CUSHİNG SENDROMU VE CUSHİNG HASTALIĞI SORULARINIZ VE CEVAPLARI

Transkript

1 CUSHİNG SENDROMU VE CUSHİNG HASTALIĞI SORULARINIZ VE CEVAPLARI

2 Cushing sendromu ve Cushing hastalığı nedir? Cushing sendromu vücutta gereğinden fazla kortizol hormonun bulunduğu seyrek görülen bir durumdur. Kortizol, böbrek üstü bezleri tarafından üretilen ve yaşam için gerekli bir hormondur. Kortizol, hastalık gibi stresli durumlara karşı vücudumuzun cevap vermesini sağlar, neredeyse tüm dokularımız üzerine etkilidir. En fazla sabah erken saatlerde, az miktarlarda da geceleri salınır. Nedeni ne olursa olsun vücutta gereğinden fazla kortizol üretilmesine Cushing sendromu denir. Bazı hastalarda böbrek üstü bez tümörü(leri)ne bağlı aşırı kortizol üretimi nedeniyle Cushing sendromu gelişir. Bazı hastalar ise böbrek üstü bezlerinin kortizol üretimini sağlayan ACTH hormonunun aşırı üretimine bağlı olarak Cushing sendromu geliştirirler. ACTH nın hipofiz bezinden aşırı salgılanmasına bağlı gelişen Cushing sendromuna ise Cushing hastalığı denir. Cushing sendromu oldukça nadir görülür. Kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür ve genelde yaş arası ortaya çıkar. *****Cushing sendromu nun nedeni aşırı kortizol üretimidir Cushing sendromu ve Cushing hastalığına ne yol açar? Tümörler veya kullanılan ilaçlar Cushing sendromu na neden olabilirler. Bazen böbrek üstü bezlerinde gereğinden fazla kortizol üreten tümör vardır. Hipofiz bezinden (vücudun diğer bölgelerindeki hormon üreten bezleri kontrol eden hormonları salgılayan beynimizin alt kısımındaki küçük bir bezdir) köken olan tümörler de Cushing sendromu na neden olabilir. Bazı hipofiz bezi tümörleri böbrek üstü bezlerinden aşırı kortizol üretimine neden olan adrenokortikotropik hormon (ACTH) adındaki hormonu üretebilirler. Bu duruma Cushing hastalığı denir. ACTH üreten tümörler vücudumuzun başka herhangi bir yerinden de köken alabilir. Bunlar ektopik ACTH üreten tümörlerdir. Bu üç durum arasındaki fark Şekil 1 de gösterilmiştir. Hipofiz bezi tümörlerinin neredeyse tamamının kanser olmadığını belirtmek gerekir. Şekil 1: Cushing sendromu nun çeşitli nedenleri Cushing sendromu belirtileri nelerdir? Başlıca belirti ve bulgular Tablo-1 de gösterilmiştir. Bu belirti ve bulguların hepsi birden aynı hastada bulunmayabilir. Bazı hastalarda az veya hafif olabilir, belki yalnız kilo alımı ve adet düzensizliği görülür. Ciddi hastalığı olan bazı hastalarda ise neredeyse tüm belirtiler gözlenir. Yetişkinlerde en sık gözlenen belirtiler kilo alımı (kolların ve bacakların eşlik etmediği gövdesel tarzda), yüksek kan

3 basıncı (hipertansiyon) ve hafıza, ruh durumu ve konsantrasyon bozukluklarıdır. Ek olarak dokulardaki protein kayıplarına bağlı kas güçsüzlükleri görülebilir. Tablo-1. Cuhing Sendromu belirti ve bulguları; SIK GÖRÜLENLER Kilo alımı Hipertansiyon Yakın dönem hafıza sorunları Sinirlilik Kıllanma artışı (kadınlarda) Yüzde kızarıklık Boyun bölgesinde yağ artışı Yüzde yuvarlaklaşma Halsizlik Konsantrasyon bozuklukları Adet düzensizliği SEYREK GÖRÜLENLER Uykusuzluk Tekrarlayan enfeksiyonlar İnce cilt ve çatlaklar Kolay berelenme Depresyon Kemik erimesi Sivilce Saç dökülmesi (kadınlarda) Omuz ve kalçada güçsüzlük Ayak ve bacaklarda şişme