ADOLESAN YAŞ GRUBUNDA JİNEKOMASTİNİN BEDEN ALGISI VE CİNSEL KİMLİK ÜZERİNE ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ADOLESAN YAŞ GRUBUNDA JİNEKOMASTİNİN BEDEN ALGISI VE CİNSEL KİMLİK ÜZERİNE ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI Dr. Saliha ESENBOĞA UZMANLIK TEZİ ANKARA 2013

2 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ADOLESAN YAŞ GRUBUNDA JİNEKOMASTİNİN BEDEN ALGISI VE CİNSEL KİMLİK ÜZERİNE ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI Dr. Saliha ESENBOĞA TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Orhan DERMAN ANKARA 2013

3 iii TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimime olan katkılarından dolayı anabilim dalı başkanlarımız Prof. Dr. Gülsev Kale ve Prof. Dr. Hasan Özen başta olmak üzere tüm saygıdeğer hocalarıma, tez danışmanım Prof. Dr. Orhan Derman a, Adolesan Ünitesi ndeki eğitimim süresince tecrübelerinden çok şey öğrendiğim hocalarım Prof. Dr. Nuray Kanbur ve Yrd. Doç. Dr. Sinem Akgül e, tezimde kullandığım ölçeklerin temininde yardımlarını esirgemeyen Psk. Dr. Zeynep Tüzün e, asistanlık sürem boyunca beraber çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, her zaman desteği ile yanımda olan eşime ve aileme teşekkürlerimi sunarım.

4 iv ÖZET Saliha Esenboğa. Adolesan Yaş Grubunda Jinekomastinin Beden Algısı ve Cinsel Kimlik Üzerine Etkisinin Araştırılması. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Uzmanlık Tezi, Bu çalışmanın amacı adolesan yaş grubunda jinekomastinin beden algısı ve cinsel kimlik üzerine etkisini değerlendirmektir. Bu çalışmada, Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Adolesan Ünitesi ne başvuran yaş arası 47 jinekomastili olgu hasta grubu, aynı yaşlar arasında olan 63 sağlıklı erkek adolesan ise kontrol grubu olarak belirlenmiştir. Hasta grubuna başvuruda ve 1. ay kontrollerinde Vücut Algısı Ölçeği (VAÖ) ve Bem Cinsiyet Rolü Envanteri (BCRE) uygulanmıştır. Başvuru sırasında anketler uygulandıktan sonra hasta grubuna jinekomasti ile ilgili sözel bilgilendirme yapılmıştır. Kontrol grubuna aynı anketler başvuru sırasında uygulanmıştır. Jinekomasti insidansı Tanner Evre III te pik yapmıştır. Hastaların %74.6 sında meme diski bilateral palpe edilmiştir. Jinekomastili olguların takvim ve boy yaşları, vücut ağırlığı ve boy ortalamaları kontrol grubu ile karşılaştırıldığında gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Jinekomastili olgular lipomasti varlığı, fastfood ve bikarbonatlandırılmış içecek tüketimi, kronik hastalık varlığı, ilaç kullanım öyküsü ve ailede jinekomasti varlığı açısından kontrol grubu ile karşılaştırıldığında jinekomastili olgularda kronik hastalık, ilaç kullanım ve ailede jinekomasti öyküsü anlamlı olarak fazla bulunmuştur. Jinekomasti ve kontrol gruplarında VAÖ ortanca puanları arasında anlamlı bir fark olmasa da VAÖ madde bazında değerlendirildiğinde beden algısında bozulma olduğu söylenebilir. Jinekomastili olgulara ilk görüşmede yapılan bilgilendirme sonrasında 1. ay kontrolünde tekrarlanan VAÖ ortanca puanlarında artış olması, görüşmeler sırasında hastanın psikolojik açıdan etkilenme derecesine dikkat edilmesi ve bu açıdan da hastaya destek sağlanması gerektiğini göstermektedir. BCRE sonuçlarına göre jinekomastili hastaların cinsel kimlik açısından kadınsı yönde etkilenmediği söylenebilir. Sonuç olarak jinekomastili olgularda beden algısında bozulma mevcuttur fakat kadınlarda pubertenin bir bulgusu olan meme gelişimi, olguların cinsel kimliklerinde kadınsı yönde bir etkilenmeye yol açmamaktadır. Jinekomastili hastaların başvuru sırasında emosyonel rahatsızlık derecelerinin klinik görüşmeler ile değerlendirilmesi ve hastalara jinekomasti ile ilgili bilgilendirme yapılması ve psikolojik açıdan destek sağlanması gerekmektedir. Psikolojik açıdan sağlanacak destek tedavisi en az medikal tedavi kadar önemlidir. Anahtar kelimeler: jinekomasti, beden algısı, cinsel kimlik

5 v ABSTRACT Esenboga S. The Effect of Gynecomastia on Body Image Perception and Sexual Identity in Adolescent Age Group. Hacettepe University, Faculty of Medicine, Thesis in Pediatrics. Ankara 2013 The aim of our study is to evaluate the effect of gynecomastia on body image perception and sexual identity in the adolescent age group. Fourty seven adolescent boys between years who referred to Hacettepe University Ihsan Dogramacı Children s Hospital Adolescent Unit with gynecomastia determined as study group and sixty three male adolescents within the same age group determined as control group included in our study. We performed Body Image Perception Scale (BIPS) and Bem Gender Role Inventory (BGRI) to study group in the first meeting and at first month control, to the control group only in the first meeting. In the first meeting after scale and inventory filled, we gave detailed information about gynecomastia to the study group. The peak incidence of gynecomastia was seen at Tanner stage III. Gynecomastia was palpated in %74.6 of patients bilaterally. There was no significant difference between study and control groups on chronological and height age, body mass index, average height. Study and control groups were questioned about lipomastia, fast food eating, bicorbonate containing beverage consumption, chronic illness, drug usage and family history about gynecomastia. Chronic illness, drug usage and family history about gynecomastia were significantly more in the study group. Although there was no significant difference between the gynecomastia and control groups in BIPS median points, when the scale items examined in detail, we can say that body image perception is destroyed in the patients with gynecomastia. After detailed information about gynecomastia given in the first meeting, the BIPS points were improved in the first month control that showed us the importance of paying attention to the emotional discomfort of the patient with gynecomastia and giving psychological support to them. According to the BGRI results, we can say that patients with gynecomastia are not affected by the feminine direction. In conclusion, body image perception is destroyed in adolescents with gynecomastia but breast development as a normal finding of pubertal development in girls does not affect adolescent boys in the feminine direction. The degree of emotional discomfort in the adolescent boys with gynecomastia should be assessed by the clinician at clinical mettings and necessary information about gynecomastia should be told and psychological support should be given to them. The psychological support is as much important as the medical therapy. Key words: gynecomastia, body image perception, sexual identity

6 vi İÇİNDEKİLER Sayfa TEŞEKKÜR... iii ÖZET... iv ABSTRACT... v İÇİNDEKİLER... vi SİMGELER VE KISALTMALAR... viii ŞEKİLLER VE RESİMLER... ix TABLOLAR... x 1.GİRİŞ GENEL BİLGİLER Jinekomasti Pubertal Jinekomasti Sıklığı Fizyopatoloji Jinekomastide Patogenetik Mekanizmalar Artmış Serum Östrojen Konsantrasyonu Azalmış Serum Androjen Konsantrasyonu Androjen ve Östrojen Reseptör Problemleri LH ve Human Koryonik Gonadotropin (hcg) Reseptörleri Jinekomastinin Özel Dikkat Gerektiren Diğer Nedenleri Testiküler Kanser Klinefelter Sendromu Kronik Hastalıklar İlaçlar Jinekomasti Ayırıcı Tanısı Jinekomastide Tanısal Yaklaşım Öykü Fizik Muayene Laboratuvar Çalışmaları ve Radyolojik Değerlendirme Tedavi... 19

