Mantar Zehirlenmesi Sebebiyle Acil Servise Bir Gün Ýçerisinde Baþvuran Olgularýn Deðerlendirilmesi

Transkript

1 ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Mantar Zehirlenmesi Sebebiyle Acil Servise Bir Gün Ýçerisinde Baþvuran Olgularýn Deðerlendirilmesi Evaluation of Mushroom Poisoning Patients Admitted to the Emergency Department in a Day Okhan Akdur, Assist. Prof., MD., oakdur@erciyes.edu.tr Polat Durukan, Assist. Prof., PhD., Seda Özkan, Assist. Prof., MD., Levent Avþaroðullarý, Assoc. Prof., PhD., Özet Amaç: Ülkemiz uygun ekolojik koþullar nedeniyle mantar florasý yönünden oldukça zengindir. Yabani mantarlarýn yenilmesi, alerjik gastroenteritten, ölümcül karaciðer nekrozuna kadar deðiþen tablolara neden olabilmektedir. Bu çalýþmada acil servisimize mantar zehirlenme þüphesi ile farklý bölgelerden baþvuran 37 olgunun demografik, klinik ve laboratuvar özelliklerini gözden geçirmeyi amaçladýk. Gereç ve Yöntem: Çalýþmaya tarihinde Acil Servisimize mantar zehirlenme þüphesiyle baþvuran eriþkin olgular alýndý. Her olgunun klinik ve laboratuvar bulgularý kayýt edildi. Ýlk deðerlendirmeden sonra taburcu edilen olgular kontrole çaðrýldý. Bulgular: Zehirlenme þüphesiyle baþvuran 37 olgu tespit edildi. Olgularýn 27 si (%72,9) kadýndý. Yaþ ortalamalarý 36,32 15,6 yýldý. Mantar alýmýndan sonra ilk semptomun baþlama zamaný ortalama 1,4 ± 1,5 saatti. En sýk görülen semptomlar; bulantý (%75,6), kusma (%64,8), karýn aðrýsýydý (%45,9). Kýrk sekizinci saatteki kontrolden sonra bütün olgular acil servisten taburcu edildi. Sonuç: Bu çalýþma ülkemiz ve bölgemizin mantar zehirlenmeleri için ne kadar önemli bir potansiyele sahip olduðunu ve acil servislerde çalýþan hekimlerin bu olgularýn takip ve tedavileri hususunda bilgi sahibi olmalarý gerektiðini göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Eriþkin; Hasta seçimi; Mantar zehirlenmesi. Ýbrahim Ýkizceli Assoc. Prof., PhD., This study was presented in the III. National Emergency Medicine Congress, May, 02-06, 2007, Konya, Turkey. This manuscript can be downloaded from the webpage: Submitted : March 30, 2007 Revised : August 23, 2007 Accepted : September 25, 2007 Abstract Introduction: Due to suitable ecological conditions, our country is rich of mushroom flora. When wild mushrooms are consumed, it may cause clinical spectrum of conditions from allergic gastroenteritis to lethal liver necrosis. In this study we aimed to evaluate the demographic, clinical and laboratory features of 37 patients admitted to our emergency department due to suspicion of mushroom poisoning. Material and methods: Adult patients admitted to the emergency department due to mushroom poisoning on October the 29th, 2006 were included in the study. Clinical and laboratory findings of all cases were recorded. Discharged patients after initial evaluation were invited for the control examination. Results: Thirty-seven patients were evaluated as poisoning. Twenty-seven (72.9%) of the patients were