Diyabet Cushing sendromu tanısı nasıl konur? Cushing sendromlu hastaların hepsinde tüm bulgu ve belirtilerin olmaması ve kilo alımı, hipertansiyon gibi durumların ise toplumda sık görülmesi gibi nedenlerle Cushing sendromu tanısı sadece belirti ve bulgulara dayanılarak konulamaz. Sonuç olarak doktorlar tanı için labaratuar testlerine ihtiyaç duyarlar ve tanı konduktan sonra Cushing sendromunun Cushing hastalığından kaynaklanıp kaynaklanmadığını anlamak için ileri inceleme ihtiyacı duyabilirler. Bu testler kortizol aşırı üretiminin kendiliğinden mi yoksa kortizol üretiminden sorumlu hormonların düzgün çalışmadığından mı kaynaklandığını ayırt etmeye olanak sağlar. En sık kullanılan testler idrar veya tükürükte kortizol tayinidir. Aynı zamanda kortizol gibi etki eden deksametazon içeren tabletleri hastaya vererek aşırı kortizol üretimi olup olmadığı da test edilebilir. Bu yönteme deksametazon baskılama testi denir. Eğer vücudumuz normal kortizol üretimine sahipse bu testle kortizol düzeyleri düşer fakat Cushing sendromu olan kişilerde bu düşme olmaz. Bazı hastalıklar veya özel durumlar kortizol üretimini arttırabileceği veya kontrolünü etkileyebileceği için bu testler her zaman kesin tanı koydurmaz. Cushing sendromunu taklit eden durumlara yalancı- Cushing durumu denir ve nedenleri Tablo-2 de gösterilmiştir. Cushing sendromu ve yalancı-cushing durumunda benzer muayene belirtileri ve laboratuvar bulguları olabilmesi nedeniyle doktorların birçok test yapması veya depresyon gibi altta yatan hastalığı tedavi edip kortizol seviyesinin normale gelip gelmediğini tayin etmesi gerekebilir. Tüm bu yapılan işlemlere rağmen hastanın fiziksel özellikleri kötüleşirse ve test sonucu yine bozuk çıkarsa hastada gerçek Cushing sendromu olması daha muhtemeldir. Tablo-2. Yalancı-Cushing durumları Aşırı egzersiz Uyku apnesi Depresyon Hamilelik Ağrı Stres Kontrolsüz Diyabet Alkolizm Aşırı obezite Müzmin infeksiyonlar Doğum kontrol haplarının kullanımı

4 Cushing sendromu tanısı için özellikle hangi testlere ihtiyaç duyulur? Böbrek üstü bezlerine bağlı Cushing sendromu olan hastalarda ACTH düzeyi düşükken diğer durumlarda normal veya yüksektir. Doktorlar kan örneği alarak ACTH düzeyini ölçebilirler. ACTH üreten hipofiz bezi tümörü ile vücudun başka herhangi bir yerinde ACTH üreten tümörün ayırımı için en iyi yöntem inferior petrozal sinüs örneklemesidir (İPSÖ). Bu yöntemde her iki uyluktaki (veya boyun) toplardamarlara (venlere) yerleştirilen plastik tüplerle (kateterl) hipofiz bezindeki venlere ulaşılır. Hem buradan hem de hipofiz bezi ile ilişkisi olmayan başka bir venden örnekleme yapılır. Bu yöntem uygulanırken ACTH salınımını arttıran ilaç hastaya uygulanır. Tanı ilaca bağlı yükselen ACTH nın düzeyinin, hipofiz bezi ve diğer bölgeden alınan kanlarla karşılaştırılması ile konulur. Cushing hastalığı tanısı koymak için deksametazonla baskılama ve kortikotropin salıcı hormon (CRH) uyarı testleri de yapılabilir. Fakat bu testler sebebin ne olduğunu göstermekte İPSÖ kadar güvenilir değillerdir. Doktor tanıyı kesinleştirmek için birden fazla test yapmak isteyebilir. Ayrıca hipofiz bezini değerlendirmek için manyetik rezonans (MR) gibi görüntüleme testleri yapılabilir. Bu yöntemde hipofiz