DR. AYŞEGÜL KORUR UZMANLIK TEZİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ AİLE HEKİMLİĞİ Aile Hekimliği Koordinatörü: Prof. Dr. Aytekin Oğuz KADINLARDA İDRAR KAÇIRMA ŞİKAYETİNİN GENEL SAĞLIK, PSİKOSOSYAL VE SEKSÜEL YAŞAM ÜZERİNDEKİ SONUÇLARI Tez Danışmanı: Uz. Dr.Ayşe Arzu Koloğlu Akalın DR. AYŞEGÜL KORUR UZMANLIK TEZİ İSTANBUL-2008

2 ÖNSÖZ Başhekimimiz Sayın Prof. Dr. Hamit Okur a; uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerini paylaşan, yetişmemde büyük emeği geçen 2. İç Hastalıkları Klinik Şefi ve Aile Hekimliği Koordinatörü Sayın Prof. Dr. Aytekin Oğuz başta olmak üzere 3. Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Rafet Yiğitbaşı na, 1. Kadın Hastalıkları ve Doğum Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Fahrettin Kanadıkırık a, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Uz. Dr. Müferret Ergüven e; Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi Başhekimi ve Psikiyatri Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Mustafa Bilici ye; bu tezin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen Aile Hekimliği Uzmanı Sayın Dr. Ayşe Arzu Koloğlu Akalın a; fikirleri ile bana her aşamada destek olan 2. Üroloji Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Turhan Çaşkurlu ya; üzerimizde çok fazla emeği geçen birlikte büyük bir uyum ve zevkle çalıştığımız tüm uzman, asistan, hemşire arkadaşlarıma ve hastane çalışanlarına; verilerin analizini yapan sevgili Ebru Osmanoğlu Akyol a, yoğun asistanlık eğitimim süresince desteğini yanımda hissettiğim aileme, değerli arkadaşım Op. Dr. Uğur Yücetaş a ve sevgili eşim Op. Dr. Mücahit Korur a teşekkür ederim. Dr. Ayşegül Korur 1

3 İÇİNDEKİLER ŞEKİL LİSTESİ..3 TABLO LİSTESİ 5 KISALTMALAR...6 ÖZET... 7 SUMMARY... 9 GİRİŞ GENEL BİLGİLER HASTALAR VE METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR EKLER

4 ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Şekil 2: Şekil 3: Şekil 4: Şekil 5: Şekil 6: Şekil 7: Şekil 8: Şekil 9: Şekil 10: Şekil 11: Şekil 12: Şekil 13: Şekil 14: Şekil 15: Şekil 16: Şekil 17: Şekil 18: Şekil 19: Şekil 20: Şekil 21: Pelvik Taban Yapıları...14 Pelvik Kaslar...17 Sempatik Sinir Sistem Fonksiyonu Parasempatik Sinir Sistem Fonksiyonu...23 Gruplara Göre Yaş Dağılımı...47 Gruplara Göre Kilo Dağılımı..47 Gruplara Göre BMI Dağılımı.. 48 Gruplara Göre Eğitim Durumu Dağılımı Gruplara Göre Doğum Yapma Dağılımı Gruplara Göre Kürtaj Sayısı Dağılımı...51 Gruplara Göre 4 Kg ve Üzeri Bebek Doğurma Dağılımı...52 Gruplara Göre İstem Dışı Dışkı Kaçırma Dağılımı Gruplara Göre İstem Dışı Gaz Kaçırma Dağılımı..54 Gruplara Göre İdrar Yolu İltihabı Dağılımı 55 Gruplara Göre Öksürük Şikayeti Dağılımı. 57 Gruplara Göre Hipertansiyon Dağılımı...58 Gruplara Göre Akciğer Hastalığı Dağılımı...58 Gruplara Göre Bel Fıtığı Dağılımı.. 59 Gruplara Göre Varis Dağılımı.59 Gruplara Göre Menopoz Durumu Dağılımı...60 Gruplara Göre Sürekli İlaç Kullanma Dağılımı..61 3

5 Şekil 22: Şekil 23: Şekil 24: Şekil 25: Şekil 26: Şekil 27: Şekil 28: Şekil 29: Şekil 30: Şekil 31: Şekil 32: Şekil 33: Gruplara Göre Ailede İdrar Kaçırma Öyküsü Dağılımı..61 İdrar Kaçırma Sıklığı Dağılımı...62 İdrar Kaçırma Miktarı Dağılımı..63 İdrar Kaçırma Durumlarının Dağılımı...63 Gruplara Göre FSFI Dağılımı.64 Gruplara Göre Genel İyilik Hali Dağılımı..66 Gruplara Göre Duygusal Puan Dağılımı Gruplara Göre Zihinsel Puan Dağılımı...67 Gruplara Göre Halsizlik Puanı Dağılımı Gruplara Göre Dispne Puanı Dağılımı Gruplara Göre İshal Puanı Dağılımı...69 Gruplara Göre Maddi Zorluk Puanı Dağılımı. 70 4

6 TABLO LİSTESİ Tablo 1: Tablo 2: Tablo 3: Tablo 4: Tablo 5: Tablo 6: Tablo 7: Tablo 8: Tablo 9: Tablo 10: Tablo 11: Tablo 12: Demografik Özelliklere Göre Grupların Değerlendirilmesi...46 Yaşa Göre İdrar Kaçırma Tipi Dağılımı. 49 Obstetrik Anamneze Göre Grupların Değerlendirilmesi Barsak Semptomlarına Göre Grupların Değerlendirilmesi...53 Cerrahi Öyküye Göre Grupların Değerlendirilmesi 54 Enfeksiyona Göre Grupların Değerlendirilmesi...55 Alışkanlıklara Göre Grupların Değerlendirilmesi...56 Eşlik Eden Hastalıkların Gruplara Göre Dağılımı..57 Menopoz, İlaç Kullanımı, Aile Öyküsüne Göre Değerlendirilmesi...60 ICIQ-SF Anketi Dağılımı...62 Gruplara Göre FSFI Değerlendirmesi...64 Gruplara Göre EORTC QLQ-30 Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi 65 5

7 KISALTMALAR ABD: Amerika Birleşik Devletleri. ATFP: Arkus Tendineus Faysa Pelvis. ATLA: Arkus Tendineus Levatoris Ani. BMI: Vücut Kitle İndeksi. EMG: Elektromiyografi. EORTC QLQ: Avrupa Kanser Tedavi Araştırma Organizasyonu Yaşam Kalitesi Anketi. ERT: Östrojen Replasman Tedavisi. FSFI: Kadın Seksüel Fonksiyon İndeksi. ICIQ-SF: İdrar Kaçırma Anket Kısa Formu. ICS: Uluslararası Kontinans Derneği. IS: Spina İskiadika. MİB: Mesane İç Basınç. PCM: Pubokoksigeal Kas. PRM: Puborektal Kas. PTE: Pelvik Taban Kas Egzersizleri. PTK: Pelvik Taban Kasları. PUL: Puboüretral Ligaman. SD: Standart Sapma. SF: Kısa Form. SPSS: Sosyal Bilimler İçin İstatiksel Paket. TVT: Tansiyonsuz Vajinal Teyp. UI: İdrar Kaçırma. UPP: Üretral Basınç Profili. USL: Uterosakral Ligaman. ÜİB: Üretra İç Basınç. ÜKB: Üretral Kapanma Basıncı. 6

8 ÖZET Amaç: İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi iç hastalıkları polikliniklerine dahili problemler nedeniyle başvuran kadınlardaki idrar kaçırma prevalansını, risk faktörlerini, idrar kaçırmanın cinsel fonksiyon ve yaşam kalitesi üzerine olan etkilerinin değerlendirilmesi. Hastalar ve Metod: Ocak Mart 2008 tarihleri arasında başvuran, yaşları arasında değişen 318 kadın hasta çalışmaya dahil edildi. Bu hastalar idrar kaçıran ve kaçırmayan olarak iki gruba ayrılarak genel anket formu, ICIQ-SF (İdrar Kaçırma Anket Kısa Formu) anket formu, FSFI (Kadın Cinsel Fonksiyon İndeksi) anket formu ve EORTC QLQ-C30 (Avrupa Kanser Tedavi Araştırma Organizasyonu Yaşam Kalitesi Anketi) versiyon 3.0 anket formu sorgulandı. Genel anket formunda demografik bulgular, idrar kaçırma risk faktörleri, alışkanlıklar, ek hastalıklar, özgeçmiş ve soygeçmişle ilgili anemnez bilgileri sorgulandı. Çalışmada elde edilen bulgular, Student t testi, Mann Whitney U testi, Ki-Kare testi ve Fisher s Exact Ki-Kare testi ile istatistiksel anlamlılık açısından değerlendirildi. Bulgular: İdrar kaçıran olguların sayısı 192 ve idrar kaçırmayan olguların sayısı 126 olup, idrar kaçırma prevalansı %60 idi. İdrar kaçıran hastaların yaş ortalaması 50.46±10.92, idrar kaçırmayan hastaların yaş ortalaması 46.13±11.87 idi. İdrar kaçıran olguların %10 unda sıkışma tipi, %48 inde stres tip ve %41 inde karışık tip idrar kaçırma saptandı. Vücut kitle indeksinde artış (p<0.01), eğitim düzeyi düşüklüğü (p<0.05), doğum yapma (p<0.05), iri bebek doğurma (p<0.05), kürtaj olma (p<0.01), dışkı (p<0.01) ve gaz kaçırma (p<0.01), idrar yolu enfeksiyonu (p<0.05), sürekli öksürme şikayeti (p<0.01), hipertansiyon (p<0.05) gibi bazı kronik hastalıklar, ilaç kullanımı (p<0.05) ve menopoza (p<0.05) girmiş olmak idrar kaçıran grupta anlamlı olarak fazlaydı. İdrar kaçıran grupta cinsel fonksiyonlarda (p<0.01) ve yaşam kalitesinde (p<0.05) bozulma saptandı. 7

9 Sonuç: İdrar kaçırma kadın populasyonunda oldukça sık görülen bir sağlık problemidir. Kadınların büyük bir çoğunluğu bunu kadın olmanın ve yaşlanmanın bir sonucu olarak görmekte olup tıbbi yardım almamaktadır. Polikliniğe başvuran hastalarda bu sorunun tespit edilmesi ve risk faktörlerinin belirlenmesi önemlidir. Böylece hayat kalitesini ve cinsel yaşamı da olumsuz etkileyen bu durumun tedavisi kolaylaşır. 8

10 SUMMARY Purpose: To evaluate the prevalence of UI (urinary incontinence), associated risk factors within UI and the effects of UI on sexual function and on life quality among women who applied to the polyclinics of internal diseases due to several problems at Istanbul Göztepe Training and Research Hospital. Material and Method: 318 women who applied in the date interval of January March 2008 and who are in the age range of were subjects of this study. Those patients were divided into two groups: urinary incontinent and continent. General poll form, ICIQ-SF (Incontinence Questionnaire-Short Form) poll form, FSFI (Female Sexual Function Index) poll form and EORTC QLQ-C30 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire) version 3.0 poll form were interrogated. In general poll form; medical story about demographic data, UI risk factors, habits, additional diseases, profile and family profile was interrogated. Data from the study were evaluated in the sense of meaningfulness by Student t test, Mann Whitney U test, Ki-Square test and Fisher s Exact Ki-Square test. Results: Number of incontinent and continent subjects was 192 and 126, respectively. So the prevalence of UI was found to be %60. Average age of incontinent and continent subjects was 50.46±10.92 and 46.13±11.87, respectively. %10 of UI subjects had urgent-type, %48 had stresstype and %41 had mixed-type UI. Vücut kitle indeksinde artış (p<0.01), eğitim düzeyi düşüklüğü (p<0.05), doğum yapma (p<0.05), iri bebek doğurma (p<0.05), kürtaj olma (p<0.01), dışkı (p<0.01) ve gaz kaçırma (p<0.01), idrar yolu enfeksiyonu (p<0.05), sürekli öksürme şikayeti (p<0.01), hipertansiyon (p<0.05) gibi bazı kronik hastalıklar, ilaç kullanımı (p<0.05) ve menopoza (p<0.05) girmiş olmak idrar kaçıran grupta anlamlı olarak fazlaydı. İdrar kaçıran grupta cinsel fonksiyonlarda (p<0.01) ve yaşam kalitesinde (p<0.05) bozulma saptandı. Increment in body mass index (p<0.01), low level of education (p<0.05), giving birth ratio doğum yapma (p<0.05), giving birth to relatively big babies (p<0.05), abortion ratio (p<0.01), 9

11 incontinence of feces (p<0.01) and gas (p<0.01), uriner tract infection (p<0.05), complaint of continuous coughing (p<0.01), chronic diseases such as hypertension (p<0.05), drug-usage (p<0.05) and being in menopause (p<0.05) was meaningfully higher in the incontinent group. Corruption in sexual function (p<0.01) and in life quality (p<0.05) was determined in the incontinent group. Conclusion: Incontinence is a frequently observed health problem in women population. Major portion of women consider this as a part of being woman and getting older, so they don t seek medical help. Determining this problem and associated risk factors are crucial for patients who applied to the polyclinic. Therefore; resolving this situation, which has bad influence on sexual function and on life quality, will be easier. 10

12 GİRİŞ İdrar kaçırma hayatı tehdit eden bir problem olmasa da, herhangi bir yaştaki kadını etkileyen, sosyal yönü olan yaşam kalitesini olumsuz etkileyen multidisipliner bir olgudur. Yaşanan ıslaklığa bağlı olarak kadınlar çeşitli ruhsal sorunlar yaşayabilmekte ve bu rahatsızlıktan dolayı kendine olan güvenleri azalmakta, bir başkasına bağımlı olarak görmekte, günlük ev ve iş aktiviteleri, cinsel yaşamları olumsuz etkilenmekte ve sosyal ilişkileri kısıtlanmaktadır (1-8). İdrar kaçırma kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat daha fazla görülmektedir (9-11). İdrar kaçırma sıklığı yaşla birlikte artmakla beraber sadece yaşlı populasyonda değil genç ve orta yaşlı populasyonda da görülebilmektedir (12-19). Yapılan çalışmalarda idrar kaçırma prevalansı yaş arasında %39.6, yaş arasında %58.4 ve 65 yaş üstünde %30-60 arasında olarak bulunmuştur. Genel olarak idrar kaçırma prevalansının tüm kadınlar için %25 olduğu bildirilmektedir (12-15). Stres tip idrar kaçırma sıklığı %22.9, sıkışma tip idrar kaçırma sıklığı %2.8 ve karışık tip idrar kaçırma sıklığı %12.4 olarak saptanmıştır (20). İdrar kaçırmanın epidemiyolojik özellikleri tam olarak anlaşılamamakla beraber başlıca risk faktörleri; yaş, ırk, doğum yapmış olma, menopoz durumu, geçirilmiş cerrahi operasyon, artmış vücut kitle indeksi, sigara, kahve, alkol tüketimi ve idrar yolu enfeksiyonudur (17). Yapılan bazı çalışmalar doğumun uzun sürmesi, doğum esnasında epizyotomi açılması, normal vajinal doğum yapma, ikiz veya kilolu bebek doğumu gibi obstetrik travmaların idrar kaçırmada rol oynadığını göstermektedir (12,21-23). Skoner ve arkadaşları idrar kaçıran kadınlarda kürtaj olma durumunu yüksek olarak saptamışlardır (24). Ayrıca birinci ve ikinci derece akrabalarda idrar kaçırma öyküsünün olması (24) ve çocukluk dönemindeki gece idrar kaçırmalar yetişkin dönemdeki idrar kaçırma için risk faktörü taşıdığı bildirilmiştir (25-28). 11

13 Yine artmış mesane içi basıncına ve üretral sfinkter mekanizmasında yetmezliğe neden olan sürekli öksürük (29,30) ve mesane çıkım direncinde düşüşe, mesane içi basıncında artışa ve poliüriye neden olan ilaç yan etkileri de idrar kaçırma için birer risk faktörüdür (31-33). Çayan ve arkadaşları stres tip idrar kaçırması olan kadınlarda yaptığı bir çalışmada kadınların %44.8 inde cinsel fonksiyon bozukluğu tespit etmiştir (34). Yapılan çalışmalarda idrar ile ilgili şikayetler nedeniyle cinsel fonksiyon bozukluğu görülebilmektedir. Hatta her dört kadından birinde ilişki sırasında idrar kaçırma yaşanabilmektedir. İdrar kaçırma nedeniyle kadında özgüven kaybı, libido kaybı, anksiyete ve cinsel istekte azalma olabilir (31,35,36). İdrar kaçıran kadınların büyük bir çoğunluğu fiziksel, sosyal ve psikolojik sorun yaşamalarına karşın utanma, çekinme ve idrar kaçırmayı yaşlanmanın bir sonucu olarak görme nedeniyle doktora başvurmamaktadır (4,9,13,37). Bu çalışmada İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi iç hastalıkları polikliniklerine dahili problemler nedeniyle başvuran kadınlardaki idrar kaçırma prevalansını, risk faktörlerini, idrar kaçırmanın cinsel fonksiyon ve yaşam kalitesi üzerine etkilerini saptamayı amaçladık. 12

14 GENEL BİLGİLER KADIN PELVİS ANATOMİSİ Pelvik organlara destek sağlayan bu anatomide; kemik pelvis, arkus tendinöz, endopelvik fasyayı oluşturan ligamanlar, pelvik diyaframı oluşturan kas grupları ve diğer fasyal yapılar vardır (38). PELVİK TABAN Pelvik tabana karşıdan bakıldığında önde simfizis pubis, arkada sakrum ve yanlarda iskiadik spinaların sınırladığı eşkenar dörtgen şeklindedir. Bu eşkenar dörtgenin ortasından geçen bir çizgi ile pelvik tabanı ön ve arka segmentlere ayırmaktadır (39). Pelvik taban anatomisi pasif ve aktif destek sağlayan yapılar olarak incelenebilir (Şekil 1). Pasif Destek Yapılar 1) Kemik Pelvis. Sakrum. Koksiks. İskium 2) Bağ Dokusu. Parietal fasya. Levator ani kasının tendinöz arkusu (ATLA= Arcus Tendineus Levatoris Ani) 13

15 . Pelvik fasyanın tendinöz arkusu (ATFP= Arcus Tendineus Fasciae Pelvis). Visseral fasya Aktif Destek Yapılar 1) Kaslar. Levator ani. Musculus iliococcygeus. Musculus Pubococcygeus (M. Puborektalis ve M. Puboviseralis) 2) Sinirler. Pudendal sinir (S2-4). Sakral plexus, Levator ani innervasyonu (S3, 4) ATFP: Arkus tendineus faysa pelvis PRM: Puborektal kas PCM: Pubokoksigeal kas PUL: Puboüretral ligaman USL: Uterosakral ligaman IS: Spina iskiadika Şekil 1. Pelvik Taban Yapıları 14

16 PASİF DESTEK YAPILAR Pelvik taban anatomisinde pasif desteği bağ dokusu ve kemik pelvis sağlar. 1)KEMİK PELVİS Tüm pelvik yapılara destek sağlamaktadır. Pubis, ilium, ischium ile sakrum ve koksiksten oluşan pelvisin çeşitli tipleri mevcut olup, kadınlarda en sık görülen jinekoid tip pelvistir. Jinekoid pelvis; ovoid olup, anterior-posterior çapı transvers çapından hafifçe kısadır. Pelvis yapısı gebelikte çok önemli olup, fetal baş angajmanına olanak sağlarken, kadınlarda da stres tip idrar kaçırma eğilimi oluşturabilmektedir. İç veya gerçek pelvis, iliumun kanatları altındadır pelvik çıkıma doğru bir huni şeklini almaktadır (38). 2)BAĞ DOKUSU Primer olarak elastin ve kollajen liflerinden oluşan polisakkarit bir yapıdır. Konnektif doku organlarda yapısal bütünlüğü sağlar, kasları çevreleyen fasyayı ve bağlanmasını sağlayan tendonları oluşturur (39). Değişen miktarlarda elastin, kollajen, fibroblastlar, düz kas hücreleri, nörovasküler ve fibrovaskuler elemanlardan oluşarak endopelvik fasya adını alan bu yapı, adventisyal tabakaları bir bütün olarak ifade etmektedir. Mesane, üretra ve vajinal destek bu fasya tarafından sağlanır (41,42). Stres tip idrar kaçırması olan kadınların fasyasında kollajen içeriğinin ve kuvvetinin daha az olduğu gösterilmiştir (43). Arkus Tendinöz: Pelvik yan duvarlarda pelvik taban kaslarının uzantıları obturator internus kasına tutunmaktadır. Bu kas pelvik kemiğe pelvik diaframın tutunmasında çatı görevi yapar ve pelvisin yan duvarını sararak küçük iskiyatik foramenden femurun büyük trokanterine girer. Obturator internus kasının fasyası arkus tendinöz olarak adlandırılır. Fibröz bant 15

17 yapısındaki arkus tendinöz, yanlarda proksimal üretra boyunca iskiyal çıkıntılara dek uzanır. Üstten bakıldığında pelvisin her iki yanında beyaz bir bant şeklinde görülen arkus tendinöz, yanlarda pelvik taban kas ve ligamanlarına tutunmayı sağlar (38). Pelvik Ligamentler: Üretropelvik Ligamentler: Yoğunlaşan levator fasyasıyla iki tabakadan oluşmaktadır. Birinci tabakayı periüretral fasya, ikinci tabakayı ise üretranın abdominal kısmını kaplayan levator fasyası oluşturur. Periüretral ve levator fasyasının yanlara doğru olan bu bağlantısı mesane boynu ve proksimal üretraya kritik bir muskulofasiyel destek görevi görür. Bu nedenle bu yapılar intraabdominal basınç artışında pasif kontinansın sağlanmasında önemlidir (44). Uterosakral ligament: Endopelvik fasyanın medial taraftaki segmenti olup, serviks ve anterior vajina hizasındadır. Sakruma doğru arkadan pelvik organları destekleyen bu ligamentler, uterus ile anterior vajinanın dışa ve aşağıya hareketini kısıtlamaya yardımcı olurlar (38). Puboservikal Fasya: Anterior vajinal duvarın derin kısmında mesane tabanında puboservikal fasya uzanmaktadır. Vajina ön duvarı ile mesane tabanı fasyalarının biraraya gelmesiyle oluşmuştur. Pelvik duvara bağlanan puboservikal fasyanın bu bölgede mesaneye olan desteğinin zayıflaması lateral sistosel defektine neden olur. Kardinal uterosakral bağ kompleksi ön tarafta puboservikal fasyanın orta kısmı ile birleşir. Bu orta hatta oluşabilecek bir defekten mesanenin fıtıklaşması santral sistosele neden olur (44). Kardinal Sakrouterin Bağ Yapısı: Uterusun her iki yanında bilateral, isthmus ve serviks hizasından başlayarak pelvis lateral duvarlarına uzanan pelvik fasyanın kalınlaşması şeklinde oluşan bir bağdır. Anterior vajina ile uterusu besleyen hipogastrik damarlar ve bunların anterior dalları ile uzanan fasyal lifleri içerirler. Uterosakral ligamentler ile birlikte, serviks ve anterior vajinanın elevasyon ve arkaya fîksasyonundan sorumlu olup östrojen etkisindedirler (38). Uterus ve vajina apeksine en önemli destek görevi gören bağdır (44). 16

