T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

Transkript

1 T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ CAD/CAM VE KOPYA FREZE YÖNTEMİ İLE ELDE EDİLEN TÜM SERAMİK ALTYAPILARININ İNTERNAL UYUM, KENAR UYUMU VE SIZDIRMAZLIK YÖNÜNDEN KARŞILAŞTIRMALI OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Programı Doktora Tezi Diş Hekimi Levent KORKUT DANIŞMAN Prof. Dr. H. Serdar ÇÖTERT İZMİR 2007 I

2 ÖNSÖZ Dişhekimliğinde kullanım alanları gün geçtikçe yaygınlaşan CAD/CAM ve kopya freze tekniği ile hazırlanan tüm seramik restorasyonların uzun dönemli başarılarında önemli bir yere sahip olan internal ve marjinal uyumları ile ilgili araştırmalar halen devam etmektedir. Bu yöndeki çalışmalara ek bilgi sağlamasını amaçladığımız tez çalışmamızda, CAD/CAM sistemi ile hazırlanan Procera tüm seramik sistemi ile, kopya freze tekniği ile hazırlanan Cercon Smart Ceramics tüm seramik kron altyapılarında, internal uyum, kenar uyumu ve sızdırmazlık yönünden karşılaştırmalı olarak incelenmesi planlanlanmıştır. Tez çalışmamın planlanıp yürütülmesinde bilgisi, fikirleri ve bilimsel katkılarıyla destek olan doktora danışmanım Prof. Dr. H. Serdar ÇÖTERT e, bilgi ve deneyimleriyle çalışmamın yönlendirilmesinde değerli katkıları bulunan Prof. Dr. Berran ÖZTÜRK e, Prof. Dr. Suna TOKSAVUL a, Prof. Dr. Tevfik AKSOY a, Prof.Dr. Murat TÜRKÜN e, Yrd.Doç.Dr. Musatafa Toparlı ya ve bilimsel desteklerini esirgemeyen, Prof. Dr. Bilge Hakan ŞEN e, Anabilim Dalımız Öğretim Üyelerine, Öğretim Elemanlarına ve Personeline, Işık mikroskopu incelemelerinin gerçekleştirilmesinde yardımcı olan, Arş. Gör. Erhan ÖZKAN a, Tez çalışmalarım sırasında desteğini hep yanımda hissettiğim dostum Dt. Mehmet İZGİ ye, Dt. Evren KILINÇ a, Dt. Başak SATIR a, yardımlarını esirgemeyen,, Dr. Erhan Çömlekoğlu na, Dr. Rahime AKTAŞ a, Dr. Tolga Bıçakçı ya, Dr. Muhittin TOMAN a, Her zaman yanımda olan ve destekleyen eşime ve aileme en içten teşekkürlerimi sunarım. İzmir 2007 Dişhekimi Levent KORKUT II

3 İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER I ŞEKİL LİSTESİ V RESİM LİSTESİ VI TABLO LİSTESİ IX GRAFİK LİSTESİ XI 1. GİRİŞ GENEL BİLGİLER Dental seramiğin güçlendirilmesi Tüm Seramik Kronların Endikasyonları Tüm Seramik Kronların Kontrendikasyonları Tüm Seramik Kronların Avantajları Tüm Seramik Kronların Dezavantajları Tüm Seramik Kronlarda Başarısızlık Nedenleri Muayene, Anamnez, Tanı ve Tedavi Planlaması Tüm Seramik Restorasyonlarda Kesim,Retraksiyon, Ölçü Güncel Tüm Seramik Sistemlerin Sınıflandırılması Tüm Seramik Restorasyonların Simantasyonu Dentin Bağlayıcı Sistemlerinin Gelişimi ve Sınıflandırılması 50 III

4 Birinci Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemleri İkinci Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemleri Üçüncü Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemleri Dördüncü Nesil Dentin Bağlayıcı Sistmleri Beşinci Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemleri Altıncı Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemleri Rezin Kompozit Simanlar Kimyasal yolla polimerize olanlar (Auto-cure) Işık ile polimerize olan materyaller Işık ve kimyasal yolla polimerize olanlar Porselenin adeziv özellikleri Seramik yüzeyin silikatla kaplanması Cojet Sistemi Marjinal uyum ve mikrosızıntı kavramları GEREÇ VE YÖNTEM Ön çalışma Test Örneklerinin Hazırlanması Dişlerin Preparasyonu 69 IV

5 Ölçü Tüm Seramik Altyapıların Hazırlanması Procera Örneklerin Hazırlanması Cercon Örneklerin Hazırlanması IPS Empress 2 Tüm Seramik Kronların Hazırlanması Örneklerin Simantasyonu Ana Çalışma Test Örneklerinin Hazırlanması İnternal ve Marjinal Aralıkların Ölçülmesi Mikrosızıntı Ölçümleri İn-Vivo Değerlendirme Dişlerin Preparasyonu Tüm Seramik Kronların Simantasyonu İstatistiksel Analizler BULGULAR Ana çalışma bulguları İn-Vitro Bulgular İnternal ve Marjinal Aralık Ölçümleri Mikrosızıntı 104 V

6 3.1.2 İn-Vivo Bulgular TARTIŞMA SONUÇ ÖZET ve ABSTRACT KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ 158 VI

7 ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1 Tüm seramik restorasyonlarda uygulanan basamak tipleri 8 Şekil 2 Methacryloyloxypropyltrimethoxysilane 59 Şekil 3 Tribokimyasal kaplama (darbe ve ardından silikatizasyon) 63 Şekil 4 Cojet uygulanan yüzeyle silanın bağlanması 63 Şekil 5 İnternal Aralık (Internal Gap) 64 Şekil 6 Dişlerin preparasyonunda uygulanan işlemler 70 VII

8 RESİM LİSTESİ Resim 1 Feldspatik Porselen- Platin Folyo 12 Resim 2 Dökümden çıkan cam seramik restorasyon 15 Resim 3 Taramalı elektron miroskopta Lösit Kristalleri 17 Resim 4 Empress tüm seramik sistem ve fırını 19 Resim 5 Lityum disilikat kristalleri 20 Resim 6 IPS e.max pres ve IPS e.max zirpress ingotlar 24 Resim 7 Wol-ceram cihazı ve elde edilen altyapı seramiği 25 Resim 8 Cerec sistemi ile restorasyon tasarımı ve şekillendirilmesi 27 Resim 9 Celay sistemi ve sistemle hazırlanmış restorasyon 27 Resim 10 Procera sistemi tarayıcı ünitesi 28 Resim 11 Procera sisteminde güdüğün taranması 29 Resim 12 Taraması yapılmış restorasyonun bilgisayar ekranına aktarılması 30 Resim 13 Tarama işlemi tamamlanan güdüğün görüntüsü 36 Resim 14 Kavo Everest Scan, Everest Engine, Everest Therm 38 Resim 15 Simante edilmiş örnekten elde edilen kesitteki resin taglar 46 Resim 16 Hazırlanmış, Empress 2, Cercon, Procera tüm seramik Altyapılar 74 Resim 17 Variolink II rezin siman sistemi 74 Resim 18 Seramik örneklerin dişler üzerine simantasyonu 76 Resim 19 Kron kısmı akrilikle kapatılan örnek 77 Resim 20 Kronların vertikal olarak kesilmesi 77 VIII

9 Resim 21 Kron kısmı iki parçaya ayrılan örnek 78 Resim 22 Taşıyıcıya alınmış örnek ve taramalı elektron mikroskobu 79 Resim 23 Procera tüm seramik restorasyonun marjinalinde seramik-diş arayüzünde meydana gelen ayrılmanın 35 ve 100 büyütmelerdeki SEM görüntüsü. 80 Resim 24 Cercon tüm seramik restorasyonun internalindeki seramik-diş arayüzünde meydana gelen ayrılmanın 35 ve 100 büyütmelerdeki SEM görüntüsü. 81 Resim 25 Empress 2 tüm seramik restorasyonun marjinalinde seramik-diş arayüzünde meydana gelen ayrılma ve simanda oluşan koheziv kopmanın 35 ve 100 büyütmedeki SEM görüntüsü. 82 Resim 26 Işık mikroskobunda 200 büyütmede incelenen örnekler ve ölçümü yapılan noktalar. 83 Resim 27 Işık mikroskobunda 100 büyütmede incelenen örnek ve ölçümü yapılan noktalar arası mesafe. 84 Resim 28 Güdüklü modeller ve simantasyonu tamamlanmış örnekler. 85 Resim 29 Örnekler üzerinde seçilen ölçüm noktaları 86 Resim 30 Üst çenede 3 adet (11,12,21) Procera tüm seramik kuron uygulaması. Vakanın tedavi öncesi ve sonrası (12.ay) görünümleri. 94 Resim 31 Üst çenede 2 adet (11,21) implant üstü Cercon tüm seramik kuron, alt çenede Cercon tüm seramik Maryland restorasyon uygulaması. Vakanın tedavi öncesi ve sonrası (12.ay)görünümleri. 95 IX

10 Resim 32 Üst çenede 4 adet (11,12,21,22) Procera tüm seramik kuron uygulaması. Vakanın tedavi öncesi ve sonrası (12. ay) görünümleri. 96 Resim 33 Üst çene 1 adet (21) tüm seramik (Empress) döküm post-core ve 1 adet Procera tüm seramik restorasyon uygulaması. Vakanın tedavi öncesi ve sonrası (12.ay) görünümleri. 97 Resim 34 Cercon tüm seramik sistemlerindeki mikrosızıntının en az ve en fazla olduğu örnekler. 105 Resim 35 Procera tüm seramik sistemlerindeki mikrosızıntının en az ve en fazla olduğu örnekler. 105 Resim 36 Empress 2 tüm seramik sistemlerindeki mikrosızıntının en az ve en fazla olduğu örnekler. 105 X

11 TABLO LİSTESİ Tablo 1 Güncel Tüm seramikler 11 Tablo 2 IPS Empress 2 cam-seramiğinin kimyasal bileşimi 20 Tablo 3 Zirkonzahn seramiğinin özellikleri. 39 Tablo 4 Çalışmada kullanılan dişlerin serviko-okluzal boyutları 85 Tablo 5 Çalışmada kullanılan yapıştırma simanının sınıflandırılması ve İçeriği 85 Tablo 6 Cercon ve Procera seramik kronların dişlere göre dağılımı 88 Tablo 7 Hasta Takip Dosyası 89 Tablo 8 Modifiye Ryge Kriterleri 90 Tablo 9 Procera, Cercon ve Empress 2 tüm seramiklerin internal ve marjinal ölçüm değerleri 101 Tablo 10 Tanımlayıcı istatistik değerleri 102 Tablo 11 Welch Testi (p<0,05) 102 Tablo 12 Post Hoc testlerden Dunnett C testi (p<0,05) 103 Tablo 13 - Procera tüm seramik restorasyonların Modifiye Ryge Kriterleri ne göre aldıkları skorlar 104 Tablo 14 - Cercon tüm seramik restorasyonların Modifiye Ryge Kriterleri ne göre aldıkları skorlar 104 Tablo 15- Procera tüm seramik restorasyonların Modifiye Ryge Kriterleri ne göre aldıkları skorlar 107 Tablo 16- Cercon tüm seramik restorasyonların Modifiye Ryge Kriterleri ne göre aldıkları skorlar 108 XI

12 Tablo 17- Procera ve Cercon seramik sistemlerinin renk uyumu çapraz tablosu 116 Tablo 18- Ki-kare Testleri (Procera, Cercon renk uyumu için) 116 Tablo 19- Cercon başlangıç, 6. ay renk değişim çapraz tablosu 117 Tablo 20- Cercon başlangıç, 6. ay renk değişim test istatistiği 117 Tablo 21- Procera ve Cercon seramik sistemlerinin plak yada kanama indeksi çapraz tablosu 117 Tablo 22- Ki-kare Testleri (Procera, Cercon plak yada kanama indeksi için) 118 XII

13 GRAFİK LİSTESİ Grafik 1 Procera, Cercon ve Empress 2 tüm seramik kronların internal, marjinal aralık (µm) ölçüm ortalamaları 100 Grafik 2 Ortalama mikrosızıntı değerleri 106 Grafik 3 Ryge kriterlerine göre Cercon ve Procera restorasyonlarındaki kenar uyumu. 109 Grafik 4 Ryge kriterlerine göre Cercon ve Procera restorasyonlarındaki anatomik form. 110 Grafik 5 Ryge kriterlerine göre Cercon ve Procera restorasyonlarındaki ikincil çürük. 111 Grafik 6 Ryge kriterlerine göre Cercon ve Procera restorasyonlarındaki kenar renklenmesi. 112 Grafik 7 Ryge kriterlerine göre Cercon ve Procera restorasyonlarındaki hassasiyet değerleri. 113 Grafik 8 Ryge kriterlerine göre Cercon ve Procera restorasyonlarındaki apikal lezyon 114 Grafik 9 Ryge kriterlerine göre Cercon ve Procera restorasyonlarındaki renk uyumu 115 Grafik 10 Ryge kriterlerine göre Cercon ve Procera restorasyonlarındaki plak indeksi 119 Grafik 11 Ryge kriterlerine göre Cercon ve Procera restorasyonlarındaki kanama indeksi 120 XIII

14 BÖLÜM I GİRİŞ Diş ve çevre dokularındaki eksikliklerin yapay cisimler olan protezler yardımı ile tamamlanması ve bu eksikliklerin neden olduğu komplikasyonların giderilmesi, protetik diş hekimliğinin önde gelen amacıdır. Bu amaç doğrultusunda kullanılacak yöntemler ve malzemelerin, eksik dokuları onarmaktan önce var olan dokulara zarar vermemesi, çevre dokularla uyumlu olması, doğal dokuları taklit edebilmesi ve uzun ömürlü bir konfor sağlayabilmesi gerekir. Sabit protez uygulamalarında, günümüze kadar pek çok malzeme denenmiş olmakla birlikte bunlardan hiçbirinin beklentilere tam olarak yanıt verebilmiş oldukları söylenemez (142). Günümüzde, tüm seramik restorasyonların kullanımı biyouyumluluk özellikleri ve yüksek estetik kaliteleri sayesinde, giderek artmaktadır. Tüm seramik sistemlerin gelişimi ve çeşitlerinin artması; restorasyonun optik özelliklerine paralel olarak estetik kalitenin yükselmesi, ideal biyouyumluluk sayesinde periodontal sağlığı koruma başarısının artması, metal altyapı içermedikleri için aşırı duyarlılık ve allerji olasılığının azalması, azalan ısı ve elektrik geçirgenliği sayesinde dentin ve pulpa duyarlılığının azalması, mekanik dayanıklılıklarının artması ile birlikte ağız içinde uzun dönem başarı göstermeleri gibi avantajları beraberinde getirmektedir (142). Tüm seramik restorasyonların kullanım süresini etkileyen en önemli faktörlerden biri restorasyonun marjinal uyumu bir diğeri ise marjinden gerçekleşen mikrosızıntıdır (72,159,161). Konu ile ilgili çalışmalarda restorasyonun uyumu, özellikle dişin preparasyonu ve restorasyon yapımında kullanılan sistemin duyarlılığı ile ilgili iken, mikrosızıntının birincil olarak XIV

15 restorasyonun simantasyonunda kullanılan yöntem ve malzemeye bağlı olduğu belirtilmektedir (68). Gelişen teknolojiye paralel olarak dişhekimliğinde kullanılan tüm seramik restorasyonların üretiminde kullanılan ekipman ve malzeme konusundaki gelişme ve çeşitlenme de giderek artan bir ivmelenme kazanmaktadır. Bu nedenle geliştirilen her yeni sistemin kendi içinde ve/veya diğer benzerleri ile karşılaştırmalı olarak incelenmesi ve araştırılması gereği ortaya çıkmaktadır. Bu gereksinimden yola çıkarak, bu çalışmanın in-vitro bölümünde, CAD-CAM sistemlerinden Procera All Ceram ve kopya freze yöntemlerinden Cercon Smart Ceramics tüm seramik kron altyapıları; internal uyum, kenar uyumu ve sızdırmazlık yönünden karşılaştırmalı olarak değerlendirilmiş, karşılaştırma grubu olarak Empress II altyapılarından yararlanılmıştır. Çalışmanın İn-vivo bölümünde ise, yılları arasında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı kliniklerinde, Procera ve Cercon sistemleri ile yapılmış olan tüm seramik kron; duyarlılık, renk stabilitesi, sekonder karies, periodontal sağlık ve tutuculuk gibi parametreler açısından değerlendirilmiştir GENEL BİLGİLER XV

16 Dental Seramiğin Güçlendirilmesi Seramik, dişhekimliğinde estetik üstünlüğü ve mükemmel hijyen koşulları nedeniyle en sık tercih edilen restoratif malzeme olmakla birlikte, düşük çekme dayanımı nedeniyle kırılgan yapıdadır. Kırılma, seramiğin iç yapısında doğal olarak bulunan mikro çatlakların ucundaki gerilim birikimine bağlıdır. Camsı materyallerde kırılmanın gerçekleşebilmesi için, uygulanan kuvvetin çatlağın ucunda matrisin kendi içsel dayanıklılığına eşit yada daha fazla bir gerilim oluşturması gerekir. Diğer bir deyiş ile mikroskopik defektler, yük altında çatlağın ilerlemesine ve ani kırılmalara yol açar (17,139,140). Dental seramiklerin mekanik özelliklerinin geliştirilmesi için, çekme kuvvetleri altında oluşan çatlakları engelleyici bir mekanizma olmalıdır. Bu amaçla seramik malzemede oluşan gerilimleri sınırlayan daha dayanıklı bir alt yapı ile desteklenmesi fikri öne sürülmüştür. Seramiği güçlendirmede kullanılan alt yapı, metal ya da yüksek dayanıklılığa sahip bir başka seramik olabilir. Dayanıklılığı arttırmada uygulanabilecek bir diğer yöntem ise seramiğin yapısını güçlendirmek olarak belirtilmiştir (41). Dental seramiklerde kırılma dayanımını arttırmanın bir yolu da seramik malzemenin elastik modülünü arttırmaktır (81,82). Malzemenin elastik modülünün artmasıyla yükselen çekme dayanımı, seramik yapısını çatlağın ilerlemesini zorlaştıracak kadar dayanıklı bir hale getirir. Sonuçta, ağız içi kuvvetlere yeterli dayanıma sahip olan bir seramik yapı ortaya konmuş olur (111). Seramiğin platin folyo altyapı ile güçlendirilmesi düşüncesi ilk kez 1903 yılında Dr. Charles Land tarafından uygulanan platin folyo tekniği ile XVI

17 gerçekleştirilmiş olmakla birlikte tüm seramik kronlar, kırılgan ve zayıf olmaları nedeniyle çok yaygın olarak kullanılamamışlardır (103,111) yılında McLean ve Hughes, platin folyo üzerinde alumina taneciklerinin dağılmasıyla güçlendirilmiş bir alt yapı porseleni kullanarak tüm seramik kronların dayanımını arttırmışlardır (111). Folyo ile güçlendirilmiş seramik kron sistemlerinden uygulanabilirliği olan ilk sistem, 1976 yılında Vita-Pt (Vita Zahnfabrik, Sackingen, Germany) ticari adı ile pazarlanmış olan, McLean ve Sced tarafından geliştirilmiş sistemdir (112). Bu sistemde, platin folyo 2 µm kalınlığında kalay ile kaplanmakta, oluşan kalay oksit seramiğin bağlanmasını sağlamaktadır li yıllarda folyo ile güçlendirilmiş birçok tüm seramik kron sistemi tanıtılmış olup Renaissance (Williams Gold Refining Co, Buffalo, NY), Sunrise (Tanaka Dental, Skokie, Ill.) ve Captek (Davis ltd, Herts, England) bu sistemlerdendir (112). Bölüm Tüm Seramik Kronların Endikasyonları 1. Çürümüş, aşınmış, kırılmış ve renklenmiş dişlerde, 2. Estetiğin en önemli unsur halini aldığı ve kapanışta yeterli mesafenin bulunduğu vak alarda, 3. Kanal tedavisi görmüş dişlerde, çürük veya renklenme görülmesi durumunda, 4. Normal diş kavsinden sapma gösteren dişlerde, anatomik yapıyı sağlayarak estetik ve çapraşıklığı düzenlemek amacıyla, 5. Diş yapısının ve periodontal sağlığın mutlak korunması gerektiği durumlarda tüm seramik kronların uygulanabileceği bildirilmiştir (175,177). XVII

18 Tüm Seramik Kronların Kontrendikasyonları 1. Diş kesimi sonrası kapanış mesafesinin 1 mm. den az olduğu durumlarda, 2. Kesim sonrası tutuculuğun en alt düzeyde olacağı çok kısa dişlerde ve periodontal desteği yetersiz olan dişlerde, 3. Bruksizm ya da düzeltilemeyecek düzeyde maloklüzyon gibi, mandibulanın parafonksiyonel aktiviteye sahip olduğu bireylerde, 4. Daha önce basamaksız kesimin yapılmış olduğu dişlerde, 5. Örtülü kapanış ve ileri itimin ileri derecede artmış olduğu vak alarda, 6. Kuvvetli ve aktif bir kas sistemine sahip olan, pipo kullanımı veya bazı meslek alışkanlıklarına sahip olan bireylerde tüm seramik kronlar uygulanmaması gerektiği bildirilmiştir (175,177) Tüm Seramik Kronların Avantajları 1. Tüm seramik kronlar, metal altyapılı seramik kronlarda seramiğin iç yüzündeki opak tabakasından dolayı gözlenen doğal olmayan yansımalara ve görünür bir sevikal metal banta sahip olmadıkları için çok daha yüksek bir estetiğe sahiptirler. 2. Tüm seramik kronların radyolusent olmaları nedeniyle, alttaki dişin kök kanalı veya mevcut dolgular rahatlıkla görülebir. 3. Metal altyapılı seramik kronlarda metal alaşıma bağlı olarak görülen korozyon, toksik ve allerjik etkiler tüm seramik kronlarda görülmez. 4. Tüm seramik kronların ısısal ve elektriksel iletkenliklerinin kötü olması nedeniyle dayanak diş iyi bir şekilde korunur. 5. Altyapı ve üstyapı seramikleri arasında kabarcık, çatlak veya ayrılma gibi sorunlar görülmez. XVIII

19 6. Metal altyapılı seramik kronlarda görülen translüsens eksikliği, yada seramik üstyapının renk değiştirmesi gibi sorunlar tüm seramik kronlarda görülmez. 7. Metal altyapılı seramik kronlarda alaşıma bağlı olarak görülen gri dişeti renklenmesi de tüm seramik kronlarda görülmez. 8. Metal altyapılı seramik kronlarda gelen ışığın yansıması ve saçılması gibi optik olaylar tüm seramik kronlarda olmadığından ve gelen ışık büyük oranda kronun içinden geçebildiğinden doğal dişe daha yakın bir estetiği vardır (175) Tüm Seramik Kronların Dezavantajları 1. Diş kesimi metal altyapılı seramik kronlara göre daha fazla dikkat ve ayrıntı gerektirir. 2. Basamaklı kesim gerektiği için, özellikle üst çene posterior bölgede uygulaması zordur. 3. Daha pahalıdır. 4. Daha dikkatli ve titiz bir laboratuvar çalışması gerektirir (175) Tüm Seramik Kronlarda Başarısızlık Nedenleri 1. Diş desteğinin seramik restorasyon için yetersiz olması. 2. Seramik kalınlığındaki yerel değişimler. 3. Seramiğin düzensiz kondansasyonu ve pişirilmesi, kritik bölgelerde mekanik kusurlara neden olur. Termal şok sonucu oluşan, mikro çatlaklar ve olası hava boşlukları kırığa neden olur. XIX

20 4. Restorasyonun düzeltilemeyecek derecedeki maloklüzyona sahip bireylere uygulanması. 5. Bruksizm, dişleri sıkma gibi aşırı basınç yaratan, mandibulanın parafonksiyonel hareketlerinin varlığı. 6. Travmatik zarar (175) Muayene, Anamnez, Tanı ve Tedavi Planlaması Hastaya uzun bir süre sorunsuz bir hizmet sunabilecek başarılı bir protetik tedavi için muayeneden itibaren detaylı bir çalışma programı izlenmesi zorunludur. Protetik muayene; ağız dışı muayene, ağız içi muayene, radyografik inceleme ve tanı modeli değerlendirmesi gibi bölümlerden oluşur. Hasta anamnezinin genel sağlık durumu ile ilgili olan verileri kadar; sosyal, kültürel ve ekenomik verileri de önemlidir. Ağız dışı muayene, ağız içi muayene verileri kadar önemli bilgiler içerir. Bu veriler, restorasyonun uzun dönem başarısı için vazgeçilmezdir.radyolojik muayene bulguları ve tanı modeli değerlendirme verileri de yine hastanın preprotetik hazırlık işlemleri ve tedavi planının hazırlanması açısından vazgeçilmez öneme sahiptir. Tüm bu inceleme ve değerlendirmeler sonrasında oluşturulan tedavi planlaması doğrultusunda diş kesimi işlemine geçilebilir (13) Tüm Seramik Restorasyonlarda Kesim, Retraksiyon ve Ölçü Tüm seramik sistemlerinde doğal dişlerin hazırlanmasında bir takım önerilerde bulunulmuştur. Yuvarlatılmış, düzgün konturlu ve keskin köşeler içermeyen bir chamfer yada aksio-servikal açısı yuvarlatılmış bir tam basamak (shoulder) preparasyonunun (Şekil1), optimal altyapı uyumu XX

21 sağlayacağı belirtilmiştir. İnternal bitiş çizgisi, özellikle chamfer preparasyonun kenarına doğru, mm' lik derinlikte olacak şekilde yuvarlatılmalıdır. Okluzal aşındırma, yeterli koping ve üst-yapı porselen kalınlığını sağlamak amacıyla, en az 2.0 mm düzeyinde olmalıdır. Proksimal kutucuk ve oluklardan kaçınılmalıdır, bununla birlikte; köşeleri yuvarlatılmış ve özellikle Procera tüm seramik sisteminde tarayıcı ucun çalışmasına engel olmayacak şekilde hazırlanmış interproksimal içbükeylikler verilebileceği belirtilmiştir (6,124). Şekil 1- Tüm seramik restorasyonlarda uygulanan basamak tipleri (chamfer ve iç açısı yuvarlatılmış tam basamak) (42) Hangi preparasyon yapılmış olursa olsun, son aşındırmanın ve sınır rötuşlarının yapılacağı frezlerin ya ultra-fine elmas, ya da tungsten karbid frezler olması tavsiye edilmektedir. Bitiş çizgilerinin netliği arttıkça, modelajında netliğinin sağlandığı bildirilmiştir (6,124). Kesimi tamamlanmış dişin ölçüsünün alınmasından önce, marjinal yumuşak dokuların ölçüye uygun hale getirilmesi gerekir. Gingival retraksiyon olarak bilinen bu işlem, iki önemli amacı yerine getirmek zorundadır. Bunlardan birincisi, gingival sulkus içindeki sıvı akışı ve kanamanın kontrol altına alınması, diğeri ise dişeti kenarının geri dönüşlü XXI

22 olarak dişten uzaklaştırılmasıdır (34, 75, 92). Bu amaçla çeşitli retraksiyon iplerinden yararlanılmaktadır (92). Alınan ölçü, yüzeyi ince ayrıntılarına kadar kaydedebilmeli, dişeti kenarı ve basamak kenarı arasındaki subgingival alanlara ulaşabilmeli, yırtılmaya karşı dayanıklı olmalı, boyutsal stabilitesi iyi olmalı, tadı ve kokusu rahatsız edici olmamalı ve ekonomik olmalıdır. Tüm seramik kronlar için ölçü alınmasında silikon elastomer, polieter yada polisülfit ölçü maddeleri yaygın olarak tavsiye edilmekte; bu ölçü maddeleri ıslatma, çift karıştırma yada sandviç ölçü teknikleri ile kullanılabilmektedir (34). Bununla birlikte, reversibi hidrokolloidlerin üstünlüğünü savunan yazarlar da bulunmaktadır (92) GÜNCEL TÜM SERAMİK SİSTEMLERİN SINIFLANDIRILMASI: Günümüzde seramik sistemleri; güçlendirici tipine, yapım teknikleri ve kimyasal yapılarına göre gruplandırılmaktadır: Alt yapıların (Core) içeriklerine göre sınıflandırılacak olursa; 1) Güçlendirilmiş seramik-core sistemleri - Alüminöz çekirdek (Hi-Ceram) - Cam infüzyonlu alumina çekirdek (In-Ceram) - Yüksek saflıktaki yoğun sinterize alümina çekirdek (Procera) 2) Cam seramikler - Lösitle güçlendirilmiş feldspatik cam seramikler (IPS-Empress, Finesse) - Lityum disilikat ve apatit içeren cam seramikler (Empress 2) - Apatit bazlı cam seramikler (florapatit-empress 2, hidroksilapatit- Cerapearl) XXII

23 - Fluoromica cam seramikler (Dicor) 3) Zirkonyum oksit içeren seramik çekirdek sistemleri (Cercon, Zirkonzahn) Yapım tekniklerine göre güncel tüm seramik sistemleri sınıflandırılacak olursa; A. Feldspatik porselen-platin folyo tekniği (Renaissance, Sunrise, Optec HSP) B. Refrakter model üzerinde hazırlanan tüm seramik restorasyonlar (Cerestore, Hi-Ceram, In-Ceram [In-Ceram Alumina, In-Ceram Zirconia, In-Ceram Magnesia]) C. Dökülebilir Cam Seramikler (Dicor, Cerapearl) D. Isı ve basınçla şekillendirilen seramikler (IPS Empress, IPS Empress2, Carrara Press, Authentic Press, Evopress, Finesse, Optec 3G ) E. CAD-CAM ve kopya-freze seramikleri a. Prefabrik seramik ingot / CAD-CAM işlemleme (Cerec) b. Prefabrik seramik ingot / Kopya-freze işlemleme (Celay) c. Yüksek saflıkta alumina / CAD-CAM işlemleme (Procera All- Ceram) d. Presinterize Y-TZP blank / Kopya-freze işlemleme (Cercon, Zirkonzahn) Kimyasal yapılarına göre cam seramik sistemlerin sınıflandırılacak olursa; 1. Tetrasilisik Floromika bazlı cam seramikler (Dicor- Dentsply) 2. Hidroksilapatit bazlı cam seramikler (Cerapearl- Kyocera) XXIII

