ANTERİOR VEYA POSTERİOR GASTROJEJUNOSTOMİ YAPILAN RATLARDA YÜKSEK KALORİLİ ENTERAL NÜTRİSYONUN MİDE BOŞALIMINA ETKİSİ UZMANLIK TEZİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 1.GENEL CERRAHİ KLİNİĞİ ANTERİOR VEYA POSTERİOR GASTROJEJUNOSTOMİ YAPILAN RATLARDA YÜKSEK KALORİLİ ENTERAL NÜTRİSYONUN MİDE BOŞALIMINA ETKİSİ UZMANLIK TEZİ Dr.Ahmet Orhan Gürer Tez Sorumlusu Prof. Dr.Tayfun YÜCEL Doç.Dr.Ferda Nihat KÖKSOY İSTANBUL

2 ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim boyunca yetişmemde bana hep destek olan, mesleğine olan saygısını ve kişiliğini daima örnek alacağım, yanında yetiştiğim için daima gurur duyacağım; değerli hocam Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Klinik Şefimiz Prof. Dr. Tayfun Yücel e saygı ve şükranlarımı sunarım. Kendimi Cerrah olarak hissetmemi sağlayan, bana hep destek olan, mesleğine olan saygısını daima örnek alacağım Klinik Şef Yardımcımız Doç. Dr. Ferda Nihat Köksoy a, çok sevgili ve değerli insan, Başasistanımız Op. Dr. Doğan Gönüllü ye ve yetişmemde çok emekleri olan, bana mesleki ve manevi hep destek olan Op. Dr. Feza Ekiz, Op. Dr. Halit Işıklar, Op. Dr. Ömer Aycan, Op. Dr. Rıfat Matur, Op. Dr. Erol Kuroğlu na sonsuz teşekkür ederim. Herbiri birbirinden değerli ve her zaman saygı duyacagım sevgili doktor arkadaşlarım Op. Dr. Fuat Ardahan, Op. Dr. Hakan Akıncı, Op. Dr. Salih Güçlü, Op. Dr. Hasan Yavuz, Op. Dr. Sibel Özkan Gürdal, Op. Dr. Mahmut Öncü, Dr. Ruhan Duzman, Dr. Cihan Karataş, Dr. Mustafa Şit, Dr. Oguz Çatal a sonsuz sevgilerimi ve saygılarımı sunarım. Yıllarca beraber çalıştığımız ve birlikteliğimizden büyük keyif aldığım tüm hemşirelerimize, personelimize, kliniğimizde görev almış tüm çalışanlara sonsuz sevgilerimi ve saygılarımı sunarım. Beni bu günlere getiren, maddi ve manevi desteklerini esirgemeyen, daima gurur duyacağım, haklarını hiçbir zaman ödeyemeceğim sevgili anneme, babama ve kardeşime sonsuz sevgi,saygı ve şükranlarımla... Sevgisini ve desteğini her zaman yanımda hissettiğim biricik eşim e yürek dolusu sevgilerimle... 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER..3 Mide Anatomisi..3 Mide Embriyolojisi Mide Histolojisi Mide Boşalması Fizyolojisi ve Mide Boşalma Hızını Belirleyen Faktörler Gastrik Boşalmanın Ölçüm Metodları...28 Mide Ameliyatları Sonrası Mide Boşalımı..32 Gastrojejunostomi. 37 Enteral Beslenme 40 MATERYAL METOD..43 BULGULAR...48 TARTIŞMA.57 SONUÇ 64 KAYNAKLAR 65 3

4 GİRİŞ Mide ameliyatları sonrasında gecikmiş mide boşalımı sık görülür. Bu durum postoperatif dönemde oral gıda alımına başlamayı geciktirmekte ve hastanede kalış süresini uzatmaktadır. Mide ameliyatı sonrası katı gıdalara karşı gecikmiş gastrik boşalımı olan hastalar, genellikle kronik prokinetik ilaç kullanımına iyi yanıt vermezler. Gastrik uyarım ve elektriksel stimülasyonlar ile bazı başarılar bildirilmiştir(1). Trunkal vagotomi + piloroplasti veya antrektomi + gastroenterostomi veya sadece gastroenterostomi ameliyatları sonrası mide boşalımı bozulur(2). Bunun nedeni, proksimal midede büyük bir alanın vagal denervasyonu veya kimusun mide ve duodenum arasında dönüp dolanmasıdır(2). Vagotomi ve kısmi gastrektomi sonrası mide atonisi olan hastalar ve trunkal vagotomi ve piloroplasti sonrası seçilmiş hastalarda, en iyi güncel cerrahi seçenek tama yakın gastrektomidir. Sonra Roux-en-Y rekonstrüksiyonu, safrayı saptırmak ve kalan mide ve ösefagusta alkalen reflü özefajit gelişimini önlemek için gerekli olur. Gecikmiş gastrik boşalım için yapılan geniş mide rezeksiyonları, yaklaşık % 50 hastada kısmi düzelme imkanı verir, nitekim yalnız %25 hastada mükemmel sağlık koşullarını sağlar(1). Dinamik mide boşalma sintigrafisi gastrik motilitenin elektro mekanik bulgularının incelenmesine olanak tanıyan mukozal elektrogastrografi ve intraluminal monometriye göre daha fonksiyoneldir. Mide boşalma sintigrafisi de mide fizyolojisi ve patofizyolojisi konusunda bilgi veren uygulanımı kolay, non-invaziv, çocuklarda bile rahatlıkla uygulanabilen başarılı bir yöntemdir. 4

5 Bu bilgilerin ışığında postoperatif mide boşalımındaki gecikmeyi azaltmakta enteral beslenmenin sonuçlarını araştırdık. Bu çalışmanın amacı anterior veya posterior gastrojejunostomi sonrası mide boşalımına yüksek kalorili gıdanın etkilerini sintigrafik yöntemle ortaya koymaktır. 5

6 GENEL BİLGİLER Midenin Anatomisi: Sindirim kanalının en geniş yer olan mide, özefagus ile duodenum arasında kalır(3). Mide karın boşluğunun üst kısmında, diaphragma nın altında, kolon transversum ve mezokolon transversum un üstünde bulunur. Regio hypochondriaca sinistra nın tamamını ve regio epigastrica nın büyük bir kısmını kaplar(4,5). Midenin ön üst yüzünün bir kısmı karaciğer sol lobunun arkasında bulunur(4). Mide şekil, büyüklük durum ve komşuluk bakımından çok büyük değişiklikler gösteren bir organdır(5,6). Canlıda midenin şekil ve durumu, boş veya dolu oluşuna, kişinin cinsi, yaşı, ayakta, oturur ve yatar vaziyette oluşuna göre değiştiği gibi, mide duvarındaki kasların tonusuna bağlı olarak da değişir 5,3). Bu nedenle mideyi belirli bir şekle benzetmek doğru değildir. Ancak içerisi orta derecede dolu olan ve iki ucundan tutulmuş sarkık bir torbaya benzetebiliriz. Midenin iç hacmi yaşa göre değişir. Yeni doğanda 30 cm3, pubertede 1000 cm3 ve erişkinde 1500 cm3 kadardır(3). Midenin ostium cardiacum ve ostium piloricum olmak üzere iki deliği, kurvatura ventrikuli major ve kurvatura ventrikuli minor denilen iki eğriliği ve paries anterior ile paries posterior adı verilen iki duvarı vardır(3,5). Mideyi özefagusa bağlayan deliğe, kalbe yakın olması nedeniyle, ostium kardiacum denir. Ostium kardiacum 7 kıkırdak kaburga veya 11. göğüs omuru hizasında ve sternum un sol kenarından yaklaşık 2,5 cm uzaklıkta bulunur. Normal şahıslarda karın ön duvarından yaklaşık 10 cm derinde bulunan ostium kardiacum kesici dişlerden de 40 cm uzaklıkta bulunur(3). Burada anatomik bir sfinkter bulunmamasına karşın mide içeriğinin özefagusa geri kaçmasına 6

