SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI

Transkript

1 GÖĞÜS HASTALIKLARI

2

3 GÖĞÜS HASTALIKLARI Göğüs Hastalıkları, solunum sisteminde oluşan hastalıklarla ilgilenen bir uzmanlık dalıdır. Solunum sistemi, solunan hava yoluyla çevresel etkilere açıktır. Çevresel ve mesleksel hastalıklar olan Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ve Astım bu alandaki hekimlerin en sık karşılaştıkları sağlık sorunlarıdır. testi, özgül İgE kan testleri) yapılabilmekte, uygun hastalarda immunoterapi (aşı tedavisi) başlanmaktadır. Uyku Laboratuarımızda deneyimli teknisyenlerimizle tüm gece polisomnografisi, CPAP titrasyonu, Poligrafi uygulamaları yapılmakta ve uykuda gelişen solunum hastalıkları tanı ve tedavi hizmetleri verilmektedir. Akciğer Kanseri ve diğer göğüs kafesi ilişkili kanserler, Uyku Apne Hastalığı, Pnömoni ve diğer Solunum Sistemi Enfeksiyonları, Emboli, Pulmoner Hipertansiyon gibi damar hastalıkları, diğer hastalıkların akciğer tutulumları bu alanın konusudur. Hastanemizde Astım-Alerji polikliniğinde deneyimli hekim ve personel kadrosu ile tanısal her türlü test (prick, yama testi, ilaç duyarlılığı, solunum fonskiyon Akciğer kanserinin erken tanısında radyolojinin önemi büyüktür. Hastanemizde son sistem, ileri teknoloji bilgisayarlı tomografi ile düşük radyasyon altında görüntüleme, sanal bronkoskopi, nodül değerlendirme ve risk analizi yapılmaktadır. Merkezimizde solunum sistemini doğrudan değerlendirme ve şüpheli bölgeden örnek alma olanağı veren fiberoptik fleksibl bronkoskopi yapılmaktadır. Surp Pırgiç Ermeni Hastanesi Göğüs Hastalıkları Servisi

4

5 SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI KOAH (Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı) ASTIM ve DİĞER SOLUNUM SİSTEMİ ALERJİK HASTALIKLARI UYKU APNE SENDROMU AKCİĞER KANSERİ PNÖMONİ (Zatürre) AKCİĞER EMBOLİSİ İŞ ORTAMI ve ÇEVRE İLİŞKİLİ AKCİĞER HASTALIKLARI

6 KOAH (KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI) KOAH Nedir? Akciğerde, özellikle sigara ve diğer tütün ürünlerinin kullanımına bağlı olarak gelişen, ilerleyici, bronş (soluk borusu ) darlığına yol açan bir hastalıktır. Risk Faktörleri Nelerdir? Bu hastalıkta en önemli risk faktörü sigara, puro, pipo, nargile gibi tütün içeren ürün kullanımıdır. Zararlı partikül ve gaz içeren iş kollarında (tünel işçiliği madencilik, hayvan yetiştiriciliği gibi) çalışmak KOAH nedeni olabilir. Belirtileri Nelerdir? KOAH sıklıkla nefes darlığı, hışıltılı solunum, öksürük ve balgam yakınmalarına neden olur. Yakınmalar özellikle kış aylarında artar. Hastalığın şiddetine bağlı olarak başka organlar da etkilenebilir. Çarpıntı, göğüs kafesinde ağrı, karında şişkinlik, kilo kaybı, ayaklarda şişlik olabilir. Tanı Nasıl Konur? KOAH tanısı solunum fonksiyon testi ile konur. Solunum fonksiyon testi Göğüs Hastalıkları uzmanı eşliğinde ve poliklinik şartlarında yapılan pratik bir testtir. Ayrıca akciğer grafisi, bilgisayarlı toraks tomografisi gibi radyolojik tetkikler tanıyı destekler. Ağır KOAH olgularında kardiyolojik değerlendirme, ekokardiyografi hastalığın kalp damar sistemine etkilerini göstermede gereklidir. KOAH da Tedavi Yöntemleri Nelerdir? İlerleyici ve tedavi ile kontrol altında tutulması zor bir hastalık olan KOAH da, hastalığa neden olduğu bilinen, sigara içimi başta olmak üzere risk faktörlerinden uzaklaşmak yapılması gereken ilk iştir. Sigara, güçlü bir madde bağımlılığı oluşturduğu için hastaya Sigara Bırakma Ünitelerinde gereken tedavi desteği sağlanmalı ve davranışsal yöntemler uygulanmalıdır. Sağlıklı Alveol Normal Alveol Hasarlı Alveol Amfizem

