ÇENENİN SERT DOKU LEZYONLARI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız-Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı ÇENENİN SERT DOKU LEZYONLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Duygu ERGİN Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. M. Cemal AKAY İZMİR-2014

2 ÖNSÖZ Bu çalışmanın her aşamasında fikir ve katkılarından dolayı değerli hocam Doç. Dr. M. Cemal AKAY a, yardımlarını esirgemeyen değerli arkadaşım Dr. Deniz Saraçoğlu na, beni yetiştiren tüm hocalarıma ve desteğini esirgemeyen aileme teşekkür ederim. İZMİR-2014 Stj.Diş Hekimi Duygu ERGİN

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ GİRİŞ ) ANATOMİK RADYOLÜSENT YAPILAR ) MANDİBULAYA ÖZGÜ YAPILAR ) Mandibular Foramen ) Mandibular Kanal ) Mental Foramen ) Lingual Foramen ) Farinks ) Submandibular Fossa ) Mental Fossa ) Simfiz ) Medial Sigmoid Depresyon ) Kondilin Pseudokisti ) Anterior Bukkal Mandibular Depresyon ) Mandibulanın Kortikal Plak Defektleri ) MAKSİLLAYA ÖZGÜ YAPILAR ) İntermaksiller Sütür ) İnsiziv Foramen ve kanalı ) Nazal Kavite ) Burun Delikleri ) Nazolakrimal Kanal ) Maksiller Sinüs... 7

4 1.2.7) Foramen Palatinus Majus ) ALT VE ÜST ÇENE İÇİN ORTAK OLAN YAPILAR ) Pulpa Odası ve Kök Kanalı ) Periodontal Ligament Boşluğu ) İlik Boşluğu ) Besleyici Kanal ) Gelişmekte olan Diş Kriptası ) PERİAPİKAL RADYOLÜSENT LEZYONLAR ) ANATOMİK PERİAPİKAL RADYOLÜSENT YAPILAR ) PERİAPİKAL RADYOLÜSENT LEZYONLAR ) Periapikal Granülom ) Radiküler Kist ) Periapikal Skar ) Akut ve Kronik Dentoalveoler Abseler: ) Cerrahi Defekt ) Osteomyelitis ) Pulpoperiapikal Hastalık ve Maksiller Sinüs Döşemesinin Hiperplazisi ) DENTİJERÖZ KİST ) PERİAPİKAL SEMENTO-OSSEÖZ DİSPLAZİ ) PERİODONTAL HASTALIK )TRAVMATİK KEMİK KİSTİ ) RADİKÜLER OLMAYAN KİSTLER ) MALİGN TÜMÖRLER... 24

5 3) PERİKORONAL RADYOLÜSENT LEZYONLAR ) PERİKORONAL VEYA FOLİKÜLER BOŞLUK ) DENTİJERÖZ KİST ) UNİKİSTİK AMELOBLASTOMA ) AMELOBLASTOMA ) ADENOMATOİD ODONTOJENİK TÜMÖR ) KALSİFİYE ODONTOJENİK KİST VEYA TÜMÖR ) AMELOBLASTİK FİBROMA ) NADİR RASTLANAN DURUMLAR ) İNTERRADİKÜLER RADYOLÜSENT LEZYONLAR ) ANATOMİK RADYOLÜSENT YAPILAR ) Periodontal Cepler ) Furkasyon Tutulumu ) LATERAL RADİKÜLER KİSTLER ) TRAVMATİK KEMİK KİSTİ ) PRİMORDİAL KİST ) DİĞER ODONTOJENİK KİSTLER ) ODONTOJENİK TÜMÖRLER ) GLOBULOMAKSİLLER RADYOLÜSENT LEZYONLAR ) Globulomaksiller kist ) İNSİZİV KANAL KİSTİ... 39

6 4.9) MALİGNİTELER ) ENFLAMATUAR LATERAL PERİODONTAL KİSTLER ) GELİŞİMSEL LATERAL PERİODONTAL KİSTLER ) BENİGN ODONTOJENİK-OLMAYAN TÜMÖRLER VE TÜMÖR BENZERİ DURUMLAR ) MEDİAN MANDİBULAR KİST ) NADİR RASTLANAN DURUMLAR ) DİŞLERLE TEMAS ETMESİ ŞART OLMAYAN SOLİTER KİST BENZERİ RADYOLÜSENT LEZYONLAR ) ANATOMİK OLUŞUMLAR ) İlik boşlukları ) Maksiller sinüs ) Median sigmoid depresyon ) Post-Ekstraksiyon Soketi ) REZİDÜEL KİST ) TAVMATİK KEMİK KİSTİ ) STAFNE KİSTİ ) ODONTOJENİK KERATOKİST ) PRİMORDİAL KİST ) AMELOBLASTOMA ) ÇENENİN FOKAL OSTEOPOROTİK KEMİK İLİĞİ DEFEKTİ ) CERRAHİ DEFEKT ) SANTRAL DEV HÜCRELİ GRANÜLOM ) HİPERPARATİROİDİZMİN DEV HÜCRELİ LEZYONU... 54

7 5.11.1) Sekonder Hiperparatiroidizm ) Primer Hiperparatiroidizm ) FOKAL SEMENTO-OSSEÖZ DİSPLAZİ ) İNSİZİV KANAL KİSTİ ) MEDİAL PALATİNAL KİST ) BENİGN NON-ODONTOJENİK TÜMÖRLER ) MULTİLOKÜLER RADYOLÜSENT LEZYONLAR ) ANATOMİK YAPILAR ) MULTİLOKÜLER KİSTLER ) Ameloblastoma ) Santral Dev Hücreli Granülom ) Hiperparatiroidizmin Dev Hücreli Lezyonu ) Cherubism ) Odontojenik Miksoma ) Odontojenik Keratokist ) Anevrizmal Kemik Kisti ) ÇENENİN METASTATİK TÜMÖRLERİ ) KEMİĞİN VASKÜLER MALFORMASYONLARI VE SANTRAL HEMANJİYOMU ) DÜZENSİZ VE İYİ TANIMLANAMAYAN SINIRLARI OLAN SOLİTER RADYOLÜSENT LEZYONLAR... 73

8 7.1) KRONİK OSTEİTİS ) KRONİK OSTEOMYELİTİS ) HEMATOPOETİK KEMİK İLİĞİ DEFEKTİ ) SKUAMOZ HÜCRELİ KARSİNOM ) FİBRÖZ DİSPLAZİ ) ÇENENİN METASTATİK TÜMÖRLERİ ) MALİGN MİNÖR TÜKÜRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ ) OSTEOJENİK SARKOM ) KONDROSARKOM KAYNAKLAR ÖZET ÖZGEÇMİŞ... 88

9 RESİM LİSTESİ Resim 1. Ameloblastoma Resim 2. Ameloblastoma Resim 3. Keratokist Resim 4. Santral dev hücreli granuloma Resim 5. Cherubism... 64

10 GİRİŞ Baş ve boyun bölgesinde çeşitli sebeplerden dolayı çok sayıda patolojik lezyonlar ile karşılaşılmaktadır. Kistler, tümörler, granulomlar, apseler ve karsinomalar gibi. Çene kemiklerinde gözlenen lezyonlardan olan kistler orjin aldıkları epitele göre odontojenik ve non-odontojenik kistler olarak ayrılırlar. Ayrıca kist olarak isimlendirilen ancak epiteli olmadığı için yalancı kist ya da psödokist olarak bilinen lezyonlar da vardır (6) Odontojenik ve non-odontojenik kistler, çene-yüz bölgesindeki patolojilerin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Sıklıkla hastaların rutin dental radyografik muayeneleri sırasında ortaya çıkarlar. Bu lezyonlar bazen önemli sistemik hastalıkların ağız içi bulgularını temsil edebilirler ve hastalığın tanısının konulmasında önemli rol oynayabilirler. Komşu dokular ve anatomik oluşumların radyolüsens ve radyoopak görüntüleri bazen çenedeki lezyonlarla karışabilir ve bizi yanıltabilir. Bu yüzden anatomik oluşumların lokalizasyonunu ve sınırlarını iyi bilmeli ve değerlendirmemizi ona göre yapmalıyız (7). Tüm sayılan kriterlerden dolayı hekimlerin çenelerde görülen lezyonların klinik ve radyolojik özelliklerini iyi bilmeleri, ayırıcı tanı ve tedavi konusunda gerekli yeterli bilgi ve beceriye sahip olmaları gerekmektedir (7). Bu çalışmanın amacı; çene kemiklerinde görülen lezyonların etiyolojileri, patogenezi, klinik ve radyografik bulguları, ayırıcı tanı, teşhis ve tedavileri hakkında bilgi vermektir. 1