18 Rektovajinal Septum: Rektum ile vajina anterior yüzleri arasında bulunan Douglas boşluğu aşağıya doğru rektovajinal septum olarak devam eden fasyal bir uzantı şeklindedir. Kardinal sakrouterin bağ oluşumuyla, proksimalde birleşerek posterior vajina apeksine destek oluştururlar (44). AKTİF DESTEK YAPILAR 1)KASLAR Levator ani kas grubu pelvik taban desteğin sağlanmasında en önemli etken olup, aktif destek oluşturmaktadır. Pelvisin gerçek muskuler yapısı olan bu kas; iliokoksigeus, pubokoksigeus ve puborektalis kaslarının biraraya gelmesiyle oluşmaktadır (45). İliokoksigeus kası anteriorde pubik kemiğe, laterallerde ATLA ya, posteriorda levator fasyaya ve koksikse bağlanır. Pubokoksigeus ise lateralde pubik ramusa tutunur; mesane, üretra, vajina ve rektumu sarar. Puborektalis iskial çıkıntının her iki yanından ve arkus tendinözün posterior kısmından kaynaklanıp, rektumun arkasında orta hatta iliokoksigeus ile birleşerek koksikse yapışır (Şekil 2). Puborektalis kası rektuma direkt mesane, üretra ve vajene indirekt destek sağlar (46). Şekil 2. Pelvik Kaslar 17

19 Pubokoksigeus kasından gelen bazı lifler, üretra çevresinde eksternal sfinktere katılıp, sonrasında rektumun laterali ve önünde birleşerek perineal yapıya katkıda bulunurlar. Stres halinde, rektus abdominus ve pubokoksigeus kaslarının eş zamanlı kasılmalarıyla artan basınç, abdominal boşluktan proksimal üretraya iletilerek kontinans sağlanır (38,47). Puborektalis kasının tonik kontraksiyonu ürogenital hiatusu kapatır böylece vajen posterior bir eğim kazanır, daha dar bir anorektal açı oluşur ve de horizontal bir levator tabaka oluşur (48). Puborektal kasın kontraksiyonu anorektal açıyı oluşturur (ortalama 80 derece; normal aralığı derece) ve pelvik çıkımdaki basıncı azaltır. Puborektal kas tonusunu kaybederse ürogenital hiatus açılır, anorektal açı genişler ve levator tabakası sarkar. Pelvik organ prolapsusu olan hastalarda bu durum fizik muayene ile saptanabilir. İki çeşit kas lifi çizgili kaslarda bulunur; tip 1 (yavaş atımlı) ve tip 2 (hızlı atımlı). Levator ani kas grubu liflerinin çoğunluğu tip 1 olarak tonusun devamlılığını sağlar. Perianal ve periüretral kısımlarda ise tip 2 lifler mevcuttur. Tip 1 lifler sürekli tonusu oluştururlar. Ayakta durma aktiviteleri sırasında ürogenital hiatusun kapanmasını ve pelvik yapıların pasif bağ dokusu desteği üzerindeki yükünün azaltılmasını sağlar. Tip 2 lifler ise hapşurma veya öksürme gibi stres oluşturan durumlarda karın içindeki ani basınç değişimlerine hızlı yanıt veren liflerdir (49). 2)SİNİRLER Pelvik taban kasları inervasyonu sakral 2-4 ventral köklerden sağlanan pudendal sinir yolu ile olmaktadır. Sakral 3-4 motor sinir köklerinden levator ani kasının kraniyal yüzünün direkt olarak innerve olduğu da tanımlanmıştır. Alt üriner sistem lokal innervasyonu temel olarak parasempatik ve sempatik otonom sinir sistemi ile periferik somatik motor ve duyu sistemleri ile olmaktadır (50). MESANE Normal erişkin kadında kapasitesi ml, kontrakte olabilen ve endopelvik fasya tarafından örtülü ekstraperitoneal bir organdır. Üst yüzü ve arka yüzeyinin üst 1-2cm lik kısmı peritonla örtülüdür. Pubik kemik ile sıkı komşuluk gösterir. Pubik kemik ile mesane 18

20 duvarı arasında adipoz doku, pubovezikal ligament, pubovezikal kas ve venöz pleksus yer alır. Mesanenin alt kısmı, alt uterin segment ve anterior vajinaya sıkıca bağlıdır (51-54). Mesane duvarı içten dışa doğru mukoza, submukoza, musküler tabaka ve seröz tabakadan oluşur. İç yüzü epitel doku ile kaplıdır. Mesanenin idrarla dolumu esnasında epitel kıvrımlar açılarak tek sıralı düz bir epitele dönüşür. Epitel dokunun altında ise trigonum bölgesinde sabitlenmiş elastik lifler bulunmaktadır (51-55). Musküler tabaka detrusor, trigon ve sfinkter kaslarından meydana gelir. Detrüsör kas, birbirini örgü şeklinde çaprazlayan liflerden meydana gelmiştir. Bu lifler iç ve dışta longitudinal, ortada sirküler olmak üzere belirgin üç tabaka oluşturmaktadır. Lifler birbirine parmaksı çıkıntılarla bağlıdır. Bu durum düzenli ve ilerleyici kasılmaların oluşmasında önemlidir. Mesane boynu doku tonusunu artırarak mesaneden idrar kaçışını önler. Detrüsör kas kontrakte olduğu zaman mesane boynu gevşeyip açılır. TRİGON Mesane tabanında üçgen şekline benzer bir bölgedir. Üst arka köşelerinde üreterlerin açıldığı kısım, ön alt köşesinde üretranın açıldığı ostium üretra internum yer alır. Trigonumun düz kasları üreter düz kaslarının uzantısıdır. Önde üretranın düz kaslarıyla devam etmektedir. Yapı ve fonksiyon olarak mesaneyi oluşturan detruüör kasından farklılık göstermektedir (51,56,57). Trigonun başlıca fonksiyonları: 1. İdrar depolama fazında idrar çıkışını engellemek, 2. İşeme esnasında huni şeklini alarak mesanenin boşaltımını kolaylaştırmak, 3. İşeme esnasında veziko üreteral reflüye engel olmaktır. ÜRETRA Kadın üretrası ortalama 4 cm uzunluğunda ve 6 mm çapındadır (56,57). Üretranın 2/3 lük proksimal kısmı mesane epiteli, 1/3 lük distal kısmı ise yassı epitel ile örtülüdür. Yassı epitel ile örtülü olan kısmı östrojenin etkisi altındadır (51). Üretral mukoza altında 19

21 zengin ven ağları ve elastik lifler bulunmaktadır. Üretra istemsiz olarak çalışan düz kas liflerinden oluşmuş içte longitudinal ve dışta sirküler seyir gösteren iki kas tabakasından oluşmuştur (58). Üretranın mesane ile birleşim yerinde fizyolojik iç sfinkter olarak da adlandırılan internal üretral sfinkter yer alır. Bu kısımdaki kas liflerinin detrüsör liflerinin devamını oluşturduğu kabul edilmektedir. İnternal üretral sfinkter, pasif üriner kontinansta önemli rol oynar. Mesane dolumu sırasında internal üretral sfinkter tonusu giderek artar. Böylece üretral basıncın, intravezikal basıçtan daha büyük olması sağlanır, idrar kontinansı elde edilir (53,55). Bu bölgedeki fonksiyon bozukluğu kadınlarda mesane boynunun açılmasına sebep olur. Bunun tam olarak önemi bilinememekle birlikte stres tip idrar kaçırması olan kadınlarda bu problemle sık karşılaşılmaktadır (59). Üretranın 1/3 orta bölümünde istemli olarak çalışan, çizgili kas yapısında olan, kontinansı sağlamada ve istemli işemede önemli olan eksternal sfinkter yer alır. Eksternal üretral sfinkter, proksimalde sirküler bant yapısındaki kas, orta kısımda kasın vajinal duvara bağlandığı üretrovajinal sfinkter ve en distal kısımda da perineal membrana bağlanan kompressor üretra olmak üzere üç farklı yapı içerir. Üretranın proksimal ve orta kısmında bulunan sfinkter üretra kasları pelvik sinirle uyarılır. Bu kaslar tip 1 liflerden oluşmuştur ve istirahat sırasında üretra tonusundan sorumludur. Kompressor üretra ve üretrovajinal sfinkter kasları pudental sinirle uyarılır. Bu kaslar tip 2 liflerden oluşmuştur. Bu kaslar abdominal basınç artışı esnasında kontrakte olarak üretral basınç artışını güçlendirir. Kadın üretrasında kontinansı sağlayan kas mekanizmalarına ek olarak üretrovezikal açının da önemi vardır. Üretranın, mesane posterioruyla oluşturduğu açıya üretrovezikal açı denir. Normalde derecedir. Bu açının azalması veya tersine dönmesi ile stres tip idrar kaçırma gelişebilmektedir (59). Puboüretral ligament, kollojen bağ dokusu ve düz kas liflerinden oluşmuştur. Os pubisin alt kenarlarından kalkan ve üretranın ortasına kadar uzanan kısmı önem taşımaktadır. Bu kısım üretranın normal pozisyonunu korumasını sağlamaktadır (60,61). ALT ÜRİNER SİSTEM NÖROFİZYOLOJİSİ İnsanlar, idrar kontrolü olmadan doğar ve idrar kotrolü zamanla kazanılır (62). Alt üriner sistem nörolojik kontrolü periferik, somatik ve otonom sinir sistemini de içine alan 20

22 lokal innervasyon ile olmaktadır. Bu sistem, Otonom Sinir Sistemi tarafından innerve edilmesine karşın beyin sapı, serebral korteks ve serebellumda yerleşik, merkezi sinir siteminin kontrolü altında çalışan nadir organlardan oluşmuştur (63). MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ Beyin ve medulla spinalis fonksiyonlarını kapsar. Serebral Korteks: Superior frontal lob ve parasentral lobül mesane fonksiyonlarında görev alır. Bu bölgeler detrüsör kas üzerinde inhibitör etki gösterir. Serebellum: Merkezi sinir sisteminin diğer bölgelerinden gelen uyarılara modulatör etki yapar. Mesane ve pelvik tabandan gelen uyarıları alır. Buradan çıkan efferent impulslar pelvik taban tonusunun sürdürülmesinde, detrüsör ve ürogenital sfinkterin koordinasyonunda önemlidir (60,63,64). Pons (Beyin Sapı): Ön bölgesinde pontin işeme merkezi olarak adlandırılan bölge mesaneye giden impulsların çıkış bölgesidir. Pons işemeyi uyarıcı etkiye sahiptir. Zarar görmesi kalıcı idrar zorluklarına neden olur (60,63,64). Medulla Spinalis: Spinal kord, normal mesane fonksiyonlarında temel oluşturur. Mesane ile beyin arasında iletişimi sağlar. Spinal sinirler, periferik sinir sistemindeki afferent ve efferent liflerle temas eden parçalara sahiptir. Spinal işeme merkezi, S2-4 segmentinde bulunur. Mesanenin motor innervasyonu bu bölgeden yapılır. Pelvis, periüretral ve anal sfinkter çizgili kasların motor innervasyonu da bu bölgeden olmaktadır (63,65). PERİFERİK SİNİR SİSTEMi Bu sistem alt üriner sistem açısından değerlendirildiğinde; otonom sinir sistemi ve somatik refleks yoldan oluşur. 21

23 OTONOM SİNİR SİSTEMİ Birbirine karşıt fonksiyon gösteren sempatik ve parasempatik bölümlerden oluşur (63). 1. Sempatik Sinir Sistemi: Sempatik sinir lifleri T10-L2 segmentlerindeki gri cevherin intermediolateral kolonundaki hücrelerinden orijin alır. Spinal korda yakın olarak yerleşmiş lomber paravertebral sempatik ganglionda sinaps yaptıktan sonra hipogastrik sinir yoluyla mesane ve üretradaki reseptörlerle sinaps yapar. Sempatik sinir sisteme ait nörotransmitter (noradrenalin), alfa ve beta olmak üzere iki tip reseptör üzerine etki eder. Alfa adrenarjik reseptörleri, üretra ve mesane tabanı düz kaslarında kontraksiyon yapar. Mesanenin dolumu sağlanır. Beta adrenarjik reseptörler ise mesanenin dolumu sırasında detrüsör kasında relaksasyona neden olur (Şekil 3). Mesane beta adrenarjik, üretra ise alfa adrenarjik organdır (63,66). Şekil 3. Sempatik Sinir Sistem Fonksiyonu 2. Parasempatik Sinir Sistemi: Mesaneye gelen parasempatik sinir lifleri S2-4 segmentlerindeki kolumna intermediomedialisten çıkar ve pelvik sinir ile mesaneye gelir, mesane duvarında sinaps yapar. Buradan çıkan postganglionik lifler detrüsör kasına ulaşır. Parasempatik sistem mesanenin motor kontrolünü (kontraksiyon ve boşalma) sağlar. Parasempatik sinirlerin stimülasyonu ile sinir uçlarından asetil kolin salgılanır ve mesanedeki kolinerjik reseptörler uyarılır. Bu uyarılma ile detrüsör kas kasılır, internal sfinkter gevşer ve 22

24 mesanenin boşaltım fonksiyonu gerçekleşir (Şekil 4). İnternal sfinkterin gevşemesi parasempatik stimülasyonun norepinefrin salınımını inhibe etmesiyle oluşur (63,65,66). Şekil 4. Parasempatik Sinir Sistem Fonksiyonu SOMATİK SİNİR SİSTEMİ Eksternal sfinkter ve pelvik taban kaslarının bir kısmı sakral spinal segmentlerden çoğu nervus pudentalis yoluyla gelen somatik sinir lifleriyle innerve olur. Somatik uyarı, üretra çevresindeki çizgili kaslar dahil pelvik taban kaslarında tonusu korumaya çalışır. Sinir Tipi-Fonksiyon: 1. Parasempatik Mesane kontraksiyonu Sfinkter gevşemesi 2. Sempatik Mesane relaksasyonu (β adrenerjik) Mesane relaksasyonu (parasempatik tonusün inhibisyonu) Mesane boynu ve üretral kontraksiyon (α adrenerjik) 23

25 3. Somatik (Pudental) Pelvik taban kas kontraksiyonu KONTİNANS MEKANİZMASI Alt üriner sistemin fonksiyonu primer olarak refleks aktivite ile belirlenir. Çocuklarda doğumla birlikte idrar kaçırma görülür. Zamanla santral sinir sistemi ve tuvalet eğitimi ile refleks aktiviteler gelişir, istemli olarak aktive ya da inhibe etme yeteneği kazanılır (67). Normal üriner kontinans mekanizmasında, santral ve periferik sinir sistemi kontrolü, mesane duvarı, detrüsör kas ve bağ doku gibi anatomik yapıların normal olması gerekir. Birçok nöral refleksin etkileşmesine bağlı kompleks süreçte bu yapıların herhangi birindeki disfonksiyon, alt üriner sistem fonksiyonları olan depolama ve boşaltım aşamasında aksamalara neden olur (61). Buradan da anlaşıldığı gibi kontinans mekanizması iki aşamada gerçekleşir. DEPOLAMA FAZI Dolum fazında üriner kontinansın sağlanması için üretra içi basıncın (ÜİB) her zaman mesane içi basınçtan (MİB) yüksek olması gerekir. Böylece MİB nin ÜİB den çıkarılması ile hesaplanan üretral kapanma basıncı (ÜKB) pozitif değerde tutulur. İstirahat sırasında ÜİB nin oluşumunda primer olarak internal ve eksternal sfinkter yapılar ile üretral duvar elastikiyeti ve vaskülaritesinin önemi vardır. İstirahat anında mesane içi volümdeki büyük artışlara rağmen MİB de minimal değişiklikler oluşur. Mesane akomodasyonu olarak bilinen bu durum, mesane duvarının pasif viskoelastik özelliği ve istemli kontrol ile detrüsör kasının relaksasyonu sonucu gelişir. Pelvik taban anatomisi ve idrar kaçırma konusunda yapılan çalışmalar, karın içi basıncın artmasına neden olan stres durumlarında üriner kontinansın devamı için mesane boynu ve proksimal üretranın retropubik pozisyonda olması gerektiğini belirtir. Bunun için ürogenital diaframın anatomik sağlamlığının yanında stres anında kasılıp bu diyaframı 24

26 gererek mesane boynu ile proksimal üretrayı eleve eden levator ani kasının da fonksiyonel olması gerekir. Üriner kontinansın sağlanmasında üretra ve periüretral dokuların innervasyonu da önemlidir. Mesanenin dolması ile mesane boynu ve üretradaki düz kas tabakasında bulunan β adrenerjik reseptörlerin uyarısı ile periferik akış rezistansi artar. Aynı zamanda efferent pudental sinirin aktivasyonu ile pelvik diyafram ve ürogenital sfinkterin, istemli ve refleks stimülasyonla kontrakte olması sağlanır. Mesanede idrar dolmaya başladığında mesane gerginliği artar. Detrüsör ve trigon kas gerilmesiyle pelvik taban ve perineden kaynaklanan uyarılar sakral işeme merkezine ulaşır. Mesaneda idrar 200 ml ye ulaşınca ilk idrar hissi ortaya çıkar. Bu sırada üretra içi basınç mesane içi basınçtan yüksektir. İdrar miktarı ml ye gelince mesane maksimal kapasiteye ulaşır. Ancak mesane içi basınç üretra içi basınçtan düşüktür. İdrar hissi artmıştır. Uygun zaman ve yer bulana kadar idrar tutulmaya çalışılır (62,63). İŞEME FAZI Mesane içinde ml idrar biriktiğinde intravezikal basınç artmıştır. Bu durum idrar yapma hissini uyarır ve işeme başlatılır. Öncelikle pelvik taban ve üretra çizgili kaslar gevşer, üretral basınç azaltılır. Sonra detrüsör kas kontrakte olur ve mesane içi basınç artar. Detrüsör ile birlikte üretral düz kaslar da kontrakte olur ve üretranın genişlemesi sağlanır. Mesane boynu ve proksimal üretra huni şeklini alarak aşağı iner ve idrar akışı kolaylaşır. Mesane üretra aksına doğru eğilir, üretravezikal açı düzleşir ve idrar akışı başlar. İşeme fazı sonlandığında pelvik taban ve üretral çizgili kaslar kontrakte olur. Mesane boynu simfisiz pubise doğru yükselir. Üretral basınç artar. Refleks olarak β adrenerjik sempatik reseptörler detrüsör kasını gevşetir. Siklus yeniden başa döner. Spinal işeme merkezinin istemsiz inhibisyonu ile depolama fazı yeniden başlar (60-63). 25

27 İDRAR KAÇIRMA PREVALANSI Toplum içerisinde idrar kaçırma prevalansına yönelik yapılacak epidemiyolojik çalışmalar, gereksinim duyulacak tedavi ve bakım hizmetlerin sunulabilmesi, tıbbi ve mali önlemlerin belirlenebilmesi açısından önemlidir. Günümüze kadar yapılan prevalans çalışmalarından elde edilen sonuçlar, idrar kaçırmanın tanımlanmasındaki güçlükler nedeni ile birbirinden farklılık göstermektedir. Bu duruma ek olarak toplumun özellikleri, çalışma şekli, klinik özellikler ve kullanılan metodlar da prevalans oranlarını etkilemektedir. İdrar kaçırma kadınlarda erkeklere oranla daha fazla görülmektedir; 60 yaş altında 4 kat, 60 yaş ve üzerinde 2 kat daha fazla olduğu belirtilmektedir (9,29). Amerikada milyon yetişkin insanda idrar kaçırma problemi olduğu saptanmıştır (29). Thom, idrar kaçırma prevalansını araştıran 21 çalışmayı incelemiş ve prevalans değerinin %5-%55 oranları arasında değiştiğini belirtmiştir (68). Fontl 1999 yılında yaş grubunda yapmış olduğu çalışmada %10 dan %30 a kadar değişen prevalans hızı saptamıştır (69). Moral ve arkadaşları 15 yaş ve üstü 1053 kadın üzerinde yapmış oldukları çalışmada %20.8 inde stres tip ve % 16.3 ünde sıkışma tipi idrar kaçırma tespit etmişlerdir (70). İdrar kaçırma prevalansı yaşla birlikte artış göstermektedir yaş grubundaki kadınlarda prevalansı %39.6 iken 60 yaş ve üzeri kadınlarda %56 ya kadar yükselmektedir (37). Genel olarak kadınların tümü için idrar kaçırma prevalansının %25 olduğu kabul edilmektedir (4-8). Ülkemizde idrar kaçırma prevalansını belirlemek amacıyla sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. Turan ve arkadaşları, Ankara bölgesinde yaş arası 1250 kadında yaptıkları çalışmada idrar kaçırma prevalansını %24.5 olarak bildirmişlerdir. Aynı çalışmada idrar kaçırmanın yaşla birlikte arttığı, en düşük yaş arasında (% 12), en yüksek ise yaş arasında (%29) olduğunu saptamışlardır (71). Öztaç 20 yaş ve üzeri kadınlarda yaptığı çalışmada yaş arasında %9.6 oranında olduğunu, 70 yaş ve üstü kadınlarda prevalansın %40 a kadar yükseldiğini bulmuşlardır. Aynı çalışmada kadınların %42.9 unda stres tip, %27.3 ünde sıkışma tipi ve %29.8 inde karışık tip idrar kaçırma şikayetleri olduğu tespit edilmiştir. Güneş ve arkadaşları 20 yaş ve üzeri 459 kadında yapmış oldukları çalışmada idrar 26

28 kaçırma prevalansını %49.7 olarak bulmuşlardır. Kadınların % 41.2 sinde stres tip, %24.3 ünde sıkışma tipi ve %34.6 sında karışık tip idrar kaçırma şikayeti olduğu saptanmıştır (72). İDRAR KAÇIRMANIN RİSK FAKTÖRLERİ 1. Yaş ve Cinsiyet: İdrar kaçırma kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat daha fazla görülmektedir (9-11). Prevalans yaşla birlikte artar. Bu nedenle birçok kadın idrar kaçırma bir hastalık olarak değil, yaşlılığın doğal bir parçası olarak kabul eder. Yaşlanmayla birlikte mesane kapasitesinde, idrar akım hızında ve idrar yapmayı erteleme yeteneğinde azalma olur. Nörolojik, ürolojik, renal problemler, azalmış hareketlilik, ilaç kullanımı, östrojen eksikliği, diyabet ve idrar yolu enfeksiyonu gibi durumlar da idrar kaçırma gelişimine zemin hazırlar (13,56,73,74). Milson 17 adet epidemiyolojik çalışmayı incelemiş ve prevalansın yaşla birlikte doğru orantılı olarak arttığını bildirmiştir (75). Malon yaşlı kadınlarda işeme sonrası rezidü idrar miktarında artış, idrar akım oranında ve mesane kapasitesinde azalma olduğunu saptamıştır (76). Kondo ve arkadaşları 1105 Japon kadın üzerinde yapmış oldukları çalışmada stres tip idrar kaçırmanın 50 li yaşlardan sonra azaldığını, buna karşın sıkışma tipi idrar kaçırma insidansının yaşla birlikte arttığını tespit etmişlerdir (77). İdrar kaçırma genç yaşlarda da görülmektedir. Walin yaş arası sağlıklı 4211 öğrencide yaptığı araştırmada %51 inde kaçırma tespit etmiştir. %16 sında kaçırmanın günlük yaşamı etkilediğini saptamıştır (78). 2. Irk: İdrar kaçırma prevalansı genetik yapı ile ilişkilidir. Epidemiyolojik çalışmalar ırkın idrar kaçırma gelişiminde rol oynadığını, Çinli, Zenci ve Eskimo lu kadınlarda prevalansın daha düşük olduğunu göstermiştir (13,56,73,74). 3. Seks Hormonları: Üriner sistem, embriyolojik olarak aynı kökenden gelişen genital organlarla yakın ilişki içindedir. Gebelik ve menopozal dönemde genital sistemde gelişen anatomik ve fonksiyonel değişiklikler alt üriner sistem fonksiyonunu da etkilemektedir. Alt üriner sistemin kas dokuları (pelvik taban kas) ve vasküler (vajina-üretramesane) yapılarında östrojen reseptörleri yer alır. Menopozla ilişkili olarak over fonksiyon yetersizliği, östrojen üretiminde azalma ve dokularda gelişen atrofik değişiklikler sonucu 27