female. Mean age of the patients was years. Mean starting time of the first symptom after mushroom consumption was 1.4 ± 1.5 hours. The most common symptoms were nausea (75.6%), vomiting (64.8%) and abdominal pain (45.9%). After 48th hour control, all of cases were discharged from the emergency department. Conclusion: It is obvious with this study that both our region and our country are potentially dangerous places for mushroom poisoning and we think that emergency physicians must have knowledge of follow up and treatment of these patients. Key words: Adult; Mushroom poisoning; Patient selection. Corresponding Author: Okhan Akdur, Kayseri, Turkey Telephone : oakdur@erciyes.edu.tr Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007;29(5):

2 Mantar Zehirlenmesi Sebebiyle Acil Servise Bir Gün Ýçerisinde Baþvuran Olgularýn Deðerlendirilmesi Giriþ Yeryüzünde yaklaþýk tür mantarýn bulunduðu, kadarýnýn da zehirli olduðu kabul edilmektedir (1,2). Ülkemiz uygun ekolojik koþullar nedeniyle mantar florasý yönünden oldukça zengindir. Yabani mantarlara baðlý zehirlenmeler özellikle yaðmurlu bir günü takiben açýk alanlardan toplanan mantarlarýn yenilmesi ile ortaya çýkmaktadýr (1). Düþük sosyoekonomik koþullarda yaþayan kiþilerin besin olarak tüketmeleri nedeniyle mantar zehirlenmeleri sýk görülmektedir (3). Zehirli olan ve olmayan mantarlar görünüm olarak birbirlerine benzer olabilmektedir (1). Konu hakkýnda yeterli bilgisi olmayanlar tarafýndan ayýrt edilmeleri güç olan yabani mantarlarýn yenilmesi sonucunda da alerjik gastroenteritten, ölümcül karaciðer nekrozuna kadar çeþitli reaksiyonlar ortaya çýkabilmektedir (1,4,5). Pek çok mantarýn alýmý klinik olarak önemli bir toksisiteye yol açmaz iken, çok az bir kýsmý ölümcül klinik durumlara neden olabilmektedir (4). Zehirli türlere baðlý meydana gelen ölümlerin önemli kýsmýndan Amanita phalloides tipi mantarlar sorumlu tutulmaktadýr(6). Mantar türlerinin veya toksinlerinin tespit edilmesi ve buna göre tedavinin planlanmasý önemlidir. Ancak önemli bir noktada mantar zehirlenme þüphesi ile acil servislere baþvuran olgular arasýnda ciddifatal seyredeceði düþünülenlerin ayrýmlarýnýn yapýlabilmesi ve erken tanýnmasýdýr (7). Erken taný, multidisipliner bir yaklaþým ve agresif tedavi yaþam kurtarýcý olabilmektedir (3,8). Bu nedenle acil servislere mantar zehirlenme þüphesi ile baþvuran olgularýn deðerlendirilmesi, takibi gün geçtikçe önem kazanmaktadýr. Bizde yaðmurlu bir gün sonrasýnda, acil servisimize mantar zehirlenme þüphesi ile farklý bölgelerden baþvuran 37 olgunun demografik özelliklerini, baþvuru þikayetlerini, klinik ve laboratuvar bulgularý ile uygulanan tedavilerini literatür eþliðinde gözden geçirmeyi amaçladýk. Gereç ve Yöntem Bu çalýþmaya tarihinde Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Gevher Nesibe Hastanesi Dr Sait Molu Acil Servisine Mantar zehirlenme þüphesi ile baþvuran16 yaþ ve üzerindeki olgular alýndý. Olgularýn kimlik bilgilerinin, þikayetlerinin, klinik