bezindeki tümörü daha iyi görüntülemek için damardan ilaç verilir. Eğer bu yöntemle hipofiz bezinde belirgin boyutta bir tümör görüntülenebilirse ve CRH uyarı veya deksametazon baskılama testleri de Cushing hastalığı ile uyumlu ise İPSÖ yapmaya gerek olmayabilir. Ancak sağlıklı bireylerin %10-20 sinde hipofiz bezinde de tümöre benzeyen alanlar bulunabilir. Bu nedenle görüntülemelerdeki anormal bir bulgu tek başına Cushing hastalığı tanısı için yeterli değildir. Ayrıca Cushing hastalığı olanların %50 sinde tümör görüntülenemeyecek kadar küçüktür. Bu nedenle normal MR görüntüleri Cushing hastalığı olasılığını da dışlayamaz. **** Doktorlar kanda ACTH düzeyini ölçerek aşırı ACTH üretimine bağlı gelişen Cushing sendromunu teşhis edebilirler. Cushing sendromu ile başa çıkabilmek için kendim ne yapabilirim?. Kendine iyi bak, sağlıklı beslen ve düzenli egzersiz yap. Bununla birlikte kemik yoğunluğu azaldığından kırık olasılığını azaltmak için düşmeye neden olabilecek yüksek enerjili egzersizlerden kaçın.. Doktoruna diyetinde yeterli kalsiyum ve Vitamin D olup olmadığını sor. Bu şekilde beslenmek kemiklerini güçlendirebilir.. Sigarayı bırak. Sigarayı bırakmak cerrahi esnasında yaşayabileceğin sorunları azaltır..fazla alkol içme. Doktorunun sana önerebileceği herhangi bir ilacı doğru kullandığından emin ol.. Şikayetlerinde ve semptomlarında artış veya kötüleşme olursa tekrar doktoruna başvur.. Hipofiz cerrahisi sonrasında kendini iyi hissetmezsen veya grip benzeri bulguların olursa doktorunla iletişime geç.

5 Cushing hastalığı nda tedavi seçenekleri nelerdir? Cushing sendromundaki en etkin tedavi yöntemi, ACTH üreten tümörü veya böbrek üstü bezlerini çıkartmaktır. Bazı bulguları azaltmak için uygulanabilecek alternatif yöntemler de vardır. Örneğin diyabet, hipertansiyon veya depresyon gibi durumlarda bu hastalıklar için geliştirilmiş ilaçlarla tedavi edilebilir. Ayrıca doktorunuz kemiklerinizi güçlendirmek için size kalsiyum veya Vitamin D desteği ile diğer kemik erimesi önleyici ilaçları verebilir. Hipofiz bezindeki tümörün çıkartılması Cushing hastalığı tedavisindeki en uygun yöntemdir. Bu tedavi anestezi alabilecek hastalarda hipofiz bezi dışına uzanım göstermeyen tümörleri olanlarda önerilmektedir. Bu yöntem genellikle ağızdan veya burundan sfenoid sinüse girilip tümöre ulaşılarak yapılır. Bu uygulamaya transsfenoidal cerrahi denir ve böylece kafatası açılmadan hipofiz bezine ulaşılır. Bu yolla cerrahi, hastalar için daha az travmatiktir ve daha erken iyileşme sağlanır. Sadece tümörün çıkarılması ile geride kalan sağlam hipofiz dokusu normal fonksiyonuna devam eder. Deneyimli cerrahın ellerinde başarı %70-90 dır. Başarı oranı cerrahın deneyimine bağlıdır. Fakat yine de %15 hastada muhtemelen tümörün tam çıkarılamamasına bağlı tümör yeniden büyür ve hastalık düzelmez. Diğer tedavi yöntemleri tüm hipofiz bezinin ışınlanması veya MR da tümörün görülmesi halinde uygulanan hedefe yönelik ışınlama (radyocerrahi) dir. Radyoterapi ilk tedavi olarak kullanılabileceği gibi cerrahi sonrası hastalığı devam edenlerde de uygulanabilir. Bu yöntemin etkisini görmek 10 yıla kadar uzayabilir. Ara dönemde hastalar böbrek üstü bezlerinden kortizol üretimini azaltıcı ilaçlarla tedavi