24 3. Lösit bazlı cam seramikler (IPS Empress-Ivoclar, Carrara-Elephant, Authentic-Ceramay GmbH, Evopress-Wegold&De, Finesse- Ceramco) 4. Lityumdisilikat bazlı cam seramikler (Empress2-Ivoclar) 5. Flor apatit bazlı cam seramikler (IPS d.sign (Ivoclar)) Feldspatik porselen Aluminöz seramik Dökülebilir cam seramik Isı ile preslenen seramik Cam infüzyonlu alumina seramik Seramik ingot / CAD-CAM Seramik ingot / Kopya-freze Saf alumina / CAD-CAM Tablo 1 - Güncel Tüm seramikler Yöntem Örnek Güçlendirici Güçlendirici oranı Bükülme dayanımı (MPa) Pt folyo üzerinde vakumlu fırınlama Vakumlu fırınlama Kayıp mum tekniği ile döküm Kayıp mum tekniği ile pres. Slip Cast Sunrise Captek Renaissance Adezyon HF + Silan Hi-Ceram Alumina % HF + Silan Dicor Tetrasilisik Mika % HF + Silan IPS-Empress Lösit % HF + Silan IPS-Empress II IPS e-max, OPC 3G Lityum Disilikat % HF + Silan In-Ceram Alumina Alumina % Silikatizasyon In-Ceram Zirconia Alumina + % Silikatizasyon Zirkonyum Elektroforez Wolceram Alumina, Zirconia %85 % Silikatizasyon CAD-CAM Cerec Tetrasilisik Mika % HF + Silan Kopya-Freze Celay Tetrasilisik Mika % HF + Silan CAD-CAM Procera All-Ceram Alumina % Silikatizasyon Procera All-Zircon Zirkonyum % Silikatizasyon Y-TZP blank / CAM Kopya-Freze Zirkonzahn Cercon Y-TZP % Silikatizasyon McLean ve Hughes 1965 yılında, feldspatik cam seramiği, alumina ile güçlendirerek ilk çekirdek seramiğini geliştirmişler ve platin folyo üzerinde uygulamışlardır. Bu çekirdek seramiği, % oranında alümina içeren feldspatik camdan oluşmaktadır. Camsı matriks içinde yüksek dayanıklılık ve düşük elastiklik modülü özelliği taşıyan alümina taneciklerinin dağılımı ile güçlendirilmiştir. Bu alümina tanecikleri camdan daha güçlü olup, çatlakların XXIV

25 ilerlemesini durdururlar. Alüminöz altyapı seramiğinin bükülme dayanımı MPa olup, feldspatik porselenin yaklaşık 2 katı kadardır. Bu tür seramik ile anterior tek kronlar, lamina lar ve inley lerin yapılabildiği belirtilmektedir (100,103). Resim 1- Feldspatik Porselen- Platin Folyo Lösit kristal yapıdaki Optec HSP sisteminde, bir çekirdek alt yapı bulunmamakta, bunun yerine platin folyo ya da ısıya dayanıklı refrakter model üzerinde pişirilmektedir. İyi bir estetik ve marjinal uyum elde edilmesine rağmen yeterli dayanıma sahip olmadığı bildirilmiştir (29). Southan ve Jorgensen, porselen jaket kuron yapımı sırasında platin folyoyu porselen ile ıslatmanın zorluğuna değinmişler, ısıya dayanıklı bir güdüğün daha iyi ıslatılabildiğini göstermişler ve bu yolla daha iyi kenar uyumu sağlanabileceğini ileri sürmüşlerdir. Bunu takiben, alüminöz porselen jaket kuronu, ısıya dayanıklı güdük üzerine işlemek yolu ile Hi-Ceram sistemi geliştirilmiştir. Bu, In-Ceram sisteminin geliştirilmesinde önemli bir adım olmuştur (29). In-Ceram (Vita Zahnfabrik, Bad Sackingen, Almanya) tüm seramik sistemi; özel bir fırın içerisinde direkt olarak güdük üzerinde alüminyum oksit XXV

26 bir altyapı oluşturulması ve bu altyapının cam infiltre edilmesi esasına dayanmaktadır. Cam infiltre edilmiş seramik core sistemleri genel olarak yaklaşık %85 oranında alümina içerirler. Çekirdek seramiği, ısıya dayanıklı güdük üzerinde, alümina tozunun sulu bir harcı kullanılarak slip casting tekniği ile oluşturulur. In-Ceram seramik sisteminde çekirdek malzemesi olarak alümina kullanılmaktadır. Alümina, metal destekli porselendeki metal alt yapının yerini alır. Alumina, ısıya dayanıklı model üzerinde pişirme sırasında önce sinterize edilir, gözenekli bir alt yapı oluşur ve bu yapı daha sonra ikinci bir fırınlama ile erimiş cam ile doyurulur. Güdük kuruduktan sonra C de 10 saat sinterize edilir. Sinterizasyon işlemi sırasında, yalnız katı faz sinterizasyonu gerçekleşmektedir. Sıvı faz sinterizasyonu ve alumina tozunun tam yoğunlaşması için gereken ısı çok yüksektir. Bu aşamada elde edilen seramiğin dayanıklılığı 6-10 MPa arasında olup gözenekli bir yapıdadır. Bu pöröz yapı daha sonra C de 4-6 saat pişirilerek düşük viskosite gösteren sodyum lantan cam solusyonu ile infiltre edilir. Cam, gözenekli yapıdaki alumina içine dağılarak, alumina taneciklerinin aralarındaki boşlukları doldurur. Oluşan bu seramiğin bükülme dayanımının 250 MPa olduğu belirtilmektedir (150). Bu pişirme işleminin sonucu olarak malzemeye hem dayanıklılık hem de estetik özellik kazandırılır. Yoğun ve karmaşık alümina tanecikleri sayesinde çatlak ilerlemesi sınırlandırılmıştır. Çekirdek alt yapı üzerine camın infiltrasyonu ile, seramikte zayıf noktaları oluşturan gözeneklerin hemen hepsi doldurulur. Bu işlem seramiğin bükülme mukavemetine katkıda bulunur. Cam infüzyonlu alümina kullanılması ile seramiğin dayanıklılığında büyük ilerleme sağlanmıştır (140). XXVI

27 In-Ceram sistemin bir devamı olan In-Ceram Spinell (magnesia), daha düşük sertlik değerlerine sahip olmasına karşın yüksek translüsensi nedeniyle daha iyi optik özellikler göstermektedir. Bu nedenle, estetiğin önemli olduğu ön bölge tek kron uygulamalarında kullanılması önerilmektedir. In-Ceram Zirconia adı verilen seramik sisteminde ise, güçlendirici katkı maddesi olarak aluminaya ek olarak zirkonyum oksit de bulunmaktadır. Bükülme dayanımı daha da artırılmış olduğundan, özellikle posterior bölgede çok üyeli köprü yapımı olasıdır (16,139,140). In-Ceram sisteminde yüksek oranda bulunan alümina ve/veya zirkonyum içeriğinden dolayı, restorasyonların dişe kimyasal olarak bağlanması, cam seramiklere oranla daha zordur. Silikat içeriğinin az olması silan uygulamasının başarısını sınırlamakta ve asit uygulandığında mikromekanik retantif alanların oluşmasını engellemektedir. Restorasyonun iç yüzeyinin elmas partikülleri ile kumlanmasının bağlanma dayanımını arttırdığı belirtilmiştir (141,170) de tanıtılan Cerestore sistemi, seramik altyapı üretiminde enjeksiyon tekniğine dayanmaktadır ve magnezyum-alüminyum spinellseramikten oluşmaktadır (17,132,133). Alümina, Magnezya ve cam firit içeren ve 1515 C ye kadar ısıtılarak platisize edilen seramik tablet, bir epoksi kalıpla şekillendirilmektedir. Pişirme sırasında magnezya ve alümina arasında bir reaksiyon başlaması ve magnezya-alümina spinelleri oluşması ile hacimce genleşme oluşmaktadır. Bu genleşme fırınlama ile kompanse edildiğinden, bitmiş kronda boyutsal değişiklik minimumdur. Bununla birlikte Cerestore kronların biyouyumluluk ve üstün estetik avantajlarının dışında XXVII

28 fonksiyon ve dayanıklılık gibi beklentileri yerine getiremedikleri bildirilmiştir (6,17, 132,133). Dökülebilir cam seramiklerden Dicor (Dentsply, Burlington, UK) sistemi, 1985 yılında kullanıma sunulmuş olup bu sistemle ilgili çok sayıda çalışma yapılmıştır. Bu sistemde kristal fazı mika kristalleri oluşturmaktadır. Cam seramik malzemesi, hacimsel olarak kristalize olur. Cam matriks içinde homojen dağılımlı üniform kristaller gelişir. Çekirdekleşme ve kristalizasyon aynı anda oluşur (110, 74). Dicor sistemi, kayıp mum tekniğine göre çalışır. Dökülebilir seramik malzemesi, C de özel bir santrifüj cihazında dökülür. Dökümden çıkan alt yapıya, kristal fazı oluşturmak ve dayanıklılığı arttırmak için, ısıl işlem uygulanır. Bu kristalizasyon işlemi, C de 6 saat sürmektedir. Estetiğin iyileştirilebilmesi için sonraki dönemlerde Dicor alt yapı üzerine Dicor Plus kaplama seramiği geliştirilmiştir (158, 162). Resim 2 Dökümden çıkan cam seramik restorasyon Kristal fazının hidroksil apatitten oluştuğu Cerapearl (Kyocera Bioceram, San Diego, ABD) sistemi de Dicor gibi kayıp mum tekniği uygulanan benzer bir diğer sistemdir. Farklı olarak bu sistemde döküm ısısı XXVIII

29 1460 C, kristalizasyon işlemi 870 C de 12 saat sürmektedir. İşlem sonucunda kristalize kalsiyum oksiapatit oluşumu tamamlanmış olur ve kristalizasyon ısısından daha düşük bir ısıda iki defa ısıtılarak doğal mineye çok benzeyen kimyasal ve fiziksel yapı kazandırılır. (57,158,191). Günümüzde kullanımı oldukça yaygın olan ısı ve basınçla preslenebilen tüm seramik sistemlerinden IPS Empress (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) tüm seramik sistemi ile restorasyonların yapımında kayıp mum tekniği esastır. Bu sistemler tabakalama ve boyama tekniklerine göre yapılabilirler. Boyama tekniğinde, restorasyonun tam konturlu mum modelajı yapıldıktan sonra özel bir kağıt manşete ve revetmana alınır. İngot adı verilen prefabrik seramik silindirler, farklı derecelerde ısıtılarak plastik hale getirilir ve revetman içindeki modelaj boşluğuna vakum ve basınç altında preslenir. Tabakalama tekniği de aynı laboratuvar işlemlerini kapsamakta ancak bu teknikte restorasyon alt yapısı mumdan modele edildikten sonra yine revetmana alınmaktadır ve seramik ingot preslenmektedir. Daha sonra elde edilen bu alt yapı üzerine, sisteme özgü üstyapı seramiği tabakalama yöntemi ile işlenmektedir (60). Bu teknikte, model üzerinde mum modelajı yapılan altyapı özel bir revetmana alınır ve mum eritildikten sonra sisteme özgü pres fırınına (Resim 4- EP500) yerleştirilir. Daha sonra cam-seramik çekirdek 1180º C de kalıp içine preslenir. Yaklaşık 35 dakika bu sıcaklıkta tutulur, sonra soğutularak revetmandan çıkartılır ve bitirilir. Tabakalama tekniği için seramik insizal malzemesi, kısa süreli pişirme ve glaze malzemeleri için tabakalama seramiği uygulanır. Bu malzemeler sırasıyla 910 º C ve 870 º C de sinterize olurlar (75). XXIX

30 IPS Empress sistemi, çekirdekleştirici ajanlar içeren özel bir cam içinde, kontrollü kristalizasyon ile oluşturulmuş birkaç mikrometre büyüklüğünde lösit kristalleri içerir(resim3) (10,187). Resim 3- Taramalı elektron miroskopta Lösit Kristalleri (75) Camın kontrollü kristalizasyonu işlemi, ilk kez Stookey (166) isimli araştırmacı tarafından (Corning Glass Works, ABD) geliştirilmiştir. Cam normal sıcaklıklarda amorf, kristalize yapıda olmayan, oldukça soğutulmuş bir likittir ve soğurken kristalize olmaz. Ancak kristal tohumu veya çekirdekleri varlığında uygun bir sıcaklığa kadar ısıtılarak kristalize edilebilir. Camdaki çekirdekleşme ve kristalleşmenin ilk aşaması cam tozunun tanecik sınırında başlayan çekirdekleşme ile karakterizedir. Daha sonra, birbirine kilitlenen çok küçük kristallerden oluşan yoğun bir kitleye dönüşür. Çekirdekleştirici maddeler olarak titanyum dioksit, gümüş, lityum, çinko oksit, silika ve metal fosfatlar kullanılır. Camın kontrollü kristalizasyonu camın içinde eşit dağılımlı küçük kristallerin oluşumuyla sonuçlanır. Kristallerin sayısı, büyüme oranları ve boyutları, zaman ve seramiklendirme ısıl işleminin sıcaklığıyla düzenlenir (74,75). XXX

31 Kontrollü kristalizasyon iki şekilde olur: Dicor gibi bazı sistemlerde yüzey çekirdeklenmesi ile oluşurken IPS Empress gibi diğer sistemlerde hacimsel (yığın=bulk) çekirdeklenmeyle oluşur. Dicor sisteminde, eşit dağılım ile baz olan camın içinde hemen hemen aynı boyut ve şekilde kristaller gelişir. Çekirdekleşme ve kristalizasyon aynı anda yer alır. Bu, cam seramiğin yapımı için gereken temel niteliktir (74). Bunun aksine, IPS Empress gibi lösit sistemine dayalı cam seramikler, kontrollü hacim kristalizasyonu ile seramiklendirilemez. Bu durumda farklı bir yaklaşım uygulanmaktadır. Öncelikle cam eritilerek çekirdeklenmeyi ve primer kristalizasyonu başlatmak için ısıl işlemden geçirilir ve öğütülür. İlk aşamada, ham cam granülleri 960ºC sıcaklığa kadar ısıtılır ve bu sıcaklıkta bekletilir. Sonuçta, kontrollü çekirdeklenme gren sınırından grenin merkezine doğru oluşur. İkinci aşamada, 1180ºC de ikinci bir ısıl işlem uygulanarak ince dağılımlı kristaller oluşur. Toz halindeki yarı tamamlanmış ürün, silindirler şeklinde preslenir, pişirilir ve seramik tabletler (ingot) şekline getirilir. Baz olan cam, hacimsel kristalizasyonda kullanılan camdan tamamen farklıdır (74). Kontrollü kristalizasyon ile cam seramik malzemelerin dayanıklılıkları arttırılmış ve oldukça yüksek termal şok dayanıklılığı elde edilmiştir. Hacimsel kristalizasyon ilkesine göre bilimde, teknolojide ve tıpta başarıyla kullanılan cam seramikler geliştirilmiştir (75,111). XXXI

32 Resim 4- Empress tüm seramik sistem ve fırını (75) Finesse (Dentsply Ceramco, Burlington, ABD) sistemi, lösit ile güçlendirilmiş, ısı ve basınç ile preslenebilen bir diğer sistemdir. Boyama ve tabakalama teknikleri bu sistemde de uygulanabilmektedir. Bu sistem de kayıp mum tekniği esasına dayanır. Konvansiyonel yüksek ısı porselenlerinin olumlu özelliklerine ek olarak diğer dental seramiklerde bulunmayan kendine özgü olumlu özellikler de içeren bir düşük ısı seramik sistemidir. Finesse cam seramik sistemi % 8 10 arasında lösit kristali içermektedir; bu oran, lösit ile güçlendirilmiş yüksek ısı seramiklerine göre oldukça azdır. Oranın diğer sistemlere göre az olması malzemenin sertliğini de azaltmaktadır. Bu sistemde ısı ve basınçla şekillendirme işlemi C gibi, benzer sistemlerle karşılaştırıldığında, daha düşük bir ısıda gerçekleşmektedir (173). Çekirdek seramiğinin üzerine, Finesse üstyapı seramiği tabakalama tekniği ile C gibi düşük bir ısıda pişirilmektedir. Seramiğinin düşük ısıda pişirilmesinin; restorasyon kenar uyumlarının daha iyi olmasını, seramik yüzeyine, polisaj lastikleri ile cila yapılabilmesini, karşıt doğal dişlerde çok daha az aşınmaya neden olmasını, seramiğin aşınmasının doğal dişe yakın olmasını sağladığı XXXII

33 savunulmaktadır ve bu sistem, inley, onley, lamina ve tek kron gibi küçük hacimli restorasyonların yapımı için önerilmektedir (49). Empress 2 (Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) tüm seramik sistemi, SiO 2 - LiO 2 bazlı bir cam seramik olarak, rezin bağlı seramik restorasyonların kullanım alanlarını genişletmek ve tüm seramik köprü yapılabilmesini sağlamak amacıyla geliştirilmiştir (53,75,176). IPS Empress sisteminin tüm seramik köprü yapımında yetersiz kalması Empress 2 sisteminin geliştirilmesine neden olmuştur. Geliştirme hedefleri arasında: 1200 ºC nin altında visköz akış sağlanması 250 MPa ve daha yüksek kırılma sertliği sağlanması Doğal dişe yakın şeffaflık sağlanması Tabakalama tekniğinin uygulanarak tabakalama seramikleriyle de birlikte kullanım sağlanması En distaldeki dayanak diş ikinci premolar olmak şartıyla ön ve arka bölgelerde kron ve üç üyeli köprülerin yapımında kullanılması. Lityum disilikat cam-seramikler ilk defa 1950 li yıllarda Stookey (75) tarafından geliştirilmiştir, ancak bu ilk dönemlerde yeterli kimyasal stabilizasyonun sağlanamaması bir dezavantaj oluşturmuştur. Sonraki dönemlerde yapılan çalışmalar sonucunda Beall ve Echeverria (54) kimyasal olarak stabil olan lityum disilikat cam-seramikleri geliştirmişlerdir. Empress 2 tüm seramik sisteminin kristal fazı lityum disilikat (Li 2 Si 2 O 5 ) tır ve cam seramiğin hacimce %70 ini kaplamaktadır. Lityum disilikatın mikro yapısı; rastgele dağılmış, birbirine kilitlenmiş, küçük, plaka tarzında kristallerden oluşur (47,75). Dayanıklılık açısından bu düzen idealdir. Çünkü XXXIII

34 iğnemsi kristaller çatlakların sapmasına, dallanması ya da küntleşmesine neden olarak bu malzemenin içindeki çatlakların lityum disilikat kristalleri tarafından tutulmasını ve bükülme direncinin artmasını sağlar. Seramiğin içinde hacimce düşük olmasına karşın ikinci bir kristal faz olan lityum ortofosfat (Li 3 PO 4 ) da bulunur (7). Resim 5 - Lityum disilikat kristalleri (75) Tablo 2- IPS Empress 2 lityum disilikat cam-seramiğinin kimyasal bileşimi (75) İçerik Ağırlıkça yüzdesi SiO Madde II. Al 2 O 3 Madde III. -5 La 2 O MgO 0-5 ZnO 0-8 K 2 O 0-13 Li 2 O P 2 O İlave elementler ve boyalar 0-8 XXXIV

35 Empress 2 cam seramiğin mekanik özellikleri lösit cam seramiklerden çok daha üstündür. Bükülme dayanımı MPa dır ve kırılma dayanıklılığı lösit cam seramikten yaklaşık 3 kat daha fazladır. Cam matriks ve kristal faz arasındaki optik uyuma bağlı olarak bu cam seramiğin oldukça translüsent olduğu ileri sürülmektedir (75). Lityum disilikat cam seramiğin genleşme katsayısı 10ppm/ C den fazla olduğundan buna uyumlu bir apatit üstyapı seramiği de geliştirilmiştir. Seramiklendirmeyle oluşturulan kristal fazında hidroksilapatit (Ca 10 (PO 4 ) 6.2OH) vardır ve doğal dişlerdeki mineyi oluşturan ana maddedir. Dişhekimliği ya da teknolojide kullanılan önceki lityum cam seramikler ile karşılaştırıldığında Empress 2 nin kimyasal özellikleri daha fazla gelişmiştir. Empress 2 sisteminde, kullanılan cam seramikler iki gruba ayrılabilmektedir; farklı renklerde bulunan preslenebilir altyapı seramikleri ve dentin, incisal, transparent, effect, ve impulse gibi sinterize üstyapı cam-seramikler dir. Lityum disilikat cam-seramik alt yapı; Empress 2 için özel olarak tasarlanmış sinterize cam-seramikler, glazürler, ve boyalar ile kaplanır. Bu cam-seramikler florapatit içerirler. Preslenen cam-seramikler monolitik tabletler şeklinde üretilirlerken sinterize cam-seramikler toz halinde üretilirler (75). İşlem basamakları ve endikasyonları IPS Empress ile aynı olan Empress 2, birinci premolar gövde olmak üzere hem ön hem de arka bölge için üç üyeli köprü yapılabilen ilk tüm seramik malzemedir. Köprü gövdesi yaklaşık 7-8 mm olup bir premolardan daha geniş olmamalıdır. Kanatlı XXXV

36 köprüler için uygun olmadığı belirtilmektedir. Dayanak diş ne olursa olsun tam ve parsiyel kronlar da bu malzeme ile yapılabilir. Eğer tüm seramik köprüye karar verilirse okluzal aralığın bağlayıcılar ve gövde için yeterli olduğundan emin olunmalıdır. Seramiğin kırılgan olması ve bükülme direncinin az olması nedeniyle bazı tasarım kısıtlamaları göz önüne alınmalıdır. Bunlardan biri, klinik kron boyudur. Seramik için okluzalde en az 2 mm kalınlık, premolar bölgesinde bağlayıcılar ve gövde arası en az 16 mm², ve ön bölgede de 12 mm² olması gerektiğinden kısa kron boyu olan dişler Empress 2 tüm seramikler için kontrendikedir. Rehber olarak preparasyonun boyu en az 4-5 mm olmalıdır. Yüksek kırılma direncinden optimum yararlanabilmek için bağlayıcıların tamamen alt yapıdan hazırlanması gerekmektedir (75). Empress 2 cam-seramik çekirdekleri IPS Empress lösit cam-seramiklerin preslendiği fırında (EP500) işlem görür. Ancak bazı farklılıkları vardır: Presleme sıcaklığı 920 ºC dir. Empress 2 cam-seramiğin presleme davranışı lösit cam seramiklerden farklıdır. Empress 2 cam-seramik farklı bir sıcaklık-viskozite fonksiyonu göstermektedir. Buna göre çok yüksek ya da çok düşük presleme sıcaklıkları biten üründe istenmeyen özelliklerdir. Presleme işlemi 5-15 dakikadır. Bu sürenin izlenmesi cam-seramiğin niteliği için çok önemlidir. Alt yapı üzerine Empress 2 sistemi için özel olarak geliştirilen florapatit bazlı sinterize cam seramiği pişirilir. Sinterize cam-seramik uygulamasından önce preslenmiş cam-seramiğe, mikroyapı oluşturmak için ek olarak ısı vermek gerekmemektedir. Bu sistemde tabakalama cam-seramiği 800 C de Programat P80 fırınında pişirilir. Pişirme işlemi sonunda apatit kristalleri, cam XXXVI

37 matriks içinde dağılır. Bu kristaller cam seramiğin biyouyumluluğunu arttırır; translusensi, parlaklık ve ışık saçılması gibi optik özellikleri kontrol altında tutar. Sonuçta doğal dişe yakın bir estetik elde edilir. Empress 2 cam seramik SiO 2 -LiO 2 kimyasal sisteminden; IPS Empress cam seramik ise SiO 2 -Al 2 O 3 - K 2 O sisteminden türetilmiştir (75). Empress 2 tüm seramik sisteminin daha gelişmiş versiyonu olan IPS e.max Press (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) restorasyonlar; lityum disilikat cam seramik içeriğe sahip olan ingotların preslenmesi ile elde edilmektedir. Yeni geliştirilen seramik altyapı ile elde edilen restorasyonlar daha estetik ve 400 MPa lık mukavemeti ile cam-seramik restorasyonun konvansiyonel simantasyonuna izin verdiği bildirilmiştir (77). Ayrıca yine bu sistemle geliştirilen IPS e.max ZirPress (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) florapatit içeriği ile zirkonyum altyapılı tüm seramik restorasyonların veneer porseleni ile kaplanmasına alternatif olarak geliştirildiği belirtilmiştir. Bu sistemde amaç zirkonyum altyapılı seramiklerin flor apatit ingotların preslenmesi ile kaplanması ve optik özelliklerinin doğal dişe daha yakın hale getirilmesi amaçlandığı belirtilmiştir. İşlemin ardından restorasyona veneer porseleni eklenebildiği yada ekstrensek olarak renklendirilebildiği bildirilmiştir (78). Resim 6 IPS e.max pres ve IPS e.max zirpress ingotlar (78) XXXVII

38 Isı ve basınçla şekillendirilen bir diğer tüm seramik sistemi, altyapı seramiği lityum disilikat içeren OPC 3G (Jeneric/Pentron, Deutschland GmbH, Tübingen, Almanya) tüm seramik sistemidir. Bu sistem de Empress 2 tüm seramik sistemi gibi güdük üzerine hazırlanan mum modelajın manşete alınarak elde edilen boşluğa OPG seramiğinin preslenmesi işlemine dayanmakta olduğu belirtilmiştir (80). Yeni geliştirilen bir diğer sistem ise elektroforez yöntemi kullanılarak tüm seramik altyapı eldesini amaçlayan Wolceram (Wol-Dent GmbH, Ludwigshafen, Almanya) tüm seramik sistemidir. Bu sistemle tüm seramik altyapı elde ederken, sistem için geliştirilmiş özel Wol-ceram ELC CAD/CAM 2020 cihazına yerleştirilen güdük üzerinde özel bir elektrostatik çekim etkisi oluşturularak sıvı karışımda bulunan seramik iyonlarının güdük üzerine bağlanması esasına dayanmaktadır. Daha sonra çıkarılan güdükteki seramik altyapıya cam infiltrasyonu uygulanmaktadır (188). Cihazın CAD-CAM özelliği ise güdük yada implant abutmentlarında mum modelajın taranarak bilgisayar ekranına aktarılması ve bu görüntüye uygun altyapı seramiğinin elektroforez ile güdük yada abutment üzerine kaplanması esasına dayanmaktadır (188). Resim 7- Wol-ceram ELC CAD/CAM 2020 cihazı ve elde edilen altyapı seramiği (188). XXXVIII

39 Yüksek ısılarda ortaya çıkan istenmeyen mikropöröziteleri, homojenite bozukluklarını ve büzülmeleri ortadan kaldırmak için bilgisayar destekli freze sistemleri geliştirilmiştir. Bilgisayar destekli tasarım ve bilgisayar destekli üretime (CAD-CAM) dayalı ilk tüm seramik sistemi Cerec (Siemens, Bensheim, Almanya), 1985 yılında kullanıma sunulmuştur. Cerec; optik bir okuyucu yardımıyla, doğrudan hasta ağzında alınan ölçümlerin bilgisayar ortamında işlenmesi ile, gelişmiş bir freze makinasında, blok seramiklerin şekillendirilmesiyle restorasyonların oluşturulmasına dayanır. Bu sistemin çeşitli gereksinimler doğrultusunda geliştirilmiş yeni sürümleri bulunmaktadır (Cerec 2, Cerec 3) (185). Cerec tüm seramik sistemiyle, ölçü ve laboratuar aşamalarına gerek kalmadan tek seansta inley ve onley tipi restorasyonların yapımı mümkün olabilmektedir. Cerec 3 sisteminde bilgisayara Cerec 3 kron programını yüklemek mümkündür ve tüm posterior bölge restorasyonlarının ve anterior bölge kronların yapımı, ayrıca ön bölgede parsiyel kron ve lamina yapımı gerçekleştirilebilmektedir (141). Cerec sisteminin, dişhekimlerinin hazırladıkları preparasyon bölgesine uygun restorasyonu tasarlayıp bu restorasyonların özel laboratuar ortamında yapılmasını sağlamak için infinident ( Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Almanya) sistemi geliştirilmiştir. Bu sistem için hekime gereken, güdüğü tarayabilecek özel tarayıcı (ineos scanner), 3 boyutlu yazılım sistemi (inlab 3D), bu sistemin yüklenebileceği bir bilgisayar ve infinident web portalına bu bilgileri aktarabilmek için internet bağlantısının gerektiği belirtilmiştir (156). Preparasyonun ardından elde edilen güdük, şeritli aydınlatma (stripe light projection) yöntemiyle tarama yapan ineos cihazında XXXIX

40 taratılarak bilgisayara aktarılmaktadır. Üç boyutlu yazılım sistemi Cerec inlab 3D de restorasyon şekillendirmesi yapılarak internet üzerinden hekime en yakın infinident üretim merkezine gönderilmekte ve burada istenilen altyapı seramiği kullanılarak restorasyonun hazırlandığı belirtilmektedir (95). Resim 8 Cerec sistemiyle restorasyon tasarımı ve şekillendirilmesi (185) Seramik ingot - kopya freze işlemleme prosedürüne göre uygulanan Celay (Mikrona Technologies, Spreitenbach, İsviçre) tüm seramik sisteminde, restorasyonlar direkt olarak hasta ağzında uygulanırken, indirekt olarak da laboratuvarda üretilmektedir. Burada, hazırlanmış olan model, bir mekanik tarayıcı ile okunmakta ve örneğin bire-bir kopyası seramik bloktan freze ile kopyalanmaktadır. Cerec sisteminde kullanılan seramik bloklar bu sistemde de kullanılabilmektedir (141). Resim 9- Celay tüm seramik sistemi ve bu sistemle hazırlanmış restorasyon (141). XL

41 Procera sistem (Nobel Biocare, Göteborg, İsveç); dental restorasyonların üretiminde bilgisayar destekli tasarım (CAD) ve bilgisayar destekli üretim (şekillendirme) (CAM) kavramlarını kapsayan sistemlerden biridir. Başlangıçta, Procera sistemi titanyum alt yapılı seramik kron ve köprülerin yapımında kullanılmakla birlikte uzun zamandır tüm-seramik kronların üretiminde de kullanılmaktadır. Bu tip kronlar yoğun olarak sinterize edilmiş yüksek saflıktaki alüminyum-oksit koping ve düşük erime derecesine sahip AllCeram porseleninden oluşmaktadır (6). Procera tüm seramik sisteminde kesim işlemi bittiğinde, ölçünün alınması özel bir yöntem gerektirmemekte ve güdük rutin işlemlerle elde edilebilmektedir. Elde edilen modeller artikülatöre taşındıktan sonra, güdük modelden uzaklaştırılıp tarama işlemi için hazırlanmaktadır. Procera sistemi diş labaratuvarında bulunan ve bir modem aracılığıyla kopingin üretildiği İsveç'teki Procera Sandvik AB birimine bağlı bir bilgisayarkontrollü tasarım istasyonundan ibarettir. Bu tasarım istasyonunda kişisel bilgisayar tarafından kontrol edilen tarayıcı bir aygıt (Resim 10) güdük ya da kesilmiş dişin bir kopyasının yüzeyini eşlemektedir (5,6,124). Resim 10 Procera sistemi tarayıcı ünitesi (119) XLI

42 Tarama işlemine geçmeden önce güdük, bitiş çizgisinin altında kalacak şekilde kazınmakta, böylelikle preparasyonun sınırları daha net belirlenmiş olmaktadır. Daha sonra güdük tarayıcının taşıyıcı bölümüne dik olacak şekilde yerleştirilir. Tarayıcı uç safir bir küreden oluşmaktadır ve bu küre, dikey bir eksen etrafında dönmekte olan güdük yüzeyine 20g'lık hafif bir kuvvet ile bastırılarak değim yapar (Resim 11). Resim 11 Procera sisteminde güdüğün taranması (119) Düzlem döndükçe lik tam hareketin her bir derecesi için bir veri noktası elde edilir. Güdüğün her dönüşünde tarayıcı uç bilgisayar tarafından otomatik ve kesintisiz olarak 200µm yükseltilir. Böylelikle başka bir tarama çizgisi okumaya başlanmış olur. Bu işlem güdük yüzeyi tamamen taranıp eşleninceye kadar devam eder. Bu da güdük yüzeyinin tanımlanması için yaklaşık ölçülmüş değerin eldesi demektir. Tarama tamamlandığında, veriler bütünlük kontrolü için bilgisayar ekranına yansıtılır (Resim 12). Bu işlem için bütünlük; resimli preparasyon topografisinde boş alanların olmayışı ve veri setindeki tarama çizgilerinin kesintisiz oluşu ile tanımlanır. Veri setinin yeterli olduğuna karar verildikten sonra, bilgisayar ekranında iki boyutlu bir grafik görüntülenir ve güdüğün dikey ekseni etrafında 5-10 döndürülür. Bitiş çizgisinin iki boyutlu grafik üzerinde işaretlenmesi altyapı tasarımının ikinci XLII