ve laboratuvar bulgularýnýn kayýt edilebileceði bir form hazýrlandý. Bu form hastane arþiv kayýt sistemi dýþýnda oluþturuldu. Ýlk baþvuru sýrasýnda her olgu için bir form dolduruldu. Ýlk baþvurudaki deðerlendirmenin ardýndan taburcu edilecek olan olgular, 24 ve 48 saat sonra kontrole çaðrýldý. Taburcu edilemeyen olgular acil serviste gözlendi. Kontrole çaðrýlan olgularýn deðerlendirilebilmesi için acil servis içerisinde ayrý bir birim oluþturuldu. Kontrol sýrasýnda olgularýn þikayetleri sorgulandý, laboratuvar incelemeleri yapýldý. Klinik ve laboratuvar bulgular ayný forma kayýt edildi. Elde edilen tüm kayýtlardan olgularýn demografik özellikleri, acil servise baþvuru þekilleri incelendi. Mantar alýmý sonrasýnda acil servise baþvuru þikayetleri ile bu þikayetlerin baþlama zamaný, klinik ve laboratuvar bulgularý ile uygulanan tedaviler ve sonuçlarý deðerlendirildi. Veriler SPSS 11.0 for Windows programýna kayýt edilerek istatistiksel analizleri yapýldý. Kategorik deðiþkenler yüzde olarak, sürekli deðiþkenler ise ortalama ± Standart Sapma olarak ifade edildi. Bulgular Acil servisimize tarihinde mantar zehirlenme þüphesi ile baþvuran 37 eriþkin olgu tespit edildi. Olgularýn 27 si (%72,9) kadýndý. Yaþ ortalamalarý 36,32 15,6 yýl idi. Olgularýn 25 nin (%67,5) 18:00 ile 20:00 saatleri arasýnda acil servise baþvurduðu belirlendi. Otuz iki (%86,5) olgu il merkezinden, 5 (%13,5) olgu çevre ilçe ve köylerden, 24 (%64,8) olgu bir baþka saðlýk kurumundan sevkli olarak acil servisimize baþvurmuþtu. Olgularýn tümünün, mantarlarý Kayseri merkez ve ilçelerine ait açýk alanlardan topladýklarý öðrenildi. Ýki (%5,4) olgunun hiçbir þikayeti olmamasýna raðmen þüphe üzerine acil servise geldiði belirlendi. Mantar alýmýndan sonra ilk semptomun baþlama zamaný diðer 35 olgu için ortalama 1,4 ± 1,5 saat idi. En sýk görülen semptomlar; bulantý (%75,6), kusma (%64,8), karýn aðrýsý (%45,9) ve baþ aðrýsý (%35,1) idi. Hastalarýn semptomlarý ve görülme sýklýklarý tablo1 de özetlenmiþtir. Yirmi dört saat sonra kontrole çaðrýlan 37 olgunun 5 i (%13,5) kontrole gelmez iken, 48 saat sonraki kontrole 14 (%37,8) olgu gelmedi. Ýlk baþvuruda 6 (%16,2) olgunun barsak seslerinde artýþ, 5 (%13,5) olguda epigastrik bölgede hassasiyet tespit edildi. Ýlk laboratuvar testlerinde tüm olgularýn ortalama aspartat amino transferaz (AST) düzeyi 25,6 ± 8,8 U/L, ortalama alanin aminotransferaz düzeyi (ALT) 24,2 ± 15,3 U/L olarak bulundu. Yirmi dört saat sonra kontrole gelen olgulardaki ortalama AST düzeyi 25,5 ± 9,5 U/L, ortalama ALT düzeyi 25,1 ± 17,4 U/L, 48 saat sonraki kontrole gelen olgulardaki ortalama AST 25,4 ± 11,5 U/L, ortalama ALT düzeyi 24,3 ± 19,4 U/L idi. Olgularýn diðer laboratuvar bulgularý tablo 2 de gösterilmektedir. Mantar zehirlenme þüphesi ile takip edilen hastalarýn 11 ine (%29,7) aktif kömür uygulanýrken, sadece 7 (%18,9) olguya mide lavajý uygulandý. Ýlk baþvuru sýrasýnda olgularýn 25 ine (%67,5) mayi infüzyonu, 3 üne (%8,1) intravenöz antiemetik, 13 üne (%35,1) H2 reseptör 382 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007;29(5):