7 İlaç dışında grip aşısı, pnömoni aşısı, KOAH hastalığının ataklarından korunmada önemlidir KOAH da hastalığın ağırlığına göre farklı ilaçlar kullanılmaktadır. İlaçlar genellikle toz veya gaz içeren; inhaler adı verilen solunum sistemine doğrudan etki eden tip ilaçlardır ve kombinasyon şeklinde birkaçı bir arada kullanılır. Bu ilaçların doğru kullanılması, her hastaya kullanabileceği tipte ilacın verilmesi tedavi başarısını doğrudan etkilemektedir. Uzun süre kullanıldığı için ilaç yan etkilerinin izlenmesi gereklidir. KOAH ile Birlikte Görülen Diğer Hastalıklar Nelerdir? KOAH hastaları kalp ve damar hastalıkları, uykuda gelişen solunum hastalıkları nedeniyle araştırılmalıdır.

8 ASTIM Astım; alt solunum yollarında (bronş ağacı) atak şeklinde daralmalarla seyreden kronik bir hastalıktır. Bronş duyarlılığı olan bireylerde daha sık gözlenir. Solunum sistemi alerjik hastalıklarından biridir ve karışık genetik geçiş gösterir. Astım hastalarının çoğunda ailede alerjik hastalık öyküsü olan bir veya daha fazla sayıda birey vardır. Astımda Belirtiler Nelerdir? Hışıltılı solunum, nefes darlığı, kuru veya az miktarda yapışkan balgamla birlikte olan öksürük, hastalığın en sık gözlenen belirtileridir. Astım Atağına Neden Olan Alerjik Etkenler Nelerdir? Solunum yollarında alerjik inflamasyon (yangı/iltihab) ile seyreden astım hastalığında solunan hava ile alınan ve duyarlı bireyde yakınmalara yol açtığı bilinen belli başlı alerjenler; ev tozu akarları, küf mantarları, hamamböceği, çayır, çimen ve ağaç polenleri, bazı gıdalar ve evcil hayvanların tüylerinde, ciltlerinde bulunan protein yapılardır. Alerjik etkenlerin oluşturduğu astım tablosu dışında, alerjik olmayan astım, egzersiz ile ortaya çıkan astım ve sadece kuru öksürük atakları ile seyreden astım ile ilaca bağlı ortaya çıkan tipleri de vardır. Fırıncılık, boyacılık, kuaför, gıda üretimi, tarım ve hayvancılık gibi bazı meslekler astım nedeni olabilir. Kimlerde Astım Hastalığı Düşünülmelidir? - Ailede alerjik hastalık öyküsü olan, - Atak şeklinde hışıltılı solunumu, - Nefes darlığı, - Tekrar eden kuru öksürük yakınması, - Mevsimlerle veya iş ortamı ile yakınmaları arasında ilişki olan bireylerde astımdan şüphe edilmelidir. Astım Tanısı Nasıl Konur? Astıma yol açan alerjik maddeyi belirlemek için cilt testleri (prick ve yama testi), kan analizleri (özgün İgE) yapılabilir. Bronş ağacında oluşan daralmayı ortaya koymak için solunum fonksiyon testi yapılır. KOAH ile astım ayırımını yapabilmek için ilaçlı solunum fonksiyon testi kullanılabilir. Ayrıca astımda gözlenen solunum fonksiyonlarındaki günlük anlamlı değişimleri kaydetmek, tedavi yeterliliğini izlemek amaçlı pratik solunum ölçerlerden (PEF metre) yararlanılır. Astım Tedavi Edilebilir mi? Astıma yol açan genetik yapı son yıllarda daha fazla aydınlatılabilmiştir. Henüz çoklu genetik geçişli (birden fazla bölgede, astımlı olmayan bireylerden farklı yapıda madde üretimi) bu hastalığı kökten tedavi edecek yöntemler kullanıma girmemiştir.