43 aşamasıdır. Taramanın başlangıç konumu (0 ) ilk olacak şekilde, iki boyutlu grafiğin yarısı ekrana getirilir ve görüntü büyütülerek, güdüğün kazınmış bölümü ile preparasyon sınırının daha net olarak ayırt edilmesi sağlanır. Dönüşün her 10 derecesinde, güdüğün sınırı ya da bitiş çizgisi, operatör tarafından bilgisayar komutlarıyla işaretlenir ve yazılım işaretlenen noktalar arasındaki bölümü birleştirir. Bitiş çizgisi bu işlemi 5 'lik artışlarla tekrarlayan operatör tarafından arıtılır ve netleştirilir. Preparasyonun sınırı belirlendiğinde, altyapı tasarımı için bilgisayar dosyası olarak kaydedilir (5,6,124). Resim 12 Taraması yapılmış restorasyonun bilgisayar ekranına aktarılması Tasarım işleminde bir sonraki aşama, yapılacak altyapı kalınlığının belirlenmesidir. Bilgisayar ortamında varsayılan kalınlık 600 µm' dir, bununla birlikte bazı özel durumlarda, operatör bu boyutu değiştirebilir. Altyapı ve dentin yüzeyi arasındaki belirme açısı seçilir ve siman film kalınlığı bilgisayar algoritmasıyla otomatik olarak hesaplanır. Tasarım tamamlandığında, dosya bilgisayara kaydedilir, böylelikle tasarım modem aracılığıyla üretim birimine (Procera Sandvik AB) aktarılmaya hazır hale gelmiş olur (5, 149). XLIII

44 Preparasyon ve tasarım ile ilgili veriler geliştirilmiş toz teknolojisi ve CAD/CAM yöntemiyle kopingin üretildiği, İsveç'teki birime, modem aracılığıyla gönderilir. Bu birim sinterizasyon safhasındaki yaklaşık %20 'lik büzülmeyi göz önüne alarak, üretim için kullanılacak modeli genişletir. Yüksek saflıktaki alüminyum-oksid tozu bu büyütülmüş modele karşı sıkıştırılır, kopingin dış yüzeyleri freze işleminden geçirilir ve yüksek yoğunlukta sinterize edilir. Koping kalite kontrolü için incelendikten sonra, üstyapı porseleni ile restorasyonun tamamlanacağı labaratuvara posta yoluyla gönderilir. Kopinge uyabilmesi için ısıl genleşme katsayısı özel olarak ayarlanmış bir üstyapı seramiği (AllCeram Porcelain, Ducera, Rosbach, Almanya) tavsiye edilmiş olmakla birlikte, günümüzde farklı firmaların geliştirdiği daha farklı üstyapı porselen sistemleri de mevcuttur. AllCeram porseleninin, doğal dişlerle uyumlu floresan özelliklere sahip olduğu ve bu floresan nitelikler ve restorasyonun canlılığı sayesinde yapaylık sorunlarını en aza indirmekte olduğu belirtilmektedir (6). Alüminyum-oksit'in yüksek erime derecesi (2050 C) yüzeyin AllCeram porselen pişirildiğinde altyapı sınırlarının orijinal netlikte kalmasını sağlar AllCeram üstyapı porseleninin pişirilmesi sonrasında, altyapıda distorsiyona rastlanmamaktadır. AllCeram porselen liner'ının ilk katmanı ince ve düz bir yüzey oluşturacak şekilde kopingin yüzeyine uygulanır ve 910 C sıcaklıkta pişirilir. Bu liner kronun asıl başlangıç rengini verir, özellikle koyu ya da açık kroma gölgelemelerinin gerekebileceği servikal bölgede önemlidir. Andersson ve Oden (5) yüksek yoğunlukta sinterize edilmiş yüksek saflıktaki alüminyum-oksid materyallerin bükülme dayanıklılığını incelemişlerdir. Bu işlem için 5.0 ± 0.25mm genişlik 1.0±0.05mm kalınlık ve XLIV

45 26,2±0,1mm uzunluğundaki 14 örnek üzerinde 0.498N/s yükleme hızı ile 3- nokta-bükme testi uygulanmıştır. Sinterize edilmiş altyapı materyalinin yoğunluğu g/cm 2 olarak belirtilmiş ve bükülme dayanıklılığı 601±73Mpa olarak ölçülmüştür (5,6,124,149). Procera altyapı materyalinin bükülme mukavemeti 3-nokta-bükme, çift halka ve 3-top-piston testleri yardımıyla Zang ve arkadaşları (192) tarafından değerlendirilmiştir. Bu araştırıcılar farklı test yöntemleri ile saptanan kırılma değerleri arasında %50 'ye varan farklılıklar olduğunu bildirmişlerdir. Bu sonuçlar, kullanılan test ve hesaplama yöntemlerinin önemini vurgulamaktadır (192). Wagner ve Chu (184), Procera AllCeram altyapı materyalinin bükülme dayanıklılığının (687Mpa), In-Ceram (Ivoclar-Vivadent) (352Mpa) ve IPS Empress (Ivoclar-Vivadent) (134Mpa) sistemlerine oranla oldukça farklı olduğunu bildirmişlerdir. Procera AllCeram (4,48Mpa.m 2 ) ve In-Ceram (4,49Mpa. m 2 ) sistemlerinin kırılma mukavemeti IPS Empress'e (1.74Mpa. m 2 ) göre oldukça yüksek bulunmuştur (184). Bu veriler Procera AllCeram sisteminin diş arklarının ön ve arka bölümlerinde, gerek fonksiyonel gerekse parafonksiyonel kuvvetlere, kırılmaksızın dayanabildiğini göstermektedir (183). Alüminyum içeren her restorasyon, alüminyum iyonunun eriyip kan dolaşımına karışabileceği düşünüldüğünde insan sağlığını tehdit etme potansiyeline sahiptir. Bu tehdidin değerlendirilmesi için Blixt ve ark. (21) tarafından ph'ın yüksek saflıktaki sinterize Procera koping materyalinden alüminyum salınımına etkisi ölçülmüştür. Örnekler, içinde fosfat eklenerek ph ı 3, 4, 5, 6 ve 7 olarak düzenlenmiş 50 ml yapay tükrüğün bulunduğu cam XLV

46 kavanozlarda depolanmıştır. Testler karanlık ortamda ve 37 0 C sıcaklıkta yürütülmüştür. Tükrük solüsyonları 4, 12, 20, 28 ve 90. günler sonrasında solüsyonlardan alınan örnekler, alüminyum salınımını ölçen bir atomik emilim spektrometresinde (PYE UNICAM SP9, Phillips) analiz edilmiştir. Sonuçlar; Procera AllCeram alüminyum-oksit koping materyallerinden hiçbir ph değerinde alüminyum bozunması ya da çözünmesi olmadığını göstermiştir. Bu araştırmayla Procera AllCeram kronun oral kavitede uygulanmasının güvenli olduğu vurgulanmaktadır (6,124). Diş hekimliğinde tüm seramik sistemler içinde en son geliştirilen altyapı sistemleri, yttrium stabilize tetragonal zirconia polikristalleri (Y-TZP) içeren materyallerdir. Y-TZP esaslı bu malzemeler öncelikle, ortopedide total femur başı replasmanlarında kullanılmak üzere geliştirilmiş; üstün mekanik özellikleri ve biyouyumluluğu sayesinde oldukça başarılı sonuçlar alınmıştır (131). Doksanlı yılların başlarından itibaren, endodontik post ve abutment sistemlerinde kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde ise tüm seramik kron ve köprülerde alternatif bir altyapı sistemi olarak kullanılmaktadır (12,55). Yttrium oksit, dengeleyici (stabilizatör) bir oksittir. Bu oksit saf zirkonyum içine, oda sıcaklığında stabilizasyon sağlayarak kısmi stabilize edilmiş zirkonyum olarak adlandırılan çok fazlı malzemeyi oluşturmak amacıyla eklenir. Y-TZP esaslı sistemlerin yüksek direnci ve kırılma dayanımları, kısmi stabilize edilmiş zirkonyumun fiziksel özelliklerinden ileri gelir. Mikroçatlakların ucuna uygulanan gerilme kuvvetleri, zirkonyum oksit kristalinin tetragonal geometriden monoklinik geometriye dönüşümüne sebep olur. Bu yapısal dönüşüm nedeniyle kristal hacminde % 3-5 arası bir artış oluşur. Hacimdeki bu artış, mikroçatlakların çevresinde; çatlakların ucunda XLVI

47 etkili olan eksternal gerilme kuvvetlerine karşı koyabilecek bölgesel kompresif kuvvetlerin oluşmasında etkili olur. Bu fiziksel özellik dönüşüm sertleşmesi (transformation toughening) olarak adlandırılır (112). Seramiklerin uzun dönem başarısı, mikroçatlakların ilerlemesi ve tükrükcam arasındaki etkileşim sonucu oluşan korozyon ile yakından ilgilidir; tükrük-cam etkileşimi cam yapısının dekompozisyonu ile sonuçlanır ve çatlak yayılımında artış gözlenir (53). Ancak, Y-TZP esaslı altyapı malzemesinin cam içermeyen polikristalin yapısı nedeniyle böyle bir dezavantajı bulunmadığı bildirilmiştir (160). Zirkonyum oksit esaslı tüm seramik sistemlerin bazı avantajları bulunmaktadır: Zirkonyum oksit esaslı sistemlerin biyouyumluluğu bir çok in-vivo çalışma ile değerlendirilmiş ve restorasyon çevresindeki bakteri kümelenmesi açısından karşılaştırıldığında titanyumdan daha iyi sonuçlar verdiği görülmüştür (144). Radyoopasite özelliği metale yakın olduğunudan radyografik açıdan değerlendirilmeleri kolaydır (142). Üstün mekanik ve fiziksel özelliklerinin bir sonucu olarak, diğer altyapı sistemlerine göre tüm seramik köprü uygulamalarında daha küçük bağlantı alanları yeterlidir (144). Y-TZP esaslı tüm seramik restorasyonlar, adeziv simantasyon teknikleri ile yapıştırılabildikleri gibi konvansiyonel yapıştırıcı simanlar ile de simante edilebilirler (12). XLVII

48 Y-TZP esaslı core sistemlerinin bükülme dirençleri MPa arasındadır. Kırılma dayanımları ise alüminöz core sistemlerinin yaklaşık 2, lityum disilikat içeren sistemlerin ise yaklaşık 3 katı kadardır (31). Kopya freze sistemlerinden Cercon Smart Ceramic (DeguDent, Hanau, Almanya) 2001 yılında piyasaya sürülmüştür. İncelenebilen literatürde bu sistemin temeli DCM (Direct Ceramic Machining) sistemi olarak gösterilmektedir (45). Bu sistemde; güdük ya da mumdan elde edilen kron modelajı lazer ışığı kullanılarak optik olarak taranmaktadır. Okunan yüzeye göre presinterize Y-TZP blank lerden restorasyonun genişletilmiş bir modeli freze edilmekte ve ardından bu model sinterizasyona tabi tutulmaktadır. Bu işlemin uygulanmasında, tarama ve freze işlemleri Cercon Brain de yapılmaktadır. Freze işlemi iki basamakta gerçekleşmektedir; ilkin kaba yüzeyler ön freze işlemi ile şekillendirilmekte, ardından daha detaylı yüzeylerin hassas freze işlemi uygulanmaktadır. Freze işleminin ardından elde edilen restorasyon Cercon pişirme biriminde son sıcaklık C olacak biçimde 6 saat süreyle ısıl işlemde tutulmaktadır. Bu işlemin ardından %30 büyük işlenmiş olan restorasyon 6 saat daha sinterizasyon için fırında bekletilerek hacimsel büzülmesi sağlanarak ideal boyuttaki son restorasyon elde edilmiş olur. Presinterize restorasyonun %30 daha büyük hazırlanma işlemi Cercon Brain de bilgisayar yardımı ile logaritmik olarak hesaplanmaktadır. Restorasyonun Cercon Brain de elde edilmesi yapılan restorasyon tipine göre değişmekle beraber en komplike işlemin dahi freze aşamasının tamamlanması 95 dakikayı geçmediği belirtilmiştir. Daha sonra elde edilen bu zirkonyum altyapı, bu teknik için geliştilmiş olan Cercon Ceram Kiss üstyapı seramiği ile kaplanmaktadır(42). XLVIII

49 Yakın tarihte, üretici firmanın yeni geliştirdiği programla (Cercon Art), Cercon sistemine CAD yani bilgisayar destekli tasarım modülü eklendiği belirtilmiştir. Bu uygulamada, kesilmiş dişten alınan ölçüden elde edilen güdüklü modellerden yararlanılmaktadır. Güdükte yapılacak block-out işleminde, üretici firma CAD-CAM için özel olarak üretilmiş yüksek oranda titanium dioksit içeren mumların kullanılması, tarayıcı aygıtta hatalara neden olan sentetik mumların kullanılmamasını tavsiye edilmektedir (44). Cercon Art sisteminde, restorasyonun sonlanma sınırının belirlenmesi için 2 yöntem uygulanabilmektedir; güdüğün marjinal sonlanmasının alt kısmı 2-3 mm çapında rond frezle çevresel olarak temizlenmekte veya bu kısımlar siyah lakla boyanarak kapatılmasının gerektiği belirtilmektedir. Hazırlığı tamamlanan güdük tarama işlemi için platforma dik bir şekilde yerleştirilmektedir. Tarama işlemi ortalama 3 dakika sürmektedir. (44). Resim 13- Tarama işlemi tamamlanan güdüğün görüntüsü (44) XLIX

50 Cercon sisteminin anterior ve posterior bölgede tek kron, anatomik uzunluğu 47mm ye kadar köprü protezleri, maksimum gövde genişliği 10mm ye kadar olan inley uzantılı köprülerin yapımına olanak tanıdığı belirtilmektedir (43). Bilgisayar destekli tasarım ve bilgisayar destekli üretim prensibine göre altyapı seramiği üreten bir diğer sistem de Kavo Everest (Kavo Dental GmbH, Biberach, Almanya) tüm seramik sistemidir. Kesimden altyapı seramiğinin eldesine kadar geçen basamakları Kavo Everest sistemi 3 bölüme ayırmıştır; tarama basamağı (Kavo Everest Scan), üretim basamağı (Kavo Everest Engine), sinterizasyon/pişirme basamağı (Kavo Everest Therm). Preparasyon sonrası alınan ölçüden elde edilen güdük tarayıcıda (Everest Scan) özel CCD kamera ile taranmakta ve güdüğün 1:1 oranında 3 boyutlu dijital görüntüsü elde edilmektedir. Tarama işlemi sırasında güdük vertikal ve horizontal yönde hareket edebilmekte ve 20µm lik ölçüm hassasiyeti ile çalıştığı belirtilmektedir (86). Bilgisayar ortamında elde edilen görüntüye uygun altyapı seramiği yine bilgisayar ortamında tasarlanmakta ve bu bilgiler seramik blokların şekillendirildiği freze (Everest Engine) cihazına aktarılmaktadır. Cihaz 3 düzlemde freze yapabilen cihazlara oranla daha gelişmiş olup 5 düzlemde freze işlemi yapabilmektedir. Cihazın gelişmiş CNC yazılımı sayesinde karmaşık ve undercut lı yapıları dahi işleyebildiği belirtilmektedir (85). Şekillendirmesi tamamlanan altyapı seramiği daha sonra sinterizasyon işlemi için mikro-kontrol sinterizasyon (Everest Therm) birimine yerleştirilerek işlemin tamamlanması sağlanmaktadır (87). Sistemin kullandığı seramik materyaller; KaVo Everest ZS-Blank (zirkonyum oksit, Vita makyajlama likidi ile renklendirilebilmektedir), ZH-Blank (yoğun sinterize L

51 yttrium stabilize, ziostatik pres zirkonyum oksit), G-Blank (lösitle güçlendirilmiş cam seramik), T-Blank (saf titanyum, sınıf 2) ve IPS e.max CAD olarak belirtilmiştir (88). Resim 14- Kavo Everest Scan, Everest Engine, Everest Therm (85,86,87) Son dönemde geliştirilen bir diğer tüm seramik sistemi de tamamen kopya freze yöntemine dayalı olan Zirkonzahn (Zirkonzahn GmbH, Bruneck, Almanya) seramik sistemidir. Bu sistemin uygulanmasında, kesilmiş dişin ölçüsünden elde edilen güdük üzerine laboratuarda ışıkla sertleşen kompozit malzeme ile modelaj yapılmaktadır. Modelaj sırasında kullanılan akrilik malzemenin sıcak mum akıcılığında olması manüpülasyonu kolaylaştırır. Bu akril malzeme bir şırınga yardımı ile koleye 0.5mm veya 1mm mesafeye kadar aralıklarla sertleştirilerek uygulanır. Kolenin tamamlanmasından önce görünür ışık ile polimerizasyon işlemine tabi tutulmaktadır. Güdük üzerine tekrar yerleştirilen restorasyonun servikal modelajı daha ince kanüllü bir şırınga kullanılarak büyüteç altında tamamlanır.her yerdeki kalınlığın minimum 0,5mm olmasına dikkat edilmektedir. Koleden taşan fazlalıklar var ise bir akrilik lastiği yardımı ile dikkatlice alınmaktadır (193). Malzemenin LI

52 polimer yapılı olması hasta ağzında kontrolü mümkün kılıp freze öncesi doğabilecek problemlerin ortadan kalkmasına olanak sağlamaktadır. Uyum kontrolü yapılmış alt yapı, freze işlemine alınır ve üye başına ortalama 10dk devam eden bir freze işlemi ile son bulmaktadır (193). Zirkonzahn sisteminde, özel olarak geliştirilmiş yeni bir freze sistemi kullanılmaktadır. Bu sistem ile her tipteki basamak sonlanmasının yapılabildiği belirtilmiştir. Paralel olmayan kesimler dahil zirkonzahn freze cihazının modelajların kolaylıkla freze işlemini yapabildiği belirtilmiştir (193). Tablo 3- Zirkonzahn seramiğinin özellikleri (193). ICE - Transparan Zirkonium CE 0476 İçerik Özellikler Y2 03 % 4.95 ~ 5.26 Al2 03 % 0.15 ~ 0.35 Si02 % max Fe2 03 % max Na2 0 % max Ig-loss % 2.7 ~ 3.9 Kristal Boyutu non specificato yoğunluk (g/ ) 6,05 yoğunluk (HV10) 1250 Kırılmaya karşı direnci 5,0 Esneklik Direnci R.T. (MPa) 1200 (MPa) LII

53 Zirkonzahn tüm seramik sisteminde, hacim olarak %25 daha büyük frezlenen restorasyon yaklaşık 1500 C deki sinterizasyon fırınında orijinal boyutuna geri dönmektedir. Bu sırada zirkonyum maximum dayanıklılığına ulaşmaktadır. Zirkon materyali sinterizasyon öncesinde daldırma yöntemiyle boyanabilmekte ve renkler zirkonyumun sinterizasyonu esnasında yapı içine (yaklaşık 0,2 mm) nüfuz etmektedir. Bu sistemle her türlü protetik restorasyonun (kron, köprü,inley, implant abutment) yapılabildiği belirtilmiştir (193) Tüm Seramik Restorasyonların Simantasyonu Sabit protetik restorasyonların uzun dönemli başarısını etkileyen en önemli faktörlerden biri restorasyonların yapıştırılma işlemidir. Tüm seramik restorasyonların gelişimiyle, rezin içerikli yapıştırma simanlarının kullanım alanları da genişlemiştir (109). Alumina ve zirconia gibi, asitlerin etkisine dayanıklı yüksek performans seramiklerin kullanımı giderek artmaktadır. Zirconia; yapısal olarak sert, dayanıklı ve beyaz renkli olmasından dolayı günümüzde birçok dental seramik sisteminde kullanılmaktadır (181). Bu yeni sistemlerin gelişimi, adeziv simantasyonun da gözden geçirilip daha da geliştirilmesini gerektirmektedir. İlke olarak adeziv simantasyon sırasında siman arayüzdeki mikro detaylara kadar girmekte ve kopma riskini azaltmaktadır (19). Buonocore (24) isimli araştırmacının tarif ettiği, diş yüzeyine fosforik asit ile pürüzlendirme işlemi, restoratif dişhekimliğinde adezyonun sağlanması için atılan ilk önemli adımdır. Yapıştırma amacıyla rezin bazlı maddelerin kullanımı ise Rochette in 1973 te delikli periodontal splinti LIII

54 tanıtması ile başlamıştır. Thompson ve ark. (71) tarafından 1981 yılında önerilen Maryland köprülerin gelişimi ile birlikte makro dolduruculu kompozitlerden daha yüksek bağ dayanımına sahip ve daha düşük film kalınlığı olan mikro dolduruculu rezin bazlı yapıştırıcılar kullanılmaya başlanmıştır. Bu materyaller günümüzde sadece Maryland köprülerin simantasyonunda değil, geleneksel kuron köprülerin simantasyonunda da kullanılmaktadırlar (71). Rezin bağlı tüm seramik sabit restorasyonların klinikte kullanılabilmeleri için seramiğe yeterince güçlü bağlanabilen ve uzun dönemde stabil kalabilen bir rezin simantasyon sistemine ihtiyaç vardır. Asite dayanıklı seramiklerin başarısı için, yapıştırıcı simanın seçimi ve uygulama şekli, gerçekleştirilecek tedavi seçeneği kadar önemlidir (128, 144). Rezin simanlar, adeziv simantasyon prensibine göre kullanılmaktadır. Adezyon, farklı moleküller arasındaki çekim kuvveti (41) yada, birbiri ile tam temasa getirilen iki maddeyi bir arada tutan kuvvet (191) gibi farklı şekillerde tanımlanmaktadır. Birbiri ile tam temas durumundaki farklı türden iki maddenin molekülleri arasındaki çekim kuvveti şeklindeki bir tanım, daha kapsamlı ve açıklayıcı olabilir (38). Aynı türden moleküller arasındaki çekim kuvveti ise kohezyon adı ile bilinmektedir (191). Kohezyon, maddeyi oluşturan molekülleri bir arada tutar. Maddenin yapısal bütünlüğünden ve biçimini koruyabilmesinden sorumludur. Gaz ve sıvılarda moleküller arasındaki uzaklık fazla olduğundan kohezyonun gücü maddenin şeklini korumasına yetmez. Bu nedenle gazlar ve sıvılar belli bir biçimi koruyamazlar. Bununla birlikte katılarda moleküller birbirine yakın olduğundan kohezyon, maddenin biçimini koruyabilmesini sağlar. LIV

55 İki madde arasında oluşan adezyonun kalitesi açısından en önemli kavram yüzey enerjisidir. Birbirine temas eden iki madde, temas yüzeyi boyunca, yüzey molekülleri aracılığı ile birbirlerini çekerler. Bu çekim ilişkisi, temas eden maddelerin katı, sıvı yada gaz fazında olmalarından etkilenir. van der Waals kuvvetlerinin aktive olması için temasa geçen maddelerin birbirine 0,0007 µm kadar yaklaşabilmesi gerektiğinden, her ikisi de katı fazdaki iki yüzey arasında adezyon oluşması oldukça güçtür. Ne kadar düzgün ve pürüzsüz olursa olsun, katı yüzeyler atomik ölçekte oldukça düzensizdirler. Ancak yüksek noktaları birbirine temas eder. Bu temas noktaları ise, toplam yüzeyin ancak çok küçük bir bölümünü oluşturduklarından yeterli temas alanı sağlanamaz. Adezyonu oluşturacak maddeler arasında bu düzeyde bir yakınlık sağlayabilmek ancak taraflardan birinin katı, diğerinin ise sıvı fazda olması yada yarı-viskoz olması ile sağlanabilir. Her ikisi de sıvı fazda olan iki madde arasında ise, yüzeysel bir ilişki sağlanamadığından, adezyon gözlenemez. Gaz fazdaki maddeler, yeterli atomik yoğunluğa sahip olmadıklarından, katılarla ilişkilerinde adezyon oluşturamazlar. Bu nedenlerden dolayı, etkili bir adeziv ilişki ancak bir katı ile bir sıvı arasında gerçekleşebilir. Adezyonu oluşturan taraflardan katı olanına (yada olanlara) aderent yapışan, sıvı olanına ise adeziv yapıştırıcı adı verilir. Katı fazdaki maddenin atomları, birbirlerini eşit ve kararlı olarak çekerler. Bununla birlikte örgü yapısının en dışında bulunan yüzey atomları her taraftan eşit çekilmediklerinden enerjileri daha yüksektir. Bu nedenle, katıların yüzeyindeki enerji, içindeki enerjiden daha yüksektir. Bu durum, katının "serbest yüzey enerjisi-sfe" olarak bilinmektedir (9). Yüzey enerjisi sayesinde ilişki kuran adeziv ve aderent arasında önce van der Waals bağları LV

56 oluşur ve bu sayede yaklaşma devam eder. Yeterli yakınlık kurulduğunda, taraflar arasında primer bağlar aktive olur ve kimyasal bağlanma gerçekleşir. Bu tip adezyon, "kemisorbsiyon" olarak adlandırılmaktadır. Bu zincirleme ilişkinin başlaması, yüzey enerjisi sayesinde gerçekleşir ve aderentin serbest yüzey enerjisi ne kadar yüksekse, adezyon kapasitesi de o denli yüksek olacaktır. Aderent yüzeyi ile ilişkiye geçen adeziv damlasının yüzeye tam olarak yayılabilmesi ve onu ıslatabilmesi de oluşacak adezyonun kalitesi üzerinde etkilidir. Sıvı fazdaki adeziv damlası da aynı katılarda olduğu gibi serbest yüzey enerjisine sahiptir. Sıvı kitlesinin yüzeyindeki atomlar içeridekiler tarafından çekildiklerinden, kitle serbest yüzey enerjisine sahiptir. Bu nedenle, yerçekimsiz ortamlarda sıvı damlaları küresel yapıda olmak eğilimindedirler. Çekimli ortamda serbest düşme sırasında ise hava sürtünmesi nedeni ile klasik damla biçimini kazanırlar. Serbest yüzey enerjisinin sıvılarda geçerli olan bu özel durumu, "yüzey gerilimi-st" olarak bilinmektedir. Sıvı fazdaki adezivin, katı aderent yüzeyine yayılabilmesi ve onu ıslatabilmesi için yüzey geriliminin, aderentin serbest yüzey enerjisinden daha düşük olması gerekir. Islanabilirlik, değim açısı ile ölçülmektedir. Değim açısı (θ), katı taraf yüzeyine damlatılan sıvının oluşturduğu küre parçasına, her iki maddenin birleşim yerine çizilen teğet ile katı taraf yüzeyi arasında oluşan açıdır. İdeal olarak ıslanmanın tam olabilmesi için değim açısının sıfır dereceye yakın olması gerekir. Bu durumda adezyonu oluşturan taraflar arasındaki kuvvetli çekim, sıvı tarafın yüzeye akarak çok küçük bir açı oluşturmasına sebep olur. Tarafların yüzey molekülleri arasındaki çekim kuvvetinin az olduğu durumlarda sıvı, katı yüzeyine yayılmaz ve küre biçiminde toplanır. Böyle durumlarda değim açısı büyür. LVI

57 Adezyonu oluşturan etkenler; fiziksel, kimyasal ve mekaniksel olmak üzere üç grupta incelenebilir (191). Fiziksel adezyon, birbirine yeterince yaklaşan taraflar arasındaki van der Waals kuvvetleri etkisi ile oluşan ve kolaylıkla bozulan zayıf bir adezyon türüdür. Kimyasal adezyon yada diğer bir deyişle kemisorbsiyon ise, adezyonu oluşturan tarafların yüzey atomları arasında oluşan primer bağlardan köken alan bir adezyon türüdür. Mekaniksel adezyon ise, girintili çıkıntılı yüzeylerin birbiri ile karşılıklı kilitlenmesi esasına dayalı oldukça güçlü bir adezyon türüdür ve başarılı bir adeziv ilişkinin temelini oluşturur. Mekaniksel adezyonda, geometrik ve reolojik faktörler sözkonusudur. Aderent yüzeyindeki gözenek yapının içine akarak orada sertleşen ve gözenek yapının andırkatlarına sıkışan bir adezivin oluşturduğu adezyonda geometrik faktör; çubuk şeklindeki bir aderentin dış yüzünü sararak orada sertleşen bir adezivin oluşturduğu adezyonda ise reolojik faktör etkindir (191). Gerek restoratif gerekse protetik işlemlerin tamamında, adezyon özel bir öneme sahiptir. Bu tip çalışmalarda amaç, diş yapısı ile kullanılan malzeme arasında dişe en az zarar verecek sıkı bir bağlantı oluşturmaktır. Böyle bir protetik restorasyon çalışmasında dayanak diş ile protetik apareyin temas eden yüzeyleri aderent olarak kabul edilirse, bu iki tarafı birbirine bağlayan yapıştıncı tabakasının adeziv olarak görev yaptığı görülür. Aderent ve adeziv arasında sağlam, uzun ömürlü ve güvenilir bir adezyon oluşması; mekaniksel, fiziksel ve kimyasal adezyonlann sağlıklı bir şekilde oluşturulabilmesine bağlıdır (154). Mine ve dentin dokularının adeziv özellikleri farklılıklar göstermektedir. Mine dokusu; hacimce %86 inorganik, %12 su, %2 organik materyallerden LVII

58 oluşmaktadır. İnorganik yapı büyük oranda hidroksilapatit kristalinden, organik kısım ise kollagenden oluşmaktadır. İnorganik kısmı oluşturan hidroksilapatit kristalleri arasındaki devamlı bir ilişki ile mine prizması denen mikroskobik yapılar oluşmaktadır. Doğal mine yüzeyi düzken, mine prizmalarının yüzeyde sonlanan uçları anahtar deliği görüntüsündedir. Mine yüzeyi asitlendiğinde prizmalar açığa çıkmaktadır. Asitleme işlemi, pürüzlü bir yüzey oluşumu ve minenin serbest yüzey enerjisini 28 dyn/cm 2 den, 72 dyn/cm 2 ye çıkarmaktadır. Mine yüzeyine asit uygulaması ile yüzeyden 10 µm kalınlığında mine dokusu uzaklaşmakta ve 5-50 µm derinliğinde mikropöröziteler oluşmaktadır. %30-40 lık konsantrasyondaki fosforik asitle en az 15 saniye süreyle asitlemek ve ardından saniye süreyle su ile yıkamanın simantasyon için ideal bir mine yüzeyi oluşturduğu belirtilmektedir. Günümüzde fosforik asit için optimum konsantrasyon, %37-40 olarak belirlenmiştir. Jel biçimindeki asit silika ile kalınlaştırılmıştır. Geniş yüzeylerde, veneer uygulamalarında, fissür örtücülerin uygulamasında solüsyon formu, asidin kontrollü uygulanması gereken kavite duvarı gibi sınırlı bölgelerde ise jel formunun tercih edilmesi tavsiye edilmektedir (154). Bağlayıcı ajanlar genellikle Bis-GMA (Bisfenol glisidil metakrilat) veya UDMA (Üretan dimetakrilat) yapısındadır. Her iki monomer de visköz, hidrofobik yapıdadır ve çoğunlukla TEG-DMA (Trietilen glikol dimetakrilat) ve HEMA (2-Hidroksietil metakrilat) gibi hidrofilik olan ve düşük viskoziteye sahip monomerler ile seyreltilmiştir. Mine ve restoratif materyal arasındaki yapışma, mikropöröziteler arasındaki monomerlerin polimerizasyonu ve rezin kompozitin matriksi ile monomer arasında karbon-karbon bağları ile gerçekleşmektedir. Böylece güçlü bir kimyasal bağ oluşmaktadır. Bağlayıcı LVIII