3 Okhan Akdur, Seda Özkan, Polat Durukan, Levent Avþaroðullarý, Ýbrahim Ýkizceli antagonisti uygulandý. Ýlk baþvuruda olgular için ortalama takip süresi 3,4 ± 1,5 saat idi. Kontrole çaðrýlan olgular içerisinde þikayeti olan yok idi. Baþka bir tedavi edici ajana gerek duyulmadý. Kýrk sekiz saatlik kontrolden sonra olgulara mantar zehirlenmesi ile ilgili olarak bilgilendirme yapýldý. Bütün olgular acil servisteki takip sonrasýnda taburcu edildi. Mortalite izlenmedi. Tablo I. Mantar zehirlenmesi ile bir gün içerisinde acil servise baþvuran olgularýn semptomlarý ve olgu sayýlarýnýn daðýlýmý. Olgularýn acil servise baþvuru semptomlarý Olgu sayýsý (n) % Bulantý 28 75,6 Kusma 24 64,8 Karýn aðrýsý 17 45,9 Baþ aðrýsý 13 35,1 Halsizlik 12 32,4 Baþ dönmesi Terleme 6 16,2 Diyare 5 13,5 Bulanýk görme 5 13,5 Salivasyon 2 5,4 Tablo II. Mantar zehirlenmesi ile bir gün içerisinde acil servise baþvuran olgularýn laboratuvar deðerleri Laboratuvar deðerleri Normal deðerler Ýlk baþvuru ortalama±sd (n=37) 24 saat sonra kontrol ortalama±sd (n=32) 48 saat sonra kontrol ortalama±sd (n=23) AST(Aspartat amino transferaz) (U/L) ,6±8,8 25,5±9,5 25,4±11,5 ALT( Alanin amino transferaz) (U/L) ,2±15,3 25,5±17,2 24,3±19,4 Total bilirübin (mg/dl) 0,3-1,2 0,7±0,2 0,9±0,3 1,0±0,5 Konjuge bilirübin (mg/dl) 0-0,5 0,1±0,1 0,1±0,08 0.1±0,1 INR 0,9-1, ,9±0,1 1,0±0,08 PTT(Protrombin zaman6)(saniye) 10,5-13, ,9±0,9 12,1±0,8 BUN(Kan üre azotu) (mg/dl) ,3±5,7 10,8±4,6 11,4±5,2 Kreatinin (mg/dl) 0,6-1,3 0,7±0,1 0,7±0,1 0,7±0,1 Beyaz küre say6s6 (10 3 /µl) 4,8-10,8 8,5±2,2 6,7±1,3 6,4±1,2 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007;29(5):

4 Mantar Zehirlenmesi Sebebiyle Acil Servise Bir Gün Ýçerisinde Baþvuran Olgularýn Deðerlendirilmesi Tartýþma Zehirli mantarlarýn çoðu hafif ya da orta derecede, kendini sýnýrlayan gastroenterit tablosuna neden olur (7,9). Birkaç çeþit mantar ise ciddi, hatta ölümcül sonuçlara yol açabilir. Bunlardan Amanita phalloides zehirlenmeleri ülkemizde en sýk görülenidir (9). Bu çalýþmada çok sayýda olgunun mantar zehirlenme þüphesi ile ayný gün içerisinde farklý bölgelerden acil servisimize baþvurmuþ olmasý ilginçti. Olgularýn büyük kýsmýnýn il merkezinden ve baþka bir saðlýk kurumundan sevkli olarak acil servisimize gelmiþ olmasý diðer bir önemli nokta idi. Bu ülkemizde mantar zehirlenmelerinin hala önemli bir halk saðlýðý sorunu olduðunu ve acil servislerde çalýþan hekimlerin konu hakkýnda bilgili olmalarý gerektiðinin vurgulanmasý açýsýndan önemlidir. Mantar zehirlenmeleri týbbi bir acil olarak kabul edilmektedir. Taný anamnez, mantar örneklerinin incelenmesi ve klinik belirtiler ile konulabilir (7,9). Tanýyý kesinleþtirmek amacýyla kan, idrar, dýþký örneklerinde amanitin varlýðý araþtýrýlabilir (9). Acil servisimizde, mantar zehirlenmesine yol açan toksinin tiplendirilmesinin yapýlabildiði bir inceleme yöntemi mevcut