İŞEME DİSFONKSİYONUNUN PATOFİZYOLOJİSİ

Transkript

1 4. İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisi Kongresi Ürodinami Kursu İŞEME DİSFONKSİYONUNUN PATOFİZYOLOJİSİ Doç. Dr. Ali Ersin Zümrütbaş Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı

2 Ürodinami Kursu, Antalya,

3 SUNUM PLANI Dolum ve boşaltım semptomları patofizyolojisi AAM patofizyolojisi! İdiyopatik! Nörojenik İdrar kaçırma Tedavi yöntemlerinin patofizyoloji ile ilişkisi Ürodinamiden neler bekliyoruz? Ürodinami Kursu, Antalya,

4 To fill or not to fill! To empty or not to empty! Ürodinami Kursu, Antalya,

5 İŞEME BOZUKLUKLARI 1. İdrarın depolanması ile ilgili belirtiler 2. İdrarın boşaltılması ile ilgili belirtiler 3. İşeme sonrası görülen belirtiler ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI Ürodinami Kursu, Antalya,

6 İdrarın Depolanması İle İlgili Belirtiler Gündüz sık işeme Noktüri (gece işemesi) Sıkışma (urgency) İdrar kaçırma ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI Ürodinami Kursu, Antalya,

7 İDRAR KAÇIRMA Stres tipi idrar kaçırma Sıkışma tipi idrar kaçırma Karışık tipte idrar kaçırma ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI Ürodinami Kursu, Antalya,

8 İdrarın Boşaltılması İle İlgili Belirtiler Zayıf idrar akımı Çatallı, dağınık idrar akımı Kesintili idrar akımı İdrara geç başlama Zorlanarak idrar yapma Terminal damlama ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI Ürodinami Kursu, Antalya,

9 İşeme Sonrası Belirtileri İdrar boşaltımının tam olmaması duyumu İşeme sonrası damlama ICS 2002 TERMİNOLOJİ STANDARDİZASYON RAPORUNUN KONTİNANS DERNEĞİ TARAFINDAN DİLİMİZE UYARLAMA ÇALIŞMASI Ürodinami Kursu, Antalya,

10 Ürodinami Kursu, Antalya,

11 Ürodinami Kursu, Antalya,

12 Dolum ve boşaltım fazı ile ilgili sorunlar 1. Mesane 2. Mesane çıkımı 3. Her ikisi birden Ürodinami Kursu, Antalya,

13 Ürodinami Kursu, Antalya,

14 DEPOLAMA FAZI (BASKIN SEMPATİK ETKİ) α-1 adrenerjik uyarım! Mesane çıkımının kapatılması β-2 ve β-3 adrenerjik uyarım! Mesane gövdesinin gevşemesi Pelvik gangliyonlara negatif etki! Kontraktiliteyi sağlayan PS uyarımın engellenmesi Ürodinami Kursu, Antalya,

15 BOŞALTIM FAZI (BASKIN PARASEMPATİK ETKİ) " Parasempatik uyarım! Detrüsör kontraksiyonu " Adrenerjik uyarının engellenmesi!! α-1 uyarımın kesilmesi # Mesane çıkımının açılması! β-2 ve β-3 uyarımın kesilmesi # Mesane gövdesindeki relaksasyonun engellenmesi Ürodinami Kursu, Antalya,

16 DOLUM FAZI Sorunlar neye bağlıdır? 1. Mesanenin istemsiz kasılmaları 2. Mesanenin kapasitesi (genişleyememesi) Kompliyans (uyum) bozukluğu 3. İdrar kaçırma 4. Kombinasyon Ürodinami Kursu, Antalya,

17 DOLUM FAZI Sorunlar neye bağlıdır? 1. Mesanenin istemsiz kasılmaları 2. Mesanenin kapasitesi (genişleyememesi) Kompliyans (uyum) bozukluğu 3. İdrar kaçırma 4. Kombinasyon Ürodinami Kursu, Antalya,

