BÖBREK NAKLİ. Prof. Dr. Murat Tuncer

Transkript

1 BÖBREK NAKLİ Prof. Dr. Murat Tuncer

2 Böbrek Nakli Böbrek yetmezliğinin en iyi ve başarılı tedavi yöntemi böbrek naklidir. İlk başarılı böbrek nakli, 23 Aralık 1954 de Amerika Birleşik Devletleri nde, Boston Peter Bent Brigham Hastanesi nde Joseph Murray ve ekibi tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu ameliyatta ikiz kardeşinden alınan böbrek, bir böbrek hastasına nakledilmiştir. Doktor Murray bu çalışmasından dolayı daha sonra tıp alanında Nobel ödülü kazanmıştır.

3 Nakil mi? Diyaliz mi? Böbrek nakli, hemodiyaliz ve periton diyalizinden daha başarılı bir tedavi yöntemidir. Buradaki başarı hem yaşam kalitesinin diyaliz yöntemlerine göre çok daha iyi olması, hem de diyalize göre nakil hastalarının en az üç kat daha uzun yaşamalarıdır.

4 Neden Daha Uzun Yaşam Hiç şüphesiz son dönem böbrek hastaları için böbrek nakli, en iyi tedavi yöntemidir. Diyaliz yöntemleri (hemodiyaliz veya periton diyalizi) en iyi şartlarda sağlıklı bir insanın iki böbreğinin yaptığı işin % 5 ini yapabilir. Başarıyla nakledilen böbrek ise bunun 10 katını ( sağlıklı bir insanın her iki böbreğinin yaptığı işin % 50 si ) sağlar.

5 Diyalizden Kurtulmak Nakledilen böbrek iyi çalıştığı sürece, haftanın en az üç gününü geçirmekte zorunlu olduğunuz uzun ve sıkıcı diyaliz saatleri, son derece sıkı sıvı ve diyet kısıtlamaları, kan yapıcı EPO iğneleri ve çeşitli ilaç kullanımı gibi birçok zorunluluk, geçmişte bir anı olacaktır.

6 Kimler Nakil Olabilir? Ciddi kalp ve akciğer hastalığı olanlar, aktif infeksiyonu olanlar, tedavi edilmemiş kanser hastalığı olanlar böbrek nakli olamaz. Sayılan hastalıkların diyaliz hastalarının küçük bir kısmında bulunduğu gözönüne alınırsa; son dönem böbrek yetmezlikli hastaların hemen tamamı böbrek nakli adayıdır.

7 Şeker Hastaları Nakil Olabilir mi? Tip 1 veya 2 şeker hastaları böbrek naklinden en fazla yararı görebilecek hasta grubudur. Bu hastaları böbrek naklinden uzak tutmak, 2 yıl içinde % 50 sinin, 5 yıl içinde % 80 inin ölümüne seyirci kalmak demektir.

8 Hepatit C li Hastalar Nakil Olabilir mi? HCV infeksiyonu, böbrek nakli için bir engel değildir. Anti-HCV si pozitif olup HCV RNA sı negatif olan hastalar böbrek nakli sonrası karaciğer hastalığı gelişimi yönünden oldukça düşük risk altındadır. Böbrek nakli yapılan HCV pozitif hastaların ölüm oranı (özellikle nakil sonrası ilk 10 yıl gözönüne alındığında), nakil yapılmayıp diyaliz tedavisine devam eden HCV pozitif hastalara göre oldukça düşüktür.

9 Hepatit B li Hastalar Nakil Olabilir mi? HBV infeksiyonu, böbrek nakli için engel değildir. Sirozu mevcut HCV pozitif alıcı adayları dahi kombine karaciğer+böbrek nakli yönünden değerlendirilmelidir.

10 Hepatit B taşıyıcıları Böbrek Verebilir mi? Kesinlikle evet. HBV ile infekte olmuş canlı veya kadavradan böbrekler rızaları alınmak koşuluyla HBsAg pozitif veya immünize (HBV infeksiyonuna karşı koruyuculuk aktif aşılama veya pasif hastalık sonucu gelişmiş ise) alıcı adaylarına nakledilebilir. Böyle bir durumda, alıcının HBsAb titresinin > 10 olması şartı aranmaktadır.