11 1) ANATOMİK RADYOLÜSENT YAPILAR Hastalıkları tanımlarken radyografi üzerindeki normal yapılar hakkında da yeterli bilgiye sahip olmamız gerekir. Anatomik yapıların görünümleri çeşitli varyasyonlar gösterir. Radyolüsent kemik patolojilerinin ayırıcı tanısı ile ilgili konuya giriş yapmadan önce, radyolüsent anatomik yapıların ve varyasyonlarının tartışılması faydalı olacaktır. Belirli normal radyolüsent yapıların varlığı veya yokluğu yaşla ilgilidir. 16 yaşın altındaki kişilerde gelişmekte olan diş kriptaları, daha erişkin kişilerde genellikle bulunmaz. Benzer şekilde pulpa odaları, kök kanalları ve periodontal ligament boşlukları da yaşla birlikte boyut olarak küçülürler. Lingual foramenin meydana gelme sıklığı ve radyografik görünümü de ciddi bir varyasyon gösterir ama bu değişkenlik yaşla ilgilidir. Bazı hastaların radyografilerinde oldukça belirgin olabilen ancak diğer hastalarda zorlukla tanımlanabilen radyolüsent yapıların bir diğer örneği de besleyici kanallardır (7). 1.1) MANDİBULAYA ÖZGÜ YAPILAR 1.1.1) Mandibular Foramen Mandibular foramen genellikle, ramusun medial yüzeyinin orta noktasının hemen üzerinde, anterior ve posterior sınırlar arasındaki orta noktanın hemen posteriorunda bulunur. Pterygomandibular boşluğu geçtikten sonra kendisine ulaşan inferior dental sinir ve inferior dental arter ile desteklenir. Bu foramen ramusdaki pozisyonundan dolayı periapikal filmlerde nadiren görülür ama panoromik ve lateral oblik filmlerde çoğunlukla tanımlanabilmektedir. Bu filmlerde ana hatlar; üçgenden ovale ve baca şekline kadar değişebilmektedir (7). 2

12 Mandibular foramenin radyografik görüntüsü nadiren 1 cm den daha büyük çaptadır. Lingula sıklıkla, foramenin anterior kenarında farklı densitelerde üçgen bir radyoopasite şeklinde tespit edilebilir. Eşlik eden bu yapılar, yani mandibular kanal ve lingula yanlışlıkla patolojik oluşumlarla karıştırılabilir ) Mandibular Kanal Kanal, kendi uzunluğu boyunca seyreden keskin sınırlı, ince radyoopak çizgilerle sınırlandırılmıştır. Her iki çenedeki besleyici kanallarının en büyüğü olan mandibular kanal, molar bölgenin panoromik veya periapikal radyografisinde görülebilir. Mandibular kanalın genişliğinde ve belirginliğinde büyük bir varyasyon söz konusudur ancak çoğu kişide bilateral görünüm benzerlik gösterir. Bazı kanallar alt kenara yakınken diğerleri molar dişlerin apekslerinin hemen altında uzanabilir. Ana hatlarda meydana gelen değişiklikler örneğin kanalı daraltan, genişleten, bütünlüğünü bozan ya da yönünü değiştiren değişiklikler patolojiyi düşündürür (7) ) Mental Foramen Mandibular kanal, premolar bölgede mental kanalı oluşturur. Bu küçük kısa kanal, bukkalde süperior yönde seyrederek mental foramen ile sonlanır. Mental foramen, mandibular arterin ve sinirin mental dallarının alt çene, alt dudak ve gingiva bölgelerindeki yumuşak dokulara geçmesine izin verir. Bölgenin radyografisi genellikle premolar bölgede lokalizedir. Ancak foramenin göreceli olarak tanımı farklılık gösterebilir çünkü mental kanal bukkal kortikal plakla genelde dik bir açıyla birleşmemektedir. Bu foramen sıklıkla premolarların apekslerine yakın olduğundan periapikal patoloji ile karıştırılabilir. 3

13 1.1.4) Lingual Foramen Orta hatta ve alt santral kesicilerin apekslerinin oldukça altında lokalizedir. Lingual foramen, alt santral kesicilerden alınan periapikal radyografilerde görülebilir. Kortikal kemikten oluşan belirgin bir radyoopak halka ile çevrelenmiştir ve oluşum sıklığı, büyüklüğü ve görünümü değişkenlik gösterir. Çapı nadiren 1 2 mm den fazladır. Bazen 2 veya daha fazla sayıda foramen bulunur ) Farinks Mandibula köşesi boyunca molar bölgenin hemen posteriorunda, postero-inferior yönde uzanır. Dilin dorsal yüzeyi ile yumuşak damak ve posterior farinks bölgesi arasında yumuşak doku bulunmamasından kaynaklanmaktadır. Farinks bilateraldir, radyolüsenttir ve özellikle panoromik, sefalometrik ve lateral oblik radyografilerde iyi kaydedilir (7) ) Submandibular Fossa Submandibular fossa, mandibulanın lingual tarafında, molarlar bölgesinde bulunan konkav bir alandır. Radyolüsenttir. Submandibular tükrük bezi burada yerleşim gösterir ) Mental Fossa Submandibular fossanın oluşturduğu görüntü ile benzerdir. Mental fossa, mandibulada orta hattın labial tarafında mental tüberkülün hemen üzerinde yerleşmiştir. Bu bölgenin radyografileri çoğunlukla, kesici dişlerdeki periapikal patoloji ile karıştırılabilir. 4

14 1.1.8) Simfiz İnfantlarda mandibulanın orta hattında bulunur ve yanlışlıkla bir fraktür olarak yorumlanabilen radyolüsent bir çizgi şeklinde görülür. Simfiz genellikle 1 yaş civarında birleşir ve kemikleşir ) Medial Sigmoid Depresyon Langlais, Glass, Bricker ve Miles mandibula ramusunun sigmoid çentiğinin en derin kısmının altında ve hemen anteriorunda görülen bir radyolüsent alan olarak tanımlamışlardır. Panoramik bir radyografide bazen görülebilir. Yazarlar, bu görüntüye sebep olan kemik konkavlığını medial sigmoid depresyon olarak adlandırmışlardır. Yazarlara göre, incelenen filmlerin yaklaşık olarak %10 unda medial sigmoid depresyon ile karşılaşılmaktadır. Ancak yazarlar, bu depresyonun boyutu ne olursa olsun görüntünün, kullanılan makineye ve hastanın pozisyonuna bağlı olduğunu belirtmektedir. Mandibulanın bu normal özelliğinin tanınmasının, yanlışlıkla patoloji olarak yorumlanmasını engellemesi açısından önemlidir (7) ) Kondilin Pseudokisti Friedlander, Monson ve Esquerra panoramik radyografilerde kondillerin ön tarafında keskin sınırlı, radyolüsent şekilde görülebilen kondil pseudokistini tanımlamış ve bildirmişlerdir. Bu radyolüsent yapı her 100 hastanın yaklaşık birinde görülür ve yaşlılarda daha sıktır. En az 0,5 x 4 cm ölçülürler ve ayrı bir sklerotik kenar ile kısmen veya tam olarak çevrelenirler ) Anterior Bukkal Mandibular Depresyon Anterior bukkal mandibular depresyon, mental fossanın hemen lateralinde oluşan anatomik bir varyasyon olarak tanımlanmaktadır. Kanin bölgesinde bilateraldir ve 5