7 vii Farmakoterapi Cerrahi Tedavi Jinekomastide Beden İmgesi ve Cinsel Kimlik Beden İmgesi Gelişimi Jinekomasti ve Beden İmgesi Cinsel Kimlik Gelişimi MATERYAL ve METOD Çalışma Grubu Vücut Algısı Ölçeği ve Bem Cinsiyet Rolü Envanteri İstatistiksel Yöntem BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR EKLER EK EK EK 3: ARAŞTIRMA AMAÇLI ÇALIŞMA İÇİN AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU EK 4: ARAŞTIRMA AMAÇLI ÇALIŞMA İÇİN ÇOCUK RIZA FORMU EK 5:VÜCUT ALGISI ÖLÇEĞİNİN TÜRKÇE FORMU EK 6:BEM CİNSİYET ROLÜ ENVANTERİ... 67

8 viii BCRE BGRI BIPS DHEAS DHT DSM IV FSH hcg LH Min. Max. Ort. P SHBG ss US FDA VAÖ VKİ SİMGELER VE KISALTMALAR Bem Cinsiyet Rolü Envanteri Bem Gender Role Inventory Body Image Perception Scale Dihidroepiandrosteron sülfat Dihidrotestosteron Diagnostic and statistical manual of mental disorders Folikül uyarıcı hormon Human koryonik gonadotropin Luteinize edici hormon Minimum Maximum Ortalama Persentil Seks hormon bağlayıcı globulin Standart sapma United States Food and Drug Administration Vücut Algısı Ölçeği Vücut kitle indeksi

9 ix ŞEKİLLER VE RESİMLER Resim Sayfa Resim 2.1. Jinekomasti ve kitle ayrımı... 3 Grafik Grafik 2.1 Jinekomastide bimodal yaş dağılımı... 4 Şekil Şekil 2.1 Patolojik jinekomastide hormonal inceleme ve radyolojik bulguların değerlendirmesi Şekil 4.1 Jinekomastili olguların pubertal gelişim evrelerine göre dağılımı Şekil 4.2 Jinekomastili olgularda meme diskinin yerleşimi... 34

10 x TABLOLAR Sayfa Tablo 2.1 Adolesan erkeklerde Tanner evrelemesi... 5 Tablo 2.2 Jinekomasti nedenlerinin sıklığına göre dağılımı (%) Tablo 2.3 Jinekomasti nedenlerinin etyolojiye göre dağılımı Tablo 2.4 Jinekomasti ile iliskili ilaçlar (8,9,12) Tablo 2.5 Jinekomasti ile ilişkili ilaçların farmakolojik etkileri Tablo 4.1 Çalışma ve kontrol grubunun özellikleri Tablo 4.2 Çalışma ve kontrol gruplarında VKİ ne göre hasta dağılımı Tablo 4.3 Tanner evrelemesine göre çalışma ve kontrol grubu hasta dağılımı Tablo 4.4 Çalışma grubunda meme diski boyutu(cm) Tablo 4.5 Çalışma ve kontrol grubu verilerinin karşılaştırılması Tablo 4.6 Çalışma ve kontrol gruplarında VAÖ sonuçları Tablo 4.7 Jinekomasti süresine göre hasta dağılımı ve VAÖ ortanca puanları Tablo 4.8 Çalışma ve kontrol gruplarında VKİ ne göre VAÖ değerlendirme sonuçları Tablo 4.9 Çalışma ve kontrol gruplarında BCRE ye göre hastaların dağılımı Tablo 4.10 Çalışma grubunda BCRE1 ve BCRE2 ye göre hastaların dağılımı Tablo 4.11 Çalışma grubunda meme diski boyutu ile VAÖ sonuçlarının değerlendirilmesi Tablo 4.12 BCRE1 sonuç gruplarında sol ve sağ meme diski uzun çap ortalamaları Tablo 4.13 BCRE1 ve VAÖ sonuçlarının karşılaştırmalı değerlendirmesi Tablo 4.14 Çalışma grubunda VKİ ne göre BCRE gruplarında hasta sayısı dağılımı Tablo 4.15 Kontrol grubunda VKİ ne göre BCRE gruplarında hasta sayısı dağılımı... 41

11 1 1.GİRİŞ Adolesans, hızlı bir fiziksel büyüme, cinsel gelişme ve psikososyal olgunlaşmanın gerçekleştiği, çocukluktan erişkin hayata geçiş dönemidir. Dünya Sağlık Örgütü, yaş arasını adölesan dönem olarak kabul eder. Adolesan kavramı, puberteden psikososyal gelişimi de içermesi ile farklılaşır. Bu dönemde hoşnut olunacak bir beden algısına sahip olmak ve korumak en önemli ihtiyaçlardan birisidir. Bu aynı zamanda benlik saygısının oluşması ve kimlik gelişimi bakımından önem taşımaktadır. Gençlerin bedensel özelliklerini yaşıtlarındaki özellikler ile karşılaştırarak ve sahip olmak istedikleri vasıfları ile gerçekleri mukayese ederek kendilerinde gerçek veya hayali kusur, eksiklik veya çirkinlikler bulmaları ve büyük bir sıkıntı ve huzursuzluğa kapılmaları mümkündür. Erkeklerde jinekomasti bu huzursuzluk nedenlerinden birisidir (1). Jinekomasti sözcüğü Yunanca kadın meme dokusunun erkekte olması anlamına gelmektedir ve erkek memesinde glandüler büyüme ile karakterizedir (2) Fizyolojik jinekomasti trimodal bir yaş dağılımı gösterir: Yenidoğan, puberte ve yaşlı erkekler (3). Pubertal jinekomasti altta yatan endokrinopati, ilaç maruziyeti gibi bir patojenik neden olmaksızın meme dokusunda olan iyi huylu bir büyümedir (4) Pubertal jinekomasti prevalansı % arasında değişmektedir (5,6). Bu geniş varyasyon jinekomastiyi tanımlayacak tek bir meme boyu kriteri olmamasına bağlıdır. Araştırmacılar cm boyutlarını tanı için kullanmışlardır (2). Tipik olarak jinekomasti erkek sekonder seks karakterleri oluştuktan 6 ay sonra, sıklıkla Tanner evre 3-4 te ortaya çıkar. Bu gözlem ile uyumlu olarak Kumanov ve ark. (5) testis hacmi 5-10 ml arasında olan erkeklerde jinekomastinin daha belirgin olduğunu bulmuşlardır. Meme dokusundaki genişleme 1-2 yıl içinde geriler ve 17 yaştan sonra devam etmesi oldukça nadirdir (3). Puberte, ergenlerin fiziksel görünümlerinde değişimlerin olduğu hassas bir dönemdir. Beden imgesi algısının da geliştiği bu dönemde ergenler diğer insanların görüşlerine özellikle hassastır. Meme dokusundaki gelişme cinsel farklılaşmanın bir belirtisidir. Bu nedenle kadınlarda meme dokusunun görünür hale gelmesi pubertenin bir bulgusu kabul edilirken, erkeklerde bir bozukluk kabul edilmektedir (7).

12 2 Cinsel kimlik rollerinin de özellikle pubertal dönemde kazanıldığı göz önünde bulundurulduğunda jinekomasti gibi sık rastlanan bir problemin beden algısı ve cinsel kimlik üzerine etkisinin incelenmesi hastalara yapılacak bilgilendirme ve psikolojik destek unsurlarını belirlemede faydalı olacaktır. Ayrıca jinekomastinin erkeklerde beden algısı ve cinsel kimlik rollerine etkisi ile ilgili literatürde yeterli çalışma bulunmamaktadır.

