İMPLANT YERLEŞTİRME VE YÜKLEME PROTOKOLLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı İMPLANT YERLEŞTİRME VE YÜKLEME PROTOKOLLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Burçak GÜRSOY Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Sema BECERİK İZMİR-2014

2 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ I. GİRİŞ 1. GENEL BİLGİLER Dental İmplant Uygulamalarının Kısa Tarihçesi İMPLANTTA BAŞARI KRİTERLERİ İmplant Endikasyon ve Planlamasının Doğru Yapılması Endikasyonları Kontrendikasyonları Sert ve Yumuşak Dokuların İmplant Tedavisi İçin Uygunluğu Uygulanan Metodun ve Ekibin Yeterliliği İMPLANTLARIN SINIFLANDIRILMASI Şekillerine Göre Sınıflandırma Yüzey Özelliklerine Göre Sınıflandırma BAŞARILI OSSEOİNTEGRASYON İÇİN İMPLANTIN SAHİP OLMASI GEREKEN ÖZELLİKLER DİŞ ÇEKİMİ SONRASI İMPLANT YERLEŞTİRİLMESİ Çekim Soketinin İyileşmesi Diş Çekimi Sonrası İmplant Yerleştirmede Çeşitli Zaman Dilimlerinin Avantaj ve Dezavantajları Tip 1 (İmmediat Yerleştirme) Tip 2 (Yumuşak Doku İyileşmesi İle Birlikte Erken Yerleştirme) 17

3 5.2.3.Tip 3 (Kısmi Kemik Doku İyileşmesi İle Birlikte Erken Yerleştirme) Tip 4 (Geç Yerleştirme) İmplant Pozisyonu İçin Çekim Soketinin Rehber Olarak Kullanılması Diş Çekimini Takiben Tedavi Yaklaşımının Belirlenmesi Anterior Maksillada Tedavi Yaklaşımının Belirlenmesi Çekim Sonrası İmplant Uygulamalarının Rejeneratif Sonuçları Çekim Sonrası İmplant Uygulamalarının Ağızda Kalım Oranları Çekim Sonrası İmplant Uygulamalarının Estetik Sonuçları 26 6.İMPLANT YERLEŞTİRİLMESİ SONRASI YÜKLEME ZAMANLARI Dental İmplantların İmmediat Yüklenmesine Etki Eden Faktörler Hastaya Bağlı Faktörler Cerrahi Faktörler İmplant Faktörü...31

4 6.1.4.Oklüzyon Faktörü Uygulama Bölgesine Göre Hemen Yüklemede Başarı Tek Diş İmplantlar Sabit Protezler Overdenture Protezler ÖZET 34 KAYNAKÇA...36 ÖZGEÇMİŞ 40

5 ÖNSÖZ İmplant Yerleştirme ve Yükleme Protokolleri konulu tez çalışmam boyunca benden hoşgörüsünü, iyi niyetini ve yardımlarını esirgemeyen değerli hocam sayın Doç. Dr. Sema BECERİK e, tezimi hazırlarken bana olan destekleri için Stj. Diş Hekimi Tolga EMEK ve Stj. Diş Hekimi Çiğdem TAYLAN a ve her koşulda yanımda olan aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR-2014 Stj. Diş Hekimi Burçak GÜRSOY

6 GİRİŞ İnsanlar yüzyıllardan beri fonksiyonel ve estetik nedenlerden dolayı kaybedilen dişlerin yerini doldurabilmek için çeşitli tedavi yöntemleri geliştirmiştir. Bu tedavi yöntemlerinden biri de dişsiz boşlukların implantlar ile rehabilite edilmesidir. Uygun endikasyonlarda, dişsiz hastaların protetik rehabilitasyonunda osseointegre implantlar yüksek başarı oranı gösterir. (4) İmplant tedavisinde diş çekimini takiben çekim soketlerine dental implantların yerleştirilmesi günümüzde rutin bir prosedür haline gelmiştir. Klinisyen için diş çekiminden sonra ne zaman implant yerleştirileceği konusunda farklı seçenekler vardır. İmplant diş çekimi ile aynı anda, çekim sonrası yumuşak doku iyileşmesini takiben veya kısmi kemik iyileşmesi tamamlandıktan sonra yerleştirilebilir. Bazı vakalarda da klinisyen soketin tamamen iyileşmesine olanak sağlamak için geç implant yerleştirmeye karar verebilir. Bu tedavi uygulamalarının her birinin kendine özgü karakteristikleri, endikasyon ve kontrendikasyonları, avantaj ve dezavantajları, riskleri, prosedürün uygulama güçlüğü ve sonuçları ile ilgili çeşitli seviyelerde bilimsel kanıtları vardır.(1) Dental implant tedavisinde güncel konulardan birisi haline gelen diğer bir nokta ise erken yükleme uygulamalarıdır. Geleneksel implant uygulamalarında, cerrahi işlem sonrasında alt çenede 3 ay ve üst çenede 6 aylık iyileşme süreleri beklendikten sonra protetik işlemlere geçilmektedir. İmplantasyon sonrası implanta yük uygulamadan belirli bir süre beklenilmesindeki amaç, çevre kemik dokusunun yeterince mineralize olarak protetik yükleri karşılayabilecek hale gelmesi düşüncesidir. Fakat implantoloji alanındaki uygulamaların ve araştırmaların artmasıyla birlikte bu sürelerin

7 kısaltılabilmesi mümkün hale gelmiştir. İmplant uygulaması sonrası protetik aşamaya geçiş zamanlamasına bağlı olarak farklı yükleme protokolleri geliştirilmiştir. Buna göre, implantasyon sonrası 1 hafta içerisinde protezin uygulandığı durumlar hemen yükleme, protezin 1 hafta ile 2 ay arasında uygulandığı olgular erken yükleme, 2 aydan sonraki uygulamalar ise geç yükleme olarak sınıflandırılmıştır.(3) Bu çalışmada implant uygulamaları ile rehabilite edilen dişsizlik olgularında diş çekimi sonrası implantın yerleştirilme ve yükleme zamanı konusundaki güncel yaklaşımlar hakkında bilgi verilmiştir.