deðildi. Dolayýsý ile olgularýmýzýn ne tip bir toksine maruz kaldýklarýný belirleme olanaðýmýz olmadý. Amerika zehir kontrol birliði (AAPCC), yýllarý arasýnda mantar zehirlenmeli olgularýn yaklaþýk %90 da, toksin gruplarýnýn ayrýmýnýn yapýlamadýðýný göstermiþtir (7). Yine ayný verilerde, olgularýn %25 nin tedavi gerektirdiðini, sadece %0,3 de ciddi toksisite gözlendiðini belirtmektedir (7). Mantar zehirlenmesine maruz kalan olgular çok çeþitli klinik durumlar ile acil servislere baþvurabilirler (10). Amatoksin zehirlenmeli olgularýn çoðunluðunda, semptomlarýn 6-12 saatten sonra, ölümcül olmayan mantar zehirlenmelerinin semptomlarýnýn ise ilk 6 saat içerisinde ortaya çýktýðýna inanýlýr (1,9). Ancak birden çok çeþitte mantar alýmlarýnda bu ayrýmý yapmak güç hatta imkansýzdýr (1). Özellikle semptomlar geç baþlangýçlý olduðunda ölümcül olabilecek mantar zehirlenmelerini tanýmak güç olabilir(9,10). Yapýlan çalýþmalar alýmdan semptomlarýn baþlangýcýna kadar geçen latent süre ile hastanede takip süresinin doðru orantýlý olduðunu göstermiþtir(1). Olgularýmýzýn takip ve tedavilerinin planlanmasýnda bu süre dikkate alýnmasýna raðmen birden çok çeþitte mantar alýnmýþ olabilme ihtimalinden dolayý tüm olgulara standart bir takip planlanarak uygulanmaya çalýþýldý. Olgularýn hangi toksine maruz kalmýþ olabilecekleri ile ilgili yeterli bilgimizin olmamasý ve geç ortaya çýkabilecek semptomlar nedeniyle takibimizi klinik ve laboratuvar verilere dayanarak sürdürdük. Mantar zehirlenmesi ile acil servise baþvuran olgularda en sýk görülen semptomlar bulantý, kusma, karýn aðrýsý, ishal, ajitasyon, baþ dönmesi, þuur kaybý ve ensefalopatidir (1,9). Bizim olgularýmýzda da en sýk gastrointestinal sistem ile ilgili semptomlar görüldü. Ajitasyon, þuur kaybý, ensefalopati olgularýmýzýn hiçbirinde görülmedi. Mantar zehirlenme þüphesi ile acil servise baþvuran olgularýn ilk baþvurularýnda, önceden var olabilecek organ sistem yetersizliklerinin tespit edilmesi ve daha sonraki takiplerde karþýlaþtýrýlabilecek olan bazal deðerlerin temin edilmesi için; hepatik transaminazlar, serum bilirübin deðerleri, kan üre azotu, tam kan sayýmý ve serum elektrolitlerinin ölçülmesi gerektiði belirtilmektedir (7). Literatür alýmý takiben en az 36 saat içerisinde periodik olarak karaciðer ve böbrek fonksiyonlarýný içeren testlerin tekrarlanmasý gerektiðini bildirmektedir (7). Böbrek ya da karaciðer fonksiyonundaki herhangi bir bozulmanýn klinisyeni, potansiyel fatal bir tablo ile karþý karþýya olabileceði yönünde uyarmasý gerektiði belirtilmektedir (7). Karaciðer hasarý, alýmý takiben saat sonra transaminazlarda hýzlý bir yükselme ile kendini gösterebilmektedir(10). Yapýlan çalýþmalar mortalite ile protrombin zamaný arasýnda anlamlý bir iliþki olduðunu göstermiþtir (1). Bizde ilk baþvuruda olgularýmýzýn karaciðer fonksiyonlarýný (transaminazlar, serum bilirübinleri, protrombin zamaný, INR) böbrek fonksiyonlarýný (kan üre azotu, kreatinin), tam kan sayýmýný, serum elektrolitlerini