Koledok Alt Uç Taş n n Perkütan Tedavisi #

Transkript

1 Koledok Alt Uç Taş n n Perkütan Tedavisi # Sinan ŞAHİN*, M. Halil ÖZTÜRK**, Mehmet GÜMÜŞ**, Serra ÖZBAL SOYLU**, Baki HEKİMOĞLU** * Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, İSTANBUL ** SSK Ankara Eğitim ve Araşt rma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, ANKARA ÖZET Bu çalışmanın amacı; diagnostik ve drenaj amacıyla yapılan perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTK) sırasında koledok alt ucunda tespit edilen taş olgusunu ve perkütan tedavisini sunmaktır. Sarılık şikayetiyle doktora başvuran 45 yaşındaki erkek hasta, endoskopik retrograt kolanjiyo pankreatografi (ERKP) de papillası ödemli ve irregüler görüldüğünden ampulla vateri tümörü ön tanısıyla PTK ve drenaj işlemi için kliniğimize gönderildi. Ünitemizde hastaya yapılan PTK sırasında koledok alt ucunda 1 cm boyutunda taş izlendi. Taş, değişik kılavuz tel, kateter ve balon kateter manipülasyonlarıyla duodenoma düşürüldü. Sonuç olarak; koledok taşları PTK sonrasında tecrübeli ellerde perkütan yolla başarı ile tedavi edilebilir. Bu yöntem endoskopik tedaviye alternatif olabilir. Anahtar Kelimeler: Ana safra kanalı taşı, balon dilatasyonu, tedavi SUMMARY Percutaneous Treatment of the Distal Choledochal Stone Objective: To present a case with distal choledocholithiasis detected during percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) procedure that was made for both diagnosis and drainage and to present the efficacy of percutaneous therapy. Case description: A 45 year old male patient with the complaint of jaundice was referred to our clinic for PTC and drainage procedures with a preliminary diagnosis of ampulla vateri tumor since his papilla had appeared edematous and irregular in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). A choledochal stone 1 cm in diameter was diagnosed in the distal choledochus during the PTC procedure performed in our clinic. The stone was pushed to the duodenum by the manipulations with the use of various guide wires, catheters and balloon catheters. Conclusion: Stones of the choledochus can be successfully managed via percutaneous approach after PTC procedure in experienced hands, and this method could be an alternative to the endoscopic therapy. Key Words: Common bile duct calculi, balloon dilatation, therapy # Bu olgu sunumu, 23. Ulusal Radyoloji Kongresi (5-8 Kas m 2002, Antalya) nde poster olarak sunulmuştur. 161

2 Şahin S, Öztürk MH, Gümüş M, Özbal Soylu S, Hekimoğlu B GİRİŞ Safra kesesi taşlar n n tedavisinde cerrahi ilk tercih olmas na rağmen, safra yollar taşlar n n büyük çoğunluğunun tedavisinde cerrahi d ş yöntemler ön plandad r. Safra yolu taşlar n n tedavisi için 1972 y - l nda Burhenne nin cerrahi sonras kalan koledok taşlar n n T-tüp trakt ndan basket ile ç kar lmas n ve 1974 y l nda Kawai ve arkadaşlar n n endoskopik sfinkterotomiyi tan mlamas ndan bu yana, birçok perkütan ve endoskopik metot yay nlanm şt r (1,2). Bu yaz da, koledok alt ucunda taş bulunan ve perkütan yolla tedavi edilen olgu sunulmaktad r. OLGU K rkbeş yaş ndaki erkek hasta, sar l k ve sağ üst kadranda ağr şikayetiyle doktora başvurdu. Yap lan laboratuvar tetkiklerinde bilirubin değerlerinin yüksek olmas nedeniyle, hastaya ultrasonografi (USG) tetkiki istendi. USG incelemede intrahepatik safra yollar ve koledoku geniş olarak izlenen hastada, bu genişlemeyi aç klayacak bir patoloji tespit edilemedi. Daha sonra yap lan bilgisayarl tomografi (BT) tetkikinde, ampulla vateri düzeyinde yumuşak doku dansitesi rapor edildi (Resim 1). Bunun üzerine endoskopik retrograt kolanjiyopankreatografi (ERKP) işlemi yap lan hastan n papillas irregüler ve ödemli olarak izlenmiş olup herhangi bir girişim yap lamad. Hasta, papilla vateri tümörü ön tan s ile perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTK) ve drenaj işlemi için kliniğimize gönderildi. Hastaya yap lan PTK sonucu koledok alt ucunda yaklaş k 1 cm boyutunda düzgün konturlu, yuvarlak şekilli dolma defekti izlendi (Resim 2). Bu oluşumun kateter manipülasyonu ile serbest hareket ettiği görülerek koledok taş na ait olduğuna karar verildi (Resim 3). Daha sonra taş n balon yard m yla itilerek duodenuma düşürülmesi amac yla önce 10 x 100 mm boyutlar nda balonla (Smash-Boston Scientific) papilla dilatasyonu yap ld (Resim 4). Bu işlemin tamamlanmas ndan sonra taş, k lavuz tel (J uçlu hidrofilik k lavuz tel, inç, Terumo) ve kateter (45 derece uç aç s olan kateter, 5 French, Cordis) manipülasyonlar ile koledok alt ucuna ilerletildi. Arkas ndan, daha önceden papilla dilatasyonu için kullan lan balon ile taş itilerek duodenuma düşürüldü (Resim 5). Kontrol amaçl eksternalinternal drenaj kateteri b rak larak işlem sonland r ld. Hastada ek problem gelişmemesi üzerine iki gün sonra drenaj kateteri çekildi ve tedavi sonland r ld. Hastan n üç ve alt ayl k kontrollerinde, koledok boyutlar n n normal olduğu ve şikayeti olmad ğ saptand. Resim 1 (A, B, C). Koledok alt uç (A) ve papilla vateri düzeylerinden (B, C) geçen transvers düzlemde BT kesitlerinde; koledokta dilatasyon (A) ve papilla vateri lokalizasyonunda yumuşak doku dansitesinde kitle (B) görülüyor. Ancak retrospektif olarak bak ld ğ nda papilla vateri alt kesiminden duodenuma prolabe olan hipodens oluşumun (C) (ok) nonopak taşa ait olduğu anlaş ld. Papilla vateri lokalizasyonunda yumuşak doku dansitesinde kitlenin ise bir yumuşak doku ödemini temsil ettiği düşünülmektedir. A B C 162