11 Kaç Yaşına Kadar Böbrek Nakli Yapılabilir? Alıcı yaşı böbrek nakli için bir kontrendikasyon değildir. Hastalar, yaşlarından çok nakle uygunlukları yönünden gözönüne alınır. Her ne kadar infeksiyöz komplikasyonlar, göreceli olarak yaşlılarda daha fazla görülse de, akut rejeksiyon (red) ataklarının sıklığı ve ciddiyeti gençlere göre daha azdır. Yaşam beklentisi daha kısa olsa da, graft ömürleri yaşlı alıcılarda genç alıcılar ile benzer bulunmuş, 5 yıllık hasta yaşam oranları ise kendi yaş grubundaki diyaliz hastalarına göre daha yüksek saptanmıştır.

12 Önceden Geçirilen Kanser Hastalığı Böbrek Nakline Engel midir? Alıcıdaki kanser hastalığı, nakil için kesin bir engel teşkil etmez. Her hasta, tümörün tipine ve tedavi sonrası tümörden arınmış bekleme zamanına göre ayrı ayrı değerlendirilir.

13 Böbrek Nakli Olmaya Kesin Engel Olan Durumlar Nelerdir? Çözümlenmemiş kanser hastalığı Aktif AIDS veya hepatit Aktif tüberküloz Ciddi vasküler hastalık Aktif intravenöz ilaç bağımlılığı 5 yıldan az yaşam beklentisi Yeni geçirilmiş miyokard(kalp kası) enfarktüsü Diğer son dönem organ yetmezlikleri (kalp, akciğer, karaciğer)

14 Böbrek Nakilleri Kaça Ayrılır? İki tip böbrek nakli mevcuttur: Canlıdan Kadavradan. Canlıdan alınan en kötü böbrek nakli, en iyi kadavradan böbrek naklinden bile daha başarılıdır.

15 Hangi Tür Canlıdan Nakiller Vardır? Canlıdan yapılan böbrek nakli; 1.Kan grubu uyumlu akrabalardan, 2.Ülkemizde son yıllarda uygulamaya konulan ve etik kurullardan son derece ciddi araştırmalar yapılarak geçmeleri durumunda (temel şart alıcı ve verici arasında herhangi bir maddi alışveriş olmamasıdır) akraba olmayanlardan 3. Alıcının kan grubunun A vericinin B olduğu veya tam tersi alıcının B vericinin A olduğu durumlarda her iki ciftin çaprazlama nakil yapılmasıdır.

16 Hangi Akrabalar Böbrek Verebilir? Anne, baba, çocuklar, kardeşler, amca, hala, dayı, teyze ve onların çocukları Eğer evli iseniz eşinizin babası, annesi, kardeşleri, amcası, halası, dayısı, teyzesi ve onların çocukları böbrek verebilir. Vericiniz bu akrabalarınızdan biri değilse etik kurula başvurabilirsiniz.

17 Canlı Nakil mi? Kadavradan Nakil mi? Canlıdan alınan böbrek, ortalama 18 yıl sağlam kalırken kadavradan alınan böbrek 12 yıl sağlam kalabilmektedir. 53 yıldır yapılan çalışmalar, iki böbreğinden birini vererek tek böbrekle hayata devam etmenin, vericiye herhangi bir zararı olmadığını göstermiştir. En iyi nakil, diyalizin en erken döneminde, hatta mümkünse diyalize girmeden yapılan (preemptif) nakil şeklidir. Hastanın bekleme listesindeyken, verem, sarılık kapma gibi böbrek naklini geciktirici veya engelleyici, hatta en önemlisi hayatını kaybetme riskleri vardır.

18 Nakilden Önce Bir Süre Diyalize Girmeli miyim? Canlı vericisi olan hastalarda ise, mümkünse hiç diyalize girmeden bir an önce nakil gerçekleştirilmeye çalışılmalıdır. Normal şartlarda canlı vericili böbrek naklinin hazırlık aşaması 2-3 gün içinde bitirilebilir.