deðerlendirmeyi amaçladýk. Ancak ilk baþvuru sýrasýnda laboratuvardan kaynaklanan sorun nedeniyle olgularýn büyük kýsmýnda protrombin zamaný ile INR ölçümü yapýlamadý. Ýlk ölçümleri normal olan ve semptomlarý gerileyen olgularý 24. ve 48. saatlerde kontrole çaðýrdýk. Ayný parametreleri tekrar deðerlendirdik. Ek bir þikayetlerinin olup olmadýðýný sorguladýk. Þikayeti olmayan ve normal deðerlere sahip olgular için takip süresini 48 saat ile sýnýrlandýrdýk. Kýrk sekizinci saatte laboratuvar bulgularýnda anormalliði ve þikayeti olan olgumuz yoktu. Bizim olgularýmýzýn ilk baþvurularýnda acil servisteki ortalama takip süreleri kýsa idi. Bunun nedeni acil servise olgularýn tümünün hemen hemen ayný saatlerde baþvurmuþ olmasý ve þüpheli olgularýn tümünün ayný anda gözlenebileceði bir birimin olmamasý idi. Bizde olgularýn 384 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007;29(5):

5 Okhan Akdur, Seda Özkan, Polat Durukan, Levent Avþaroðullarý, Ýbrahim Ýkizceli ilk deðerlendirme ile bazal ölçümlerini tespit ettikten sonra ortaya çýkabilecek bir organ hasarýný belirleyebilmek amacýyla 24. ve 48. saatlerde kontrole çaðýrmayý uygun gördük. Kontrole çaðrýlan tüm olgular ilk baþvurularýnda mantar zehirlenmelerinin ciddiyeti konusunda bilgilendirildi. Ancak 24. ve 48. saatlerde kontrole gelmeyen olgular oldu. Kontrole gelmeyen olgularýn çoðunluðu ilçelerden ve ulaþýmý zor olan bölgelerden baþvuran, ayný ailenin bireylerinden oluþmaktaydý. Bu kontrol sistemini aksatan en önemli iki neden idi. Mantar zehirlenmesi tespit edilen olgular için standart bir tedavi stratejisi veya antidotu yoktur (10,11). Henüz kusmamýþ, þuuru açýk olan hastalara mantar alýmýndan sonraki erken dönemde, özellikle olay yerinde ve ilk 30 dakika içerisinde uygulanan ipeka þurubu toksin yükünü önemli ölçüde azaltabilmektedir (10). Olgularýmýzýn büyük çoðunluðu alýmdan sonraki ilk 3 saat içerisinde kendiliðinden kusmuþtu. Mantar zehirlenmelerine genel yaklaþýmda nazogastrik tüp uygulanmasý ve mide lavajý, bunu izleyen 2-4 saatlik dönemlerde aktif karbon verilmesi (1 g/kg baþlangýç, 0,5 g/kg idame) toksinlerin enterohepatik dolaþýma giriþini azaltacaðý için güçlü bir þekilde önerilmektedir (7,9,10,11). Bizim olgularýmýzdan daha önce kusmuþ olan ve alýmdan itibaren 3 saati geçmiþ veya nazogastrik sondayý tolere edemeyen olgulara nazogastrik tüp ve mide lavajý uygulanmadý. Bu olgularýn nazogastrik sondayý tolere edememesinin en büyük nedeni öðürme ile birlikte olgularda kusmaya neden olmasýdýr. Aktif kömür ise semptomlarý geç baþlayan ve laboratuvar bulgularýnda anormallik saptanan olgulara verildi. Mantar zehirlenmelerinde kullanýlan Penisilin G, Silibinin gibi diðer tedavi yöntemleri amanitin in toksik etkilerinden karaciðeri koruma prensibine dayanmaktadýr. Gene erken hemodiyaliz toksinlerin bazýlarýný vücuttan uzaklaþtýrabilmektedir (9,10) Sodyum bikarbonat ile diürez, sývý infüzyonu kullanýlan diðer tedavilerdir (7,9,10). Karaciðer transplantasyonu