7 engel olan fizyolojik bir mekanizma vardır. Özefagusun koni şeklinde olan abdominal bölümünün taban kısmı ostium kardiacum ile birleşir. Özefagusun sağ kenarı, midenin sağ kenarı (kurvatura minor) ile aynı doğrultuda, incisura angularis e kadar uzanır. Özefagusun sol kenarı ise midenin sol kenarı (kurvatura major) ile incisura kardiaca denilen dar bir açı oluşturur(3,5). Mideyi duodenuma birleştiren deliğe, ostium piloricum adı verilir. Burası mide boş ve sırtüsyü yatar pozisyonda iken birinci lumbal vertebranın alt kenarı seviyesinde, orta hattın 1-2 cm sağında lokalize olur(3). Midenin sirküler kas tabakası burada daha kalınlaşarak anatomik ve fizyolojik sfinkter olan m. Sphincter pilorici yi oluşturur. Bu yapı mide içeriğinin duodenuma boşalma hızını kontrol eder(3,5,7). Kurvatura minor,midenin sağ tarafına bakan konkav kısa eğridir. Bu eğriliğin orta kısmının biraz aşağısında incisura angularis denilen bir çentik bulunur ve midenin boş veya dolu oluşuna göre bu çentiğin pozisyonu değişkenlik gösterir. Omentum minus un ligamentum hepatogastrikum parçası kurvatura minör hizasında midenin ön ve arka yüzüne atlar. Ligamentum hepatogastrikum un iki yaprağı arasında kurvatura minor de seyreden a.v gastrika dekstra ve a.v gastrika sinistra bulunur(3,5,8). Özefagusun sol kenarı ile midenin fundusu arasında incisura kardiaka adı verilen derin bir çentik bulunur. Kurvatura major bu çentikten başlar. Bu kenar kurvatura minor den 45 kat daha uzundur(3,5). Yukarıda incisura kardiaka dan başlayan bu kenar, önce sola ve yukarı doğru uzanarak, sol linea medioklaviculariste 5 kıkırdak kaburga hizasına kadar çıkar. Daha sonra sola aşağıya doğru yön değiştirir ve 9 kıkırdak kaburgaya kadar iner 7

8 Burada tekrar sağa ve yukarı doğru yön değiştirerek 1. lumbal omurun alt kenarı hizasında orta hattın sağında pilorus ile birleşir(9). Midenin fundus bölümü ile diaphragma arasında ligamentum gastrofrenikum, korpusun üst bölümü ile dalak arasında da ligamentum gastrosplenicum (gastrolienale) denilen peritoneal bağlar bulunur. Büyük kurvaturun geri kalan bölümüne ise omentum majus tutunur(3,5). İncisura angularis hizasında kurvatura major de bir çıkıntı vardır. Burası midenin pars pilorica sının sol sınırıdır. Ligamentum gastrolienale nin iki yaprağı arasında a.v gastroepiploika sinistra nın başlangıcı, a.a gastrika breves ve v.v gastrika breves yer alır(5). Midenin paries anterior ve paries posterior olmak üzere iki duvarı vardır. Midenin duvarları normal doluluk durumunda öne ve arkaya, kontraksiyon durumunda ise kısmen yukarı ve aşağı doğru bakarlar. Peritoneum ile kaplı olan ön duvarın sol üst kısmı diaphragma aracılığı ile sol akciğerin tabanı, kalp, 7., 8. ve 9. kaburgalar ve bunlar arasında kalan interkostal aralıklarla komşuluk yapar. Sağ bölümü, karaciğerin lobus sinister i, lobus kuadratus u ve karın ön duvarı ile komşuluk yapar(3,5). Bu komşuluk mide dolu iken oluşur ve Labbe üçgeni denilen alanı oluşturur. Bu üçgenin alt kenarını sağ ve sol 9. kıkırdak kostaların en alt noktalarını birleştiren tasarılı çizgi, üst kenarını sağ 9. kıkırdak kostanın en alt noktası ile sol 7. kemik kostanın ön ucu arasını birleştiren tasarılı çizgi (bu çizgi karaciğerin ön kenarının ön duvarındaki izdüşümüne de uyar), sol kenarını sol arkus kostalis yapar. Midenin paries anterior unun diaphragma aracılığı ile kostalar ile komşuluk yapan bölümünün izdüşümü göğüs duvarında Traube alanı adı verilen sahaya uyar(4). Kolon 8

9 tansversum, mide boş olduğu zaman karın ön duvarı ile mide arasına girerek ön duvarının alt bölümü ile komşuluk yapar(3,5). Paries posterior da peritoneum ile kaplıdır ve bursa omentalis in ön duvarının alt kısmını oluşturur. Bu yüz diaphragma, dalak, sol böbrek üstü bez, sol böbreğin üst kısmı,pankreas, fleksura coli sinistra ve mesokolon transversum la komşudur. Mide bu organların oluşturduğu sığ bir çukura oturur. Bu çukura mide yatağı denilir(3,5,7). Mesokolon transversum, mideyi fleksura koli sinistra ve ince barsaklardan ayırır(3). Midenin Bölümleri: Pars kardiaka, fundus gastrikus, pars pilorika ve pilorus olmak üzere 5 bölümden oluşur(8,10).(şekil-1) Pars kardiaka: İnce tarafı yukarı, geniş tarafı aşağı doğru olan bir huniye benzeyen bu parça yukarıda diaphragma, hemen altında ostum cardiacum ile özefagusa açılır. Aşağıda fundus gastrikus ile birleşir. Bu bölüm diğer kısımlar kadar belirgin değildir(3). Fundus gastrikus: İncisura kardiaka dan geçen horzontal bir çizginin üzerinde kalan kısımdır. Kubbe şeklinde olan bu bölüm genellikle gaz ile doludur ve diaphragma ile komşuluk yapar(3). Korpus gastrikus: Midenin fundus gastrikus dan sonra gelen kısmıdır. İncisura angularise kadar uzanır(7,11). Midenin dolu veya boş oluşuna göre en çok şekil değiştiren bölümüdür Fundus gastrikus ile arasında belirgin bir sınır yoktur. İkisi birlikte midenin büyük bir kısmını oluşturur(3,11). Pars pilorika: Midenin korpus gastrikus dan sonra gelen kısmıdır. İncisura angularis den pilorus a kadar uzanır. Pars pilorika, pilorus un yaklaşık 2,5 cm solunda yer alan sulkus intemedius tarafından antrum piloricum ve kanalis pilorikus olmak üzere iki kısma 9

10 ayrılır. Antrum pilorikum; korpusa yakın olan geniş kısımdır. Kanalis pilorikus ise 2-3 cm uzunluğunda, dar ve kalın duvarlı olup midenin pilorus a yakın olan bölümüdür(3). Pilorus: Midenin duodenuma yakın olan bölümüdür. Bu bölümün etrafında m. sphinkter pilorikus düz kastan yapılmış bir sfinkter bulunur. Normal durumlarda kontraksiyon yapan bu kas, sindirim sırasında zaman zaman gevşer ve yoğrularak sindirilebilir hale getirilmiş gıda maddesini mideden duodenuma geçmesine müsaade eder(3). Şekil-1: Midenin bölümleri Midenin İç Yüzü Ölüm esnasında mide, sindirimin hangi fazında ise o pozisyonda kalır. Mide, her iki kenarından geçen bir kesitle iki parçaya ayrılarak iç yüzü incelendiğinde, hacim itibariyle 10

11 farklı iki bölümden oluştuğu görülür. Bunlardan geniş olan sol taraftaki bölümü korpus gastrikus a dar olan sağ taraftaki bölümü de pars pilorika ya uymaktadır. Bu iki bölümün iç yüz yapısı bir bölgeden oblik lifler en içteki kas tabakasını oluştururlar Periton (visceral periton) mideyi tümüyle sarar. Periton, kurvatura minor u omentum minus olarak, kurvatura major u ise omentum majus ile ligamentum gastrolienale olarak terk eder(3,8). Midenin Arterleri Mide truncus coeliacus un her üç dalından da kan alır(5,7,12). Küçük kurvaturda ilerleyen a. gastrica sinistra (Truncus coelacus un dalı) ve a. gastrika dekstra (%50-68 a. hepatika dan, %28,8-%40,5 a. hepatica sinistra dan %3,2 a. hepatika komminis den ayrılır), büyük kurvaturda ilerleyen a. gastroepiploika dekstra (a. gastroduodenalis in dalı), a. gastroepiploika sinistra (a. splenika nın dalı), a.a gastrika breves (a. Splenika nın terminal dalları veya a. gastroepiploika sinistradan ayrılırlar), a. gastrika posterior (a. splenika nın dalı) dan dallanırlar(12). Midenin Venleri Midenin venleri arterlerine eşlik eder Sol gastrik (koronar) ven küçük kurvaturda seyreder Splenik veya portal vene drene olur. Küçük sağ gastrik ven distal mideyi drene eder. Prepilorik ven (Mayo veni) sağ gastrik venden ayrılır. Sağ gastrik ven portal sisteme drene olur. Sağ gastroepiploik ven sıklıkla superior mesenterik vene drene olur Sol gastroepiploik ven doğrudan splenik vene veya splenik venin terminal branşlarına drene olur. Sol inferior frenik ven sol suprarenal ven e veya v. cava inferiora veya her ikisine de drene olur. Gastroesofagial bileşkede seyreder. Kısa gastrik venler proksimal 11