59 ajanın mine içerisine uzanan mikroskobik çıkıntılarına rezin tag (Resim 15) adı verilmektedir. Rezin taglar, bağ ajanının interprizmatik boşluklara penetrasyonu sonucu mine prizmalarının dış yüzeyleri arasında oluşursa makrotag adını almaktadırlar. Bonding ajanının intraprizmatik boşluklara penetrasyonu ise ağ biçiminde dağılan çok sayıdaki küçük rezin uzantıları oluşturur. Bunlara da mikrotag adı verilmektedir. Makro ve mikrotaglar mikromekaniksel bağlanmadan sorumludur. Mikrotaglar, çok sayıda oldukları ve geniş yüzey alanları oluşturdukları için bağlanma dayanımı üzerine daha fazla katkı sağlamaktadırlar. Yapılan çalışmalar sonucunda bağ dayanımı için gerekli olan tag uzunluğunun µm arasında olması gerektiği belirtilmekte, daha uzun tagların boyun bölgelerinden kırılabileceği ifade edilmektedir. Mine yüzeyinin asitlenmesinden sonra bonding ajanının uygulanması ile bağlantı direnci ortalama 20 MPa olarak bulunmuştur. Mine dokusu dentin dokusuna göre daha homojen bir yapıya sahiptir (25,76,154). Resim 15 - Simante edilmiş örnekten elde edilen kesitteki rezin taglar LIX

60 Dentin dokusunun hacimce %50 lik kısmını inorganik yapı, %25 ini organik yapı yani tip 1 kollagen, %25 gibi büyük bir bölümünü ise su oluşturmaktadır. Dentin dokusu içerisinde çok sayıda dentin tübülleri bulunmakta ve bunlar, pulpa odasından başlayıp mine dentin sınırına kadar ışınsal olarak devam etmektedir. Bu tübüllerin içerisinde pulpa ile direkt temasta olan odontoblastik uzantılar bulunmaktadır. Her bir tübülün etrafı hipermineralize peritübüler dentin ile sarılmıştır. Tübüller arasında bulunan bölgeye intertübüler dentin denilmektedir. Bu alanlar az mineralizedir ve daha fazla organik olan kollagen fibrilleri içerir (25,76,154). Dentin dokusu, tübül içerisindeki dentin lenfi nedeni ile nemli bir yapıya sahiptir. Dentin lenfi pulpa odasından dışarıya doğru gelen düşük, ancak sabit bir basınç (yaklaşık mmhg) altındadır. Mine dokusunun aksine dentin canlı, dinamik bir dokudur. Bu dinamik yapı abrazyon ve erozyon sonucu önemli ölçüde değişmektedir. Dentin dokusunda zamanla fizyolojik dentinal sklerozis oluşurken, abrazyon ve erozyon gibi patolojik irritasyonlarda reaktif sklerozis oluşur. Çürük karşısında hipermineralizasyon, tübüllerin kristaller ile tıkanması ve pulpa odasına yakın bölümlerde tamir dentini oluşumu görülmektedir. Yine patolojik olarak oluşan sklerotik, şeffaf ya da camsı dentin, peritübüler dentinin apozisyonu sonucu dentin tübüllerinin tıkanması ve mineral kristallerinin çökelmesi sonucu oluşmaktadır. Sklerotik dentindeki odontoblastik uzantıların bir kısmı atrofiye uğramış ve mineralize olmuştur. Tamamen skleroze olmuş bir dentine asit uygulandığında yeterli mikromekanik alanların oluşturulamadığı belirtilmektedir. Dentindeki bu fizyolojik ve patolojik değişimler sonucu oluşan LX

61 yapısal farklılıklar, adeziv ajanların uygulanmasını zorlaştırmaktadır (63,105,149). Dentin dokusunun organik içeriğinin mineye göre yüksek olması, odontoblastik uzantılar içeren dentin tübüllerinin varlığı, preparasyonunun ardından yüzeyde smear tabakasının oluşması gibi faktörler dentin dokusunun adeziv özelliğinin mineye oranla daha zayıf olmasına neden olmaktadır (25,130). Dentinin yüzeyi, asit ya da kalsiyum şelatörleri EDTA (Etilendiamin tetraasetikasit) kullanılarak, smear tabakasının uzaklaştırılması ve yüzeyde demineralizasyon sağlanmasıyla değiştirilmektedir. Asitleme işleminde yüzeyde smear tabakasının uzaklaştırılmasıyla beraber demineralizasyon da söz konusu iken şelatörlerde sadece smear tabakasının ortamdan uzaklaştırılması söz konusudur. Asitleme işleminde; %10 luk fosforik asit, %2.5 luk maleik asit, 10 luk sitrik asit, %2.5 lik nitrik asit konsantrasyonlarından birini kullanmanın yeterli olacağı belirtilmektedir. Asitleme işlemi, smear tabakasını ortamdan uzaklaştırırken, peritübüler dentini ortadan kaldırmakta, intertübüler dentinde 3-7 µm derinliğinde demineralizasyon alanları oluşturmaktadır. Bu işlem sırasında dentin tübüllerinin ağızları huni biçiminde açılıp, genişlemekte ve dentindeki kollagen fibrilleri açılarak monomerin tübüllerin içine infiltrasyonunu kolaylaştırmaktadır (130). Asit uygulaması sonucu ortamdan smear tabakasının uzaklaşmasına bağlı olarak dentin geçirgenliğinin 5-20 kat arttığı belirtilmektedir. Ayrıca asit uygulaması ile dentin dokusunun serbest yüzey enerjisinde azalma görülmektedir (29.48 dyn/cm 2 ). Yüzey enerjisindeki bu azalma, adezyonu olumsuz etkilemekte ancak dentin bağlayıcı sistemlerinin LXI

62 ikinci aşaması olan primer ajanların uygulanması ile bu değerin tekrar artması sağlanabilmektedir (154). Dentin yüzeyine asitlemenin ardından uygulanan primerler, aseton ya da etanol gibi organik solventler içerisinde çözünmüş hidrofilik monomerler içerirler. Primerler, açığa çıkmış kollagen bağlarını ıslatabilmeleri için hidrofilik özellik taşıyan monomerler içerirken, adeziv rezin ile kopolimerizasyon için hidrofobik özellik taşırlar. Primerler kollagen fibrillerinin dizilişlerini değiştirerek adeziv bağlanma için yüzeyi hazırlamakta ve monomer penetrasyonunun daha etkili olmasını sağlamaktadırlar. Pek çok modern adeziv sistemi, mükemmel ıslatabilme özelliğinden dolayı HEMA içermektedirler. Bunun yanında NTG-GMA (N(P-tolyl) glycine-glycdyl methacrylate), PMDM (pyromellitic acid dianhydride ve 2-hydroxyethyl methacrylate), BPDM (biphenyl dimethacrylate) ve PENTA (dipenta erythritol penta acrylate monophosphate) gibi diğer monomerleri de içermektedirler (154). Primer uygulamasının ardından yüzeye adeziv rezin (bonding ajanı) uygulamasına geçilmektedir. Başlıca görevi hibrit tabakasında stabilizasyon ve rezin tag oluşumu olarak belirtilen dentin adeziv, yapı olarak; Bis-GMA ve UDMA gibi hidrofobik monomerler ile viskozite düzenleyici TEG-DMA, ayrıca ıslatma ajanı olarak HEMA içermektedir. Polimerizasyonları ışık veya kimyasal olarak gerçekleşmektedir. Dentin dokusuna adezyon sağlanabilmesi konusunda farklı görüşler söz konusudur: İlk görüşe göre amaç; smear tabakasını modifiye etmektir. Smear tabakasının ideal bağlanmayı engelleyen pulpal likitlerin dışarıya çıkmasını LXII

63 önleyeceği, pulpa için doğal bir bariyer oluşturarak bakteri geçişini engelleyeceği düşüncesi üzerine temellendirilmiştir. Bununla birlikte dentin yüzeyine rezin penetrasyonu mevcut smear tabakası yüzünden sınırlı ve yüzeyel kalmaktadır. İkinci görüşe göre amaç; smear tabakasının mine ve dentine eş zamanlı olarak uygulanan asitlerle uzaklaştırılarak demineralize dentin yüzeyinin açığa çıkarılmasıdır. Bu tip uygulama temel olarak, rezin tag oluşumu ve hibrit tabakanın kombinasyonunu kullanmak amacındadır. Bu sistemler klinik olarak genellikle üç aşamada uygulanırlar. Çok fazla komplike olmaları, hassas çalışma gerektirmeleri ve zaman alıcı olmaları nedeniyle primer ve adeziv rezinin birleştirilmesi ile tek aşamaya ya da iki aşamaya düşürülmüşlerdir. Üçüncü görüş, ilk iki yaklaşımın kombinasyonudur. Bu görüşe göre smear tabakası tamamen uzaklaştırılmadan çözünür ve eşzamanlı olarak yüzeyel dentinde demineralizasyon oluşturulur. Bu işlem için, smear tabakasını ve altındaki dentin tabakası yüzeyini, tübül tıkaçlarını açmadan demineralize eden hafif asidik primerler ya da self-etch primerler vardır (25,94) Dentin Bağlayıcı Sistemlerinin Gelişimi ve Sınıflandırılması Dentin bağlayıcılar, gelişimlerinin kronolojik aşamaları doğrultusunda sınıflandırılmışlardır. LXIII

64 Birinci Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemleri 1956 yılında Buonocore ve arkadaşları GPDM (Gliserofosfat Dimetakrilat) içeren rezinin asitle pürüzlendirilmiş dentin yüzeyine yapıştığını göstermişlerdir. Bu yapışma, çift fonksiyonlu rezin molekülü ile hidroksilapatitteki kalsiyum iyonları arasındaki ilişkiden doğmaktadır. Bunlar hidroksil apatite iyonik, kollagene kovalent bağlar ile bağlanan hidrofobik malzemeler olmuşlardır. Dokuz yıl sonra Bowen isimli araştırmacı NPG- GMA yı (N-fenilglisin-glisidilmetakrilat) kullanmıştır. NPG-GMA çift fonksiyonlu bir moleküldür ve bir ucu ile dentine yapışırken diğer ucu ile kompozit rezine yapışır. Bu sistemler ile elde edilen bağlanma dayanımı 1-3 MPa gibi oldukça zayıf değerlerde kalmıştır (25,94) (Servitor, Palakav, Cosmic Bond) İkinci Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemleri Bis-GMA ya da HEMA gibi rezinleri içermekte olan bu tip bağlayıcılar 1970 li yılların sonlarında kullanıma sunulmuştur. İkinci nesil dentin bağlayıcılarda, dentine yapışma işlemi, klorofosfat grupları tarafından kalsiyuma iyonik bağlanma ile sağlanır. Burada sağlanan bağlanma dayanımı 1-10 Mpa gibi düşük bir değer olmasına rağmen yinede birinci nesil örneklere önemli bir gelişme sağlandığı söylenebilir. Bu sistemler ile dentindeki kalsiyum ile fosfat bağı oluşturulması nemli ortamdan dolayı oluşan hidrolizise karşı koyacak sağlamlıkta değildir ve bu hidrolizis dentin yüzeyinden kompozit rezinin ayrılması ve bunu izleyen mikrosızıntı ile sonuçlanmaktadır. LXIV

65 Bu sistemlerde dentin yüzeyi asitlenmediği için adezyon büyük ölçüde smear tabakasına yapışma ile sağlanmaktadır. Bazı ikinci jenerasyon dentin bonding sistemleri smear tabakasını modifiye etmekte ve rezin penetrasyonunu artırmaktadır. Ancak bu sistemler ile elde edilen bağlanma direncinin zayıf ve güvenilir olmadığı belirtilmektedir (25, 94) Scotchbond, Prisma Universal Bond, Bond-Lite, Creation Bonding Agent, Dentin Adhesit, Enamel Dentin Bonding Agent) Üçüncü Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemleri İlk iki kuşak ürünlerinin, inorganik yapıya bağlanmakta yetersiz kalmaları üzerine, suda çözünebilen gluteraldehit ve yüzey aktif HEMA katkısı sayesinde kollagenin amino grupları ile bağlanma sağlanabilmiştir. Üçüncü nesil dentin bağlayıcılarda sistemlerinde dentin asitleme ile kısmen demineralize edimekte ve/veya smear tabakası modifiye edilmektedir. Asit uygulaması dentin tübüllerini kısmen açarak geçirgenliklerini arttırmaktadır. Primer uygulanmadan önce asit su ile yıkanıp tamamen uzaklaştırılmalıdır. Primerler, 4-META (4- Metakriloksietiltrimellitik anhidrit) ve BPDM (Bifenil Dimetakrilat) içeren hidrofilik rezin monomerleri içermektedirler. Böylece smear tabakası içerisine infiltre olur, smear tabakasını modifiye eder ve dentin yüzeyini adezyona hazırlarlar. Üçüncü nesil dentin bağlayıcılar sistemleri çoğunlukla hidrofilik primer içerirler. Primer içerik olarak %64 etanol, %30 HEMA ve %6 Fosfat Penta akrilat tan oluşur. Primer uygulamasını takiben adeziv rezin mine ve dentin yüzeyine uygulanır lı yıllardan önce kullanılan üçüncü nesil dentin bağlayıcı sistemlerinde rezinin smear tabakasına iyi penetre olamaması ve smear LXV

66 tabakasının zayıf olması nedeniyle bağlanma kuvveti yetersiz kalmış (10-14Mpa); dolayısıyla başarılı klinik sonuçlar elde edilememiştir (25, 94) Tenure Bond, Gluma, Prisma Universal Bond III, Syntac, Scotchbond II, Superbond, Clearfill New Bond, Mirage Bond) Dördüncü Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemleri Smear tabakasının ortadan kaldırılması esasına dayanan düşünce, dördüncü nesil ile başlamıştır. Temel olarak aluminyum oksalat katkılı NPG N-Fenil glisin den oluşan sistemlerdir. Fusayama ve ark, % 40 lık fosforik asit ile mine ve dentin yüzeyini asitleyerek yapışma işlemini kolaylaştırmışlardır. Ancak, dentin yüzeyinin aşırı asitlenmesi açığa çıkmış kollagen liflerini yıkıma uğratmıştır yılında Nakabayashi ve ark. ise polimerize metakrilat ve dentinden oluşan hibrit tabakası oluşumunu tanımlamışlardır (25, 94) (Scotchbond Multipurpose, Optibond, Linerbond II, All Bond II) Beşinci Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemleri Aseton bazlı olan bu sistemlerin yapısında Bis-GMA, BPDM, HEMA ve fotoinisiyatör bulunmaktadır. Aşama sayısını azaltarak klinik çalışma süresini kısaltmak üzere şartlandırıcı (conditioner) ve primer yada primer ve bağlayıcı tek şişede birleştirilmiştir. Bağlanma dayanımı 30 Mpa kadardır. Şartlandırıcı ve primerin birleştirilmiş olduğu ürünler "self etching primer" olarak bilinirler. Bu asidik primerler, smear tabakasını ortadan kaldırmaz ancak geçirgenliğini arttırarak bağlayıcı rezinin infiltrasyonunu kolaylaştırır. Primer ve bağlayıcı rezinin birleştirildiği ürünler ise self priming adhesive olarak bilinirler. LXVI

67 Smear'in kaldırılması esasına dayanan bu ürünler hidrofilik monomer katkıları sayesinde dentini nemlendirerek hem dentin hem de rezin ile bağ kurabilirler. Modern ürünlerin çoğu aseton bazlı hidrofilik monomerlere sahiptir. Bu nedenle nemli dentine bağlanmaları kuru dentinden daha sağlamdır. Primer içeriğindeki polialkenoik asit, dentin kalsiyumu ile bağ kurar. Ortam nemi iyon alıverişini kolaylaştırır, kollagen fibrillere esneklik kazandırır, aralarındaki boşlukları genişletir ve rezinin infiltrasyonunu kolaylaştırır. Bu kavram 'nemli bağlanma-wet bonding" olarak bilinmektedir. Nemli bağlanmanın sağlanabilmesi için dentin yüzeyinin hava ile kurutulması yerine kuru pamuk pelet ile kurutulması "blot drying" tavsiye edilmektedir (One Step, All Bond II, Prime& Bond 2.1., Syntac Single Component, Optibond Solo, Single Bond). "Total etch" yada "Universal conditioning" adı ile bilinen uygulamada, %34'lük fosforik asit ile dentin ve mine birlikte 15 saniye asitlenir ve uygulama hekime zaman kazandırır. "One bottle" yada "all-in-one" olarak bilinen ürünler ise; primer ve bağlayıcı rezin bir araya getirilmiştir. Uygulama basamaklarını azaltarak klinik çalışmayı kısaltır ve kolaylaştırır. Burada mine ve dentin %37 lik fosforik asit ile saniye süreyle eşzamanlı olarak asitlendikten (total-etch, wetbonding tekniği) sonra tek şişedeki primer ve adeziv rezin uygulanır. Bu sistem ile rezin tag, adeziv lateral kanallar ve hibrit tabakası oluşumu ile mekanik bir kilitlenme sağlanır ve asitlenmiş mine ve dentin yüzeyinde yüksek bağlanma direnci elde edilir (25, 94). Bu sistemlerde asitin su ile yıkanmasına gerek kalmamaktadır. Ancak, self-etch primerlerin bazı dezavantajları vardır: solüsyonun uygulandığı yüzeyde kontrolünün zor olması nedeniyle tekrar tekrar sürülmelidir ve çoğu zaman adeziv materyal ile LXVII

68 dentin arasında smear tabakası artıkları kalabilir. Aynı zamanda self-etch primerler fosforik asit ile karşılaştırıldığında mine yüzeyini daha etkisiz bir şekilde asitlerler. Yapılan in-vitro testler sonucunda one-bottle sistem ve self-etch primer sistemi arasında bağlanma dayanımı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. Mikrosızıntı çalışmalarında ise mine yüzeyinde onebottle sistemi ile self-etch primer sistemine göre daha iyi bir örtüleme sağlandığı bulunmuştur (25, 94) Altıncı Nesil Dentin Bağlayıcı Sistemleri Bu sistemlerde amaçlanan mine ve dentin yüzeyine etkili bir yapışmayı sadece tek bir solüsyonla elde etmektir (Prompt L-Pop). Ancak yapılan ilk çalışmalarda dentin dokusuna olan yapışma iyi iken mine dokusuna yapışmanın yeterli olmadığı görülmüştür (25, 35, 94). 1) Rezin Kompozit Simanlar Rezin kompozit simanlar, organik ve inorganik fazlar ile bu iki fazı birleştiren ara faz olmak üzere üç fazdan oluşmaktadır. Taşıyıcı faz olan organik faz yüksek molekül ağırlığına sahip Bis-GMA gibi monomerler ile viskoziteyi kontrol etmek amacıyla eklenen TEG-DMA gibi düşük molekül ağırlıklı monomerlerin karışımından oluşur. Polimerizasyonu başlatma biçimine göre de kimyasal başlatıcılar veya ışığa duyarlı başlatıcılar (fotoinisiyatör) ve polimerizasyonu geciktiren inhibitörler de içerirler (71). Dağılan (Dispers) faz olarak da bilinen inorganik faz, sistemi kuvvetlendirip polimerizasyon büzülmesini azaltmak için organik faz içine LXVIII

69 ilave edilir. Partikül büyüklüğüne göre iki farklı gruba ayrılabilirler; 0.04 µm partikül çaplı mikrodolduruculu ve 0.6 µm partikül çaplı hibrid kompozit rezinler (73, 83, 165). Organik ve inorganik fazları birbirine bağlayan ara faz ise gamametakriloksipropiltrimetoksi silan (γ-mops) olarak isimlendirilen vinil-silan türevidir. Dağılan fazda partikülleri ile ve matriks yapısını polimerizasyon sırasında oluşan kimyasal tepkimeler sonucunda birbirine bağlar (165). Rezin kompozit simanlar şu şekilde sınıflandırılabilir (26): Kimyasal yolla polimerize olanlar (Auto-cure) Işık ile polimerize olanlar (Light-cure) Hem ışık ve hem de kimyasal yolla polimerize olanlar (Dual-cure) Kimyasal Yolla Polimerize Olan Rezin Kompozit Simanlar (Auto-cure) İlk geliştirilenler konvansiyonel kompozit rezinler, restoratif materyallere dayanıklı ve düşük viskoziteli Bis-GMA rezinler olup doldurucu içerikleri ağırlıkça % tir (bazı konvansiyonel kompozit rezinlerde % 85 tir). Daha az doldurucu içeren rezin simanlar da bulunmaktadır (26) Işık ile Polimerize Olan Rezin Kompozit Simanlar (Light-cure) Işık ile sertleşen kompozit restoratif materyallerden türetilmiş olan fotopolimerizan kompozit rezinlerdir. Kamforkinonamin denilen, ışığa duyarlı bir madde içerirler. İdeal olarak bu rezinlerin ıslatma özellikleri yüksek, mekanik olarak dayanıklı, sıvılara ve aşınmaya karşı dayanıklı, rengi stabil olmalı ve toksik olmamalıdır. Asitlenmiş olan porselen yüzeyini ıslatabilmesi, LXIX

70 penetre olabilmesi için ışıkla polimerize olan çoğu siman sistemlerinde düşük viskoziteli, doldurucu içermeyen Bis-GMA rezin bulunmaktadır. Bazı sistemlerde ise rezin siman ile birlikte dentin / mine bağlayıcı ajanı kullanılmaktadır (109) Işık ve Kimyasal Yolla Polimerize Olan Rezin Kompozit Simanlar (Dual-cure) Bu simanlar, porselen kalınlığının daha fazla olduğu tüm seramik restorasyonların ve porselen veneer simantasyonlarında tercih edilir. Yalnız ışık ile sertleşen simanların polimerizasyonunda karşılaşılan kısıtlamaları önlemek için geliştirilmiştir. Restorasyonların kalınlığı arttıkça tam polimerizasyonu sağlamak için daha uzun süre ışınlama gereklidir. Dual-cure simanlarda kendi kendine polimerize olan kompozitlerin amin/peroksit bileşenleri ile birlikte ışınla polimerize olan rezinlerin ışığa duyarlı bileşeni (kamforkinonamin) kullanılır. Amin/peroksit sisteminin yavaş reaksiyonu simanın erken donmasını önler ve restorasyon yerleştirildikten sonra fazlalık siman alınırken ışık ile polimerize olan kısım aktive edilirken kendi kendine polimerize olan bileşen reaksiyona devam eder (50). Rezin kompozit simanlar restoratif kompozitler gibi polimerizasyon sırasında büzülmeye uğramaktadırlar. Rezin simanın büzülmesi ile oluşan gerilmenin miktarı kullanılan simanın tipine ve siman film kalınlığına bağlıdır. Oluşan bu büzülme, siman ve diş ara yüzeyinde bir aralık oluşturabilirler (50). LXX

71 2) Porselenin Adeziv Özellikleri Kompozit rezinin seramik yüzeyine yapışması mikromekaniksel kilitlenme ve kimyasal bağlanma işlemlerinin kombinasyonu üzerine kurulmuştur. Günümüzde IPS Empress 2 gibi silikat içeren cam-seramikler asitlenip silanlanabilirken, alumina ve zirconia gibi seramiklere asitlerin etki edemediği görülmüştür (106). Rezin bağlı tüm seramik sabit restorasyonların klinikte kullanılabilmeleri için seramiğe yeterince güçlü bağlanabilen ve uzun dönemde stabil kalabilen bir simantasyon sistemine ihtiyaç vardır. Asitlere dayanıklı seramiklerin başarısı için, yapıştırıcı siman ve uygulama şekli, oral kavitedeki durum göz önüne alınarak gerçekleştirilecek tedavi seçeneği kadar önemlidir (128, 148). Feldispatik cam seramikler, yapışma yüzey alanını arttırmak ve mikropörözite oluşturmak için hidroflorik asit ile asitlenmektedir. Genellikle %10 konsantrasyonda hidroflorik asit saniye süreyle uygulanmaktadır (152). Adeziv rezin oluşan mikropörözitelere akarak, güçlü bir mikromekaniksel yapışma oluşturur. Asit uygulaması öncesinde yüzeyin 50 ya da 100 µm lik Al 2 O 3 ile kumlanması mikropöröziteler oluşturarak yüzey alanını arttırmak açısından yararlı bulunmaktadır (163). Asitleme işleminden sonra ise yüzeyin ultrasonik olarak önce deterjan solüsyonu sonra da distile su ile yıkanarak yapışmayı zayıflatabilecek atık ve kalıntıların uzaklaştırılması önerilir. Asitlenmiş ve yıkanmış seramik yüzeyi yüksek konsantrasyondaki etanol solüsyonu ile tamamen kurutulmaktadır. LXXI

72 Silan birleştirici (coupling) ajanlar (özellikle trialkoksisilanlar), hibrit inorganik-organik bifonksiyonel moleküllerdir ve adezyon arttırıcı (promoter) ajanlar olarak oldukça önemli bir role sahiptirler (107). Tipik bir silan birleştirici ajanı organofonksiyonel bir kısım ve üç hidrolize alkoksi grubu içermektedir (Şekil 1). Aktive olmadan önce, trialkoksisilan hafif asidik etanolsu solventinde hidrolizasyon reaksiyonuna uğrayarak trialkoksi grubundan silanol formuna geçmektedir. Daha sonra, çoğu kez metakrilat grubu olan organofonksiyonel kısım, rezin kompozit sistemin monomerleri ile polimerize olmaktadır (107,168). Şekil 2-3-methacryloyloxypropyltrimethoxysilane (γ-mops) (107) Silan birleştirici ajanlar substratın yüzey enerjisini artırarak etkili bir bağlantı için ortam hazırlamaktadır (104). Böylece hidrofilik matriks (rezin kompozit), silika, cam, ve cam seramik gibi hidrofobik yüzeylere yapışabilmektedir (134, 135). Child ve Ooij e (30) göre ise; silan substratın dış yüzeyindeki inorganik oksit tabakasını modifiye ettiği belirtilmektedir. LXXII

73 Seramik Yüzeyin Silikat İle Kaplanması Seramik yüzey koşullarının değiştirilmesi için diğer bir işlem türü, silikat kaplama işlemidir. Özel araç gereç gerektiren bu işlem, günümüzde çeşitli sistemler ile yapılabilmektedir. Silicoater (Heraus-Kulzer GmbH, Wehrheim, Almanya), Silicoater MD (Heraus-Kulzer), Rocatec (3M ESPE AG, Seefeld, Almanya) ve Cojet (3M ESPE) sistemleri örnek olarak verilebilir. Bu sistemlerin tamamı, metal yada porselen yüzeylerinin ince ve camsı karakterde bir silikat (SiO X -C) tabakası ile kaplanması esasına dayanır. Bu tabaka, triboplazma olarak adlandırılmaktadır. Bu tabaka ile silan arasında oluşan Si-OH grupları, rezin yapıştırıcı ile kimyasal bağ oluştururlar (96). Pirolitik bir yöntem olan Silicoater, ısı ile ergitilen silika taneciklerinin kaplanacak yüzey üzerine püskürtülmesi esasına dayanır. Çarptıkları yüzeyde soğuyan tanecikler, sağlam ve kararlı bir tabaka oluştururlar. Bu tabaka ile rezin kompozitin serbest uçları arasında "birleştirici ajan - coupling agent" olarak görev yapan silan "Silicoup", γmops içeriklidir. Teknik olarak oldukça zor ve hassas olan yöntem, oluşan tabakanın uniform kalınlıkta olmaması riskine sahiptir. Böyle durumlarda restorasyonun uyumu bozulabilir (39). İkinci silikat kaplama yöntemi ise, Silicoater MD'dir. Silicoater'den daha sonra geliştirilmiş olan bu sistem, öncekine benzer şekilde yine pirolitik yöntem ile triboplazma oluşturulması esasına dayanır. Bu sistem, yüzeyin aluminyum oksit ile kumlanmasından sonra, yüzeyde oluşan krom oksit katkılı silika tabakasının özel bir fırın yardımı ile pişirilmesi işleminden oluşur (174). Silicoater MD uygulamasında, yüzeyde oluşan serbest Cr iyonları, spinel formasyonunu arttırarak daha sağlam bir bağlantı elde edilmesini sağlar. Yöntem, yine yüzeyin silanlanmasını gerektirir. LXXIII

74 Rocatec yöntemi ise, iki aşamalı bir kumlama sistemi ile çalışmaktadır. Bu sistemde yüzey önce 110 µm aluminyum oksit ile kumlanır. Bu işlem, yüzeyin temizlenmesini sağlar. İkinci aşamada yüzey, triboplazma tabakasını oluşturmak üzere, özel silika partikülleri içeren 110 µm aluminyum oksit ile kumlanır. Düzgün biçimli bu özel silika tanecikleri, daha büyük ve düzensiz şekilli alumina tanecikleri arasında dağınık haldedir. Bu taneciklerin yüzeye yüksek bir enerji ile çarpması, birkaç mikrometrelik küçük bir derinliğe kadar, çok yüksek bir ısı oluşturur. Bu ısının ve yüksek çarpma enerjisinin etkisi ile tanecikler kısmen ergiyerek yüzeye penetre olurlar. Yüksek çarpma enerjisi sayesinde triboplazma yalnızca yüzeyde kalmaz, 15 µm derinliğe kadar entegre olur. Yüksek ısı etkisi yüzeyin birkaç mikrometrelik derinliğine kadar etkili olur. Makroskopik olarak, işlem gören objede herhangi bir ısı artışı gözlenmez (89, 59). Oluşan yüzeylerin silanlanması, yapıştıncı rezin kompozit ile bağ oluşturulması açısından önemlidir. Kullanılan silan "Espesil", ymops içeriklidir. Rocatec TM (3M ESPE, Sefeld, Almanya) ile tribokimyasal olarak silika kaplama dental laboratuarlarda yaygın biçimde kullanılmaktadır. Bu teknikte; yüzey (ör; seramik), silika kaplı alumina partikülleri ile kumlanarak, rezinin veya simanın bağlanması amaçlanmaktadır (62, 69, 125). Bu işlemin intraoral uygulaması için Cojet (3M ESPE, Sefeld, Germany) sistemi tanıtılmıştır. Bu sistem de Rocatec e benzer fiziko-kimyasal prensibe göre uygulanmaktadır (62). Ayrıca akrilizasyon prensibi ile yüzey kaplaması yapan Kevloc (Heraus-Kulzer) ve Siloc (Heraus-Kulzer) sistemleri de mevcuttur. Kevloc sisteminin sabit ve hareketli bölümlü protezler ile metal ve seramik LXXIV