29 dizüri, nokturi, sıkışma ve idrar kaçırma gibi üriner semptomların görülme sıklığı artar (68,73,79). Gebelik döneminde progesteronun etkisiyle mesane kapasitesi, kompliyansı ve damarlanması artar. Üretranın ve mesanenin kas tonusu azalmaktadır. Bu değişiklikler menstrual siklusun luteal fazında gözlenmiştir. Gebeliğin ilerleyen haftalarında uterus mesaneye baskı yapar. Bunun sonucunda sık idrara gitme ve stres tip idrar kaçırma görülebilir (80,81). Literatürde, gebelik esnasında idrar kaçırma prevalansı %30-59 arasında olduğu bildirilmektedir. Gebelikte ortaya çıkan kaçırma, genellikle doğumdan sonraki haftalarda kaybolmaktadır (82). Bennes ve arkadaşları postmenopozal dönemde östrojen ve progesteron alan kadınlar üzerinde yapmış oldukları çalışmada, özellikle progesteron alan kadınlarda stres tip idrar kaçırma semptomlarının kötüleştiği ve pozitif ped testi insidansının arttığını tespit etmiştir (83). 4. Doğum: İdrar kaçırma gelişiminde gebelik, doğum, parite, doğum şekli, çoğul gebelik ve iri bebek doğumu gibi çok sayıda obstetrik risk faktörü vardır. Bu faktörlerin idrar kaçırma sıklığını artırdığına dair araştırma sonuçları çelişkilidir. Bazı çalışmalarda, vajinal doğumu takiben sinir hasarı ve pelvik taban kaslarda güç kaybı-zedelenme geliştiği, postpartum dönemde kas fibrillerinde değişiklik olduğu saptanmıştır (12,21,84,85). Sinir hasarının forseps kullanımı, vakumla çekme veya fazla doğum ağırlığı nedeniyle pudental sinir hasarına neden olduğu bulunmuştur (21,22,86). Yapılan çalışmalarda sezaryen ile doğum yapan kadınlarda benzer hasarların görülmediği ve normal doğum yapanlara göre daha güçlü pelvik taban kaslarına (PTK) sahip oldukları belirlenmiş, idrar kaçırma insidansının daha düşük olduğu saptanmıştır (21,61,74). Victurp ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada vajinal doğum esnasında açılan epizyotomi ile erken dönemde gelişen stres tip idrar kaçırma arasında önemli ilişki olduğunu belirlemişlerdir (87). Öztaç yaptığı çalışmada idrar kaçırma sıklığı ile parite arasında doğrudan ilişkinin olduğunu ve doğum sayısı arttıkça idrar kaçırma görülme sıklığının da doğrusal olarak arttığını bulmuştur. Aynı çalışmada vajinal yolla doğum yapanlarda idrar kaçırma görülme oranı %29, sezaryen ile doğum yapanlarda idrar kaçırma görülme oranı %14.5 olarak tespit edilmiştir. Vajinal doğum sonrası üretral basınç profili incelemelerinde (UPP) maksimal üretral kapanma basıncı ve maksimal üretral basınç düşük, fonksiyonel üretra uzunluğu kısa bulunmuştur. Sezaryen ile doğum yapanlarda bu değişikliklere rastlanmamıştır (74). 28

30 Literatürdeki bazı çalışmalarda ise paritenin kaçırmayı etkilemediği tespit edilmiştir. Folspang ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada idrar kaçırma prevalansı nulliparlarda, multiparlara göre düşük bulunmuş ancak 1, 2 veya 3 vajinal doğum yapan kadınlarda idrar kaçırma prevalansında farklılık tespit edilmemiştir (85). Skanner ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada parite ile kaçırma arasında ilişki bulamamıştır (24). 5. Bağ Dokusu: Pelvik taban çeşitli tipteki kollajenden oluşmaktadır. Tip 1 kollajen kalın ve sert fibrillerden oluşmuştur. Tip 3 kollajen ince, zayıf ve izole fibrillerden meydana gelmiştir. Keane ve arkadaşları ürodinamik incelemeyle stres tip idrar kaçırma varlığı saptanmış ve hiç doğum yapmamış 30 kadın hastaya periüretral biopsi yaparak tip 1 ve tip 3 kollajen miktarlarını incelemiştir. Sonuçta tip 1 ve tip 3 kollajen miktarlarını karşılaştırdıklarında tip 1 kollajen miktarını düşük olarak bulmuşlardır. Aynı zamanda kaçırması olan kontrol grubuna göre gerçek stres tip idrar kaçırması olan grupta total kollajen miktarını daha düşük bulmuşlardır (88). Yapılan çalışmalarda pelvik taban yetmezliği ve stres tip idrar kaçırma olan kadınlarda, olmayanlara göre bağ dokusundaki kollajen oranlarında düşme olduğu ve bu düşmenin kaçırma üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir (74,89). 6. Sigara, Obesite ve Kronik Konstipasyon: İntrabdominal basıncın kronik olarak artışına neden olan her durum idrar kaçırma gelişimi veya artışı için risk faktörü oluşturmaktadır. Obezite, kronik konstipasyon ve sigara kullanmanın stres tip idrar kaçırma için predispozan faktörler olduğu ileri sürülmektedir (2,74,90). Sigara kullanımına bağlı olarak mesane içi basıncı artar, kollajen sentezi azalır, östrojen seviyesi olumsuz yönde etkilenir. Sigara kullanımı ile birlikte şiddetli öksürmenin de etkisiyle sfinkterin anatomik ve nörolojik olarak fonksiyonu bozulur. Sigara içmenin idrar kaçırmanın bütün şekillerinin ortaya çıkmasında önemli bir rolü olduğu yapılan çalışmalarda bildirilmektedir (29,61,74,90,91). 7. Histerektomi: Histerektomi sırasında oluşan kas ve fasya hasarları, pelvik sinir ve pelvik destek yapısı yaralanmaları, vajinanın kısaltılması, trigonel yerleşimli mesane destek yapılarının çıkarılması ve cerrahi menopoz ya da östrojen eksikliği sonucu idrar kaçırma gelişebilmektedir (68,92). Brown ve arkadaşları 11 epidemiyolojik çalışmayı içeren 29

31 incelemelerinde, histerektomi geçiren kadınlarda idrar kaçırma sıklığını %40 olarak belirtmişlerdir (93). Virtanen ve arkadaşları ise yapmış oldukları çalışmada histerektomi sonrası idrar kaçırma ve cinsel problemlerin istatistiksel olarak önemli şekilde azaldığını bulmuşlardır (94). 8. Prolapsus ve Anterior Onarım: Dolu bir mesane üretro-vezikal bağlantı olarak karın içi yerleşim göstermektedir. Sistosel, rektosel, genital prolapsusu olan hastalarda bu bağlantı karın dışında yer alabilmektedir. Bunun sonucunda öksürme, hapşurma ve gülme gibi karın içi basıncın yükseldiği durumlarda mesaneye üretradan daha fazla basınç iletilmektedir. Bu durumda mesane içi basıncın üretra içi basıncı aştığı zaman idrar kaçırma görülmektedir (52). Genital prolapsus ile idrar kaçırma sık görülen şikayetler olup aynı hastada birlikte bulunabilmektedir. Rozenweig ve arkadaşları yaptıkları çalışmada ağır genital prolapsusu olan ancak idrar kaçırma semptomları olmayan kadınların %60 ında ürodinamik yöntemlerle gizli idrar kaçırmanın olduğunu saptamışlardır (95). Grady ve arkadaşları yaptıkları çalışmada sistoseli olan kadınların %30 unda yapılan ürodinamik tetkikler sonucunda mesane kasında instabilite olduğu, yapılan cerrahi onarımdan sonra 54 kadından 51 inde ortadan kaybolduğu saptanmıştır (30). 9. Abdominal Tümör: Abdominal tümörler intravezikal basıncı direk olarak arttırır. İntravezikal basıncın göreceli olarak artması üretral sfinkter kontrolünü göreceli olarak yetersiz hale getirir (65). 10. Radyoterapi: İnvaziv mesane kanseri için uygulanan radyoterapi sonrası fibrotik mesane hasarı ve kısmen denervasyonunun aşırı duyarlı hale dönüşmesi ile hastaların yaklaşık olarak %50 sinde sık idrara gitme ve sıkışma semptomları gelişmektedir (96). 11. Spinal Kord Yaralanmaları: Spinal kord yaralanmaları, multipl skleroz ve diyabetik nöropati gibi hastalıklar sinir sistemi hasarı yaptığı için pelvik bölgedeki sinir fonksiyonlarını bozabilmektedir (75,80,81). Spinal kord yaralanmalarında en sık detrüsör instabilite görülmektedir. 30

32 12. İdrar Yolu Enfeksiyonu: Mesane enfeksiyonları kadınlarda genellikle sık görülen problemlerdendir. Üriner sistem yapı ve fonksiyon bozukluğu, diyabet gibi çeşitli hastalıklar, uzun süreli veya geçici kateterizasyon, menopoz (östrojen eksikliği sonucu ürogenital flora değişir ve vajinal ph artar ), az sıvı alımı ve kontraseptif amaçlı kullanılan diyaframlar ağır ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarına yol açmaktadır (65,74,81). Enfeksiyon mukozal inflamasyon oluşturmakta ve bu durumda istemsiz detrüsör kontraksiyonlarına yol açmaktadır. Yine enfeksiyon ajanlarının salgıladıkları endotoksinlerin alfa adrenerjik etkisi ile üretral sfinkterde yetmezlik geliştirebilmektedir. 13. İlaçlar: Üretra içindeki basınç daha çok üretra duvarında bulunan düz kasların tonusuna bağlıdır. Tonus aktivitesi alfa adrenerjik ajanlarla arttırılırken, beta adrenerjiklerle azaltılmaktadır. Hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar alfa adrenerjik resptörleri bloke ederek proksimal üretrayı gevşetmekte, üretra sfinkter yetmezliğinin gelişmesine yol açmaktadır (52). İDRAR KAÇIRMANIN TİPLERİ SIKIŞMA TİPİ İDRAR KAÇIRMA (DETRÜSÖR İNSTABİLİTESİ) Uluslararası Kontinans Derneği (ICS), alt üriner sistem aktivitesi ile ilgili terminolojiyi yakın zamanda standardize etmiş ve 2002 yılında yayınladığı rapora göre sıkışma tipi idrar kaçırma, sıkışma hissinden hemen önce veya sıkışma hissi ile birlikte oluşan idrar kaybı olarak tanımlamıştır (97). Sıkışma tipi idrar kaçırma, sistometrinin dolma fazında hastanın inhibe etmek istemesine karşın spontan veya provokasyonla kontraksiyonlar gösteren mesane ya da detrüsör instabilitesi olarak adlandırılır. Mesane içi basınç, üretra içi basınçtan yüksek olduğu zaman ise kaçırma gelişir (55,80). Detrüsör instabilitesi olan hastalarda en sık karşılaşılan yakınmalar %78 oranında pollaküri, % 78 oranında sıkışma, %72 oranında nokturi, %71 oranında sıkışma tipi idrar kaçırma ve %64 oranında mesaneyi tam boşaltamama hissidir (59,98). Detrüsör instabilitesi, yaş grubu arası kadınların %10-15 inde görülmektedir. 6 yaşından sonra nokturnal enüresisi olan çocuklarda insidansı %15 oranındadır yılında 31

33 Danimarka da yapılan çalışmada erişkin kadın populasyonunun %17 sinde kaçırma olduğu tespit edilmiştir (62). Yaşlanma, medikal durum, hareketsizlik, duyu yollarındaki değişiklik, ilaç kullanımı, geçirilmiş abdomino-pelvik cerrahi, fonksiyonel ve psikolojik bozukluklar detrüsör instabilitesi gelişimine neden olan faktörlerdir. STRES TİP İDRAR KAÇIRMA Stres tip idrar kaçırma, detrüsör aktivitesi olmaksızın öksürme, gülme gibi intrabdominal basıncın arttığı fizik aktiviteler sırasında intravezikal basıncın maksimum üretral basıncı aşması sonucu gelişen istemsiz idrar kaçırma olayıdır (55,59,67,98). Stres tip idrar kaçırma fizyopatolojisinde iki önemli faktör rol oynar. Birincisi anatomik desteğin zayıflaması (%90 oranında), ikincisi internal sifinkter yetmezliğidir. Stres tip idrar kaçırma genellikle anatomik bozukluğa bağlı olarak görülmektedir (98). Kontinansın devam ettirilebilmesi için üretral ve pelvik anatomi intakt, periferik ve santral sinir sistemi kontrolünün düzenli olması gereklidir. Stres tip idrar kaçırmada, yetersiz üretral kapanma mekanizması ya da anormal üretral kapanma mekanizması ancak anatomik yapıların intakt olamamasından kaynaklanabilir (60,61,64). Stres tip idrar kaçırma doğum travması, histerektomi, östrojen eksikliği, pelvik denervasyon ve yaşlanmaya bağlı olarak sekonder de gelişebilir (61). Smith ve arkadaşları stres tip idrar kaçırma ve genital prolapsusu olan 105 kadında pubokoksigeus kasına iğne EMG uygulamışlar ve bu kadınların pubokoksigeus kasında parsiyel denervasyon bulguları kaydetmişlerdir (99,100). Stres tip idrar kaçırma nedenleri: 1. İntrabdominal basınç artışı Kronik konstipasyon Ağır kaldırma Abdomino-pelvik tümor Obezite 32

34 Kronik pulmoner hastalık 2. Üretral yetersizlik Üretral hipermobilite İntrinsik sfinkter hasarı Periüretral fibrosis Travma 3. Konjenital Kısa üretra Epispadias (61). KARIŞIK TİP İDRAR KAÇIRMA Stres tip ve sıkışma tip idrar kaçırma semptomlarının bir arada görüldüğü idrar kaçırma şekli olarak tanımlanır (53,59,65). Stres tip ve sıkışma tip idrar kaçırma belirtileri diğerine oranla daha rahatsız edici düzeyde olabilir. Karışık tip idrar kaçırma geriatrik populasyonda daha sık görülmektedir. TAŞMA TİP İDRAR KAÇIRMA Mesanenin aşırı dolması sonucunda belirli aralıklarla küçük miktarda istemsiz idrar kaçırılması durumudur (52,65). Bu tip kaçırmada detrüsör kasında kontraksiyon yoktur. Mesane içi basınç üretra içi basıncı geçtiği zaman idrar kaçırma meydana gelmektedir. Özellikle diyabetus mellitus, alt spinal kord yaralanmaları, radikal pelvik cerrahi ya da üretradaki obstruksiyon sonucunda oluşmaktadır (51,52,59,65). FONKSİYONEL TİP İDRAR KAÇIRMA Alt üriner sistem dışındaki faktörlere bağlı gelişen idrar kaçırma şeklidir. Çoğunlukla fiziksel ya da kognitif fonksiyonlardaki bozukluğa bağlı ya da depresyon, bağımlılık hissi gibi psikiyatrik sorunlar sonucunda oluşur (52,59). 33

35 İDRAR KAÇIRAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ İdrar kaçırma her yaştaki kadını etkileyen, yaşam kalitesini bozan, sosyal ya da hijyenik sorun haline gelen bir hastalıktır. Bu nedenle hastalara en etkin, zararsız ve en ucuz tedaviyi verebilmek için detaylı ve doğru bir değerlendirmenin yapılması gereklidir. Hastaların değerlendirilmesi bu konuda yeterli bilgi ve beceriye sahip multidisipliner bir ekip çalışmasıyla sağlanır. 1. Anamnez: İdrar kaçırmanın sosyal ya da hijyenik bir sorun olup olmadığının belirlenmesinde ürojinekolojik değerlendirme içerisinde hasta öyküsünün önemli bir yeri vardır. Anamnezde demografik bilgiler ile İdrar kaçırma şikayetinin başlangıcı, şiddeti ve yaşam şekline olan etkisinin neler olduğu araştırılır. İdrar kaçırma patofizyolojisinde rol oynayabilecek genito-üriner faktörlerin belirlenmesi amacıyla ayrıntılı olarak obstetrik, jinekolojik ve ürolojik hikaye alınır. Ayrıca genito-üriner sistem dışı etkenlere yönelik olarak genel sağlık durumu, geçirdiği operasyonlar, medikal ve nörolojik hastalıklar ile kullandığı ilaçlar hakkında bilgi edinilmesi gerekir (61,65). Sigara ve kronik öksürüğe neden olan KOAH gibi solunum sistemi hastalıkları pelvik taban güçsüzlüğüne yol açtığından sorgulanmalıdır. Hastanın hareketliliği ve oryantasyonu değerlendirilmeli; sık idrara gitme, sıkışma ve noktüri gibi üriner semptomlar sorgulanmalıdır. Kaçırma epizodlarının sıklığı ve hastanın problemi hakkındaki düşüncesi de değerlendirilmelidir (61). Defekasyonda zorluk ve kronik konstipasyon perineal sinir ve pelvik tabanı travmatize ederek pelvik taban güçsüzlüğüne yol açtığından barsak alışkanlığı sorgulanmalıdır (101). 2. İşeme Günlüğü: Hastadan öykü alırken 24 saatlik bir idrar günlüğü tutması istenir. İdrar günlüğünde hasta aldığı çıkarttığı sıvı miktarını ve frekansını bir gün boyunca kaydeder. Ayrıca aldığı sıvının cinsini, kaçırma epizotlarını, işeme sıklığını ve idrar kaçırdığı andaki aktivitesini de saatleri ile birlikte kaydeder. Hastadan alınan bu günlük ile idrar volümü, işeme sıklığı, ne sıklıkta kaçırması olduğu ve idrar kaçırmayı artıran ve azaltan durumların ne olduğuna yönelik bilgiler elde edilir. Kontinant bir kişi için günlük işeme sıklığı gündüz 4-6 ve gece 1-2 arasındadır. Gündüz 7 den fazla idrara çıkma normal kabul edilmez (5,53,65,81). 3. Fizik Muayene: Hastaların genel sağlık durumu ve alt üriner disfonksiyonuna neden olabilecek nörolojik, endokrin, metabolik ve psikolojik sorunların belirlenmesi 34

36 yönünden araştırılmasıdır. Nörolojik muayenede refleksler, duyu ve kasların motor gücü araştırılır. Hastaların genel aktivitelerine ve hareketliliğine engel olabilecek kas-iskelet sistemine ait sorunlar incelenir. Ayrıca idrar kaçırmaya katkıda bulunan pelvik relaksasyon ve eşlik eden diğer jinekolojik problemlerin belirlenmesi için jinekolojik ve ürolojik muayenenin yapılması gerekir (5,65,80,81). Bunun yanı sıra hastaların tedaviye uyum sağlaması ve ileride uygulanacak tedavi yöntemlerinin seçilebilmesine yardımcı olmak için hastaların genel fizik ve mental sağlık durumlarının değerlendirilmesi gerekir. Bazı durumlarda sistemik fizik muayene ile idrar kaçırmanın altta yatan patolojik nedeni bulunamayabilir. Bu durumda kesin tanıya ulaşmak için klinik ve laboratuar testlere ihtiyaç duyulmaktadır. 4. Ürojinekolojik Testler: Laboratuvar Testleri: Mesane ve üretranın enfeksiyonu birçok alt üriner sistem sorununu taklit edebileceği gibi bazen bu sorunların altında yatan tek neden olabilir. Enfeksiyonun oluşturduğu mukozal inflamasyon duyusal uyarı artışına ve istemsiz detrüsör kontraksiyonlarına yol açabilir Ayrıca üretral sfinkter yetmezliğine de neden olabilir. Bu nedenle muhtemel enfeksiyonu belirlemek için idrar kültürü ve analizi yapılmalıdır (53,65,80,81). Q Tip Testi: Paraüretral dokuların anatomik desteğinin etkinliğini ve mesane boynu ve proksimal üretranın mobilitesini objektif olarak değerlendirmek amacıyla kullanılan bir testtir (5,59,65). Litotomi pozisyonunda pamuk uçlu bir çubuk üretradan mesaneye doğru itilerek, pamuk uç internal üretral meatusa yerleştirilir. Mesane dolu iken istirahat ve ıkınma sırasında çubuğun dıştaki ucu ile horizontal düzlem arasındaki açı ölçülür (59,65). Eğer ıkınma ve istirahat açıları arasındaki fark 35 dereceden fazla ise mesane boynunun anatomik desteğinin azaldığı ve üretra mobilitesinin arttığını gösterir (65). Stres Testi: Stres tip idrar kaçırma varlığını ve subjektif olarak şiddetini belirlemek amacıyla yapılır. Tek başına tanısal amaçlı kullanılmamaktadır. Kişiyi yönlendirici ve tanıya yardım amacıyla kullanılmaktadır. Hastanın mesanesi dolu iken ayakta veya litotomi pozisyonunda yapılabilir. Hastadan öksürme, ıkınma gibi intrabdominal basıncı artıran hareketler yapması istenirken aynı zamanda eksternal üretral meatustan idrar kaçağı olup olmadığına bakılır (65,80). 35

37 Boney-Marchettı Testi: Stres testinin pozitif olduğu durumlarda kullanılmaktadır. Üretra, paraüretral sulkustan ön vajinal duvara doğru kaldırılır. Amaç vajinal duvarın yükseltilmesi değil sarkmasını engellemektedir. Bu pozisyona getirildiğinde idrar akışı gözlenmiyorsa anatomik bir bozukluk olduğu düşünülmektedir. Ancak günümüzde ürodinamik ölçümlerle test sırasında idrar akışının mesane boynu elevasyonu ile değil direkt mekanik üretral obstruksiyon nedeniyle önlendiği gösterildiğinden bu testin tanısal değerinin olmadığı kabul edilmektedir (65,80). Ped Testi: İdrar kaçırmanın varlığını ve derecesini objektif olarak gösteren, klinikte yaygın olarak kullanılan bir testtir (65). İdrar kaçırmayı hafif, orta, şiddetli olarak derecelendirmede önemli bilgi verir. Ayrıca konservatif tedavinin etkinliğini değerlendirmede de kullanılmaktadır. Bu test menstrual dönemde ve enfeksiyon varlığında uygulanmaz. 1 saatlik ve 12 saatlik şekillerde yapılabilmektedir. Uzun süreli evde uygulanan testlerin daha fizyolojik olduğu ve daha doğru sonuçlara ulaşıldığı bildirilse de test süresinin uzun olması hastanın uyumunu azaltmaktadır. Bu nedenle hasta uyumu daha yüksek olan ve polikliniklerde de uygulanabilen ICS Derneğinin 1983 yılında standardize ettiği 1 saatlik ped testi sık olarak kullanılmaktadır. 1 Saatlik Ped Testi: Temiz ped uygulanan hastaya 500 ml sıvı verilir. Hasta 30 dk yürütülür, 45. dakikada 10 kez oturtulup kaldırılır. 10 kez öksürtülür, 1 dk süresince koşar, yerdeki objeleri toplar ve eli yıkatılır. 60. dakikada ped alınır. Hassas terazide ölçülür. Test sonucunda ölçülen ağırlık farkı kaçan idrar miktarının göstermektedir. - <2 g ise kuru g ise hafif-orta idrar kaçırma g ise şiddetli idrar kaçırma - >50 g ise çok şiddetli idrar kaçırma Stop Testi: İdrar kaçırması olan hastalarda konservatif tedavinin etkinliğini değerlendirmede kullanılmaktadır. Hastaya günün ikinci işemesinde ve işemenin orta akımı sırasında idrarını kısa süreli durdurması söylenir. Kişi idrarını durdurabiliyorsa ya da azaltabiliyorsa pelvik taban kaslarını doğru ve şiddetli kasıyor anlamına gelir. Ancak bu test 36