8 1.GENEL BİLGİLER İmplant sözcüğü Latince in=içerisine, içerisinde ve planto=yerleştirme, dikme, ekme anlamına gelen sözcüklerin birleşiminden oluşur. İmplantlar kelime anlamı olarak tedavi ve fonksiyon amacı ile vücut içerisine ve canlı dokulara yerleştirilen cansız maddelerdir. Günümüzde, vücudun kaybını suni olarak tamamlayan, iyileşmesine yardımcı olan ve protez ismi verilen kavram da göz önüne alınarak, sözü edilen bu amaçlara yönelik doku içerisine yerleştirilen suni yapılara implant protezi adı verilmektedir. Bunlara örnek olarak kardiovasküler cerrahide kullanılan kalp kapakçığı protezlerini, ortopedik cerrahide kullanılan eklem protezlerini verebiliriz. Dental implantlar ise kemiğin içine, üzerine ya da mukozaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır. İnsanoğlu yüzyıllardan beri fonksiyonel ve estetik nedenlerle kayıp dişlerin yerini doldurmak için çeşitli yöntemler geliştirmiştir. Bu yöntemlerden birisi olan dişsiz boşlukların implant ile onarılmasındaki ilke, implant ile canlı ve sağlıklı kemik dokusu arasında doğrudan yapısal ve fonksiyonel birleşmenin, yani osseointegrasyonun sağlanabilmesidir. Osseointegrasyon kavramı Branemark ve arkadaşları tarafından yaşayan kemik dokusu ile titanyum implant arasında, ışık mikroskobu düzeyinde büyütme ile gözlenen direkt temas olarak tanımlanmıştır. Aynı araştırıcılar daha sonra bu olguyu canlı kemik dokusu ile yükleme altındaki implant yüzeyi arasında direkt yapısal ve işlevsel bağlantı tanımı ile pekiştirmişlerdir. (4, 5, 8) 2

9 1.1.Dental İmplant Uygulamalarının Kısa Tarihçesi Dental implant uygulamalarının tarihçesine bakıldığında konu ile ilgili en eski bulguların Mısır ve Maya uygarlıklarında kaybedilen dişler yerine yeşim taşı gibi suni maddelerin çene kemiğine ekilmesi olduğunu görmekteyiz. Güncel implantoloji uygulamalarına benzer çalışmalarsa ilk olarak XX. yy başlarına rastlamaktadır yılında ABD de, Greenfield ilk diş implantı patentini almıştır. Oral implantolojideki bilimsel gelişmelerin başlangıcını Branemark ve ark. ile Schroeder ve ark. nın saf titanyum implant ile yaptıkları temel çalışmalar oluşturur. Branemark 1955 yılında tavşan tibialarında revaskülarizasyonu vital mikroskopi ile inceleyen bir deney sırasında tesadüfen kemik ile titanyum arasındaki sıkı adaptasyonu fark ederek konuyu daha detaylı araştırmıştır. Branemark ve ark. bu fenomeni osseointegrasyon olarak adlandırmışlardır. İsveçli araştırmacılar, 1965 yılından itibaren total dişsizlik vakalarının sabit protezler ile rehabilitasyonu amacıyla uyguladıkları tedavilerin sonuçlarını 1969 ve 1977 yıllarındaki iki yayın ile diş hekimliği literatürüne kazandırarak konunun bilimsel platforma oturmasında öncülük etmişlerdir. Başlangıçta total dişsizlik vakalarının protetik rehabilitasyonuna yönelik ortaya çıkan osseointegre diş implantları, zaman içerisinde saptanan başarılı sonuçların ışığı altında endikasyon alanını genişleterek, tüm diş eksikliği biçimlerinin tedavisini kapsar hale gelmiştir. (10, 11) 3

10 2.İMPLANTTA BAŞARI KRİTERLERİ Bir implantın başarılı sayılabilmesi için şu kriterlerin hepsini yerine getirmesi gerekir; Fonksiyonel (Çiğneme ve konuşma) Psikolojik (Ağrı ve rahatsızlığın olmaması, olumlu estetik sonuç) Fizyolojik (Osseointegrasyonun sağlanması ve devamlılığı, dokularda patolojik cevap oluşturmaması) Zarb ve Albrektsson un 1998 de yayınladıkları bir konsensiyus raporunda başarılı bir implantta bulunması gereken kriterler ise şu şekilde belirlenmiştir; Klinik olarak incelendiğinde implantta hareketliliğin olmaması, Radyografik olarak incelendiğinde implant çevresinde radyolüsent alan bulunmaması, İmplantlar yüklendikten sonra maksimum kemik kaybının ilk yıl için 1.5 mm yi, sonraki yıllarda ise 0.2 mm yi geçmemesi, Geri dönüşü olmayan ağrı, enfeksiyon, nöropati, parestezi veya mandibuler kanal perforasyonu gibi semptom ve anomalilerin bulunmaması, İmplantın bu kriterleri 5 yılda % 85, 10 yılda ise % 80 oranında yerine getirmiş olması gerektiği bildirilmektedir. (2) Başarı kriterlerinin objektif olarak değerlendirilemediği implantlar fonksiyonel, ölüm ya da başka bir nedenle takip edilemeyenler değerlendirilememiş, çıkarılan ya da düşen implantlar ise başarısız 4

