Akut Miyokard nfarktüsü Trombokardiyoloji

Transkript

1 Akut Miyokard nfarktüsü Trombokardiyoloji Editör Prof.Dr. Rasim ENAR stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Koroner Bak m Ünitesi Sorumlu Ö retim Üyesi Editör Yard mc lar Dr. Evin BOZCALI Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD Asistan Dr. Oben ARI Cerrahpafla T p Fakültesi Kardiyoloji ABD Asistan 2004 NOBEL TIP K TABEVLER

2 THAF Zor y llar mda hep yan mda olan Annem Piraye Enar a kardeflim Sadrettin Enar a ve Ebediyete intikalinden önce ve flimdi de hep kalbimde yaflayan merhum sevgili teyzem Ruhsan Özdülger e

3 2004 NOBEL TIP K TABEVLER Akut Miyokard nfarktüsü Trombokardiyoloji Editör: Prof. Dr. Rasim ENAR ISBN: NOBEL TIP K TABEVLER LTD. fit. Merkez: Millet Cad. 111 Çapa- stanbul Tel: (0212) Fax: (0212) fiube: Cerrahpafla T p Fakültesi Karfl s Cerrahpafla- stanbul Tel: (0212) fiube: Kad köy R ht m Cad. Derya fl Merkezi No. 7 Kad köy- stanbul Tel: (0216) Ankara: MN Medikal & Nobel T p Kitabevi Bursa: Günefl & Nobel T p Kitabevi Halk Sok. No 5. S hhiye-ankara Alt parmak Cad. Burç Pasaj, Bursa Tel:(0312) Tel: (0224) zmir: Güven & Nobel T p Kitabevi Adana: Nobel T p Kitabevi 168. Sok No. 10/1 Bornova- zmir Adnan Kahveci Bulvar 31/C Adana Tel: (0232) Tel: (0322) Fax: (0232) Samsun: Nobel T p Kitabevi zmir: SSK fl Han P/36 Konak- zmir Ulugazi Mah. 19 May s Bulvar 16/6 Samsun Tel: (0232) Tel: (0362) Fax: (0232) Fax: (0362) Bu kitab n 5846 ve 2936 say l Fikir ve Sanat Eserleri Yasas Hükümleri gere ince yazar n yaz l izni olmadan kitab n bir bölümünden al nt yap lamaz, fotokopi yöntemiyle ço alt lamaz, resim, flekil, flema, grafik vb. ler kopya edilemez her hakk Nobel T p Kitabevleri Ltd fiti ne aittir. Çizimler Sayfa Düzeni Bask & Cild : Nihan ÇOBAN : Nobel T p Kitabevleri Murat TEMUR : Nobel Matbaac l k

4 ÖNSÖZ 1980 li y llardan itibaren Akut Miyokard infarktüsü nün (AM ) patofizyolojisinin daha iyi anlafl lmas ile tedavisi büyük ölçüde de iflmifltir. Hayat tehdit eden ölümcül AM nin tedavisinde: konservatif tedavi yerini giderek, modern ve ad na uygun acil ve önleyici tedaviye b rakmaktad r. Bu yeni tedavi fleklinde kullan lan yeni ilaçlar ve giriflimlerle miyokard hücresi canl l n korumakta ve buna ba l olarak mortalite önemli ölçüde azalmaktad r. Biz hekimlerin geliflen bu konu üzerine çok önemle e ilmemiz ve kaybedilmekte olan miyokard hüresinini korumak için çaba göstermemiz uyan k olmam z gerekmektedir. Prof. Dr. Rasim Enar, yo un bak m ünitesinde bilfiil çal flarak kazand bilgi ve deneyimleri ile haz rlad ve Akut Miyokard nfarktüsü; Trombokardiyoloji ad n verdi i bu kitab nda konunun önemini çok iyi bir flekilde aç klamaktad r. Kitapda, Akut Miyokard nfarktüsü ve Tromboz detayl olarak incelenmekte; Trombozun temel sebepleri ve AM deki fizyopatolojisi daha sonra AM nin fizyopatolojisi Akut Koroner Sendromlar ve klinik spektrumu genifl olarak tart fl lmaktad r. AM tedavisinde kullan lan yeni ilaçlar ve uygulanmakta olan modern, acil ve invaziv giriflimsel yöntemlerin genifl olarak anlat lan kitapda, ayr ca, bu konuda yap lm fl en son çal flmalara ve görüfllere de yer verilmifltir. Prof. Dr. Rasim Enar taraf ndan büyük bir titizlikle özenle haz rlanan bu de- erli kitab n sadece kardiyologlar için de il tüm hekimler ve bilhassa ö renciler için faydal ve Akut Miyokard nfarktüsünün tedavisi için rehber olaca na inan yorum. AM deki yo un klinik tecrübesi ve bilgilerini bizlere aktaran büyük bir gayret ve azimle bilimsel çal flmalar n sürdüren Prof. Dr. Rasim Enar kutluyor ve baflar lar n n devam n diliyorum. Prof. Dr. Nuran YAZICIO LU