9 Astım hastalarında atak tedavisinde solunum yolundan uygulanan (inhaler) ilaçlar kullanılır. Atağa neden olan etken belirlenir ve buna yönelik ilaçlar tedaviye eklenir. Atak sıklıkla solunum yolu infeksiyonları, sinüzit, gastroösefageal reflü, toksik veya alerjik madde ile temas, tütün dumanına maruz kalma sonucu ortaya çıkar. Alerji testinde az sayıda ve belirgin pozitiflik saptanan bireylerde (polen, ev tozu akarları gibi) aşı tedavisi diye bilinen, immünoterapi (İT) başlanabilir. İT dil altı damla ya da cilt altı enjeksiyon şeklinde uygulanır. İT nin hastanede ve uzman hekim kontrolü altında yapılması gereklidir. Bu tedavi ile uzun sürede (altı ay ve üzeri) alerjik maddeye karşı duyarsızlaşma sağlanabilir. Bu da hastanın yakınmalarında azalmaya neden olur. İnlalere bağlı yan etki riski azalmış olur.

10 UYKU APNE SENDROMU (UAS) Uyku sırasında solunum durmaları ve yavaşlamaları ile seyreden bir hastalıktır. UAS hastalarında horlama, gündüz aşırı uyku hali vardır. Yakınları hastaların uyku sırasında tekrarlayan ve uzun süreli solunum durmalarına tanıklık ederler. Kimler Risk Altındadır? UAS hastaları genellikle kırk yaş üstü, aşırı kilolu erkek bireylerdir. Boyun bölgesinde yağlanma, kısa boyun, küçük ve geriye doğru olan çene yapısı, dar ve alçak yerleşimli damak yapısı olanlarda UAS daha sık saptanır. Kadın ve çocuklarda(geniz eti) da UAS tanısı konabilir. UAS hastalarında yüksek tansiyon, diabet, kalp ve damar hastalıkları daha fazla görülür. Bu hastalıklar yönünden UAS bir risk faktörüdür. Dirençli yüksek tansiyon ve diabet hastalarında UAS araştırılmalıdır. Tanı Nasıl Konur? Diğer uyku hastalıklarında olduğu gibi UAS da tanı tüm gece polisomnografisi denen test ile konur. Bu test için hastanelerde uyku odaları vardır. Uyku teknisyeni kişiye çoklu kayıt olanağı veren cihazı bağlar ve gece uykusu kaydedilir. Beyin dalgaları, horlama, kalp ritmi, oksijen değeri, bacak ve karın hareketleri, burundan geçen hava akımı alet tarafından algılanır ve hekim bu kayıtları inceleyerek kişide uyku sırasında solunum hastalığı varlığını araştırır. UAS Neden Önemlidir? Hastalar gündüz aşırı uyku hali nedeniyle trafik kazaları ve diğer kazalar yönünden risk taşımakta, iş ve okul hayatında performans düşüklüğü, cinsel istek azlığı ve depresyon nedeniyle kişilerin yaşam kaliteleri düşmektedir. Tedavi Seçenekleri Nelerdir? UAS tedavisi hastalığın derecesine göre farklı seçenekler içerir. Tüm hastalarda kilo vermek, sigaranın bırakılması ve alkol kullanımını düşürmek hastalığın kontrolü için gereklidir. Burun ve boğaz bölgesinde tıkayıcı yapı varsa ameliyat önerilir. Ağır olgularda uyku cihazı (CPAP) kullanılır. Çene ve dil nedeniyle UAS gelişiyorsa ağız içi cihaz gerekebilir.