38 hiçbir zaman egzersiz amaçlı kullanılmamalıdır. Zira mesane boşalmasının zorlaşmasına ve idrar yolu enfeksiyonu gelişiminin kolaylaşmasına neden olur (57,58). Dijital Palpasyon İle Pelvik Taban Kas Gücünün Değerlendirilmesi: Pelvik taban kas gücünün manuel olarak subjektif değerlendirildiği bir yöntemdir. Hasta litotomi pozisyonunda testi yapan kişi steril şartlar altında iki parmağını vajinaya yerleştirir ve hastadan idrar ve gaz çıkışını durdururcasına pelvik taban kasını kasması istenir. Testin puanlanmasında çoğunlukla Modifiye Oxford Skorlaması kullanılır (58). Grade 0: Kontraksiyon yok. Grade 1: Kontraksiyon minimal, 1 sn nin altında parmakları tutabilme. Grade 2: Kontraksiyon zayıf, parmaklarda elevasyon yok ve 1-3 sn tutabilme. Grade 3: Kontraksiyonla terapistin parmakları posterior vajinal duvara kadar eleve edilir, minimal basınç ve 4-6 sn tutabilir. Grade 4: Terapistin parmakları posterio vajinal duvara eleve olur, parmaklar üzerinde daha yoğun basınç hissi ve 7-9 sn tutabilme. Grade 5: 9 sn süren güçlü bir kontraksiyon ve terapistin parmağına karşı büyük bir direnç olur. Perineometre: Pelvik taban kas gücünün objektif olarak değerlendirmek amacıyla kullanılan vajinal bir dinamometredir. Pelvik taban kaslarının kontraksiyonu esnasında biofeedback oluşturmak amacıyla kullanılır. İntravajinal basınç cmh 2 O biriminden ölçülür. Vajenin 3 cm içerisine yerleştirilen vajinal prob yardımıyla pelvik taban kas gücü değerlendirilir. Normalde cmh 2 O luk bir basıncın elde edilmesi gereklidir. Pelvik taban kas zayıflığı olan hastalarda 0 5 cmh 2 O ya kadar basınç düşebilir (58,102). 5. Ürodinamik Laboratuvar İncelemeleri: Ürodinamik laboratuar incelemeleri, klasik yöntemlerle tespit edilemeyen detrüsör ve sfinkter disfonksiyonlarını değerlendirmek için kullanılmaktadır. Ürodinamik incelemeler iki ayrı bölümde incelenir (98). a. Depolama işlevinin değerlendirilmesi - Sistometri - Üretral basınç ölçümü - İdrar kaçırmada miktar tayini 37

39 b. Miksiyonun değerlendirmesi - Üroflovmetri - Basınç-akım ilişkisi - Üretral basınç ölçümü - Rezidü idrar miktarı tayini Üroflovmetri: Bir akım ölçer yardımı ile birim zamandaki idrar akımının ml/sn olarak ölçüldüğü noninvaziv bir yöntemdir. Bu yöntem aracılığı ile mesane boşaltım işlevinin sonunda elde edilen miksiyon zamanı, ortalama akım hızı ölçülerek detrüsör kontraksiyon, mesane boynunun açılması ve üretradaki iletim hakkında kabaca fikir verir (59,81). Üroflovmetrik değerlendirmede işeme zamanının 40 sn den az, ortalama akım hızının 10 ml/sn den fazla ve maksimum akım hızının da 15 ml/sn den fazla olması beklenir. Hastanın total idrar volümü 200 ml den az ise üroflovmetriden elde edilen sonucun anlamlı olmadığı kabul edilmektedir (59,65). Sistometri: Mesanenin pasif dolumu sırasında mesane basınç hacim ilişkisi ile depolama işlevindeki yetersizliği ve etkinliği gösteren yöntemdir. Mesanenin artan volümüne uyumu yani kompliyansı, kapasitesi, detrüsör kas aktivitesi ve duyu fonksiyonları hakkında ayrıntılı bilgi edinilir (5,55,65). Sistometride mesaneyi doldurmak için tek lümenli suprapubik veya çift lümenli üretral kateter kullanılır. Sistometri sırasında mesaneyi doldurmak için vücut ısısında sıvı ya da karbondioksit gazı kullanılır. Sistometride hastanın mesanesi yavaş yavaş doldurulurken her ml lik artışlarda eş zamanlı olarak abdominal ve üretral basınç değişiklikleri ve bunun yanı sıra anal veya üretral sfinkter aktivitesi elektromiyografik olarak kaydedilir (53,59,65,81). Üretral Basınç Profili (UPP): Mesane boynundan üretral meatusa kadar çekilen bir kateter yardımı ile üretra içi basıncın ölçülmesidir. Fonksiyonel üretra uzunluğu, mesane içi basınç ve üretra içi basınç değerlendirilir. Bu test stres tip idrar kaçırma tanısını koymada faydalıdır (59,65,81). Elektromyografi (EMG): Periüretral bölgeye internal ya da perianal bölgeye eksternal olarak yerleştirilen elektrotlarla ürogenital sfinkterin elektriksel aktivitesini değerlendirme yöntemidir. Genelde sistometri veya üroflovmetrik incelemeyle birlikte 38

40 uygulanır. Videoürodinami dışında detrüsör sfinkter dissinerjisinin gösterilebildiği tek tanı yöntemidir (5,52,59,65,81). Videoüradinami: Ürodinamik incelemeler sırasında kullanılan infüzyon sıvısının belli oranda kontrast madde içermesi ile eş zamanlı olarak alt üriner sistemin radyografik olarak görüntülenmesi yöntemidir (55). Ultrasonografi: Transperineal probla hasta ıkınırken ya da öksürürken yapılan dinamik bir yöntemdir. Bu yöntem aracılığıyla mesane boynu ve proksimal üretra mobilitesi hakkında bilgi sağlanır (5,65). İDRAR KAÇIRMA VE YAŞAM KALİTESİ İdrar kaçırma her yaştaki kadını etkileyen, yaygın olarak görülen, yaşamı olumsuz yönde etkileyen sosyal ya da hijyenik bir hastalıktır. İdrar kaçırma, değişik nedenlerden dolayı meydana gelen kompleks bir problemdir. Kişinin sadece tıbbi bir sorunu olmayıp aynı zamanda fiziksel, psikolojik, ekonomik ve sosyal iyilik hali olarak tanımlanan yaşam kalitesini de etkilemektedir. Yaşama kalitesi terimi ilk olarak 1939 yılında Thorndike tarafından kullanılmış ve sosyal çevrenin bireyde yansıyan tepkisi olarak tanımlanmıştır. Yaşam kalitesi çok boyutlu bir kavramdır. Kişinin sağlık durumunu gösteren ölçütlerin kombinasyonu anlamına gelir (103,104). İdrar kaçırması olan hastalar mesane kontrolünü kaybettiğinde bu durumun dışarıdan fark edilebileceğini düşünüp rahatsızlık duyarlar. Utanma, vücut imajında bozulma, anksiyete, depresyon, sosyal izolasyon ve suçluluk gibi değişik emosyonel bozukluklar yaşarlar (104). İdrar kaçırması olan hastalar değerlendirilirken yaş, sosyokültürel durumlardaki ve genel sağlıktaki farklılıktan dolayı semptomlarını hafif ya da ciddi olarak tanımlarlar. Bu nedenle bu tür hastalar için hazırlanmış standart bir form geliştirilmedikçe idrar kaçırmanın yaşam kalitesine olan etkisi doğru bir şekilde saptanamaz. Yaşam kalitesi testleri idrar kaçırmanın birey için sorun olma derecesini yansıtır (61). Ayrıca klinik parametrelerdeki 39

41 objektif değişiklikler takip edilerek hastalardaki değişimlerin belirlenmesine yardımcı olur. Yaşam kalitesini ölçen iki tür ölçek vardır. 1. Genel Sağlığa Özgü Yaşam Kalitesi Ölçekleri: Geniş bir alanda farklı gruplar ve klinik koşullarda uygulanabilir. Belirli bir hastalık, tedavi ya da yaş grubuna özgü değildir. Bu tür ölçekler farklı hasta grupları ve farklı şikayeti olan ve olmayan hastalar arasında karşılaştırma yapılmasına olanak verir (103,104). idrar kaçırma ile ilgili çalışmalarda kullanılan genel sağlığa özgü yaşam kalitesi ölçekleri arasında; Nottingham Sağlık Profili, Hastalık Etki Profili ve Kısa Form 36 (SF- 36) yer alır. 2. Hastalığa Özgü Yaşam Kalitesi Ölçekleri: Sağlık probleminin sonuçlarını bulmaya yönelik ve spesifik medikal şikayetlerin etkisini belirlemek amacıyla oluşturulan ölçeklerdir. Hastalığa özgü yaşam kalitesi ölçekleri belirli semptomların derinlemesine analiz edilmesine ve spesifik hasta grubunun belirlenmesine olanak verir (103,104). Sağlık bakımının en önemli amacı, hastalıkların getirdiği kısıtlamalara rağmen kişinin günlük yaşam aktivitelerini devam ettirmesine yardımcı olmaktır. Bu nedenle fizyoterapi yaklaşımı kişinin yaşam kalitesini olumlu yönde etkileyecek davranışlar üzerinde olmalıdır. İDRAR KAÇIRMA İLE İLGİLİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ İdrar kaçırma kişinin yaşamını tehdit eden bir olay olmasa da hastalarda sürekli ıslaklık ve irritasyondan kaynaklanan rahatsızlık hissine bağlı olarak depresyona kadar varan emosyonel bozukluk gelişmektedir. İdrar kaçırması olan hastaların cinsel yaşamları, günlük ev içi ve iş aktivitelerinin etkilendiğini bu durumu önlemek için sosyal ve fizik aktivitelerde kısıtlama ve hatta sıvı alımlarını azaltma yoluna gittikleri bilinmektedir (60). Bu hastaların tedavisinde amaç, mesane kontrolünün tekrar kazanılmasıdır. Bu nedenle birçok tedavi yöntemi kullanılmaktadır. 1. Konservatif Tedavi Davranışsal Tedavi -Pelvik Taban Kas Egzersizi 40

42 -Biofeedback -Vajinal Kon -Mesane Eğitimi -Tuvalete Gitme Programı -Diyet Elektriksel Stimülasyon 2. Farmakolojik Tedavi 3. Cerrahi Tedavi 1. KONSERVATİF TEDAVİ DAVRANIŞSAL TEDAVİ: İstemli kortikal efor ile istemsiz gelişen detrüsör kontraksiyonların inhibe edilmesi prensibine dayanan tedavi yöntemleridir (105). Pelvik Taban Kas Egzersizleri (PTE): PTE ilk kez 1948 yılında Arnold Kegel tarafından tanımlanmıştır (106). PTE de amaç, pelvik taban kaslarını güçlendirmek ve üretral sfinkter fonksiyonunu iyileştirmektir. Ayrıca kişilerde olabilecek pelvik organ prolapsusunu azaltmak ve vajinayı daha stabil hale getirmektir (9,65,106,107). Bugün stres tip idrar kaçırma tedavisinde PTE, birinci seçenek olarak kabul edilmektedir. Egzersizi öğretme hastanın doğru kasını kullanıp kullanmaması açısından son derece önemlidir. Egzersizler hastaya birebir öğretilmelidir. Egzersize başlamadan önce hastanın mesanesi boşaltılmalı, rahat hareket edebileceği kıyafet giymesi söylenmelidir (56,61,107). Vajinal Kon: İlk kez 1985 yılında Plewnick tarafından tanımlanmıştır. Pelvik taban kas gücünü artırmak ve PTE öğretmek amacıyla kullanılır. Tedavi yönteminin esası, vajinaya g arasında değişen konlar yerleştirilerek hastada biofeedback duyusu yaratmaktır. Burada amaç, vajinal konlar ile pelvik taban kasında güçlü izometrik kontraksiyonlar yaratarak konların vajinada durabilmesini sağlamak ve böylece pelvik kas gücünü artırmaktır (53,69). 41

43 Biofeedback: Biofeedback fizyolojik olayların bir ekran ve ses düzeni aracılığı ile görsel ve işitsel sinyaller halinde hastaya yansıtılmasıdır. Bu yöntem ilk kez 1940 yılında Arnold Kegel tarafından kullanılmıştır (108). Biofeedback yönteminde pelvik tabanın kasılma ve gevşemesi ekran ve ses aracılığı ile hasta tarafından anlaşılır hale getirilir. Böylelikle hastanın kendisi tarafından pelvik taban kas fonksiyonlarının düzenlenmesi sağlanır. Bu yöntemle hasta pelvik taban kaslarını belirleyebilmeyi ve abdominal kas kontraksiyonu olmaksızın pelvik taban kaslarını seçici olarak kullanabilmeyi öğrenir (109,110). Mesane Eğitimi: Mesane eğitimi, istemli kortikal kontrol ile istemsiz detrüsör kontraksiyonların önlenebileceği düşüncesine dayanan tedavi yaklaşımıdır. İlk kez 1966 yılında Jeffcook ve Francis tarafından geliştirilmiştir. Mesane eğitimi belirli zamanlarda idrar yapmanın öğretildiği bir programdır. Amaç, idrar yapma hissini bastırarak mesane kapasitesini artırmak ve mesane kontrolünü sağlamaktır (111). Tuvalete Gitme Programı Oluşturma: Hastanın düzenli aralıklarla (2-4 saat) tuvalete gitmesi önerilir. Amaç, düzenli bir işeme programı oluşturarak hastanın idrar kaçırma olayında önce idrar yapmasını ve kuru kalmasını sağlamaktır. Bu yöntem özellikle yaşlı, yatağa bağımlı hastalar ve alzheimer hastalarında kullanılmaktadır (111). Diyet: Mesane günlüğüne bakılarak düzenlenir. Konstipasyon sıklıkla idrar kaçırma ile birlikte olduğundan lifli gıda ve yeterli sıvı alınması önemlidir. Kişi günde en az 1,5 2 litre sıvı almalıdır. Sıvı alımı kısıtlanmamalıdır. Çünkü az sıvı alımı sonucunda idrar yoğunluğunda artış görülür. Bu durum mesaneyi daha çok irrite eder. Ayrıca kafeinli, asitli ve baharatlı yiyecek ve içecekler de mesane irritasyonunu artırmadaki özelliklerinden dolayı kısıtlanmalıdır (98,111). ELEKTRİKSEL STİMÜLASYON: İlk kez 1963 yılında Caldwell tarafından uygulanmıştır (112). Vajinal ya da yüzeyel elektrotlar yardımıyla pelvik taban kaslarının elektriksel olarak uyarılmasıdır. Günümüzde maksimum mukoza temasını sağladığından vajinal elektrot daha çok tercih edilmektedir (60, 107, 111). Elektriksel stimülasyon yöntemi stres tip, sıkışma tipi ve karışık tip idrar kaçırma ile detrüsör aşırı aktivitesi, sık idrara gitme ve nöropatik işeme disfonksiyonunda kullanılır. Ciddi 42

44 vajinal prolapsusu olan, kardiyak pacemakerlı, kardiak aritmili, üriner retansiyonu olan, periferik denervasyonu olan hastalarda ve menstrual dönemde kullanımı kontraendikedir (107). 2. FARMAKOLOJİK TEDAVİ İlaç tedavisinde amaç; detrüsör kontraktilitesini azaltarak istemsiz gelişen detrüsör kontraksiyonları önlemek ve üretra kapanma basıncında artış kaydetmektir. Bu amaçla değişik etki mekanizması olan birçok ilaç kullanılmaktadır. Bu ilaçlar aşağıda gösterilmiştir. 1. Antikolinerjik ilaçlar - Propantheline mg günde 3 kez - Dicyclomine 20 mg günde 3 kez 2. Spazmolitik ilaçlar - Oxybutinin 5-10 mg günde 2 kez - Flovaxate 100 mg günde 3 kez 3. Kalsiyum kanal blokörleri - Teradoline mg günde 2 kez - Nifedipine mg günde 2 kez 4. Trisiklik antidepresan ilaçlar - İmipramine mg günde 2 kez Belirgin düz kas gevşetici etkisi yanında, zayıf antikolinerjik ve lokal analjezik etkisi olan spazmolitik ajanlar detrüsör aşırı aktivitesinin tedavisinde ilk tercih edilen ilaçlardır. Spazmolitik tedaviye yanıt alınamayan hastalarda tedaviye imipramin ya da kalsiyum kanal blokörleri eklenir. Antikolinerjik ve spazmolitik etki ile detrüsör kontraktilitesi azaltılırken uzun dönemde gelişen sempatomimetik etkisi ile imipramin internal üretral sfinkter kontraktilitesini artırır. Ancak bu ilaçların ağız kuruluğu, bulantı, uykusuzluk ve hipertansiyon gibi yan etkileri bulunmaktadır (9, 60, 98,113). Östrojen yokluğunda gelişen atrofi nedeniyle üriner sistemin duyusal irritabilitesi artar ve üretral kapanma basınç azalır. Böylece nöromodulatör denge bozulur. Östrojenin premenopozal dönemdeki kadınlarda total üretral dirence katkısı yaklaşık 1/3 oranındadır. Postmenopozal dönemde stres tip idrar kaçırması olan hastalarda sistemik ya da lokal östrojen 43

45 replasman tedavisi (ERT) ile alt üriner sistem irritasyonuna bağlı olarak gelişen yakınmalarda %70-80 oranında iyileşme kaydedilirken, %40-50 oranında kaçırma yakınmasında azalma görülmektedir. ERT diğer konservatif yöntemlerin etkinliğini artırmaktadır (53,59,60,79). 3. CERRAHİ TEDAVİ Konservatif tedaviye yanıt vermeyen ve ileri derecede kapasite azalması olan hastalara uygulanır. İleri yaş, postmenopozal durum, obezite ve ciddi genitoüriner prolapsus cerrahi başarı şansını etkiler. İdrar kaçırma tedavisinde cerrahi işlemler vajinal ya da abdominal olmak üzere iki şekilde uygulanmaktadır (59,80). Vajinal operasyonlar -Tension Free Vajinal Tape (TVT) -Sling -Kolporofi Anterior -Rozz -Gittes -Stoney Abdominal operasyonlar -Marshal-Marchetti- Krantz -Burch -Paravajinal operasyon -Sling Bu yöntemler dışında pelvik prolapsusu düzeltici sistosel, rektosel, entoresel onarım, periüretral enjeksiyon ve artifisiyel üretral sfinkter gibi yöntemler de kullanılmaktadır. 44

46 HASTALAR VE METOD Ocak Mart 2008 tarihleri arasında İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi iç hastalıkları polikliniklerine dahili problemler nedeniyle başvuran, yaşları arasında değişen 318 kadın hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Bu hastalar idrar kaçıran ve kaçırmayan olarak iki gruba ayrılarak toplumdaki idrar kaçırma prevalansı, idrar kaçırmaya neden olabilecek risk faktörleri, cinsel fonksiyon ve hayat kalitesi üzerine etkileri araştırılmıştır. Çalışmaya alınan olgulardan sözel onam alınarak yüz yüze görüşme yapılmıştır. Değerlendirmeye alınan kadın olguların yaş, boy, vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi gibi fiziksel özellikleri kaydedildikten sonra özgeçmiş, soygeçmiş, obstetrik-jinekolojik öykü, idrar kaçırma şekli, sıklığı ve süresi sorgulanmıştır (Ek-1). Çalışmaya alınan kadın olguların idrar kaçırma şiddeti, sıklığı ve idrar kaçırmanın hayat kalitesi üzerine etkilerini saptamaya yönelik ICIQ-SF anket formu (Ek-2); idrar kaçırmadan dolayı oluşabilecek cinsel fonksiyon bozukluklarını belirlemek amacıyla FSFI anket formu (Ek-3) ve yaşam kalitesini ölçmek amacıyla EORTC QLQ-C30 version 3.0 anket formu (Ek-4) uygulanmıştır. FSFI için eşik değer 22 olarak kabul edildi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Student t testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher s Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 45

47 BULGULAR Olgular İdrar Kaçıran (n=192) ve İdrar Kaçırmayan (n=126) olarak iki grup altında incelenmiştir. Olgulara ilişkin demografik özelliklerin dağılımı Tablo 1 de görülmektedir. Tablo 1: Demografik Özelliklere Göre Grupların Değerlendirilmesi İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran p Ort±SD Ort±SD Yaş 46.13± ± Boy ± ± Kilo 70.50± ± BMI 27.39± ± n (%) n (%) Okuryazar değil 11 (%8.7) 29 (%15.1) Eğitim durumu Çalışma durumu Gelir durumu Okuryazar 8 (%6.3) 12 (%6.3) İlkokul mezunu 56 (%44.4) 94 (%49.0) Ortaokul mezunu 19 (%15.1) 13 (%6.8) Lise mezunu 28 (%22.2) 31 (%16.1) Üniversite mezunu 4 (%3.2) 13 (%6.8) Ev hanımı 112 (%88.9) 170 (%88.5) Devlet sektörü 5 (%4.0) 7 (%3.6) Özel sektör 9 (%7.1) 15 (%7.8) 500 YTL den az 16 (%12.7) 19 (%9.9) YTL 78 (%61.9) 116 (%60.4) YTL 24 (%19.0) 36 (%18.8) 2000 YTL den fazla 8 (%6.3) 21 (%10.9) Medeni Evli 113 (%89.7) 169 (%88.0) durum Boşanmış 13 (%10.3) 23 (%12.0) Köy 1 (%0.8) 3 (%1.6) Yaşanılan İlçe 1 (%0.8) 7 (%3.6) yer Şehir merkezi 124 (%98.4) 182 (%94.8) İdrar kaçıran olguların yaş ortalaması, idrar kaçırmayan olguların yaş ortalamalarından ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). 46

48 İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Yaş Şekil 5: Gruplara Göre Yaş Dağılımı İdrar kaçıran olguların kilo ortalaması, idrar kaçırmayan olguların kilo ortalamalarından ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01) İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Kilo Şekil 6: Gruplara Göre Kilo Dağılımı İdrar kaçıran olguların BMI düzeyleri, idrar kaçırmayan olguların BMI düzeylerinden ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01). 47