12 gastrik bölgeyi parsiyel olarak drene ederler. Gastrosplenik ligament içinde seyrederler ve V.splenika veya V.splenika nın branşlarına açılırlar(12). Midenin Lenf Drenajı Midenin lenf damarları büyük ve küçük kurvatur boyunca arterlerine eşlik eder(5,7). Tela submukoza ve tunika seroza altında iki pleksus oluştururlar. Bu pleksuslardan çıkan lenf damarları, midenin ön ve arka yüzlerinde kenarlarına doğru uzanarak buralarda bulunan nodi lympahatici gastrici lere açılırlar(3). Bu nodüllerden çıkan lenf damarları da midenin arterlerini takip ederek nodi lymphatici coeliaci ye bağlanırlar(3,7). Midenin bölgesel lenf nodları Japon sınıflamasına göre 16 istasyondan oluşur:(şekil-2) A)Perigastrik lenf düğümleri 1-Sağ perikardiyal 4-Büyük kurvatur 2-Sol perikardiyal 5-Suprapilorik 3-Küçük kurvatur 6-İnfrapilorik B)Ekstraperigastrik lenf düğümleri 7-Sol gastrik arter 12-Hepatik arter 8-Ortak hepatik arter 13-Retropankreatik 9-Çölyak arter 14-Mezenter kökü 10-Dalak hilusu 15-Orta kolik arter 11-Splenik arter 16-Paraaortik 12

13 Bu dört grup lenf nodülünden çıkan lenf damarlarının tümü, trunkus coeliacus un başlangıç kısmının etrafında sıralanan nodi lymphatici coeliaci ye drene olurlar. Buradan çıkan lenf damarları da sindirim kanalının diğer bölümlerinden gelen lenf damarları ile birlikte trunkus intestinalis i oluşturarak cysterna chyli ve ductus thoracicus a açılır(3,5). Şekil-2:Midenin Japon sınıflamasına göre 16 lenf nodunun lokalizasyonları Midenin Sinirleri Midenin sinirleri otonom sinir sisteminden gelir. Parasempatik sinir lifleri N. vagus dan, sempatik sinir lifleri pleksus çöliakus dan (Bilhassa N. splanknikus major ve minor den) gelir. Midenin sinirleri onun damarları etrafında olarak önce kurvatura ventrikuli minor de pleksus gastrikus superior, kurvatura ventrikuli major da pleksus gastrikus inferior u meydana getirirler. Bu sinir plexus lerından ayrılan ve midenin ön ve arka yüzünde dağılan rami gastrici anteriores ve posteriores adı verilen dallar çıkar. Bu dallar 13

14 önce mide nin Tunika muskularis i içinde pleksus myentericus Auerbachi sinir ağı nı ve bu pleksus dan çıkan sinir lifleri ise midenin tela submukoza sı içinde Pleksus submucosus Meissner sinir ağı adı verilen ikinci bir sinir ağı meydana getirirler ve dağılırlar. Bu pleksus lar arasında ufak sinir ganglion ları veya Ganglion hücre leri bulunur. Bu sebebten dolayı mide ye gelen bütün sinirler kesilse bile mide ve barsaklar kendi otonom sinir sistemi vasıtası ile bir müddet çalışabilirler(4). a)parasempatik innervasyon: Mideyi innerve eden parasempatikler N. Vagus tan gelirler Midenin parasempatikleri trunkus vagalis anterior ve posterior dan gelir. Trunkus vagalis anterior başlıca sol vagustan oluşur ve özefagusun ön yüzünden genellikle tek demet halinde midenin ön yüzüne geçer. Bu yüze dallar vererek küçük kurvatura doğru uzanır ve ligamentum hepatoduodenale içine girer. Burada duodenum ve karaciğer e giden dallarına ayrılır. Truncus vagalis posterior, başlıca sağ vagustan oluşur ve özofagus un arka yüzünden midenin arka yüzüne geçer. Burada pleksus coelacus a giden bir dal verdikten sonra,midenin arka yüzüne dallar vererek küçük kurvatur boyunca uzanır(3,5,10). Trunkus vagalis posterior, fleksura koli sinistra ya kadar olan bölümde barsaklara ve pankreas a dağılır. b) Mide nin preganglionik sempatikleri Th 5-10 medulla spinalis segmentlerinden çıkan n. splanchnicus lar aracılığı ile pleksus çöliakus a gelir. Bu lifler ganglion coeliacum da nöron değiştirirler. Postganglionik lifler ganglion coeliacum dan midenin damarları etrafında ağ oluşturarak mide ye giderler(3,7,12). 14

15 Midenin Embriyolojisi Sindirim sistemine ait olan organlar menşeini embriyonun ventral tarafında korda dorsalis in önünde endodermanın kıvrılması sonucunda meydana gelen primitif barsak borusundan alırlar(6). Primitif bağırsak epitelinin büyük bir kısmı ve sindirim kanalının bezleri endodermden gelişir. Kanalın ağız ve anal bölgesindeki epitel ise stomodeum (primitif ağız) ve proctodeum (anal açıklık) ektoderminden köken alır. Sindirim kanalının duvarına katılan kas, bağ dokusu ve diğer tabakalar primitif bağırsağın endodermini çevreleyen splanchnic mezenşimden gelişir(13). Primitif sindirim kanalı ağızdan anüse kadar foregut (baş bağırsak), midgut (orta bağırsak) ve gelişir. Kavitas oris, farinks, dil, tonsillalar, tükrük bezleri, üst ve alt solunum sistemi, osefagus, mide ve duodenum un safra kanalının açılma yerinin distalinde kalan bölümü, ince barsaklar, ceacum, appendiks vermiformis, kolon ascendens ve kolon transversum un 1/3 sol bölümü, kolon descendens, kolon sigmoideum, rektum, anal kanalın üst bölümü, mesane epiteli ve ürethra nın büyük bölümü hindguttan gelişir. Farinks, solunum sistemi ve özefagus un büyük kısmı hariç foreguttan gelişen diğer yapıları trunkus coeliacus besler. Midguttan gelişen yapıları a. mesenterika superior, hindguttan gelişen yapıları ise a. mesenterika inferior besler(13). İntrauterin hayatın 4 haftasında özefagus taslağının hemen altında primitif bağırsak borusunda iğ biçiminde bir genişleme sonucu mide taslağı oluşur(14,15). Bu yapı önünde bulunan kalp taslağının septum transversum la ayrılmıştır. 15