75 simantasyonunda, kararlı akrilonitril ve suya dirençli çapraz bağlı rezin tabakaları ile bağlanmayı sağladığı belirtilmektedir. Siloc sisteminde silikatizasyon ve akrilizasyon işlemi birlikte gerçekleşmektedir. 250µm lik Al2O3 ile kumlanan yüzeye Siloc Pre-silan uygulanarak fırınlanmakta, yüzeye Siloc-Bond uygulanarak kurumaya bırakılmaktadır (2, 125) Cojet Sistemi Cojet sistemi (3M ESPE), tüm konvansiyonel dental alaşımların veya seramik yüzeylerin silikatizasyonunu sağlayarak, kompozit rezinin bu materyallerle adeziv olarak bağlanmasını sağladığı belirtilmektedir. Cojet sistemi genel olarak aşağıdaki uygulamalarda kullanılmaktadır: - Kompozit yapıştırıcı simanla yapılacak adeziv simantasyon öncesi metal yüzeyinin hazırlanması - Adeziv bağlantı öncesi seramik veya kompozit restorasyonun hazırlanması - Metal, seramik, kompozit restorasyonlardaki defektlerin tamiri Cojet sisteminde, seramik yüzeyinin silikatizasyonu kinetik enerji ile tribokimyasal olarak oluşmaktadır (58). Silika ile modifiye edilmiş 30µm çaplı partiküllerin yüzeye çok yüksek enerjiyle çarptırılması sonucu, bölgenin kaplanması (triboplazma) olarak tarif edilebilir (Şekil 2). Abraziv, 15µm derinliğe etkiyebilmektedir. LXXV

76 Şekil 3 - Tribokimyasal kaplama (darbe ve ardından silikatizasyon) (58) Cojet sisteminde; 30µm çapındaki silikatize kumun özel tabancasıyla, 2-3 barlık unit basıncında seramik yüzeye dik bir şekilde ortalama 15 sn uygulanması tavsiye edilmektedir (58) Silikatizasyondan sonraki aşama yüzeyin silanlanmasıdır. Silan molekülünün iki aktif ucundan silanol birimindeki alkoksi grupları ((RO) 3 Si), silikatize yüzeyle kimyasal bağlanmaya girmektedir (Şekil 3). Molekülün diğer aktif ucu olan metakrilat grubu ise rezin monomerleriyle kopolimerize olmaktadır. Şekil 4 - Cojet uygulanan yüzeyle silanın bağlanması (58) LXXVI

77 Marjinal Uyum ve Mikrosızıntı Kavramları Bir restorasyonun uzun dönem başarısı için marjinal uyumunun hayati önemi bilinmektedir. Bu uyumdaki başarısızlıkların, destek dokularda ve periodontal alanda zararlı etkiler oluşturduğu, aynı zamanda restorasyonun mekanik ve fiziksel dayanımını da olumsuz etkilediği belirtilmektedir. Materyallerin mekanik ve fiziksel özelliklerinden farklı olarak, restorasyonun uyum parametreleri konusunda, araştırmacılar arasında tam bir fikir birliği bulunmamaktadır. Araştırmacılar tarafından uyum terminolojisi ve ölçümlerin yapıldığı referans noktaları farklılıklar göstermektedir. Sıklıkla farklı alanlardan yapılan farklı ölçümler aynı terimle tanımlanmaktadır. Bu karmaşayı azaltmak için Holmes ve arkadaşları terminolojide sık kullanılan terimleri daha detaylı olarak açıklamışlardır (Şekil 4) (72). Şekil 5 - a. İnternal Aralık (Internal Gap) b. Marjinal Aralık (Marginal Gap) c. Taşkın Kron Marjini (Overextended Margin) d. Eksik Kron Marjini (Underextended Margin) e. Vertikal Marjinal Uyumsuzluk (Vertical Marginal Discrepancy) LXXVII

78 f.horizontal Marjinal Uyumsuzluk (Horizontal Marginal Discrepancy) g. Mutlak Marjinal Uyumsuzluk (Absolute Marginal Discrepancy) h. Yerleşme Uyumsuzluğu (Seating Discrepancy) Restorasyonun iç yüzeyi ile preparasyonun aksiyal duvarı arasındaki dikey yöndeki ölçüm internal aralık olarak belirtilmektedir. Aynı ölçümün marjinalde uygulanması ise marjinal aralık olarak tanımlanmaktadır. Giriş yoluna paralel ölçülen mesafe vertikal marjinal uyumsuzluk olarak tanımlanmaktadır. Bu değerlendirme için ölçüm, kronun uç köşesinden başlamakta, giriş yoluna paralel çizilen dikmenin horizontal marjinal uyumsuzlukla kesişmesi ile oluşan iki nokta arası mesafe olduğu belirtilmektedir. Giriş yoluna dik çizilen çizginin, dişin uç köşesinden çıkan ve vertikal marjinal uyumsuzluk ile kesiştiği nokta arası mesafe horizontal marjinal uyumsuzluk olarak tanımlanmıştır. Marjinal aralık ile taşkın yada eksik kron kenarının hipotenüsünü oluşturan mesafe mutlak marjinal uyumsuzluk olarak belirtilmektedir. Eğer kron taşkın veya eksik değilse bu mesafe marjinal aralığa eşit olmaktadır. Kron ve restorasyon arasında marjinal aralık yok ise krondaki taşkınlık veya eksiklik miktarına eşit olduğu belirtilmektedir (72). Yapılan çalışmalarda klinik olarak kabul edilen maksimum marjinal aralık 120 µm olarak belirtilmiştir (113). Marjinal uyumun in vitro olarak ölçümünde farklı yöntemler uygulanabilmektedir. Bunlar: - Direkt, görerek ölçme, LXXVIII

79 - Kesit alarak ölçme, - Ölçü tekniği (replika), - El aleti ya da görüntüleme yöntemlerinin kullanımı (159). Direkt, görerek ölçme yönteminde kronların laboratuarda yapım aşamaları sırasında kenarlarındaki distorsiyon miktarı ölçülmektedir. Kesit alarak ölçmede, kronlar prepare edilmiş dişler üzerine yapıştırıldıktan sonra kalıplarda şeffaf akriliğe ya da epoksi rezin içerisine gömülerek kesitler alınmakta, ardından ışık mikroskobu veya taramalı elektron mikroskobunda ölçümler yapılmaktadır. Replika yönteminde, preparasyonu yapılmış diş üzerine yerleştirilen kronun silikon ile ölçüsü alınmakta ve bu ölçüden rezin replikalar elde edildikten sonra taramalı elektron mikroskobunda ölçümler yapılmaktadır (159). Kron marjininde diş dokusunu yetersiz örtüleme sonucunda, kron ile diş ara yüzeyinden bakterilerin, likitlerin, moleküllerin ve iyonların geçişi mikrosızıntı olarak tanımlanmaktadır. Mikrosızıntı oluşma nedenleri birçok nedene bağlı olmakla birlikte daha çok diş dokusuna olan adezyonun yetersizliğinden kaynaklandığı belirtilmektedir. Bunun nedenleri: - Yapıştırıcı kompozit rezindeki polimerizasyon büzülmesi, - Diş ve rezinin termal genleşme katsayısı açısından uyumsuz olması, - Diş ve rezinin elastiklik modüllerinin birbirinden çok farklı olması. - Bunların yanında mikrosızıntı, kron kenarındaki simanın çözülmesinden de kaynaklandığı bilinmektedir. LXXIX

80 Çalışmalar, mikrosızıntının pulpa iltihabına neden olabildiği ve bununda pulpa nekrozu ve periapikal lezyonlara yol açabildiği, bölgede kemik yıkımları oluşturabildiği belirtilmektedir (65, 116, 151, 171). İncelenebilen literatürde, mikrosızıntıyı azaltmak için alınabilecek tedbirler şu şekilde özetlenmektedir: Diş kesiminin ideale uygun hazırlanması ve undercut oluşturulmaması, Ölçü aşamasında ölçü yüzeyinde deformasyon, hava kabarcığının olmaması, Taşkın kron kenarı gibi bakteri plağı birikimine neden olabilecek alanların oluşturulmaması, Marjinal ve internal aralığın olabildiğince azaltılması, Simantasyon sırasında siman film kalınlığının olabildiğince incelterek iç gerilimlerin azaltılması, (72, 118). LXXX

81 Madde IV. Madde V. Madde VI. Madde VII. Madde VIII. Madde IX. Madde X. Madde XI. BÖLÜM II Madde XII. GEREÇ VE YÖNTEM Bu araştırma, in-vitro ve in-vivo çalışmalardan oluşmaktadır. İn-vitro çalışmanın ilk bölümü bir ön çalışma niteliğinde olup, tüm seramik örneklerin diş kesiminden simantasyon aşamasına kadar standart olarak hazırlanmalarının sağlanması ve marjinal uyum, internal uyum ve mikrosızıntının ölçülebilmesi için gerekli gereç ve yöntemin saptanması amacını taşımaktadır Ön Çalışma Test Örneklerinin Hazırlanması LXXXI

82 Çalışma için, Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı polikliniklerinde ortodontik nedenlerle çekimi yapılan üst premolar dişlerden 3 adedi kullanıldı. Büyüteç altında incelenen bu dişlerde çürük, çatlak, aşınma veya lekelenme olmamasına özen gösterildi. Sert ve yumuşak doku eklentileri periodontal küret yardımı ile uzaklaştırıldı ve pomza ile fırçalanarak temizlendi. Bu üç örnek dişten her biri, üç ayrı tüm seramik altyapıdan biri uygulanmak üzere ayrıldı ve çalışmada kullanılıncaya kadar oda sıcaklığında distile su içinde saklandı. Dişlerin dezenfeksiyonunu sağlamak amacıyla distile su içine birkaç parça timol kristali eklendi (101). Her bir diş anatomik kronun uzun aksı yer düzlemine dik olacak şekilde pin fiksatörde sabitlenip, plastik kalıp kullanılarak mine-sement sınırının 2-3 mm apikaline kadar otopolimerizan akriliğe gömüldü. Dişler daha sonra tüm seramik restorasyonların kesim prensiplerine uygun olarak prepare edildi Dişlerin Preparasyonu Kron uzun eksenleri yer düzlemine dik olacak şekilde, paralelometre yardımı ile örnek tutucuya gömülmüş bulunan örnek dişler, aerator yardımı ile su soğutması altında prepare edildi. Okluzal yüzlerden 2 mm alçaltıldı. Basamak genişliği vestibül, palatinal ve arayüzlerde 1 mm olacak biçimde hacimsel olarak önce 80µm gren boyutlu, daha sonra 30-40µm gren boyutlu elmas frezlerle (CAT: SX, Romi Diamond Burs, Resia, İtalya), madde kaldırıldı. Mine sement sınırında iç köşesi yuvarlatılmış tam basamak (shoulder) oluşturuldu. Okluzal yüzün düzenlenmesi sırasında vestibül ve LXXXII

83 palatinal tüberküller anatomik forma uygun olarak lobut frezle (CAT: XC, Romi Diamond ) prepare edilmiş ve bu iki tüberkül arasındaki açı CAD-CAM tüm seramik sistemlerinin tarayıcı ünitelerinin tam olarak tarama yapabilmeleri için arasında tutulmuş, aksiyal duvarların 6 0 lik konik kesimi sağlanmıştır. Dişlerde keskin kenar yada köşe bırakılmamasına özen gösterilmiştir. Tüm yüzeylerdeki frez izleri ultrafine bitirme frezleri (CAT: XS, Romi Diamond ) ile giderilmiştir. Dişlerin preparasyonları tamamlandıktan sonra okluzal yüzeyler, aksiyal duvarları ve basamak yüzeyleri dikkatli bir şekilde incelendi. Düzensizlik görülen bölümlere ilave düzeltmeler uygulandı. Bu aşamadan sonra dişler +4 C de distile su içerisinde ölçü alma aşamasına kadar bekletildi. Şekil 6 - Dişlerin preparasyonunda uygulanan işlemler Ölçü Preparasyonu tamamlanan dişlerin ölçüleri, kondasasyon tipi silikon ölçü maddesi (Speedex; Coltene Whaledent, Altstatten, Switzerland) kullanılarak ve Wash tekniğine uygun olarak alındı. Ölçü yüzeyleri hava kabarcığı ve düzensizliklere karşı tek tek kontrol edilerek başarısız bulunan ölçüler tekrarlandı. Laboratuvara gönderilen ölçülere kutulama yapılarak aynı gün içinde tip-4 sert alçı (Silky-Rock; Whip-Mix Co, Louisville, KY, ABD) LXXXIII

84 dökülerek alçı güdükler elde edildi. Elde edilen bu güdükler de kontrol edildi. Yüzeyinde düzensizlik ya da hava boşlukları saptanan güdüklerin ölçüleri tekrarlanarak tüm seramik sistemlerin yapımında kullanılan ideal güdüklerin eldesi sağlandı Tüm Seramik Altyapıların Hazırlanması Bu çalışma kapsamında CAD-CAM ve kopya freze tekniği ile elde edilen tüm seramik altyapıların anılan özelliklerinin karşılaştırmalı olarak incelenmesi amaçlandığından, deney örnekleri Procera ve Cercon Smart Ceramics sistemleri ile, karşılaştırma örneği ise Empress II sistemi ile hazırlanmıştır Procera Örneklerin Hazırlanması Ölçüden elde edilen güdükler tarama ünitesi için hazırlandı. Bu amaçla güdük, sonlanma çizgisinin apikal bölgesi kazındı, böylelikle preparasyonun sınırlarının daha net belirlenmesi amaçlandı. Bu işlemin ardından bilgisayar kontrollü tarayıcı üniteye sabitlendi. Güdük, dikey eksen etrafında dönerken güdük yüzeyi ile değim yapmakta olan tarayıcı uç tarafından tarandı lik her bir tam turun ardından tarayıcı uç bilgisayar tarafından otomatik ve kesintisiz olarak 200µm yükseltildi. Tarama işlemi tamamlandıktan sonra, veriler bütünlük kontrolü için monitörize edildi. Veri setinin yeterli olduğu görüldükten sonra, monitörde iki boyutlu bir grafik görüntülenerek bitiş çizgisinin bu grafik üzerinde işaretlendi. Taramanın başlangıç konumu (0 ) ilk olacak şekilde, iki boyutlu grafiğin yarısı ekrana getirildi ve görüntü büyütülerek, güdüğün kazınmış bölümü ile preparasyon sınırının daha net olarak ayırt edilmesi sağlandı. Dönüşün her 10 derecesinde, güdüğün sınırı LXXXIV

85 ya da bitiş çizgisi, operatör tarafından bilgisayar komutlarıyla işaretlendi ve yazılım işaretlenen noktalar arasındaki bölümü birleştirdi. Bitiş çizgisi bu işlemi 5 'lik artışlarla tekrarlayan operatör tarafından arıtılarak netleştirildi. Preparasyonun sınırı belirlendiğinde, işlemin gerçekleştiği bu veriler altyapı tasarımı için bilgisayar dosyası olarak kaydedildi. Tasarım işleminden bir sonraki aşamada, altyapının kalınlığı, bilgisayarda varsayılan kalınlık olan 600 µm olarak ayarlandı. Altyapı ile diş arasındaki belirme açısı seçilip, siman film kalınlığı bilgisayar algoritmasıyla otomatik olarak hesaplandı. Böylece tamamlanan tasarım, modem aracılığıyla üretim birimine (Procera Sandvik AB, Göteborg, İsveç) iletildi. Bu bilgileri alan üretim biriminde, üretim için kullanılacak model sinterizasyon safhasındaki yaklaşık %20 'lik büzülmeyi kompanse edecek şekilde büyütüldü. Yüksek saflıktaki alüminyum-oksit tozu bu büyütülmüş modele karşı sıkıştırıldı, dış yüzeyler freze işleminden geçirildi ve yüksek yoğunlukta sinterize edildi. Elde edilen tüm seramik altyapı, tarama işleminin yapılmış olduğu laboratuara geri gönderildi. Standart laboratuar protokolüne göre, bu altyapı üzerine üstyapı seramiği uygulanmakla birlikte, bu çalışmada üstyapı seramiği uygulanmadan simantasyon aşamasına geçilmiştir Cercon Örneklerin Hazırlanması Tip 4 sert alçıdan elde edilen güdüğün üzeri basamak kenarlarından 1mm yukarıda kalacak şekilde day spacer (Cergo spacer, REF , Dentsply, Ceramco, York, ABD) ile kaplandı. Bu day spacer ın özelliği, sürüldüğü yüzeyde 15 µm lik bir kalınlık yaparak restorasyonun bitiminde, simantasyon sırasında internal ve marjinal uyumları en üst seviyede tutması LXXXV

86 olarak belirtilmiştir (42). Day spacer ın donmasının ardından alçı güdük, erimiş haldeki daldırma mumuna batırılıp çıkarıldıktan sonra bu mumun donması beklendi. Mumun donmasının ardından mum kalınlığı tüm bölgelerde eşit olacak biçimde (1 mm kalınlığında) tüm seramik sistemler için özel olarak kullanılan modelaj mumu (Finesse all-ceram inlay wax; Ceramco, Burlington, İngiltere) ile mumdan tüm seramik altyapı modelajı yapıldı. Altyapı modelajı mumdan yapılabildiği gibi, ışıkla polimerize olabilen plastikten de yapılabilmektedir. Yapılan modelaj kontrol edildikten sonra optik tarayıcıya yerleştirilmek üzere çerçeveye alınarak paralelometre yardımı ile mumla sabitlendi. Daha sonra bu çerçeve (frame) modelajın taranacağı dijitalizasyon ünitesine yerleştirildi. Burada kendi ekseni etrafında ve çevresinde dönebilen modelaj, görülebilen Tip 2 lazer ile taranarak dijitalize edildi. Elde edilen veriler doğrultusunda seramik blok freze edilerek modelajın %30 büyütülmüş bir kopyası elde edildi. Kaba ve ince tesviye olarak iki basamakta freze işlemine tutulan seramik blok işlem sonunda tutucu parçadan kesilerek ayrıldı. Cercon altyapı sinterizasyonun ardından normal boyutuna gelerek sinterizasyon öncesindeki yumuşak tebeşirimsi halinden sert ve boyut olarak istenilen hacme gelmiş olarak elde edildi. Elde edilen seramik altyapı güdük üzerine yerleştirilerek uyum kontrolu değerlendirildi IPS Empress 2 Tüm Seramik Kronların Hazırlanması Kesilmiş dişten alınmış olan ölçüden elde edilen güdüğün tüm yüzeyine basamağın 1 mm üzerinde kalacak şekilde day spacer sürüldü. Day spacer ın donmasının ardından alçı güdük, erimiş haldeki daldırma mumuna LXXXVI

87 batırılıp çıkarıldıktan sonra bu mumun donması beklendi. Mumun donmasının ardından mum kalınlığı tüm bölgelerde eşit olacak biçimde (1 mm kalınlığında) tüm seramik sistemler için özel olarak kullanılan modelaj mumu (Finesse all-ceram inlay wax; Ceramco) ile Empress 2 altyapı modelajı yapıldı. Modelajı tamamlanan mum örnek, tijlendi ve manşet kapağına mum ile sabitlendi. Üretici firmanın önerdiği şekilde 15.5 ml lik özel revetman likidi (IPS-Empress 2 special investment liquid; Ivoclar-Vivadent) 6.5 ml distile su ile karıştırılarak %70 lik bir konsantrasyon elde edilip, bu karışım 100 gr lık revetman tozu (IPS-Empress 2 special investment powder; Ivoclar-Vivadent) ile önce 20 saniye süreyle elde, daha sonra 60 saniye süreyle vakum altında ve 350 rpm lik devirle özel karıştırma cihazında karıştırılarak, mum modelajın bulunduğu manşet içerisine hava kabarcığı kalmayacak şekilde vibratörde döküldü. Revetmanın donmasını takiben 5 C lik artış olacak şekilde manşet, 250 C lik ön ısıtma fırınına konarak 850 C ye kadar ısıtıldı. Ardından manşet EP500 (Ivoclar-Vivadent) fırınına alınarak 920 C ye kadar ısıtılıldı. Bu sıcaklıkta, akıcı bir hamur kıvamına gelen seramik ingot 5 atmosfer basınçla manşete itildi. Manşetin soğumasının ardından Empress 2 seramik altyapı 2 bar lık basınç altında 110 µm lik Al 2 O 3 kumu ile kumlanarak revetmandan temizlendi. Temizlenen seramik altyapı güdük üzerine yerleştirilerek uyum kontrolu yapıldı. LXXXVII

88 Resim 16- Hazırlanmış, Empress 2, Cercon, Procera tüm seramik altyapılar Örneklerin Simantasyonu Elde edilen üç ayrı seramik altyapı örneğinin simantasyonu için tek tip rezin simanı (Variolink-II, Ivoclar-Vivadent) (Resim 17) kullanıldı. Resim 17- Variolink II rezin siman sistemi Kesilmiş olan dişler pomza ile temizlenip yıkandıktan sonra yağ ve nem içermeyen hava ile kurutuldu. Ardından yüzeye %37 lik ortofosforik asit (Total Etch, Ivoclar-Vivadent) uygulanarak suyla yıkandı. Seramik örnekler ise ultrasonik banyoda temizlendikten sonra kurutuldu. Asite dayanıklı olan Cercon ve Procera örneklerinin iç yüzeyleri Cojet sistemi (3M ESPE, Sefeld, Almanya) kullanılarak silikat kaplandı. Bu işlem, 30µm çapındaki silikatize kumun özel tabancasıyla, 2-3 barlık hava basıncı altında seramik altyapıların iç yüzeylerin ortalama 15 sn uygulandı. LXXXVIII

89 Empress 2 tüm seramik kronun iç yüzeyi ise, %4,9 luk hidroflorik asit (IPS Empress Etching Gel; Ivoclar, Vivadent) ile asitlendi, 60 saniye süreyle beklenip hava-su spreyi ile iyice yıkandı ve hava spreyi ile kurutuldu. Daha sonra seramik kronların iç yüzeyine ayrı ayrı silan ajanı (Monobond S; Ivoclar, Vivadent) uygulandı. Bu işlemin ardından 60 saniye beklenip silan uygulanmış yüzey uzaktan sıkılan basınçsız hava ile kurutuldu. Diğer taraftan kesilmiş dişler üzerine fırça yardımıyla primer ajanı (Syntac Primer, Ivoclar-Vivadent) uygulandı, 15sn ardından hava ile kurutuldu. Adeziv ajan (Syntac Adeziv, Ivoclar Vivadent) fırça yardımıyla uygulandı, 10 saniye sonra kuru hava ile kurutuldu. Son olarak bağlayıcı ajan (Heliobond; Ivoclar-Vivadent) diş yüzeyine ve kronun iç yüzeyine uygulandı, kuru hava ile inceltildi ve siyah bir kapak yardımı ile ışıktan korundu. Kesilmiş olan diş yüzeyi ve seramik yüzeydeki hazırlıkların tamamlanmasının ardından rezin simanın hazırlanmasına geçildi. İki ayrı pastadan oluşan rezin siman, karıştırılacak yüzeye 1/1 oranında koyularak plastik bir spatül yardımı ile homojen biçimde karıştırıldı ve yine aynı plastik spatülle kronların iç yüzeyine hava kabarcığı kalmayacak ve yüzeyi tamamen ıslatacak şekilde yerleştirildi. Bu kronlar daha sonra dişlerin üzerine yerleştirilerek önce el ile yerlerine tam oturmaları sağlanıp ardından 600gr lık sabit yük altında fazla simanlar kron kenarlarından temizlendikten sonra her yüzeyden, nm dalga boyunda olan görünür ışık (Elipar Trilight, 3M- ESPE, Seefeld, Almanya) ile 45 er saniye olacak şekilde polimerize edildi (Resim 18). Böylece her örneğe eşit yük uygulanarak eşit siman kalınlıkları ve hacimlerinin elde edilmesi amaçlandı. LXXXIX

90 Resim 18- Seramik örneklerin dişler üzerine simantasyonu Simantasyonu tamamlanan örnekler, Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Araştırma Laboratuvarı nda, 5 55 o C aralığında, 20 sn bekleme süresiyle 5000 termal döngü işlemi uygulandı. Termal döngü işleminin tamamlanmasının ardından örnekler 3 hafta süreyle oda sıcaklığında distile su içinde saklandı. Örnekler daha sonra, Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Patoloji Laboratuvarı nda hazırlanmış olan %0,5 lik bazik fuksin solusyonunda 48 saat süreyle oda sıcaklığında bekletildi. Bu sürenin ardından solüsyondan çıkan örnekler yüzeylerinde boyar madde kalmayana kadar akan su altında yıkanarak temizlendi. Temizlenen örnekler kurutulduktan sonra kronların olduğu bölge mine sement sınırının yaklaşık 3mm altına kadar, plastik bir kalıp yardımı ile otopolimerizan akriliğe gömüldü (Resim 19). Bu aşamada kronda oluşabilecek iç gerilmeleri engellemek amacıyla ağız içinde uygulamaya izin veren otopolimerizan akrilik (Temdent Classic, Schütz Dental, Rosbach, Germany) uygulanmıştır. XC

91 Resim 19- Kron kısmı akrilikle kapatılan örnek Kron kısmı daha sonra çift yüzü aktif elmas separe (KG Sorensen, São Paolo, Brezilya) sadece dikey yonde tek doğrultuda hareket eden bir düzenek kullanılarak (Resim 20) düşük devirde, su soğutması altında, vertikal olarak vestibulo-palatinal yönde tam ortadan ikiye bölündü (Resim 18). Resim 20- Kronların vertikal olarak kesilmesi Resim 21- Kron kısmı iki parçaya ayrılan örnek XCI

92 Separe edilen parçanın altta kalan akrilik bölümü de her yerde eşit kalınlıkta olacak biçimde düzleştirildi. Kesit alınan bölümün yüzeyi, sırasıyla 800, 1000, 1200, 2000 numaralı zımparalar ile parlatıldı. Zımpara işleminin ardından yüzeydeki eklentileri ve oluşan smear tabakası %0,5 lik EDTA solusyonuyla uzaklaştırıldı. Aynı işlemler model uzerindeki diğer yarım kesite de uygulandı. Böylece her örnekten ölçüm yapılabilecek iki parça elde edilmiş oldu. Üç örneğin birinci yarıları Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Araştırma Laboratuvarı nda taramalı elektron mikroskobunda (JSM-5200 JEOL, Kyoto, Japonya), ikinci kesitler ise Dokuz Eylül Üniversitesi Metalurji ve Malzeme Mühendisliği ndeki bilgisayar destekli ışık mikroskobunda (Eclipse ME600, Nikon, Tokyo, Japonya) incelenmek üzere hazırlandı. SEM ile ölçüm yapılacak örnekler öncelikle desikatörde kurutularak içeriğindeki nem uzaklaştırıldı. Daha sonra ölçüm yapılacak yüzeyler vakum altında altınla kaplandı. Hazırlanan örnekler SEM in taşıyıcı parçasına yereştirilerek 35 ve 100 büyütmelerde ölçüm işlemine geçildi (Resim 22). İnceleme yapılan bölgelerden resim alındı. Resim 22 Taşıyıcıya alınmış olan örnek ve taramalı elektron mikroskobu XCII

93 Taramalı elektron mikroskobunda yapılan incelemede seramik altyapı ile rezin siman arasıda ve rezin siman ile kesilmiş diş yüzeyi arasında adeziv kopmalar gözlenmiştir (Resim 23, 24). Özellikle seramik altyapı ile rezin siman arasındaki adeziv bağlantı kaybının restorasyon marjininden başlayarak tüm internal yüzde devam ettiği gözlemlenmiştir(resim 23, 24). Ayrıca aşırı içsel gerilimden dolayı rezin simanda koheziv kopmalar gözlemlendi (Resim 25). Taramalı elektron mikroskop ile incelenen kesitlerden alınan 35 ve 100 büyütmedeki görüntüler Resim 23, 24 ve 25 de sunulmaktadır. 23 a XCIII

94 23 b Resim 23 a, b Procera tüm seramik restorasyonun marjinalinde seramikdiş arayüzünde meydana gelen ayrılmanın 35 ve 100 büyütmelerdeki SEM görüntüsü. 24 a XCIV

95 24 b Resim 24 a, b- Cercon tüm seramik restorasyonun internalindeki seramikdiş arayüzünde meydana gelen ayrılmanın 35 ve 100 büyütmelerdeki SEM görüntüsü. 25 a XCV

96 25 b Resim 25 a, b Empress 2 tüm seramik restorasyonun marjinalinde seramik-diş arayüzünde meydana gelen ayrılma ve simanda oluşan koheziv kopmanın 35 ve 100 büyütmedeki SEM görüntüsü. Kesitleri alınan örneklerin taramalı elektron mikroskobu incelemesi için hazırlanması sırasında uygulanan kurutma ve altın kaplama işlemlerinin örneklerdeki seramik diş arayüzünde kopmalar ve ayrılmalar oluşturduğu saptandı. Işık mikroskobu için hazırlanan örneklerde ise bu tip bir artefakta rastlanmadı. Işık mikroskobunda incelenen ikinci yarılar ise, 50, 100 ve 200 büyütmelerde ölçüldü. Ölçüm alanları monitorize edilerek, ışık mikroskobu için hazırlanmış olan programda (Lucia G on Meteor, Version 4,51 for Nikon GmbH Laboratory Imaging, Tokyo, Japonya) kron diş arası mesafe dijital olarak ölçüldü. Ölçüm işlemi 100 büyütme kullanılarak, seramik-diş arayüzündeki 17 ayrı noktadan yapıldı. Yapılan ölçümlerde seramik-diş arayüzünde herhangi bir boşluk saptanmadı (Resim 26, 27 ). XCVI

97 Resim 26 Işık mikroskobunda 200 büyütmede incelenen örnekler ve ölçümü yapılan noktalar. Resim 27 Işık mikroskobunda 100 büyütmede incelenen örnek ve ölçümü yapılan noktalar arası mesafe SEM çalışmasının, yukarıda özetlenen sakıncaları ve ışık mikroskobunun avantajları nedeni ile, ana çalışmanın ışık mikroskobu ile yapılmasına karar verildi Ana Çalışma Test Örneklerinin Hazırlanması XCVII

98 Çalışmanın ikinci bölümünde 30 adet insan üst çene premolar dişi kullanıldı. Dişler; serviko okluzal, mezyodistal, bukkolingual olarak boyutları ölçülerek her grupta ortalama olarak benzer boyutta diş bulunmasına özen gösterildi (Tablo 4). Örneklerin hazırlanmaları, dişlerin kesimleri, ölçü alma işlemleri, seramik altyapıların üretilmesi ve bunların dişlere simantasyonu ön çalışmada uygulanan basamaklara uygun olarak yapıldı (Resim 28). Tablo 4- Çalışmada kullanılan dişlerin serviko-okluzal boyutları Diş No (E) Empress 2 Diş No (P) Procera Diş No (C) Cercon 06 5,5 mm 10 5,6 mm 26 5,6 mm 27 5,7 mm 12 5,8 mm 25 5,7 mm 01 5,9 mm 16 6,0 mm 24 6,0 mm 04 6,0 mm 20 6,0 mm 28 6,0 mm 07 6,0 mm 23 6,0 mm 29 6,1 mm 08 6,0 mm 19 6,1 mm 30 6,1 mm 14 6,1 mm 17 6,1 mm 22 6,1 mm 13 6,1 mm 15 6,1 mm 05 6,1 mm 09 6,1 mm 02 6,3 mm 21 6,3 mm 11 6,4 mm 18 6,4 mm 03 6,4 mm Resim 28 Güdüklü modeller ve simantasyonu tamamlanmış örnekler XCVIII