edilebilir. Radyoterapinin önemli yan etkilerinden biri hormon üreten diğer sağlıklı hipofiz hücrelerinin de etkilenebilmesidir. Sonuç olarak hastaların %50 si tedavinin uygulandığı ilk 10 yıl içerisinde hormon tedavisine ihtiyaç duyabilirler. Diğer yan etkileri kafa içindeki damarlarla ilgili problemler ve daha az olmak üzere ikincil tümörlerdir. Her iki böbrek üstü bezinin çıkarılması vücutta kortizol üretiminin durmasını sağlar. Böbrek üstü bezi hormonları yaşam için gerekli olduğundan hastalar hayatlarının geri kalanında dışarıdan kortizol benzeri hormonları ve florinef isimli vücudumuzun su-tuz dengesini sağlayan hormonu almak zorundadır. Deneyimli nöroendokrinolog hasta için en iyi tedavi yöntemini seçecektir. Umut vaat edici yeni kortizol düşürücü ilaçlarla ilgili klinik çalışmalar bulunmaktadır ancak tek başlarına kullanıldıklarında uzun dönemde yeterince etkin değillerdir. Bu ilaçlar genelde radyoterapi ile birlikte kullanılırlar. Cushing hastalığı tedavisinden sonra kendimi nasıl hissederim? Birçok hasta cerrahiden sonra -komplikasyon gelişmezse- yavaş yavaş kendilerini daha iyi hisseder ve kısa sürede taburcu olurlar. Tamamen normale dönmek, kilo vermek, eski gücüne kavuşmak, hafıza problemlerinin ve depresyonun düzelmesi zaman alabilir. Yüksek kortizol düzeyi vücut ve beyin üzerinde değişiklikler yapar ve bu değişikliklerin düzelmesinin yavaş olacağını unutmamak gerekir. Bu nekahat döneminin normal bir özelliğidir, sabırlı olmak gerekir.

6 Başarılı cerrahiden sonra kortizol sevileri çok düşer. Bu durum cerrahiden sonra 3-18 aylık döneme kadar uzayabilir. Düşük kortizol seviyesi bulantı, kusma, ishal, ağrı ve grip benzeri şikayetlere neden olabilir. Bu şikayetlerin cerrahiden sonraki ilk hafta ve günlerde, vücut düşük kortizol seviyesine alışana kadar devam etmesi olağandır. Nekahat döneminde hipofiz ve böbrek üstü bezleri tamamen veya kısmi olarak düzelene kadar doktorlar hastalara kortizol benzeri ilaçlar verebilirler. Bu amaçla genellikle hidrokortizon veya prednizon kullanılır. Doktorlar böbrek üstü bezlerinin ve hipofiz bezinin iyileşmesini değerlendirmek için sabah kortizolünü ölçer veya böbrek üstü bezinin uyarılara cevabını değerlendirmek için ACTH benzeri ilaçlar kullanır. Hipofiz ve böbrek üstü bezleri tam iyileşene kadar vücudumuz hastalık gibi stres durumlarına kortizol seviyesini yükseltecek kadar cevap veremez. Bu nedenle hastalar ateş, bulantı, halsizlik gibi durumlarda normalde kullandıkları kortizol ilacı dozunu stres durumları geçene kadar 2 katına çıkarmalıdırlar. Doz yükseltme sadece 1-3 günlük periyodlar için uygulanmalıdır. Nadiren hastalar kusma ve ishal gibi durumlarda ağızdan almakta olduğu kortizolu tam olarak ememezler. Bu durumda bir acil servis kurumuna başvurmalı veya damar yolu ile kortizol alımı sağlanmalıdır. Hastalar glukokortikoid kullanım dönemi boyunca acil durum uyarı kimlikleri taşımalıdırlar. Uzun süreli doz arttırımı durumları ve eski doza dönme şeması doktorlar tarafından yapılmalıdır. Her iki böbrek üstü bezi çıkarılan hastalar hayat boyu kortizol benzeri ilaçları ve mineralokortikoid olan fludrokortizonui, yani florinefi kullanmak zorundadırlar. Ayrıca bu hastalarda cerrahi sonrası hipofiz bezinde büyüme