16 Mide taslağının arka kısmı ön kısmına nazaran daha çabuk ve daha fazla büyür. Bundan dolayı midenin ön kenarı arka kenara nispeten daha kısa kalır ve mide, arka tarafı şişkin asimetrik bir torba şeklini alır. Arka tarafın fazla büyümesi sonucunda midenin serbest olan alt, yani pilor parçası öne kayar ve karın arka duvarından uzaklaşır. Üst yani karda parçasının öne doğru gitmesine septum transversum engel olur. Bu aşamada mide orta çizgi üzerinde sagittal durumda bulunur ve biri sağa diğeri de sola bakan iki yüz gösterir. Midenin arka kenarı yani büyük kurvaturu, mesogastrium dorsale aracılığı ile karın arka duvarına, ön kenarı yani küçük kurvaturu, mesogastrium ventrale aracılığı ile karın ön duvarına bağlıdır. Bir taraftan midenin arka parçasının fazla büyümesi, diğer taraftan, mesogastrium ventrale içinde sağ tarafta ve yukarıya doğru gelişmekte olan karaciğerin basıncı sonucunda mide orta çizgi üzerindeki sagittal durumunu uzun müddet muhafaza edemez ve küçük kurvatur sağa, büyük kurvatur sola dönmeye başlar(6,14). Mide taslağının ilk rotasyonu olan bu hareket, midenin uzun ekseni etrafında ve saat yönünde 90 lik dönüşle sonuçlanır. Bu dönüş ile midenin sol yüzü öne, sağ yüzü arkaya yerleşirken mideyi innerve eden sol n. vagus öne, sağ n. vagus arkaya geçer(14,15). Mesogastrium dorsale de bu dönme hareketinden etkilenerek sola doğru çekilir ve mide arkasından peritoneal bir cep şeklinde bursa omentalis i oluşturur. Mide ikinci dönme hareketini ön-arka eksen etrafında yapar ve bu dönüş sonucunda midenin alt ucu (pilor bölümü)sağa ve yukarıya, üst ucu (kardia bölümü)sola ve aşağı yerleşir(15,16). Mide böylece son şeklini alır ve uzun ekseni sol üstten sağ alta doğru 16

17 uzanır. Bu şekilde mide taslağı çok küçük olmakla beraber şekil ve durum bakımından embriyonal hayatın yedinci haftasında erişkin insan midesine bir hal alır(6). Midenin Histolojisi: Mide yiyecek ve içecekleri sindiren ve hormon salgılayan hem ekzokrin hem de endokrin bir organdır. Anatomik olarak beş kısımda incelenmesine rağmen histolojik olarak cardia, fundus, corpus ve pilor olmak üzere dört kısımda incelenir. Bununla birlikte fundus ve corpus mikroskopik yapı olarak aynı olduğundan histolojik olarak sadece üç bölge ayırt edilebilir(17). Mide histolojik olarak içten dışa doğru tunica mucoza, tunica submukoza, tunica muscularis ve tunica serosa olmak üzere 4 tabakadan meydana gelir. Tunica Mukoza: Boş midenin mukoza ve submukozasında çok sayıda plicae gastricae (rugae) denilen kalın plikalar oluşur. Bunlar genellikle midenin uzun eksenine paralel olarak uzanırlar Mide yiyecekle dolu olduğunda bu kıvrımlar yassılaşır(9,17). Mukoza yüzeyi bir büyüteç ile incelendiğinde, 1-5 mm çapında birbirinden sığ oluklarla ayrılmış küçük,yuvarlak kabartılar görülür. Area gastrica denilen bu kabartılarda foveola gastrica (gastrik pit,gastrik çukurcuk) denilen küçük delikler görülür(3). Foveola gastrica lar fundus da mukozanın 1/3 üst bölümüne kadar uzandığı halde pilor da mukozanın yarısına kadar derinleşir(18). Midenin her bölgesi için karakteristik bir yapı gösteren dallanmış tübüler bezler gastrik çukurcuklara açılır(17,18). Mide mukozası; lamina epithelialis, lamina propria ve lamina mucoza olmak üzere üç bölümde incelenir. 17

18 Lamina Epithelialis (Yüzey Epiteli ve Mide Bezleri) 1.Yüzey Epiteli: Midenin lümene bakan yüzeyi küçük büyütme ile incelendiğinde, çok sayıda küçük sirküler ya da ovoid epitel invajinasyonları gözlenir. Yüzeyi ve gastrik çukurcukları örten epitel tek katlı prizmatik epiteldir ve hücrelerinin tümü mukus salgılar. Salgılanan mukus kalın bir tabaka oluşturarak hücreleri mide tarafından salgılanan kuvvetli asidin etkisinden korur(17). Epitel hücrelerinin çekirdekleri yuvarlaktan ovale kadar değişen şekil gösterir ve basale yakındır. Mukoid salgı,hücrenin apikal sitoplazmasını doldurur(19). 2.Mide Bezleri: Bulundukları anatomik bölgenin ismini alırlar. Kardia Bezleri: Kardia, özofagus ile mide arasındaki geçiş bölgesinde 5-40 mm genişliğinde dar, sirküler bir banttır(17,20). Lamina propriası, basit yada dallanmış tübüler kardia bezleri içerir(17). Bezin üst kısmında veya boyun kısmında farklılaşmamış hücreler mevcuttur. Seyrek olarak, amine precursore uptake and decarboxylation (APUD) hücreleri de bulunmaktadır(18). Bu bezlerin son kısımları genellikle kıvrımlıdır ve geniş bir lümene sahiptir. Salgı yapan hücrelerin çoğu mukus ve lizozim üretir, ancak arada HCL salgılayan birkaç parietal hücre bulunabilir. Bu bezler yapı olarak,özofagusun son parçasındaki kardia bezlerine benzer(17,20,21). Özefagokardiak bölgeden uzaklaştıkça kardia bezleri yavaş yavaş gastrik bezlere dönüşür, parietal hücre ve esas hücrelerin sayısı da o oranda artar(18). Fundus ve Korpus bezleri: Bu bölümlerin lamina propriası, dallanmış, tübüler gastrik bezler(fundus bezleri) ile doludur. Bunların 3-7 tanesi birlikte bir gastrik çukurcuğun 18

19 dibine açılır(17,20). Gastrik bezler 5 hücre tipi içerir: mükoz boyun hücreler,kök hücreler,esas hücreler,parietal hücreler ve endokrin hücreler(21). Gastrik bezlerdeki epitel hücrelerinin dağılımı düzenli değildir. Her bir tübüler bez isthmus, boyun ve taban olmak üzere 3 bölümden oluşur(22). Boyun parçasında kök,parietal ve mükoz boyun hücreleri, tabanında ise parietel, esas (zimojen) ve endokrin hücreler bulunur(17,18,22). Pilor bezleri: Pilor derin gastrik çukurcuklara sahiptir ve bunların içine dallanmış, tübüler pilor bezleri açılır(17). Pilor bezleri midenin 4-5 cm distalinde bulunur(18). Bu bezler kardia bezlerine benzer Pilor bölgesinde, kardia bölgesinin aksine uzun, çukurcuklar ve kısa kıvrımlı bezler bulunur(17). Bu bezler kardia bezlerinden uzun, fundus ve korpus bezlerinden kısadır. Lümen daha geniştir. Pilor bezler, mükoz hücreler, parietal hücreler ve farklılaşmamış hücreler içerir(17). Bu bezler dikkate değer miktarda lizozim enziminin yanısıra mukus salgılar(17,18). Gastrin salgılayan gastrin (G) hücreleri pilor bezinin mükoz hücreleri arasında bulunur Gastrin, gastrik bezlerin parietal hücrelerinden asit salgılanmasını uyarır(17,21). Diğer enteroendokrin hücreler (D hücreleri) somatostatin salgılar. Bu hormon gastrin dahil diğer hormonların salgılanmasını inhibe eder(17,18). Kök Hücreleri (Farklılaşmamış Hücreler): Boyun bölgesinde az sayıda bulunur(17,22). Alçak boylu prizmatik hücrelerdir. Oval nükleusları hücre basaline yakındır(17). Sitoplazmalarında mükoz granüller ya çok azdır ya da hiç görülmez(18). Bu hücreler yüksek mitotik aktiviteye sahiptir(17). Bazıları çukurcuk ve yüzeydeki mükoz hücrelerin yerini almak üzere yüzeye doğru hareket eder. 19