11 implantlar olarak adlandırılmaktadır. Aşağıdaki kriterlerin hepsini sağlayabilen implantlar başarılı olarak adlandırılmıştır. Protez çıkartıldığında implantlarda hareketlilik olmamalıdır. Radyografide implant çevresinde radyolüsent alan bulunmamalıdır. İmplant çevresindeki kemik stabil olmalıdır. Ağrı olmamalıdır. İmplant çalışmalarının başarısı periodontolog, protez uzmanı, maksillofasiyal cerrah ve hasta arasındaki uyumun sonucuna bağlıdır. Yapılacak olan implantın başarılı olmasında pek çok faktör etkilidir. Bunlar; 1) İmplant endikasyonu ve planlamasının doğru yapılması, 2) Sert ve yumuşak dokuların implant tedavisi için uygunluğu, 3) Uygulama metodu ve ekibin yeterliliği, 4) İmplant materyalinin uygun özelliklere sahip olması, 5) Uygulanacak protetik tedavilerin planlama ve uygulamasının doğru yapılması, 6) Yüklemenin zamanında ve uygun şekilde yapılması, 7) Postoperatif dönemde hastanın göstereceği özen. (5, 8) 2.1.İmplant Endikasyonu ve Planlamasının Doğru Yapılması Uygulanacak olan implant tedavisinin başarılı olmasındaki en önemli faktörlerden biri doğru hasta seçimidir. Bu seçimdeki en önemli iki faktör hastanın yaşı ve sistemik durumudur. Kızlarda 15, erkeklerde 18 yaşından önce yapılan implant uygulamaları büyüme ve gelişim üzerine olan olumsuz etkilerinden dolayı önerilmemektedir. Diğer yanda yaşlı hastalarda da 5

12 hastanın sistemik durumu, sürekli olarak kullanmak zorunda olduğu ilaçları ve hasta motivasyonu açısından sorunlar çıkabilmektedir. Sistemik hastalığı olan bireylerde gerekli önlemler cerrahi işlem öncesi alınmalıdır. Bununla beraber bazı sistemik hastalıklar implantın prognozunda oldukça etkili olabilmektedir (kontrol altında olmayan diabet ve osteoporoz gibi). Kontrol altında olmayan diabetlilerde bozulmuş karbonhidrat metabolizması, enfeksiyona direncin düşük olması ve artmış periodontal hastalık eğilimi nedeniyle komplikasyon oluşma ve implantın başarısız olma olasılığı fazladır. Ancak kontrol altındaki diabetli hastalarda da yüksek başarı oranlarının bildirildiği yeni çalışmalar da bulunmaktadır. Tedavi açısından en riskli hasta gruplarından biri de kemoradyoterapi gören hastalardır. Böyle hastaların immün sistemleri baskılanmış olup, radyoterapi alan hastalarda osteoporoz riski de bulunmaktadır. Radyoterapi sonrası özellikle maksillada implant tedavisinin başarı olasılığı daha düşüktür. (8) Hasta seçiminde dikkat edilmesi gereken önemli noktalardan birisi de hastanın periodontal dokularının sağlığıdır. Hastanın periodontal durumu değerlendirilirken kişinin oral hijyen durumu, sigara alışkanlığı, sistemik hastalığının olup olmadığı, psikolojik durumu gibi faktörler göz önünde tutulmalıdır. Dişsizliğinin sebebi periodontal hastalık ya da kötü hijyen olan hastalarda implantın başarılı olma olasılığı biraz daha düşük olmaktadır. Ayrıca hastanın oklüzal kapanış ilişkisi de oldukça önemlidir. Ciddi Class 2 ve Class 3 vakalarda gerekli ortodontik- ortognatik cerrahi tedavi seçenekleri değerlendirilmelidir. Sonuçta implant tedavisi için endikasyon ve kontrendikasyonlar şu şekilde sıralanabilir; 6

13 2.1.1.Endikasyonlar: 1) Hareketli protezin tutuculuğunun yetersiz olduğu vakalar 2) Hareketli protezde stabilitenin sağlanamayacağı durumlar 3) Hareketli protez kullanımından fonksiyonel olarak rahatsız olacak hastalar 4) Psikolojik olarak hareketli protez kullanımını reddeden hastalar 5) Hareketli protezin stabilitesini bozan parafonksiyonel alışkanlıklar 6) Ağızdaki mevcut dayanakların sayısının ve dağılımının yetersiz olduğu durumlar 7) Sabit protezlerde kullanılacak dayanağın olmadığı durumlar 8) Ortodontik ankraj amaçlı olarak 9) Komşu dişlerin sağlıklı olduğu tek diş eksikliği 10)Diş agenezisi 11)Konservatif tedavi isteği ( hastanın sağlıklı dişlerine müdahale edilmemesi isteği) Kontrendikasyonlar: Major kontrendikasyonlar: 1) Major psikiyatrik bozukluklar 2) Kontrol edilemeyen sistemik hastalıklar 3) Alkol ve ilaç bağımlılığı 4) Hastanın yaşı ( büyüme çağındaki genç hastalar) Göreceli kontrendikasyonlar: 1) Yetersiz kemik hacmi ve/veya kötü kemik kalitesi 2) Yetersiz interoklüzal aralık 3) Risk taşıyan hastalar ( radyoterapi almış, ileri periodontal hastalığı 7