49 30 29, , , ,5 26 İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran BMI Şekil 7: Gruplara Göre BMI Dağılımı İdrar kaçırma ile eğitim düzeyi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.05). İdrar kaçıranlarda okur-yazar olmayan olgu oranı (%15.1), idrar kaçırmayanlara göre anlamlı şekilde yüksekken; idrar kaçırmayanlarda ortaokul (%15.1) ve lise (%22.2) mezunu olgu oranı, idrar kaçıranlara göre anlamlı düzeyde yüksektir. 100% 80% 60% 40% 20% 0% İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Okuryazar değil Okuryazar İlkokul mezunu Ortaokul mezunu Lise mezunu Üniversite mezunu Şekil 8: Gruplara Göre Eğitim Durumu Dağılımı Tablo 1 de belirtildiği üzere idrar kaçırma ile çalışma durumu, gelir düzeyi, medeni durum, yaşanılan yer arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). 48

50 İdrar kaçıran ve kaçırmayan olguların yaş dağılımı ve yaşa göre idrar kaçırma tiplerinin dağılımı Tablo 2 de görülmektedir. Tablodan anlaşılacağı üzere ilerleyen yaşla birlikte idrar kaçırma oranları artmakta, stres tip idrar kaçırma daha fazla oranda görülmektedir. Tablo 2: Yaşa Göre İdrar Kaçırma Tipi Dağılımı Yaş İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Sıkışma Tipi İdrar Kaçırma Stres Tip İdrar Kaçırma Karışık Tip İdrar Kaçırma n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) (%55) 10 (%45) 2 (%20) 2 (%20) 6 (%60) (%63) 18 (%37) 2 (%11) 10 (%56) 6 (%33) (%35) 55 (%65) 6 (%11) 27 (%49) 22 (%40) (%36) 62 (%64) 6 (%10) 30 (%50) 24 (%40) 60 ve üstü 19 (%29) 47 (%71) 3 (%6) 22 (%47) 22 (%47) 40 yaş altı 42 (%60) 28 (%40) 4 (%14) 12 (%43) 12 (%43) 40 yaş üstü 84 (%34) 164 (%66) 15 (%9) 79 (%49) 68 (%42) Genel 126 (%40) 192 (%60) 19 (%10) 91 (%48) 80 (%42) Obstetrik anamneze göre idrar kaçıran ve kaçırmayan olguların değerlendirilmesi Tablo 3 de görülmektedir. 49

51 Tablo 3: Obstetrik Anamneze Göre Grupların Değerlendirilmesi İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran n (%) n (%) Doğum yapma Evet 115 (%91.3) 187 (%97.4) Hayır 11 (%8.7) 5 (%2.6) 0 13 (%11.3) 17 (%9.1) 1 18 (%15.7) 15 (%8) Normal doğum 2 33 (%28.7) 60 (%32.1) sayısı 3 27 (%23.5) 51 (%27.3) 4 ve üzeri 24 (%20.9) 44 (%23.5) 0 97 (%84.3) 158 (%84.5) Sezaryen 1 9 (%7.8) 15 (%8) doğum sayısı 2 7 (%6.1) 10 (%5.3) 3 2 (%1.7) 4 (%2.1) 1 19 (%16.5) 18 (%9.6) Toplam doğum 2 43 (%37.4) 68 (%36.4) sayısı 3 28 (%24.3) 52 (%27.8) 4 ve üzeri 25 (%21.7) 49 (%26.2) Düşük yok 86 (%74.8) 138 (%73.8) Düşük sayısı 1 19 (%16.2) 33 (%17.6) 2 8 (%7) 9 (%4.8) 3 ve üzeri 2 (%1.7) 7 (%3.7) Kürtaj yok 70 (%60.9) 75 (%40.1) Kürtaj sayısı 1 21 (%18.3) 43 (%23) 2 14 (%12.2) 32 (%17.1) 3 ve üzeri 10 (%8.7) 37 (%19.8) Yok 90 (%78.3) 123 (%65.8) Evde doğum 1 kez 5 (%4.3) 22 (%11.8) yapma 2 kez 7 (%6.1) 19 (%10.2) 3 ve üzeri 13 (%11.3) 23 (%12.3) Evde yapılan Ebe 23 (%92) 57 (%89.1) doğumda Doktor 0 (%0) 1 (%1.6) yardım alınan Ara ebesi 1 (%4) 2 (%3.1) kişi Diğer 1 (%4) 4 (%6.3) Hiçbir müdahele Normal yapılmadı 21 (%20.6) 41 (%24) doğumda Bilmiyorum 1 (%1) 8 (%4.7) karşılaşılan Yırtık 12 (%11.8) 16 (%9.4) durumlar Epizyotomi 65 (%63.7) 98 (%57.3) Müdahale 3 (%2.9) 8 (%4.7) 20 ve altı 50 (%43.5) 101 (%54) İlk doğum yaşı (%46.1) 59 (%31.6) (%8.7) 22 (%11.8) (%1.7) 5 (%2.7) 4 kg bebek Evet 21 (%18.3) 53 (%28.3) doğurma Hayır 94 (%81.7) 134 (%71.7) Çoğul gebelik Yok 109 (%94.8) 183 (%97.9) Var 6 (%5.2) 4 (%2.1) p

52 İdrar kaçırma ile doğum yapma arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.05). İdrar kaçıranların doğum yapma oranları (%97.4); idrar kaçırmayanlara (%91.3) göre anlamlı düzeyde yüksektir. Doğum Yapma 100% 80% 60% 40% 20% 0% İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Evet Hayır Şekil 9: Gruplara Göre Doğum Yapma Dağılımı İdrar kaçırma ile kürtaj sayısı arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). İdrar kaçıran grupta 3 ve daha fazla sayıda kürtaj olmuş olgu oranı (%19.8), idrar kaçırmayan gruba (%8.7) göre anlamlı düzeyde yüksektir. İdrar kaçırmayan grupta kürtaj olmamış olgu oranı (%60.9), İdrar kaçıran grupta kürtaj olmamış olgu oranından (%40.1) anlamlı düzeyde yüksektir. Kürtaj Sayısı 100% 80% 60% 40% 20% 0% İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Kürtaj yok ve üzeri Şekil 10: Gruplara Göre Kürtaj Sayısı Dağılımı 51

53 İdrar kaçırma ile 4 kg ve üzerinde bebek doğurma arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.05). İdrar kaçıranların 4 kg ve üzerinde bebek doğurma oranları (%28.3); idrar kaçırmayanlardan (%18.3) anlamlı düzeyde yüksektir. 4 Kg ve Üzeri Bebek Doğurma 100% 80% 60% 40% 20% 0% İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Evet Hayır Şekil 11: Gruplara Göre 4 Kg ve Üzeri Bebek Doğurma Dağılımı Tablo 3 de görüldüğü üzere idrar kaçırma ile çoğul gebelik, normal doğum sayısı, sezaryen doğum sayısı, toplam doğum sayısı, düşük sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). İdrar kaçırma ile evde doğum yapma ve evde yapılan doğumda yardım alınan kişi arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Anlamlı bir ilişki bulunmamakla birlikte idrar kaçıran grupta evde doğum yapma oranlarının, idrar kaçırmayan gruba göre daha yüksek oluşu dikkat çekicidir. İdrar kaçırma ile ilk doğum yaşı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Anlamlı bir ilişki bulunmamakla birlikte idrar kaçırmayan grupta ilk doğumunu yaş arasında yapan olgu oranının, idrar kaçıran gruba göre daha yüksek oluşu dikkat çekicidir İdrar kaçırmada müdahalesiz normal doğum ya da epizyotomi, forseps ve vakum kullanımı gibi müdahalelerin istatistiksel olarak anlamlı bir risk faktörü olmadığı saptanmıştır (p>0.05). 52

54 Kabızlık, istem dışı dışkı ve gaz kaçırma ve hemoroid gibi barsak semptomlarına göre grupların değerlendirilmesi Tablo 4 de görülmektedir. Tablo 4: Barsak Semptomlarına Göre Grupların Değerlendirilmesi İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran n (%) n (%) Kabızlık 45 (%35.7) 67 (%34.9) İstem dışı dışkı kaçırma 4 (%3,2) 22 (%11.5) İstem dışı gaz kaçırma 26 (%20.6) 68 (%35.4) Hemoroid 28 (%22.2) 54 (%28.1) p İdrar kaçırma ile istem dışı dışkı kaçırma arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). İdrar kaçıranlarda istem dışı dışkı kaçırma oranı (%11.5), idrar kaçırmayanlara göre (%3.2) ileri düzeyde anlamlı yüksektir. 25 % İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran İstem Dışı Dışkı Kaçırma Şekil 12: Gruplara Göre İstem Dışı Dışkı Kaçırma Dağılımı İdrar kaçırma ile istem dışı gaz kaçırma arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). İdrar kaçıranlarda istem dışı gaz kaçırma oranı (%35.4), idrar kaçırmayanlara göre (%20.6) ileri düzeyde anlamlı yüksektir. 53

55 % İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran İstem Dışı Gaz Kaçırma Şekil 13: Gruplara Göre İstem Dışı Gaz Kaçırma Dağılımı Tablo 4 de görüldüğü üzere idrar kaçırma ile kabızlık ve hemoroid arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Batın ve pelvik taban bölgesi ile ilgili cerrahi öyküye göre grupların değerlendirilmesi Tablo 5 de görülmektedir. Tablo 5: Cerrahi Öyküye Göre Grupların Değerlendirilmesi İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran n (%) n (%) Pelvik taban Jinekolojik 20 (%15.9) 31 (%16.1) bölgesinde operasyon Ürolojik 1 (%0.8) 2 (%1) öyküsü Genel cerrahi 9 (%7.1) 7 (%3.6) Jinekolojik 5 (%4) 15 (%7.8) Batın bölgesinde Ürolojik 0 (%0) 3 (%1.6) operasyon öyküsü Genel cerrahi 24 (%19) 34 (%17.7) p Tablo 5 den anlaşıldığı üzere idrar kaçırma ile pelvik taban ve batın bölgesinde operasyon öyküsü bulunması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). 54

56 İdrar yolu ve vajinal enfeksiyona göre grupların değerlendirilmesi Tablo 6 da görülmektedir. Tablo 6: Enfeksiyona Göre Grupların Değerlendirilmesi İdrar yolu enfeksiyonu Vajinal enfeksiyon İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran n (%) n (%) Hiç 66 (%52.4) 87 (%45.3) Yılda 1-2 kez 47 (%37.3) 92 (%47.9) Yılda 3-4 kez 11 (%8.7) 6 (%3.1) Yılda 5 ve üzeri 2 (%1.6) 7 (%3.6) Hiç 71 (%56.3) 115 (%59.9) Yılda 1-2 kez 38 (%30.2) 47 (%24.5) Yılda 3-4 kez 8 (%6.3) 11 (%5.7) Yılda 5 ve üzeri 9 (%7.1) 19 (%9.9) p İdrar kaçırma ile idrar yolu enfeksiyonu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmaktadır (p<0.05). İdrar kaçıranlarda yılda 1-2 kez idrar yolu enfeksiyonu görülme oranı (%47.9); idrar kaçırmayan olgulara göre (%37.3) anlamlı düzeyde yüksektir. İdrar Yolu Enfeksiyonu 100% 80% 60% 40% 20% 0% İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Hiç Yılda 1-2 kez Yılda 3-4 kez Yılda 5 ve üzeri Şekil 14: Gruplara Göre İdrar Yolu Enfeksiyonu Dağılımı 55

57 İdrar kaçırma ile vajinal enfeksiyon arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Sigara, alkol, çay, kahve gibi alışkanlıklara ve öksürük şikayetine göre grupların değerlendirilmesi Tablo 7 de görülmektedir. Tablo 7: Alışkanlıklara Göre Grupların Değerlendirilmesi İdrar İdrar Kaçırmayan Kaçıran n (%) n (%) Hayır 103 (%81.7) 155 (%80.7) Günde 3-4 tane 7 (%5.6) 10 (%5.2) Sigara kullanımı Günde yarım paket 7 (%5.6) 15 (%7.8) Günde 1 paket 7 (%5.6) 9 (%4.7) Günde 1 paketten fazla 2 (%1.6) 3 (%1.6) Öksürük Evet 12 (%9.5) 44 (%22.9) şikâyeti Hayır 114 (%90.5) 148 (%77.1) Hayır 124 (%98.4) 189 (%98.4) Alkol kullanımı Haftada 1-2 kere 1 (%0.8) 1 (%0.5) Günlük tüketilen çay miktarı Hafta 4-5 kere 1 (%0.8) 2 (%1) Tüketmiyorum 5 (%4) 7 (%3.6) 1-2 bardak 21 (%16.7) 44 (%22.9) 3-4 bardak 40 (%31.7) 72 (%37.5) 5 ve üzeri 60 (%47.6) 69 (%35.9) Günlük Tüketmiyorum 81 (%64.3) 122 (%63.5) tüketilen kahve 1-2 bardak 43 (%34.1) 62 (%32.3) miktarı 3 ve üzeri 2 (%1.6) 8 (%4.2) p İdrar kaçırma ile sürekli öksürük şikayeti arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.01). İdrar kaçıran grupta sürekli öksürük şikayeti görülme oranı (%22.9), idrar kaçırmayan gruba (%9.5) göre anlamlı şekilde yüksektir. 56

58 Öksürük Şikayeti 100% 80% 60% 40% 20% 0% İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Evet Hayır Şekil 15: Gruplara Göre Öksürük Şikayeti Dağılımı Tablo 7 de görüldüğü üzere idrar kaçırma ile sigara kullanımı, alkol kullanımı, günlük tüketilen çay ve kahve miktarı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). Eşlik eden hastalıkların gruplara göre dağılımı Tablo 8 de görülmektedir. Tablo 8: Eşlik Eden Hastalıkların Gruplara Göre Dağılımı İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran p n (%) n (%) Şeker hastalığı 20 (%15.9) 40 (%20.8) Hipertansiyon 33 (%26.2) 72 (%37.5) Akciğer hastalığı 9 (%7.1) 39 (%20.3) Nörolojik 1 (%0.8) 1 (%0.5) Bel fıtığı 26 (%20.6) 63 (%32.8) Varis 9 (%7.1) 30 (%15.6) Hafıza zayıflığı 0 (%0) 4 (%2.1) Psikiyatrik 7 (%5.6) 20 (%10.4) İdrar kaçırma ile hipertansiyon arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmaktadır (p<0.05). İdrar kaçıran grupta sürekli hipertansiyon görülme oranı (%37.5), idrar kaçırmayan gruba (%26.2) göre anlamlı şekilde yüksektir. 57

59 % İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Hipertansiyon Şekil 16: Gruplara Göre Hipertansiyon Dağılımı İdrar kaçırma ile akciğer hastalığı arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı ilişki bulunmaktadır (p<0.01). İdrar kaçıran grupta sürekli akciğer hastalığı görülme oranı (%20.3), idrar kaçırmayan gruba (%7.1) göre anlamlı şekilde yüksektir. % İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Akciğer hastalığı Şekil 17: Gruplara Göre Akciğer Hastalığı Dağılımı İdrar kaçırma ile bel fıtığı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmaktadır (p<0.05). İdrar kaçıran grupta bel fıtığı görülme oranı (%32.8), idrar kaçırmayan gruba (%20.6) göre anlamlı şekilde yüksektir. 58

60 % İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Bel fıtığı Şekil 18: Gruplara Göre Bel Fıtığı Dağılımı İdrar kaçırma ile varis arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki bulunmaktadır (p<0.05). İdrar kaçıran grupta varis görülme oranı (%15.6), idrar kaçırmayan gruba (%7.1) göre anlamlı şekilde yüksektir. % İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Varis Şekil 19: Gruplara Göre Varis Dağılımı Tablo 8 de görüldüğü üzere idrar kaçırma ile şeker hastalığı, nörolojik hastalık, psikiyatrik rahatsızlık, hafıza zayıflığı arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). 59

61 Menopoz durumuna, ilaç kullanımına, ailede ve özgeçmişte idrar kaçırma öyküsüne göre grupların değerlendirilmesi Tablo 9 da görülmektedir. Tablo 9: Menopoz Durumuna, İlaç Kullanımına, Ailede İdrar Kaçırma Öyküsüne Göre Grupların Değerlendirilmesi İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran p n (%) n (%) Menopoz durumu Evet 59 (%46.8) 118 (%61.5) Hayır 67 (%53.2) 74 (%38.5) Sürekli kullanılan ilaç Ailede idrar kaçırma öyküsü Yok 50 (%39.7) 62 (%32.3) Bir tane 38 (%30.2) 42 (%21.9) İki tane 19 (%15.1) 50 (%26) Üç ve daha fazla 19 (%15.1) 38 (%19.8) Yok 97 (%77) 101 (%52.6) Var 27 (%21.4) 89 (%46.4) Bilmiyorum 2 (%1.6) 2 (%1) Hayır 94 (%74.6) 133 (%69.3) Evet 24 (%19) 42 (%21.9) Çocukluğunuzda idrar kaçırma şikâyeti Bilmiyorum 8 (%6.3) 17 (%8.9) İdrar kaçırma ile menopoza durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.05). İdrar kaçıran grupta menopoza giren olgu oranı (%61.5), idrar kaçırmayan gruba (%46.8) göre anlamlı şekilde yüksektir. Menopoza Durumu 100% 80% 60% 40% 20% 0% İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Evet Hayır Şekil 20: Gruplara Göre Menopoz Durumu Dağılımı 60

62 İdrar kaçırma ile sürekli ilaç kullanma arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmaktadır (p<0.05). İdrar kaçıran grupta sürekli kullanılan ilaç sayısı oranlarının; idrar kaçırmayan gruba göre anlamlı şekilde yüksek olduğu görülmektedir. Sürekli İlaç Kullanma 100% 80% 60% 40% 20% 0% İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Yok Bir tane İki tane Üç ve daha fazla Şekil 21: Gruplara Göre Sürekli İlaç Kullanma Dağılımı İdrar kaçırma ile ailede idrar kaçırma öyküsü arasında istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı ilişki bulunmaktadır (p<0.01). İdrar kaçıran grupta ailede idrar kaçıran olgu bulunması oranı (%46.4), idrar kaçırmayan gruba (%21.4) göre anlamlı şekilde yüksektir. Ailede İdrar Kaçırma Öyküsü 100% 80% 60% 40% 20% 0% İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Yok Var Bilmiyorum Şekil 22: Gruplara Göre Ailede İdrar Kaçırma Öyküsü Dağılımı 61

63 İdrar kaçırma ile çocuklukta idrar kaçırma şikayeti bulunması arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır (p>0.05). İdrar kaçıran olgularda ICIQ-SF anket sonuçları Tablo 10 da görülmektedir. Tablo 10: ICIQ-SF Anketi Dağılımı Min -Max Ort±SD İdrar kaçırmanın günlük yaşama etkisi ±2.43 Toplam skor ±4.11 İdrar kaçıran olguların; %54.2 si haftada birden az, %24.5 i haftada iki veya üç kez, %11.5 i günde bir kez, %7.8 i günde birkaç kez ve %2.1 i her zaman idrar kaçırdığını ifade etmiştir. İdrar Kaçırma Sıklığı Günde birkaç kez 7.8% Günde bir kez 11.5% Her zaman 2.1% Haftada iki veya üç kez 24.5% Haftada birden az 54.2% Şekil 23: İdrar Kaçırma Sıklığı Dağılımı İdrar kaçıran olguların; %73.4 ü az miktarda, %21.9 u orta derecede, %4.7 si çok miktarda idrar kaçırdığını ifade etmiştir. 62

64 İdrar Kaçırma Miktarı Orta derecede 21.9% Çok miktarda 4.7% Az miktarda 73.4% Şekil 24: İdrar Kaçırma Miktarı Dağılımı Olgulara idrar kaçırma durumları sorulduğunda; %89.6 sı öksürürken veya hapşırırken idrar kaçırıyorum, %47.4 ü tuvalete yetişemeden idrar kaçırıyorum, %40.6 sı hareket halinde iken ya da spor yaparken idrar kaçırıyorum, %12 si işemeyi bitirip giyinirken idrar kaçırıyorum, %8.9 u uyurken, %4.7 si belirgin bir neden olmadan ve %2.6 sı her zaman idrar kaçırıyorum cevaplarını vermiştir. İdrar Kaçırma Durumları % Tuvalete yetişemeden idrar kaçırıyorum Öksürürken veya hapşırırken idrar kaçırıyorum Uyurken idrar kaçırıyorum Hareket halinde iken ya da spor yaparken idrar kaçırıyorum İşemeyi bitirip giyinirken idrar kaçırıyorum Belirgin bir neden olmadan idrar kaçırıyorum Her zaman idrar kaçırıyorum Şekil 25: İdrar Kaçırma Durumlarının Dağılımı 63

65 İdrar kaçırmanın günlük yaşama etkisi sorgulandığında olguların verdikleri cevaplar 0 ile 10 puan arasında değişmekte olup; ortalama puan 3.18±2.43, medyanı 2 dir. ICIQ-SF toplam skoru 3 ile 21 arasında değişmekte olup; ortalaması 7.56±4.11 puan; medyanı 6 puandır. İdrar kaçıran ve kaçırmayan olguların FSFI anket değerlendirme sonuçları Tablo 11 de görülmektedir. Tablo 11: Gruplara Göre FSFI Değerlendirmesi İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran p n (%) n (%) Cinsel fonksiyonu yeterli 69 (%54.8) 83 (%43.2) Cinsel fonksiyonu yetersiz 57 (%45.2) 109 (%56.8) FSFI skoru (Ort±SD) 19.65± ± İdrar kaçırmayan olguların FSFI puanları, idrar kaçıran olguların puanlarından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksektir (p<0.01) İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran FSFI Şekil 26: Gruplara Göre FSFI Dağılımı 64

66 İdrar kaçıran ve kaçırmayan grupların EORTC QLQ-30 anketi kullanılarak ölçülen yaşam kalite değerlendirme sonuçları Tablo 12 de görülmektedir. Tablo 12: Gruplara Göre EORTC QLQ-30 Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi İdrar Kaçırmayan Ort±SD İdrar Kaçıran Ort±SD Fiziksel iyilik hali 83,07±12,67 79,95±14,37 0,082 Genel iyilik hali 86,77±24,97 79,86±28,48 0,020 Duygusal 66,13±22,99 59,12±26,40 0,014 Total yaşam kalitesi 56,68±22,58 52,04±24,08 0,080 Zihinsel puan 71,03±26,51 61,80±25,05 0,001 Sosyal puan 95,24±12,97 92,97±16,83 0,285 Ağrı puanı 17,33±21,44 21,70±23,21 0,075 Bulantı-kusma 9,39±17,45 8,42±15,90 0,959 Halsizlik 29,89±23,83 36,92±22,40 0,008 Dispne 12,96±22,69 22,22±27,99 0,002 Uykusuzluk 44,84±40,13 44,62±38,06 0,990 İştahsızlık 6,35±18,72 5,38±17,72 0,539 Kabızlık 25,13±37,64 27,78±40,83 0,716 İshal 2,11±10,11 5,90±16,70 0,015 Maddi zorluk 10,05±21,19 14,75±23,55 0,036 İdrar kaçıran olguların fiziksel iyilik hali puanları, İdrar kaçırmayan olguların puanlarından daha düşük olmakla birlikte bu farklılık anlamlılığa yakın ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05). p İdrar kaçıran olguların genel iyilik hali puanları, İdrar kaçırmayan olguların puanlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p<0.05). 65