20 Mükoz hücrelerin döngü (turnover) süresi 4-7 gündür(17,22). Diğer yavru hücreler bezlerin daha derin kısımlarına göç ederler ve mükoz boyun hücreleri ile parietal, esas ve enteroendokrin hücrelere farklılaşırlar. Bu hücreler yüzeyde olanlardan çok daha yavaş yenilenirler(17,18,22). Mükoz Boyun Hücreleri: Bu hücreler gastrik bezlerin boyun parçalarındaki parietal hücreler arasında kümeler halinde ya da tek olarak bulunur(17,18,20,23). Mükoz hücreler olmalarına karşın, mükoz salgılarının yüzeydeki mükoz epitel hücrelerinin salgısından oldukça farklı olmasını sağlayan morfolojik histokimyasal özellikler gösterirler(17,18). Yüzeyel müköz hücreler nötral mukus salgılar, oysa mükoz boyun hücreler asit mukus sentezler ve glikozaminoglikandan zengindir(18). Bu hücrelerin şekilleri düzensizdir. Nukleusları hücre basalinde bulunur(17,18,20). Apikal yüzeye yakın oval ya da yuvarlak PAS ile koyu boyanan granüller vardır. Mükoz boyun hücrelerinin mukus salgısı, mide bezlerini mide asidi ve proteolitik salgılara karşı korur(18). Parietal (Okzintik) Hücreler: Parietel hücreler, daha çok gastrik bezlerin üst yarısında bulunur, tabanında çok seyrektir(18,24). Yuvarlak ya da piramidal hücrelerdir(19). Merkezi yerleşimli, yuvarlak tek nukleusları vardır. Bazen iki ya da daha fazla nukleusa sahip olabilir(17,20). Sitoplazmaları oldukça eozinofiliktir. Elektron mikroskop ile incelendiğinde, en belirgin özellikleri apikal plazma membranının yaptığı derin sirküler invajinasyonlar (intrasellüler kanalküller) ve çok sayıda bulunan mitokondrilerdir(17,18). İntrasellüler kanaliküller hücre apeksinden gastrik bezlerin lümenine açılırlar ve nukleus çevresinde gevşek bir ağ şeklinde görülürler(18,20). 20

21 Dinlenme halindeki hücrenin apikal bölgesinde plazmalemmanın hemen altında çok sayıda tübülovilloz yapılar görülebilir. Bu aşamada hücre az sayıda mikrovillüsa sahiptir Hidroklorik asit salgısı için uyarıldığında, tübüloveziküller hücre membranı ile kaynaşır ve daha fazla mikrovillus oluşur. Böylece hücre membranı yüzeyinde büyük bir artış sağlanmış olur(17,22,23). Tübüloveziküller arasında, bu yapıların etkileşimlerinde rolleri olduğu sanılan aktin flamentleri bulunur(17,18,22). Sitoplazmaları eozinofiliktir, bol kristalli çok sayıda mitokondri ve hücre bazaline yakın belirgin bir Golgi kompleksi içerir. Salgı granülleri yoktur(17,20,22). Parietal hücreler 0,16 mol/l hidroklorik asit, 0,07 mol/l potasyum klorür, eser miktarda diğer elektrolitler ve gastrik intrinsek faktör salgılar. Bu hücrelerde bol miktarda bulunan karbonik anhidraz enziminin etkisiyle oluşan H2CO3 in ayrışması sonucu H ortaya çıkar. H2CO3 oluştuktan hemen sonra sitoplazmada H ve HCO3 a ayrışır(17,21). Parietal hücrelerde bol miktarda mitokondri bulunması bunların metabolik süreçlerindeki enerji gereksinimlerinin oldukça yüksek olduğuna işaret eder(17,21,22). Parietal hücrelerin salgı aktivitesi farklı mekanizmalarla düzenlenir. Bunlardan biri kolinerjik sinir sonlanmaları yoluyla olur. Histamin ve polipeptit yapısındaki gastrin, mide mukozadan salgılanır ve hidroklorik asit yapımını güçlü bir şekilde uyarır(17,18). Parietal hücrelerin diğer bir salgısı da intrinsik faktördür. İntrinsik faktör bir glikoproteindir. Bazı türlerde intrinsik faktör esas hücrelerinden de salgılanır, fakat bu fonksiyon insanda parietal hücrelere aittir. İntrinsik faktörün varlığı B12 vitaminin absorbsiyonu için gereklidir. İntrinsik faktör B12 vitamini ile kompleks yaparak B12 vitamininin ileum etrafından absorbe edilmesini sağlar(18,22). 21

22 Esas (Zimojen) Hücreler: Esas hücreler tübüler bezlerin alt bölümünde daha fazladır(17,23,24). Bez hücrelerinin çoğunluğunu oluşturduklarından esas ( chief ) hücre denir(18,22). Protein sentez yapan ve salgılayan hücrelerin bütün özelliklerine sahiptir(17,18). Sitoplazma agranüler endoplazmik retikulumdan zengin olduğu için bazofiliktir(17,23,24). Esas hücreler piramidal şekillidir ve nukleusu yuvarlak olup, merkezi olarak yerleşmiştir(18,20). Sitoplazmalarındaki granüllerde inaktif pepsinojen enzimi bulunur. İnaktif pepsinojen midenin asit ortamına salgılandığında bu proenzim, oldukça aktif bir proteolitik enzim olan pepsine dönüşür(17,18,23). İnsanda bu hücreler ayrıca lipaz enzimini de üretirler. İyi gelişmiş Golgi kompleksi, supranuklear bölgede yerleşmiştir. Hücrenin bazalinde çok sayıda mitokondrium ve granüllü endoplazmik retikulum (GER) görülür. Hem retikulum membranında, hem de sitoplazmada serbest rizozomların bolluğu, histolojik kesitlerde hücrenin bazofilik görülmesine neden olur(18). Enteroendokrin Hücreler: Sayıca azdır ve esas hücrelerle membran arasına yerleşmişlerdir. Nadiren bez lümenine ulaşırlar(20,24). Sitoplazmik granülleri gümüş veya kromium tuzları ile boyanabilir. Bu yüzden argentaffin ya da enterokromaffin hücreler olarak adlandırılır(18,22). Enteroendokrin hücrelerde az miktarda Golgi kompleksi ve az gelişmiş GER ve bol serbest ribozom bulunur. Hücrenin granülleri bazale yakın yerleşmiştir ve salgısını bağ dokusuna doğru boşaltır(18). Nukleusu bazale yakın yerleşmiştir. Bu hücreler, sindirim 22

23 kanalının kaslarını etkileyerek peristaltik hareketlerini artıran serotonin ve parietal hücrelerden HCL nin salınımını uyaran gastrini salgılarlar(18,25). Lamina Propria Gastrik bezleri ve lamina muscularis mucosa arasında bulunan bağ dokusu yapısıdır. Kollagen ve retiküler liflerden oluşur. Az miktarda elastik lif içerir. Lamina propriada lenfositler, eozinofiller, mast hücreleri ve birkaç adet plazma hücresi yer alır(22). Bu yapıda çok sayıda lenfositten oluşan diffüz lenfatik doku da bulunmaktadır(18,22). Ayrıca kapillerler, lenfatikler ve sinir lifleri de bulunur(26). Lamina Muskularis Mukoza İçte sirküler, dışta longitudinal uzanan ince düz kas tabakasıdır. Bazı yerlerde düz kas lifleri lamina propria da bezler arasına, yüzeye doğru uzanır. Bu uzantıların kontraksiyonu, mükoz membrana baskı uygular ve bezlerin boşalmasını kolaylaştırır(18,22). Tunica Submukoza Tunica submukoza, tıkız bağ dokusu, kan ve lenf damarlarından oluşmuştur. Kollagen ve az miktarda elastik lifler içerir. Yapısında lenfoid hücreler, makrofajlar ve mast hücrelerinin yanısıra venöz pleksuslar bulunur(17,22). Tunika Muskularis Üç yönde düzenlenmiş düz kas liflerinden oluşmuştur. Dış tabakada longitudinal, orta tabakada sirküler, iç tabakada ise obliktir. Longitudinal ve sirküler kaslar özofagustaki kasların devamıdır,oblik kaslar kesintili bir tabaka oluşturur. Orta tabakada pilor 23