3 Resim 2. PTK da koledok alt uçta yaklaş k 1 cm boyutlu düzgün konturlu, yuvarlak şekilli dolma defekti görülmekte. Resim 3. Resim 2 de izlenen dolma defektinin kateter manipülasyonlar sonucu serbest hareket ettiği görülerek bir koledok taş n temsil ettiği anlaş ld. TARTIŞMA Safra yollar taşlar nda endoskopik veya perkütan tedaviler, cerrahiye tercih edilmektedir. Bu amaçla 1972 y l ndan bu yana birçok perkütan teknik kullan lm şt r ve kullan lmaya devam etmektedir. Bunlar, değişik farmakolojik ajanlar veya litotripsi ile taşlar parçalay p, daha sonra çeşitli şekillerde almaya yönelik işlemlerdir (3-9). Bu tekniklerin birbirine göre Resim 4. Papilla bölgesine yap lan balon dilatasyonu izleniyor. avantaj ve dezavantajlar olup, çoğunluğu kompleks ve pahal aletlere ihtiyaç göstermektedir. Perkütan yolla safra taşlar n n tedavisinde papillan n balon ile dilatasyonu ve taş n duodenuma itilmesi yan nda, taş n basketle d şar ç kar lmas da kullan lan bir yöntemdir. Ancak basket kullan m nda taş boyutlar na göre F kal nl kta traktlara ihtiyaç duyulur. Balonla dilatasyon ve itme tekniğinde ise 7-9 F kal nl kta bir trakt yeterlidir. Fakat bu yöntemde de taş boyutlar balonla düşürülmeye uygun ölçülerde (en büyük 15 mm) olmal d r. Daha büyük taşlar perkütan yolla basket kullan larak ç kar labilir. Balonla dilatasyon ve itme tekniğinin diğer bir avantaj ise basit, h zl ve çok say da taş n bir seferde itilmesini sağlayarak, hasta ve doktorun ald ğ radyasyon dozunu azaltan bir teknik olmas d r. Perkütan safra taş tedavilerindeki en önemli noktalardan birisi de giriş trakt n n manipülasyonu zorlaşt racak şekilde uzun, dar veya tortiyöz olmamas d r. Papillan n taş n duodenuma geçişine izin verecek şekilde balon ile dilatasyonu, hem perkütan transhepatik hem de endoskopik yolla yap labilen güvenli ve başar l bir yöntemdir. Daha çok endoskopik yöntemle yap lan çal şmalarda, balon ile dilatasyon işleminin, endoskopik sfinkterotomiye göre daha değerli bir yöntem olduğu belirtilmektedir y l nda Komatsu ve arkadaşlar 226 hastay kapsayan bir çal şmada, endoskopik balon dilatasyonunun gelecekte koledok taşlar n n tedavisinde standart metot olacağ n belirtmişlerdir (10). 163