11

12 AKCİĞER KANSERİ Ülkemizde ve dünyada kansere bağlı ölümlerde ilk sırada Akciğer Kanseri gelmektedir. Akciğer kanseri solunum yolunu örten, epitel adı verilen yüzey yapısından kaynaklanan ve belli başlı dört alt tipi olan bir kanser türüdür. Ayrıca akciğer zarı, göğüs kafesi içindeki lenf bezleri gibi yapıların kanserleri de vardır. Kimler Risk Altındadır? Akciğer kanserinde en önemli etken sigaradır. Aktif sigara içiminin dışında, pasif olarak sigara dumanı solumak da risklidir. Genetik yatkınlık Akciğer kanseri gelişimine zemin hazırlayabilir. Kokusu ve rengi olmadığı için fark edilemeyen, toprakta bulunan radon gazına maruz kalmak Akciğer kanseri için risk oluşturur. Neden Tehlikelidir? Tanı konduğunda olguların yaklaşık üçte ikisi tedavi ile iyileşme sağlanabilecek evreyi geçmiş olmaktadırlar. Bu nedenle erken tanı Akciğer kanserinde hayat kurtarıcıdır. Erken Tanı İçin Ne Gereklidir? Kırk yaş üstü, sigara içen, ailesinde akciğer kanseri öyküsü bulunan kişilerde ayrıntılı akciğer görüntüleme (bilgisayarlı toraks tomografisi) gereklidir. Günümüzde gelişmiş cihazlar ile daha düşük radyasyon verilerek ayrıntılı görüntüler alınabilmektedir. Bu sayede Akciğer kanseri erken evrede (nodül) saptanabilmektedir. Akciğerde milimetrik, yuvarlak oluşum adı verilen nodüllerin hepsi kötü huylu değildir. Risk grubunda saptanan nodüllerin göğüs hastalıkları uzmanı tarafında yeterli süre izlenmesi gereklidir. Şüpheli bulunan nodüller PET gibi başka yöntemlerle ek değerlendirmeye alınabilir veya tomografi rehberliğinde iğne biyopsisi ile tanı konabilir. Fiberoptik fleksibl bronkoskopi tekniği ile solunum sistemi doğrudan görüntülenebilir ve şüpheli alandan biyopsi, sıvı örnekleri alınarak tanı konabilir. Belirtiler Nelerdir? Uzun süren öksürük (bir aydan fazla), kanlı balgam, ses kısıklığı, iştahsızlık, kilo kaybı, parmak uçlarında çomaklaşma, batıcı tarzda göğüs ağrısı yakınmaları olan, risk gurubunda Akciğer kanseri araştırılmalıdır.