14 olan, sigara kullanan, bruksizmi olan, ciddi osteoporoz şüphesi olan hastalar) (8, 13, 17) 2.2.Sert ve Yumuşak Dokuların İmplant Tedavisi İçin Uygunluğu İmplant tedavisi öncesi sert ve yumuşak dokular dikkatlice incelenmeli, herhangi bir patoloji olup olmadığı saptanmalıdır. İmplant bölgesindeki anormal frenulumlar, kas yapışıklıkları, bu bölgede var olabilecek lezyonlar elimine edilmelidir. Eğer keratinize yumuşak doku yetersizse ve yeterli protez desteği oluşturamayacak ise o bölgede greft kullanılarak istenilen kalitede doku oluşturulmalıdır. Tedavi öncesi hastanın kemik yüksekliği ve genişliği belirlenmelidir. Bu amaçla panoramik, bilgisayarlı tomografi, multiplanar radyografiler alınarak çeneler üç boyutlu olarak incelenebilir. İmplant uygulanacak bölgenin gerçek boyutlarının bilinmesi bizim açımızdan çok önemli olduğundan bu amaçla alınan bilgisayarlı tomografilerin yararı tartışılmazdır. Deneyimler implant tedavisi için anterior maksillada ve mandibulada en az 7 mm lik, posterior mandibulada da mandibuler kanalın üzerinde en az 10 mm lik kemik yüksekliğinin olması gerektiğini göstermektedir. Minimal kemik genişliği de 6 mm olmalıdır. Kret yüksekliğinin ve genişliğinin yetersiz olduğu vakalarda alveoler distraksiyon uygulanarak istenilen özellikte kretler oluşturulabilmektedir. (8, 15, 16, 18) 2.3.Uygulanan Metodun ve Ekibin Yeterliliği Son yıllarda implantın yerinin bilgisayar üzerinde saptanıp buna göre yerleştirildiği teknikler kullanılmaktadır. Hastanın çene radyografileri bilgisayar ortamına aktarılmakta, anatomik yapılara zarar verilmeden 8

15 implantın en uygun nereye yerleştirileceği bu yöntemle saptanmakta, böylece komplikasyon riski de en aza indirilmiş olmaktadır. Cerrahi işlem öncesi antibiyotik uygulanmasının gerekliliği konusunda yeterli kanıt yoktur. Genel olarak operasyon öncesi antibiyotik uygulanabilmekle beraber, preoperatif antibiyotik kullanımının gereksiz olduğunu bildiren yayınlar da vardır. Cerrahi uygulama sırasında iki implant yuvası arasında en az 7 mm mesafe bırakılmalı, yuva açarken kullanılan frezler implant boyundan 1 mm uzun olmalı, mandibuler kanalın üzerinde 2 mm güvenlik aralığı bırakılmalıdır. İmplantlar yerleştirilirken uzun eksenlerinin yandaki dişlerle ve/veya birbirleriyle paralel olmasına dikkat edilmelidir. Paralelizasyonun sağlanması yapılacak protezin estetiği açısından oldukça önemlidir. Ayrıca mikroçatlakların oluşmaması için implantlar yerleştirilirken çok sıkıştırılmamalıdır. Yerleştirilen implantların etrafındaki fazla mukoza, estetiğin daha iyi olması için alınmalıdır. İyileşme vidasıyla implantın arasında kalabilecek yumuşak doku postoperatif ağrıya ve enfeksiyona yol açabileceğinden uzaklaştırılmalıdır. (8) 3.İMPLANT MATERYALLERİNİN SINIFLANDIRILMASI Çene kemiğine yerleştirilen implantlar şu şekilde sınıflandırabilir: 1. Kemik içi (Endoosseöz) implantlar: Çekim boşluğuna ya da dişsiz bir alanda alveoler kret içine açılan yuvaya yerleştirilen implantlardır. 2. Kemik üstü (Subperiosteal) implantlar: Bu implantlar alveoler kemik üzerine, periostun altına yerleştirilen implantlardır. 3. İntramukozal implantlar: Total veya parsiyel hareketli protezlerin retansiyonunu arttırmak amacıyla kullanılan buton şeklindeki implantlardır. 9

16 4. Transmandibuler implantlar: Çene kırıkları ve ortognatik cerrahi vakalarında kullanılan miniplaklar ile subperiosteal implantları sabitlemede bazı araştırmacıların transkortikal implantlar olarak adlandırdığı mini implant vidalar bu gruba girer. 5. Endodontik (Transdental) implantlar: Mevcut bir dişin kökü içinden geçip çene kemiğine yerleşen implantlardır. 3.1.Şekillerine göre implant sınıflaması: 1)Kök formunda implantlar -Silindirik implantlar -Vida şeklinde implantlar 2) Blade form implantlar 3.2.Yüzey özelliklerine göre implant sınıflandırması: 1. İşlenmemiş yüzeyli implantlar 2. İşlenmiş yüzeyli implantlar a) Parlatılmış yüzeyli implantlar b) Kumlanarak pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar c) Asitle pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar d)kumlanarak ve asitle pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar e)lazerle pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar f) Pöröz yüzeyli implantlar g) Pöröz sinterlenmiş yüzeyli implantlar 3. Kaplanmış yüzeyli implantlar: a) Plazma spreyi kaplanmış yüzeyli implantlar b) Seramik kaplanmış yüzeyli implantlar i. Trikalsiyumfosfat kaplanmış yüzeyli implantlar (TCP) 10

17 ii. Hidroksiapatit kaplanmış yüzeyli implantlar (HA) 4. Kombine implantlar 4.BAŞARILI BİR OSSEOİNTEGRASYON İÇİN İMPLANTIN SAHİP OLMASI GEREKEN ÖZELLİKLER İmplantın yapısal özellikleri başarıyı etkiler. Bu özellikler; implantın dizaynı ve geometrisi, yapıldığı materyal, implantın çapı, uzunluğu, yüzey özelliği, dokularla olan biyouyumluluğu gibi faktörlerdir. İmplantın çapı osseointegrasyonu etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. Çap; rezidüel kemiğin özelliğine, protezin tipine, estetik ve biyomekanik faktörlere göre seçilir. Çap arttıkça implantın dayanıklılığı ve primer stabilitesi de artmaktadır. İmplantın uzunluğu da başarıyı etkileyen faktörlerdendir. Protetik yapının yükünü iyi taşıyabilmesi için implant gövdesinde anatomik yapıların izin verdiği en uzun boy ve çapta implant seçilmelidir. On mm den kısa standart implantlarda başarısızlık oranı artmaktadır. Sekiz mm den kısa implantlarda, Tip 4 kemikte ve posterior maksillada ise başarısızlık riski en fazladır. İmplantın yüzey özelliği kemik-implant yüzey teması bakımından önem taşır. Yüzey pürüzlülüğünün, dolayısıyla da kemik-implant temas oranının en yüksek kumlanmış ve asitle pürüzlendirilmiş yüzeylerde olduğu bildirilmiştir. Bu implant yüzeyinin kullanımı bize özellikle immediat ve erken yüklemelerde avantaj sağlamaktadır. İmplant materyalinin dokularla olan biyouyumluluğu hem osseointegrasyon açısından, hem de kişinin sağlığı yönünden çok önemlidir. Oluşabilecek akut ya da kronik toksik reaksiyonlar tedavinin başarısını olumsuz yönde etkiler. (8, 15, 25, 26) 11