15 küçük çocuklarda daha sık görülür. Sınırları belirgin değildir. Hemen her zaman, çevre kemik dokuya benzeyen trabeküler bir patern görülebilir ) Mandibulanın Kortikal Plak Defektleri 1942 yılında ilk kez Stafne tarafından bildirilen ilk lingual mandibular kemik defektine ek olarak zaman zaman mandibulanın çeşitli lokalizasyonlarında çeşitli kortikal plak defektleri bildirilmiştir. Bunun örnekleri arasında şunlar sayılabilir: mandibula ramusunun lingual yüzeyi ve mandibulanın posterior bukkal yüzeyi. Bu oluşumların anatomik varyasyonları mı yansıttıkları yoksa patolojinin sonucu mu oldukları her zaman belli olmamaktadır (7). 1.2) MAKSİLLAYA ÖZGÜ YAPILAR 1.2.1) İntermaksiller Sütür Sağ ve sol maksiller kemikler arasında bulunan intermaksiller sütür, santral kesicilerin arasında, orta hatta ince, vertikal bir radyolüsent çizgi şeklinde tanımlanabilir. Genellikle hayatın daha ileri dönemlerinde birleşir ve sonrasında radyografilerde görülmez ) İnsiziv Foramen ve kanalı İnsiziv foramen oklüzal filmlerde iyi tanımlanan yuvarlak, oval, elmas şeklinde veya kalp şeklinde radyolüsent bir oluşumdur. Bu foramenin büyüklüğündeki varyasyon da uniform bir şekilde olmamasından kaynaklanır. Foramenin radyografi üzerindeki pozisyonu, santral kesicilerin kökleri arasından alveoler kret yakınına ve apeksler düzeyine kadar değişebilmektedir. Foramenin pozisyonundaki bu değişkenlik, hem filmde kullanılan ışınların açısıyla hem de foramenin kendi pozisyonu ile ilgilidir. 6

16 İnsiziv foramende sonlanan insizif kanallar santral kesicilerin periapikal filmlerinde bazen görülürler. Görüntülerin genişliği ve uzunluğu büyük farklılık gösterebilir ve nazal fossadan foramene doğru uzaklaştıkları görülebilir ancak bu terminal alana ulaşmadan önce çoğunlukla ayırt edilemez (7). İnsiziv kanalların süperior foraminalarının görüntüleri; maksiller santral, lateral ve kaninlerin periapikal filmlerinde ışının vertikal açısının artırılmasıyla gözlemlenebilir. Periapikal filmlerde bu radyolüsent görüntüler kesici dişlerden herhangi birinin üzerine süperpoze olursa bize periapikal patolojiyi düşündürebilir ) Nazal Kavite Nazal kavitelerin inferioru, genellikle kesici ve kanin bölgelerinden alınan periapikal radyografilerinde vertikal açının artırılmasıyla görülebilir. Bu kaviteler, radyoopak septum tarafından birbirinden ayrılan ve radyoopak kortikal kemik ile sınırlandırılan ikiz radyolüsent şeklinde görülür. Kavitelerin inferior sınırı genellikle, kesicilerin ve kaninlerin apekslerinin üzerine süperpoze olur (7) ) Burun Delikleri Periapikal filmlerde burnun görüntüsü bazen, alveoler kemiğin görüntüsünün üzerine yansır. Kemiğin densitesine eklenen bu yumuşak doku densitesi radyografik olarak, süperpoze alanında artmış bir kemik densitesi izlemini ile sonuçlanır. Burun deliklerinin görüntüleri, sıklıkla maksiller anterior bölgenin üzerinde veya yukarısında artmış bir densite alanı şeklinde görülür. Bu durumda burun delikleri, tecrübeli olmayan bir hekim tarafından periapikal patoloji şeklinde yorumlanabilir ) Nazolakrimal Kanal Her iki taraftaki nazolakrimal kanal genellikle, sıradan periapikal radyografilerde nadiren ayırt edilebilen ince bir kortikal kemik içinde kuşatılmıştır. Birinci veya ikinci 7

17 molar bölgenin yakınında posterior sert damak üzerinde keskin radyoopak sınırlarla iyi tanımlanan göreceli olarak büyük ve bilateral radyolüsent şekilde görülür (7) ) Maksiller Sinüs Maksiller sinüs her iki tarafta ince, keskin radyoopak sınırları olan iyi tanımlanmış radyolüsent bir şekinde görünür. Sinüs molarların ve premolarların üzerinde ve bilateraltir. Anteroposterior uzantısı tüberden kanin ve lateral kesicinin köküne kadar farklı derecelerde olabilir. Maksiller sinüslerin her birinin çekim açısına bağlı olarak değişen bir şekilde nazal fossayı sınırladığı veya nazal fossa ile örtüştüğü görülebilir. Erişkinlerde her bir sinüsün inferior tarafı nazal fossanın tabanının altında uzanır; sinüs duvarında sıklıkla besleyici kanallar görülür ve bu yapılar mevcut oldukları zaman bu anatomik yapının bir kistten veya diğer patolojilerden ayırt edilmesine yardımcı olur ) Foramen Palatinum Majus Foramen Palatinum Majus her iki tarafta maksiller ikinci veya üçüncü molar dişlerin apekslerinin üzerinde veya arasında iyi tanımlanmış, yuvarlak ya da oval radyolüsent şeklinde görülebilir (7). 1.3) ALT VE ÜST ÇENE İÇİN ORTAK OLAN YAPILAR 1.3.1) Pulpa Odası ve Kök Kanalı Pulpa odası ve kök kanalları, varyasyonlarıyla birlikte restoratif diş hekimliğinde ve kök kanal tedavisinde çok önemli bir yere sahiptir ) Periodontal Ligament Boşluğu Klinisyenler, periodontal ligament boşluklarının ana hatlarını iyi bilirler. Ancak bu boşluklar anatomik radyolüsent oluşumların üzerine süperpoze oldukları zaman 8

18 ortaya çıkan radyografik görüntüler boşlukların genişlemesini taklit edebilir ve bazen hastalıklarla karıştırılabilir ) İlik Boşluğu Spongioz kemik trabekülleri arasındaki ilik boşlukları; boyutları, şekilleri ve dağılımları kişiler arasında olduğu kadar, aynı kişide çeneler arasında bile büyük farklılıklar gösteren radyolüsent alanlar şeklinde görülür. Genelde bu yapılar maksillada daha uniform bir şekildedir. Oysa ilik boşlukları mandibular anteriorda daha küçük ve daha fazla sayıdadır ve posterior alanlarda ise daha az sayıda fakat büyüktür (7) ) Besleyici Kanal Besleyici kanallar, diş köklerinin arasında bulunan oldukça uniform genişlikte kurdeleye benzeyen radyolüsent yapılardır. En sık olarak mandibular anterior bölgenin radyografilerinde görülen bu interdental kanallar mandibular premolar alanda sayıca azalırlar. Bazen, maksiller posterior bir radyografide postero-superior alveoler arteri taşıyan ve maksiller sinüsün lateral duvarından geçen büyük bir besleyici kanal görülür ) Gelişmekte olan Diş Kriptası Diş kriptaları gelişmekte olan dentisyonların radyografilerinde görülürler ve 15 yaşın üzerindeki hastalarda nadiren bulunurlar. Gelişmekte olan diş kalsifiye olmamışsa kripta; yuvarlak, homojen ve radyolüsent bir şekilde görülür ve yanlışlıkla kist olarak değerlendirilebilir (7). 2) PERİAPİKAL RADYOLÜSENT LEZYONLAR Bu lezyonlar, oral radyografik incelemelerde dişlerin periapikal bölgesinde bulunurlar. Bunların bazıları anatomik varyasyonları temsil ederken diğerleri benign sebeplere bağlı olarak meydana gelirler ve ilgili dişi korumak için tedavi gerektirirler. 9