24 bölgesinde kalınlaşarak pilor sfinkterini oluşturur. Bu yapı midenin boşalma mekanizmasına yardım eder(17,18,20,22). Tunika Serosa Mide duvarının en dış tabakasıdır. İnce gevşek bağ dokusu yapısındadır ve dıştan mezotelyum ile örtülüdür. Büyük ve küçük kurvaturda mezenterium ile devam eder(20). MİDE BOŞALMASI FİZYOLOJİSİ VE MİDE BOŞALMA HIZINI BELİRLEYEN FAKTÖRLER : Mide yapısal olarak tek bir organ olduğu halde mide 2 farklı kısım olarak ele alınmalıdır. Proksimal kısım oluşturan, fundus ve midenin gövdesi primer olarak rezervuar görevi yapar. Distal kısım olan antrum ise karıştırma, öğütme ve boşalma işlemini yapar. Kontraksiyon dalgaları midenin orta kısmından başlar peristaltik olarak pilor a doğru ilerleyerek bir antral pompa mekanizması yaratır. Bu mekanizmanın mide boşalması üzerinde sadece peristaltik kontraksiyonların frekansı ve kuvveti ile değil aynı zamanda antrumun boyutları ile de yakından ilişkilidir. Gastrik kasın elektromiyografisi antral motor aktivitenin anlaşılmasına olanak verir. Büyük kurvaturun üzerinde yukarıdan bir pacemakerdan çıkan elektriksel yavaş dalgalar longitudinal kas tabakasından pilora doğru uzanır. Elektriksel yavaş dalga kas membranının insanlarda parsiyel depolarizasyon ve repolarizasyonlarıyla seyreden bir dalgadır ve dakika/3 frekansda meydana gelir. Fizyolojik şartlarda bu frekans son derece sabittir ve muskuler kontraksiyonun olmasına veya olmamasına bakılmaksızın sürekli yavaş dalgalar üretir. Bazen, muhtemelen uygun sitimulasyon şartları altında, yavaşdalga depolarizasyonun alt ucuna doğru hızlı-dalga depolarizasyonu patlar. Bu 24

25 depolarizasyonlar kas kontraksiyonlarının başlamasını engelleyerek hareket eden yavaş dalgalardır, phase-bağlı olarak antruma doğru ilerlerler. Hızlı-dalga aktivitesi ve bunun yanında gastrik peristaltizmin mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Mide, değişik derecelerde tehdit altında bir pompa olarak görülebilir. Hakikaten, boşalmayı hızlandıran gastrik şişkinlik haricinde diğer bütün gastrik motor aktivitesi üzerindeki etkiler inhibe edicidir. Duodenal mukoza içindeki reseptörler osmolariteye, asiditeye ve duodenal içerikteki yağ konsantrasyonuna sensitiftir ve gastrik boşalmayı inhibe eden enterogastrik sinir reflekslerini başlatır. Buna ilave olarak, sekretin, kolesistokinin, enterogastrin, belki de duodenumdaki diğer hormonlar ve gastrin antral mukozadan salınır, gastrik boşalmayı geciktirir. Böylece, kompleks bir tarzda gastrik motor aktivitesi ve boşalması, santral sinir implusları, lokal ve santral sinir refleksleri ve intrinsik gastrik nöromuskuler apparatus üzerine etki eden hormonal etkilerin entegre bir sonucudur. Öğünler arasında gastrik hareketlilik tarzında enteresan bir değişiklik olur. Bu 3 faz a ayrılır. Faz I de yemekten 1,5-2 saat sonra oluşur, gastrik kontraksiyonlar bariz olarak dakikada 3 den her 4-5 dakikada bire düşer. Faz II de 30 dakikalık zaman süresinde Faz III e yol açan irregüler konraksiyonlar vardır, bunda mideden çekuma kadar olan yolu geçen çok şiddetli yayılan kontraksiyonlar 5-15 dakikalık periyodda olur. Bu faz sırasında sekresyonlar, hazmedilemeyen gıda fiberleri ve büyük partiküller barsağa boşalır ve bu tekrar Faz I aktivitesi ile devam eder. Bir sonraki yemeğin alınması ile bu interdigestif gastrik motor ritmi bozulur(27). Boşalma işlevi bakımından mide iki bölüme ayrılabilir : 1)Proksimal mide(fundus-korpus bölgeleri) 25

26 2)Distal mide(antrum-pilor bölgeleri) İstirahat halinde pilordaki intraluminal basıncı artmış bir alan sayesinde duodenumdan mideye reflü olması önlenmektedir. Son zamanlarda sıvıların mideden boşalımında pilorun önemli bir rol oynamadığı görülmüştür. Fakat fundusun sıvıların boşalımında spesifik bir rolü olduğu gösterilmiştir ; yani fundusunda motor aktivitesi mevcuttur(28,29,30). Beslenmeden birkaç dakika sonra peristaltik hareketler fundustan başlar, hızı ve amplitüdü artarak pilora doğru ilerler. Kimusun (daha çok sıvıların) mideden duodenuma geçişi; antrumdan gelen cm su basıncına sahip peristaltik dalgalar ile mide ile duodenum arasındaki 2-3 cm H2O luk bir basınç farkı ile sağlanmaktadır. Midede intraluminal basınçta şiddetli bir yükseliş, mutlaka midenin boşalacağı manasını taşımaz. Zira bazen antral peristaltik hareketler, distal midedeki materyelin tekrar proksimale itilmesine neden olur. Pilor kimusun duodenuma geçişinde antroduodenal pompanın bir unsuru olarak görev yapmaktadır Pilorun fonksiyonu antral aktivite ile direkt ilişkilidir(31,32). Pilorun önemli bir fonksiyonu da büyük gıda parçacıklarının duodenuma geçişini önlemektir. Antral basınç maksimuma ulaşınca bulbus büzüşür ve bolüs, mideye dönüşü engellenerek duodenuma itilir. Daha sonra antrum, pilor ve bulbus duodeni tekrar gevşer. Duodenuma geçen kimusun mideye tekrar geri gelmesini önlemek pilor sfinkterinin en önemli görevidir(32). Sıvıların mideden boşalması gastroduodenal basınç gradientinin etkisiyle gerçekleşmektedir. Bununla belirli bir zaman diliminde belirli bir sıvı kitlesinin mideden boşalımını sağlamaktadır. İnce barsağa sıvıların geçişi, ince barsak feed back inhibisyon 26

27 mekanizması iledir. Uyarılan ince barsak feed-back le başlangıçtaki hızlı boşalım fazını, katıların boşalma hızına uygun lineer boşalma fazı takip eder(30,31). Katı gıdaların mideden boşalımı, başlangıçta genellikle ½ saatten az süren başlangıç yavaş periodu ile karakterizedir. Bu sürede besinler, fundustan antruma doğru ilerleyerek 1 mm den daha küçük partiküllere dönüşür ve bu halde pilor sfinkterini aşabilecek boyut kazanırlar. Başlangıç yavaş periodu nun süresi, yiyeceklerin içeriği, intestinal ve antral motiliteye göre değişir(33,34). Boşalma daha sonra lineer faz ile sürer Bu fazda belirli bir miktar katı gıda duodenuma geçer. Bu periodun süresi de antral ve intestinal aktiviteye bagımlıdır. Katı gıdaların mide boşalımında antral aktivite başta olmak üzere intestinal aktivitenin de önemli bir rolü bulunmaktadır(34,35,36,37). Michael ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, antral hipomotilitenin katı gıdaların yavaş periodunda uzama ile birlikte katı ve sıvıların boşalmasında yavaşlamaya neden olarak gastrik staza yol açtığı gösterilmiştir(38). İntestinal dismotilite katı gıdaların yavaş periodunda bir değişiklik yapmaz ancak ince barsak rezistans artışına neden olur. Böylece katı ve sıvı gıdaların boşalımında gecikmeye sebep olur(34). Yiyeceklerin mideye girişinin, 20 saniyede bir oluşan tıkayıcı özellikli pilorik kontraksiyon oluşumunu uyardığı,bununda mide boşalımında kısmen payı bulunduğu gösterilmiştir(33,34). Yapılan çalışmalar sıvı gıdaların katılardan daha hızlı boşaldığını göstermiştir(28,29,30,33,3398,34,35,40). Sıvı gıdaların mide boşalımı daha çok fundus ve korpus tarafından, katı gıdaların boşalımı ise ön planda antrum tarafından 27