5 ÖNSÖZ Geçmiflte ve günümüzde en önemli kardiyovasküler sa l k problemi olan akut koroner sendromlar ve akut miyokard infarktüsü, kuflkusuz gelecekte de bu önemini sürdüren sa l k sorunu olarak devam edecektir. Bu soruna karfl, konunun uzmanlar n n eteklerinde olanlar dökmeleri, deneyimlerini paylaflarak tan ve tedavide genel standard n yükselmesine gayret etmeleri adeta bir mecburiyet olmal d r. Sorunun boyutunu ve önemini anlamak için düzenlenen toplant, seminer ve panelleri incelemek yeterli olur: ortaya ç kan gerçek, kardiyoloji alan ndaki toplant lar n en önemli bölümünün akut koroner sendromlar ile ilgili oldu udur. Ülkemizde de bu alanda yap lacak toplant, seminer, e itim programlar ve haz rlanan yaz l materyelin her zaman hedefe ulaflmakta çok yararl olaca kuflkusuzdur. Bu ba lamda, Prof.Dr. Enar titizlik ve heyecan ile ortaya ç kard bu özgün eseri için kutlar m. Türk t bb na, de iflik hekim katmanlar ve bu iflin uygulay c lar na bir baflvuru kitab olarak son derece yararl olaca na hiç kuflkum yoktur. Bu eserin ortaya ç k fl ile ilgili olarak 2 konuya de inmek isterim. Birincisi, say n Enar n gerçekten hiçbir kardiyolo un u raflamad kadar uzun bir süre, sadece akut koroner sendromlarla u raflm fl oldu u gerçe idir. Dolay s ile, bu konuda bir kitap yaz lacak ise herhalde bu en çok say n Enar a yak fl rd. Kitapta sadece kaynaklarda ve k lavuzlarda yer alan klasik, ayn zamanda güncel bilgilerin bulunmas yan nda, kendisinin uzun y llarda edindi i tecrübeleri ve yorumlar n da içermesi, kitaba ayr bir kimlik kazand rmaktad r. Di er bir konu ise, bu eserin üretildi i dönemde, say n yazar n bafl na gelen olaylard r. Yak n çevresinin ve kardiyoloji toplulu undan pek çok meslektafl - n n üzülerek bildi i sa l k sorunu, kuflkusuz ki bir flekilde ortaya ç kan ürünü etkilemifl olmal d r. Ama ben flundan eminim: nas l ki zor flartlarda üretilen ve adeta bu zorluklara isyan n verdi i güç ve özen ile ortaya ç kan sanat eserleri daha de erli oluyor ve hayranl k uyand r yorsa, bu kitapta da bu özelli i görüyorum ve okuyanlar n da görece ine eminim. Bu kayna Türk t bb na sundu un için teflekkürler. Zor flartlar na ra men yazmay sürdürmeyi sa layan yüre ine, eline ve beynine sa l k. Prof. Dr. Y lmaz N fianci fiubat 2004