ciddi olgular için hayat kurtarýcý olabilmektedir (9). Bizim olgularýmýzda organ hasarý tespit edilmedi. Bu tedavi yöntemlerine de gerek duyulmadý. unutulmamalý, buna yönelik gerekli hazýrlýklar yapýlmalý ve acil servislerde çalýþan hekimler bu olgularýn takip ve tedavileri hususunda bilgi sahibi olmalýdýr. Mantar zehirlenme þüphesi ile acil servise baþvuran olgularýn dikkatli bir þekilde takibe alýnmasý mortalite ve morbiditeyi belirgin olarak azaltacaktýr. Ýnsanlarýn mantar zehirlenmelerinin muhtemel tehlikeleri ve sonuçlarý konusunda, özellikle kitle iletiþim araçlarý ile eðitilmesi bu tip zehirlenmelerin belirgin olarak azaltacaktýr. Olgularýmýzda organ hasarý ve mortalite görülmemesine raðmen, bu çalýþma ülkemiz ve bölgemizin mantar zehirlenmeleri için ne kadar önemli bir potansiyele sahip olabileceðini ve acil servisler için bunun önemli bir sorun oluþturabileceðini göstermektedir. Sonuç olarak acil servislere mantar zehirlenme þüphesi ile kýsa süre içerisinde, çok sayýda baþvurunun olabileceði Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007;29(5):

6 Mantar Zehirlenmesi Sebebiyle Acil Servise Bir Gün Ýçerisinde Baþvuran Olgularýn Deðerlendirilmesi Kaynaklar 1. Pajoumand A, Shadnia S, Efricheh H, Mandegary A, Hassanian-Moghadam H, Abdollahi M. A retrospective study of mushroom poisoning in Iran. Hum Exp Toxicol. 2005;24: Gonmori K, Yoshioka N. The examination of mushroom poisonings at Akita University. Leg Med 2003;1 Suppl 5:S Escudie L, Francoz C, Vinel JP, et al. Amanita phalloides poisoning: Reassessment of prognostic factors and indications for emergency liver transplantation. J Hepatol 2006;46: Ergüven M, Çaký S, Deveci M. Mantar zehirlenmesi: 28 vakanýn deðerlendirilmesi. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi. 2004;47: Chaparroska D, Becaroski N, Babulovska A. Alanine transaminase and prothrombin time abnormalities following mushroom poisoning. Toxicol Lett 2006;164Suppl68:S Unluoglu I, Tayfur M. Mushroom poisoning:an analysis of the data between 1996 and Eur J Emerg Med 2003;10: Diaz JH. Evolving global epidemiology, syndromic classification, general management, and prevention of unknown mushroom poisonings. Crit Care Med 2005;33: Araz C, Karaaslan P, Esen A, et al. Successful treatment of a child with fulminant liver failure and coma due to Amanita phalloides poisoning using urgent liver transplantation. Transplant Proc 2006;38: Kol ÝÖ, Düger C, Gönüllü M. Yoðun bakýmda tedavi edilen mantar intoksikasyonu olgularýnýn deðerlendirilmesi. Cumhuriyet Üniversitesi Týp Fakültesi Dergisi 2004;26: Durukan P, Yýldýz M, Cevik Y, Ikizceli I, Kavalci C, Celebi S. Poisoning from wild mushrooms in Eastern Anatolia region: analyses of 5 years. Hum Exp Toxicol 2007;26: Ecevit Ç, Hýzarcýoðlu M, Gerçek PA ve ark. Acil servise baþvuran mantar zehirlenmelerinin retrospektif olarak incelenmesi. Adnan Mendres Üniversitesi Dergisi. 2004;5: Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2007;29(5):