13 3 2.GENEL BİLGİLER 2.1. Jinekomasti Jinekomasti histolojik olarak erkek meme dokusunun benign proliferasyonudur ve klinik olarak meme başının altında uzanan, lastik kıvamında veya sıkı, en az 0.5 cm çapında bir kitledir (Resim 2.1) (8,9). Glandüler proliferasyon olmaksızın yağ depolanması ise psödojinekomasti olarak tanımlanan lipomastidir ve sıklıkla obez erkeklerde görülür. Jinekomasti ile meme kanseri arasındaki en önemli fark; meme karsinomunun daha nadir olarak görülmesi, tek taraflı yerleşimi, meme başına simetrik olmaktan ziyade eksantrik yerleşimi, meme başı çekintisi, meme başı akıntısı ve aksiller lenfadenopati ile ilişkisidir (10). Memede büyümeye yol açan diğer nadir durumlar ise nörofibromlar, lenfanjiom, hematom, lipom ve dermoid kisttir. Jinekomasti kanser Resim 2.1. Jinekomasti ve kitle ayrımı Jinekomasti bebeklik, adolesans, orta-ileri yaş dönemlerinde sıktır. Bebeklerin %60-90 ınında gebelik sırasında yüksek östrojenik ortama bağlı geçici jinekomasti olmaktadır (11). Doğum sonrası jinekomasti 2-3 hafta içerisinde geriler. İkinci yoğunluk % arasında değişen prevalans ile puberte sırasındadır

14 4 (Resim 2.2) (5,6,12-17). Bu geniş varyasyon muhtemelen normal subaerolar glandüler dokunun değerlendirilme biçimi, gözlemcilerin farklılıkları ve incelenen adolesanların yaş dağılımlarının farklı olması ile ilişkilidir. Pubertal jinekomasti yaşlarda başlayıp, yaş arasında zirve yapar ve genellikle Tanner Evre 3-4 te görülür (Tablo 2.1). Genellikle 18 ay içinde geriler, 17 yaş sonrasında devam etmesi nadirdir. Üçüncü yoğunluk ise orta-ileri yaş erkeklerde görülür ve yaş arası %24-65 ile en yüksek prevalansa ulaşır (Grafik 2.1) (18-23). Jinekomasti genellikle bilateral ve sıklıkla simetrik olmasına rağmen unilateral de olabilir (24,25) Bebeklik dönemi sonrası jinekomastide bimodal yaş dağılımı Grafik 2.1 Jinekomastide bimodal yaş dağılımı

15 5 Tablo 2.1 Adolesan erkeklerde Tanner evrelemesi Puberte evresi Yaş (Ort ± ss) Genital Serum Testosteron(ng/dL) 1 Prepubertal ±1.1 Skrotum ve testiste büyüme, 251 skrotal ciltte kırmızılaşma ve dokusunda değişim ±1.0 Peniste büyüme,özellikle 336 uzunlukta, testis ve skrotumda büyümede artış ±1.0 Peniste uzama ve genişleme, 525 skrotal ciltte koyulaşma ±1.1 Yetişkin şekli genital 571 Kaynak: 80, Pubertal Jinekomasti Meme büyümesi sağlıklı adolesan erkeklerde sık olurken (pubertal jinekomasti), nadiren altta yatan bir hastalığa, kullanılan bir ilaca bağlı olarak (patolojik jinekomasti) ortaya çıkar. Meme büyümesi şikayeti ile erkek hastaların hastaneye başvurularının esas sebepleri ağrı, hassasiyet, görüntüsel değişikliklerin olması ve meme kanseri şüphesidir (1,6,7,12,26-35). Meme dokusu glandüler duktal epitelyum ve periduktal bağ dokudan oluşur. Jinekomastide duktal epitelin proliferasyonu, stromal ve bağ dokunun ödem ve hiperplazisi olur. Zamanla periduktal fibrozisin ve hyalinizasyonun daha hakim olması meme dokusunda geri dönüşümsüz değişiklikler oluşturur ve sonuçta tedaviye cevap vermeyen bir meme dokusu ile karşı karşıya kalınır. Jinekomastideki histolojik değişiklikler altta yatan sebepten daha çok geçen süre ile ilişkilidir. İki yıldan daha az zaman geçmiş olan durumlarda yumuşak bağ dokusu içinde belirginleşen kanalların kaybolması görülürken (florid dönem), dört yıldan sonra stromada yoğun kollajen fibriller oluştuğu için hormonal bozukluk düzeltilse bile değişiklikler geriye dönmez (1,16,21,26-37). Jinekomastide subaerolar glandüler dokunun diski palpasyonda kıvrılmış ip gibi bir his verir, disk meme başı merkez olacak şekilde aerola altında olup, hareketlidir. Deri ve deri altındaki dokulara yapışık değildir. Lipomastiden ayırt edilmelidir. Lipomastide meme dokusu yumuşaktır. Subkutan yağ dokusu obez erkek çocuklarda meme büyümesi gibi algılanır (1,6,7,12,26-35).

16 6 Pubertal jinekomasti erkek çocuklarda yaşlar arasında %40 a varan oranlarda görülmektedir. En yüksek insidans 14 yaşında % 65 oranında tespit edilmiştir. Pubertal jinekomasti vakaların %75 inde 2 yılda, %90 ında 3 yılda kendiliğinden kaybolmaktadır. Bu istatistiklere aerola altı glandüler disk çapı 0.5 cm ye kadar olan ufak jinekomastiler de dahil edilmişlerdir. Adolesan erkeklerde seksüel gelişim sırasında kalıcı jinekomasti ise %10 dan daha az bir oranda görülmektedir (1) Sıklığı Meme boyutu ile ilgili sabit bir kriter olmaması nedeniyle pubertal jinekomasti prevalansı % arasında değişen geniş bir dağılım göstermektedir(5,6). Jinekomasti insidansı yaş ile pozitif; yaş ile negatif koreledir(5). Kumanov ve ark. (5) jinekomastinin testis volümü 5-10 ml arasında olan erkek adolesanlarda daha sık olduğunu bulmuştur. Hastaların yaklaşık üçte ikisi bilateral jinekomasti ile prezente olur fakat asimetrik gelişim de görülebilir (5,26). Prevalansı beyaz ve siyah ırkta benzerdir (17). Pubertal jinekomasti gelişiminde genetiğin etkisi bilinmemekle birlikte Lawrence ve ark. (4) jinekomastili adolesanların yaklaşık yarısının aile öyküsü pozitifliği olduğunu saptamışlardır Fizyopatoloji Pubertal jinekomastinin nedeni bilinmemektedir. Östrojenin meme doku gelişimini uyardığı; androjenlerin ise bu etkiyi antagonize ettiği bilinmektedir. Pek çok kişi pubertal jinekomastinin bu iki hormon arasında geçici bir dengesizliğe bağlı olduğunu kabul etmektedir (38). Bu dengesizliği açıklamak için pek çok mekanizma öne sürülmüştür. Adrenal androjen ve gonadal testosteronun aromataz enzimi ile periferde östradiole dönüşümü östrojen seviyelerindeki artışa neden olabilir (4). Fakat önceki çalışmalar (17,39,40) jinekomastisi olan ve olmayan adolesanları karşılaştırdıklarında hormonal profiller açısından çelişkili sonuçlar bulmuşlardır. Jinekomastili adolesanlarla etkilenmemiş olanlar karşılaştırıldığında, seks hormon profillerinde fark bulunmamış, serbest testosteron seviyeleri azalmış, östradiol