18 Mesane neden kasılır? Nörolojik hasar ya da hastalıklar Mesane çıkım tıkanıklığı (uzun süre) Stres tip idrar kaçırma (idrarın proksimal üretraya aniden dolması # Refleks kasılma) Yaşlanma # Nöron dejenerasyonu İDİYOPATİK Ürodinami Kursu, Antalya,

19 Mesane neden kasılır? Nörolojik hasar ya da hastalıklar Mesane çıkım tıkanıklığı (uzun süre) Stres tip idrar kaçırma (idrarın proksimal üretraya aniden dolması # Refleks kasılma) Yaşlanma # Nöron dejenerasyonu İDİYOPATİK Armış afferent uyaranlar Ürodinami Kursu, Antalya,

20 Uyarıcı nörotransmitterler # Afferent sinir uyarımı Daha erken dolum hissi # Sık idrara çıkma Ani sıkışma hissi # Sıkışma, sıkışma tipi İK, Aşırı aktif mesane Ürodinami Kursu, Antalya,

21 Artmış Detrüsör Aktivitesi Nörojenik nedenler Miyojenik nedenler Ürodinami Kursu, Antalya,

22 Artmış Detrüsör Aktivitesi Nörojenik nedenler $ Periferal afferent aktivitede artış $ Suprasakral/periferal inhibisyon azalması $ Efferent aktivitede artış $ Nörotransmitterler ilgili değişiklikler Ürodinami Kursu, Antalya,

23 β adrenerjik (Parasemparik inhibisyon) = RELAKSASYON β3 M2 M3 (-) Kolinerjik (muskarinik) =KASILMA M3 %20 M2 %80 β3 M2 M Ürodinami Kursu, Antalya,

24 Artmış Detrüsör Aktivitesi Myojenik nedenler $ Artmış spontan aktivite ve bozulmuş senkronizasyon $ Düz kas hücrelerinde intrinsik biyokimyasal değişiklikler $ Membran instabilitesi-artmış duyarlılık Spontan kasılma > Sinirsel uyarı ile kasılma Ürodinami Kursu, Antalya,

25 AŞIRI AKTİF MESANE Sıkışma: Aniden gelen, bekletilmesi zor hatta mümkün olmayan idrar boşaltma duyumudur.* AAM # Sıkışma + En az 1 dolum semptomu! Sık idrara çıkma *Kontinans Derneği Terminoloji Standardizasyon Raporu, 2010! Noktüri Ürodinami Kursu, Antalya,

26 AAM PATOFİZYOLOJİSİ 1. Suprapontin inhibisyonun azalması 2. Spinal korddaki aksonal yolların hasar görmesi! Primitif reflekslerin tekrar ortaya çıkması 3. Periferdeki aksonal yolların hasar görmesi C lifleri tarafından kolaylıkla 4. Periferal inhibisyonun kaybolması uyarılabilen yeni işeme reflekslerinin 5. İşeme refleks yolaklarında ortaya çıkması uyarıcı nörotransmitterlerin etkisinin artması 6. Alt üriner sistemden gelen afferent uyarıların artması 7. İdiyopatik Ürodinami Kursu, Antalya,

27 Ürodinami Kursu, Antalya,

28 MESANENİN DUYU İNNERVASYONU Aδ miyelinize # Gerilmeye duyarlı C non-miyelinize # Isı Enfeksiyon Kimyasallar NORMAL MESANE PATOLOJİK MESANE Nörotoksin, kapsaisin ve resiniferatoksine duyarlı Taşikininler, NO, ATP, PG, endotelin tarafından uyarabilir. Sıkışma tipi İK!!! Ürodinami Kursu, Antalya,