99 Ana çalışmadaki örneklerin simantasyonunda da tek tip rezin kompozit siman (Variolink II, Ivoclar-Vivadent,) kullanılmıştır. Tablo5 - Çalışmada kullanılan yapıştırma simanının sınıflandırılması ve içeriği Materyal / Üretici firma Variolink II / Vivadent Sınıfı / sertleşme reaksiyonu Rezin kompozit/ polimerizasyon İçeriği Bis-GMA, UDMA, TEG-DMA,, ytterbiyum triflorid, Ba-Al-F silikat doldurucu Yapıştırma sonrası örneklere 5 55 o aralığında 20 sn bekleme süresiyle 5000 defa termal döngü işlemi uygulandı. Örnekler termal döngü sonrası ölçüm işlemine kadar distile suda saklandı. Işık mikroskobunda yapılacak ölçümler için örnekler, önce vestibülo-palatinal yönde, daha sonra marjinal kenarın 3mm altından kesilerek zımpara ve polisaj işlemleri ön çalışmadaki protokole uygun olarak uygulandı İnternal ve Marjinal Aralıkların Ölçülmesi Işık mikroskobuna yerleştirilen örneklerden, mikroskobun kalibrasyonunun ardından, 100 büyütmede, bilgisayar ekranında belirlenen noktalardan dijital olarak ölçüm yapılmıştır. Ölçüm noktaları sırasıyla; kronun vestibül ve palatinalde marjinal aralıkları, basamakların en derin noktaları, tüberkül tepeleri ve bu noktaların orta noktaları olmak üzere toplam 17 farklı noktadan yapılarak elde edilen değerler kaydedildi (Resim 29). Bir örnekten XCIX

100 elde edilen 17 ölçüm verisinin toplamı (1-17) o örneğin internal aralık hesaplamalarında kullanıldı. Örneğin en dış ölçüm noktaları olan 1. ve 17. noktalar ise, kenar aralığı hesaplamalarında kullanıldı. Elde edilen veriler, Welch ve Dunnett C testleri kullanılarak istatistiksel olarak test edildi. Resim 29 Örnekler üzerinde seçilen ölçüm noktaları Mikrosızıntı Ölçümleri Işık mikroskobunda marjinal ve internal aralık ölçümlerinin ardından kesitlerin bütün olarak görülebilmesi için stereomikroskoba (Stemi SV8, Zeiss, Oberkochen, Almanya) yerleştirildi. Bu ölçümlerde, 10 büyütmede sabitlenerek basik fuksin invazyonu görüntüleri bilgisayarda kaydedildi. Alınan görüntüler, boyanan alanların kesit içindeki invazyon derecelerine göre skorlandı. Skorlama, Gu ve Kern in (68) aşağıda özetlenen önerileri doğrultusunda yapıldı: 0 = Sızıntı yok. 1 = Basamağın 1/3 üne kadar var. 2 = Basamağın 2/3 üne kadar var. 3 = Basamağın tamamında var. 4 = Aksiyal duvarın 1/3 ünden fazlasına kadar var. C

101 5 = Aksiyal duvarın 2/3 ünden fazlasına kadar var. 6 = Okluzal kenar dahil tüm aksiyal duvarda var. 7 = Okluzal kenarı aşan sızıntı var. Elde edilen veriler Welch ve Dunnett C testleri kullanılarak istatistiksel olarak test edildi İn-vivo Değerlendirme Çalışmanın in vivo bölümünde, Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Polikliniği ne kısmi diş eksikliği, kron harabiyeti ve estetik yakınmalar nedeniyle başvuran, yaşları arasında değişen, 8 bayan, 8 erkek olmak üzere 16 hastaya, uygulanan Cercon ve Procera sistemleri ile üretilip Variolink II ile simante edilmiş toplam 62 adet tüm seramik kronun 2 yıllık takipleri yapılmıştır (Tablo 6). Tablo 6- Cercon ve Procera tüm seramik kronların dişlere göre dağılımı Cercon (C) Procera (P) Kesici diş Kanin 3 2 Premolar 5 - Molar 7 - İmplant Üstü 2 - Toplam CI

102 Hastaların tedavileri ve kontrolleri sırasında her hasta için özel kayıt tutularak (Tablo 7), üç farklı dişhekimi tarafından, bu kayıtlarda Modifiye Ryge Kriterleri ne göre (36) restorasyonların simantasyonunu takip eden 6 aylık periyotlarda Renk Uyumu, Kenar Uyumu, Anatomik Form, İkincil çürük, Kenar renklenmesi, Hassasiyet, Plak indeksi, Kanama indeksi, Apikal lezyon açısından incelenerek hastaların tedavi başlangıcından rutin kontrollerinde yapılan işlemlere kadar tüm datalar kayıt altına alınmış oldu (Tablo 8). CII

103 Tablo 7 Hasta takip dosyası Adı Soyadı Protokol No Genel Sağlık Durumu Destek Yapı D: Diş İ: İmplant DP: Diş+Post Doğum Tarihi, Destek Diş Cinsiyet Vitalitesi V: Vital DV: Devital Diş No Gingival Sonl. DA: Dişeti altı DD: Dişeti seviyesi DÜ: Dişeti Üzeri Restorasyon Tipi K: Tek Kron KO: Köprü Çapası Servikal Kesim YS: Yuvarlatılmış Dik Açı C : Chamfer KR: Kompozit Rezin Kullanılan Altyapı P: Procera C: Cercon Simantasyon CO: Cojet + Kompozit Rezin DATA 0 6.Ay 1.Yıl 2.Yıl Renk Uyumu A. Restorasyonun renk ve translusentliği komşu diş dokusuyla uyumlu B. Restorasyonun renk ve translusentliği komşu diş dokusuyla uyum göstermiyor ama normal diş rengi sınırları içinde C. Restorasyonun renk ve translusentliği komşu diş dokusuyla uyum göstermiyor ve diş rengi sınırları dışında Kenar Uyumu A. Restorasyon tüm kenar boyunca dişe sıkıca adaptedir, sond takılmıyor B. Restorasyon kenarının dişe adaptasyonun olmadığı varlığı ve sondun takıldığı bir açıklık var. Dentin veya kaide açıkta değil. C. Sond dentin veya kaidenin açıkta olduğu bir aralığa giriyor. D. Restorasyon kırılmış, sallanıyor yada düşmüş Anatomik Form A. Restorasyon dişin anatomik formu boyunca devamlılık gösteriyor. B. Restorasyon dşin anatomik formu boyunca devamlılık göstermiyor (overkontur). C. Restorasyon dişin anatomik formu boyunca devamlılık göstermiyor (underbuilt) Kenar Renklenmesi A. Restorasyon ile diş arasında kenar boyunca renklenme yok. B. Restorasyon ile diş arasında kenar boyunca renklenme var. Hassasiyet 1.Yok 2.Hafif 3.Tolere edilebilir 4.Şiddetli Plak İndeksi 0.Plak yok 1.Restorasyon yüzeyinde nokta şeklinde plak var 2.Gingival kenar boyunca bant şeklinde plak var 3.Dişin 1/3 ünü kaplayan plak var 4.Dişin 1/3 2/3 ünü kaplayan plak var 5.Dişin 2/3 ünden fazlasını kaplayan plak var Kanama İndeksi 0.Kanama yok 1.Sondlamada kanama var. Diştaşı yok 2.Sondlamada kanama var (iatrojenik marjinal irritasyon Apikal Lezyon 0. Yok 1. Var İkincil Çürük A. Restorasyona komşu bölgede ikincil çürük yok. B. Restorasyona komşu bölgede ikincil çürük var (ayna, sond ve radyografi ile saptandı). 103

104 Tablo 8 Modifiye Ryge Kriterleri KRİTERLER Renk Uyumu Kenar Uyumu Anatomik Form İkincil Çürük Kenar Renklenmesi Hassasiyet DEĞERLENDİRME VE SKORLAR A. (ALFA): Restorasyonun renk ve translusentliği komşu diş dokusuyla uyumlu B. (BRAVO): Restorasyonun renk ve translusentliği komşu diş dokusuyla uyum göstermiyor ama normal diş rengi sınırları içinde C. (CHARLIE): Restorasyonun renk ve translusentliği komşu diş dokusuyla uyum göstermiyor ve normal diş rengi sınırları dışında A. (ALFA): Restorasyon tüm kenar boyunca dişe sıkıca adaptedir, sond takılmıyor B. (BRAVO): Restorasyon kenarının dişe adaptasyonun olmadığı varlığı ve sondun takıldığı bir açıklık var. Dentin veya kaide açıkta değil. C. (CHARLIE): Sond dentin veya kaidenin açıkta olduğu bir aralığa giriyor. D. (DELTA): Restorasyon kırılmış, sallanıyor yada düşmüş. A. (ALFA): Restorasyon dişin anatomik formu boyunca devamlılık gösteriyor. B. (BRAVO): Restorasyon dşin anatomik formu boyunca devamlılık göstermiyor (overkontur). C. (CHARLIE): Restorasyon dişin anatomik formu boyunca devamlılık göstermiyor (underbuilt) A. (ALFA): Restorasyona komşu bölgede ikincil çürük yok. B. (BRAVO): Restorasyona komşu bölgede ikincil çürük var (ayna, sond ve radyografi ile saptandı). A. (ALFA): Restorasyon ile diş arasında kenar boyunca renklenme yok. B. (BRAVO): Restorasyon ile diş arasında kenar boyunca renklenme var. 1. Yok 2. Hafif 3. Tolere edilebilir 4. Şiddetli 104

105 Plak İndeksi Kanama İndeksi Apikal Lezyon 0. Plak yok 1. Restorasyon yüzeyinde nokta şeklinde plak var 2. Gingival kenar boyunca bant şeklinde plak var 3. Dişin 1/3 ünü kaplayan plak var 4. Dişin 1/3 2/3 ünü kaplayan plak var 5. Dişin 2/3 ünden fazlasını kaplayan plak var 0. Kanama yok 1. Sondlamada kanama var. Diştaşı yok 2. Sondlamada kanama var (iatrojenik marjinal irritasyon) 0. Yok 1. Var Dişlerin Preparasyonu Dişlerin preparasyonu sırasında tüm seramik restorasyonların kesim prensibine uygun olarak, okluzalden / insizalden 2mm, dişin çevresindeki basamak genişliği 1mm olacak biçimde, hacimsel olarak dişten madde kaldırıldı. Basamak tipi olarak iç açıları yuvarlatılmış tam basamak (shoulder) uygulandı. Basamakların marjinal sonlanma yerleri estetik kaygılar göz önüne alınarak ön bölge keser ve kaninlerde diş etinin 0,5mm altında, posterior bölge dişlerde ise diş eti hizasında sonlandırıldı. Kesim sırasında dişlerin anatomik formlarına uygun kesim yapılmasına ve keskin kenar yada köşe bırakılmamasına özen gösterildi. Kesim işleminin ardından, basamak bölgesinin daha net ölçüsünü alabilmek için, dişle dişeti arasına retraksiyon sıvısı (Astringedent, Ultradent, Salt Lake City, Utah, ABD) ile ıslatılmış gingival retraksiyon ipi (Ultrapack 00; Ultradent), özel itici (Ultrapacker, Ultradent) kullanılarak yerleştirildi. Bu işlem 105

106 sırasında travmatize edici baskı oluşturmamaya özen gösterildi. Dört dakikalık retraksiyonun ardından bölge yıkandı, dişler kurutuldu ve standart metal kaşıkla, kondansasyon tipi silikon esaslı ölçü maddesi (Speedex; Coltene Whaledent) kullanılarak ölçüleri alındı. Kesim işlemi tamamlanan dişlere otopolimerizan akrilik ve indirekt yöntem kullanılarak geçici hazırlanan kronlar öjenol içermeyen bir geçici simanla (Cavex Temporary Cement; Cavex Holland BV, Haarlem, Hollanda) simante edildi. Tüm klinik işlemler tek hekim tarafından gerçekleştirildi. Ölçüleri alınan kesilmiş dişlerin tüm seramik restorasyon yapımı için uygulanan laboratuvar işlemleri in-vitro çalışmalarda belirtilen protokole uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Üretimin ardından altyapılar hasta ağzında denenmiş, uyumlandırılmıştır. Üstyapı seramiği uygulanarak tamamlanan restorasyonlar simante edilmiştir Tüm Seramik Kronların Simantasyonu Procera ve Cercon tüm seramik sistemlerinden hazırlanan kronların simantasyonunda Variolink II (Ivoclar-Vivadent) rezin kompozit simanı kullanılmıştır. Simantasyon sırasında restorasyonların iç yüzlerine asit uygulanmadı. Yüzeyler Cojet sistemi (3M-ESPE) ile silikat kaplandı. Bu işlem; 30µm çapındaki silikatize kumun, 2-3 barlık basınç altında seramik altyapıların iç yüzeylerine dik olarak ortalama 15 sn uygulanarak yapıldı. Ardından restorasyonların iç yüzeylerine silan (Monobond S; Ivoclar Vivadent) Dayanak diş yüzeyleri ise öncelikle nonaromatik pomza ve fırça yardımıyla temizlenerek üzerindeki eklentiler uzaklaştırıldı. Ardından bol su 106

107 ile yıkanıp dikkatlice kurulandı. Ardından sırasıyla Syntac Primer (Ivoclar- Vivadent) uygulanarak hava ile kurutuldu, ardından Syntac Adeziv (Ivoclar- Vivadent) uygulanarak kurutuldu ve restorasyon içine ve dişe Heliobond (Ivoclar-Vivadent) uygulanarak hava ile inceltildi ancak ışınlama yapılmadı. Karıştırılan siman restorasyonun içine spatül yardımı ile yerleştirilerek dişe bastırıldı. 10 saniyelik ön ışınlama uygulandı. Taşan simanlar tam polimerize olmadan temizlendi. Bu işlemin ardından restorasyon tüm yüzlerden 40 ar saniye ışınlanarak simanın polimerizasyonu sağlandı. Işınlama işleminin tamamlanmasından sonra okluzyon kontrolu ve kalan siman artıklarının olup olmadığı kontrol edildi. Hasta kontrolleri; başlangıçta, 6., 12.,18. ve 24. aylarda yapılmıştır (Tablo 7). Aşağıda Procera ve Cercon tüm seramik kron ve köprü uygulanan hastaların tedavi öncesi ve sonrası ile ilgili örnekler verilmiştir: 107

108 30 a 30 b Resim 30 a, b Üst çenede 3 adet (11,12,21) Procera tüm seramik kuron uygulaması. Vakanın tedavi öncesi ve sonrası (12.ay) görünümleri. 108

109 31 a 31 b Resim 31 a, b Üst çenede 2 adet (11,21) implant üstü Cercon tüm seramik kuron, alt çenede Cercon tüm seramik Maryland restorasyon uygulaması. Vakanın tedavi öncesi ve sonrası (12.ay)görünümleri. 109

110 32 a 32 b 32 a, b - Üst çenede 4 adet (11,12,21,22) Procera tüm seramik kuron uygulaması. Vakanın tedavi öncesi ve sonrası (12. ay) görünümleri. 110

111 33 a 33 b Resim 33 a, b Üst çene 1 adet (21) tüm seramik (Empress) döküm postcore ve 1 adet Procera tüm seramik restorasyon uygulaması. Vakanın tedavi öncesi ve sonrası (12.ay) görünümleri. 111

112 2.4. İstatistiksel Analizler Bu çalışmanın in-vitro bölümünde, Procera (P), Cercon (C) ve Empress 2 (E) tüm seramik sistemlerinin internal ve marjinal aralık verileri ile boyama sonucu elde edilen mikrosızıntı skorları kaydedilmiştir. İn-vivo değerlendirmelerde ise Procera ve Cercon restorasyonların takip süreleri boyunca Modifiye Ryge Kriterleri nden elde edilen veriler doğrultusunda renk uyumu, kenar uyumu, anatomik form, ikincil çürük, kenar renklenmesi, hassasiyet, plak indeksi, kanama indeksi, apikal lezyon parametreleri kaydedilmiştir. Tüm bu verilerin istatistiksel analizleri, Ege Üniversitesi Bilgisayar Mühendisliği Bölümü nde SPSS 11.0 for Windows paket programı kulanılarak gerçekleştirilmiş, tüm veriler için istatistiksel önem aralığı α=0,05 olarak alınmıştır. Her örnekte 17 farklı noktadan olmak üzere 30 örnekte toplam 510 noktadan elde edilen internal ve marjinal aralık ölçüm değerlerinin tanımlayıcı istatistik değerlerinin ardından, internal ve marjinal aralık değişkenlerinin ikisinde de varyans homojenitesi bulunmadığından Welch Testi kullanılarak karşılaştırılmıştır. Fark istatistiksel olarak anlamlı bulunduğundan, kullanılan tüm seramik örneklerin çoklu karşılaştırılması için Post Hoc Dunnett C Testi uygulanmıştır. İncelenen tüm seramik sistemlerinin ikili karşılaştırılmalarında ise Mann Whitney U Testi uygulanmıştır. Bu çalışma kapsamında değerlendirilmiş bulunan üç farklı tüm seramik sisteminin mikrosızıntı değerleri stereomikroskop incelemesi ile skorlanarak kaydedilmiş ve tanımlayıcı istatistikleri takiben Kruskal-Wallis testi uygulanarak istatistiksel olarak değerlendirilmiştir. 112

113 İn-vivo çalışmada, farklı dönemlerde elde edilen Ryge kriterleri parametrelerinden renk uyumu, kenar uyumu, anatomik form, ikincil çürük, kenar renklenmesi, hassasiyet, plak indeksi, kanama indeksi ve apikal lezyon ölçümlerinin çapraz skorlamaları yapılmış, elde edilen veriler Ki-kare testlerden Fisher s Exact Test ile değerlendirilmiştir Ana Çalışma Bulguları BÖLÜM III BULGULAR 113

114 İn Vitro Bulgular İnternal ve Marjinal Aralık Ölçümleri Çalışmada Procera, Cercon ve Empress 2 tüm seramik restorasyonlarından 17 farklı noktadan ölçülerek elde edilen internal ve marjinal aralık ölçüm değerleri tablo 9 da gösterilmiştir. Tüm seramik sistemlerinin ortalama internal marjinal aralık değerleri ise grafik 1 de gösterilmiştir Aralık Değerleri PROCERA CERCON EMPRESS 2 Grafik 1 Procera, Cercon ve Empress 2 tüm seramik kronların internal, marjinal aralık (µm) ölçüm ortalamaları 114

115 Tablo 9 Procera, Cercon ve Empress 2 tüm seramiklerin internal ve marjinal ölçüm değerleri ÖRN ÖLÇÜM E P P E C E E E E E C P E E P 1 43,41 62,71 43,1 66,25 62,13 59,3 29,61 72,32 33,98 29,22 43,55 43,67 38,92 37,03 55, ,15 141, ,33 107,77 90,58 107,28 103,87 39,35 115,59 50,76 63,58 76,0, 74,75 75, ,53 80,71 162,3 92,9 177,33 76,35 98,25 170,3 52,29 145,86 76,76 62,28 135,56 72,05 47, ,84 74,39 43,7 59,43 37,55 69,6 72,51 88,16 62,12 135,46 93,2 62,75 58,3 43,23 51,1 5 40,27 63,76 48,31 87,14 107,14 48,53 90,53 78,63 61,63 74,93 48,19 49,3 57,16 39,26 63,2 6 88,52 71,64 40,04 92,28 94,9 47,41 36,72 73,36 50,36 97,49 50,15 42,66 47,53 51, ,08 77,16 45,97 64,09 35,74 70,6 33,19 59,65 84,99 46,4 61,13 53,31 54,42 40,12 34, ,73 64,35 49,78 89,59 90,74 71,48 63,81 72,28 66,13 46,94 48,59 42,99 76,13 49,5 62, ,41 154,72 47,08 111,04 74,91 43,6 36,98 75,56 51,35 108,07 40,15 59,14 70,26 67,13 59, ,51 197,87 75,28 66,85 94,81 53,4 53,45 93,41 48,5 51,88 45,97 58,87 55,23 55,92 50, ,79 190,36 87,49 101,34 74,97 38,2 37,5 103,95 84,61 118,12 36,92 57,63 49,95 75,01 52, , ,93 122,42 65,86 56,16 38,73 160,91 40,82 139,3 61,66 56,19 73,81 50,17 57, ,07 60,01 100,42 135,07 54,53 55,25 67,67 114,77 77,22 117,83 44,53 44,66 78,59 67,02 35, ,52 58,44 89,17 72,64 60,37 56,22 72,69 108,8 48,46 122,8 38,69 43,99 46,97 60,76 60, ,07 77,53 83,65 64, ,55 51,51 123,54 61,41 133,03 31,93 59,36 68,87 89,15 51, ,25 122,62 98,2 136,01 106,02 70,59 90,41 125,75 78,23 116,5 44,7 61,13 82,67 107,03 83, ,41 55,54 48,6 40,42 29,55 68,11 44,38 73,87 30,62 43,57 47,15 46,63 55,89 44,03 57,43 ÖRN ÖLÇÜM P P P P P C C P C C C E C C C 1 37,91 31,47 32,16 51,92 37,7 38,2 40,88 42,12 45,3 34,82 41,92 45,97 41,68 45,78 47, ,46 84,89 40,3 80,09 72,72 84,25 68,05 65,61 68,36 73,85 64,65 71,87 74,28 41,52 59, ,54 52,3 61,18 100,17 64,69 56,7 45,28 59,32 62,1 65,43 60,72 71,03 59,25 49,92 61, ,18 55,62 70,26 51,4 53,14 38,54 44,56 52,62 52,08 49,96 47,02 68,05 55,73 50,91 57, ,7 50,13 52,3 71,36 50,29 39,1 43,56 58,24 58,75 56,08 55,43 50,91 44,56 46,66 61, ,65 67,49 49,61 61,79 58,02 47,77 55,66 61,65 57,22 40,51 53,14 55,64 45,02 55,86 48, ,11 71,05 49, ,18 54,5 52,57 54,69 58,74 52,71 59,46 56,81 65,01 44,02 44, ,07 47,12 65,06 60,01 43,6 47,26 51,12 57,32 55,37 47,38 58,07 65,68 58,96 49,23 89, ,77 78,21 68,71 65,03 50,72 45,28 55,06 48,14 64,33 59,31 53,5 78,77 62,18 48,42 49, ,72 45,27 58,49 74,48 51,12 48,11 56,47 54,07 54,27 54,02 51,11 56,19 59,59 49,03 55, ,9 53,48 64,2 72,01 54,22 45,06 52,78 50,09 53,47 58,74 54,45 81,8 52,27 57,81 59, ,22 54,72 62, ,11 53,65 56, ,67 57,47 58,96 63,42 39,78 65,67 51, ,83 54,47 60,55 63,55 56,67 54,9 53,73 51,22 58,2 58,13 59,62 64,34 42,62 47,58 55, ,9 61,09 64,56 74,71 59,19 50,02 59,99 62,4 57,32 65,56 58,65 67,01 48,29 55,66 51, ,78 63,44 57,48 81,3 61,39 61,58 68,03 69,57 73,2 67,06 61,68 83,58 67,07 43,49 60, ,17 88,48 63,38 83,28 70, ,27 75,88 78,86 78,82 76,39 88,2 72,5 52,33 70, ,93 65,36 65,12 54,08 48,06 38,38 43,1 57,66 43,17 39,75 39,45 45,93 38,32 53,21 46,78 115

116 Bu çalışma kapsamında değerlendirilen her bir tüm seramik grubunun internal aralık ve marjinal aralık verilerinin tanımlayıcı istatistikleri tablo 10 da gösterilmiştir. Tablo 10 İnternal ve kenar aralığı verilerinin tanımlayıcı istatistikleri Procera Cercon Ortalama St. Sapma Minimum Maksimum İnternal Aralık 65,40 13,08 53,42 94,80 Kenar Aralığı 50,29 5,19 42,88 59,13 İnternal Aralık 57,10 ±8,84 50,42 81,02 Kenar Aralığı 43,02 ±4,00 37,29 49,50 İnternal Empress Aralık 74,01 ±16,41 57,18 99,94 2 Kenar Aralığı 47,51 ±12,79 32,30 73,10 Her iki değişkende de (total 17 ve 1+17) varyanslar homojenitesi bulunmadığından Welch Testi uygulandı (tablo 11). Tablo 11 - Welch Testi (p<0,05) İstatistik df1 df2 Sig. Ortalama1-17 Welch 4, ,860,029 Ortalama1+17 Welch 6, ,259,011 Welch testi, gerek internal aralık (1-17) ve gerekse kenar aralığı (1+17) parametreleri açısından incelenen üç farklı tüm seramik sistemi (Procera, Cercon, Empress 2)arasındaki farkın anlamlı olduğunu göstermiştir (p<0,05). Farkın kaynağının araştırılması için tüm seramik sistemlerinin çoklu karşılaştırması, Post Hoc Dunnett C testi ile yapılmıştır (tablo 12). Tablo 12 Post Hoc Dunnett C testi (p<0,05). Farkın anlamlı bulunduğu karşılaştırmalar koyu renk ve (*) işareti ile gösterilmiştir. 116

117 Ortalama Standart 95 % Güven Aralığı Dependent (I) (J) Farklılık Sapma Variable Methods Methods (I-J) Alt Sınır Üst Sınır Ortalama. C E -16,90* 5,89-33,36-0,44 Total17 P -8,29 4,99-22,23 5,63 E C 16,90* 5,89 0,44 33,36 P 8,60 6,63-9,91 27,12 P C 8,29 4,99-5,63 22,23 E -8,60 6,63-27,12 9,91 Ortalama C E -4,49 4,23-16,32 7, P -7,27* 2,06-13,05-1,49 E C 4,49 4,23-7,33 16,32 P -2,78 4,36-14,96 9,40 P C 7,27* 2,06 1,49 13,05 E 2,78 4,36-9,40 14,96 Dunnett C testinden elde edilen veriler doğrultusunda, tüm seramik sistemlerinde 17 noktadan yapılan internal aralık ölçümlerinde Cercon ve Empress 2 tüm seramik sistemleri arsındaki fark anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Procera ve Cercon tüm seramik sistemleri arasındaki fark ile, Procera ve Empress 2 tüm seramik sistemleri arasındaki fark anlamsız bulunmuştur (p<0,05). Üç farklı tüm seramik sistemi için yapılan marjinal aralık ölçümlerinin Dunnett C testine göre elde edilen bulgularında ise; Cercon ve Procera tüm seramik sistemleri arasındaki fark anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Bununla beraber Empress 2 ve Cercon tüm seramik sistemleri arasındaki fark ile, Empress 2 ve Procera tüm seramik sistemleri arasındaki fark anlamsız bulunmuştur (p<0,05) Mikrosızıntı 117

118 Üç farklı tüm seramik restorasyonun mikrosızıntı skorlarının tanımlayıcı istatistikleri tablo 13 te gösterilmiştir. Hesaplanan ortalama mikrosızıntı skorları Kruskal-Wallis testi ile karşılaştırılmıştır (tablo 14). Tablo 13 Procera, Cercon ve Empress 2 seramiklerinin mikrosızıntı skorları Malzeme Ortalama St. Sapma Min. Maks. P C E Total 1,100,800 1,500 1,133,8756,7888 1,0801,9371,0,0,0,0 3,0 2,0 4,0 4,0 Tablo 14 Mikrosızıntı için uygulanan Kruskal-Wallis testi Malzeme N Mean Rank Boyanma Skoru P C E ,25 12,70 18,55 30 Total Test İstatistiği a, b Chi-Square Df Asymp. Sig a.kruskal-wallis test Boyanma Skoru 2,596 2,273 b.değişken gruplandırma: Malzeme Bu çalışma kapsamında değerlendirilebilmiş olan 3 farklı tüm seramik altyapı sistemindeki mikrosızıntı çalışması sonucu boyanma miktarının en az ve en fazla olduğu örnekler Resim 34, 35 ve 36 de gösterilmiştir. 118

119 34a 34b Resim 34 - Cercon tüm seramik sistemlerindeki mikrosızıntının en az (a) ve en fazla (b) olduğu örnekler. 35a 35b Resim 35 - Procera tüm seramik sistemlerindeki mikrosızıntının en az (a) ve en fazla (b) olduğu örnekler. 36a 36b Resim 36 - Empress 2 tüm seramik sistemlerindeki mikrosızıntının en az (a) ve en fazla (b) olduğu örnekler. 119

120 Bu çalışma kapsamında incelenebilmiş olan 3 farklı tüm seramik restorasyonun mikrosızıntı skorları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (grafik 2). 4 Ortalama Sızıntı Değerleri PROCERA CERCON EMPRESS 2 Grafik 2 Ortalama mikrosızıntı değerleri İn-vivo Bulgular Yirmiyedi adet Procera, 35 adet Cercon tüm seramik kron olmak üzere 16 hastada toplam 62 adet tüm seramik kron yapılmıştır. Yapılan bu restorasyonların istatistiksel değerlendirilmesinde Procera ve Cercon tüm seramik restorasyonların Modifiye Ryge Kriterleri ne göre aldığı değerler doğrultusunda restorasyonların yapımından kontrol sürelerindeki durumlarına kadar geçen sürelerdeki değişimler kaydedilerek istatistiksel değerlendirmeye alınmıştır (tablo 15, tablo 16). 120

121 Tablo 15 - Procera tüm seramik restorasyonların Modifiye Ryge Kriterleri ne göre aldıkları skorlar Procera SKOR Renk Uyumu Kenar Uyumu Anatomik Form İkincil Çürük Kenar Renklen. Hassas. Plak İndeksi Kanama İndeksi Apikal Lezyon BAŞLANGIÇ A B C D AY A B C D AY A B C D AY A B C D AY A B C D

122 Tablo 16 - Cercon tüm seramik restorasyonların Modifiye Ryge Kriterleri ne göre aldıkları skorlar Cercon SKOR Renk Kenar Anatomik İkincil Kenar Hassas. Plak Kanama Apikal Uyumu Uyumu Form Çürük Renklen. İndeksi İndeksi Lezyon BAŞLANGIÇ A B C D AY A B C D AY A B C D AY A B C D AY A B C D

123 Simante edilen tüm seramik sistemlerinin, simantasyon ardından incelenen kenar uyumu (grafik 3), anatomik form (grafik 4), ikincil çürük (grafik 5), kenar renklenmesi (grafik 6), hassasiyet (grafik 7) ve apikal çürük (grafik 8) incelemelerinde restorasyonlarda başaralı sonuçlar elde edildiği görülmüştür. BAŞLANGIÇ 6. AY 12. AY 18. AY 24. AY D C B A D C B A D C B A D C B A D C B A Kenar Uyumu Cercon Kenar Uyumu Procera RESTORASYON SAYISI Grafik 3- Cercon ve Procera restorasyonların kenar uyumlarının Ryge kriterlerine göre 0, 6, 12, 18 ve 24. aylardaki değerlendirmesi. 123