13

14 PNÖMONİ (ZATÜRRE) Akciğer uç solunum yolları ve keseciklerinde gelişen enfeksiyonlar pnömoni (zatürre) olarak adlandırılır. Belirtileri nelerdir? Pnömoni hastasında görülen en sık yakınmalar, yüksek ateş (38 Cº ve üstü), öksürük, koyu renkli balgamdır. Hışıltılı solunum, batıcı göğüs ağrısı, baş ağrısı, karın ağrısı, kulak ağrısı, ciltte döküntü de neden olan organizmaya bağlı olmak üzere tabloya eklenebilir. Nasıl gelişir? Pnömoniye pek çok mikroorganizma neden olabilir. Bu mikroorganizmalar hasta bir kişinin öksürmesi ile havaya saçılan damlacıkların solunması sonucu alınabileceği gibi, klima, havuz, sauna gibi su içeren ortamlardaki bulaşlardan doğrudan solumayla da etken akciğerlere ulaşabilir (Lejyoner hastalığı). Nadir olarak başka organlardaki enfeksiyon etkenleri kan yoluyla veya komşuluk yoluyla akciğere ulaşabilir ve pnömoni gelişimine neden olabilir. Üst solunum yolları ve sindirim sisteminde yerleşmiş olan flora bakterileri savunma mekanizmalarını aşarak, normalde mikroorganizma barındırmayan en uç solunum yollarına ve keseciklerine ulaşabilir, burada çoğalabilir ve pnömoniye neden olabilirler. Risk faktörleri nelerdir? Sağlıklı kişilerde pnömoni gelişme sıklığı oldukça azdır. Yaş (65 yaş üstü), kronik akciğer hastalıkları (KOAH, astım, bronşiektazi), kalp hastalıkları, insülin tedavisi gerektiren diabet, kronik böbrek hastalığı, kronik karaciğer hastalığı, sigara ve alkol kullanımı, yutma sorunları, bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç kullanımı (kortikosteroidler), şiddetli grip, kişide dalak yokluğu (splenektomi), bakım evinde yaşamak pnömoni için risk olarak kabul edilir. Tanı nasıl konur? Pnömoni tanısı akciğer grafisi, bilgisayarlı toraks tomografisi gibi görüntüleme yöntemleri kullanılarak konur. Kan testleri (tam kan sayımı, CRP, prokalsitonin) tanıyı destekler. Balgam örneği, bronş sıvısı örneği (bronkoskopi ile elde edilen), kan örneği etkeni üretmek için kullanılabilir. Pnömoniye neden olan mikroorganizma üretiliebilirse tedavi bu etkene yönlendirilerek yapılır. PNÖMONİ (ZATÜRRE)

15 Korunma nasıl olmalıdır? Risk faktörlerinden uzaklaşmak (sigara içmemek, alkol kullanımını azaltmak gibi), risk altındaki bireylerde grip ve pnömoni aşısı ile koruma sağlamak olasıdır. Kaynak kontrolü için klima bakımı önemlidir. Hastalıklı kişilerle temasta ortam havasının temizliği, el hijyeni gereklidir. Kaynak kişinin maske kullanması damlacık sayısını azaltmada etkili olabilir. Toplum kökenli pnömonide hastalığın ağırlığına bağlı olarak tedavi evde veya hastanede yapılır. Genellikle uygun antibiyotikler yeterli süre kullanıldığında tam iyileşme sağlanır. Dirençli organizma, uygun olmayan, eksik süre tedavi sonucu başarısızlık gözlenebilir. Pnömoni tedavisi sonrası kişide sözü edilen risk faktörleri yoksa hastalığın tekrarlamasından endişe etmek gereksizdir.