19 2.1) ANATOMİK PERİAPİKAL RADYOLÜSENT YAPILAR Bütün periapikal radyolüsent oluşumlar gerçek veya yalancı olmak üzere iki kategoriye ayrılabilir. Gerçek periapikal radyolüsensiler dişin apeksi ile gerçek bir temas halinde bulunan lezyonları yansıtırlar. Farklı açılarda ek radyografilerin çekilmesiyle görüntünün yeri değişmez. Bunun aksine yalancı periapikal radyolüsensiler, dişin apeksi ile temas etmeyen anatomik kaviteler veya litik kemik lezyonları tarafından oluşturulur. Farklı açılarda radyografilerin çekilmesiyle bu radyolüsent alanlar apekste yer değiştirir. İlgili alanın farklı filmleri normal anatomik yapıların periapikal radyolüsent lezyonlardan ayırt edilmesinde genellikle yararlı olmaktadır (4). 2.2) PERİAPİKAL RADYOLÜSENT LEZYONLAR Periapikal radyolüsent lezyonlar şunlardır: 1. Periapikal granülom 2. Radiküler kist 3. Skar 4. Abse 5. Cerrahi defekt 6. Osteomyelitis 7. Sinüs mukozasının hiperplazisi. Patogenez: Yukarıda listelenen durumların her biri ortak bir sebebi paylaşmaktadır. Genellikle hasara uğramış veya ölü bir pulpadan kaynaklanan irrite edici enflamatuar ürünler etkendir. Enfekte lezyonlarda mikroorganizmalar da ek bir rol oynarlar. İrrite edici maddeler periodontal ligamentte, periapekste, kemiğin ve bir yumuşak doku komponentinin lizisine sebep olan enflamasyon sürecini başlatırlar. Bu 10

20 süreç genellikle periodontal ligamentin ötesine uzanır. Çok çeşitli irritanlar çeşitli enflamasyon yollarını aktive edebilirler. Antijenlerin kanaldan girişi çeşitli tiplerde immünolojik reaksiyonların bir kombinasyonunu başlatabilir. Yapılan sıçan çalışmaları, periapikal lezyon patogenezinin multifaktöryel olduğunu ve T hücre lenfositlerinin varlığına tam olarak bağımlı olmadığını göstermektedir. Sıçan çalışmaları ayrıca, bu lezyonların kemiği rezorbe edici aktivitesine büyük ölçüde interleukin-1α adlı sitokinin aracılık ettiğini de göstermektedir: Geri kalan rezorpsiyon aktivitesinin %1-15 inden Prostaglandin E2 sorumludur. Bulgular/özellikler: Pulpalar, çok köklü bir dişin köklerinden birinin bir miktar canlı pulpa dokusunu içerdiği durumların dışında hemen hemen bütün durumlarda cansızdır. Bunun sonucu olarak, bu lezyonlarla birlikte bulunan dişler çoğu zaman devitaldir. Radyografik özellikler Lamina dura: Lamina dura normalde kişiden kişiye ve hatta aynı kişide bile bölgeden bölgeye ve dişten dişe büyük farklılıklar gösterir. Maksiller kaninlerin periapeksindeki lamina duranın iyi radyografilerde bile ayırt edilmesi genelde imkansızdır. Bu durumdan apeksin üzerindeki ince kemik dokusu ve ayrıca kanin köklerinin şekli sorumludur. Şüpheli bir dişin apeksindeki erken kemik değişiklikleri için radyografileri değerlendirirken bu bilgi akılda tutulmalıdır. Lamina duranın değişip değişmediğini görmek için önceki radyografiler yararlı olabilir (4). Kemiğin destrüksiyon miktarı: Radyografilerde bir değişikliğin tespit edilebilmesi için genellikle %30-60 oranında bölgesel kemik destruksiyonu meydana gelmiş olmalıdır. Bunun sonucu olarak, aktif şekilde büyüyen bir lezyon radyografilerde göründüğünden daha büyüktür. 11

21 2.2.1) Periapikal Granülom Periapikal granülom, en yaygın patolojik radyolüsent tipini temsil eder. Bu lezyonlar olgu raporlarında bütün pulpoperiapikal lezyonların %69,7 ile %94 ünü temsil etmektedir. Periapikal granülom temelde, periapikal dokuların kök kanalından gelen irrite edici toksik ürünleri başarılı bir şekilde nötralize etme ve sınırlandırma çabasının bir sonucudur. Ancak kronik irrite edici ürünlerin kanaldan periapikal dokulara sürekli deşarjı bu dokularda düşük dereceli bir enflamasyona sebep olur. Bu enflamatuar reaksiyon, olayı oluşturan vasküler enflamatuar yanıtı indükleyecek şekilde devam eder. Özellikler/bulgular: Radyografik incelemede lezyon; dişin apeksini çevreleyen, genelde yuvarlak ve keskin sınırlı bir radyolüsent görünümündedir. Bu periapikal radyolüsentin ince bir radyoopak kenarı olabilir. Etkilenen dişin radyografilerinde; derin restorasyonlar, yaygın çürükler ve fraktür görülebilir. Tüm bu bulgular hekimi, pulpal-periapikal bir patoloji varlığından şüphelenmeye yönlendirecektir. Kistler granülomlardan daha büyük olma eğilimindedir ama bazı granülomlar büyük ve bazı kistler de küçük olabildiği için bu kriterlerle ayırım mümkün olmamaktadır. Az sayıdaki granülom 2,5 cm den daha büyük çapta olabilir. Çapı 2,5 cm den daha büyük olan bir granülom, primer bir granülom tipinden daha çok kronik periapikal abseyi yansıtabilir. Ayırıcı tanı: Periapikal granülom genelde radiküler kistlerle karıştırılır. Tedavi: Periapikal granülom, granulasyon dokusundan oluştuğundan yeterli kanal tedavisi ile irritasyon ortadan kaldırıldığında kendi kendini tamir eder (4) ) Radiküler Kist Radiküler kist, en sık rastlanan ikinci periapikal lezyondur. Bu lezyon, bütün pulpal-periapikal lezyonların %6-17 si ile %25,9 unu oluşturur. Bütün odontojenik 12

22 kistlerin en yaygın olanıdır. Radiküler kist, enflamatuar ürünlerin epitel komponentinin büyümesini başlattığı için enflamatuar kist olarak sınıflandırılır. Hertwig epitel artıkları olan malassez epitel artıklarının periodontal ligament hücrelerindeki kökeninden dolayı da odontojenik kist olarak sınıflandırılır. Hertwig epitel artıkları odontojenik epitel tabakalarının bir ürünüdür (4). Bulgular: Radiküler kistlerin çoğu kalıcı dişlerin apekslerini etkiler. %58 i lateral kesicileri tutar. Anamnez ile klinik ve radyografik bulgular periapikal granülom ile aynıdır. Lalonde tarafından yapılan çalışmalarda; böyle bir lezyonun, en az 1,6 cm çapında olması durumunda radiküler bir kist olma olasılığının daha yüksek olduğunu göstermektedir. Radiküler kistlerle ilişkili apekslerin hemen hemen %20 sinde rezorpsiyon görülür. Tedavi edilmeyen bir kist yavaş bir şekilde büyüyebilir ve kortikal kemiğin genişlemesine sebep olabilir. Bu durumlarda, etkilenen dişin periapikal bölgesinde kubbe benzeri bir şişlik görülür. Şişlik, alveolar çıkıntının bukkal veya lingual tarafında gelişebilir ve normal görünümde mukoza ile kaplıdır. Başlangıçta palpasyonda sert bir kemik gibidir ama daha sonra kortikal kemik inceldikçe krepitasyon sesi alınır. Ayırıcı tanı: Keskin sınırlı, radyolüsent, canlı olmayan veya hastalıklı bir pulpası olan ve tedavi edilmemiş bir asemptomatik dişin apeksinde lokalize olan bu lezyonlar %90 oranında dental bir granülom veya radiküler bir kisttir. Bu iki oluşum sadece radyografik bulgularla ayırt edilememesine rağmen, eğer lezyon 1,6 cm veya daha büyük çaptaysa ya da 200 mm 2 den büyükse bir kist olma olasılığı daha fazladır (4). Tedavi: Bir granülom ya da kist tanısı konulan periapikal lezyonlarda; tedavi planı dişin yerinde tutulmasını gerektiriyorsa, cerrahisiz endodontik tedaviler tarcih edilmelidir. Lezyonun büyüyüp büyümediğinden emin olmak için klinik ve radyografik 13