67 İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Genel İyilik Hali Şekil 27: Gruplara Göre Genel İyilik Hali Dağılımı İdrar kaçıran olguların duygusal puanları, İdrar kaçırmayan olguların puanlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur (p<0.05) İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Duygusal Şekil 28: Gruplara Göre Duygusal Puan Dağılımı İdrar kaçıran olguların total yaşam kalitesi puanları, İdrar kaçırmayan olguların puanlarından daha düşük olmakla birlikte bu farklılık anlamlılığa yakın ancak istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p>0.05). 66

68 İdrar kaçıran olguların zihinsel puanları, İdrar kaçırmayan olguların puanlarından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı düşük bulunmuştur (p<0.01) İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Zihinsel Puan Şekil 29: Gruplara Göre Zihinsel Puan Dağılımı Gruplara göre olguların sosyal puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplara göre olguların ağrı puanı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplara göre olguların bulantı-kusma puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). İdrar kaçıran olguların halsizlik puanları, İdrar kaçırmayan olguların puanlarından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0.01). 67

69 İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Halsizlik Şekil 30: Gruplara Göre Halsizlik Puanı Dağılımı İdrar kaçıran olguların dispne puanları, İdrar kaçırmayan olguların puanlarından istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0.01) İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Dispne Şekil 31: Gruplara Göre Dispne Puanı Dağılımı Gruplara göre olguların uykusuzluk puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). 68

70 Gruplara göre olguların iştahsızlık puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). Gruplara göre olguların kabızlık puan ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (p>0.05). İdrar kaçıran olguların ishal puanları, İdrar kaçırmayan olguların puanlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0.05) İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran İshal Şekil 32: Gruplara Göre İshal Puanı Dağılımı İdrar kaçıran olguların maddi zorluk puanları, İdrar kaçırmayan olguların puanlarından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0.05). 69

71 İdrar Kaçırmayan İdrar Kaçıran Maddi Zorluk Şekil 33: Gruplara Göre Maddi Zorluk Puanı Dağılımı 70

72 TARTIŞMA İdrar kaçırma her yaşta kadını etkileyen, yaygın olarak görülen, yaşamı olumsuz yönde etkileyen, değişik nedenlerden dolayı meydana gelen kompleks bir problemdir. Kişinin sadece tıbbi bir sorunu olmayıp aynı zamanda fiziksel, psikolojik, ekonomik ve sosyal iyilik hali olarak tanımlanan yaşam kalitesini de etkilemektedir (103, 104). İdrar kaçırma kadınlarda erkeklere oranla 2 3 kat daha fazla görülmektedir (9 11). Prevalans yaşla birlikte artar. Bu nedenle birçok kadın idrar kaçırmayı bir hastalık olarak değil, yaşlılığın doğal bir parçası olarak kabul eder. Yaşlanmayla birlikte mesane kapasitesinde, idrar akım hızında ve idrar yapmayı erteleme yeteneğinde azalma olur. Nörolojik, ürolojik, renal problemler, azalmış hareketlilik, ilaç kullanımı, östrojen eksikliği, diyabet ve idrar yolu enfeksiyonu gibi durumlar da idrar kaçırma gelişimine zemin hazırlar (13, 56, 73, 74). Yapılan çalışmalarda idrar kaçırma prevalansı yaş arasında %39.6, yaş arasında %58.4 ve 65 yaş üstünde %30-60 arasında olarak bulunmuştur. Ülkemizde yapılan çalışmada 30 yaş altı grupta %13 ve 70 yaş ve üzerinde %30 olarak tespit edilmiştir. Genel olarak idrar kaçırma prevalansının tüm kadınlar için %25 olduğu bildirilmektedir (12-15). Koçak ve arkadaşlarının 18 yaş üzeri 1012 kadın üzerinde yaptığı araştırmada idrar kaçıran kadınların oranı %23.9 olarak saptanmıştır (31). Çetinel ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada idrar kaçırmanın prevalansı %35.7 olarak bulunmuştur (135). Zhu ve arkadaşları idrar kaçırma prevalansını %38.5, stres tip idrar kaçırma sıklığını %22.9, sıkışma tipi idrar kaçırma sıklığını %2.8 ve karışık tip idrar kaçırma sıklığını %12.4 olarak saptamışlardır (26). Biz yaptığımız bu çalışmada dahiliye polikliniğine çeşitli sorunlarla başvuran hastalarda idrar kaçırma prevalansını %60 olarak saptadık. Bu oran toplum kökenli çalışmalara göre yüksekti. Yaş gruplarına göre idrar kaçırma sıklığını ayrı ayrı incelediğimizde idrar kaçırma sıklığının 40 yaş altında %40, 40 yaş üstünde ise %66 olduğunu gördük. 60 yaşından büyük kadınlarda bu oran daha da artmakta ve %71 olarak saptanmaktadır. 71

73 İdrar kaçırmanın görülme sıklığı yaşla birlikte artmakla beraber sadece yaşlı populasyonda değil genç ve orta yaşlı populasyonda da görülebilmektedir (12-19). Koçak ve arkadaşları yaptıkları çalışmada kadınların %25.6 sında sıkışma tipi idrar kaçırma, %33.1 inde stres tip idrar kaçırma ve %41.3 ünde karışık tip idrar kaçırmanın görüldüğünü tespit etmiştir. Kadınların yaşı ilerledikçe karışık tip idrar kaçırmada artış olduğunu bulmuştur (31). Çalışmamızda idrar kaçıran kadınların yaşı 20 ila 70 arasında değişmekteydi ve yaş ortalaması, idrar kaçırmayan kadınların yaş ortalamasına göre istatistiksel olarak anlamlı olarak yüksekti. Olguların %10 unda sıkışma tipi idrar kaçırma, %41 inde karışık tip idrar kaçırma ve %48 inde stres tip idrar kaçırma saptadık. Yaş gruplarına göre ayrı ayrı incelediğimizde 40 yaş altında hem karışık tip hem de stres tip idrar kaçırma oranları %43 iken 40 yaş üzerinde stres tip %49 ve karışık tip %42 düzeylerinde saptanmıştır. Bu bize ilerleyen yaşla birlikte stres tip idrar kaçırmada artış olduğunu göstermiştir. Yapılan bazı çalışmalarda vücut kitle indeksi yüksek olan kadınlarda idrar kaçırmanın daha fazla görüldüğü saptanmıştır (13, 17 19, , 130). Hatta Brown ve arkadaşları yaptıkları çalışmada morbid obez hastalarda zayıflamanın stres tip idrar kaçırma bulgularını düzeltebileceğini bildirmişlerdir (14). Koçak ve arkadaşları yaş arası 1012 kadında yapmış oldukları çalışmada idrar kaçırması olan kadınların % 31.3 ünün vücut kitle indeksinin 25 in üzerinde ve %14.5 inin vücut kitle indeksinin 25 in altında olduğunu belirtmiştir (31). Peyrat ve arkadaşları, özellikle stres tip idrar kaçırma için iyi bilinen risk faktörü olan obezite ve yüksek vücut kitle indeksini idrar kaçırma ile ilişkili bulmadıklarını bildirmişlerdir (131). Ancak biz yaptığımız çalışmada idrar kaçırmayan gruba göre kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı olarak idrar kaçıran olgularda vücut kitle indeksinin daha yüksek olduğunu ve ortalama kilonun daha fazla olduğunu saptadık. Burgio ve arkadaşları çalışma durumu ve eğitim düzeyi ile idrar kaçırmaya yönelik tedavi olma isteği arasında bir ilişki saptamamışlardır (13). Biz de bulgularımızda çalışma durumu, gelir düzeyi ve yaşanılan yer ile idrar kaçırma arasında anlamlı bir ilişki saptamadık. Aynı zamanda idrar kaçıran kadınlarda tedavi olma isteğinin %16.1 gibi oldukça düşük bir oranda olduğunu ve yine idrar kaçıran kadınlarda eğitim düzeyinin idrar kaçırmayan gruba kıyasla düşük olduğunu saptadık. Buradan eğitim düzeyi düştükçe tedavi olma isteğinin 72

74 azaldığı sonucunu çıkarabiliriz. Ülkemizde doğum yapma yaşının eğitim düzeyi düşük olan kadınlarda daha düşük olmasının (90,117) idrar kaçırma oranlarının artmasında etkili olabileceğini düşünmekteyiz. Vajinal doğum pelvik fasyal desteğe hasar verir, pelvik taban ve üretral kasların parsiyel denervasyonuna yol açar. Vajinal doğumla fonksiyonel üretral uzunlukta, üretral kapanma basıncında ve maksimum üretral basınçta azalma meydana gelir (17,56). Yapılan çalışmalarda doğum ve idrar kaçırma arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmıştır. Hiç doğum yapmamış kadınlarda, doğum yapmış kadınlara oranla idrar kaçırma daha az rapor edilmiştir (2, 13, 118). Milsom ve arkadaşları yüksek doğum sayısı ile idrar kaçırma arasında ilişki olduğunu saptamışlardır. Özellikle ilk doğumdan sonra idrar kaçırma sıklığında belirgin bir artış mevcuttur (8). Holst ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada hiç doğum yapmamış kadınlarda idrar kaçırma sıklığı %20 iken bir gebelik sonrası bu oran %53 e, iki gebelik sonrası %34 e, üç gebelik sonrası %39 a, dört gebelik sonrası %54 e, beş ve daha fazla gebelik sonrası %62 ye çıkmıştır (17). Yaptığımız çalışmada doğum yapan kadınlarda idrar kaçırma oranlarının hiç doğum yapmamış kadınlara göre daha yüksek olduğunu tespit ettik. Ancak idrar kaçırmayan gruba göre kıyaslandığında doğum sayısı ile idrar kaçırma arasında anlamlı bir ilişki saptayamadık. Yapılan bazı çalışmalar doğumun uzun sürmesi, doğum esnasında epizyotomi açılması, normal vajinal doğum yapma, ikiz veya kilolu bebek doğumu gibi obstetrik travmaların idrar kaçırmada rol oynadığını göstermektedir (12, 21 23). Skoner ve arkadaşları epizyotomi açılmasının stres tip idrar kaçırma gelişme riskini 3 kat artırdığını saptamışlardır (24). Eason ve arkadaşları normal spontan vajinal yolla doğumun idrar kaçırma oranlarını arttırdığını ancak doğumlarda yapılan epizyotomilerin idrar kaçırmada ek bir artışa neden olmadığını bildirmişlerdir (119). Hvidman ve arkadaşları da benzer sonuçlar bildirmişlerdir (124). Yine bazı çalışmalar forseps ile doğumun spontan vajinal doğuma göre idrar kaçırma riskini arttırdığını ancak vakum ile doğumun ise riski artırmadığını saptamışlardır (121,123). Çalışmamızda kilolu bebek doğumu ile idrar kaçırma arasında istatistiksel olarak anlamlı bir 73

75 ilişki saptamamıza rağmen çoğul gebelik, evde doğum yapma, epizyotomi açılması, forseps ve vakum kullanımı ile idrar kaçırma arasında bir ilişki saptayamadık. Yapılan bazı çalışmalarda sezaryen ile doğumun stres tip idrar kaçırmaya karşı koruyucu bir etkiye sahip olduğu bildirilmiştir (120,121). Vajinal doğum ile karşılaştırıldığında sezaryen ile doğum idrar kaçırma riskini azaltmaktadır (23,122). Bu çalışmada idrar kaçırmayan gruba göre kıyaslandığında idrar kaçıran grupta sezaryen ile doğum ve idrar kaçırma arasında bir ilişki saptanamadı. İdrar kaçırma sıklığını arttıran sebebin gebelik mi yoksa doğumun kendisi mi olduğu açık değildir (8). Skoner ve arkadaşları idrar kaçıran kadınlarda kürtaj olma durumunu yüksek olarak saptamışlardır (24). Biz de idrar kaçıran grupta kürtaj oranlarının yüksek olduğunu saptadık. Doğum ile sonuçlanmasa bile gebeliğin hormonal dengenin değişimi ile pelvik kas ve bağlarda oluşturduğu relaksasyon ile idrar kaçırma oranlarını arttırdığı sonucunu çıkarmak mümkündür. İdrar kaçırması olan yaşlı kadınlarda olmayanlara göre dışkı kaçırmanın daha sık olduğu gösterilmiştir (132). Biz de yaptığımız bu çalışmada dışkı ve istem dışı gaz kaçırma ile idrar kaçırma arasında anlamlı bir ilişki saptadık. Pelvik taban yapılarınca desteklenen her iki sistemde görülen aksama doğal bir sonuç olarak görülmektedir. Kabızlığı olanlarda ise idrar kaçırma riskine artma saptanmadı (31). Çalışmamızda da kabızlık ve hemoroid ile idrar kaçırma arasında ilişki tespit edilemedi. Yapılan bazı çalışmalarda jinekolojik operasyon ile idrar kaçırma arasında ilişki bildirilmiştir (17,19). Yaptığımız çalışmada ise idrar kaçırmayan gruba göre kıyaslandığında jinekolojik ve batın operasyonu ile idrar kaçırma arasında bir ilişki tespit edemedik. İdrar yolu enfeksiyonu idrar kaçırmaya katkıda bulunan geçici bir durumdur. Koçak ve arkadaşlarını yaptığı bir çalışmada tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu idrar kaçırma riskini iki kat artırmıştır. Pyürisi olan kadınlar normal idrar örneği olan kadınlara göre daha yüksek idrar kaçırma prevalans oranları gösterirler (31). Yapılan bazı çalışmalar bu sonucu desteklemektedir (17, 130, 133). Biz de yaptığımız çalışmada idrar yolu enfeksiyonu ile idrar 74

76 kaçırma arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptadık. Ancak vajinal enfeksiyon ile idrar kaçırma arasında bir ilişki saptayamadık. Sürekli öksürük mesane basıncını artırmakta, üretral sfinkter mekanizmasında yetmezliğe neden olmakta ve idrar kaçırma oluşumuna katkıda bulunmaktadır (29,30). Çalışmamızda sürekli öksürük şikayeti ile idrar kaçırma arasında ileri düzeyde anlamlı bir ilişki saptadık. Bump ve arkadaşları yaptıkları çalışmada günde bir paketten fazla sigara içen kadınlarda stres tip idrar kaçırma riskinin 5 kat arttığını bildirmişlerdir (91). Yapılan bazı çalışmalar da bu sonucu desteklemektedir (17,18). Ancak Koçak ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada sigara alışkanlığı ile idrar kaçırma arasında ilişki saptanmamıştır (31). Yapılan bazı çalışmalarda da sigara ile idrar kaçırma arasında ilişki gösterilememiştir (19, 130,133, 134). Biz de bu çalışmada sigara alışkanlığı ile idrar kaçırma arasında anlamlı bir ilişki tespit edemedik. Çalışmamıza dahil ettiğimiz idrar kaçıran ve kaçırmayan kadınlarda sigara içme alışkanlığının çok düşük seviyelerde olması nedeniyle sigara içme alışkanlığı ile idrar kaçırma arasında ilişkilendirmede yetersizlik olduğunu düşünmekteyiz. Yapılan bazı çalışmalarda çay, kahve ve alkol tüketiminin idrar kaçırma için risk faktörü olabileceği bildirilmiştir (17,19). Koçak ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise böyle bir ilişki gösterilememiştir (31) ve literatürde bu sonucu destekleyen çalışmalar yapılmıştır (130, 133, 134). Biz de çalışmamızda çay, kahve ve alkol tüketimi ile idrar kaçırma arasında ilişki saptayamadık. Çalışmamızda kronik akciğer hastalığı, bel fıtığı ve varis ile idrar kaçırma arasında da anlamlı bir ilişki olduğunu saptadık. Bu sonucu idrar kaçırma ile artmış kilo ve artmış vücut kitle indeksi ilişkisine dayandırabiliriz. Ayrıca çalışmamızda hipertansiyon ile idrar kaçırma arasında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit ettik. Koçak ve arkadaşları hipertansiyon ve idrar kaçırma arasındaki ilişkideki nedenin tam olarak bilinememesine rağmen hipertansiyon grubundaki kronik ilaç kullanımının buna sebep olabileceğini düşünmektedir (31). Literatürde hipertansiyon idrar kaçırma ilişkisini destekleyen başka çalışmalar da vardır (18-20). 75

77 İlaç yan etkilerine bağlı olarak mesane çıkım direnç düşüşü, mesane içi basınç artışı ve poliüri gibi nedenlerden dolayı idrar kaçırma gelişebilir (31-33). Çalışmamızda ilaç kullanımı ile idrar kaçırma arasında anlamlı bir ilişki saptadık. Özellikle hipertansiyon tedavisinde kullanılan diüretikler poliüri, sık idrara gitme ve sıkışma yaparak; alfa blokerler üretral gevşemeye sebep olarak idrar kaçırmaya yol açabilirler (33). Yapılan çalışmalarda menopozla ilgili durum ile idrar kaçırma arasında ilişki olduğu bildirilmiştir (17-20). İleri yaşta östrojen azalması idrar yapma alışkanlığında bozulma ve idrar kaçırma ile sonuçlanmaktadır (125). Ancak östrojen replasmanı ile idrar kaçırma arasında ilişki saptanamamıştır (31,33). Biz de yaptığımız bu çalışmada menopoza girmiş olmanın idrar kaçırmada önemli bir risk faktörü olarak saptadık. Bu sonuç özellikle genç yaşta idrar kaçıran kadınlarda sebebi açıklamaya yönelik hormon profilini gözden geçirmeyi gerekli kılabilir. Skoner ve arkadaşları birinci ve ikinci derece akrabalarda idrar kaçırma öyküsünün olması ile kişide idrar kaçırma arasındaki ilişkiyi önemli bulmuştur (24). Yine Kızılkaya ve arkadaşları yaptıkları çalışmada birinci dereceden akrabalarında idrar kaçırma varlığının risk faktörü olacağını bildirmiştir (25). Biz de yaptığımız çalışmada benzer sonucu tespit ettik. Aile içindeki bireylerde yapısal ve fonksiyonel benzerliklerin olması, aile içindeki hijyenik alışkanlıklar, ortak sosyokültürel faktörler ve eğitim bu durumu etkileyen sebepler olabilir. Çocukluk dönemindeki gece idrar kaçırmaların yetişkin dönemdeki idrar kaçırma için risk faktörü taşıdığı bildirilmiştir (25-28). Koçak ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada çocukluk dönemi idrar kaçırma ile yetişkin dönemde görülen idrar kaçırma arasında sebebi tam olarak açıklanamayan bir ilişki tespit edilmiştir (31). Yaptığımız çalışmada idrar kaçırmayan kadınlara kıyasla idrar kaçıran grupta daha fazla sayıda çocukluk dönemi idrar kaçırma olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptayamadık. Koçak ve arkadaşları 18 yaş ve üzeri 1012 kadın üzerinde yapmış oldukları çalışmada 242 kadında idrar kaçırma olduğunu tespit etmiştir. Aynı çalışmada kadınların idrar kaçırma sıklığı incelediğinde; %45.9 unda haftada birden az, %17.4 ünde haftada iki veya üç kez, % 9.9 unda günde bir kez, % 13.2 sinde günde birkaç kez ve %13.6 sında ise her zaman idrar kaçırmanın olduğu tespit edilmiştir. İdrar kaçırmanın şiddeti incelendiğinde; %79.8 inde 76

78 hafif, %15.7 sinde orta şiddette ve %4.5 inde de şiddetli idrar kaçırmanın olduğu saptanmıştır (31). Yaptığımız çalışmada idrar kaçırma sıklığı açısından %54.2 sinde haftada birden az, %24.5 inde haftada iki veya üç kez, %11.5 inde günde bir kez, %7.8 inde günde birkaç kez ve %2.1 inde ise her zaman idrar kaçırmanın olduğunu; idrar kaçırma şiddeti açısından %73.4 ünde hafif, %21.9 unda orta derecede ve %4.7 sinde şiddetli idrar kaçırmanın olduğunu tespit ettik ve bu sonuçlar literatüre paralellik göstermektedir. Kadında cinsel fonksiyon bozukluğu; biyolojik, psikolojik, medikal, kişisel ve sosyal komponentleri olan multifaktöryel bir durumdur (35).Yapılan çalışmalarda idrar ile ilgili şikayetler sonucu cinsel fonksiyon bozukluğu görülebilmektedir. Hatta her dört kadından birinde ilişki sırasında idrar kaçırma yaşanabilmektedir. Çoğu kişi bu problemlerinin konuşulmasından rahatsızlık duyduğu için insidans normalin altında kalmaktadır. İdrar kaçırma nedeniyle kadında özgüven kaybı, anksiyete ve cinsel istekte azalma olabilir (31,35,36). Shaw ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada idrar kaçırma ve alt üriner sistem şikayetleri olan hastaların %46 sında cinsel fonksiyon bozukluğu saptanmıştır. Özellikle sıkışma tipi idrar kaçırması olan kadınlarda cinsel ilişki sırasında şiddetli işeme ihtiyacını takiben kaçırma olabilmektedir (126). Çayan ve arkadaşları stres tip idrar kaçırması olan kadınlarda yaptığı bir çalışmada kadınların %44.8 inde cinsel fonksiyon bozukluğu tespit etmiştir. Kadınların yaş grubu arttıkça cinsel istekte, uyarılmada, lumbrikasyonda, orgazmda ve memnuniyette azalma olurken; cinsel ilişki sırasındaki ağrıda artma olmaktadır (34). Yine Victoria ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada pelvik taban bozukluğu olan kadınların %53.2 sinde cinsel fonsiyon bozukluğu saptanmıştır. Kadınların %18.1 inde libido azalması, %23.1 inde vajinal kuruluk ve %34.1 inde de cinsel ilişki sırasında ağrı şikayeti olduğu tespit edilmiştir (127). Yaptığımız çalışmada idrar kaçıran hastaların %56.8 inde cinsel fonksiyon bozukluğu saptadık. İdrar kaçırmayan grupla kıyaslandığında idrar kaçırma ile cinsel fonksiyon bozukluğu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit ettik. İdrar kaçırma hayatı tehdit eden bir problem olmasa da, herhangi bir yaştaki kadını etkileyen, sosyal yönü olan yaşam kalitesini olumsuz etkileyen multidisipliner bir olgudur. Yaşanan ıslaklığa bağlı olarak kadınlar çeşitli ruhsal sorunlar yaşayabilmekte ve bu rahatsızlıktan dolayı kendine olan güvenleri azalmakta, bir başkasına bağımlı olarak 77