16 AKCİĞER EMBOLİSİ (AE) Kalp ile akciğer arasında yer alan damar yatağında (pulmoner arter sistemi) pıhtı nedeniyle gelişen hastalık tablosuna Akciğer Embolisi (pulmoner tromboemboli) denilmektedir. Emboliye yol açan pıhtı genellikle bacak toplar damarlarından kaynaklanır. Bacaklardaki derin toplar damarlarda, kan hücrelerinin birikmesi sonucu oluşan trombozdan kopan pıhtı parçaları, dolaşımla akciğer damarlarına kadar gelerek burada ani tıkanmaya neden olmaktadır. Belirtileri nelerdir? AE nde ani başlayan nefes darlığı, nefes alma sırasında gelişen batıcı tipteki göğüs ağrısı, çarpıntı, kanlı balgam yakınmaları sıktır. Bacaklarda şişlik, ağrı, ısı artışı gözlenebilir. Pıhtının tıkadığı akciğer dolaşımı geniş bir alan ise tansiyon düşüklüğü, genel durumda bozulma, şuur kaybı gelişebilir. Erken tanı ile tedavi başlanamayan hastalarda AE ölümle sonlanabilir. Risk etkenleri nelerdir? Bazı AE olgularında risk genetik geçişten dolayı doğuştan itibaren yüksektir ve kan pıhtılaşma mekanizmasında rol oynayan bir veya daha fazla maddenin eksikliği, anormal üretimi riski oluşturmaktadır. Böyle hastalarda genç yaşlarda AE gelişebilir. Günümüzde pıhtılaşma faktörlaeri ile ilgili genetik kan testleri yaygın olarak yapılabilmektedir. Kalp hastalığı, şişmanlık, kalça ve diz gibi ortopedik cerrahilerden sonraki erken dönem, doğum kontrol ilacı kullanma, kalp krizi, uzun süreli hareketsizlik (yolculuk), ileri yaş, kemoterapi en sık karşılaşılan risk faktörleridir. Tanı nasıl konur? AE nde damar yatağını görüntülemek için boyar madde (iv kontrast) verilerek yapılan bilgisayarlı toraks tomografisi en değerli tanı yöntemidir. Bacak damarlarının ultrasonla pıhtı yönünden taranması, ekokardiyografi de tanıya yardımcı diğer yöntemlerdir. Kanda pıhtı ilişkili madde (d-dimer) düzeyine bakmak hekime hızlı bir değerlendirme olanağı verir. En önemlisi bu hastalarla karşılaşan hekimlerin risk taşıyan bireyde, ani başlangıçlı nefes darlığında AE ni tanıda düşünmesidir. AE nasıl tedavi edilir? AE olguları çoğunlukla hastanede izlenir. Kan sulandırıcı ilaçlar damar içi veya deri altından uygulanır. Ağır olgularda pıhtı eritici ilaçlar kullanılabilir. Erken dönemden sonra ağızdan tabletlerle en az üç ay tedaviye devam edilir. Doğuştan risk taşıyan bireylerde ve tekrarlayan AE nde hayat boyu ilaç kullanımına karar verilebilir.

17 MESLEKSEL VE ÇEVRESEL AKCİĞER HASTALIKLARI Akciğerler, solunan hava nedeniyle çevresel ve mesleksel etkilenmelere açıktır. En iyi bilinen toz ilişkili meslek hastalıkları; - Kömür tozu ile madencilerde gelişen Kömür İşçisi Pnömokonyozu - Taş ve topraktaki silisyumun birikmesi sonucu gelişen Silikozis - Asbest mineralinin birikmesi sonucu gelişen Asbestozis dir Hastalık yoğun ve uzun süreli karşılaşma durumunda ortaya çıkar. Çalışan bireyde nefes darlığı, hışıltılı solunum yakınmaları sıklıkla gelişir. Akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi ile toz birikimine bağlı nodüllerin varlığı gösterilebilir. İş ortamında oluşan maruziyete önlem alınmadığı durumda hastalık ilerleyicidir ve çoğu zaman solunum yetmezliği ile son bulur. Riskli iş alanları ise; madencilik, çimento, tuğla sanayi, taş ocakları, kot kumlamacılığı, gemi söküm, elektrik izlosayon, kablo imalatı, cam sanayi, dökümcülüktür.

18 Dünyanın Sayılı Merkezlerinde Bulunan İleri Teknoloji Cihazlar Radyoloji Servisimizde Hizmetinizde... Spektral Görüntüleme Yapabilen (256 Kesitli Dual Enerjili) Bilgisayarlı Tomografi Sessiz 3.0 Tesla Sentetik MR Premium Seviye Renkli Doppler Ultrason