17 7 konsantrasyonları hafifçe yüksek bulunmuştur. Başka bir düşünce ise etkilenen erkeklerde meme dokusunun normal erkek östrojen konsantrasyonlarına artmış duyarlığıdır (41). Jinekomastili erkeklerde meme dokusu östrojen etkilerine daha duyarlı olabilir görüşünü destekler nitelikte uzamış neonatal jinekomastisi olan hastalar kalıcı jinekomastiye daha eğilimli olabilir. Pubertenin sonunda 3 kat artmış östrojen konsantrasyonu ve 30 kat artmış testosteron seviyeleri olabilir. Bu süre boyunca yetişkin testosteron konsantrasyonuna ulaşmadan pik östrojen seviyelerine ulaşılırsa östrojen/testosteron oranında artış oluşabilir (12). Pubertal jinekomastide prostat spesifik antijen, serbest androjen indeksi ve seks steroidlerinin ilişkilerini değerlendiren bir çalışmada jinekomastili olgularda artan pubertal evreye rağmen serum seks hormon bağlayıcı globulin (SHBG) düzeylerinde anlamlı derecede azalma olmadığı bulunmuş ve bu durum jinekomasti etyopatogenezinde kilit nokta olabilir şeklinde yorumlanmıştır. Böylece jinekomasti olgularında serum serbest testosteron düzeyi yeterince yükselememekte ve jinekomasti oluşmaktadır. Bu nedenle yüksek serbest androjen indeksi, jinekomasti riskine azaltan bir faktör olarak bulunmuştur(86). Leptin de pubertal jinekomasti gelişiminde yakın zamanda çok dikkat toplamıştır. Kontrollerle karşılaştırıldığında pubertal jinekomastili, sağlıklı, obez olmayan erkeklerde leptin seviyeleri anlamlı bir biçimde artmış bulunmuştur. Pek çok olası mekanizma bu ilişkiyi açıklayabilir. Leptin reseptörleri meme epitelyum hücreleri üzerinde bulunmuştur. Bu nedenle leptin meme dokusu üzerinde direkt uyarıcı etki gösteriyor olabilir. Leptin aynı zamanda meme ve yağ dokuda aromataz enzim aktivitesini artırabilmektedir. Sonuç olarak leptin dolaşımdaki ve lokal östrojen konsantrasyonunu artırarak östrojen/androjen oranını değiştirme potansiyeline sahiptir. Leptin aynı zamanda meme dokusunda östrojen reseptörlerini aktive ederek östrojen sinyalini güçlendirmektedir (42) Jinekomastide Patogenetik Mekanizmalar Meme büyümesi olan adolesanların büyük bir kısmında benign pubertal jinekomasti olmasına rağmen, diğer patojenik süreçler normal östrojen/androjen dengesini bozarak erkek meme dokusunun anormal büyümesine neden olabilir (43).

18 Artmış Serum Östrojen Konsantrasyonu Serum östrojen konsantrasyonunda bazı durumlarda patolojik artış görülmüştür. Testiküler Leydig-hücreli tümörler veya adrenokortikal tümörler serum östrojen konsantrasyonunda artışa neden olabilir. Testisin sertoli hücreli tümörlerinde veya seks kord stromal tümörlerde ve trofoblastik doku içeren testiküler germ hücreli tümörlerde östrojen öncüllerine aromatizasyon artmıştır. Karaciğer hastalıkları, hipertiroidi, androjen duyarsızlık sendromu, Klinefelter Sendromu (47,XXY) gibi çeşitli tıbbi durumlarda da aromataz aktivitesi artmıştır (12). Kilolu erkeklerde yağ dokuda artmış aromataz aktivitesi testosteronun östrojene dönüşümünü uyarabilir (41). Pek çok ilaç SHBG den androjenlerden çok östrojeni ayırarak serbest östrojen konsantrasyonunda artışa neden olabilir (Tablo 2.4, 2.5) Azalmış Serum Androjen Konsantrasyonu Serum androjen konsantrasyonunda azalma primer (Klinefelter sendromu, anorşi) ya da sekonder hipogonadizme bağlı olabilir (44). Testiküler enzimlerde (3ß hidroksisteroid dehidrogenaz veya 17-ketosteroid redüktaz) defekt veya testosteron biyosentezini inhibe eden ilaçlar (Tablo 2.4, 2.5) testosteron konsantrasyonunu azaltabilir. Aynı zamanda testosteronun östradiole aromatizasyonu da androjen konsantrasyonunu azaltır. SHBG nin androjenleri östrojene göre daha öncelikli bağlaması, karaciğer hastalıkları ve hiperöstrojenik durumlar da SHBG i artırarak serbest androjen seviyelerinin azalmasına neden olabilir (12,44). Ayrıca hiperöstrojenik durumlarda östrojen luteinize edici hormonu (LH) inhibe ederek testislerden testosteron salınımını azaltır. Östrojen testislerdeki p450c17 aktivitesini inhibe ederek testosteron üretiminin daha da azalmasına neden olur (12) Androjen ve Östrojen Reseptör Problemleri Parsiyel veya tam androjen duyarsızlık sendromu olan hastalarda, androjen reseptörlerindeki yapısal veya fonksiyonel hatalar erkek meme dokusunda östrojenin rakipsiz etkisiyle sonuçlanır. Aynı zamanda androjenler çeşitli ilaçlar ile (Tablo 2.5) meme dokusundaki reseptörlerden yer değişimine uğrayabilir (12). Digoksin gibi

19 9 maddelerde bulunan fitoöstrojenler östrojeni taklit ederek östrojen reseptörlerini uyarıp meme büyümesine neden olabilir (44) LH ve Human Koryonik Gonadotropin (hcg) Reseptörleri LH ve hcg reseptörleri fonksiyonu halen bilinmemekle birlikte erkek meme dokusunda bulunmuştur. İlginç olarak testiküler yetmezlik ve Klinefelter Sendromu gibi artmış serum LH seviyeleri ve hcg salgılayan tümörü olan hastalarda jinekomasti sıktır. Her ne kadar bu durumlarda jinekomasti, artmış östrojen/androjen imbalansına bağlanmış olsa da; LH nın direkt etkisi veya hcg nin rolü de olabilir. Kadınlarda endojen gonadotropinler normal meme dokusu gelişimini uyarabildiği gibi benzer durum erkeklerde de olabilir (45) Jinekomastinin Özel Dikkat Gerektiren Diğer Nedenleri Testiküler Kanser Testiküler kanserler her ne kadar pubertenin tamamlanmasından sonra yüksek insidansa sahip olsa da, adolesan erkeklerde anormal meme gelişimine neden olabilir (46). Jinekomastisi olan erkeklerde testiküler tümör insidansı %3 olarak raporlanmıştır (47). Jinekomasti (testiküler şişlik olmaksızın) tanı anında fizik muayenede tespit edilebilen tek klinik bulgu olabilir ve testiküler tümörü olanların % 7-11 inde ilk semptom jinekomastidir (47,48) Klinefelter Sendromu Klinefelter sendromu olan hastaların %50 den fazlasında jinekomasti vardır (49). Bu hastalarda meme büyümesi sadece androjen üretiminde azalmaya değil, aynı zamanda aromataz aktivitesindeki artışa bağlıdır (12,49) Kronik Hastalıklar Malnütrisyona neden olan kistik fibrozis, ülseratif kolit, karaciğer hastalıkları, kronik böbrek yetmezliği, kazanılmış immün yetmezlik sendromları gibi kronik hastalıklar jinekomasti ile ilişkilidir (46). Malnütrisyonla ilişkili jinekomasti besinsel ve kilo bakımından toparlanmanın olduğu dönemde hepatik disfonksiyona bağlı gelişmektedir. Kalori alımı arttıkça östrojen ve androjen üretimi artar. Fakat

20 10 malnütrisyon sırasında oluşmuş olan hepatik hasar östrojen yıkımını engelleyerek artmış östrojen/androjen oranına neden olur (26). Ek olarak kronik renal yetmezlik üremiye neden olarak direkt testiküler hasar oluşturur, sonuçta plazma LH ve folikül uyarıcı hormon (FSH) seviyeleri artarak testosteron konsantrasyonunu azaltır ve hormonal denge östrojen yönüne kayar (50). Hipotiroidi de prolaktin üzerinden etki ile jinekomasti oluşur. Tablo 2.2 Jinekomasti nedenlerinin sıklığına göre dağılımı (%) İdiopatik 25 Pubertal 25 İlaçlar Siroz ve malnütrisyon 8 Primer hipogonadizm 8 Testiküler tümör 3 Sekonder hipogonadizm 2 Hipertiroidi 2 Böbrek hastalığı 1 Diğerleri 6 Kaynak: 12 Tablo 2.3 Jinekomasti nedenlerinin etyolojiye göre dağılımı FİZYOLOJİK Neonatal Pubertal Yaşlılık PATOLOJİK İdiopatik İlaç kullanımı Artmış serum östrojeni * Artmıs aromatizasyon (periferal veya glandüler) - Sertoli hücreli tümörler - Seks kord tümörler - Testiküler germ hücreli tümörler - Leydig hücreli tümörler - Adrenokortikal tümörler