79 görmekte, günlük ev ve iş aktiviteleri, cinsel yaşamları olumsuz etkilenmekte ve sosyal ilişkileri kısıtlanmaktadır (1-8). Araki ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada sağlıklı olgulara göre idrar kaçıran kadınların yaşam kalite skorları daha düşük bulunmuştur (1). Öztaç ve arkadaşları 20 yaş ve üstü kadınlarda yapmış oldukları çalışmada idrar kaçırması olan kadınların yaşam kalitesinin hafif ya da orta derecede etkilediğini ve yaşam kalitesindeki bozulmanın, istatistiksel olarak idrar kaçırmanın tipi, sıklığı, kaçırılan idrarın miktarı ve cinsel ilişki sırasında idrar kaçırmanın olmasına bağlı olarak anlamlı derecede arttığını belirlemişlerdir (111). Papanicolaou ve arkadaşları idrar kaçırması olan kadınların fiziksel ve sosyal aktivitelerinde negatif yönde etkilenme olduğunu ve bu parametrelerin kaçırma şiddeti ile istatistiksel olarak anlamlı şekilde arttığını tespit etmişlerdir (128). Yaptığımız çalışmada idrar kaçırmayan olgulara göre idrar kaçıran kadınlarda genel iyilik halinde anlamlı bir düşüş saptanmıştır. İdrar kaçıran kadınların sorgulamalarında fiziksel ve sosyal puanlamaların idrar kaçırmayan gruba göre azalmış olduğu ancak istatistiksel olarak anlamlı olmadığını saptadık. Çeşitli sebeplerden dolayı hastaneye başvuran hastalar değerlendirmeye alındığı için istatistiksel olarak daha anlamlı sonuçlar elde edilememiş olabileceğini düşünmekteyiz. Ateşkan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada idrar kaçırması olan kişilerde utanma hissinden, sosyal izolasyona, depresyona kadar değişen psikososyal etkilenimin yüksek oranda olduğu tespit edilmiştir (2). Koçak ve arkadaşları idrar kaçırması olan kadınların %87.2 sinde yaşam kalitesinde olumsuz etkilenme olduğunu tespit etmiştir. İdrar kaçırması olan kadınların %40.4 ünde anksiyete ve sinirlilik, %17 sinde günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlanma, %11.1 inde genel sağlıkta olumsuz yönde etkilenme ve %2.8 inde de çalışma performanslarında ve sosyal ilişkilerde azalma tespit etmiştir (31). Melville ve arkadaşları idrar kaçıran kadınlarda major depresyon sıklığının idrar kaçırmayan kadınlara göre daha yüksek olduğunu ve bu ilişkinin kaçırma tipi ile kaçırma şiddeti ile farklılık gösterdiğini belirtmişlerdir. Aynı çalışmada idrar kaçırması ve majör depresyonu olan kadınlarda yaşam kalitesi ve fonksiyonel durumda anlamlı olarak azalma saptamışlardır (129). Yaptığımız çalışmada idrar kaçıran grupta ciddi psikiyatrik hastalık görülmesi idrar kaçırmayan gruba göre farklı olmamasına rağmen, yaşam kalitesi ile ilgili sorgulamalarda elde edilen duygusal iyilik halinin idrar kaçırmayan kadınlara göre istatistiksel olarak anlamlı 78

80 oranda daha düşük olduğunu saptadık. Elde ettiğimiz bu sonuç literatür ile paralellik göstermektedir. Yine bu çalışmada zihinsel skorları idrar kaçıran grupta anlamlı olarak çok daha düşük tespit ettik. Bunu idrar kaçıran grubun yaş ortalamasının fazlalığı ve yaşanılan ıslaklığın sebep olduğu anksiyete ile ilişkilendirdik. Ayrıca çalışmamızda idrar kaçıran kadınlarda halsizlik şikayetinin anlamlı olarak daha yüksek olduğunu tespit ettik. Kronik kabızlık pudental sinirde gerilmeye neden olup pelvik kas fonksiyonunda bozukluğa yol açabilmektedir. Aynı zamanda kabızlık mesane üzerinde basınca neden olmaktadır (2,74,90). Yaptığımız bu çalışmada idrar kaçıran kadınlarda kabızlık şikayetinde bir artış olmadığını tam tersine idrar kaçırmayan gruba göre ishal şikayetinde artışın olduğunu saptadık. Yine bu çalışmada idrar kaçıran gruptaki kadınlarda nefes darlığı şikayetinin anlamlı olarak daha fazla olduğunu tespit ettik. İdrar kaçıran kadınların büyük bir çoğunluğu fiziksel, sosyal ve psikolojik sorun yaşamalarına karşın utanma, çekinme ve idrar kaçırmayı yaşlanmanın bir sonucu olarak gördükleri için doktora başvurmamaktadır (4, 9, 13, 37). Biz de bu çalışmada idrar kaçıran kadınların benzer sebeplerden dolayı %83.9 unun doktora başvurmadıklarını tespit ettik. Doktora başvurmama sebepleri arasındaki en sık neden de, idrar kaçırmayı yaşlanmanın ve kadın olmanın doğal bir sonucu olarak kabul edilmesi ve tedavi olmanın gereksiz görülmesidir. Çalışmamızda idrar kaçıran kadınların gelir durumlarının daha düşük olduğunu, maddi olarak daha fazla zorlandıklarını tespit ettik. İdrar kaçırma tanı ve tedavi maliyetinin yüksek olan, tedaviyi erteleme ve geciktirmeye neden olan önemli bir faktördür. Gelir durumu düşük olan grupta idrar yaparken yanma (%39) ve idrar yolu enfeksiyonu (%38.4) daha fazla olduğu tespit edilmiştir (16). Aynı zamanda düşük gelir düzeyi ve hastaların maddi zorluk yaşamalarından dolayı idrar yolu enfeksiyon tedavisinin yapılamaması idrar kaçırma için zemin oluşturabilir. Zamanında tıbbi tedaviye başvurmayan kadınların hastalığı ilerlemekte, erken tedavi şansı azalmakta, daha kompleks işlemlerin yapılmasını doğurmakta ve kişilerin tedaviye ödeyecekleri para miktarını artırmaktadır (4,9). ABD de sağlık harcamalarının yaklaşık %2 sini oluşturan maliyeti yüksek sosyal ve medikal bir problemdir (4, 8, 9). Bu sonuç idrar kaçıran kadınların neden doktora daha az gittikleri sorusuna da cevap olabilir. 79

81 SONUÇ Sonuç olarak idrar kaçıran 192 ve idrar kaçırmayan 126 hastada yaptığımız çalışmanın sonuçlarına göre: 1) İdrar kaçırma prevalansını %60 olarak saptadık. 2) İdrar kaçıran kadınlarda yaş ortalamasının daha yüksek olduğunu saptadık. 3) İdrar kaçırmayan kadınlara göre idrar kaçıran kadınlarda vücut kitle indeksinin daha yüksek olduğunu ve ortalama kilonun daha fazla olduğunu tespit ettik. 4) İdrar kaçıran kadınlarda idrar kaçırmayan kadınlara göre eğitim düzeyinin daha düşük olduğunu saptadık. Aynı zamanda eğitim düzeyi düşüklüğü ile tedavi olma isteksizliği arasında anlamlı bir ilişki tespit ettik. 5) Doğum yapan kadınlarda idrar kaçırma oranlarının hiç doğum yapmamış kadınlara göre daha yüksek olduğunu tespit ettik. Ancak idrar kaçırmayan gruba göre kıyaslandığında doğum sayısı ile idrar kaçırma arasında anlamlı bir ilişki saptayamadık. 6) Kilolu bebek doğurma ile idrar kaçırma arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptamamıza rağmen; çoğul gebelik, evde doğum yapma, epizyotomi açılması, forseps ve vakum kullanımı ile idrar kaçırma arasında anlamlı bir ilişki saptayamadık. 7) Sezaryen ile doğum ve idrar kaçırma arasında anlamlı bir ilişki saptamadık. 8) İdrar kaçıran grupta kürtaj oranlarının yüksek olduğunu saptadık. 9) İstem dışı gaz ve dışkı kaçırma ile idrar kaçırma arasında anlamlı bir ilişki saptadık. Ancak kabızlık ve hemoroid ile idrar kaçırma arasında anlamlı bir ilişki saptamadık. 80

82 edemedik. 10) Jinekolojik ve batın operasyonu ile idrar kaçırma arasında anlamlı bir ilişki tespit 11) İdrar yolu enfeksiyonu ile idrar kaçırma arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptadık. Ancak vajinal enfeksiyon ile idrar kaçırma arasında anlamlı bir ilişki saptamadık. tespit ettik. 12) Sürekli öksürük şikayeti ile idrar kaçırma arasında ileri düzeyde anlamlı bir ilişki 13) Sigara alışkanlığı ile idrar kaçırma arasında anlamlı bir ilişki tespit edemedik. 14) Çay, kahve ve alkol tüketimi ile idrar kaçırma arasında anlamlı bir ilişki saptayamadık. 15) Hipertansiyon, kronik akciğer hastalığı, bel fıtığı ve varis ile idrar kaçırma arasında da anlamlı bir ilişki olduğunu saptadık. 16) İlaç kullanımı ile idrar kaçırma arasında anlamlı bir ilişki saptadık. 17) Menopoza girmiş olmanın ve ailede idrar kaçırmanın idrar kaçırmada önemli bir risk faktörü olduğunu saptadık. 18) İdrar kaçırmayan kadınlara kıyasla idrar kaçıran grupta daha fazla sayıda çocukluk döneminde idrar kaçırma öyküsü olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptayamadık. 19) İdrar kaçıran kadınların dağılımına baktığımızda olguların %10 unda sıkışma tipi idrar kaçırma, %41 inde karışık tip idrar kaçırma ve %48 inde stres tip idrar kaçırma saptadık. Bu kadınların çoğunluğunda idrar kaçırma sıklığının daha az ve idrar kaçırma şiddetinin daha hafif olduğunu tespit ettik. 20) İdrar kaçırmayan grupla kıyaslandığında idrar kaçırma ile cinsel fonksiyon bozukluğu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki tespit ettik. 81

83 21) İdrar kaçırmayan olgulara göre idrar kaçıran kadınlarda genel iyilik halinde, duygusal iyilik halinde ve zihinsel aktivitede anlamlı bir azalma saptadık. 22) İdrar kaçıran kadınların sorgulamalarında fiziksel ve sosyal puanlamaların idrar kaçırmayan gruba göre azalmış olduğu ancak istatistiksel olarak anlamlı olmadığını saptadık. tespit ettik. 23) İdrar kaçıran kadınlarda halsizlik şikayetinin anlamlı olarak daha yüksek olduğunu 24) İdrar kaçıran kadınlarda kabızlık şikayetinde bir artış olmadığını tam tersine idrar kaçırmayan gruba göre ishal şikayetinde artışın olduğunu saptadık. 25) İdrar kaçıran gruptaki kadınlarda nefes darlığı şikayetinin anlamlı olarak daha fazla olduğunu tespit ettik. 26) İdrar kaçıran kadınların gelir durumlarının daha düşük olduğunu, maddi olarak daha fazla zorlandıklarını tespit ettik. 27) İdrar kaçıran kadınların idrar kaçırmayı yaşlanmanın ve kadın olmanın doğal bir sonucu olarak görmesi nedeniyle doktora başvurmadıklarını tespit ettik. Bu çalışma İstanbul Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi iç hastalıkları polikliniklerine dahili problemler nedeniyle başvuran kadınlardaki idrar kaçırma prevalansı, idrar kaçırma ile ilgili risk faktörleri, idrar kaçırmanın cinsel fonksiyon ve yaşam kalitesi üzerine etkileri hakkında bilgi sağlamaktadır. İdrar kaçırmanın cinsel fonksiyon ve yaşam kalitesine olan etkileri, toplumda bu genel probleme daha fazla önem verilmesi gerekliliğini açığa vurmaktadır. Bu konuda toplumdaki bilgi düzeyini artırarak tıbbi yardım alınması konusunda kişiler cesaretlendirilebilir. 82

84 KAYNAKLAR 1. Araki I, Beppu M, Kajiwara M, Mikami Y, Zakoji H, Fukasawa M, Takeda M: Prevalence and impact on generic quality of life of urinary incontinence in Japanese working women: assessment by ICI questionnaire and SF-36 Health Survey Urology 66:88-93, Küçükdikencik B: Üriner inkontinans epidemiyolojisi ve risk faktörleri. Kadınlarda üriner inkontinans ve hemşirelik yaklaşımı (Ed: Kızılkaya BN). 1. bs. Emek Matbaacılık, İstanbul 29-50, MacDiarmid S, Rosenberg M: Overactive bladder in women; symptom impact and treatment expectations. Curr Medicine 21: , Norton PA: Prevelance and social impact of urinary incontinence in women. Clinical Obstetrics and Gynecology 33: 295-7, Yalçın ÖT, Özalp S, Yıldırım A, Şener T: Kadınlarda üriner inkontinans. Jinekoloji ve Obstetrik Bülteni Cilt: I, Sayı:6, Sommer P, Bauer T, Nielson KK, Hermenn GG, Steven K: Voiding patterns and prevelance of incontinence in women: A questionnaire survey. British Journal of Urology 66: 12-5, Versi E: Incontinence in the climacteric. Clinical Obstetrics and Gynecology 33: 392-8, Milson I, Ekelumd P, Molander U, Ardvidson L: The influence of age, parity, oral contraception, hysterectomy and menapause on the prevelance of urinary incontinence in women. Journal of Urology 149: , Davilla GW: Urinary incontinence in women. How to help patients regain bladder control. Postgradute Medicine 96:103-10, Locher JL, Burgio KL: Epidemiology of incontinence. Urogynecology and urodynamics theory and practice. 4. bs. London, Mallett VT, Bump RC: The epidemiology of female pelvic floor dysfunction. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 6:308-12,

85 12. Foldspang A, Mommsen S, Djurhuus JC: Prevalent urinary incontinence as a correlate of pregnancy, vaginal childbirth and obstetric techniques. American Journal of Public Health 89:209-12, Burgio KL, Matthews KA, Engel BT: Prevalence, incidence and correlates of urinary incontinence in healthy middle -aged women. Journal of Urology 146: , Brown JS, Grady D, Herzog AR, Varner RE: Prevelance of urinary incontinence and associated risk factors in postmenapausal women. obstetrics and gynecology. 94:66-70, Wilson PD, Herbison RM, Herbison GP: Obstetric practice and the prevalence of urinary incontinence three months after delivery. British Journal of Obstetrics and Gynecology 103:154-61, Yağcı N, Can T, Özkan S: Doğurgan çağda kadınlarda görülen üriner sistem problemlerinin incelenmesi: Ön rapor. 2.Ulusal Ana Çocuk Sağlığı Kongresi Poster, İstanbul Parazzini F, Colli E, Origgi G, Surace M, Bianchi M, Benzi G, Artibani W: Risk factors for urinary incontinence in women. Eur Urol 37:637-43, Zhu L, Lang JH, Wang H, Han SM, Liu CY: The study on the prevalence and associated risk factors of female urinary incontinence in Beijing women. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 86:728-31, Hsieh CH, Lee MS, Lee MC, Kuo TC, Hsu CS, Chang ST, Taiwan J: Risk factors for urinary incontinence in Taiwanese women aged years. Obstet Gynecol 47: , Zhu L, Lang J, Wang H, Han S, Huang J: The prevalence of and potential risk factors for female urinary incontinence in Beijing, China. Menopause 15:566-9, Allen RE, Hosker GL, Smith ARB, Warrell DW: Pelvic floor damage and childbirth: A neurophysiological study. British Journal of Obstetric and Gynaecology 97:770-9, Tetzchner T, Sorensen M, Jonson L, Lose G, Christiansen J: Delivery and pudental nerve function. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 76:324-31, Yang X, Zheng H, Liao QP, Tao RX, Fu C, Peng XL, Wang D, Luan YQ: Mode of delivery on urinary incontinence. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 39:662-5, Skonner MM, Thomson WD, Caren VA: Factors associated with risk of urinary incontinence in women. Nursing Research 43:301-6, Kızılkaya B, Yalçın Ö, Ayyıldız H: Kadınlarda stres üriner inkontinans risk faktörlerinin belirlenmesi. 1.Ürojinekoloji Kongresi, İstanbul

86 26. Malmsten UG, Milsom I, Molander U, Norlen LJ: Urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: An epidemiological study of men aged 45 to 99 years. J Urol 158:1733-7, Foldspang A, Momsen S: Adult female urinary infection and childhood bedwetting. J Urol 152:85 8, Kuh D, Cardozo L, Hardy R: Urinary incontinence in middle aged women: Childhood enuresis and other lifetime risk factors in a British prospective cohort. J Epidemiol Community Health 53:453 8, Bump RC, McClish DK: Cigarette smoking and urinary incontinence in women. American Journal Obstetrics and Gynaecology 167:1213, Grady M, Kazminski M, Delancey J, Elkins T, McGuiri E: Stress incontinence and cystoceles. The Journal of Urology 145:1211-3, Koçak I, Okyay P, Dündar M, Erol H, Beser E: Female urinary incontinence in the West of Turkey: Prevalence, risk factors and impact on quality of life. European Urology 48:634 41, Tsakiris P, Oelke M, Michel MC: Drug-induced urinary incontinence. Drugs Aging 25:541-9, Al-Hayek S, Abrams P: Women s lower urinary tract function and dysfunction: Definitions and epidemiology. Minerva Ginecol 56:311 25, Çayan S, Akay E, Bozlu M, Canpolat B, Acar D, Ulusoy E: The prevelance of female sexual dysfunction and potential risk factors that may impair sexual function in Turkish women. Urologia International 72:52-7, Salonia A, Zanni G, Briganti A, Fabbri F, Rigatti P, Montorsi F: Sexual dysfuntion in women. Curr Opin Urol 14:389-93, Zippe CD, Raina R, Shah AD, Massanyi EZ, Agarwal A: Sexual dysfuntion after radical cystectomy. Urology 63:1153-7, Gorton E, Stanton S: Urinary incontinence in elderly women. European Urology 33:241-7, Klutke CG, Siegel CL: Functional female pelvic anatomy. Urologic Clinics of North America 22:487-98, Güner H: Üriner inkontinanslara genel bakış. Ürojinekoloji. Güneş Yayıncılık, Ankara 19-19, Güner H: Kadın genital sistemi ve pelvik taban anatomisi. Ürojinekoloji. Güneş Yayıncılık, Ankara 1-10,

87 41. DeLancey JOL: Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: The hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 170: , Norton PA: Pelvic floor disorders: The role of fascia and ligaments. Clin Obstet Gynecol 36:926-38, Falconer C, Ekman G, Malmström A, Ulmsten U: Decreased collagen synthesis in stressincontinent women. Obstet Gynecol 84:583-6, Strohbehn K: Obs. & Gyn. Cln of North Am 25; , Lawson JO: Pelvic anatomy. I. Pelvic floor muscles. Ann R Coll Sur Engl 54:244-52, Strohbehn K, Ellis JH, Strohbehn JA, DeLancey JO: Magnetic resonance imaging of the levator ani with anatomic correlation Obstet Gynecol 87:277-85, Wahle GR, Young GPH, Raz S: Anatomy and pathophysiology of pelvic support. Female urology (Ed: Raz S). Second edition. Saunders Company, Philadelphia 57-72, Berglas B, Rubin IC: Study of the supportive structures of the uterus by levator myography. Surg Gynecol Obstet 97:677-92, Gorsling JA, Dixon JS, Critchley HOD, Thompson SA: A comparative study of the human external sphincter and periurethral levator ani muscles. Br J Urol 53:35-41, Walters MD, Karam MM: Neurophysiology of the lower urinary tract Clinical Urogynecol 2:17-9, Arısan K: Kadın Hastalıkları. 3. bs. Çeltük Matbaacılık, İstanbul Gomel V, Munro MG, Rowe TC: Jinekoloji pratik yaklaşım. (Çev: Doç. Dr. N. Erkut Atar). Özışık Ofset Matbaacılık Berek JS: Novak Jinekoloji. (Çev: Ahmet Erk). 12. bs. Nobel Kitabevleri, İstanbul Cutner A, Moscoso G, Cardozo LD, Driver M: Growth of the normal human lower urinary tract form 12 to 21 weeks gestation. Anatom Rec 234:568-74, Yaman LS, Göğüs D, Müftüoğlu YZ, Küpeli S, Anafarta K, Şafak SM, Arıkan N: Üroloji. 1. bs. Güneş Kitabevi, Ankara Walters MD: Epidemiology and social impact of urinary incontinence. Clinical Urogynecology Little AN, Juma S, Raz S: Female urology. Campble s urology Adams C, Frahm J: Genitourinary system. In saunders manuel of physical therapy practice. WB Sounders Company, Philadelphia , Atasü T: Jinekoloji. İstanbul

88 60. Yalçın Ö: Temel kadın hastalıkları ve doğum bilgisi. Ürojinekoloji (Ed: Kişnişçi H). Güneş Kitabevi, Ankara , Yalçın Ö: Üriner inkontinansa genel bakış. Ürojinekoloji (Ed: Güner H). Atlas Kitapçılık, Ankara 19-27, Arısan K: Propodetik. 2. bs. Nobel Kitabevleri, İstanbul 27-37, Coşkun A: Alt üriner sistem anatomi ve fizyolojisi kontinans mekanizması. Kadınlarda üriner inkontinans ve hemşirelik yaklaşımı (Ed: Kızılkaya BN). 1. bs. Emek Matbaacılık, İstanbul 1-17, Yalçın Ö: Pelvik taban bozukluklarının fizyopatolojisi. Ürojinekoloji (Ed: Güner H). Atlas Kitapçılık, Ankara 11-8, Kişnişçi HA: Temel kadın hastalıkları ve doğum bilgisi. Güneş Kitabevi, Ankara Çayır G: Üriner inkontinans cerrahi operasyon geçiren hastalara yönelik yaklaşım. Kadınlarda üriner inkontinans ve hemşirelik yaklaşımı (Ed: Kızılkaya BN). 1. bs. Emek Matbaacılık, İstanbul , Yalçın Ö: Ürojinekolojik cerrahi tedavilere genel bakış ve ameliyat seçimi. Ürojinekoloji (Ed: Güner H). Atlas Kitapçılık, Ankara 62-76, Thom D: Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in community: Effects of differences in definition, population charecterics and study type. Journal of American Geriatrics Society 46:473-80, Fantl J, Newman D, Colling J, DeLancey JOL, Keeys C, Loughery R: Urinary incontinence in adults: Acute and chronic management. Department of Healty and Human Services. 70. Maral I, Özkardeş H, Peşkircioğlu L, Bumin MA: Prevalence of stress incontinence in both sexes after age 15 years. Journal of Urology 165:406-12, Turan C, Zorlu C, Ekin M: Urinary incontinence in women of reproductive age. Gynecologic and Obstetric Invest 41:132-4, Güneş G, Güneş A, Pehlivan E: Malatya yeşilyurt sağlık ocağı bölgesindeki erişkin kadınlarda üriner inkontinans prevelansı ve etkili faktörler. Turgut Özal Tıp Merkezi Dergisi 7:54-7, Yalçın ÖT: Menapozun alt üriner sisteme etkileri. Aktüel Tıp Dergisi. Cilt:5, Sayı:2, Şubat Kelleher C: Epidemiology and classification of urinary incontinence. Urogynecology (Ed: Cardoza L). New York 3-23,