28 sağlanmaktadır. Pilor, sıvıları daha kolay duodenuma geçirirken katı gıdaları tekrar mideye geri itebilmektedir. Mide boşalımını hızlandıran faktörler: 1)Sıvılar ve küçük partiküller:katı gıdalarla birlikte veya yalnız başlarına alındıklarında,yarı katı veya katılara göre daha hızlı boşalırlar. 2)Artmış intragastrik basınç:her zaman mide boşalımını hızlandırmaz. 3)Distansiyon :Müsküler aktiviteyi provake etmektedir. 4)Hipertonik mide 5)Gastrin 6)Açlık:Mide tonusu artışı nedeni ile gıdalar daha çabuk boşalmaktadır. 7)Nikotin:Pilor sfinkter fonksiyonunu azaltır. 8)Soğuk gıdalar:soğuk yiyeceklerden hemen sonra mide motilite artışı belirgindir. 9)Pozisyon:Sağ taraf üzerine yatma 10)Egzersiz 11)Emosyonel faktörler:endişe, nefret 12)Farmakolojik ajanlar:domperidon, metoklopamid, kolinerjik ajanlar, eritromisin 13)Patolojik haller: a)hipertiroidizm:vücutta metabolizma artışı b)gastrinoma(zollinger-ellison sendromu):aşırı gastrin yükselmesi c)duodenal ülser:vagal stimülasyon etkisi 14)Operasyonlar: a)piloroplasti b)hemigastrektomi 28

29 Mide boşalımını geciktiren faktörler: 1)Katı gıdalar 2)Osmolaritesi yüksek karbonhidrat ve aminoasitler :Gıdaların osmolaritesi 200m Osm/litre den yüksekse enterovagal refleks harekete geçerek piloru kapatır(35). 3)Asidite:Duodenuma gelen kimus ph ı düştükçe enterovagal refleksle mide boşalımı gecikir. 4)Uzun zincirli yağ asitleri:yağlar enterogastron salgılanmasını uyarırlar. 5)Besinlerin enerji yoğunluğu:yoğunluk arttıkça duodenal reseptörlerin uyarılması ile antral pompa aktivitesi kısmen inhibe edilir. 6)Hipotonik mide:mide uzamış ve sarkmış olduğundan boşalım güçtür. 7)Hormonlar: a)somatostatin(gastrointestinal sistemin genel inhibitörüdür), Enterogastron, Enteroglukagon, Nörotensin, Bombesin b)kolesistokinin, sekretin pilor sfinkter aktivitesini arttırır, motor aktiviteyi azaltırlar. c)gastrin:antral motor inhibisyon ve asidik etkili 8)Sigara 9)Emosyonel faktörler:depresif duygular 10)Pozisyon:Sol yan ve sırtüstü yatış 11)Sıcak gıdalar:adele releksasyonu yaparlar. 12)Patolojik haller ve operasyonlar A)Mekanik Obstrüksiyon a)duodenal ülser 29

30 b)pilor kanalı ülseri c)mide kanseri d)hipertrofik mide stenozu e)amiloidoz f)eksternal bası:pankreas, koledok, batın içi kitle B)Fonksiyonel obstrüksiyon a)diabetes Mellitus:Özellikle diabetik otonom nöropatili hastalarda hem katı hem de sıvı gıdaların gastrik boşalımı çok fazla gecikme göstermektedir. b)idiopatik intestinal psödoobstrüksiyon c)hipotiroidi d)bulber polimyelit e)beyin tümörü f)gastrik ülser g)gastroözofagial inflamasyon h)intraabdominal inflamasyon ı)elektrolit dengesizliği i)travma j)antikolinerjik ajanlar k)opiatlar l)anoreksia nevroza m)duodenal divertikül n)kronik obstrüktif akciğer hastalığı 30

31 o)akalazya ö)çöliak hastalığı p)vagotomi r)antrektomi+gastroenterostomi s)gastroenterostomi GASTRİK BOŞALMANIN ÖLÇÜM METODLARI Gastrik boşalımın ölçümünde geçmişten günümüze pek çok yöntem denenmiş ve uygulanmıştır. Gastrik motiliteyi değerlendiren yöntemlere değinirsek: 1)Konvansiyonel radyolojik tetkikler: Mide boşalımının ölçümünde radyoopak maddelerin kullanılması en eski yöntemlerden biridir. Yaklaşık bir bilgi verebilmektedir. Baryum, boşalma yarı süresi dakika olan sıvılar gibi mideyi terk eder. Bu yöntem, yanlızca sıvıların tamamına yakınının boşalması için geçen zamanı kalitatif olarak tespit etmeye ve kontraktiliteyi subjektif olarak tahmin etmeye yarar. 2)İntubasyon metodları:geşmişteki en önemli araştırma metodlarından birisidir. Nonabsorbabıl bir işaretleyiciye sahip, volümü bilinen bir sıvının hastaya verilmesinden sonra belirli aralıklarla mide kapsamının aspirasyonu ile elde edilen her aspirattaki işaretleyicinin miktar ve konsantrasyonunun tespit edilmesi ilkesine dayanır. İntübasyona bağlı gastrik motilite değişiklikleri oluşturmaları ve invaziv oluşları nedeniyle günümüzde kullanılmamaktadır. 3)Fluoroskopik görüntüleme:fluoroskopik bir düzenek ve radyoopak bir marker kullanılır. Nasogastrik tüp tatbikini takiben mide aspire edilir ve izleyen 6 saat boyunca 31

32 batın grafileri elde edilir. Bu teknikte çok erken dönemde anormal katı gıda boşalımları saptanabilmektedir. İyi gözlem için radyasyon tehlikesi vardır. 4)İmpetans teknikleri:kolay tekrarlanabilen ucuz bir yöntemdir. Düşük iletkenliği olan sıvıların alımını takiben epigastriumdaki elektriksel direnç değişimlerini tespit sistemine dayanır. Bu yöntemle sıvıların boşalımı doğru bir şekilde ölçülebilmektedir. Sintigrafik yöntemlere üstünlüğü yoktur(41). 5)İntraluminal basınç ölçümleri:motilite bozukluğu beklenen hastalarda iyi sonuçlar vermektedir. Transduser probları veya perfüzyon kataterleri kullanılarak gastrik intraluminal basınç değişiklikleri ölçülmektedir. Transduserler pahalıdır, fakat incedirler, intraluminal irritasyon dereceleri minimaldir ve hasta tarafından iyi tolere edilirler. Buna karşılık perfüzyon kateterleri ucuz, fakat kalındırlar, hasta tarafından iyi tolere edilemezler. Bu teknikte daha çok,azalmış antral motor aktivitenin yanı sıra, gastroduodenal koordinasyon bozukluğu ve duodenal motor fonksiyon bozuklukları araştırılabilir. Gerçek değerlere ulaşılabilmesi için ölçümler 24 saat yapılmalıdır. 6)Real time ultrasonografi:teknik olarak zor ve zaman alıcı bir yöntemdir. Gastrektomi ameliyatı geçirmiş hastalara, şişman şahıslara ve aşırı gazı olanlara uygulanamaz de Bateman ve Whittinghan tarafından kullanılmaya başlanan bu yöntem, sadece sıvıların boşalım ölçümünde kullanılabilmektedir. Yöntem sıvı ile dolu midenin transsonik olması ilkesine dayanmaktadır(42,43). 7)Elektrogastrografi:İntraoperatif veya yerleştirilebilen gümüş veya gümüş- klorid klavuz tel yardımıyla epigastriuma elektrodlar yardımıyla midedeki bazal 32

33 elektriksel ritmi ölçmektedir. Gastrik ritm bozukluğu, anormal gastrik motilite belirtileri gösteren veya asemptomatik olgularla bulunabilir. Yöntem, bozulmuş antral motor fonksiyonların teşhisinde faydalıdır(44). 8)Kompüterize tomografi:günümüzde rutin kullanım sahasına girmemiştir. 9)Sintigrafik yöntemler:gastrik motilitenin ölçümünde uygulanımı kolay, noninvaziv, fizyolojik, katı ve sıvı ayrımı yapılabilen ve klinik olarak en kullanışlı en kantitatif yöntem Radionükleid yöntemlerdir(33,35,37,38,45,46). Bu yöntem ilk kez 1966 yılında Griffith tarafından, aç bırakılmış bir hastada C51 içeren kahvaltıyla ve tek prob kullanılarak uygulanmıştır. C51, I135, I131 ilk kullanılan izotoplardır Daha sonraları Tc99m, In 111 ve In 113m bunların yerini almıştır. Günümüzde Technetium-99 (Tc99m) en sık kullanılan izotoptur. Sindirilemeyen katılar selüloza emdirilmiş Iodine 131 ile çalışılmaktadır. Yöntemin standardizasyonu için; hasta mide boşalımını geciktirici opiat, antikolinerjik vs ilaç içmiş olmamalı, bir gece önceden aç bırakılmalı ve tetkik anında pozisyonu iyi ayarlanmalıdır. Radyonüklid madde ve yemek seçimine dikkat edilmeli; septal penetrasyon için imaj geometrisi ile radyasyonun dağılımına dikkat edilmelidir. Testte kullanılacak maddenin şu özellikleri taşıması gerekmektedir: a)madde nontoksik ve nonabsorbabl olmalıdır. b)yarılanma ömrü uzun olmalıdır(tc99m=6 saat,in113m=100 dak). c)madde midede homojen dağılmalı ve mide içeriğinin osmolaritesini değiştirmemelidir. d)duodenuma geçebilecek kimus partikül hacmine uygun olmalıdır(1mm den küçük). 33