124 BAŞLANGIÇ 6. AY 12. AY 18. AY 24. AY D C B A D C B A D C B A D C B A D C B A Anatomik Form Cercon Anatomik Form Procera RESTORASYON SAYISI Grafik 4- Cercon ve Procera restorasyonların anatomik formlarının Ryge kriterlerine göre 0, 6, 12, 18 ve 24. aylardaki değerlendirmesi 124

125 BAŞLANGIÇ 6. AY 12. AY 18. AY 24. AY D C B A D C B A D C B A D C B A D C B A İkincil Çürük Cercon İkincil Çürük Procera RESTORASYON SAYISI Grafik 5- Cercon ve Procera restorasyonların ikincil çürük etkilerinin Ryge kriterlerine göre 0, 6, 12, 18 ve 24. aylardaki değerlendirmesi 125

126 BAŞLANGIÇ 6. AY 12. AY 18. AY 24. AY D C B A D C B A D C B A D C B A D C B A Kenar Renklenmesi Cercon Kenar Renklenmesi Procera RESTORASYON SAYISI Grafik 6- Cercon ve Procera restorasyonların kenar renklenmesinin Ryge kriterlerine göre 0, 6, 12, 18 ve 24. aylardaki değerlendirmesi. 126

127 BAŞLANGIÇ 6. AY 12. AY 18. AY 24. AY D C B A D C B A D C B A D C B A D C B A Hassasiyet Cercon Hassasiyet Procera RESTORASYON SAYISI Grafik 7- Cercon ve Procera restorasyonların hassasiyetinin Ryge kriterlerine göre 0, 6, 12, 18 ve 24. aylardaki değerlendirmesi. 127

128 BAŞLANGIÇ 6. AY 12. AY 18. AY 24. AY D C B A D C B A D C B A D C B A D C B A Apikal Lezyon Cercon Apikal Lezyon Procera RESTORASYON SAYISI Grafik 8- Cercon ve Procera restorasyonların apikal lezyon oluşumunun Ryge kriterlerine göre 0, 6, 12, 18 ve 24. aylardaki değerlendirmesi 128

129 Elde edilen veriler doğrultusunda Cercon ve Procera tüm seramik sistemleri arasındaki renk uyumu sonuçlarındaki değişimden dolayı (grafik 9), istatistiksel değerlendirmede önce çapraz tablolama (tablo 17), ardından Kikare Fisher s Exact Test ile istatistiksel olarak karşılaştırıldı (tablo 18). Bu karşılaştırmada elde edilen sonuçlara göre gruplar arasındaki farklılıklar, istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. D BAŞLANGIÇ 6. AY 12. AY 18. AY 24. AY C B D A C B D A C B D A C B A D C B A Renk Uyumu Cercon Renk Uyumu Procera RESTORASYON SAYISI Grafik 9- Cercon ve Procera restorasyonların renk uyumlarının Ryge kriterlerine göre 0, 6, 12, 18 ve 24. aylardaki değerlendirmesi 129

130 Tablo 17 Procera ve Cercon seramik sistemlerinin renk uyumu çapraz tablosu Cercon Procera Total Sayı % Malzeme % Renk Uyumu Sayı % Malzeme % Renk Uyumu Sayı % Malzeme % Renk Uyumu Renk Uyumu 1 2 Total ,3% 100% 100% 56,5% 30 85,7% 52,6% % 47,4% 57 91,9% 100% 0,0%,0% 5 8,1% 100% % 43,5% ,0% 100,0% Tablo 18 Ki-kare Testleri (Procera, Cercon renk uyumu için) Pearson Chi-Square Continuity Correction a Likelihood Ratio Fisher s Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases Value df Asymp. Sig (2-sided) 4,195 b 1,041 2,490 1,115 6,054 1,014 4, ,042 Exact Sig. (2-sided) Exact Sig. (1-Sided),063,050 a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50%) have expexted count less than 5. the minimum expected count is 2,18. Cercon tüm seramik sisteminin renk uyumu, plak indeksi ve kanama indeksi değerleri kendi içinde başlangıç ve altıncı aydaki değerlerine göre istatistiksel olarak karşılaştırıldı. Yapılan çapraz tablolama (tablo 19, tablo 20) ve Mc Nemar testine göre, Cercon tüm seramik sistemindeki renk değişimi istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. 130

131 Tablo 19 Cercon başlangıç, 6. ay renk değişim çapraz tablosu Cercon Post R. U. Cercon Pre Renk Uyumu Tablo 20 Cercon başlangıç, 6. ay renk değişim test istatistiği (McNemar Test) (p= 0,063) N Exact Sig. (2 Tailed) Cercon Pre R. U. & Cercon Post R.U. 35,63 a a. Binominal distribution used Cercon ve Procera tüm seramik sistemlerinin plak ve kanama indekslerinin (grafik 10, grafik11) karşılaştırılması da önce çapraz tablolama (tablo 21), ardından da Ki-kare testlerinden Fischer s Exact testi (tablo 22) ile değerlendirildi. Karşılaştırmada elde edilen sonuçlara göre gruplar arası farklar anlamlı bulunmadı. Tablo 21- Procera ve Cercon seramik sistemlerinin plak yada kanama indeksi çapraz tablosu Cercon Procera Total Sayı % Malzeme % P yada K indeks Sayı % Malzeme % İndeks Sayı % Malzeme % İndeks P. yada K. Indeksi 1 2 Total ,4% 100% 100% 56,5% 31 88,6% 53,4% % 46,6% 58 93,5% 100% 0,0%,0% 4 6,5% 100% % 43,5% ,0% 100,0% 131

132 indeksi için) Tablo 22 - Ki-kare Testleri (Procera, Cercon plak yada kanama Pearson Chi-Square Continuity Correction a Likelihood Ratio Fisher s Exact Test Linear-by-Linear Association N of Valid Cases Value df Asymp. Sig (2-sided) 3,299 b 1,069 1,677 1,195 4,786 1,029 3,245 1, Exact Sig. Exact Sig. (2-sided) (1-Sided),125,094 a. Computed only for a 2x2 table b. 2 cells (50%) have expexted count less than 5. the minimum expected count is 1,

133 BAŞLANGIÇ 6. AY 12. AY 18. AY 24. AY D C B A D C B A D C B A D C B A D C B A Plak İndeksi Cercon Plak İndeksi Procera RESTORASYON SAYISI Grafik 10- Cercon ve Procera restorasyonların plak indekslerinin Ryge kriterlerine göre 0, 6, 12, 18 ve 24. aylardaki değerlendirmesi 133

134 BAŞLANGIÇ 6. AY 12. AY 18. AY 24. AY D C B A D C B A D C B A D C B A D C B A Kanama İndeksi Cercon Kanama İndeksi Procera RESTORASYON SAYISI Grafik 11- Cercon ve Procera restorasyonların kanama indekslerinin Ryge kriterlerine göre 0, 6, 12, 18 ve 24. aylardaki değerlendirmesi 134

135 BÖLÜM IV TARTIŞMA Sabit prostodontide tüm seramik materyallerin kullanımı giderek artmaktadır. Bu tip restorasyonlarda uyum; kırılmaya karşı mukavemet ve estetiğin yanı sıra, restorasyonun uzun ömürlü olmasında en önemli kriterlerden biri olma özelliğini korumaktadır (11). Krondaki uyum oldukça önemlidir ve dişle restorasyon marjini arasındaki mesafenin azaltılması için çalışmalar sürmektedir. Yetersiz uyum, dişte ikincil çürük ve pulpitis oluşumuna zemin hazırlamaktadır. Marjinal aralık azaldıkça, dişteki ikincil çürük, periodontal hastalık riski azalacak ve bunun sonucu olarak da restore edilmiş dişin daha uzun süreli korunması sağlanacaktır (91). Kron ile diş arasındaki boşluk siman tarafından doldurulmaktadır. Simanın oluşturduğu bu tabaka; kesim şekli, die spacer kullanımı, simantasyon basıncı, marjinal konfigurasyon ve yüzey yapısı gibi faktörlerden etkilenmektedir (32). Geniş marjinal aralıklar, yapıştırıcı ajanın ağız içi etkenlerine daha fazla maruz kalmasını sağlayarak, oral sıvıların kimyasal ve mekaniksel etkileri sonucu simanın çözünmesine neden olmaktadır. Bunun sonucu siman tabakası zayıflayarak sıvı ve bakteri geçişine izin vermektedir (66). Geniş marjinal aralığa sahip sabit restorasyonlarda plak indeksi ve periodontal problemlerde artış olduğu in vivo çalışmalar ile gösterilmiştir (79, 157, 180, 179). İncelenebilen literatürde, farklı tüm seramik sistemlerinde oluşan marjinal aralığın genişliği üzerine birçok çalışma bulunmaktadır (1, 28, 61, 67, 129, 169). Bu çalışmalarda çok farklı sonuçlar elde edilmiştir. Aynı tüm seramik sistemi (In-Ceram alumina) üzerine yapılan çalışmaların birinde CXXXV

136 ölçülen ortalama marjinal aralık değeri 23 ± 3,13µm (129) iken, bir diğer çalışmada aynı değer 160 ± 45,98 µm (169) olarak bulunmuştur. Marjinal aralığın farklı çalışmalarda değişik gözlemlenmesinin: 1. Simante edilmiş yada simante edilmemiş kuronlardan yapılan ölçümlere. 2. Simantasyon ardından örnekleri saklama şekli ve zamanı (yaşlandırma prosedürleri gibi işlemler). 3. Çalışmada kullanılan dayanak tipi. 4. Ölçüm sırasında kullanılan mikroskop tipi ve büyütme oranı. 5. Yapılan tekil ölçümlerin lokalizasyonu ve kantitesi gibi bazı sebepleri olduğu bildirilmiştir (11). Kappert ve Altvater in (84) tüm seramik kron ve metal altyapılı seramik kronlar üzerinde yaptıkları çalışmada; kronların alçı güdük ve plastik dişler üzerindeki uyumları karşılaştırılmış ve alçı güdüklü modellerdeki aralığın plastik dişlere göre belirgin derecede az olduğu saptanmıştır. Farklı tüm seramik sistemlerdeki marjinal uyumun in-vitro ölçümünde mikroskopik analizlerin kullanılması, araştırmacılar tarafından tercih edilen yaygın bir uygulama yöntemidir (129, 145, 146, 147). Pera ve ark. (129) marjinal uyum ölçümü için her örnekte 4 ölçüm noktası belirleyerek x 100 büyütmede mikroskopla ölçüm yapmışlardır. Rinke ve ark. (145, 146 ) yaptıkları marjinal ölçüm çalışmalarında 54 farklı noktadan x180 büyütmede bilgisayar destekli stereomikroskop kullanmışlardır. Bu çalışmada ise, her örnek için, 17 farklı noktadan ışık mikroskopu ile 100 büyütmede ölçüm yapılmıştır. CXXXVI

137 Marjinal uyum, diğer birçok faktörle birlikte sabit protetik restorasyonların kalite değerlendirilmesinde önemli bir kriter olarak kabul edilmektedir (64, 164). Yapay ağız ortamında yapılan in-vitro çalışmaların avantajı uzun dönemde elde edilecek sonuçların, in-vitro çalışmalarla daha erken dönemde elde edilmesine olanak sağlanmasıdır (93). Beschnidt ve ark. nın (11) yaptıkları çalışmada, çekilmiş insan santral dişleri kullanılmış olmakla birlikte bu dişler, yaş, boyut, anatomi, çekim sonrası saklama şekilleri ve saklama sürelerine göre farklılıklar gösterdiğinden, örneklerin standardizasyonunun tam olarak sağlanamadığı bildirilmiştir (11). Birçok araştırmacı marjinal uyum ölçümlerinde çelik veya rezin güdükler kullanmışlardır (72, 129, 145, 146, 147). Bu metodun avantajı muhtemelen örneklerin tam olarak standardizasyonunu sağlamaktır. Bununla beraber çelik veya rezinden elde edilen örneklerdeki simantasyon işleminin dentin ortamını taklit edemeyeceği belirtilmiştir (11). Bu çalışmada, çekilmiş doğal insan premolar dişleri kullanılması ve olabildiğince doğal bir simantasyon ortamı elde edilmeye çalışılması tercih edilmiştir. Bu çalışmada basamak şekli, tüm seramik restorasyonlar için tavsiye edilen, iç açısı yuvarlatılmış dik açılı (shoulder) basamaktır (52, 110, 138, 147, 186). Pera ve ark. nın (129) çalışmasında, chamfer basamak tipi uygulanan tüm seramik restorasyonların marjinal aralıklarının, iç açısı yuvarlatılmış shoulder basamak tipine göre daha az olduğunu belirtirken, Rinke ve ark (147) bu görüşün tersini savunmaktadır. Lin ve ark (97) ise olası preparasyon tasarımları üzerinde çalışmış ve derin chamfer basamağın gerekli olmadığı sonucuna varmışlardır. CXXXVII

138 Beschnidt ve ark. nın (11) yaptıkları çalışmada ise simantasyon esnasında kronun pozisyonlandırılması veya oturtulmasındaki uyumsuzluktan kaynaklı çekme gerilimini engellemek amacı ile kronların güdükle sıkı temasından kaçınılması tavsiye edilmiştir. Günümüzde yapıştırıcı ajan ve seramik yüzey arasındaki adezyonu artırmak için seramik yüzeyinde ön hazırlık yapılması tavsiye edilmektedir (126,127). Hidroflorik asit uygulaması ve silanizasyonun konvansiyonel cam seramiklerde bağlanma kuvvetini artırırken (46, 126), yüksek kristal yapıdaki, zirkonyum ve alumina içerikli tüm seramik sistemlerine bağlanmayı artırıcı yönde fayda sağlamadığı belirtilmiştir. Bu seramik sistemleri yapılarından dolayı asitleme işlemine direnç göstermektedir (48, 126, 189). Özcan ve ark nın (126) yüksek oranda alumina ve zirkonyum oksit içeren tüm seramik sistemleri ile yaptıkları çalışmada, seramik yüzeylerinin silika kaplanmasının, kumlama işlemine göre bağlanma direncini oldukça artırdığını saptamışlarıdır. Bottino ve ark, (23) Cojet sistemi kullanarak yapılan silikat kaplama işleminin, rezin yapıştırıcıların zirkonyum oksit seramiklerine bağlanma dayanımları üzerine etkisinin araştırıldığı çalışmalarında; tribokimyasal silika kaplama işleminin fosfat monomer içeren rezin kompozit sistemi ile zirkonyum oksit seramiği arasındaki çekme dayanımını artırdığını belirtmişlerdir. Zirkonyum ve alumina içerikli, yüksek performans seramiklerinde yüzeyin silikatizasyonu birçok araştırmacı tarafından tavsiye edilmektedir (46, 48, 126, 127, 189). Bununla beraber Kern ve Werner (90), zirkonyum oksit seramiğinin bağlanma dayanımını inceledikleri çalışmalarında yüzeyin kumlanmasının ardından uygulanan adeziv fosfat monomeri MDP nin (10-methacryloyloxydecyldihydrogenphosphate) en CXXXVIII

139 başarılı sonucu verdiğini belirtmişlerdir. Buna ek olarak bazı araştırmacılar kumlanmış zikonyum oksit ve aluminyum oksit seramiklerinin MDP içeren bonding/silan karışımları ve yine MDP içeren rezin simanlarla simante edilmesinin güçlü bir bağlantı kurduğu görüşündedirler (18, 20). Bu çalışmada yüksek dayanımlı seramiklerden olan Cercon tüm seramik sistemi ve Procera tüm seramik sistemleri kullanılarak elde edilen altyapıların iç yüzeyleri, bağlantı mukavemetini artırmak ve mikrosızıntıyı azaltmak amacı ile silikatize edilmiştir. Bu çalışma kapsamındaki tüm seramik kron altyapıların tamamı araştırmacıların da tavsiye ettiği gibi adeziv simantasyonla simante edilmiştir (102, 167). Eppenberger ve ark. nın (56) yaptıkları in-vivo çalışmada, kompozit rezin siman ile çinko fosfat siman karşılaştırılmış, 18 ay sonunda adeziv olarak yapıştırılan kronlarda, konvansiyonel şekilde yapıştırılanlara göre siman film tabakasında daha az çözünme olduğu saptanmıştır. Alkumru ve ark. (4), kompozit rezin simanı ile simante edilen örneklerdeki marjinal aralığın konvansiyonel simantasyona göre 2,5 kat daha az olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca, birçok araştırmacı adeziv olarak yapıştırılan restorasyonların dayanımlarının yapıştırılmamış restorasyonlara göre oldukça yüksek olduğunu saptamışlardır (14, 98, 136,178, 190). Çötert ve Öztürk (37) preparasyon tipinden çok kullanılan adeziv simanın restorasyonun ömrünü uzatmada daha etkili olduğu belirtilmektedir. Albert ve ark nın (3), Procera ve metal destekli seramik restorasyonlar üzerinde yaptıkları çalışmada; siman tipi ile mikrosızıntı arasındaki ilişki değerlendirilmiş ve en fazla sızıntı değeri çinkofosfat simanda saptanırken (%76 Procera, %90 metal altyapılı porselen), en düşük mikrosızıntı değerleri CXXXIX

140 rezin simanı ile simante edilen örneklerde saptanmıştır. Bu çalışma kapsamındaki tüm seramik restorasyonların simantasyonunda rezin kompozit simanı kullanılmıştır. Araştırmacılar tarafından vurgulanan bir konu da; simantasyon işleminin in-vitro ve in-vivo uygulamalarda farklı olduğudur. İn-vivo uygulamalarda oral sıvılar ve pulpal basıncın etkisiyle diş yüzeyinde meydana gelen nemden dolayı marjinal uyumun bozulduğu bildirilmiştir (11). Çalışmamızda örneklere 5000 termal döngü işlemi uygulanmıştır. Sulu ortamdaki termal döngü işleminin dental seramikleri olumsuz etkilediği birçok araştırmacı tarafından belirtilmiştir (53,143). Kern ve Wegner (90), zirkonyum oksit seramiklerinin yüzeylerinin kumlanması, silan uygulaması ve silika kaplanmasının ardından termal döngü işlemine tabi tutulmalarının bağlanma başarısızlıklarını indüklediğini tespit etmişlerdir. Bu çalışmada internal ve marjinal uyum ölçümleri, incelenen tüm seramik sistemlerine üstyapı seramiği eklenmeden yapılmıştır. Bunun nedeni araştırmacıların da belirttiği gibi; altyapı porseleninin restorasyonda çepeçevre uyumu sağlayabilmesidir (11, 169). Bu nedenle çalışmamızda daha çok altyapı seramiklerinin üretim sistemlerinin internal ve marjinal uyuma etkisi değerlendirilmiştir. İncelenebilen literatürde, Empress II gibi konvansiyonel cam seramik sistemlerinin marjinal aralık değerlerinin µm arasında olduğu belirtilmektedir (40,153,169). Bu araştırmalarla karşılaştırıldığında bu çalışmada Empress II den elde edilen marjinal değerler (47,52 ± 12,79 µm) belirtilen sınırlar içinde ve göreceli olarak düşük bir değerde bulunmuştur. May ve ark. (108), molar dişler üzerinde yaptıkları çalışmada hazırlanan Procera CAD/CAM tüm seramik kronların marjinal CXL

141 değerleri 63 ± 13 µm bulunurken, internal değerleri ölçüm alanına göre 49 ± 3 ve 63 ± 13 olarak saptanmıştır. Albert ve El-Mowafy (3), Procera tüm seramik restorasyonların ortalama marjinal aralık değerleri (54µm), metal altyapılı seramik restorasyonların ortalama marjinal aralık değerlerine (29µm) göre olduça yüksek bulunmuştur. Ayrıca Bindl ve Hörmann (15), yaptıkları çalışmada premolar dişler üzerine yapılan Procera tüm seramik restorasyonların marjinal aralıkları 17 ± 16 µm bulunurken, 11 farklı noktadan ölçülen internal değerler 119 ± 49 µm olarak bildirilmiş ve geniş internal aralığı olan restorasyonlarında daha dar marjinal aralık değerleri olabileceği savunulmuştur. Bu çalışmada premolar dişler üzerine hazırlanmış olan Procera örneklerin, ölçülen ortalama marjinal değerleri 50,29±5,19µm, ortalama internal marjinal değerleri ise 65,4 ± 13,08µm olarak bulunmuştur. Elde edilen bu değerler Bindl ve Hörmann (15) ın değerlerine göre marjinal ve internal aralıkların daha homojen olduğunu göstermektedir. Yapılan çalışmalarda marjinal ölçüm aralığının geniş olma nedenleri arasında, dönen elmas frezle bu bölgede oluşturulan fraktürler ve taşan veneer seramiği bulunmaktadır. Ayrıca yapılan kumlama işlemleri de marjinal defektlere yol açarak aralık ölçümlerinin artmasına neden olduğu belirtilmiştir (67, 137). Saraçoğlu ve ark., Empress örneklerin iç yüzeyini yüksek devirli elmas frezlerle şekillendirmişler, ancak bu yeni yüzey yapısı için olumlu görüş belirtmemişlerdir (152). Araştırmacıların belirttikleri bu sakıncaları göz önünde bulundurarak çalışmada kullanılan seramik sistemlerinin simantasyon öncesi iç yüzeylerine aşındırma ve madde kaldırma amacı ile herhangi bir işlem uygulanmamıştır. CXLI

142 Günümüzde marjinal aralık ölçümleri için kullanılan standart bir metod bulunmamaktadır (108). Marjinal aralık ölçümü için birçok yöntem uygulanmaktadır, bunlardan bazıları: direkt görerek ölçme, kesit alarak ölçme, ölçü maddesi kullanılarak ölçme, görüntü analiz yöntemleri ile ölçmedir. Ölçüm noktalarının tutarlılığı, kullanılan metodun uygulanabilirliği, kullanılan bölümlendirmeler gibi birçok önemli parametre dikkatle değerlendirilmelidir. Marjinal aralık genellikle simantasyonun ardından klinik nedenlere bağlı olarak artmaktadır. Bu nedenle aralık ölçümünde doğru verilere ulaşılabilmesi için ölçümlerin simantasyonu takiben yapılması önerilmektedir. Diğer bir problemde aralık ölçüm açısıdır (117). Tüm bu faktörler çalışmanın sonucunu etkileyerek yapılmış olan diğer çalışmalardaki sonuçlarla karşılaştırmayı güçleştirmektedir (8). Kronun diş ve güdükle olan adaptasyonu, ölçü maddesi ve güdükteki distorsiyon gibi bir çok faktöre bağlıdır. Restorasyondaki uyum bozulmaları prepare edilen dişin kopyasının elde edilmesi sırasında artmaktadır. Bu aşamada Pocera sistemi tarama sırasında siman aralığını hesaplayarak (50µm) işlemi bu prosedure uygun olarak gerçekleştirdiği için hatanın sıfıra yakın olduğu belirtilmektedir (117). Naert ve ark. na (117) göre yaptıkları çalımada, direkt marjinal aralık ölçüm değerleri (30µm/s.d.: 18,55) ile simantasyon sonrası yapılan ölçüm değerleri (34µm/s.d.: 21) arasındaki uyum da düşünceyi doğrulamaktadır. Bununla beraber derin chamfer basamaktaki internal adaptasyon değeri (135µm/s.d.: 42,9) geniş bulunmuştur. Bu oluşumun iki nedenden kaynaklanabileceği belirtilmektedir; kopingin üretiminden önce Al 2 O 3 ün pişirilmesi sırasındaki boyutsal değişimini karşılaması için %15-20 lik büyütme faktörünün etkisinin olabileceği, veya CXLII

143 tarayıcı ucun boyutundan dolayı güdüğün derin kısımlarına ulaşamadığından bu genişlik oluştuğu düşünülmektedir (117). Tüm seramik restorasyonun oluşturduğu diğer bir faktörde; restorasyon marjininden preparasyon kenarına olan dik yöndeki mesafe olarak tanımlanan marjinal aralıktır (169, 33). Procera tüm seramik kronlarında yapılan marjinal aralık ölçümlerinde 83 µm (169) ve 63µm (108) gibi klinik olarak kabul edilebilir değerler saptanmıştır. Günümüzde mükemmel estetik ve biyolojik uyumlu birçok tüm seramik sistemi geliştirilmekte, fakat bu sistemlerden bazılarında özellikle molar bölgedeki restorasyonlarda kırıklar meydana gelmektedir (111). Tüm seramik sistemi seçiminde; estetik, mekanik dayanım, üretim tekniği, ve restorasyonun uyumu göz önüne alınmaktadır. Tüm seramik sistemlerinden Procera sisteminin bu özellikleri hem anterior hem de posterior bölgede klinik olarak taşıdığı araştırmacılar tarafından gösterilmiştir (123, 123). Procera tüm seramik kronların in-vitro değerlendirilmesinde; May ve arkadaşları (108) ortalama marjinal ve okluzal aralığı sırası ile 63 ve 74µm olarak saptamışlardır. Boening ve arkadaşlarının (22) in-vivo olarak replika tekniği ile yaptıkları çalışmada ise; ortalama marjinal aralık değerleri anterior dişlerde 80-95µm, posterior dişlerde ise µm arasında ölçülmüştür. Yazarlar, Procera tüm seramik kronların uyumunun diş gruplarına (anterior dişler, premolarlar ve molarlara) göre değiştiğini yani, restorasyonla diş arasındaki ortalama marjinal ve internal aralıkların dişin ağızdaki lokalizasyonuna göre farklı olduğunu savunmaktadırlar. Kokubo ve ark. (91) nın yaptıkları çalışmada anterior, premolar, molar bölgelerdeki marjinal aralık ölçüm değerlerini sırası ile 36 ± 36, 32 ± 32, 35 ± 33 µm olarak CXLIII

144 ölçülmüştür. Bununla beraber restorasyonla diş arayüzündeki ölçülen ortalama internal ve marjinal değerlerin ölçüm yapılan referans noktalarının yerlerine göre bile değişim gösterdiğini belirtmektedirler. Araştırmacılar, ölçümler sırasında basamağın en derin yerinden yapılan ölçümlerin en yüksek değerde olduğunu saptamışlardır. Bunun nedeninin ise tarayıcı ucun çapından dolayı (2,5mm) bu bölgeyi detaylı tarayamadığından kaynaklandığını düşünmektedirler (91). Bunun yanında diğer bazı çalışmalarda ise, aralık ölçümlerinde saptanan en yüksek değerin okuzal yüzde olduğu belirtilmiştir (40). Bu çalışmada da aralık ölçümünde en yüksek değerler basamağın en derin noktasında tespit edilmiştir. CXLIV

145 BÖLÜM V SONUÇ Çalışmamız sonucu elde ettiğimiz sonuçlar şu şekildedir: 1. Çalışmamızda incelenebilen sistemlerden Procera tüm seramik sistemi, Cercon Smart Ceramic sistemi ve kontrol grubu olarak değerlendirdiğimiz Empress 2 tüm seramik sistemlerinin internal ve marjinal uyum değerleri klinik olarak kabul edilebilir düzeylerde bulunmuştur. 2. İnternal ve marjinal aralık ölçümlerinde en düşük değerler Cercon tüm seramik sisteminde sağlanırken, internal aralık ölçümlerinde en geniş ortalama Empress 2 sisteminde sağlanmış, marjinal aralık ölçümlerinde en geniş aralık ortalaması Procera sisteminde ölçümüştür. 3. Taranabilen literatür içinde de belirtildiği gibi incelenen tüm seramik sistemlerinde, internal aralık ölçüm değerleri ile marjinal aralık değerleri arasında belirli bir orantı bulunmadığı saptanmıştır. 4. Ön çalışamamızda kullandığımız, ölçüm parametrelerinden biri olarak literatürde de belirtilen tüm seramik sistemlerinin internal ve marjinal aralık değerlerinin taramalı elektron mikroskobu ile ölçülmesi işleminin, seramik-diş ara yüzünde meydana gelebilecek ayrılmalardan dolayı çok dikkatli değerlendirilmesi gerektiği görülmüştür. 5. Çalışmanın in-vivo bölümünde hastalara uygulayarak klinik takiplerini yaptığımız, Procera ve Cercon tüm seramik restorasyonların marjinal uyumlarının değerlendirilmesinde tüm restorasyonlar klinik olarak CXLV

146 tatmin edici bulunmuştur. Buna rağmen ağız içine uygulanan restorasyonun başarı kriterlerinden biri olarak değerlendirilen Gingival Indeks değerleri Cercon tüm seramik kronlarda daha yüksek saptanmıştır. Ancak diş eti sağlığını etkileyen en önemli etkenlerden biri olan bireysel ağız hijyeninin hastalar tarafından etkin biçimde uygulanamaya başlanması ile tekrar eden kontrollerde Gingival İndeks değerleri sağlıklı seviyelere çekilmiştir. 6. Asitlemeye karşı yüksek mukavemet gösteren Procera ve Cercon sistemlerinin dişe ve kullanılan rezin simana bağlanmasını artırarak uzun dönemde seramik diş arayüzünde mikrosızıntıyı engellemek amacı ile seramik yüzeylerin silikat kaplanması ve bu seramiklerin rezin kompozit simanlarla yapıştırılmasının faydalı olacağı kanısındayız. CXLVI

147 ÖZET CAD/CAM ve kopya freze yöntemi ile elde edilen tüm seramik altyapıların internal uyum, kenar uyumu ve sızdırmazlık yönünden karşılaştırmalı olarak değerlendirilmesi Günümüz teknolojisinde alumina ve zirconia gibi yeni, yüksek performanslı, asitlerin yüzeylerine etki edemediği seramiklerin restorasyon yapımlarında kullanımları sürekli artış içindedir. Restorasyonların ağız içinde uzun dönemli başarısında mekanik dayanımlarının yanı sıra internal ve marjinal uyumlarının da optimum seviyede olması gerekmektedir. CAD/CAM tekniği ile elde edilen Procera tüm seramik sistemi ve kopya freze tekniği ile elde edilen Cercon tüm seramik sistemlerinin internal ve marjinal uyumlarının değerlendirildiği bu çalışma, in-vitro ve in-vivo olarak iki kısımda gerçekleştirilmiştir. Çalışmamızın in-vitro bölümünde 30 adet çekilmiş insan premolar dişleri tüm seramik kesim tekniğine göre prepare edilerek bu dişler üzerine Procera, Cercon ve Empress 2 tüm seramik kron altyapıları hazırlanmıştır. Kompozit rezin simanı ile simante edilen bu altyapılar termal döngü cihazında 5000 döngü işleminin ardından bazik fuksinde bekletilmiştir. Daha sonra örnekler vertikal olarak bukkopalatinal yönde ikiye ayrılmış ve seramik diş arayüzünde 17 noktadan ışık mikroskopu ile 100 büyütmede ölçümler yapılmıştır. Bu işlemin ardından stereomikroskopta incelenen örneklerin mikrosızıntı skorlaması yapılmıştır. Elde edilen verilere istatistiksel analiz uygulanmıştır. CXLVII