18 5.DİŞ ÇEKİMİ SONRASI İMPLANT YERLEŞTİRİLMESİ Diş çekimini takiben çekim soketlerine dental implantların yerleştirilmesi günümüzde rutin bir prosedür haline gelmiştir. Hastalar dişlerini; genellikle çürük, kronik periodontitis, kök kırığı, başarısız endodontik tedavi, aşırı kron harabiyeti veya travma nedeni ile kaybetmektedirler. Klinisyen, çekeceği mevcut dişi değerlendirmeli ve diş çekimi sonrası implant yerleştirmeyi planladığında bu işlemin zamanlaması ile ilgili bazı kararlar vermelidir. İmplant tedavisinin primer amacı; hem fonksiyon hem de estetik yönden yüksek oranda tatmin edici, komplikasyon riskinin düşük olduğu başarılı tedavi sonuçları sağlamaktır. Sekonder amacı ise; minimum sayıda cerrahi girişim, düşük morbidite oranı ve diş çekimi ile protetik restorasyon arasındaki sürenin mümkün olduğunca kısa olmasıdır. Son 15 yılda tedavi protokollerinin modifiye edilmesi, implant tedavisinin daha cazip hale getirilmesi ve böylece hastaların bu tedavi seçeneğini daha kolay kabul etmelerini sağlamak için çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Ancak bu modifikasyonlar hem başarılı sonuç elde etme olasılığını azaltmakta hem de komplikasyon riskini artırmaktadır. (3) 5.1.Çekim Soketinin İyileşmesi Diş çekimi soketinin iyileşmesi, hem soket içinde kemik formasyonuna neden olan internal, hem de alveoler kret genişliği ve yüksekliğinin azalmasına neden olan eksternal değişiklikler ile karakterizedir. Diş çekimi sonrası oluşan kanama sonucu çekim kavitesinde bir pıhtı oluşur. Bununla birlikte ortaya çıkan enflamatuar reaksiyon hücreleri, granülasyon dokusu oluşumunu stimüle eder. Çekimden sonraki saat içinde, özellikle soketin tabanı ve periferinde granülasyon dokusunun pıhtı içine infiltre olması 12

19 nedeniyle pıhtı değişmeye başlar. Dördüncü günde epitel soketin periferinden prolifere olmaya başlar ve immatür bağ dokusu görülür. Yedi gün sonra granülasyon dokusu tamamen infiltre olur ve pıhtının yerini alır. Bu aşamada kalsifiye olmamış kemik parçacıkları şeklinde soketin tabanında osteoid oluşumu görülür. Çekimden sonraki 3-4 haftadan sonrasında,soket tabanındaki bu osteoid, soket tabanından koronale doğru mineralize olmaya başlar. Bu olay çekimden 6 hafta sonra soketi tamamen örtecek olan reepitelizasyon ile birlikte devam eder. Soketin maksimum radyografik dansitede yeni kemikle dolması 100 gün civarında gerçekleşir. Çekim soketlerinin iyileşmesini etkileyen çeşitli faktörler vardır. Çekim soketinin büyüklüğü önemli bir parametredir. Geniş soketler defektin dolması için dar soketlerden daha uzun süre gerektirirler. Horizontal kemik kaybının olduğu soketler soketin seviyesinin azalması nedeniyle daha az kemikle dolum gerektirdiklerinden daha hızlı kemikle iyileşirler. Çekim soketini dolduracak olan kemik hem vertikal hem horizontal yöndeki kemik seviyesine kadar veya komşu dişin kret seviyesine kadar rejenere olmayacaktır. Başka bir ifade ile %100 soket dolumu oluşmayacaktır. Çok sayıda dişin çekimi alveoler kretin büyük bir kısmında rezorbsiyon ile sonuçlanacaktır. Tek bir dişin çekimi bile hem yumuşak hem de sert dokuda dikkate değer değişikliklere neden olmaktadır. Schropp ve ark. yaptıkları çalışmalarda diş çekiminden sonra vertikal yöndeki değişikliklerin ihmal edilebilir miktarda olduğunu, horizontal yöndeki rezorpsiyon miktarının ise 3 ay sonra %30, 12 ay sonra ise %50 olduğunu gözlemlemişler ve bukkolingual yönde kretteki azalmanın ortalama 5.9 mm olduğunu saptamışlardır. Bu değişikliklerin molar bölgede premolar bölgeden daha fazla ve mandibulada maksilladan daha 13