6 ÖNSÖZ " lim ilim bilmektir, lim kendin bilmektir, Sen kendin bilmezsin, Ya nice okumakt r (Yunus Emre)". Çok Tecrübeli, Çok gören de il akl ile görendir(william Osler)". "Hak bildi in yolda yaln z gideceksin(tevfik Fikret)". AM ve di er Akut Koroner Sendromlarda intrakoroner Aterotrombotik okluzyon ve darl n önemi gösterildikten sonra 1980'li y llarda buna yönelik reperfüzyon tedavileri ile ilgili birçok Megaçal flma yap lm flt r. Bunlar n tamam nda farmakolojik reperfüzyon tedavilerinin faydas çok çarp c olarak bildirilmifltir. Daha az say da olan mekanik reperfüzyon tedavileri ile benzer sonuçlar al nm flt r. Bu çal flmalarda Primer sonlanma noktas erken dönem Mortalite olup (hastane ve 3 ay) reperfüzyon tedavileri ile yaklafl k %30-50 düflmüfltür. Erken Mortalite azalmas n n sebepleri; nfarkt arterinin zamanl reperfüzyonu ve sol ventrikül fonksiyonlar n n korunmas d r. Ancak bu sonuçlar daha iyi yapmak için 1990'l y llarda yeni Hipotezler (malperfüzyonu önlemek, daha h zl ve kal c reperfüzyon gibi) stratejilerle (bolus Tromboliz, Kombine Reperfüzyon, Hastane öncesi Tromboliz) yap lan çal flmalar öncekilerin aksine gelellikle negatif sonlanm flt r. Ancak önemli bir nokta ise; Son 20 y ldaki bu çal flmalar n sonuçlar ne olursa olsun bunlar n sayesinda AM 'nin fizyopatoloji ve klinik özellikleri daha iyi anlafl lm fl veya eski görüfller ile bilgiler yenilenmifl ve de iflmifltir y l ndaki AM ; Trombolitik Tedavi, kitab ndan sonra AM ; Trombokardiyoloji, bu de iflime fl k tutmak amac ile 6 y l sonra geniflletilerek ve yenilerek ve Temel Kitap olma mant ile yaz lm flt r. Bu nedenle: 1. Özellikle günümüzde AM ve di er Akut Koroner Sendromlarda yo un kullan lan Antitrombotik tedavilerin(fibrinolitik, Antitrombosit tedavilerin gibi) daha iyi anlafl labilmesi için bunlara genifl olarak akut miyokard infarktüsü ve iskemisinin patobiyolojisine, fizyolojik ve patolojik hemostaz mekanizmalar na klasik bilgilerin öncülü ünde genifl yer verilmifltir. 2. Kitab n içerisinde bulunan alt bölüm genelde bir bütün olup bu nedenle baz önemli çal flmalar (çal flma özeti ile) ve Trombokardiyolojinin temelini