29 Yoshida M et al, J Pharmacol Sci, Ürodinami Kursu, Antalya,

30 Antikolinerjik (antimuskarinik) ilaçlar nasıl etki gösterir? Ürodinami Kursu, Antalya,

31 Antikolinerjik (antimuskarinik) ilaçlar nasıl etki gösterir? Antikolinerjikler muskarinik reseptörler (M3) üzerinden, kompetitif inhibisyon yolu ile etki gösterir. Dolum fazında etkindirler. Kompetitif inhibisyon # (?)! Boşaltım fazında (işeme) ortaya çıkan yoğun asetilkolin (Ach) salınımına karşı etkisizdirler. SONUÇ # İşemeye engel olmazlar Ürodinami Kursu, Antalya,

32 Her sıkışma hissi ya da detrusor aşırı aktivitesi AAM kaynaklı mıdır veya AAM anlamına mı gelir? HAYIR! Artmış afferent uyarı İnflamasyon İrritasyon Ağrı Ürodinami Kursu, Antalya,

33 Obstrüksiyona bağlı kronik değişiklikler Kollajen # Tip 3 / Tip 1 oranı İskemi reperfüzyon hasarı Geri dönüşümsüz olabilir! Macarak & Howard, 1999 Azadzoi et al, 1999 Mostwin et al, Ürodinami Kursu, Antalya,

34 NÖROJENİK DAA (AAM) Ürodinami Kursu, Antalya,

35 SUPRASPİNAL LEZYON SVO Beyin tümörü Parkinson Artmış Detrusor aktivitesi (Detrüsör hiperrefleksisi) Ürodinami Kursu, Antalya,

36 Serebrovasküler Olay (SVO) İlk epizoddan sonra detrusor arefleksisine bağlı idrar retansiyonu gelişebilir. Birçak hafta birkaç ay # Fazik detrusor aşırı aktivitesi Sıkışma + sık çıkma + DAA Ürodinami Kursu, Antalya,

37 Serebrovasküler Olay (SVO) SVO hastaları idrar kaçırır mı? Çizgili sfinkterin DAA sırasında kasılması Barrington nucleus (M region) Pons (L region) Düz sfinkter SVO dan Griffiths (2004) Ürodinami Kursu, Antalya, genellikle etkilenmez.

38 Serebrovasküler Olay (SVO) İdrar kaçırma $ İlk atakta # %32 - %79 $ Taburculukta # %25 - %28 $ Uzun dönem # %12 - %19 " Başvuruda idrar Garibella, kaçıranlarda 3. ayda Ürodinami Kursu, ölüm Antalya,

39 SEREBRAL TRAVMA PONS İstemsiz mesane kasılmaları Sfinkter korunur. İstemsiz mesane kasılmaları DSD Ürodinami Kursu, Antalya,

40 PARKİNSON HASTALIĞI Parkinson hastalığı olanlara TUR-P yapılır mı? EVET Efsane nereden kaynaklanıyor? Buradaki hastaların çoğu PH değil, multiple sistem atrofi (MSA) olduğu anlaşılmış. Parkinson Hastalığı %35 - %70 işeme bozuklukları En sık ürodinamik bulgu # DAA Sfinkter geç açılabilir # Psödodissinerji Detrusor arefleksisi görülmez Ürodinami Kursu, Antalya,

41 PARKİNSON HASTALIĞI X MSA Üriner semptomlar PH den önce ise İdrar kaçırma varsa Belirgin PVR MSA Ereksiyon sorunu Çizgili sfinkter EMG anormal İntrinsik ve çizgili sfinkter denerve olabilir. Prostatektomi! İnkontinans ihtimali Ürodinami Kursu, Antalya, yüksek

42 SPİNAL LEZYON Spinal Travma MS Detrusor hiperrefleksisi Detrusor Sfinkter Dissinerjisi (DSD) Ürodinami Kursu, Antalya,

43 SPİNAL TRAVMA Medulla spinalisin S2-S4 arası, esas olarak S3 segmenti işemenin SSS deki ilk durağıdır. Vertebra karşılığı # T12 L1!!! Travmatik parapleji # Spinal düzeyde, işeme refleks merkezi Yüksekten düşme # Torakal seviyeler (Refleks Ürodinami merkezinin Kursu, Antalya,