olabileceği unutulmamalı ve gerektiğinde MR ile değerlendirme yapılmalıdır. Böbrek üstü bezleri çıkarılan hastalar da hipofiz cerrahisi geçiren hastalar gibi yukarıda anlatılan stres durumlarında doz arttırımı yapmalı ve acil durum uyarı kimliği taşımalıdırlar. Şunu hatırlatmakta fayda var; eğer kortizol yerine koyma tedavi alıyorsanız bazı durumlarda ek doza ihtiyacınız olabilir. Bu stres durumları cerrahi operasyon -Cushing ile alakalı veya değil- diş çekimi gibi stres yaratan durumlar vb.dir. Ek doza ihtiyacınız olan durumu ve süresini endokrinoloğunuzla tartışarak karar vermelisiniz. Cushing hastalığı ile ilgili sık sorulan sorular 1-Cushing sendromum olabileceği söylendi ve bunun için endokrinoloğa yönlendirildim. Neden? Endokrinologlar hormonlar üzerine uzmanlaşmış doktorlardır. Cushing sendromu ve hastalığı oldukça karmaşık ve nadir görülen hastalıklardır. Bu nedenle tedavide en iyi sonucu bir endokrinolog ve beyin cerrahisi uzmanı ile elde edebilirsiniz. 2- Hipofiz cerrahisine ihtiyacım olduğu söylendi. Bu cerrahi neleri içermektedir? Hipofiz tümörlerini çıkartmak için uygulanan en sık yöntem transsfenoidal yaklaşımdır. Bu yöntemde burundan veya dişlerin hemen üzerinden kesi yapılarak sfenoid sinüs üzerinden hipofiz bezine ulaşılır. Cerrah mikroskop veya endoskop kullanarak hipofiz bezindeki tümörü bulur, görür ve çıkartır.

7 3- Bu cerrahinin riskleri nelerdir? Bu tümörler çok küçük oldukları için bulmak zor olabilir ve bu cerrahi sırasında bezin diğer kısımları zarar görebilir. Eğer bu olursa (%20-30 sıklıkla) diğer hormon salgıları bozulabilir. Hipofiz bezi ACTH dışında tiroid hormonlarının, büyüme hormonunun, kadınlarda östrojen, erkeklerde ise testosteron salınımını düzenlediğinden etkilenen bu hormonların yerine konması gerekebilir. Ayrıca bezin arka kısmı hasarlanırsa antidiüretik hormon salınımı da ortadan kalkabilir. Bu hormon böbreklerden suyun geri emilimini düzenler ve eksikliğinde hastalar sık sık ve bol miktarda idrar çıkarmaya başlarlar (dibetes insipidus). Bu da vücudun susuz kalmasına neden olur. Bu hormon günlük burun spreyi veya hap kullanılarak yerine konabilir. Tüm bu hipofiz hormon fonksiyonları ilaçlarla yerine konabilir. 4- Cerrahi ile ilişkili başka riskler var mıdır? Hipofiz bezi göz sinirleri ve şah damarlarına yakın komşuluğu nedeniylecerrahi sırasında bu bölgeler zarar görebilir (%1 den az sıklıkta). Eğer bu durum oluşursa hastalar felç geçirebilir veya görme kaybı gelişebilir. Hipofiz bezi beyin omurilik sıvısından (BOS) ince bir zarla ayrılmıştır. Bu zar cerrahide hasarlanırsa BOS sızıntısı olabilir. Eğer sızıntı olur ve tespit edilemezse menenjit gibi ciddi enfeksiyonlar gelişebilir. Bunun oluşma sıklığı %1 dir. Çoğu cerrah bunu önlemek için karın duvarından küçük bir yağ parçası alıp burayı yamar. Hipofiz bezi vücudun su ve tuz dengesi üzerinde de etkili olduğu için doktorunuz cerrahiden hemen veya haftalar sonra serum tuz (sodyum) düzeylerine bakacaktır. Tüm bu riskler deneyimli cerrahlar tarafından yapılan cerrahilerde daha azdır. 