21 11 - Hermafroditizm - Obezite - Hipertiroidizm - Karaciğer hastalıkları - Testiküler feminizasyon - Açlık sonrası yeniden beslenme (refeeding) - Primer aromataz aktivite fazlalığı (primer aromataz fazlalığı) * Östrojenin SHBG den ayrılması - Spironolakton - Ketokonazol * Azalmış östrojen metabolizması - Siroz (?) * Ekzojen kaynaklar - Topikal östrojen krem ve losyonları - Oral östrojen alımı * hcg üretimi - Koryokarsinom * Ektopik hcg üretimi - Karsinom (akciğer, karaciğer, böbrek, mide) Azalmış testosteron sentezi * Konjenital primer gonadal yetmezlik - Anorşi - Klinefelter sendromu - Hermafroditizm - Testosteron sentezinde herediter defektler * Kazanılmış primer gonadal yetmezlik - Viral orşit - Kastrasyon - Granülomatoz hastalıklar (lepra dahil) * Hipotalamik ve/veya hipofiz hastalığına bağlı hipogonadizm Androjen reseptör defektlerine bağlı androjen rezistansı Diğer nedenler: - Kronik böbrek yetmezliği - Kronik hastalık - HIV - Meme dokusundaki hassasiyetin artması Kaynak: 8,9,12

22 İlaçlar İlaçlar pek çok mekanizma ile jinekomastiye neden olabilirler. Testosteron sentezini azaltabilir veya testosteron davranışını inhibe edebilirler. Bazen intrinsik östrojen benzeri etki gösterir veya endojen östrojen üretimini artırabilirler. Birçok farmakolojik ajan patofizyolojik mekanizmaları henüz belirlenmemesine rağmen jinekomasti ile ilişkili bulunmuştur (Tablo 2.4, 2.5). Bunlar arasında alkol ve spironolakton birden fazla etkisi olan iyi bir örnektir. Etanol yaygın olarak istismar edilen bir ilaç olup testis üzerine direkt toksik etkisi vardır. Ayrıca testosteronun karaciğerde metabolik klirensini artırır ve testosteronu östrojene çevirir. Ek olarak alkol SHBG seviyesini artırarak dolaşımdaki serbest testosteronun azalmasına neden olur. Spironolakton, sıklıkla jinekomasti ile ilişkilidir. 17α hidroksilaz aktivitesini inhibe ederek testosteron sentezini azaltır. SHBG e östrojen yerine bağlanır. Ayrıca testosteron ve dihidrotestosteronun intraselüler reseptörlerine bağlanarak antiandrojen özellikler de gösterir (32-34).

23 13 Tablo 2.4 Jinekomasti ile iliskili ilaçlar (8,9,12) Hormonlar Androjenler Anabolik steroidler Koryonik gonadotropin Östrojenler Büyüme hormonu Antiandrojenler (androjen sentez inhibitörleri) Siproteron asetat Flutamid Finasterid Antibiyotikler Etionamid İzoniazid Ketokonazol Metronidazol Antiülser ilaçlar Simetidin Ranitidin Omeprazol Kemoterapötik kanser ilaçları Alkilleyici ajanlar Metotreksat Vinka alkaloidleri Kombinasyon kemoterapisi Kardiovasküler ilaçlar Amiadaron Kaptopril Digitoxin Diltiazem Enalapril Metil dopa Nifedipin Rezerpin Spirinolakton Verapamil Psikoaktif ilaçlar Diazepam Haloperidol Fenotiazinler Trisiklik antidepresanlar İlaç suistimali Alkol Amfetaminler Eroin Esrar Metadon Diğerleri Auranofin Dietilpropion Domperidon Etretinat Metoklopramid Fenitoin Penisilamin Sülindak Teofilin

24 14 Tablo 2.5 Jinekomasti ile ilişkili ilaçların farmakolojik etkileri 1. Östrojene metabolize olarak, intrinsik östrojen aktivitesi veya östrojen üretimini stimüle ederek: nabolik steroidler Konjuge ve sentetik östrojenler hcg Digoxin Klomifen Fenitoin Diazepam 2. Antiandrojenik aktivitesi olanlar veya androjen üretimini azaltanlar: Ketokonazol Metronidazol Simetidin Ranitidin Omeprazol Spironolakton Flutamid Bikalutamid Sitotoksik ilaçlar (busulfan, vinkristin, vinblastin) 3. Hiperprolaktinemiye sebep olanlar: Metoklopramid, domperidon Haloperidol Fenotiazinler 4. Androjen metabolizma ve klirensini arttıranlar: Alkol 5. SHBG i arttırarak aktif testosteronu azaltanlar: Fenitoin Diazepam Kaynak: Jinekomasti Ayırıcı Tanısı Adolesan erkeklerde memede kitleye neden olabilecek diğer bozukluklar: lipom, hemanjiom, nörofibrom, lenfanjiom, dermoid kist ve meme kanseridir. Bu bozukluklar genellikle eksantrik meme büyümesi ile ilişkilidir, bu nedenle jinekomastiden ayrılabilir. Her ne kadar adolesan erkeklerde meme kanseri çok nadir olsa da, Klinefelter Sendromu hastalarında meme kanseri riski 16 kat daha fazladır, bu nedenle bu hastalarda eksantrik meme kitleleri mutlaka ileri değerlendirme gerektirir (12).

25 Jinekomastide Tanısal Yaklaşım Jinekomastili adolesanlarda detaylı öykü ve ayrıntılı fizik muayene çoğu zaman değerlendirme için yeterlidir. Öykü ve fizik muayenede belli bulgular ileri laboratuar ve radyolojik değerlendirme için uyarıcı olmalıdır (3) Öykü Jinekomasti ile başvuran tüm adolesan hastalarda gerçek pubertal jinekomasti ile meme büyümesine neden olabilecek diğer durumları ayırt etmek için ayrıntılı bir öykü alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Öyküde sorgulanması gerekenler: semptomların süresi, meme başı akıntısı, meme cildinde değişiklikler, yetersiz virilizasyon bulguları, testiküler şişlik ve kitledir. Geçmiş medikal öyküde inmemiş testis, viral enfeksiyonlar (örn:kabakulak), karaciğer ve böbrek hastalıkları üzerinde durulmalıdır. Aile öyküsünde jinekomastisi olan erkek akrabalar sorulmalıdır. Daha önceden kullanılan ilaçlar, bitkisel ilaçlar dahil, özetlenmelidir. Ergenle yasadışı ilaç ve anabolik steroid kullanımı açısından yalnız görüşülmelidir (36). Jinekomastinin önemli bir negatif sosyal stigma olarak görülmesi, akranlar tarafından alay konusu yapılması nedeniyle etkilenen adolesanda utanma ve sıkıntı duyguları oluşabilir. Bu nedenle değerlendirmemiz psikososyal boyutu da içermelidir. Mental sağlık durumu, beden algısı, depresyon ve jinekomastinin günlük hayatı etkileme derecesi değerlendirilmelidir (3) Fizik Muayene Fizik muayene boy, kilo, vücut kitle indeksi (VKİ), üst ve alt vücut segment ölçümleri gibi antropometrik ölçümleri içermelidir (36). Virilizasyon bulguları değerlendirilmelidir. Meme muayenesi sırasında meme dokusunun yoğunluğu, meme kitlesinin yerleşimi, cilt değişikliği olup olmadığı, meme başı akıntısı, aksiller lenfadenopati varlığı not edilmelidir. Yağ dokusu (psödojinekomasti) ile glandüler doku (gerçek jinekomasti) ayrımı yapmak önemlidir. Sırtüstü yatar pozisyonda hasta ellerini başının arkasına koyar, muayene eden kişi memeyi başparmağı ile işaret parmağı arasında tutarak parmaklarını yavaşça meme başına doğru hareket ettirir. Gerçek