7 teflkil eden hemostazis ile ilgili Koagulasyon Mekanizmalar daha kolay anlafl lmay sa lamak amac ile s k olarak tekrarlanm flt r. 3. Özellikle konu ile ilgili önemli temel bilgiler, Görüfller ve Derlemeler, Amerika ve Avrupa Kardiyoloji Derneklerinin K lavuzlar, yeni çal flma özetleri (Mart 2004'e kadar) genifl olarak aktar lm flt r y ll k deneyim ve birikimin fl nda Editörün Görüfl, Öneri, Yorum ve Notlar 'Uzman görüflü' ve "Kan ta dayal kardiyoloji" de erinde olup bunlar n amac konuya farkl bir bak fl aç s yaratmakt r. Sonuç olarak, AM ; Trombokardiyoloji, konusu ve içeri i ile Temel Fizyoloji, Kan ta Dayal Kardiyoloji; Fizyopatoloji, Patoloji, Derleme, en yeni Görüfl ve çal flmalar aktarma(mart 2004'e kadar), Güncel Perspektif, Sentez ve Tez niteli inde bilimsel bir çal flmad r. AM ; Trombokardiyoloji Kitab öncelikle Kardiyoloji uzmanlar, asistanlar, konu ile ilgilenen ç Hastal klar uzmanlar na hitap etmektedir. Ayr ca kitab n Pratikte kullan ma yönelik El- kitab haz rlanmakta olup böylece daha genifl hekim kitlesine(özellikle pratisyenler ve uzman hemflireler, intörn ö rencilere) ulaflmas sa lanacakt r (Bölüm-VI gibi). Kitab yazmaya bafllarken konusunu soranlara verdi im cevap: "Çal flma masam n üzerini toparlamak". Kan mca biraz bencil bir yan t olmufltur. AM : Trombokardiyoloji, benim AM ve Tedavisine 20 y ll k klinik deneyimim ve bak fl felsefemi yans tmaktad r. Buna göre; ETK N AM TEDAV S = "Neyi Neden, Niçin Nas l ve Kime uygulay p/uygulamamay bilmektir". K saca; "AM 'de uygulad n z veya uygulamad n z tedavi için bilimsel bir gerekçeniz bulunmuyorsa ciddi bir yanl fl yap yorsunuz demektir." Prof.Dr. Rasim ENAR (-Bilimadam -) stanbul

8 Ç NDEK LER G R fi: Akut Miyokard nfarktüsü nün; Tarihsel Geliflimi: BÖLÜM-I Temel Tromboloji: 1. Hemostazis- Fibrinolizis AM Fizyopatolojisinde; Trombosit Trombozis Patogenezi Trombozis Kimyas BÖLÜM II Akut Koroner sendromlar; Fizyopatoloji Patoloji: 1. Hassas Plak- Plak Rüptürü- akut Koroner sendromlar Akut Koroner Sendrom lar; Trombus Akut Koroner Sendromlar; Patogenez Mekanizmalar Akut Koroner Sendromlar Patobiyolojik Mekanizmalar-Klinik Olaylar Akut Koroner Sendromlarda Protrombotik ve Antitrombotik Mekanizmalar Akut Koroner Sendromlar n Seyri ve Koagulasyon Markerleri Akut Miyokard nfarktüsü Patofizyoloji ve Koroneranjiyografi skemi-nekroz-reperfüzyon; Patoizyoloji/Biyokimyas Miyokard Hücre Ölümü: Miyokard nfarktüsü BÖLÜM-III AKS Klinik Spektrumu: 1. Miyokardiyal skeminin Klinik Spektrumu BÖLÜM- IV: Reperfüzyon stratejileri: A. Fibrinolitik laçlar A1.Trombolitik Tedavi A2. Yeni Trombolitikler A3. Trombolitik Metaanalizler A4. AM -Alt-Gruplarda Trombolitik Tedavi A5. Trombolitik Tedavi; Trombositler B. Antitrombosit Tedavi Trombosit Glikoprotein IIb/IIIa Reseptör nhibitörleri Aspirin Tiyenopiridinler

9 - Düflük Molekül A rl kl Heparinler Direk Trombin nhibitörleri C. Akut Koroner Sendromlar da; Oral Antikoagulasyon Yeni Antikoagulanlar D. Mekanik Reperfüzyon BÖLÜM-V De iflen Fizyopatoloji ve Yeni Stratejiler: 1. AM De iflen Fizyopatolojik Mekanizmalar Kombine-Farmakolojik Reperfüzyon Tedavisi Statinler: Akut Koroner Sendrom Diyabet: Trombogenez BÖLÜM-VI Akut Miyokard nfarktüsü: Kan tlar ve Tedavisi: 1. Semptomdan Teflhise, Teflhisten Tedaviye K lavuzlardaki Tedavisi

10 Plak rüptürü/endotel erozyonu; Trombosit adezyon aktivasyon ve agregasyonu