23 muayeneler ile 1 ya da 3 ayda bir hasta kontrole çağırılmalıdır. Bu tip bir yaklaşım için başarı oranı oldukça yüksektir. Çalışmalar, radyolüsentlerin yaklaşık olarak %88 oranında parsiyel veya tam rezolüsyonunu göstermektedir. Kök kanal tedavisi başarısız olduğu zaman, cerrahi yöntemlerle apeks çıkarılmalı ve apekse ait cerrahi örnek mikroskobik olarak incelenmelidir. Ekstraksiyon endikasyonu varsa, periapikal alan operasyondan sonra uygun bir şekilde kürete edilmelidir ) Periapikal Skar Periapikal skar yoğun fibröz dokudan oluşur ve kök kanallarının başarılı bir şekilde doldurulduğu pulpasız bir dişin periapikalinde yerleşmektedir. İyileşmesi kemikten çok skatris oluşumu ile tamamlanan bu lezyon; geçirilmiş bir periapikal granülomu, kisti veya abseyi yansıtır. Bütün periapikal lezyonların %2-5 ini periapikal skarlar oluşturur (4). Matür bir periapikal skarın mikroskobik muayenesinde, dens kollajen demetlerinin arasına dağılmış olan iğ şeklinde fibroblastlar bulunur ve kollajen demetleri genellikle ileri derecede hyalinizasyon gösterir. Enflamatuar hücreler bir bulgu değildir ve damarlanma zayıftır. Bulgular: Periapikal skar, az ya da çok yuvarlak olan ve radyografik incelemede periapikal granüloma ve kiste benzeyen keskin sınırlı bir radyolüsentliğe sebep olur. Bu oluşumların herhangi birinden genellikle daha küçüktür. Diş asemptomatiktir ve eşlik eden radyolüsent lezyon sabit büyüklükte kalır ya da biraz küçülme gösterebilir. Ayırıcı tanı: Bu lezyonların ayırıcı tanısında, periapikal granulom ve periapikal kistleri söyleyebiliriz. 14

24 Tedavi: Periapikal skar, kanal tedavisi olan asemptomatik bir dişle ilişkilidir. Hekim alanın büyümediğini tespit ediyorsa tedavi gerektirmez ) Akut ve Kronik Dentoalveoler Abseler Abseler bütün periapikal radyolüsent lezyonların %2 sini oluşturur. Periapikal veya dentoalveoler abseler bu bölümün kapsamında, radyolüsent olup olmamalarına göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir: 1. Primer abseler, belirgin bir periapikal radyolüsent lezyonu olmayan dişlerle ilişkili pulpal-periapikal enflamatuar veya enfeksiyöz durumlardır. Genellikle akut apikal periodontitis veya akut periapikal abse olarak tanımlanırlar. 2. Sekonder abseler, daha önceden mevcut olan asemptomatik periapikal radyolüsent bir lezyondan gelişirler. Örneğin granülom, kist, skar. Bulgular: Enfeksiyonun meydana getirdiği primer lezyon bir granülom, kist veya nadiren bir skar olabilir. Dolayısıyla periapikal bir radyolüsent lezyon sekonder absenin bir bulgusudur. Radyolüsent alan küçük veya tüm çeneyi kaplayabilecek kadar büyük olabilir. Başlangıçtaki periapikal lezyon kortikal plağın genişlemesine bile sebep olabilir (4). Radyolüsent alan bazen, çevredeki kemik dokusundan biraz daha az densitede bulanık bir alan şeklinde de görülebilir. İlgili kökün radyografileri pulpanın canlı olmadığını düşündüren; derin restorasyonlar, yaygın kariesler, daralmış pulpa odacıkları veya kanalları gibi bulgular gösterebilir. Bu dişlerin apeksinde rezorpsiyon görülebilir. Mikroskobik tablo infeksiyonun aşamasına bağlı olarak değişebilir. Temel olarak, farklı kalınlıklarda enflamasyona uğramış ve konnektif doku ile çevrelenmiş dens bir polimorf nüveli lökosit akümülasyonunu içeren merkezi bir nekroz bölgesinden oluşur. İyileşmekte olan kronik bir absede daha az polimorf nüveli lökosit; daha az nekroz ve 15

25 daha çok lenfosit, plazma hücresi, makrofaj ve granülasyon dokusu bulunabilir. Tam tersine, akut bir abse sadece nekrotik ve tanımlanamayan yumuşak dokular içerir. Akut abseli bir diş palpasyonda ağrılıdır ve hasta ısırmayla birlikte şikayetin arttığından söz edebilir. Elektrikli pulpa testlerine yanıt vermezler. Ancak buz uygulaması ağrıyı biraz geçirir. Tam tersine, sıcak uygulaması ağrıyı şiddetlendirir. Diş artmış bir mobilite sergileyebilir. Absenin tedavi edilmeden ilerlemesine izin verilecek olursa, apekse en yakın ve en ince olan noktadan kortikal plağa penetre olabilir ve komşu yumuşak dokularda bir infeksiyon boşluğu oluşturabilir. Abse boşluğu ağrılıdır ve absenin üzerindeki cilt veya mukoza yüzeyi palpasyonla sıcak ve sert olarak hissedilir ve fluktuasyon sergileyebilir. Sistemik ateş yükselebilir. Aspirasyonda genellikle sarımsı renkte bir pü gelir. Bölgesel lenf nodları büyümüş ve ağrılı olabilir (4). Ayırıcı tanı: Fluktuasyon veren ağrılı bir şişlik olduğu zaman tanının abse olması ihtimali daha yüksektir. Ancak absenin sekonder tipte olduğu tespit edilince orijinal lezyonun tanımlanması zor olabilir. İnfeksiyon histomorfolojiyi bozmuş olduğundan böyle bir tanımlama çoğunlukla imkansız olmaktadır. Bununla birlikte maligniteler nadiren abseleşirler. Ama yüzeysel infeksiyon ve nekroz oldukça sıktır. Tedavi: Akut abse, hastanın ağrısının giderilmesi için ve istenmeyen sekellerin oluşmadığından emin olmak için kontrollü bir şekilde tedavi edilmelidir. Mümkünse hemen drenaj yapılmalıdır. Bunun için; pulpa odasının açılması ve kök kanalının temizlenmesi, yumuşak doku abselerinin insizyonuyla birlikte drene edilmesini gerektirir. Yumuşak doku abselerine dren yerleştirilebilir ve sık sık irrigasyon yapılabilir. 16

26 Oral penisilin en çok tercih edilen antibiyotiktir ve metranidazol da alternatif ya da kombinasyonda kullanılacak bir ilaçtır. Oral penisilin G standart hale gelmiştir ama amoksisilin daha iyi sonuçlar verebilir. Kültür ve duyarlılık testleri için örnekler alınmalı ve sonuçlar gerektiğinde antibiyotik tedavisinin yeniden düzenlenmesi için değerlendirilmelidir. Tüm bu yapılan tadavilerden bir sonuç alınamıyorsa diş çekilmelidir (4) ) Cerrahi Defekt Kemikteki cerrahi bir defekt, cerrahi operasyondan sonra osseöz dokuyla dolmayan bir alandır ve periapikal radyolüsent lezyonların yaklaşık %3 ünden sorumludurlar. Genellikle, kök rezeksiyonundan sonra ve özellikle de labial ve lingual plakların her ikisi birden destruksiyona uğradığı zaman defekt periapikal olarak görülür. Cerrahi olarak tedavi edilen tüm periapikal radyolüsent lezyonların yaklaşık olarak %45 inde tam rezolüsyon için 1 10 yıl geçmesi gerekir. Diğer bir %30 luk kısımda da bunun için 10 yıldan daha uzun bir süre geçmesi gerekmektedir. Geri kalan %25 olguda, kök rezeksiyonundan kaynaklanan cerrahi defektler tam olarak iyileşmez. Kök rezeksiyonundan sonra oluşan defekt, kortikal plağın hiç bulunmadığı bir alanı temsil eder. Periferik bir skar da bulunabilir. Bulgular: Cerrahi bir defektin oluşturduğu periapikal radyolüsent alan genellikle yuvarlak görünümdedir, düzgün konturludur ve iyi tanımlanmış sınırlara sahiptir. Çapı genellikle 1 cm den fazla değildir. Rezeksiyon anından itibaren bir radyografi serisi bulunuyorsa radyolüsent alanın genellikle zamanla küçüldüğü görülür. Sıklıkla, belli bir boyuta kadar küçülür ve sonrasında da o büyüklükte sabit kalır (4). 17