26 16 jinekomastide silgimsi, mobil, disk benzeri doku yığını meme başı altında konsantrik olarak hissedilir; psödojinekomastide ise böyle bir disk palpe edilmez (9). Pubertal erkeklerde eksantrik meme kitleleri özellikle altta yatan dokuya fikse olanlar oldukça nadirdir. Böyle kitlelerin varlığında ayırıcı tanı listesi gözden geçirilmelidir (12). Sert meme dokusu, tek taraflı büyüme, meme başı-aerola kompleksi dışında yerleşim, cilt değişiklikleri (çökme, meme başında çekinti gibi) daha ciddi hastalıkları düşündürecek bulgulardır (9). Dikkatli bir genitoüriner muayene de çok önemlidir. Tanner evrelemesi, testis volümü, testiste kitle veya düzensizliklere dikkat edilmelidir (36). Varikosel için de muayene yapılmalıdır. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada jinekomastinin yaş arası varikoseli olan erkeklerde varikoseli olmayanlara göre daha sık olduğu bulunmuştur (odds ratio=1.9, %95 güven aralığı = ) (5) Laboratuvar Çalışmaları ve Radyolojik Değerlendirme Öykü ve fizik muayenede anormallik olmadığında laboratuar veya radyolojik çalışma önerilmez. Prepubertal yaş, yetersiz virilizasyon, eksantrik meme kitlesi, meme büyümesinin hızlı ilerlemesi, testiküler kitle ve normal gözlem periyodundan (12-18 ay) daha uzun süre devam eden jinekomasti durumunda ileri değerlendirme gerekir. Ayrıca cerrahi düzeltme planı olan hastalar potansiyel patolojik medikal durumların tanısının atlanmaması açısından mutlaka endokrinolojik olarak incelenmelidir. Başlangıç laboratuar değerlendirmeleri tiroid fonksiyon testleri, testosteron, östradiol, hcg ve LH dan oluşur. Düşük total testosteron seviyeleri serbest serum testosteron ölçümü ile doğrulanmalıdır (9). Karyotip incelemesi, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, dihidroepiandrosteron sülfat (DHEAS) ve prolaktin gibi ek laboratuar çalışmaları gerekebilir. Şekil 2.1 hormonal anormallik olması durumunda düşünülecek hastalıkları göstermektedir. Muayenede testiküler kitlesi olan ve yüksek serum hcg, östrojen veya testosteron seviyesi olan her hasta testiküler ultrason ile değerlendirilmelidir (36). Meme ultrasonu rutin olarak önerilmez ancak meme kitlesinin jinekomasti olup olmadığı konusunda soru işareti olduğunda yapılmalıdır. Ne mamografi ne de ince

27 17 iğne aspirasyon biyopsisi adolesan jinekomasti tanısal değerlendirmesinde önerilmez (3).

28 18 Şekil 2.1 Patolojik jinekomastide hormonal inceleme ve radyolojik bulguların değerlendirmesi

29 Tedavi Adolesan jinekomastisinde tedavi yöntemleri rahatlatma-güven verme, farmakoterapi ve cerrahi düzeltmedir. Hastaların büyük çoğunluğu tedaviye ihtiyaç duymaz. Patolojik jinekomastide altta yatan nedenin düzeltilmesi tedavi edicidir. Eğer altta yatan hipertiroidi, hepatik disfonksiyon veya hipogonadizm gibi bir hastalık varsa bunların tedavisi jinekomastide düzelme sağlayacaktır. Eğer etyolojik faktör ilaç ise bunun kesilmesi jinekomastide gerilemeye neden olur (12,32-34,51). Nydick sınıflandırmasına göre disk boyutu belirlenir (6): a) Disk eğer aerolayı geçmezse, bir pozitif (+) b) Disk aerola sınırına kadar gelmişse, iki pozitif (++) c) Disk aerolayı geçmişse üç pozitif (+++) Palpasyonda diski belirledikten sonra mezur yardımı ile hem vertikal, hem de horizontal ölçümler ile disk çapı belirlenir. Buna göre yapılan sınıflandırma ile klinik olarak yaklaşım belirlenir (1,51). İdiopatik pubertal jinekomasti tedavisinde: A: 1.Jinekomastinin gidişi veya tıbbi tedavi uygulananlarda cevap; glandüler doku diskinin çapı ayda bir ölçülerek izlenir (1,51). 2. Çapı 4 cm den küçük veya erken kız meme tomurcuklanmasına eşit boyuttaki fizyolojik jinekomastili adolesanlarda yalnızca güven verilmelidir. Bu durumun normal gelişimin bir parçası olduğu, kendiliğinden özellikle 6 ay-3 yıl içerisinde gerileyeceği anlatılmalıdır. Bununla birlikte psikolojik olarak rahatsızlığı süren ve toplumsal yaşamı etkileyen olgularda psikoterapi ve/veya medikal tedaviler denenebilmektedir. Olguların %90 ında bu büyüklükteki jinekomasti tedavisiz 3 yıl içinde, medikal tedavi ile 6 ay içinde kaybolur. Böylece hafif fizyolojik jinekomastinin medikal tedavisi yalnızca açıklamalara karşı transseksüel görünümü nedeniyle rahatsız olan ve sosyal ilişkilerini bozan durumlarda uygundur (51). Hernanz ve ark. (52) 46 pubertal jinekomastili hastanın değerlendirmesinde %26 olguda emosyonel rahatsızlık saptamıştır. 3. Tıbbi tedaviye en iyi yanıtın florid dönem içinde olacağı akılda tutulmalıdır. Boyutu büyük olan ve psikolojik sorun yaratan olgularda; medikal tedavi henüz fibrotik dokunun oluşmadığı erken dönemde (florid dönem: ilk 6 ay-1 yıl) verilmelidir (12,32-34,51).

30 20 B: Disk çapı 4-6 cm arasında ise medikal tedavi önerilir. Bununla birlikte makrojinekomasti (disk çapı >5 cm) nadiren kaybolur, medikal veya cerrahi tedavi endikedir. 6 cm den küçük, 4 yıldan daha az süredir gözlenen makrojinekomasti sıklıkla medikal tedaviye yanıt verir (12, 32-34,51) C: Disk çapı >6cm ise cerrahi tedavi önerilir. Makrojinekomastisi olan ve başlangıçtan beri 4 yıldan fazla zaman geçmiş, kendiliğinden veya medikal tedavi ile gerilemeyen olgularda cerrahi tedavi uygulanmaktadır. Cerrahi tedavi mutlaka deneyimli bir cerrah tarafından ve pubertal gelişim tamamlandıktan sonra yapılmalıdır (12,32-34,51) Farmakoterapi Jinekomasti tedavisinda pek çok hormonal tedavi araştırılmış olmasına rağmen adolesanlarda kullanımı US Food and Drug Administration (FDA) tarafından onaylanan yoktur (43). Buna rağmen kullanılan tedaviler şunlardır: androjenler, danazol, antiöstrojenler ve aromataz inhibitörleri (53). Testosteron tedavisi faydalı bir etki gösterememiştir, ayrıca östrodiole aromatize olması durumunda meme gelişimini daha fazla uyarmaktadır (12,53). Aromatize olmayan androjen, dihidrotestosteron (DHT), da kullanılmıştır. Uzamış pubertal jinekomastisi olan bir grup hastaya (n=40) (yaş 19-63) 4-12 hafta boyunca günde iki kez perkütan DHT uygulanmıştır. Hastaların yaklaşık %50 sinde meme dokusunda parsiyel küçülme, %25 inde ise tam kaybolma gözlenmiştir. Tedavinin ilk 1-2 haftası içinde memedeki gerginlik düzelmiş ve herhangi bir yan etki gözlenmemiştir (54). Danazol gonadotropinlerin pituiter salgılanmasını baskılayarak östrojen üretimini inhibe eden zayıf bir androjendir (55). Danazol yetişkin idiopatik jinekomastide randomize, plasebo kontrollü bir çalışma ile test edilmiştir. Jinekomasti tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir fakat kilo alımı başta olmak üzere terleme, ödem, akne gibi yan etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlıdır (56). Klomifen sitrat antiöstrojenik etkilidir ve bu etkisini hipotalamo-hipofizer aksı etkileyerek gonadotropik sekresyonu ve dolaşımdaki testosteron düzeyini artırarak gösterir. Ayrıca ilaç etkisinin seks steroidlerini etkilemesinden çok meme dokusunda olabileceği belirtilmiştir. Bulantı, kusma, karın ağrısı gibi gastrointestinal