20 fazla olduğunu gözlemlemişlerdir. Araujo ve ark. tarafından köpeklerde yapılan histolojik çalışmalarda, diş çekimi sonrası kemik rezorbsiyonunun soketin bukkal duvarında lingual duvarından daha fazla oranda olduğu gösterilmiştir. İmmediat implant yerleştirme, bu rezorbsiyonu minimalize etmenin bir çözümü olarak ortaya sunulmuştur. Ancak son yıllarda yapılan klinik çalışmalarda, bu kret değişikliklerinin diş çekimi sonrası taze soketlere implant yerleştirdikten sonra da ortaya çıktığı gösterilmiştir. Botticelli ve ark.diş çekimi sonrası immediat implant yerleştirdikleri çalışmalarında, 4 aylık iyileşme süresi sonunda horizontal yönde implantın bukkal tarafında %50, lingual tarafında %30 rezorbsiyon olduğu, toplamda horizontal yönde kemik rezorbsiyonu miktarının 2.8 mm olduğunu saptamışlardır. Covani ve ark. da immediat implant yerleştirmenin alveoler krette bukkolingual yöndeki kemik rezorbsiyonunu önlemediğini belirtmişlerdir. Botticelli ve ark. son zamanlarda yukarıda bahsedilen horizontal yöndeki kemik rezorbsiyonunun çekim soketine komşu diş olup olmamasıyla ve komşu dişlerin periodontal sağlığı ile ilişkili olduğunu gözlemlemişlerdir. (1, 19) Çekim soketinin mesial ve distalinde intakt periodonsiyumu olan dişlerin varlığında, immediat implant uygulaması sonucu proksimal duvarlardaki kemik yüksekliğinin korunabileceğini ve horizontal yöndeki kemik rezorbsiyonunun sadece bukkal duvarda sınırlı kalabileceğini belirtmişlerdir. Son yıllarda yapılan klinik ve deneysel çalışmalardan elde edilen sonuçlar ışığında; özellikle estetik bölgede çalışılacağı zaman, bukkal tarafta ortaya çıkan kemik rezorbsiyonunu kompanse etmek için implant yerleştirmeden önce yumuşak ve sert doku iyileşmesini beklemenin veya implant ile birlikte ilave sert ve yumuşak doku greftlerinin yerleştirilmesinin 14

21 güvenli olabileceği ileri sürülmektedir. Taze çekim soketine bir implant yerleştirileceği zaman; ortaya çıkacak rezorbsiyonu tolere edebilmek için implantın soketin lingual/ palatinal duvarına doğru ve implantın omuz kısmının da kret kenarından bir miktar aşağıda olacak şekilde yerleştirilmesi önerilmektedir.(1, 22, 23) Dişlerin çekimlerini takiben implant yerleştirilmesinin zamanlaması ile ilgili olarak çeşitli tanımlayıcı süreler kullanılmıştır te gerçekleştirilen 3. ITI Konsensüs Konferansında getirilen sınıflama sistemi, diş çekimi sonrası implant yerleştirme zamanlaması konusunda, çekimi takiben tanımsal süreler veya sınırlayıcı zaman çerçevesinden çok, iyileşme sırasında istenilen klinik sonuçlara dayanan bir sınıflama sistemidir. Bu sistemde Tip 1, implantın çekimle aynı seansta çekim boşluğuna yerleştirilmesini ifade etmektedir; Tip 2, implantın yumuşak doku iyileşmesi büyük ölçüde gerçekleştikten sonra fakat, soket içinde klinik olarak belirli kemik oluşumu meydana gelmeden önce yerleştirilmesini ifade etmektedir. Tip 3, implantın çekim boşluğunun klinik ve/veya radyografik olarak belirli kemikle dolmasını takiben yerleştirilmesi ve Tip 4, implantın tamamen iyileşmiş bölgeye yerleştirilmesidir yılındaki 4. ITI Konsensus Konferansı nda ise bu tanımsal sürelere ek olarak şu ek ifadeler tanımlanmıştır: Çekim sonrası implant uygulaması: Tip 1, Tip 2 ve Tip 3 implant uygulamalarını toplu halde tanımlamak için kullanılmaktadır. Erken implant uygulaması: Tip 2 ve Tip 3 implant uygulamalarını toplu halde tanımlamak için kullanılmaktadır. 15

22 Peri-implant defekt: Açığa çıkan implant yüzeyi ile taze veya iyileşmekte olan çekim boşluğu duvarlarının iç yüzeyleri arasındaki boşluktur. Kretin korunması: Çekim sonrası bölgelerde dikey ve yatay kret değişikliklerini en aza indirme işlemidir. Çekim sonrası implant yerleştirmenin zamanlaması konusundaki sınıflama ve tanımlayıcı terimler aşağıdaki tabloda (Tablo 1) şematize edilmiştir.(1) Sınıf Tanımlayıcı Terminoloji Diş Çekimi Sonrası Geçen Süre İmplant Yerleştirilirken Karşılaşılan Klinik Durum Tip 1 İmmediat yerleştirme 0 Herhangi bir yumuşak doku veya sert doku iyileşmesi olmayan, çekimden hemen sonraki soket Tip 2 Tip 3 Yumuşak doku iyileşmesi ile birlikte erken yerleştirme Kısmi kemik doku iyileşmesi ile birlikte erken yerleştirme 4-8 Hafta Çekim soketi yumuşak doku ile iyileşmiştir fakat önemli bir kemik iyileşmesi yoktur Hafta Çekim soketinde yumuşak doku ve önemli bir miktarda kemik iyileşmesi vardır. Tip 4 Geç yerleştirme 6 ay veya daha fazla Çekim soketi tamamen iyileşmiştir. Tablo 1: Diş çekimi sonrası implant yerleştirmenin zamanlaması konusundaki sınıflama ve tanımlayıcı terimler 5.2.Diş Çekimi Sonrası İmplant Yerleştirmede Çeşitli Zaman Dilimlerinin Avantaj ve Dezavantajları Tip 1 (İmmediat Yerleştirme) : Avantajları; Çekim ve implantın yerleştirilmesi aynı cerrahi süreçte gerçekleştirilebilir. 16