44 SPİNAL TRAVMA T6-S2 arası lezyonlar #! Düz sfinkter sinerjik! Çizgili sfinkter dissinerjik T6 üzeri lezyonlar #! Düz kas dissinerjisi! Otonom hiperrefleksi X X Ürodinami Kursu, Antalya,

45 SPİNAL ŞOK Somatik refleksler ø & Flassid kas paralizisi Mesane # Akontraktif + arefleksik Düz sfinkter # İşlevsel MÜKB # Normalin altında Normal koruyucu (guarding) refleks ø Ürodinami Kursu, Antalya,

46 SPİNAL ŞOK İlk dönemde TAK önerilir. Daimi sonda / sistostomi (?) Bir süre sonra (spinal kord, kesi distalinde intakt ise) işeme refleksi geri döner ve TAK aralarında işeme başlar. Suprasakral lezyonlarda genellikle 6-12 hafta sürer, 1-2 yıla kadar uzayabilir Ürodinami Kursu, Antalya,

47 OTONOM HİPERREFLEKSİ >T6-T8 lezyon # Herhangi bir uyarıya karşı gelişen sempatik deşarj Tetik # Mesane ya da rektumun gerilmesi Endoskopik müdahaleler # Spinal veya genel anestezi ile yapılmalıdır. Tedavi Sublingual nifedipin (10-20 mg) # Sistoskopi öncesi Terazosin # Uzun süreli tedavi veya profilaksi Oral ted. Başarısız # cerrahi (Sakral rizotomi) Ürodinami Kursu, Antalya,

48 DETRUSOR-SFİNKTER DİSSİNERJİSİ (DSD) Sakral spinal kord merkezi 3 tip* Pontin işeme Tip 1: Pdet # EMG # Pdet peak # Sfinkter gevşer ve hasta işer. Tip 2: İşeme sırasında sporadik sfinkter kasılmaları X Tip 3: Gerçek DSD, kreşendo-dekreşendo *Blaivas et al, J Urol, sfinkter kasılmaları Ürodinami Kursu, # Antalya, Mesane 2015 çıkım 48

49 DETRUSOR-SFİNKTER DİSSİNERJİSİ (DSD) ÜD # Detrusor kasılması ile birlikte zaman zaman EMG # Psödodissinerji Tedavi edilmezse # %50 komplikasyon* (VUR, böbrek yetmezliği, taş, ürosepsis, UV darlık) Tedavi # TAK + Antikolinerjik, Sfinkterotomi, Üretral stent, Sfinktere Botulinum Toksin enj., daimi sonda, üriner *Blaivas et al, J Urol, Ürodinami Kursu, Antalya,

50 MULTİPL SKLEROZ (MS) Ürodinami Kursu, Antalya,

51 MULTİPL SKLEROZ (MS) Ürodinami Kursu, Antalya,

52 MULTİPL SKLEROZ (MS) Lateral kortikospinal yol ve retikülospinal alanları etkiler. İşeme semptomları # %50 - %90 İdrar kaçırma # %37 - %72 AÜSS # %15 hastada başlangıç semptom! Genellikle akut retansiyon En sık ürodinamik bulgu # DAA! %30-%65 çizgili sfinkter dissinerjisi Bozulmuş kontr. & arefleksi # % Ürodinami Kursu, Antalya,

53 MS TE ÜRODİNAMİK BULGULAR %62 # DAA + MÇT MS %25 # DAA + DSD %20 # Detrusor kasılma boz. %10 # Normal Ürodinami Kursu, Antalya,

54 MS TE ÜRODİNAMİK BULGULAR Normal AAM hastalarına göre MS te ilk istemsiz kasılma hacmi ve basıncı daha yüksek Pdet > 30 cm H20 # Nörojenik Genellikle düz sfinkter sinerjiktir. Komplikasyonlar açısından risk faktörleri Erkeklerde çizgili sfinkter dissinerjisi Dolumda Pdet > 40 cm H2O Daimi sondalı hasta Ürodinami Kursu, Antalya,