27 Diş genellikle asemptomatiktir. Dikkatli bir klinik muayene, geçirilmiş cerrahiye bağlı mukozal skarı ortaya çıkarabilir. Defekt yeterince büyükse palpasyonla tespit edilebilir. Ayırıcı tanı: Cerrahi bir defektin oluşturduğu periapikal radyolüsensi, diğer periapikal lezyonların herhangi biri ile karıştırılabilir. Kök rezeksiyonu öyküsünün bulunması, rezeke edilmiş, asemptomatik, endodontik olarak tedavi edilmiş bir radyografik diş görünümü ile birlikte 1 cm den büyük olmayan keskin sınırlı periapikal bir radyolüsensi ve apikal bölgenin üzerindeki mukozada hafif bir iç bükeyliğin bulunması cerrahi defekti düşündürür. Işın açısının değiştirilmesi periapikal alandaki radyolüsent lezyonun yerini değiştiriyorsa bu durum, lezyonun periapekste değil kortikal plakta olduğunun ek bir kanıtı olarak alınabilir. Tedavi: Periapikal cerrahi defektlerin tedavisi için doğru bir teşhis ve radyografilerle periyodik kontrol gereklidir (4) ) Osteomyelitis Periapikal bir abse, özellikle baskılanmış bir sistemik direnci ya da çok dens bir kemiği olan hastalarda bazen akut veya kronik bir osteomyelitise kadar ilerleyebilir. Osteomyelitis, kemiğin her 3 komponentini birden etkileyen bir infeksiyon olarak tanımlanır: periost, korteks ve ilik. Periapikal abse, lokalize tipte bir osteomyelitis olarak düşünülebilir. Bulgular: Osteomyelitis, maksillada nadiren görülür. Ancak maksillada görüldüğü zaman daha fazla ölümcül bir enfeksiyona sebep olabilmektedir. Etkilenen bölgelerdeki dişler genellikle devitaldir, perküsyona duyarlıdır ve daha önceden akut veya kronik bir periapikal abse ile ilişkili olabilir. Periapikal bir kistte, 18

28 granülomda veya absede görülen görüntüye benzeyen periapikal radyolüsent alanlar bulunur. Ancak bu radyolüsent alanların sınırları sıklıkla iyi tanımlanamamaktadır. Böyle bir görünüm kemikteki enfeksiyonlar için karakteristiktir. Enflamasyonun ve enfeksiyonun kemik içindeki ilik boşluklarından ve kanallarından yayılmasının bir sonucudur (4). Bir sekestrum varsa ve yeterince büyükse, radyolüsent alan içinde radyoopasiteler görülür. Hasta halsizlikten şikayet eder ve ateş olabilir. Çenede, osteomyelitisi çevreleyen kemik ve mukoza üzerinde boyutları değişebilen bir şişlik vardır. Ayırıcı tanı: Osteomyelitisin ayırıcı tanısında yer alması gereken lezyonlar; kronik alveoler abse, enfekte olmuş malign bir tümör, osteomyelitis ile birlikte görülebilen Paget hastalığı ve eosinofilik granülomdur. Drene olan sinüs çene kemiğinin gövdesini etkiliyorsa ve iliğin içinden geçiyorsa lezyonun prognozu, kronik alveoler abseden daha kötüdür. Kemik destrüksiyon alanı büyükse ve bölge ağrılı değilse eosinofilik granülom düşünülmelidir. Son tanı biyopsi ile belirlenir (4). Osteomyelitisin malign bir kemik tümörü üzerine süperpoze olması nadir görülür. Ama daha ciddi olan lezyonu tamamen gizleyebilir ve malign tümör osteomyelitisin başarılı tedavisinden sonra ortaya çıkabilir. Bir lezyonun osteomyelitis olabileceği şüphesi, aşağıdaki durumlar göz önünde bulundurularak değerlendirilebilir: 1. Çene kemiğinin sadece alveoler kısmı enfekte ise teşhis alveoler absedir. 2. Olayı başlattığından şüphelenilen diş bir fraktür hattında bulunuyorsa, kronik osteomyelitis tanısı güçlenir. Diyabet gibi eşlik eden, kontrol altına alınamamış sistemik bir hastalık da varsa bu tanı desteklenir. 19

29 3. Ayrıca, Paget hastalığı veya geçirilmiş radyasyon tedavisi gibi mevcut bir kemik hastalığı, enfeksiyonun bazı karakteristik semptomlarıyla birlikte osteomyelitis izlenimini güçlendirir. Çok sayıda kemik tutulduğunda ve klasik pamuk yığını görünümü bulunduğunda Paget hastalığı belirgindir (4). Tedavi: Etkilenen dişin yerinde kalmasına çalışılırken riskler ve yararlar dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Sistemik hastalıklar göz önünde bulundurulmalıdır. Özellikle iyi beslenme, sigarayı bıraktırma ve diabet gibi hastalıklarda hastalığın kontrol altına alınmasına dikkat edilmelidir. Apse oluşmamış ve enflamasyon evresindeki hastalarda antibiyotik tek başına iyileşmeyi sağlayabilir. Apse oluşmuş ise apseye ve ölü dokulara antibiyotik etkili olmadığı için cerrahi tedavi uygulanarak apse drenajı yapılmalı ve tüm ölü dokular çıkarılmalıdır. Cerrahiden sonra antibiyotik tedavisine devam edilmelidir ) Pulpal-periapikal Hastalık ve Maksiller Sinüs Mukozasının Hiperplazisi Pulpoperiapikal enflamasyon ve periodontal hastalıklar genellikle komşu yumuşak doku tabanının lokal enflamatuar hiperplazisine sebep olurlar. Bunlar, maksiller sinüs tabanında kubbe şeklinde veya sorunlu komşu kökün üzerinde bir başlık şeklinde görülebilir. Yumuşak doku gölgesinin serbest kenarı genellikle düzgün sınırlıdır ve çevre dokulardan ayrılır. Ancak yumuşak doku gölgesi farklı derecelerde grilik gösterebilir. Apeksin hemen süperiorundaki sinüs tabanının korteksi ayırt edilemeyebilir veya bazı olgularda minimum bir kalınlaşma gösterebilir. Bu yumuşak doku gölgelerinin büyük bir çoğunluğu tedaviden sonra kaybolur. Bir çalışmada, dental tedaviden 11 ile 20 ay sonra bu gölgelerin %78 i tamamen kaybolmuştur (4). 20