23 Tip 2, 3 ve 4 e kıyasla toplam tedavi süresi daha kısadır. Peri-implant defektler, sıklıkla eş zamanlı kemik ogmentasyon işlemleri için uygun olan iki veya üç duvarlı defekt şeklindedir. İmplant yerleştirildikten hemen sonra hastanın geçici hareketli protez ihtiyacını ortadan kaldıracak, implanta geçici bir restorasyon ekleme/bağlama imkanı sağlar. Dezavantajları; Bölgenin morfolojisi implantı ideal pozisyonda yerleştirme güçlüğünü artırabilir. Bölgenin morfolojisi implantın başlangıç stabilitesini riske atabilir. Yumuşak doku hacminin yetersizliği gerilimsiz primer kapatmayı zorlaştırır. Marjinal mukozanın çekilme riski artar. Kemik şekillenmesini tahmin edememek sonuçları riske atabilir Tip 2 (Yumuşak Doku İyileşmesi İle Birlikte Erken Yerleştirme): Avantajları; Tedavi süresi kısalmıştır. İlave yumuşak doku hacmi gerilimsiz kapanmanın kolaylaşmasına izin verir. İlave yumuşak doku hacmi, yumuşak doku estetik sonuçlarını artırabilir. Peri-implant defektler sıkça eş-zamanlı kemik ogmentasyon işlemleri için uygun olan iki veya üç duvarlı defektler olarak bulunur. Çekilen dişle birlikte bulunan patolojinin iyileşmesine olanak verir. 17

24 Dezavantajları; İki cerrahi işlem gerektirir. Bölgenin morfolojisi implantın başlangıç stabilitesini riske atabilir Tip 3 (Kısmi Kemik Doku İyileşmesi İle Birlikte Erken Yerleştirme) : Avantajları; Parsiyel kemik iyileşmesi genellikle implant stabilitesinin kolaylıkla elde edilmesine izin verir. İlave yumuşak doku hacmi gerilimsiz kapanmanın daha kolay yapılmasına izin verir. İlave yumuşak doku hacmi yumuşak doku estetik sonuçlarını artırabilir. Peri-implant defektler sıkça eş-zamanlı kemik ogmentasyon işlemleri için uygun olan iki veya üç duvarlı defektler olarak bulunur. Fasiyal kemiğin dış yüzeyinin düzleşmesi kemiğin fasiyal yüzeyinin greftlenmesini kolaylaştırır. Çekilen dişle birlikte bulunan patolojinin tedavisine izin verir. Dezavantajları; İki cerrahi süreç gereklidir. Tip 1 ve 2 yerleştirmelerine kıyasla tedavi süresi daha uzundur. Soket duvarları değişen miktarlarda rezorpsiyon gösterir. Artan horizontal kemik rezorpsiyonu implant yerleştirmek için kemik hacmini sınırlandırabilir Tip 4 (Geç Yerleştirme) : Avantajları; Kemik iyileşmesi genellikle implant stabilitesine izin verir. 18

25 İlave yumuşak doku hacmi gerilimsiz kapanmanın daha kolay yapılmasına izin verir. İlave yumuşak doku hacmi yumuşak doku estetik sonuçlarını artırabilir. Çekilen dişle birlikte bulunan patolojinin tedavisine izin verir. Dezavantajları; İki cerrahi süreç gereklidir. Tip 1, 2 ve 3 yerleştirmelerine kıyasla tedavi süresi daha uzundur. Soket duvarları çok yüksek miktarda rezorpsiyon gösterir. Artmış kemik rezorpsiyonu implant yerleştirmek için kemik hacmini sınırlar. (1) 5.3.İmplant Pozisyonu İçin Çekim Soketinin Rehber Olarak Kullanılması İmmediat implant yerleştirilmesi sırasında hekim için rehber olarak soketi kullanması bir avantaj olarak görülebilmektedir. Ancak hekim implant soketini hazırlamaya başladığında kesici frez sıklıkla soketin aksiyel duvarı boyunca kayıp gitmekte, daha önceden çekilen dişin apeksinin olduğu bölgeye gelmektedir. Bu kayma manevrası özel enstrüman vb. yollarla önlenemezse, çekim soketinin aksiyel duvarlarının eğimi, kök dilaserasyonları, kök apeksinin önceki pozisyonunu içeren çekim soketinin morfolojisi protetik olarak istenmeyen bukkolingual implant açılanması ve/veya pozisyonuna sebep olabilir. ( 1, 18, 20) 5.4.Diş Çekimini Takiben Tedavi Yaklaşımının Belirlenmesi Bir dişin yerine implant destekli restorasyon yapılacağı zaman, klinisyen diş çekimini takiben implantın yerleştirilmesi için en uygun zamanı 19

26 belirlemelidir. Tüm klinik durumlar için yukarıda bahsedilen dört tedavi (Tip 1, 2, 3, 4) yaklaşımından biri seçilebilir. İmplantlar çekim sonrası alanlara yerleştirildiğinde rejeneratif tedavi gereksinimi her zaman değerlendirilmelidir. Kemiğin şekillenmesini telafi etmek ve en iyi fonksiyonel ve estetik sonuçları elde etmek için kemik ogmentasyonu önerilmektedir. Akut enfeksiyon varlığı kesin bir kontrendikasyondur. Mukozal çekilme olmadan başarılı sonuçların elde edildiği, flep kaldırılmadan ya da kaldırılarak immediat implant yerleştirilmesinde en kritik faktör vaka seçimidir. Estetik olmayan bölgelerde, immediat yerleştirme (Tip 1), apikal patolojinin olmadığı ya da çok az olan, kemik kaybı olmayan tek köklü bölgelerde kemik duvarları intaktsa düşünülebilir. Akut enfeksiyonun ve süpürasyonun olduğu, primer stabilitenin bulunmadığı veya az olduğu durumlarda immediat yerleştirme yapılmamalıdır. Estetik bölgelerde immediat yerleştirme, kalın doku biyotipi olan, kalın bir fasiyal kemik duvarı varlığında (1 mm veya daha fazla) ve primer stabilitenin sağlanabileceği tek diş boşlukları söz konusuysa düşünülebilir. Ancak bu olumlu koşullara rağmen, dişeti çekilmesine karşı bağ dokusu greftleri ve flep kaydırma gibi ekstra prosedürler gerekebilir. Fasiyal kemik yüzeyi zarar görmüşse doku biyotipinin kalın olduğu durumlarda bile Tip 2 veya Tip 3 erken yerleştirme tercih edilmelidir. Eğer doku biyotipi ince, fasiyal kemik yüzeyi ince veya zarar görmüşse, immediat yerleştirme dişeti çekilmesi açısından önemli risk taşımaktadır. Yüksek dudak hattı olan bireylerde estetik risk artmıştır. Bununla beraber fasiyal kemik defekti varlığında özellikle defekt genişse estetik risk artmaktadır. Bu koşullar altında Tip 2 ve Tip 3 erken 20