4 Şahin S, Öztürk MH, Gümüş M, Özbal Soylu S, Hekimoğlu B A Radyoloji literatüründe safra yolu taşlar na yönelik perkütan balon dilatasyonu tedavisiyle ilgili ilk yay n, 1981 y l nda Centole ve arkadaşlar na ait olup, bir olguda yap lan tedaviyi bildirmektedir (11). Bunun d ş nda 1986 y l nda Meronze ve arkadaşlar 16 olgu, 1988 y l nda Berkman ve arkadaşlar 17 olguda bu tekniği kullanm şlard r (12,13). Bizim literatürde bulabildiğimiz en son ve en kapsaml çal şma ise Gil ve arkadaşlar n n 38 olguyu kapsayan ve 2000 y l nda yay nlanan çal şmas d r (14). Her ne kadar daha önce yap lan bir çal şmada, balon dilatasyonunun riskli olduğu ve %25 oran nda pankreatit riski taş d ğ söyleniyorsa da bu çal şma sadece sekiz hasta ile yap lm ş ve iki hastada pankreatit gelişmiştir. Oysa Gil ve arkadaşlar n n çal şmas nda, 38 hastadan hiçbirinde pankreatit gelişmemiş, sadece baz hastalarda birkaç gün süren kar n ağr s oluşmuş, dört hastada da geçici amilaz yükselmesi tespit edilmiştir. Bizim hastam zda da işlem sonras komplikasyon izlenmemiştir. Balon dilatasyonu konusundaki bir diğer çekince de papillaya k sa ve uzun dönem etkilerinin tam bilinmemesidir y l nda Mac Mathuna ve arkadaşlar n n domuzlar üzerinde yapt klar çal şmada, dilatasyon sonucu akut transmural inflamasyon cevab ve kronik foliküler hiperplazi olduğu, ancak papillan n yap ve fonksiyonunu bozan bir etki veya fibrozis oluşmad ğ görülmüştür (15). Sonuç olarak, 15 mm nin alt ndaki koledok taşlar nda, PTK sonras nda veya T-tüp yolu kullan larak, papillan n balonla dilatasyonu ve takiben balonla taş n duodenuma itilmesi yöntemi, güvenilir ve etkili bir şekilde kullan labilir ve endoskopik tedaviye alternatif bir tedavi metodu olabilir. B Resim 5 (A, B). 10 mm çapl balon ile duodenuma itildi (A). Düşürülen taş treitz ligaman ndan sonraki proksimal jejunal segmentte izleniyor (B) (ok). KAYNAKLAR 1. Burhenne HJ. Nonoperative retained biliary tract stone extraction. A new roentgenologic technique. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1973; 117: Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, et al. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 1974; 20: Clouse ME. Dormia basket modification for percutaneous transhepatic common bile duct stone removal. Am J Roentgenol 1983; 14: Haskin PH, Teplick SK, Sammon JK, et al. Monooctanoin infusion and stone removal through the transparenchymal tract: Use in 17 patients. Am J Roentgenol 1987; 148: Teplick SK, Haskin PH, Goldstein RC, et al. Common bile duct stone dissolution with methyl tertiary butyl ether: Experience with three patients. Am J Roentgenol 1987; 148: Bonnel DH, Liguory CE, Cornud FE, et al. Common bile duct and intrahepatic stones: Results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology 1991; 180: Dawson SL, Mueller PR, Lee MJ, et al. Treatment of bile duct stones by laser lithotripsy: Results in 12 patients. Am J Roentgenol 1992; 158: Burhenne HJ, Becker CD, Malone DE, et al. Biliary lithotripsy: Early observations in 106 patients. Work in progress. Radiology 1989; 171: Staritz M, Rambow A, Grosse A, et al. Electromagnetically generated extracorporeal shockwaves for 164

5 fragmentation of extra-and intrahepatic bile duct stones: Indications, success and problems during a 15 months clinical experience. Gut 1990; 31: Komatsu Y, Kawabe T, Toda N, et al. Endoscopic papillary balloon dilation for the management of common bile duct stones: Experience of 226 cases. Endoscopy 1998; 30: Centola CA, Jander HP, Stauffer A, et al. Balloon dilatation of the papilla of Vater to allow biliary stone passage. Am J Roentgenol 1981; 136: Meranze SG, Stein EJ, Burke DR, et al. Removal of retained common bile duct stones with angiographic occlusion balloons. Am J Roentgenol 1986; 146: Berkman WA, Bishop AF, Palagallo GL, et al. Transhepatic balloon dilation of the distal common bile duct and ampulla of Vater for removal of calculi. Radiology 1988; 167: Gil S, Iglesia P, Verdú JF, et al. Effectiveness and safety of balloon dilation of the papilla and the use of an occlusion balloon for clearance of bile duct calculi. Am J Roentgenol 2000; 174: Mac Mathuna P, Siegenberg D, Gibbons D, et al. The acute and long-term effect of balloon sphincteroplasty on papillary structure in pigs. Gastrointest Endosc 1996; 44: YAZIŞMA ADRESİ Dr. M. Halil ÖZTÜRK Ş. Osman Temiz Mahallesi 1. Cadde, 43. Sokak, No: 2/ , Dikmen-ANKARA mhozturk@yahoo.com 165