31 21 şikayetler; döküntü, görme problemleri, hızlanmış saç dökülmesi ve bozulmuş spermatogenez en sık görülen yan etkilerdir, bu yan etkilerden dolayı tercih edilmez (57,58). Tamoksifen jinekomasti tedavisinde geniş olarak çalışılmıştır. Meme dokusu üzerinde östrojene bağlanan bölgeler için yarışarak meme büyümesini azaltır (1). Yetişkinlerde pek çok çalışma yapılmış olmasına rağmen, az sayıda çalışmada tamoksifenin pubertal jinekomasti tedavisinde kullanımı araştırılmıştır (4). Yayınlanmış çalışmalarda (59-61) hastaların neredeyse tamamında (%86-100) palpe edilen meme dokusu tamoksifen ile tamamen kaybolmuştur. Tamoksifene bağlı ciddi bir yan etki bildirilmemiştir. Bu pozitif sonuçlara rağmen mevcut çalışmalar örnek sayısının az olması ve plasebo kontrol grubu olmayışı nedeniyle kısıtlıdır. İlaç günde iki kez mg, 3-4 ay süre ile kullanılır. Bazı çalışmalarda 9 aya kadar kullanımı gösterilmiştir. Şimdiye kadar tedavi edilen erkeklerin %5 inde görülen yan etkiler tedavinin kesilmesini gerektirmeyecek derecede hafif kusma ve abdominal rahatsızlıktır. Karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme görülebilir. İlaç kullanımı sırasında tam kan sayımı yapılarak lökopeni ve trombositopeni izlenmelidir. Tedavi sırasında hasta her ay kontrole çağrılır. Tedaviye cevap 2 haftada başlar, bir ay içerisinde gerileme olmazsa ilaç dozu artırılır (4,61-68). Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Adolesan Ünitesi nde tarihleri arasında takip edilen Tamoksifen tedavisi altındaki 37 vakanın hiçbirinde yan etki görülmemiştir. Üç vakada relaps saptanmış, iki hastada ise yanıt alınamadığı için başlangıç dozu olan günde 2 kez 10 mg yerine günde 2 kez 20 mg ile tedavi sürdürülmüştür (61-64) Lawrence ve ark. (4) diğer bir antiöstrojen tedavi olan Raloksifen ile çalışmıştır. Bu retrospektif gözden geçirmede pubertal jinekomastili adolesan erkekler (n=37) 3-9 ay boyunca tedavi olarak güven verme, tamoksifen veya raloksifen tedavilerini almışlardır. Her iki medikal tedavi grubunda jinekomasti belirgin azalmakla birlikte raloksifen alanlarda meme boyutu tamoksifen alanlara göre daha fazla küçülmüştür (p<0.0001). Aromataz inhibitörleri potansiyel tedavi olarak çalışılmıştır. Teorik olarak bu ilaçlar androjenlerin östrojenlere periferal aromatizasyonunu engelleyerek jinekomastiyi azaltır (53). Bu tür bir ajanla, testolakton, 2-6 ay süresince günde 2 kez 150 mg dozunda tedavi edilen pubertal jinekomastili erkeklerde meme boyutunun

32 22 küçülmesinde etkili olduğu gösterilmiştir (69). Şimdiye kadar herhangi bir randomize kontrollü çalışma yayınlanmamıştır. Benzer olarak başka bir aromataz inhibitörü olan anastrazol ile ilgili çalışmalar çelişkili sonuçlar vermiştir (43,70) Cerrahi Tedavi Kendiliğinden ya da medikal tedavi ile gerilemeyen geç olgularda, özellikle 4 yılı aşan sürelerde ve dirençli olgularda cerrahi tedavi (meme dokusunun çıkarılması, diskin eksizyonu) ya da liposuction uygulanmaktadır. Cerrahi tedavi puberteyi tamamlamış veya tamamlamak üzere olan olgularda düşünülmelidir (4,61-68). Pubertenin tamamlanmadan önce cerrahi müdahale östrojen-androjen dengesizliği devam edebileceği ve tekrarlama riski nedeni ile önerilmemektedir. American Society of Plastic Surgeons a göre 2007 yılında yaş arası jinekomastili adolesanlarda meme küçültme ameliyatı yapılmış, bu rakam 2006 yılına göre %18 lik bir artış göstermiştir (71). Cerrahide amaç meme boyutunu normal erkek sınırlarına küçültmek, ağrı veren meme dokusunu çıkarmak ve hastanın göğüs duvarını kabul edilebilir bir kozmetik şekle sokmaktır (53). Cerrahi seçenekler açık eksizyon, liposuction ve iki yöntemin birleşimidir. Her iki yöntem de meme dokusunun küçülmesinde etkili olsa da işlem sonrası skar dokusu oluşur. Son 10 yılda ultrason destekli liposuction jinekomastide yeni ve gelişmiş bir tedavi seçeneği olarak ortaya çıkmıştır. Bu yöntem ile cerrahi sonrası daha az morarma ve şişlik olur ve işlem sırasında açık eksizyona dönüş oranı daha düşüktür (72) Jinekomastide Beden İmgesi ve Cinsel Kimlik Beden İmgesi Gelişimi Beden imgesi akıl-beden ilişkisi olarak tanımlanmıştır; bir kişinin kendi gözünden bedenini subjektif algılayışı veya kişinin nasıl göründüğünün psikolojik etkileri olarak da tanımlanabilir yılında Scfilder, beden imgesinin ilk önemli öğrencisi, beden imgesini bir kişinin bedeninin 3 boyutlu ( kişilerarası, çevresel ve zamansal faktörler) şeması olarak tanımlamış ve beden imgesi gelişimine katılan etkilerden bahsetmiştir. Bu etkiler insanların nasıl göründüğümüzle ilgili sözleri ve bizim bunlara verdiğimiz tepkiler, nerede ve nasıl yetiştiğimiz ve hayatımızda hangi