30 Ayırıcı tanı: Ayırıcı tanı listesi; benign mukozal kistik lezyonları, bukkal ekzostozları, maksiller sinüsün poliplerini ve malign tümörleri içerir. 2.3) DENTİJERÖZ KİST Dentijeröz kist, erüpsiyona uğramamış bir dişin kronunu içerebilir. Etkilenen dişin kron tabakasının pozisyonu ve kistin uzantısı komşu dişin apeksi üzerine süperpoze olabilir. Bu tür durumların %55 inde komşu dişte kök rezorpsiyonu meydana gelir. Nadir durumlarda radyolüsent görüntü, perikoronal veya lateral dentijeröz kist durumlarında aynı dişin apeksinin üzerine yansıyabilir. Bu gibi durumlarda, radyolüsentliğin perikoronal mi yoksa periapikal mi olduğu hemen anlaşılamayabilir. Dentijeröz kistten etkilenen diş cansız bir pulpaya sahipse bu belirsizlik daha da karmaşık bir hale gelebilir (4). 2.4) PERİAPİKAL SEMENTO-OSSEÖZ DİSPLAZİ Periapikal semento-osseoz displazi(psod) daha önceleri periapikal sementoma olarak bilinirdi. En sık rastlanan semento-osseöz lezyondur. PSOD reaktif bir fibrooseeöz lezyondur ve matür osteoblastların, sementoblastların ve prekürsör hücrelerin içinde yerleştiği periodontal ligamentteki elementlerden köken aldığı düşünülmektedir. Bu periapikal lezyonlar, radyografik incelemede görülebilen aşağıdaki gelişim evrelerine sahiptir: 1. Erken evre: radyolüsentdir. Mikroyapısı esas olarak, az sayıda küçük kalsifiye odakları içeren sellüler bir fibroblastik stromadan oluşur. 2. Bu lezyonlar olgunlaşırken, radyolüsent bir alanın içinde radyoopak odakların da bulunduğu bir ara evreden geçerler. 21

31 3. Son evre: matür lezyon olarak da ifade edilebilir. Bu evrede lezyon tamamen kalsifiye olmuştur ve olguların çoğunda ince bir radyolüsent sınırla çevrelenmiş keskin sınırlı, solid, homojen bir radyoopasite şeklinde görünür (4). Bulgular: PSOD lar erken gelişim evrelerinde, çoğunlukla yuvarlak olan, keskin sınırlara sahip ve canlı pulpaları olan dişlerle ilişkili radyolüsent bir lezyondur. Zenciler beyazlardan daha sık etkilenirler. Lezyonların %80 i kadınlarda, %5,9 u zenci kadınlarda görülür. Lezyonlar 40 yaşından önce nadiren görülür. Bütün dişler etkilenebilir. PSOD lerin yaklaşık %90 ı mandibulada meydana gelir. Burada en sık, kesicilerin periapikal bölgesi tutulur. Lezyon soliter veya birden fazla olabilir, tamamen asemptomatiktir ve çapı nadiren 1 cm yi geçer. Ayırıcı tanı: PSOD nun osteolitik veya erken evresi pulpoperiapikal radyolüsent lezyonlarla karıştırılabilir. PSOD tamamen asemptomatiktir, etkilenen dişin pulpası genellikle canlıdır ve lezyon en sık mandibular kesicileri etkiler. Bu özellikler pulpoperiapikal bir lezyonun özelliklerine zıttır. PSOD radyolüsent evredeyken bu iki lezyon radyografik muayenede birbirlerinden ayırt edilemez. Her zaman olmasa da bazı durumlarda PSOD li dişin apeksi, bir kalem ucu gibi sivri görünebilir (4). Travmatik kemik kistinin radyografik görüntüsü canlı pulpası olan bir dişin apeksi üzerine süperpoze olabilir ve PSOD ile karıştırılabilir. Ama genelde çok daha büyüktür ve karakteristik olarak daha genç yaş gruplarında görülür. Fokal semento-osseöz displazi PSOD ye benzer. Sıklıkla mandibulanın premolar veya molar bölgesinde görülür. Kenarlarının çok fazla ayırt edilebilir olmaması ve yumşak doku kenarlarının kemiğe sıkıca tutunması PSOD dan ayırt edilmesinde rehberlik eder. 22

32 Sementoossifiye fibrom canlı dişlerin apekslerinde görülür ve daha çok mandibulada yerleşim gösterir. PSOD ye benzer gelişim evrelerinden geçer ve dolayısıyla PSOD ile karıştırılabilir. Tedavi: PSOD çalışma tanısı konduğu zaman gereken tek şey gözlemdir. 2.5) PERİODONTAL HASTALIK Periodontal hastalıklar bu konunun kapsamı dışındadır. Bununla birlikte, periodontal hastalıklar radyolüsent görünümlü oldukları için burada dikkate alınmalıdır. Böyle bir radyolüsentliğin sebebi genelde, bir bölgede diğer bölgelere oranla ilerlemiş periodontal kemik kaybının varlığıdır. Etkilenen dişin tüm kemik desteği yıkılabilir ve diş bir radyolüsent lezyon içinde yüzüyor gibi görünebilir. Bazen apekse dar bir vertikal cep uzanır. Brynolf, periodontal hastalığın oluşturduğu periapikal radyolüsent lezyonlar ile pulpoperiapikal radyolüsent lezyonların ayırt edilmesinde faydalı olabilecek karakteristik özellikleri açıklamıştır. Tanı en iyi şekilde, bütün periodontal ceplerin tanımlanması ve destek yapılarının klinik olarak muayene edilmesiyle konulur (4). 2.6)TRAVMATİK KEMİK KİSTİ Periapikal radyolüsent bir lezyon şeklinde meydana geldiği zaman doğru tanının konulması zordur. Travmatik kemik kisti, epitel döşemesi olmadığı için kemiğin psödokisti sınıfına da girer. Sebebi bilinmemektedir. Bulgular. Bir travma öyküsü bulunabilir. Lezyon genellikle rutin radyografilerde saptanır ve bazen çenenin genişlemesine sebep olacak kadar büyümesi dışında asemptomatiktir. Bu gibi durumlarda kortikal kemik erozyona uğramaktan çok genişlemiştir ve bu durum sert bir çıkıntının oluşmasına sebep olur. Lezyon bazen mandibulanın yarısını tutar. Mandibula maksilladan daha sık etkilenir. En sık rastlanan 23

33 lokalizasyonlar premolar ve molar bölgeleridir. Bilateral olgular bildirilmiştir ve ramus ile kondilde sıra dışı olgular görülmüştür (4). Travmatik kemik kistinde etkilenen dişler canlıdır ve lamina dura sağlamdır. Dişte eğilme, migrasyon ve kök rezorpsiyonu bulguları yoktur. Travmatik kemik kistleri genellikle 25 yaşın altındaki bireylerde görülür. Ayırıcı tanı: Diş köklerinin çevresine ve arasına süperpoze olan travmatik kemik kistleri en sık radiküler kistlerle karıştırılır. Ancak travmatik kemik kistlerinde ilgili dişlerin pulpalarının canlı olması çoğu olguda bu iki durumun ayırımını kesinleştirir. Tedavi: En seçkin tedavi yöntemi; bölgeyi cerrahi olarak açmak, mevcut doku debrisini çıkarmak, kemik kavitesinin duvarlarını kürete etmek ve kanamayı durdurarak yumuşak doku flepini güvenli bir şekilde kapamaktır. Antibiyotikler yapılan tedaviye destek amaçlı kullanılmalıdır. İyileşmeyi kontrol etmek için hasta belli aralıklarla takip edilmelidir. 2.7) RADİKÜLER OLMAYAN KİSTLER Radiküler olmayan kistler bazen dişlerin apeksleri üzerine yansıyabilirler. En sık rastlılanlar: insiziv kanal kisti, median palatinal kist, median mandibular kist ve primordial kisttir. Genel olarak anatomik gölgelerden, periapikal granülomlardan, travmatik kemik kistlerinden, erken PSOD den kolay olarak ayırt edilebilirler (4). Ayırıcı tanı: vital maksiller keserlerin apeksinin üzerinde, çapı 2 cm den büyük olan kist benzeri radyolüsent bir lezyon varsa ve ikinci bir radyografide horizontal açının değiştirilmesiyle apeksten uzakta görülüyorsa bu lezyon için en olası tanı insiziv kanal kistidir. 24