148 Çalışmanın in-vivo bölümünde; 16 hastaya 25 adet Procera, 37 adet Cercon tüm seramik kron olmak üzere toplam 62 adet seramik kron yapılmış ve belirli periyotlarla kontrolleri yapılmıştır. Yapılan istatistiksel değerlendirmeye göre; internal aralık incelemesinde Cercon sistemi ile Empress 2 tüm seramik sistemleri arasındaki fark anlamlı bulunurken, marjinal aralık incelemesinde Cercon ve Procera tüm seramik sistemleri arasındaki fark anlamlı bulunmuştur. İn-vivo değerlendirmede Procera ve Cercon sistemlerinin her ikisi de klinik olarak kabul edilebilir bulunmuştur. CXLVIII

149 ABSTRACT The comparative evaluation of CAD/CAM and copy-milled all-ceramic infrastructures for internal fit, marginal fit and marginal leakage In today s technology, there is a growing increase in the usage of high performance, acid ressistant ceramics such as alumina and zirconia in dental restorations. In the long term success, the restorations must have optimum internal and marginal fit as well as mechanical strength. This study evaluated internal and marginal fit of CAD-CAM all-ceramic Procera and copy-milled allceramic Cercon both in-vitro and in-vivo. The in-vitro part of the study included 30 extracted human premolars. The teeth were prepared according to the all-ceramic preparation techniques. Procera, Cercon and Empress2 all-ceramic infrastructures were fabricated. The infrastructures were luted on extracted teeth by using resin based luting agent. The specimens were kept in basic fucsin solution following 5000 cycles of thermocycling. Consequintly the samples were seperated vertically in bucco-lingual direction into two halves. Digital measurements were performed under light microscope from 17 points along ceramic-tooth interface line. The speciemens were scored for microleakage following the stereomicroscope evaluation. In the in-vivo part of the study, 25 Procera and 37 Cercon crowns were fabricated for 16 patients. Total of 62 crowns were recalled, controlled evaluated and recorded according to the modified Ryge criteria periodically. CXLIX

150 The statistical evaluation showed that Cercon and Empress 2 all-ceramic systems showed significant diference in internal gap evaluation. Cercon and Procera systems showed a statistically significant difference in marginal gap evaluation. In vivo evaluation revealed that both Procera and Cercon systems were clinically acceptable. CL

151 BÖLÜM VII KAYNAKLAR 1. Abbate, M.F., Tjan, A.H.L. & Fox, W.M. (1989) Comparison of the marginal fit of various ceramic crown systems. J Prosthet Dent., 61: Akisli I, Ozcan M, Nergiz I (2002). Resistance of core materials against torsional forces on differently conditioned titanium posts. J Prosthet Dent., 88(4): Albert F.E., El-Mowafy O.M. (2004) Marginal adaptation and microleakage of Procera AllCeram crowns with four cements. Int J Prosthodont., 17; Alkumru, H.N., Wilson, H.J. & Bor, S. (1992) The fit of all-ceramic crowns cemented with different luting agents. J Marmara University Dental Faculty, 1, Andersson M., Oden A. (1993) A new all-ceramic crown: A densely sintered, high purity alumina coping with porcelain. Acta Odontol Scand., 51: Andersson M., Razzoog M.E., Oden A. (1998). Procera: A new way to achieve an all ceramic crown. Quintessence Int., 29: Anusavice K. J. (1992). Degradability of dental ceramics. Adv Dent Res., 6: Baldissara P, Baldissara S, Scotti R. (1998) Reliability of tactile perception using sharp and dull explorers in marginal opening identification. Int J Prosthodont., 11:591 CLI

152 9. Bayırlı G., (1999). Dişhekimliği Maddeler Bilgisi. Istanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Yayınları No:96,İstanbul. 10. Beham G. (1990). IPS-Empress: A new ceramic technology. Report no:6. Liechtenstein: Ivoclar-Vivadent. 11. Beschnidt S. M. & Strub J. R. (1999) Evaluation of the marginal accuracy of different all-ceramic crown systems after simulation in the artificial mouth. J Oral Rehabil., 26; Besimo C.E., Spielmann H.P., Rohner H.P. (2001). Computer-assisted generation of all ceramic crowns and fixed partial dentures. Int J Comput Dent., 4: Beydemir, B., Dalkız, M.; (2002) Protetik diş tedavisinde teşhis ve planlama, GATA Basımevi, Ankara 14. Bieniek, K.W. & Marx, R. (1994) Mechanische Belastbarkeit neuer vollkeramischer Kronen- und Brückenmaterialien. Schweizer Monatsschrift der Zahnmedizin, 104: Bindl A., Mörmann W.H. (2005) Marginal and internal fit of all-ceramic CAD/CAM crown-copings on chamfer preparations. J Oral Rehabil., 32: Birkeland J.M. (1973). The effect of ph on the interaction of fluoride and salivary ions. Caries Res., 7: Blatz M.B. (2002). Long-term clinical success of all-ceramic posterior restorations. Quintessence Int., 33(6): Blatz MB, Sadan A, Arch GH Jr, Lang BR. (2003) In vitro evaluation of long-term bonding of Procera AllCeram alumina restorations with a modified resin luting agent. J Prosthet Dent., 89: CLII

153 19. Blatz MB, Sadan A, Kern M. (2003) Resin-ceramic bonding: a review of the literature. J Prosthet Dent., 89: Blatz MB, Sadan A, Martin J, Lang B.(2004) In vitro evaluation of shear bond strengths of resin to densely-sintered high-purity zirconium-oxide ceramic after long-term storage and thermal cycling. J Prosthet Dent., 91: Blixt M, Adamczak E, Linden LA, Oden A, Arvidson K. (2000) Bonding to densely sintered alumina surfaces: Effect of sandblasting and silica coating on shear bond strength of luting cements. Int J Prosthodont.,13: Boening KW, Wolf BH, Schmidt AE, Kastner K, Walter MH.(2000) Clinical fit of Procera AllCeram crowns. J Prosthet Dent., 84: Bottino MA, Valandro LF, Scotti R, Buso L. (2005) Effect of surface treatments on the resin bond to zirconium-based ceramic. Int J Prosthodont., 18: Buonocore M.G. (1955) A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces J Dent Res., 34(6): Burke F.J., Combe E.C., Douglas W.H. (2000). Dentin bonding systems:i. mode of action. Dent Update., 27: Burke F.J., McCaughey A.D. (1993) Resin luting materials: current status. Dent Update, 20: Cengiz T. (1995) Endodonti. E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Yayınları No:l, Izmir. CLIII

154 28. Chan, C., Haraszthy, G., Gerstorfer, J., Weber H. & Huettemann, H. (1985) The marginal fit of Cerestore full-ceramic crowns a preliminary report. Quintessence Int., 16: Chiche G.J., Pinault A. (1994). Esthetics of anterior fixed prosthodontics. Quintessence Publishing Co. Inc., Chicago. 30. Child TF, van Ooij W.(1999) application of silane technology to prevent corrosion of metals and improve paint adhesion. Trans Inst Metal Finish 77: Christel P., Meunier A., Heller M., Torre J.P., Peille C.N. (1989). Mechanical properties and short-term in vivo evaluation of yttriumoxide-partially-stabilized zirconia. J Biomed Mater Res., 23: Chu-Jung W, Philip LM, Dan N. (1992) Effects of cement, cement space, marginal design, seating aid materials, and seating force on crown cementation. J Prosthet Dent., 67: Coli P, Karlsson S. (2004) Fit of new pressure-sintered zirconium dioxide coping. Int J Prosthodont.17: Crispin BJ, Hewlett ER, JO TH, Hobo S, Hombrook DS. (1994) Contemporary Esthetic Dentistry: Practice Fundamentals. Quintessence Publ. Co Inc, Chicago. 35. Cura C., Saraçoğlu A., Çötert H.S. (2003) Effect of different bonding agents on shear bond strengths of composite-bonded to porcelain to enamel. J Prosthet Dent., 89: Cvar J.F., Ryge G. (2005) Reprint of criteria for the clinical evaluation of dental restorative materials Clin Oral Investig., 9: CLIV

155 37. Çötert H.S., Öztürk B. (1997) Posterior bridges retained by resinbonded cast metal inlay retianers: a report of 60 cases followed for 6 years. J Oral Rehabil., 24; Çötert H.S., Öztürk B., Dündar M., Ekmekçi E. (2003). Adeziv tüm seramik restorasyonlarda klinik başarıyı etkileyen faktörlerin karşılaştırmalı olarak incelenmesi. E.Ü. Bilimsel Araştırma Proje Raporu, Bornova İzmir. 39. Çötert HS. (1993) Rezin Bağlantılı Metal Döküm iniey Tipi Posterior Köprü Çapalarının Ağız içi Fonksiyonel Kuvvetlere Direncinin Araştırılması. Doktora Tezi. E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi A.D. Izmir 40. Davis DR. (1988) Comparison of fit of two types of all-ceramic crowns. J Prosthet Dent., 59: Dayangaç B. (2000) Kompozit Resin Restorasyonlar Güneş Kitabevi, Ankara. 42. Degudent (2001). Cercon smart ceramic information for patients report. 43. Degudent (2006) Clinical manual Cercon smart ceramics- CAM aided all ceramic system report. 44. Degudent (2006). Cercon art 1.1 Instructions for Use Cercon smart ceramics-zirconia all-ceramic system report. 45. Degudent (2006). Scientific Studies. Cercon smart ceramics-the zirconia all-ceramic system. CLV

156 46. Della Bona A, Anusavice KJ, Hood JA. (2002) Effect of ceramic surface treatment on tensile bond strength to a resin cement. Int J Prosthodont., 15: Denry I. L., Lejus A. M., Théry J., Masse M. (1999). Preparation and characterization of a new lithium-containing glass-ceramic. Pergamon Materials Research Bulletin, 34: Derand P, Derand T. (2000) Bond strength of luting cements to zirconium oxide ceramics. Int J Prosthodont., 13: Derand P., Vereby P. (1999). Wear of low fusing dental porcelains. J Prosthet Dent., 81: Diaz-Arnold A.M., Vargas M.A., Haselton D.R. (1999). Current status of luting agents for fixed prosthodontics. J Prosthet Dent, 81: Dong J.K., Luthy H., Wohlwend A., Scharer P. (1992). Heat pressed ceramics: Technology and strength. Int J Prosthodont., 5: Doyle, M.G., Goodacre, C.J., Munoz, C.A. & Andres, C.J. (1990) The effect of tooth preparation design on the breaking strength of Dicor crowns (Part 3). Int J Prosthodont., 3: Drummond J.L. (2003). Ceramic behavior under different environmental and loading conditions. In: Eliades G., Eliades T., Brantley W.A., Watts D.C. Dental materials in vivo: aging and related phenomena. Carol stream: Quintessence Publ. Co. Inc. p Echeverria L M,Beall G (1991) H.Enstatite Ceramics:Glass and Gel Routes. J Ceramic Transactions, 20: Edelhoff D., Sorensen J.A. (2002). Retention of selected core materials to zirconia posts. Oper Dent., 27: CLVI

157 56. Eppenberger, J., Marinello, C.P., Scherle, W. & Scharer, P. (1987) Komposit als Befestigungszement? Erste klinische Erfahrungen in der Kronen und Brückenprothetik. Schweiz Monatschr Zahnmed., 97: Erpenstein H., Borchard R., Kerschbaun T. (2000). Long-term clinical results of galvano-ceramic and glass-ceramic individual crowns. J Prosthet Dent., 83: ESPE (1998). Clinical Report Product Dossier CoJet; No:3 59. ESPE (2000). Product information Rocatec. SeefeId, Germany 60. Esquivel Upshaw J. F, Chai J., Sansano S., Shonberg D. (2001). Resistance to staining, flexural strength, and chemical solubility of core porcelains for all-ceramic crowns. Int J Prosthodont, 14: Ferrari M. (1991) Cement thickness and microleakage under Dicor crowns: an in vivo investigation. Int J Prosthodont., 4: Frankenberger R, Kramer N, Sindel J (2000) Repair strength of etched vs silica coated metal-ceramic and all-ceramic restorations. Oper Dent., 25: Gale M.S., Darwell B.W. (1999). Dentine permeability and tracer tests. J Dent., 27: Gardener, F.M. (1982) Margins of complete crowns-literature review. J Prosthet Dent., 4: Gladys S., Van Meerbeek B., Lambrechts P., Vanherle G. (2001). Microleakage of adhesive restorative materials. Am J Dent., 14: CLVII

158 66. Goldman M., Laosonthorn, P. & White, R.R. (1982) Mikroleakage full crowns and the dental pulp. J Endodont., 18: Grey, N.J., Piddock, V. & Wilson, M.A. (1993) In vitro comparison of conventional crowns and a new all-ceramic system. J Dent., 21: Gu X.H., Kern M. (2003). Marginal discrepancies and leakage of allceramic crowns: Influence of luting agents and aging conditions. Int J Prosthodont, 16: Gugenberger R. (1989) Haftung durch triboschernische beschichtung. Dtsch Zahnarztl Z., 44: Hartmut von Blanckenburg (2004). Cercon Zirkonyum Seramik Kron ve Köprüler ile Hazırlanan Kompleks Restorasyonlar ve Multidisipliner Tedavi Planlamaları. Quintessenz., 55: Helvatjoglu-Antoniades M., Karantakis P., Papadogiannis Y., Kapetanios H. (2001). Fluoride release from restorative materials and a luting cement. J Prosthet Dent, 86: Holmes J.R., Bayne S.C., Holland G.A., Sulik W.D. (1989). Considerations in measurement of marginal fit. J Prosthet Dent., 62: Itota T., Carrick T.E., Rusby S., Al-Naimi O.T., Yoshiyama M., McCabe J.F. (2004). Determination of flouride ions released from resin-based dental materials using ion-selective electrode and ion chromatograph. J Dent, 32; Ivoclar-Vivadent. (1994). Ivoclar report. IPS Empress ceramic. July, No: 10 CLVIII

159 75. Ivoclar-Vivadent. (1998). Ivoclar report. IPS Empress 2. December, No: Ivoclar-Vivadent. (2001). Ivoclar report. Dentin adhesives, January, No: İvoclar-Vivadent. aspx?id=mcr_t1_ &product=ips+e.max+system+dentist 78. İvoclar-Vivadent. aspx?id=mcr_t1_ &product=ips+e.max+system+dentist 79. Janenko C., Smales, R.J. (1979) Anterior crowns and gingival health. Aust Dent J, 24: Jeneric/Pentron, Deutschland GmbH (2001). Die zukunft der vollkeramischen brücken ist gekommen- mit OPC 3G. 81. Jones D.W. (1983). The strength and strengthening mechanisms of dental ceramics. In: McLean J.W. editor. Dental ceramic: proceeding of the first international symposium on ceramics, Jones DW. (1992). Materials for fixed and removable prosthodontics, In: Cahn RW, Haasen P, Kramer EJ. Materials science and technology, VCH New York ABD, Kanja J. 3rd. (1989). Composite resin luting materials: a rationale for the '90s. J Esthet Dent., 1: Kappert, H.F., Altvater, A. (1991) Feldstudie über die Passgenauigkeit und das Randschlußverhalten von In-Ceram-Kronen und Brücken. Deut Zahnärztl Zeitschr., 46: Kavo. = 50074&lan=En CLIX

160 86. Kavo &lan=En 87. Kavo. =550075&lan=En 88. Kavo. navid=500081&lan=en 89. Kern M, Thompson YP. (1994) Sandblasting and silica coating of a glass-infiltrated alumina ceramic: Volume lass, morphology and changes in the surface composition. J Prosthet Dent., 71: Kern M, Wegner SM. (1998) Bonding to zirconia ceramic: adhesion methods and durability. Dent Mater., 14: Kokubo Y., Ohkubo C., Tsumita M., Miyashita A., Vonsteyern P.V., Fukushima S. (2005) Clinical marginal and internal gaps of Procera AllCeram crowns. J Oral Rehabil., 32: Korson D. (1984) Aesthetic Design For Ceramic Restorations. Quintessence Publ. Co. Ltd., Chicago. 93. Krejci, I., Reich, T., Lutz, F. & Albertoni, M. (1990) In vitro- Testverfahren zur Evaluation dentaler Restaurationssysteme. Computergesteuerter Kausimulator. Schweiz Monatschr Zahnmed, 100: Kugel G., Ferrari M. (2000). The science of bonding: from first to sixth generation. J Am Dent Assoc., 131: Kurbad A., Reichel K. (2005) InEOS-new system component in Cerec 3D., Int J Comput Dent., 8: CLX

161 96. Laufer BZ, Nicholls JL, Thownsend Il. (1988) S:OX-C coating: A composite to metal bonding mechanism. J Prosthet Dent 60: Lin MT, Sy-Munoz J, Munoz CA, Goodacre CJ (1998). The effect of tooth preparation form on the fit of Procera copings. Int J Prosthodont., 11: Ludwig, K. & Joseph, K. (1994) Untersuchungen zur Bruchfestigkeit von IPS-Empress-Kronen in Abhängigkeit von den Zementiermodalitaten. Quintessenz Zahntech., 20: Luthardt R.G., Sandkuhl O., Reitz B. (1999). Zirconia-TZP and alumina advanced technologies for the manufacturing of single crowns. Eur J Prosthodont Restor Dent., 7: MacCulloch W.T. (1988). Advances in dental ceramics. Br Dent J., 16: Mahoney E.K., Rohanizadeh R., Ismail F.S.M., Kilpatrick N.M., Swain M.V. (2004). Mechanical properties and microstructure of hypomineralised enamel of permanent teeth. Biomaterials, 25: Malament, K.A. & Grossmann D.G. (1992) Bonded vs. non bonded Dicor crowns, four years report. J Dent Res., 71: Mannerberg F. (1971). Gingival changes following porcelain crown therapy. Odontol Revy., 22: Marsden JG. (1990). Organofunctional silane coupling agents. In Skeist I, editor. Handbook of adhesion. New York: Van Nostrhand Reinhoold., CLXI

162 105. Marshall G.W. Jr, Marshall S.J., Kinney J.H., Balooch M. (1997). The dentin substrate: structure and properties related to bonding. J Dent, 25: Matinlinna P.J., Heikkinen T., Özcan M., Lassila V.J. (2006) Evaluation of resin adhesion to zirconia ceramic using some organosillanes. Dent Mater., 22: Matinlinna P.J., Lassila LVJ, Özcan M, Yli-Urpo A, Vallitu PK. (2004) An introduction to silanes and their clinical applications in dentistry. Int J Prosthodont., 17: May KB, Russel MM, Razzoog ME, Lang BR. (1998) Precision of fit: the Procera AllCeram crown. J Prosthet Dent., 80: McComb D. (1996). Adhesive luting cements-classes, criteria, and usage. Compend Contin Educ Dent, 17: McLean J.W. (1979). The science and art of dental ceramics. Vol:1 Quintessence Publ. Co. Inc. Chicago 111. McLean J.W. (1983) Dental ceramics, Proceedings of the first international symposium on ceramics. Quintessence Pubs., Chicago McLean J.W. (2001). Evolution of dental ceramics in the twentieth century. J Prosthet Dent, 85: McLean J.W. von Fraunhofer J.A. (1971). The estimation of cement film thichness by an in vivo technique. Br Dent J, 131: McLean J.W., Kedge M.I. (1987) High strength ceramics. Quintessence Int. 18: CLXII

163 115. McLean JW, Sced IR (1976). The bonded alumina crown. I: The bonding of platinum to aluminous dental porcelain using tin oxide coatings. Aust Dent J, 21: Murray P.E., Hafez A.A., Smith A.J., Cox C.F. (2002). Bacterial microleakage and pulp inflamation associated with various restorative materials. Dent Mater., 18: Naert I., van der Donck A., Beckers L. (2005). Precision of fit and clinical evaluation of all-ceramic full restorations followed between 0,5 and 5 years. J Oral Rehabil., 32: Nakamura T., Dei N., Kojima T., Wakabayashi K. (2003). Marginal and internal fit of Cerec 3 CAD/CAM all-ceramic crowns. Int J Prosthodont, 16: Noeblbiocare. References/FactsAndFigures/procera.htm 120. O Brien W.J. (1985). Magnesia ceramic jacket crowns. Dent Clin North Am., 29: O Brien W.J. (1985). Recent developments in materials and processes for ceramic crowns. J Am Dent Assoc., 110: Odén A., Anderson M. (1993) A new all ceramic crown. A dense sintered, high-purity alumina coping with porcelain. Acta Odontol Scand., 51: Odén A., Andersson M., Krysyek-Ondracek I., Magnusson D. (1998). Five-year clinical evaluation of Procera AllCeram crowns. J Prosthet Dent., 80: CLXIII

164 124. Omdan P., Andersson B. (2001) Procera Allceram followed for 5 to 10,5 years: A prospective clinical study. Int J Prosthodont., 14: Özcan M, Pfeiffer P, Nergiz Y (1998) A brief history and current status of metal/ceramic surface-conditioning concepts for resin bonding in dentistry. Quintessence Int., 29: Özcan M, Vallittu PK. (2003) Effect of surface conditioning methods on the bond strength of luting cement to ceramics. Dent Mater., 19: Özcan M. (2002) The use of chairside silica coating for different dental applications: a clinical report. J Prosthet Dent., 87: Pameijer CH, Louw NP, Fischer D. (1996) Repairing fractured porcelain: how surface preparation affects shear force resistance. J Am Dent Assoc., 127: Pera, P., Gilodi, S., Bassi, F. & Carossa, S. (1994) In vitro marginal adaptation of alumina porcelain ceramic crowns. J Prosthet Dent., 72: Perdigao J., Lopes M. (2001). The effect of etching time on dentin demineralization. Quintessence Int., 32: Piconi C., Maccauro G. (1999). Zirconia as a ceramic biomaterial. Biomaterials, 20: Piddock V., Marquis P. M., Wilson H. (1987). The mechanical strength and microstructure of all-ceramic crowns. J Dent., 15: Piddock V., Qualtrough A. J., Slevin A., Fernandes J. C. (1995). Lithium ion strengthening of dental porcelain. Int J Prosthodont., 8: CLXIV

165 134. Plueddernann EP.(1970) Adhesion through silane coupling agents. J Adhes., 2: Plueddernann EP.(1970) Water is the key to new theory on resin-tofiber bonding. Mod Plast., 3: Pospiech, P., Rammelsberg, P., Gernet, W. & Geymeier, D. (1992) Vergleichende Untersuchungen zur Druckscherfestigkeit von Mirage-, Dicor- und VMK-Kronen. Deut Zahnarzt Zeitschr., 47: Pröbster L, Diehl J. (1992) Slip casting alumina ceramics for crown and bridge restorations. Quintessence Int., 23: Probster, L. (1996) Klinische Erfahrungen mit vollkeramischem Zahnersatz-Ein Ruckblick. In: Kappert (ed H.F. Vollkeramik), pp Werkstoffkunde-Zahntechnik-Klinische Erfahrungen, Berlin, Quintessenz Qualtrough A. J, Piddock V. (1997). Ceramics update. J Dent., 25: Qualtrough A. J, Piddock V. (1999). Recent advances in ceramic materials and systems for dental restorations. Dent Update, 26: Qualtrough A.J., Piddock V. (2002). Dental ceramics: What s new?. Dent Update., 29: Raigrodski A.J. (2004). Contemporary all-ceramic fixed partial dentures: a review. Dent Clin North Am., 48: Retief, D.H. (1994) Do adhesives prevent microleakage? Int Dent J, 44: CLXV

166 144. Rimondini L., Cerroni L., Carrassi A., Toricelli P. (2002). Bacterial colonization of zirconia ceramic surfaces: an in vitro and in vivo study. Int J Oral Maxillofac Implants, 17: Rinke, S., Huls, A. & Chafizadeh, A. (1995a) Vergleichende Qualitatsbeurteilung kopiergefraster vollkeramischer Kronen und Brücken. Deut Zahnarzt Zeitschr., 50: Rinke, S., Huls, A. & Jahn, L. (1995b) Marginal accuracy and fracture strength of conventional and copy-milled all-ceramic crowns. Int J Prosthodont., 8: Rinke, S., Margaf, G., Jahn, L. & Huls, A. (1994) Qualitatsbeurteilung von kopiergefrasten vollkeramischen Kronengerusten (Celay:In- Ceram). Schweiz Monat Zahnmed., 104: Rosentritt M, Behr M, Kolbeck C, Lang R, Handel G. (2000) In vitro repair of all-ceramic and fibre-reinforced composite crowns. Eur J Prosthodont Restor Dent., 8: Russell M.M., Anderson M., Dhalma K., Kazzoog M.E., Lang B.R. (1995) A new computer-assisted method for fabrication of crowns and fixed partial dentures. Quintessence Int. 26: Sadoun M. (1984). Slip cast alumina ceramics. GC International Conference on Dental Ceramics. Leeds Castle, England Santini A., Mitchell S. (1998). Microleakage of composite restorations bonded with three new dentin bonding agents. J Esthet Dent, 10: CLXVI

167 152. Saraçoğlu A., Cura C., Çötert H.S. (2004). Effect of various surface treatment methods on the bond strength of the heat-pressed ceramic samples. J Oral Rehabil., 31; Scharer P, Sato T, Wohlwend A. (1988) A comparison of the marginal fit of three cast ceramic crown systems. J Prosthet Dent., 59: Schwartz R.S., Summitt J.B., Robbins J.W. (1996). Fundamentals of operative dentistry: A contemporary approach. Quintessence Publishing Co., Inc., Illinois, Shillingburg H.T., Jocobi R., Brackett E.S. (1987). Fundamentals of tooth preparations. Quintessence Publ. Co. Inc. Chicago, Siemens-Sirona. site=inf_uk_presentation 157. Silness, J. (1970) Periodontal conditions in patients treated with dental bridges, III. The relationship between the location of the crown margin and the periodontal condition. J Periodontal Res., 5: Sjögren G., Lantto R., Tillberg A. (1999). Clinical evaluation of allceramic crowns (Dicor) in general practice. J Prosthet Dent., 81: Sorensen J.A. (1990). A standardized method for determination of crown margin fidelity. J Prosthet Dent., 64: Sorensen J.A. (2004). The Lava system for CAD/CAM production of high strength precision fixed prosthodontics. Quintessence Dent Technol, 26: CLXVII

168 161. Sorensen S.E., Larsen B.I., Jörgensen K.D. (1986). Gingival and alveoler bone reaction to marginal fit of subgingival crown margins. Scand J Dent Res., 94: Spelt J.K., Y.Rotenberg, D. R. Absolom and A. W. Neumann, (1987). Sessile-drop contact angle measurements using axisymettric drop shape analysis. Colloids&Surfaces, 24: Sphor A.M., Sobrinho L.C., Consani S., Sinhoneti M.A. Knowles J.C. (2003). Influence of surface conditions and silane agent on the bond of resin to IPS Empress 2 ceramic. Int J Prosthodont, 16: Spiekermann, H. (1986) Zur marginalen Paßform von Kronen und Brücken. Deut Zahnarzt Zeitschr, 41: Staninec M, Giles WS, Saiku JM, Hattori M (1988). Caries penetration and cement thickness of three luting agents. Int J Prosthodont, 1: Stookey S.D. (1959) Catalyzed Crystallization of Glass in Theory and Practice. Ind. Eng. Chem., 51: Strub, J.R. (1992) Vollkeramische Systeme. Deut Zahnarzt Zeitschr., 47: Subramanian PR, van Ooij W. (1999) Silane based metal pretreatments as alternatives to chromating. Surf Eng., 15: Sulaiman, F., Chai, J., Jameson, L.M., Wozniak, W.T. (1997) A comparison of the marginal fit of In-Ceram, IPS Empress and Procera crowns. Int. J Prosthodont., 10: 478. CLXVIII

169 170. Şen D, Poyrazoğlu E, Tuncelli B, Goller G. (2000). Shear bond strength of resin luting cement to glass-infltrated porous aluminium oxides cores. J Prosthet Dent., 83: Taylor M.J., Lynch E. (1992). Microleakage. J Dent., 20: Ten Cate J.M., Duijsters P.P.E. (1982). Alternating de- and reminaralization of artificial enamel lesions. Caries Res., 16: Thompson G.A., Runyan D.A. (2004). Comparision of three systems for the polishing of an ultra-low fusing dental porcelain. J Prosthet Dent, 92: Tiller HJ, Göbel R, Magnus B, Musil R, Bimberg R.(1990) Werkstoffliche grundiagen zum Silicoater-MD-verfahren (Plastic basics of Silicoater MD procedures) Dent Labor 38: Toksavul S., Artunç C., Ulusoy M., Toman M. (2002). Tüm seramik kronlar. Meta basım, Bornova-İzmir Toksavul S., Ulusoy M., Toman M. (2004). Clinical application of allceramic fixed partial dentures and crowns. Quintessence Int, 35: Toksavul S., Ulusoy M., Yılmaz G. (1993). Tüm seramik kronlar. Ege Üniv. Dişhek. Fak. Derg., 14: Toman M. (2004) Preslenebilir Tüm Seramik Kronların Marjinal Uyum ve Mikrosızıntısının in Vitro ve in Vivo Olarak Araştırılması. Doktora tezi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İzmir Valderhaug J. & Heloe, L.A. (1977) Oral hygiene in a group of supervised patients with fixed prostheses. J Periodontology, 48:221. CLXIX

170 180. Valderhaug, J., Birkeland, J.M. (1976) Periodontal conditions in patients 5 years following insertion of fixed prostheses. J Oral Rehabil., 3: van Noort R. (2002) An introduction to dental materials. Elsevier Science, Hong Kong Vermeersch G., Leloup G., Vreven J. (2001). Fluoride release from glass-ionomer cements, compomers and resin composites. J Oral Rehabil, 28: Wagner W.C., Chu T.M. (1996) Apparent flexural strength of porcelain veneered all-ceramic core material. J Dent Res., 75: Wagner W.C., Chu T.M. (1996) Biaxial flexural strength and indentation fracture toughness of three dental core ceramics. J Prosthet Dent 76: Wassell R., Walls A., Steele J. (2002). Crowns and extra-coronal restorations: Material selection. Br Dent J., 192: Weber, H., Geisgerstorfer, J., Simonis, A., Diehl, J., Frank, G. (1987) Voll und Glaskeramikkronen klinisch betrachtet. Zahnarzt Mitteilung., 21: Wohlwend A. (1987). Vefahrenund Ofen zur Herstellung von Zahnersatzten. European patent Wolceram. 1&idcat=0&idart=0&lang=3&error=1 CLXX

171 189. Yoshida K, Yamashita M, Atsuta M. (2004) Zirconate coupling agent for bonding resin luting cement to pure zirconium. Am J Dent 2004;17: Yoshinari M. & Derand, T. (1994) Fracture strength of all-ceramic crowns. International Journal of Prosthodontics, 7, Zaimoğlu A., Can G., Ersoy E., Aksu L. (1993). Dişhekimliğinde maddeler bilgisi. Ankara Zeng K., Oden A., Rowcliffe D. (1996) Flexure tests of dental ceramics. Int J Prosthodont 9: Zirkonzahn. (2006) Keramik Ice Information for dentist. CLXXI

172 ÖZGEÇMİŞ tarihinde Kayseri de doğdum. İlkokul öğrenimimi Kayseri Keykubat İlkokulu nda tamamladım. Orta ve lise öğrenimimi Kayseri Nuh Mehmet Küçükçalık Anadolu Lisesi nde tamamlayarak 1995 yılında mezun oldum. Aynı yıl Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi ni kazandım yılında mezun olduktan sonra aynı yılın eylül ayında Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü nün açtığı doktora sınavını kazanarak Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı nda doktora eğitimime başladım. Yabancı dilim İngilizce dir. CLXXII