33 23 dönemlerde kilit rol oynayan olayların olduğunu içerir. Bir kadın ya da erkeğin objektif görüntüsünü değerlendirerek o kişinin kendi bedeni ile ilgili ne hissettiğini bilmemiz mümkün değildir. Bu nedenle beden imgesi tanım olarak subjektiftir (73). Beden imgesi ile ilgili algılar duygusal yaşamı etkiler ve davranış değişikliğine neden olur. Bunun nasıl olduğuna baktığımızda; kendimizle ilgili düşündüğümüzde veya kendimize baktığımızda kendimize ait bir beden imgesi oluşur. Başka biri bize baktığında, o kişi bizim için kendi zihninde bir beden imgesi oluşturur. Bu nedenle her karşılaşma için kişilerin iki tane beden imgesi vardır ve bu iki imgenin etkileşimi ile davranış ortaya çıkar (74). Kişiler yeteneklerine, kendi fiziksel ve mental yeteneklerini algılayış ve bunların çevredeki başarısına göre değer biçtiği için, bu psikolojik etki değişik miktarlarda güven ya da endişe üretir. Kendine güven veya yetersizlik hissi bir kişinin yeteneklerini ortaya koymasını etkiler (73). Beden imgesinin gelişimi erken çocukluk yıllarında başlar. Ebeveyn onayı ve dikkati veya ebeveyn eleştirileri bebeğe kendisi ile ilgili nasıl düşünmesi gerektiğini gösterir. Sevgi ve güven dolu bir çevrede, çekici ve başkalarına göre değerli olduğunu hisseden bebeğin pozitif beden imgesi oluşumunun temelini özdeğer oluşturur. Beden imgesi gelişiminde ikinci basamak, çocuk aile dışına çıktığında (genellikle okula başladığında) oluşur ve rekabet ortamında test edilir. Diğerlerine göre çekici olan ve güçlü, istenen özellikleri sergileyen çocuk yaşıtları tarafından kabul edilir. Onların pozitif geri beslemesi ile çocuk popularitesini artırarak öz niteliklerine daha fazla yatırım yapabilir (73). Pubertede ise beden imgesi oluşumunun üçüncü basamağı gerçekleşir. Fiziksel görünümdeki değişiklikler tam da kişinin diğerlerinin fikirlerine en hassas olduğu ve kişinin dünyadaki yerini bulmaya çalıştığı dönemde olur. Bu değişimler şok edici olabilir. Adolesanın beden imgesi bu değişimlerle değişir ve biliş, duygu ve davranış basamaklarından geçerek düzenlenir. Bu düşünceler ergenin görünümüne dair bir resim oluşturur ve bu resim değerlendirmesi açısından yaşıtlarının düşüncelerine göre defalarca test edilir. Negatif düşünce şekli veya alternatif olarak pozitif düşünce bu yaş grubunda güçlü duygulara neden olabilir. Kişinin kendini çirkin algılaması depresyon, endişe, kızgınlık veya umutsuzluk gibi duygular

34 24 oluşturur. Bu duygusal cevap kalıcı olursa uygunsuz davranışlar oluşabilir. Çirkin olduğunu düşünen ve utanç duygusu ile deprese olan adolesan negatif davranış olarak toplumdan soyutlanma davranışı geliştirebilir (73) Jinekomasti ve Beden İmgesi Çoğunlukla geçici bir tıbbi durum olmasına rağmen idiopatik adolesan jinekomastisi süregen psikolojik etkilere neden olabilir. Adolesanın beden algısı, özgüven ve cinsel kimliğinin oluştuğu kritik bir dönemde oluşması nedeniyle, cinsiyete uymayan jinekomasti gibi bir gelişim adolesan tarafından tehdit edici bulunur. Her ne kadar jinekomastinin kötü tıbbi sonuçları nadir olsa da, duygusal sonuçları ciddi olabilir. Ayrıca intihar düşüncesi, okul devamsızlığı, anoreksi/bulimia, depresyon, dışlanma gibi ciddi davranış problemleri de anormal meme gelişimine cevap olarak bazı yazarlar tarafından tanımlanmıştır (75-78). Jinekomasti tanısı, sınıflandırması, cerrahisi ile ilgili pek çok makale olmasına rağmen idiopatik adolesan jinekomastisinin psikolojik etkilerine dair çok az literatür vardır. Bu çelişki şaşırtıcıdır çünkü kadın popülasyonunda mastektomi ve meme rekonstrüksiyonu ile ilgili psikolojik konular çok iyi çalışılmıştır. Erkeklerde ise benzer konular gözden kaçırılmıştır (79). Kinsella ve ark. yapmış olduğu bir çalışmada (79) yaş arası 24 hasta gözlemlenmiştir. Genel popülasyonla karşılaştırıldığında endişe, depresyon, sosyal fobi jinekomastili hastalarda anlamlı derecede fazla bulunmuştur. İdiopatik adolesan jinekomastisi normal özgüven ve cinsel kimlik oluşumuna psikolojik tehdit oluşturmaktadır. Bu tablo ile başvuran hastalar anatomik bir stres altındadır ve hastaların mutlaka psikolojik açıdan değerlendirilmesi ve bu anlamda destek tedavilerin verilmesi gerekir Cinsel Kimlik Gelişimi Cinsel kimlik, bireyin kendi bedenini ve benliğini belirli bir cinsiyet içinde algılaması, kabullenmesi, tutum ve davranışlarında benimsediği cinsiyetle uyumlu biçimde yaşayabilmesidir. Cinsel kimlik bireyin iç dünyasında kendisini hangi cinsiyet içinde algıladığını belirler. Çocuk, cinsel kimliğini ve rolünü erken çocukluk döneminde, yaşamın ilk yıllarında kazanmaya başlar ve ergenlik döneminin sonuna

35 25 doğru gelişmesini tamamlar. Kız ya da erkek yönünde cinsiyet beklentisi, çocuğa verilen isim, çocuğa karşı tutum, alınan oyuncaklar, kız ya da erkek oluşuna göre ondan beklenen davranış cinsel kimlik gelişimini sağlar. Bebekler daha doğmadan önce erkekler için mavi, kızlar için pembe renkli kıyafetler ve diğer özel eşyalarda ayırım olur. Bu ayırım daha sonra saç biçiminde, giydikleri elbiselerde ve oynadıkları oyuncaklarda olur. Bu farklılıklar bütün gelişme boyunca pekiştirilerek artırılır. Aileler belirli ödüller ve yasaklamalar kullanarak çocuklarına cinsiyetlerine göre davranmayı öğretirler. Anne-babanın çocuklarının cinsiyetlerine has davranışları ödüllendirmeleri, bu davranışların daha küçük yaştayken ayrımlaşmasını sağlar. Ayrıca çocuğun yakın çevresindeki kişiler de rol modeli oluştururlar, çocuk onları gözleyerek ve taklit ederek cinsel rol davranışlarını pekiştirir. Psikanalitik gelişim kuramlarına göre 3-5 yaş arasında yaşanan ödipal dönem cinsel kimlik oluşumunun önemli kilit noktalarındandır. Bu dönemde çocukların genel olarak ilgi ve merakları artmıştır. Bedenlerine yönelik merakları cinsel organların kız ve erkeklerdeki farklılığını ayırt etmelerini sağlar. Bu noktaya ilişkin sordukları sorulara verilen yanıtlar biyolojik boyutta kendilerine kız ya da erkek olarak bir tanım kazanmalarını sağlar. Bu dönemde önce, çocuk karşı cinsten ebeveynin sevgi, ilgi ve beğenisini kazanabilmek için kendi cinsinden olan ebeveynle rekabete girer, ama rekabeti sürdürürken de aynı cinsiyetten olan ebeveynin davranışlarını taklit etmeye çalışır. Örneğin, kız çocuk babanın beğenisini kazanmaya çalışırken annenin yaptığı şeyleri de taklit eder. Tabii bu süreç yaşanırken karşı cinsiyetten ebeveynlerin çocuklara cinsiyetlerini hissettirecek tutum, mimik ve jestleri de cinsel kimliğin oluşumunda çok büyük rol oynar. Örneğin, babanın kız çocuğunun flörtöz yaklaşımını terslememesi (ama fazla da pekiştirmemesi) önemlidir. Aynı cinsiyetten olan ebeveynin de bu süreç içinde çocukla fazla çatışmaya girmemesi ve olumlu bir ilişki sürdürmeye çalışması gerekir. Sağlıklı bir gelişim sürecinde ödipal dönemin sonunda çocuklar kendi cinsiyetlerinden olan ebeveynle özdeşim kurar, kız çocuk annesi gibi bir kadın olarak babası gibi bir erkekle evlenme, erkek çocuk da babası gibi bir erkek olarak annesi gibi bir kadının beğenisini kazanma hayalleri edinerek ödipal çatışmalarını çözümlerler. Ödipal çatışmanın uygun şekilde çözümlenememesi ya da çocuğun çevresinde uygun rol modellerinin bulunmaması gibi durumlarda çocuklar bilinçdışı olarak karşı cinsten ebeveynle özdeşim yapar. Bu