19 SOSYAL GÜVENLİK KURUMU (SGK) BAĞ-KUR SSK T.C. EMEKLİ SANDIĞI ANLAŞMALI KURUMLAR ACIBADEM SAĞLIK VE HAYAT SİGORTA A.Ş. (SENCARD) ALLİANZ SİGORTA A.Ş. AMERİCAN LİFE HAYAT SİGORTA A.Ş. ANADOLU ANONİM TÜRK SİGORTA ŞTİ. AXA SİGORTA A.Ş. AXA SİGORTA A.Ş. (TAMAMLAYICI SİGORTA) GROUPAMA SİGORTA A.Ş. MAPFRE GENEL SİGORTA A.Ş. MAPFRE GENEL SİGORTA A.Ş. (TAMAMLAYICI SİGORTA) RUSYA FEDERASYONU İSTANBUL BAŞKONSOLOSLUĞU T.C. ZİRAAT VE HALK BANKASI A.Ş. MENSUPLARI EMEKLİ VE YARDIM SANDIĞI T.E.A.Ö. ÖĞRETMENLER VAKFI TÜRKİYE BÜYÜK MİLLET MECLİSİ INTER PARTNER ASSİSTANCE AVON NN HAYAT VE EMEKLİLİK ACİL TEDAVİ SİGORTASI ANKARA SİGORTA ACİL TEDAVİ SİGORTASI AVİVA SİGORTA ACİL TEDAVİ SİGORTASI METLİFE EMEKLİLİK ACİL TEDAVİ SİGORTASI TÜRK NİPPON SİGORTA ACİL TEDAVİ SİGORTASI DUBAİ STARR SİGORTA ACİL TEDAVİ SİGORTASI HALK SİGORTA ACİL TEDAVİ SİGORTASI SBN SİGORTA ACİL TEDAVİ SİGORTASI TURİNS SİGORTA ACİL TEDAVİ SİGORTASI ZİRVE SİGORTA ACİL TEDAVİ SİGORTASI AKBANK AVİVASA EMEKLİLİK VE HAYAT A.Ş. BENEFİT CARD BENEFİT GLOBAL & AIG CARD DR.BACK-UP KİŞİSEL SAĞLIK SİSTEMİ DR.BACK-UP KİŞİSEL SAĞLIK SİSTEMİ & FORTİS BANK CARD IPA CARD IPA PRİVİLEGE CARD ING BANK PLATINIUM CARD METLİFE EMEKLİLİK VE HAYAT KOBİLER İÇİN İŞLETME KARTI SBN ŞEKER HAYAT PROJESİ TAV PASSPORT EDITION TÜRKİYE PETROLLERİ A.Ş. VAKIF EMEKLİLİK ( BİREYSEL EMEKLİLİK SİGORTALILARI ) AXA PPP & AXA ASSISTANCE CGM (PROMED) FORTİS BANK SANDIK (Çalışan Emeklileri Ve Bağımlıları) EUREKO SİGORTA (Garanti-Eureko Mediko Özel Sağlık Sigortası ve Garanti Bankası Çalışanları-İştirakleri) ANKARA ANONİM TÜRK SİGORTA ZİRAAT SİGORTA RAY SİGORTA SOMPO JAPAN SİGORTA (FİBA) ZURİCH SİGORTA HDI SİGORTA GENERALİ SİGORTA ACE EUROPEAN SİGORTA (Ferdi Kaza Sigorta Hastane Tedavi Teminatı) AIG SİGORTA TÜRK NİPPON SİGORTA CGM SAĞLIKTA AVANTAJLAR DÜNYASI MEDLİNE BOX ÜYELERİ BİREYSEL MEDLİNE BOX ÜYELERİ KURUMSAL Groupama Emeklilik Kobi Sağlık Paketi Üyeleri Roche Diagnostik ASSİST LİNE Ege Sigorta Demir Sigorta HDI SİGORTA ACİL SAĞLIK SİGORTASI HDI-GS SİGORTA-GALATARASAY ASLAN YÜREK - ASLAN TARAFTARIM GÜVENDE ACE GROUP SİGORTA ÜYELERİ CARE& CREATE ( C&C) Mobile Plus Assist A-prestige card Türk Asist Card Safir Card Çilek Grup

20 MARMARAY Yedikule Surp Pırgiç Ermeni Hastanesi Vakfı ZAKİRBAŞI SOKAK NO: KAZLIÇEŞME - İSTANBUL (MARMARAY KAZLIÇEŞME İSTASYONUNA 100 METRE) TEL: FAKS