34 Teknesyum ve Indıum un her ikisi de gastrointestinal mukoza tarafından az absorbe edilmektedirler. Katı ve sıvıların mide boşalımının ölçümünde kullanılacak preparasyonlar şu şekilde özetlenebilir: 1-Katı gıdaların mide boşalım ölçümü için: a)yumurta bağlı Tc99m sülfür kolloid b)yumurtaya bağlı Tc99m kalay kolloid c)in vivo tavuk karaciğeri: Tc99m in en iyi bağlandığı preparasyondur. d)yüzey invitro tavuk karaciğeri e)tc99m sülfür kolloidli yumurta f)tc99m human serum albumini g)tc99m makroagregad albumin h)ovalbuminli yumurta ı)alfa metil sellüloz:fiberlerin ölçümünde kullanılır. 2-Sıvıların ölçümünde kullanılan maddeler: a)tc99m DTPA(Dietilen Triamino Penta Asetik Asit) b)in 111 DTPA :En iyi likit markerdir(36,38,45,47). Sintigrafik görüntüleme ve değerlendirme: Testte kullanılaak radyonükleid preparasyon yendikten hemen sonra hasta komputerize bir gamma kamera altına supin pozisyonda yatırılır. Gamma kamera; çift pencereli,geniş görüş alanına sahip ve paralel bir hol medium enerji kolimatörü ile sabitlenmiştir. 34

35 Görüntüler,anterior-posterior projeksiyonlar şeklindedir ve birer dakikalık olmak üzere 5, 10 veya 15 er dakikalık aralıklarla elde edilmektedir. Aralarda, hasta oturabilir veya serbest yürüyüş yapabilir. Toplam süre 90 veya 180 dakika olmalıdır. Teknesyum ve Indıum gamma ışınlarını değişik frekanslarda dışarıya verirler ve komputerize gamma kamera ile solid ve likid faz boşalma anında sayısal olarak belirlenmesine imkan tanırlar. Antero-posterior imaj sahaları, midenin her sahası için radyonüklid sayısının karekökü üzerinden hesaplanıp, zamanla ilgili grafik elde edilir ki bundan da mide yarı boşalma zamanı (t1/2) hesaplanabilir. Başlangıçtaki radyonüklid sayısının zaman (aksis) teki izdüşümü t ½ yi verir. Aynı zamanda, belirli bir sürede mideden boşalan gıdanın hacmi, midede kalan yemek hacminin logaritmik grafiğinden elde edilebilir(33,38,45,46,48). Mide boşalımının küçük anormalliklerinin saptanması dışında solid faz boşalım testi, likid faz boşalım testinden daha üstündür. Sıvılar genellikle lag (gizli) bir peryodu takiben monoeksponansiyel bir patern gösterirler(33,45,49). Gizli faz (0-15 dakika) hızlı boşalma gösterir. Solid faz boşalım likidlerden daha yavaştır ve karakterize gizli periodu izleyen lineer bir boşalım periyodu gösterir. Gastrik boşalımın yarılanma süresi çeşitli çalışmalar gözönüne alınırsa solidlerde dak, likidlerde ise dakika olarak belirtilmektedir(33,36,45,46,47,48). MİDE AMELİYATLARI SONRASI MİDE BOŞALIMI Mide boşalmasının yavaşlaması, çeşitli mide ameliyatlarından sonra hastaların %10-25 inde görülür. 35

36 Hastaların %5-10 unda bir klinik sorun olabilir. Bunun erken postoperatifdönemde görülen bir akut tipi; haftalar, aylar, hatta yıllar sonra görülen bir kronik tipi vardır Trunkal vagatomiden sonra midenin boşalmasının yavaşlama eğilimi daha fazladır(50). Proksimal gastrik vagotomi sonrası: Proksimal gastrik vagotomi (PGV) mide boşalım hareketlerini en az etkileyen ülser cerrahisi tekniğidir. En bariz etkisi,sıvıların ilk boşalım hızının artmasıdır. Sıvıların erken boşalımının hızının artması, vagal ayarlarla yönetilen proksimal midenin gevşeme bozukluğuna ve PGV sonrası gastrik akomodasyonun bozulmasına bağlanır. Tüm bunlara rağmen vagal olarak güçlendirilen hormonal akomodasyona devam eder(51,52). PGV sonrası hastaların % 25 inde görülen, gıda alımı sonrası midede gerilme ve hafif doyma hissi,kaybolan mide akomodasyonu ile açıklanabilir. PGV sonrası sıvı boşalımının erken dönemindeki hızlı boşalım pilorun kompansatuar mekanizmaları sayesinde nadiren dumping semptomlarına yol açar. PGV veya trunkal vagatomiye, piloroplasti veya gastroenterostomi eklendiğinde ise kompansatuar mekanizmalar ortadan kalktığı için dumping görülme olasılığı artar. Enteresandır ki vagotomi uygulanmaksızın yapılan piloroplasti veya gastroenterostomilerde dumping görülmesi çok zordur. Bunun muhtemel sebebi ise mide gevşemesi ve akamodasyonun sağlam kalması sonrası sıvı gıdaların yavaş boşalımıdır. Antropilorik mekanizmalar ve bu bölgenin innervasyonu sağlam kaldığı için, PGV sonrası katı gıdaların boşalımında büyük bir değişiklik olmaz(51). Dahada önemlisi, sağlam innervasyonlu antrum ve pilorun varlığı duodenal içeriğin mideye olan reflüsünü önler. 36

37 Trunkal vagotomi ve Piloroplasti sonrası: Trunkal vagotomi ile beraber uygulanan piloroplasti işlemi pilorik sfinkteri yok ederek mide ve duodenum arasında geniş bir açıklık bırakır(53). Piloroplasti sonrası pylordaki direncin kaybolması, buna ek olarak da trunkal vagotomiye bağlı akomodasyon ve proksimal mide gevşeme özelliklerinin ortadan kalkması sıvıların düzensiz ve hızlıca mideden boşalmasına sebep olur. Piloropilasti ve trunkal vagotomi sonrası katı gıdaların boşalımı farklılıklar gösterdiği için tek bir grup altında toplanmaz. Vagotomi sonrası genellikle yemek sonrası distal midede zayıf ve seyrek kontraksiyonlar görülür. Midenin azalmış öğütme fonksiyonu lag fazının uzamasına ve katı gıdaların doğrusal bir şekilde yavaş yavaş boşalımına sebep olur. Bu durumda özellikle daha önceden duodenal tıkanıklığın yarattığı dilate olmuş midelerde daha bariz ortaya çıkar(54). Bir grup hastada da pilorik mekanizma ortadan kalkması sonrası pilorda tutulamayan katı gıdaların hızlı boşalımı söz konusu olur. Bu hastalarda katı gıdalar sağlıklı insanlardakinin aksine daha büyük gıda parçacıkları halinde (1 mm den daha büyük) mideden boşalırlar. Pilorun zarar görmesi aynı zamanda duodenal içeriğin mideye reflüsüne sebep olup alkalen reflü gastrite zemin hazırlayabilir. Antrektomi Sonrası: Distal gastrektomide pilor, antrum ve mide korpusunun bir kısmı çıkartılır. Sonrasında yapılan gastroduodenostomi, sağlıklı insanlardaki antropilorik mekanizmaya kıyasla mide çıkışındaki direnci azaltır. Yemeklerden sonra mide akomodasyonunu arttıran antral gastrin salgılanması antrektomi sonrası ortadan kalkar. Tüm bu faktörler sıvıların boşalımını hafifçe hızlandırır(55). Distal gastrektomi sonrası Billroth II rekonstrüksiyonu 37