89 75. Milsom I: The prevalence of urinary incontinence. Acta Obsterics and Gynecology. 79:1056-9, Malone L: Lower urinary tract function in late life. Handbook of Neurourology , Kondo A, Kato K, Saito M, Otani T: Prevelance of urinery incontinence in females in comparison with stres and urge incontinence. Neurology and Urodynamic 9:330-1, Wolin L: Stress in young, healthy nulliparous female subjects. Journals of Urology 101:545-9, Griebling TL, Nygaard IE: The role of estrogen replacement therapy in the management of urinary incontinence and urinary tract infection in postmenopausal women. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 26:347-60, Pernol ML: Çağdaş obstetrik, jinekolojik teşhis, tedavi. 2. cilt. Barış Kitabevi, İstanbul Scott JR, Diasia PJ, Hammond CB, Specally WN: Obstetrik ve jinekoloji. (Ed: Prof.Dr. Selçuk Erez). 6. bs. Yüce Yayınları, İstanbul Metanyi S: Urinary incontinence in pregnancy and puerperium. Orvorsi Hetilap 133:2551-3, Bennes C, Gangar K, Cardoza LD, Cutner A: Do progestogenes exarcebate incontinence in women on HRT? Neurourology and Urodynam 10:316-8, Sampselle CM: Changes in pelvic muscle strenght and stress urinary incontinence associated with childbirth. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 19:371-7, Folspang A, Mommsen S, Lam GW, Elvings L: Parity as a correlate of adult female urinary incontinence prevalence. Journal of Epidemiology and Community Health 46: , Tetzchner T, Sorensen M, Lose G, Christiansen J: Anal and urinary incontinence after obstetrics anal sphincter rupture. Ugeskr Laeger 60: , Victurp L, Lose G, Rolff M, Barfoeed K: The symptom of stress incontinence caused by pregnancy or delivery in primiparas. Obstetrics and Gynecology 79:945-9, Keane DP, Winder A, Lewis P: Acombined urodynamic and continence unit-a review of the first 19 years. British Journal of Urology 71:161-5, Rechberger T, Donica H, Baranowski W, Jakowicki J: Female urinary stres incontinence in terms of connective tissue biochemistry. European Journal of Obstetric and Gynaecology and Reproductive Biology 49:187-91, Getliffe K: Urinary incontinence: Approaches to care. Primary Halth Care 6:31-6,

90 91. Bump RC, McClish DK: Cigarette smoking and pure genuine stress incontinence of urine: A comparison of risk factors and determinants between smokers and nonsmokers. American Journal of Obstetric and Gynaecology 170:579-82, Parys BT, Woolfenden KA, Parsons KF: Bladder dysfunction after simple hysterectomy: Urodynamic and neurological evaluation: European Urology 17:129-33, Brown SJ, Sawaya G, Thom HD, Grady D: Hysterectomy and urinary incontinence: A systematic review. Lancet 356:535-9, Virtanen H, Makinen J, Tenho T, Kılholma P, Hırvonen T: Effects of abdominal hysterectomy on urinary and sexual symptoms. British Journal of Urology 72:868-72, Rosenzweig BA, Pushkin S, Blumenfeld D, Bhatia NN: Prevalence of abnormal urodynamic test results in continent women with severe genitourinary prolapse. Obstetrics and Gynecology 79:539-42, Vale JA, Trott KR, Withfield HH: Post-radiotherapy bladder dysfunction adenervation disorder? Neurology and Urodynam 10:349-50, Abrams P, Cardoza L, Fall M, Griffiths D, Rosier P: The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Neurology and Urodynamics 21:167-78, Ergen A, Arıkan N, Arslan M: Jinekolojik üroloji. Temel üroloji (Ed: Anafarta K, Göğüş O, Bedük O, Arıkan N). Güneş Kitabevi, Ankara , Smith ARB, Hosker GL, Warrel DW: The role of partial denervation of pelvic floor in the etiology of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 96:667-76, Smith ARB, Hosker GL, Warrel DW: The role of pudental nerve damage in the etiology of genuine stress incontinence in women. Journal of Obstetrics and Gynaecology 96:29-32, Jones CS, Kamm MA, Henry MM, Hudson CN: Bowel dysfunction: A pathogenic factor in uterovaginal prolapse and urinary stress incontinence. British Journal of Obstetrics and Gynaecology 101:147-52, Susset J, Galea G, Read L: Biofeedback therapy for female incontinence due to low urethral resistance. Journal of Urology 143:1205-8, Kelleher C: Quality of life and urinary incontinence. Textbook of female urology and urogynecology (Ed: Cardoza L, Staskin D). London 47-58, Kelleher C: Quality of life and urinary incontinence. Urogynecology (Ed: Cardoza L). New York ,

91 105. Sherman RA, Davis GD, Wong MF: Behavioral treatment of exercises induced urinary incontinence. J Medicine 162:690-4, Kegel AH: Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscle. Am J Obstetrics and Gynaecology 56:238-48, Wise B: Physiotherapy. Urogynecology (Ed: Cardoza L). New York , Berghams LC, Frederics C, Smeets L, Janknegt RA: Efficiacy of biofeedback, when included with pelvic floor muscle exercise treatment, for genuine stress incontinence. Neuorology Urodyn 15:37-52, Susset J, Galea G, Manback K: A predictive score index for the outcome of associated of bifeedbac and vaginal electrical stimulation in the treatment of female incontinence. J Urology 153;1461-6, Burgio KL, Robinson JC, Engel BT: The role of biofeedback in Kegel exercise training for stress incontinence. Am Journal of Obstetrics and Gynaecology 154:58-64, Demirci H, Kızılkaya BN: Üriner inkontinans tedavisinde uygulanan konservatif tedavi yöntemleri. Kadınlarda üriner inkontinans ve hemşirelik yaklaşımı. 1. bs. Emek Matbaacılık, İstanbul 102-8, Caldwell KPS: The electrical control of spincter incompetence. Lancet 2:174-5, Yıldız A, Onan M: Üriner inkontinansın farmakolojik tedavisi. Atlas Kitapçılık, Ankara Dwyer PL: Obesity and urinary incontinence in women. Br J Obstet Gynecol 95:91, Mommsen S, Foldspang A: Body mass index and adult female urinary incontinence. World Journal of Urology 12:319-22, Gunhilde GM, Chin M, Glantz C, Guzick D: Prevalence of urinary incontinence and associated risk factors in a cohort of nuns. Obstet Gynecol 100:226, Biliker MA: Türkiyede kadının sağlık durumu. Aktüel Tıp Dergisi Thomas TM, Plymat KR, Blannin J: Prevalance of urinary incontinence. British Medicine Journal 281:1243, Eason E, Labrecque M, Marcoux S, Mondor M: Effects of carrying a pregnancy and of method of delivery on urinary incontinence: a prospective cohort study. BMC Pregnancy Childbirth 19;4:4, Viktrup L, Lose G: The risk of stress incontinence 5 years after first delivery. American Journal of Obstetrics and Gynecology 185:82-7,

92 121. Farrell SA, Allen VM, Baskett TF: Parturition and urinary incontinence in primiparas. Obstetrics and Gynecology 97:350-6, McArthur C, Glazener CM, Wilson PD, Lancanshine RJ, Herbison GP, Grant AM: Persistant urinary incontinence and delivery mode history: a six-year longitudinal study. BJOG 113:218-24, Arya LA, Jackson ND: Risk of new-onset urinary incontinence after forceps and vacuum delivery in primiparous women. Am J Obstet Gynecol 185: , Hvidman L, Foldspang A, Mommsen S, Nielsen JB: Postpartum urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 82:556-63, Temll C, Haidinger G, Schmidbauer J, Madersbacher S: Urinary incontinence in both sexes: Prevelance rates and impact on quality of life and sexual life. Neurology and Urodynamics 19:259-71, Shaw C: A systematic review of the literature on the prevelance of the sexual impairment in women with urinary incontinence and the prevelance of urinary leakage during sexual activity. Europen Urology 42:432-40, Handa VL, Harvey L, Cundiff GW, Siddique SA, Kjerulff KH: Sexual function among women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. American Journal of Obstetrics and Gynecology 191:751-6, Papanicolaou S, Hunskaar S, Lose G, Sykes D: Assessment of bothersomeness and impact on quality of life of urinary incontinence in women in France, Germany, Spain and the UK. BJU Int 96:831-8, Melville JL, Delaney K, Newton K, Katon W: Incontinence severity and major depression in incontinent women. Obstet Gynecol 106:585-92, Bortolotti A, Bernardini B, Colli E, DiBenedetto P, Giocoli NG, Landoni M, Lavezzari M, Pagliarulo A, Salvatore S, von Heland M, Parazzini F, Artibani W: Prevalence and risk factors for urinary incontinence in Italy. Eur Urol 37:30-5, Peyrat L, Haillot O, Bruyere F, Boutin JM, Bertrand P, Lanson Y: Prevalence and risk factors of urinary incontinence in young and middle-aged women. BJU Int 89:61 6, Bump RC, Norton PA: Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 25:723 46, Parazzini F, Chiaffarino F, Lavezzari M, Giambanco V: Risk factors for stress, urge or mixed urinary incontinence in Italy. BJOG 110:927 33, Minassian VA, Drutz HP, Al-Badr A: Urinary incontinence as a wordwide problem. Int J Gynaecol Obstet. 82:327 38,

93 135. Çetinel B, Demirkesen O, Tarcan T, Yalçın O, Koçak T, Şenocak M, İtil İ: Hidden female urinary incontinence in urology and obstetrics and gynecology outpatient clinics in Turkey: What are the determinants of bothersome urinary incontinence and help-seeking behavior? Int Urogynecol J 18:659 64,

94 EKLER EK-1: Genel Anket Formu 1) Adınız ve soyadınız: 2) Doğum tarihiniz: 3) Eğitim durumunuz? Okur yazar değil Okur yazar İlkokul mezunu Ortaokul mezunu Lise mezunu Üniversite mezunu 4) Çalışma durumunuz? Ev hanımı Devlet sektörü 5) Gelir durumunuz? Özel sektör 500 YTL den az YTL YTL 2000 YTL den fazla 6) Medeni durumunuz? Evli Bekar Boşanmış 7) Yaşadığınız yerleşim yeri? Köy İlçe Şehir merkezi 8) Şimdiye kadar hiç doğum yaptınız mı? Hayır Evet Cevabınız hayır ise 19. soruya geçiniz. 9) Normal (vajinal) doğum sayınız kaçtır? ve üzeri 10) Sezaryen ile doğum sayınız kaçtır? ve üzeri 11) Düşük (abortus) sayınız kaçtır? 93

95 Düşük yapmadım ve üzeri 12) Kürtaj sayınız kaçtır? Kürtaj olmadım ve üzeri 13) Evde doğum yaptınız mı? Hayır ve üzeri Cevabınız hayır ise 15. soruya geçiniz. 14) Evde doğum yaptıysanız kimden yardım aldınız? Ebe Doktor Ara ebesi Diğer 15) Normal doğum yaptıysanız aşağıdakilerden hangi durumlarla karşılaştınız? Hiçbir müdahale yapılmadı Bilmiyorum Yırtık forseps) Makasla kesilip dikilme (Epizyotomi) 16) İlk doğumda yaşınız kaçtı? Müdahale (Karından bastırma, vakum, 20 ve altı ve üzeri 17) 4 kg üzeri bebek doğurdunuz mu? Hayır Evet 18) Doğumla sonuçlanan çoğul gebeliğiniz var mı? Hayır İkiz Üçüz 19) Daha önce makat veya vajina (pelvik taban) bölgesinden operasyon öykünüz var mı? Hayır Jinekolojik Ürolojik Genel cerrahi 20) Daha önce karın (batın) bölgesinden operasyon öykünüz var mı? (Sezaryen dışında) Hayır Jinekolojik Ürolojik Genel cerrahi 21) Kabızlık şikayetiniz var mı? Hayır Evet 22) İstem dışı dışkı kaçırma şikayetiniz var mı? Hayır Evet 94

96 Cevabınız hayır ise 25. soruya geçiniz.. 23) Kaçırdığınız dışkınızın özelliği nedir? Leke tarzında sulu Kalın fazla miktarda Diğer.. 24) Kaçırdığınız dışkının sıklığı nedir? Hergün Haftada 7-8 kez Haftada 3-5 kez Haftada 1-2 kez Ayda 1-2 kez 25) İstem dışı gaz kaçırma şikayetiniz var mı? Hayır Evet 26) Basur (hemoroid) şikayetiniz var mı? Hayır Evet 27) Ne sıklıkla idrar yolu iltihabı geçirirsiniz? Hiç Yılda 1-2 kez Yılda 3-4 kez Yılda 5 ve üzeri 28) Ne sıklıkla haznede iltihap (vajinit) geçirirsiniz? Hiç Yılda 1-2 kez Yılda 3-4 kez Yılda 5 ve üzeri 29) Sigara kullanıyor musunuz? Hayır Günde 3-4 tane Günde yarım paket Günde bir paket Günde bir paketten fazla Bıraktım 30) Sürekli öksürük şikayetiniz var mı? Hayır Evet 31) Alkol kullanıyor musunuz? Hayır Haftada 1-2 kez Haftada 4-5 kez Her gün 32) Günlük tükettiğiniz çay miktarı nedir? Tüketmiyorum 1-2 bardak 3-4 bardak 5 bardak ve üzeri 33) Günlük tükettiğiniz kahve miktarı nedir? 95

97 Tüketmiyorum 1-2 fincan 3-4 fincan 5 fincan ve üzeri 34) Aşağıdaki hastalıklardan hangileri sizde mevcut? Hiçbirisi Şeker hastalığı (Diyabet) Hipertansiyon Bel fıtığı Akciğer hastalığı (Bronşit, amfizem) Nörolojik (MS, parkinson, felç) Hafıza zayıflığı (Demans) Varis Psikiyatrik Diğer 35) Menopoza girdiniz mi? Hayır Evet 36) Sürekli kullandığınız ilaç var mı? Hayır Evet İsimleri nelerdir?... 37) Ailenizde idrar kaçırma öyküsü olan yakınınız var mı? Hayır Evet Bilmiyorum Varsa kim?... 38) Çocukluğunuzda idrar kaçırma şikayetiniz var mıydı? Hayır Evet Bilmiyorum 39) Cevabınız evet ise nasıl tedavi oldunuz? Kendiliğinden düzeldi İlaç kullandım Diğer. 40) Çocukluk döneminden sonra idrar kaçırma şikayetiniz oldu mu? Hayır Evet 41) Şikayetiniz oldu ise tedavi olmak için nereye başvurdunuz? 96

98 Tedavi için başvurmadım Sağlık ocağına başvurdum Hastaneye başvurdum 42) Tedavi için başvurmadıysanız sebebi nedir? Gerek duymadım Çekindim Korktum İhmal ettim 43) Cevabınız evet ise nasıl tedavi oldunuz? Tedavi olmadım İlaç tedavisi Cerrahi tedavi 44) Boyunuz:... 45) Kilonuz: BMI (Vücut kitle indeksi):. İlginiz için teşekkür ederiz. 97

99 EK-2: ICIQ-SF (İdrar Kaçırma Anket Kısa Formu) Aşağıdaki soruları SON BlR AY BOYUNCA ortalama olarak nasıl olduğunuzu düşünerek yanıtlayabilirseniz minnettar oluruz. 1) Doğum tarihi:. GÜN / AY / YlL (../.../..) 2) Cinsiyet:... Kadın Erkek 3) Ne sıklıkla idrar kaçırıyorsunuz? (Bir kutuyu işaretleyin) Hiçbir zaman... 0 Haftada birden az... 1 Haftada iki veya üç kez... 2 Günde bir kez 3 Günde bir kaç kez... 4 Her zaman.. 5 4) Genelde ne kadar idrar kaçırıyorsunuz? (Bir kutuyu işaretleyin) Hiç... 0 Az miktarda 2 Orta derecede.. 4 Çok miktarda ) Tümüyle bakıldığında, idrar kaçırma günlük yaşamınızı ne kadar etkiliyor? Lütfen 0 (hiç bir şekilde) ile 10 (çok fazla) arasındaki bir sayıyı yuvarlak içine alınız. Hiçbir şekilde Çok fazla 98

100 ICI-Q skoru (Toplam skor 3+4+5)= 6) Hangi durumlarda idrar kaçırıyorsunuz? (Lütfen size uyanların tümünü işaretleyiniz) Hiçbir zaman idrar kaçırmıyorum. Tuvalete yetişemeden idrar kaçırıyorum. Öksürürken veya hapşırırken idrar kaçırıyorum. Uyurken idrar kaçırıyorum. Hareket halinde iken ya da spor yaparken idrar kaçırıyorum. İşemeyi bitirip giyinirken idrar kaçırıyorum. Belirgin bir neden olmadan idrar kaçırıyorum. Her zaman idrar kaçırıyorum. 99

101 EK-3: FSFI (Kadın Seksüel Fonksiyon İndeksi) Anket Formu Aşağıdaki sorularda size uygun cevapları işaretleyiniz. 1) Son 1 ay içinde ne sıklıkta cinsel istek duydunuz? Her zaman Çoğu zaman Bazen Birkaç kez Hemen hemen hiç 2) Son 1 ay içindeki cinsel isteğinizin derecesi nedir? Çok yüksek Yüksek Orta Düşük Çok düşük veya hiç 3) Son 1 ay içinde cinsel ilişki esnasında ne sıklıkta tahrik oldunuz? Cinsel ilişki olmadı Her zaman Çoğu zaman Bazen Birkaç kez Hemen hemen hiç veya hiç 4) Son 1 ay içinde cinsel ilişki esnasında ne derecede tahrik oldunuz? Cinsel ilişki olmadı Çok yüksek Yüksek Orta Düşük 100

102 Çok düşük veya hiç 5) Son 1 ay içinde cinsel ilişki esnasında tahrik olma konusunda kendinize olan güveninizi nasıl değerlendiriyorsunuz? Cinsel ilişki olmadı Çok yüksek Yüksek Orta Düşük Çok düşük veya hiç 6) Son 1 ay içinde cinsel ilişki esnasındaki tahrik olmanızdan ne sıklıkta memnun oldunuz? Cinsel ilişki olmadı Her zaman Çoğu zaman Bazen Birkaç kez Hemen hemen hiç veya hiç 7) Son 1 ay içindeki cinsel ilişkileriniz esnasında ne sıklıkta ıslaklık hissettiniz? Cinsel ilişki olmadı Her zaman Çoğu zaman Bazen Birkaç kez Hemen hemen hiç veya hiç 8) Son 1 ay içindeki cinsel ilişkileriniz esnasında ıslaklığın sağlanması konusunda ne kadar zorlanıyorsunuz? Cinsel ilişki olmadı Hiç zorlanmıyorum Biraz zor 101

103 Zor Çok zor Aşırı zor ya da imkansız 9) Son 1 ay içindeki cinsel ilişkileriniz esnasında ilişkiniz tamamlanana kadar ıslaklığınızı ne sıklıkta devam ettirebildiniz? Cinsel ilişki olmadı Her zaman Çoğu zaman Bazen Birkaç kez Hemen hemen hiç veya hiç 10) Son 1 ay içindeki cinsel ilişkileriniz esnasında ilişkiniz tamamlanana kadar ıslaklığınızı devam ettirmede ne kadar zorlandınız? Cinsel ilişki olmadı Hiç zorlanmıyorum Biraz zor Zor Çok zor Aşın zor ya da imkansız 11) Son 1 ay içindeki cinsel ilişkileriniz esnasında ne sıklıkta tatmin oldunuz? Cinsel ilişki olmadı Her zaman Çoğu zaman Bazen Birkaç kez Hemen hemen hiç veya hiç 12) Son 1 ay içindeki cinsel ilişkileriniz esnasında tatmin olmakta ne kadar zorlandınız? Cinsel ilişki olmadı Hiç zorlanmıyorum Biraz zor 102

104 Zor Çok zor Aşırı zor ya da imkansız 13) Son 1 ay içindeki cinsel ilişkileriniz esnasındaki tatmin olma durumunuz ne kadar doyurucuydu? Cinsel ilişki olmadı Çok doyurucu Orta derecede doyurucu Biraz doyurucu Biraz memnuniyetsizim Çok memnuniyetsizim 14) Son 1 ay içindeki cinsel ilişkileriniz esnasındaki siz ve eşiniz arasındaki duygusal yoğunluktan ne kadar memnunsunuz? Çok memnunum Orta derecede memnunum Biraz memnunum Biraz memnuniyetsizim Çok memnuniyetsizim 15) Son 1 ay içinde eşinizle olan cinsel hayatınızdan ne kadar memnunsunuz? Çok memnunum Orta derecede memnunum Biraz memnunum Biraz memnuniyetsizim Çok memnuniyetsizim 16) Son 1 ay içinde tüm cinsel hayatınızdan ne kadar memnunsunuz? Çok memnunum Orta derecede memnunum Biraz memnunum Biraz memnuniyetsizim 103

105 Çok memnuniyetsizim 17) Son 1 ay içinde eşinizin haznenize girişi esnasında ne sıklıkta ağrı ya da rahatsızlık hissettiniz? Cinsel ilişki olmadı Hemen hemen hiç veya hiç Birkaç kez Bazen Çoğu zaman Her zaman 18) Son 1 ay içinde eşinizin haznenize girişinden sonra ne sıklıkta ağrı ya da rahatsızlık hissettiniz? Cinsel ilişki olmadı Hemen hemen hiç veya hiç Birkaç kez Bazen Çoğu zaman Her zaman 19) Son 1 ay içinde eşinizin haznenize girişi esnasında ya da girişinden sonra ne düzeyde ağrı ya da rahatsızlık hissettiniz? Cinsel ilişki olmadı Çok düşük veya hiç Düşük Orta Fazla Çok fazla 104

106 EK-4: EORTC QLQ-30 (Yaşam Kalitesi Değerlendirme) Anket Formu Geçen Hafta Boyunca 1) Bavul veya ağır alışveriş çantası taşımak gibi yorucu aktiviteleri yerine getirmede bir sorununuz oluyor mu? Hiç Çok Az Epeyce Çok Fazla ) Uzun yürüyüşlerde zorlanıyor musunuz? ) Evin dışında kısa yürüyüşler yaparken bir sorununuz oluyor mu? 4) Günün büyük bir kısmını sandalye veya yatakta geçirmek zorunda kalıyor musunuz? 5) Yemek yerken, giyinirken, yıkanırken veya tuvaleti kullanırken yardıma ihtiyacınız oluyor mu? 6) Kendi işinizi veya ev işleriyle ilgili görevinizi yaparken herhangi bir şekilde zorlanıyor musunuz? 7) Bir görevde veya ev işlerini yapmada kendinizi tamamen yetersiz hissediyor musunuz? ) Nefes darlığınız oldu mu? ) Ağrınız oldu mu? Dinlenme gereksinimi duydunuz mu? ) Uyumada güçlük çektiniz mi? ) Kendinizi güçsüz hissettiniz mi? ) İştahsızlık oldu mu? ) Bulantı hissettiniz mi? ) Kustunuz mu? ) Kabız oldunuz mu?

107 17) İshal oldunuz mu? ) Yorgun muydunuz? ) Ağrı günlük işlerinize engel oldu mu? ) Gazete okuma veya televizyon izleme gibi şeyler üzerinde dikkatinizi toplamada zorluk çektiniz mi? ) Gerginlik hissettiniz mi? ) Endişelendiniz mi? ) Bir şeye sinirlendiniz mi? ) Canınız sıkıldı mı? ) Hatırlama güçlüğünüz oldu mu? ) Fiziki durumunuz veya tedaviniz aile hayatınızı engelledi mi? 27) Fiziki durumunuz veya tıbbi tedavi, sosyal hayatınızı engelledi mi? 28) Fiziki durumunuz veya tıbbi tedavi maddi sıkıntılar oluşturdu mu? ) Geçen hafta boyunca olan genel sağlık durumunuzu nasıl değerlendiriyorsunuz? Çok Kötü Çok İyi 30) Geçen hafta içersindeki yaşam kalitenizi nasıl değerlendiriyorsunuz? Çok Kötü Çok İyi 106