55 PERİFERİK SİNİR LEZYONU DM Disk Cerrahisi Pelvik Cerrahi Tabes Dorsalis Herpes Detrüsör arefleksisi Ürodinami Kursu, Antalya,

56 LOMBER DİSK HERNİSİ Lomber disk hernisi işeme sorununa neden olur mu? Sakral spinal kord (konus medullaris) # L1-L2 vertebra Disk prolaps # posterolateral %1-%5 # santral prolaps Kauda equina etkilenir. L4-L5 & L5-S1 Klasik FM bulgusu # Perine, perianal bölge (S2-S4 dermatom) ve ayak lateralinde (S1-S2 dermatom) Ürodinami Kursu, Antalya, his kaybı

57 LOMBER DİSK HERNİSİ Bartolin ve ark. (1998)* # 114 hasta, prospektif çalışma 31 (%27.2) # Detrusor arefleksisi # Tamamında işemeye başlamada sorun ve ıkınarak işeme 83 (%72.8) # Normal detrusor Laminektomi mesaneyi düzeltmeyebilir!!! Preoperatif ürodinami!!! 6/27 hastada düzelme** 71 normal hasta # 4 hastada DAA, 3 hastada * Bartolin et al., J Urol, 1998 ** Bartolin et al., J Urol, 1999 DA Ürodinami Kursu, Antalya,

58 RADİKAL PELVİK CERRAHİ En sık abdominoperineal rezeksiyon ve radikal histerektomi sonrası Abdominoperineal rezeksiyon # %20 - %68 Radikal histerektomi # %16 - %80 Anterior rezeksiyon # %20 - %25 Proktokolektomi # %10 - %20 Günümüzde # Sinir koruyucu teknikler Etkilene hastaların %15-%20 sinde sorun kalıcıdır. Rivas & Chancellor, Urol Clin North Am, Ürodinami Kursu, Antalya,

59 Neden? RADİKAL PELVİK CERRAHİ Denervasyon veya nörolojik desantralizasyon Sinirlerin skarla birlikte gerilmesi Mesane ve üretral travma Mesane devaskülerizasyonu Adjuvan tedaviler (KT & RT) Ürodinami Kursu, Antalya,

60 RADİKAL PELVİK CERRAHİ Neler görürüz? Detrusorda kasılma & Eksternal sfinkterde gevşeme sorunu # İdrar yapamama Azalmış kompliyans # Dolum (taşma tarzı idrar kaçırma) ve boşaltım semptomları Abdominal basınç artışı # İdrar kaçırma (Kadınlarda daha belirgin) Üst üriner sistemde bozulma # DLPP Tedavi # TAK Düzelme süresi # 6-12 ay Ürodinami Kursu, Antalya,

61 Ürodinami Kursu, Antalya, idrar DM & MESANE Mesane duyum sorunu Sitometrik kapasitede artış Mesane kontraktilitesinde azalma İdrar akımında azalma Artmış rezidü

62 DM & MESANE Tedavi & Progresyonun engellenmesi ZAMANLI İŞEME Ürodinami Kursu, Antalya,

63 Stres tip İdrar Kaçırma 2 temel mekanizma 1. Ürethral hipermobilite! Proksimal üretra desteğinin azalması! Ligamentler, fasya ve kaslar! Yaşlanma, hormonal değişiklikler, doğum ve geçirilmiş cerrahiler 2. Ürethral sfinkter mekanizmasının bozuk olması Ürodinami Kursu, Antalya,

64 Ürodinami Kursu, Antalya,

65 Ürodinami Kursu, Antalya,

66 Ürodinami Kursu, Antalya,

67 Schlomm et al, Eur Urol, Ürodinami Kursu, Antalya,

68 Ürodinami Kursu, Antalya,

69 Teşekkürler Ürodinami Kursu, Antalya,