19 Hangi Kan Grubu Hangi Kan Grubuna Böbrek Verebilir? Hasta Verici O Grubu Sadece O Grubu verebilir A Grubu A Grubu veya O Grubu B Grubu B Grubu veya O Grubu AB Grubu Her grup verebilir (O, A, B veya AB)

20 Kan grubum A Rh(-), eşimin kan grubu A Rh(+), böbreğimi verebilirmiyim? Rahatlıkla böbreğinizi verebilirsiniz. Kan grubunun Rh faktörü (yani negatif veya pozitif olması) önemli değildir. Örneğin A (-) bir insan, böbreğini hem A(-) hem de A(+) alıcıya verebilir. Bunun gibi, B(+) kan gruplu kadavradan organ için, hem B(-), hem de B(+) hastalar çağrılır.

21 Doku Uyumu Gerekli midir? Canlıdan böbrek naklinde, doku grubu uyumu önemini yitirmiştir. Kadavradan yapılan nakillerde ise, ülkemiz yasalarına göre alıcının kadavra ile en az iki doku uyumu (en az 6 da 2, ideal olarak bir tanesi DR olmak üzere) olması gerekir.

22 Kros testinin (LCM) pozitifliği, kesin olarak naklin olmayacağı anlamına mı gelir? Bu testin pozitif çıkması, herşeyin bittiği ve hastanın bir daha nakil olamayacağı anlamına gelmez. Uyguladığımız yeni desensitizasyon yöntemleri ile kros testini negatifleştirip hastalarımıza nakil yapabiliyoruz.

23 KİMLER BÖBREK VERİCİSİ OLAMAZ? Kanser hastaları HIV (AİDS) virüsü taşıyanlar. Şeker hastaları Böbrek hastaları Hamileler Başka bir organ yetmezliği olanlar Kalp hastaları

24 Böbrek Nakli Canlı Vericisi Olmak Normal beklenen yaşam ömürlerini sürerler. Tansiyon hastalığı gelişme riski toplumdaki ile aynıdır. Nakil sonrası kalan böbrek fonksiyonları bir miktar artar ve vericinin yaşamı boyunca yaşıtları ile aynı değerlere sahip olur. Son dönem böbrek yetmezliği ne bağlı olarak diyalize girme riski toplumdan daha düşüktür. Ameliyatta ölüm riski binde 3 tür. Ciddi bir komplikasyon (yara yeri enfeksiyonu, idrar yolu enfeksiyonu gibi) görülme riski % 2 dir.

25 BÖBREK VERİCİSİ NAKİLDEN SONRA NELER YAPMALIDIR? Nakil sonrası kontroller : Verici nakilden sonra yılda bir kere nefroloji muayenesine gelmeli ve rutin kan idrar testleri yapılmalıdır. Hastanede kalma süresi : Nakilden sonra verici 4-5. günde taburcu edilir. İş hayatına geri dönmek : Ameliyat sonrası verici hafif işler için 3-4 hafta, ağır işler için 6-8 hafta sonra işine geri dönebilir. Günlük yaşamını ağır kaldırmamak şartıyla 2. haftadan itibaren sürdürebilir. 2 ay sonra ameliyat öncesi yaptığı her şeyi yapabilir. Araba kullanma : 4-6 hafta sonra tekrar araba kullanabilir.

26 Preemptif Böbrek Nakli Nedir? Böbrek süzmesi (Glomerüler filtrasyon hızı) 20 ml/dk nın altına inmiş olup, henüz bir diyaliz tedavisine alınmamış olan hastalara uygulanan nakil şeklidir. Uygulamadaki nakil şekilleri arasında sonuçları en başarılı olandır.

27 Çapraz Nakil Nedir? Yakınlarından kan grubu uyumlu vericileri olmayan hastalara uygulanan bir yöntemdir. Kan grubu uymadığı halde yakınına böbrek vermek isteyen çiftler, organ nakli merkezinde doku uyumları, yaş, esas hastalıkları gibi konular gözönüne alınarak çapraz nakle hazırlanır. Örneğin kan grubu A olan bir alıcının, kan grubu B olan yakını böbreğini kan grubu B olan başka bir hastaya verirken, ikinci hastanın kan grubu A olan vericisi de böbreğini ilk hastaya verir. Kan grubu A veya B olan hastalar, kan grubu uyumlu vericileri olmaması durumunda çapraz nakil adayı olabilirler.