5- Cerrahiden sonra kendimi nasıl hissedeceğim? Cerrahinin direk etkisi burun tıkanıklığı ve baş ağrısıdır. Bu şikayetler 1-2 haftada geçer. Eğer cerrahi başarılı geçerse kortizol seviyesi dramatik olarak düşer. Hastalar halsizlik gibi kortizol geri çekilme belirtileri gösterebilir ve bu şikayetler cerrahiden sonra haftalar veya aylarca sürebilir. Eğer cerrahi başarılı geçerse hasta, geriye kalan sağlam hipofiz bezi normal fonksiyonuna dönene kadar dışardan kortizol yerine koyma tedavisi alacaktır. 6- Tedavimin başarılı olduğunu nasıl anlarım? Endokrinoloğunuz tedaviden birkaç gün sonra serum ve idrar kortizolunuzu test edecektir. Cerrahiden birkaç hafta sonra başarı hakkında bilgi sahibi olunur. 7-Kendimi daha iyi hissedecek miyim? Cushing hastalığının neden olduğu hemen tüm şikayetler geçicidir. Kortizol seviyesi normale döndüğünde iştah normale döner ve obezite düzelir. Kas ve kemikler güçlenir. Diyabet ve hipertansiyonda düzelme görülür. 8-Tedavi başarısız olursa ne olur? İlk transsfenoidal cerrahi başarısız olursa uygulanabilecek birkaç seçenek daha vardır. Bazen ilk cerrahide tümör bulunamazsa ikince cerrahi gerekebilir. Hipofiz radyoterapisi başka bir alternatif tedavi seçeneğidir. Radyoterapinin etkisini beklerken kortizol seviyesini düşüren ilaçlar kullanılablir. En son ihtimal olarak böbrek üstü bezleri çıkarılabilir. Bu durumda hipofiz bezindeki tümör çıkarılmamasına rağmen vücudun kortizol üretmesi engellenir ve Cushing hastalığı şikayetleri düzelir. Uzun vadede bulunamayan veya gösterilemeyen hipofizdeki tümörler büyüyebilir ve çok

8 büyüdüğünde görme kusurlarına neden olabilir. Bu seçenekler arasında tercih yapmak için hastaendokrinolog-cerrah işbirliği gereklidir. İndeks ACTH Böbrek üstü bezleri CRH Cushing hastalığı Cushing sendromu Ektopik ACTH Endokrinolog Florinef Hidrokortizon Hipofiz bezi Kortizol MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) Radyocerrahi Radyoterapi Transsfenoidal cerrahi Adrenalektomi Adrenokortikotropik hormon. Hipofiz bezinden salgılanır ve kan yolu ile böbrek üstü bezlerine ulaşarak daha fazla kortizol üretimini uyarır Kortizol ve aldosteron başta olmak üzere bir çok hormon üreten böbreğin üst kısmına yerleşmiş bezlerdir Hipotalamus tarafından üretilen ve ACTH salınımını uyaran hormondur. Sentetik formu hipofiz bağımlı Cushing sendromu tanısında kullanılır. Hipofiz tümöründen kaynaklanan Cushing sendromudur Herhangi bir sebebe bağlı olarak aşırı kortizol üretimidir Hipofiz bezi dışında herhangi bir yerden ACTH üretimidir Hormon hastalıkları üzerine uzmanlaşmış doktor Su ve tuz dengesini sağlayan bir ilaçtır Tablet veya damar içi formu olan sentetik kortizol Beynimizin alt kısmında bulunan ve vücudumuzun diğer bölgelerindeki hormon üreten bezleri kontrol eden bezdir Böbrek üstü bezlerinden salgılanan hormonlardan biri. Stres ve hastalık durumlarında önemi büyüktür Tümör yerini ve büyüklüğünü göstermeye yarayan bir görüntüleme yöntemidir MR kullanılarak sadece tümörün olduğu bölgenin ışınlanmasıdır Genelde cerrahi sonrasında yeniden tümör oluşumunu engellemek için uygulanır. Radyoterapinin uzun dönem etkileri vardır, diğer bazı hipofiz hormonlarının eksikliğine neden olabilir. Bu durumda bu hormonların yerine konması gerekebilir Kafatasını açmadan ağız veya burundan girilip sfenoid sinüs üzerinden hipofize ulaşılmasını sağlayan cerrahi bir yöntemdir Böbrek üstü bezlerinin ameliyatla çıkartılmasıdır