34 Periapikal bir filmde, maksiller birinci moların periapeksindeki kistik bir alanın oklüzal bir filmde tüm damağı etkilediği görülüyorsa ve tüm maksiller dişler canlıysa en uygun tanı median palatinal kisttir. 2.8) MALİGN TÜMÖRLER Malign tümörler, benign bir lezyonda olduğu gibi periapikal radyolüsent bir lezyon şeklinde saptanabilirler. Endodontik tedaviye yanıt vermeyen, cerrahi endikasyonu konulan veya başka durumlardan da şüpheleniliyorsa periapikal lezyonlar için biyopsi zorunludur. Yanlışlıkla pulpoperiapikal lezyonlar sanılan malign tükürük bezi tümörü olguları da bildirilmiştir. Malign tümörler primer veya sekonder olabilir. Çenenin metastatik tümörleri sıklıkla değişken bir radyografik görünüme sahiptir ve benign durumlara benzeyenler de çoğunlukla erken tanıda farkedilemez (4). Düşünülmesi gereken maligniteler; skuamöz hücreli karsinom, minör tükürük bezlerinin malign tümörleri, metastatik tümörler, osteosarkom, kondrosarkom, melanom, fibrosarkom, retikulum hücreli sarkom ve multiple myelomadır. Güve yeniği tarzında büyüyen lezyonlar daima endişe vericidir. Periferik skuamöz hücreli karsinomlar hemen hemen daima yüzeyden köken alırlar ve alveoler kemiği erozyona uğratarak apekse ulaşırlar. Ancak bir kistten köken alan skuamöz hücreli karsinom lokalize bir periapikal radyolüsent şeklinde görülebilir. Bulgular: Bu tümörler her yaştan hastalarda görülebilseler de orta ve ileri yaştaki hastalarda daha sık görülürler. Ağrı bulunabilir. Etkilenen dişler canlılıklarını sürdürebilir. Tümör ilerlemişse dişte migrasyon, eğilme ve kökte rezorbsiyon görülebilir. Gingival kanama da olabilir. Yumuşak dokuların parestezisi ve anestezisi de bazen bulunur ve bu durum çok kaygı vericidir. 25

35 Çenenin genişlemesi ilerlemiş lezyonlarda görülen bir bulgudur. Tümör skuamöz hücreli karsinom değilse bu genişlemenin önce, normal görünümlü bir mukoza ile kaplı düz bir yüzeyi olur. Daha sonra kronik travma ve ülserler sebebiyle mukoza parçalanır ve dokuda nekrotik büyüme gelişir (4). Ayırıcı tanı: İlerlemiş lezyonlar kolaylıkla malignite olarak tanınırlar. Ancak erken lezyonlar problem teşkil ederler çünkü bunlar benign lezyonları taklit edebilirler. Diğer gözden kaçan malignite semptomları fark edilmezse hekim hastalığın ciddiyetinin farkına varamayabilir. Tedavi: İlk olarak, ilgili diş ve alan periyodik klinik ve radyografik muayenelerle gözlem altında tutulur ve söz konusu lezyon ve diş konservatif tekniklerle tedavi edilir. Dolayısıyla, küçük malign bir periapikal lezyon yanlış teşhis ve tedavi edilmişse bu hata kısa sürede ortaya çıkar. İkinci olarak, eğer hekim kök kanal dolgusuna ek olarak bir kök rezeksiyonunu gerçekleştirmeyi seçerse, periapeksten alınan doku rutin bir şekilde mikroskobik incelemeye gönderilir. Bunun sonucunda malignite tanısı hemen konur ve kurulun kararıyla daha yoğun bir tedaviye hemen başlanabilir (4). 3) PERİKORONAL RADYOLÜSENT LEZYONLAR Perikoronal radyolüsent lezyonların karakteristik özellikleri sık sık karşımıza çıkmaktadır. 3.1) PERİKORONAL VEYA FOLİKÜLER BOŞLUK Sürmemiş dişlerin kronları normalde dental bir folikül ile çevrelenir. Mine organı sıklıkla redükte mine epiteli olarak adlandırılan bir yumuşak doku artığı ile çevrelenir. Diş erüpsiyonu için dental folikül gereklidir ve dental erüpsiyon esnasında bu yapı içinde artan sayıda monosit bulunur. Kemiğin koronal yüzeyinde aynı zamanda 26

36 osteoklastlar da bulunur. Dental folikülün mikroskobik olarak odontojenik tümörlerden ayırt edilmesi önemlidir (2). Folikül radyolojik incelemede homojen ve radyolüsent şekilde görülür. Bu yapı ince bir dış radyoopak sınıra sahiptir. Bu radyoopak sınır, lamina dura ile devam eden kompakt kemiği yansıtır. Bu radyolüsent yapı periodontal ligament boşluğu ile birleşir. Foliküllerin değişken kalınlığına ve redükte epitel ile dişin kronu arasındaki sıvı birikimine bağlı olarak radyolüsent alanın genişliği değişkenlik göstermektedir. Normal ve anormal folikülün ayırt edilmesi için aşağıdaki kılavuzlar kullanılmaktadır: 1. Asemptomatik bir foliküler radyolüsent lezyon yaklaşık 2,5 cm çapa ulaşınca ve çevresindeki kortikal plak iyi tanımlanamaz duruma gelince şiddetli bir hastalık varlığı düşünülür. 2. Radyografide perikoronal boşluğun 2,5 mm genişliğe ulaşması, olguların %80 inde folikül içinde sıvı biriktiğinin ve patoloji bulunduğunun bir kanıtıdır. Tedavi: Klinik semptomlar yoksa ve kesin bir şekilde genişlemiş veya genişlemekte olan foliküllerin en az 6 ay boyunca radyolojik olarak incelenmesi önerilir. Erüpsiyon gecikmişse, dentijeröz bir kist veya başka bir perikoronal patolojik durum düşünülmelidir ve cerrahi girişim uygulanabilir (2). 3.2) DENTİJERÖZ KİST Dentijeröz kist, radiküler kistten sonra en sık rastlanan ikinci odontojenik kisttir. Dentijeröz kistler, sürmemiş veya gelişmekte olan dişlerin kronları ile ilişkilidir. Kistik oluşumun mekanizması bilinmemektedir ancak sıçanlarda yapılan bir çalışma, periapikal infeksiyonun sürmemiş dişlerde dentijeröz kistler oluşturduğunu göstermiştir. 27

37 Bulgular: Dentijeröz kist en sık rastlanan patolojik perikoronal radyolüsent bir lezyondur. Mine organından veya dental laminanın diğer artıklarından köken alan bir epitel ile döşelidir. En sık etkilenen dişler sıklık sırasına göre: mandibular üçüncü molarlar, maksiller kaninler, mandibular premolarlar ve maksiller üçüncü molarlardır. En yüksek insidans, hayatın ikinci ve üçüncü dekadlarında görülür (2). Çok sayıda dentijeröz kist saptanırsa hasta, bazal hücreli nevus sendromu veya kleidokraniyal displazi yönünden incelenmelidir. Böyle hastalarda çok sayıda süpernumarır dişler vardır ve dentijeröz kist oluşma olasılığı artar. Gömük süpernumarır dişlerle birlikte görülen dentijeröz kistler, bütün dentijeröz kistlerin yaklaşık %5-6 sını oluştururlar. Bu tip dentijeröz kistlerin yaklaşık %90 ı maksiller bir mesiodens ile birlikte görülür. Yavaş genişleyen bir kistte, belirgin şekilde ince kortikal plakların bulunabilmesine rağmen, bu durum söz konusu dişleri nadiren erozyona uğratır. Kortikal plaklar erozyona uğradığı zaman palpasyonda sert ve krepitasyon sesi alınabilen bir kitle saptanır. Dentijeröz kistler, olguların %55 inde komşu diş köklerinin rezorpsiyonuna sebep olurlar. Sıkışan dişin kronunun distal veya bukkal yüzeylerinde meydana gelen kistler için paradental kist terimi kullanılmaktadır (2). Ayırıcı tanı Dentijeröz kistin ayırıcı tanısında; ameloblastoma, ameloblastik fibrom, kerotokist, santral dev hücreli granulom ve kalsifiye odontojen kist sayılabilir. 28