28 KADAVRADAN BÖBREK NAKLİ Kadavradan böbrek nakli kavramı, hayatını kaybetmiş bir bireyden alınan organın nakledilmesi işlemidir. Organ nakli sayısının artırılmasında ilk hedef, kadavradan yapılan organ nakli sayısını artırmak olmalıdır. Kadavranın tanımlanması, bakımı, aile görüşmesi ve organ alımı, acil serviste başlayıp ameliyathanede biten iyi bir organizasyon işidir.

29 Kadavra Bekleme Listesi Nedir? Canlıdan organ bulma şansı olmayan hastalar bekleme listelerine kaydedilirler. Hastaların kan grupları, doku tipleri, kan ve idrar değerleri, karın ve kasık ultrasonları, EKG ve ekokardiografileri (ve gerekiyorsa daha ileri tetkikleri) bekleme listesi formlarına kaydedilir. Her hasta 6 ayda bir bekleme listesi formunu muayene olarak, epikriz getirerek, batın+kasık USG, EKG ve ekokardiografi tetkiklerini tekrar yaptırarak güncellemelidir. Bekleme listesindeki her hastanın panel reaktif antikor (PRA) testleri 3-6 ayda bir yapılarak, hastaların nakil sonrası rejeksiyon riski taranmalıdır.

30 Kadavra Organ Seçimleri Neye Göre Yapılır? Kadavra bekleme listesindeki hastalara organ takılırken, en uygun hastaya verilmesi hedeflenir. Önceden kaydolmak, böbreğin önce o hastaya takılacağı anlamına gelmez. Bir verici çıktığında ilk bakılan, hastanın o verici ile kan grubu uyumu olmasıdır. İkinci aşamada ise, kan grubu uyumlu alıcı adayları içinde en uygun doku grubuna sahip olanları belirlemektir. Bütün bunlardan sonra alıcılar doku uyumu oranları, bekleme listesindeki süreleri, hastalıkları, diyalizdeki uyumları, yaşları, PRA seviyeleri göz önünde bulundurularak (hepsine ayrı ayrı puan verilerek) seçilir. Seçimlerde asla din, dil, ırk, parasal durum gözönüne alınmaz, hiçbir baskı kabul edilemez.

31 Organ Nakline Hazır Olmak Nedir? Bekleme listesindeki hastalar diyaliz hekimlerinin önerdiği tedavileri harfiyen uygulayarak, diyaliz tedavilerine düzenli bir şekilde uyum göstererek, sigara içmeyerek, normal kiloya gelerek (çok zayıf veya çok şişman hasta uygun adaylar değildir) kendilerini nakle hazır tutmalıdır. Merkezimizde sigara içen hastalara asla böbrek nakli yapılmaz. Hastalar bekleme liste formlarına yazdırdıkları telefon numaralarını sürekli açık tutmalıdırlar. Herhangi bir adres değişikliği, telefon değişikliği, nakil, vefat, önemli hastalık veya ameliyat durumunda organ nakli merkezi bilgilendirilmelidir.

32 Bekleme Listesine Girmek Avantaj Sağlar mı? Evet. Bekleme listesindeki hastaların ölüm oranları düzenli olarak kontrollerine gelmeleri durumunda diğer diyaliz hastalarına göre daha düşüktür. Buna rağmen organ nakli, her yaş grubundaki bekleme listelerindeki hastalarda bile kat daha uzun bir ömür vaad eder.

33 Kadavra Organ Dağıtımı Nasıl Yapılır? Seçim için çağrılan tüm hastaların sıralaması ve puanlaması Sağlık Bakanlığı bilgisayarlarında belirlenmiş bir şekilde gelir. Hiçbir kimsenin müdahale edemediği ve bilgisayar tarafından yapılan bu değerlendirme son derece adaletlidir.