeksiyonu sırasında arka kortekse kaçış izlenmeli Sement; %1 spinal kanala, %17 disk mesafesine, %17 lomber venöz pleksusa %50 epidural venlere kaçış Alvarez L ve ark., Spine 2004

14 Sement Miktarı Klinik olarak sement miktarı ile ağrının geçmesi arasında korelasyon yok. Osteolitik metastazlarda 2 cc ağrı kesmek için yeterli. Cotten ve ark., Radiology 1996 Jensen ve ark., AJNR 1997

15 Komşu Vertebra Kırığı 10 osteoporotik insan kadavrası T9-10 ve T11-12 FSU Kaudal vertebraya Bipediküler PMMA injeksiyon N siklik sinuzoidal dinamik kompresyon (önce ve sonra) 0.5 mm/s statik kompresyon (max.1 cm) PMMA uygulanan grupta; komşu vertebrada hasar oluşturan yük, uygulanma yapılmayan gruba göre %20 daha düşük Berlemann U ve ark., JBJS 2001

16 Neden Komşu Vertebra Kırığı? Osteoporotik vertebranın kemik mineral dansitesi düşük Kullanılan PMMA in elastik modulusu, vertebranın (spongioz kısmının) 10 katı Vertebroplasti ile vertebranın dayanımı %174 artıyor Berlemann U ve ark., JBJS 2001

17 Disk Mesafesinde PMMA? Disk mesafesindeki sementin komşu vertebra endplate ine basma etkisi normale göre 20 kat fazla

18 Profilaktik Vertebroplasti? Vertebroplastiye bağlı olarak komşu seviyelerde artan kompresyon kırığı tehditi nedeni ile riskli seviyelere koruyucu amaçlı vertebroplasti yapmadan önce düşünülmeli? Mathis ve ark, AJNR 2001

19 PMMA Yerine Alternatif? Hidroksiapatit? (CaPO 4 bileşimi) Basma (compressive) ve çekme (tensile) dayanımı PMMA ye göre daha düşük 65 MPa 99MPa (basma) 10.6 MPa 27 MPa (çekme)

20 Osteoporoz DEXA T skoru: Hastanın kemik mineral dansitesi değerinin genç erişkin ortalama ile karşılaştırılması Z skoru: Hastanın kemik mineral dansitesi değerinin aynı yaş, cins ve boydaki kişiler ile karşılaştırılması

21 Osteoporoz T Skoru normal osteopeni osteoporoz Dünya Sağlık Örgütü

22 Osteoporozda Vertebra Kırığı Olasılığı Yıllık vertebra kırığı %3.6 1 vertebra kırığından sonra % vertebra kırığından sonra %24 Lindsay ve ark., JAMA 2001

23 Osteoporotik Çökme Kırığı Medikal Tedavisi Narkotik analjezikler Yatak istirahati Ortezler Zaman! GEÇ MOBİLİZASYON Kemik dansitesinde ve adale tonusunda azalma Akciğer fonksiyonlarında kötüleşme İleus, DVT Psikolojik sorunlar

24 Osteoporotik Kırıklarda Vertebroplasti Başarısı? Prospektif çalışma 30 hasta, 54 vertebra seviyesi 18 ay takip Tüm hastalar 2 hafta içerisinde ağrısız 1 asemptomatik epidural sement kaçağı Zoarski GH, ve ark., J Vasc Interv Radiol 2002

25 Osteoporotik Kırıklarda Vertebroplasti Başarısı? Prospektif çalışma 100 hasta, 156 vertebra mesafesi 21 ay takip %97 hasta 24 saat içerisinde ağrısız 1 geçici radikulopati McGraw JK, ve ark., J Vasc Interv Radiol 2002

26 Osteoporotik Kırıklarda Vertebroplasti Başarısı? Retrospektif çalışma 278 hasta, 423 vertebra mesafesi Ort. 1 yıl takip %92 ağrısız %7 komplikasyon geçici radikular ağrı %4 Alvarez L, ve ark., Spine 2004

27 Vertebraplastinin Başarısı İçin? KLİNİK SONUÇLAR KİMLERDE BAŞARILI 2 veya daha az vertebra kırığı %70 den az çökme olanlar MR da kırık sinyal değişikliği olanlar ASA skor I olanlar

28 Osteoporotik ve Tümöral Kırıklarda Vertebroplasti Başarısı? Retrospektif çalışma 47 hasta (38 osteoporoz/ 9 tümöral kırık) Osteoporotik kırıklar %95 ağrısız Tümöral kırıklar %50 ağrısız %6 minor komplikasyon

29 Osteoporotik ve Tümoral Kırıklarda Kifoplasti Başarısı? Faz I çalışma 30 hasta (24 osteoporoz/ 6 myelom) Ağrı tüm olgularda belirgin azalmış Vertebra yüksekliği %70 olguda sağlanmış Normale yakın %47 olgu Sementin dışarıya çıkması %8 (disk, paraspinal, kanal)

30 Tümöral Kırıklarda Vertebroplasti ve Kifoplasti Başarısı? Retrospektif çalışma 56 hasta 35 primer tümör/ 21 myelom 4.5 ay takip %84 ağrısız veya belirgin azalmış Vertebra yüksekliğinin %42 si sağlanmış Asemptomatik sement kaçağı vertebroplasti %9, kifoplasti %0

31 Tümöral Kırıklarda Algoritma? Fourney DR, ve ark, J Neurosurg Spine 2003

32 Komplikasyonlar Tüm komplikasyonlar %10 dan az Geçici ağrı Sementin spinal kanala kaçması Spinal kord veya sinir kökü basısı Osteomyelit Venöz emboli Pedikül kırılması Kaburga kırılması

33 Vertebroplasti

34 Olgu 78 yaşında bayan hasta Travma öyküsü yok 2 haftadır sırt ağrısı Nörolojik defisit yok

35 T8 Vertebra Kırığı

36 Tedavi

37 Olgu 54 yaşında bayan hasta 4 yıldır osteoporoz tanısı ile medikal tedavi alıyor Yolda yürürken düşme Bel ağrısı var Nörolojik defisit yok

38 L1 Vertebra Kırığı

39 Kırığın Doğal Seyri Travma günü Travma sonrası 9.ay

40 Tedavi

41 Olgu 72 yaşında bayan hasta Akciğer Ca. Yaygın vertebral metastaz Sırt ağrısı, solunum sıkıntısı Nörolojik defisit yok

42 T8 Tümöral Kırık

43 Kifoplasti

44 Olgu 75 yaşında erkek hasta Travma öyküsü yok Aort anevrizması sonrası segmenter arterlerde oklüzyon Bel ağrısı var Nörolojik defisit yok

45 L2-3-4 Vertebra Kırığı (osteonekroz?)

46 Tedavi

47 Olgu 72 yaşında bayan hasta Evde yürürken düşüyor Bel ve sırt ağrısı var Nörolojik defisit yok

48 T11 Vertebra Kırığı

49 T11 Vertebra Kırığı

50 Tedavi

51 Tedavi

52 Komplikasyon

53 Olgu 71 yaşında erkek hasta 5 ay önce yataktan düşüyor Bel ağrısı Nörolojik defisit yok

54 L2 Vertebra Kırığı

55 Komplikasyon Geçici L3 parezi (motor güç 3/5)

56 Komplikasyon

57 Teşekkür Ederim