27 yerleştirme, immediat yerleştirmeye (Tip 1) bir alternatif olarak kabul edilmelidir. Estetik riskin arttığı bölgede birçok vaka Tip 2 yerleştirme ile tedavi edilebilir. İmmediat yerleştirme (Tip 1) diş arkının estetik bölgelerinde birden fazla komşu çekim boşluğu olduğu durumlarda genellikle önerilmemektedir. (1, 14, 19) Erken yerleştirmenin temel amacı (Tip 2); yumuşak doku iyileşmesini beklemek, artmış yumuşak doku hacmi ve geniş bir keratinize mukoza alanı elde etmektir. Bu durum yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu işlemlerinde flebi primer olarak gerilimsiz kapatabilmek için klinisyene kolaylık sağlar. Bu nedenle yumuşak doku iyileşmesiyle olan erken yerleştirme işlemi hem estetik bölgelerde hem de estetik olmayan bölgelerde birçok klinik durumda uygulanabilir. Bu uygulama, patolojinin ortadan kalkması için dişin çekimi gereken lokal enfeksiyonlu dişlerde uygulanabilir. Çok köklü dişlerde ve geniş apikal kemik defektlerinde iyileşmedeki 4-8 haftadan sonra primer implant stabilitesi elde edilemez. Bu gibi klinik durumlarda parsiyel kemik iyileşmesiyle birlikte erken yerleştirme (Tip 3) değerlendirilmelidir. Geç yerleştirme (Tip 4) 1980 lerde standart yerleştirme olarak kabul edilen orijinal implant yerleştirme protokolünü temsil etmektedir. Bu tedavi yaklaşımında, kretin belirgin lokal atrofisi aşamalı yaklaşım ile kemik ogmentasyonu gerekmesine neden olur. Bu durum tedavi süresini uzatır ve hastanın morbiditesini artırır. Ancak, gelişimi devam eden hastada diş çekimi gibi bazı klinik durumlarda geç yerleştirme beklenir (Tip 4). Bu durumlarda, düşük yer değiştirme hızı olan greft materyalleri ve membranlar kullanılarak kretin korunması işlemi önerilmektedir. Çekimden sonra implant yerleştirme için en uygun zamanı sağlama çabalarına rağmen, hastaların kişisel ya da 21

28 medikal sebeplerle tedavilerini geciktirdikleri bir gerçektir. Bu durumlarda, hastalar atrofi ve aşamalı yaklaşım ile kemik ogmentasyonu riskinin arttığını kabul etmelidir. (1, 3, 14) Anterior Maksillada Tedavi Yaklaşımının Belirlenmesi Maksiller anterior bölgedeki implant tedavisi sadece dişlerin fonksiyonel olarak yerine konmasını değil aynı zamanda hastaların estetik beklentilerini de karşılamalıdır. Hekim diş çekimi sonrası implantı yerleştirme zamanı, iyileşme sırasında hacimsel değişikliklerin implant bölgesine olan etkisi, seçilen implantın ölçüleri (kemik içindeki ölçüler ve restoratif platformun boyutu), implant çevresindeki defektlerin yönetilmesi ve kontur arttırımı için kemik ogmentasyonunun gerekliliği gibi birçok faktörü değerlendirmelidir. Anterior maksillada immediat implant yerleştirmesinde soketin internal orofasiyal genişliği yerleştirilmesi gereken implantın boyutunu belirler. Bu boyut implantın boyutundan en az 2 mm fazla olmalıdır. Bu durum implantın soketin palatinaline yerleştirilmesine olanak verir, 1-2 mm lik fasiyal marjinal boşluk sağlar ve implantın omzunun fasiyal tehlike bölgesine yerleştirilmesini önler. Soket boyutunu artırmak için soketin palatal duvarının prepare edilmesi mümkünken, yoğun palatal kemik duvarının prepare edilmesinin zorluğu nedeniyle pratikte bunu uygulamak zordur. Çoğu vakada geniş boyutlu implantlar veya geniş restoratif platformlu implantlar bu boyutu aşarlar ve bu implantın omzunun çok fasiyalde konumlanmasıyla sonuçlanır. Bu nedenle geniş boyunlu veya geniş platformlu implantlar gibi aşırı geniş implantlar estetik bölgede kesinlikle kullanılmamalıdır. Santral ve kanin bölgesine yerleştirilecek implantların kemik içindeki boyutunun yaklaşık olarak 4 mm olması önerilmektedir. Bu boyutlardaki 22

29 implantların restoratif platformları 5 mm ye genişliyorsa soketin palatinal duvarının bu artan boyutu karşılayacak şekilde prepare edilmesine dikkat edilmelidir, böylece implantın omuz kısmının çok fasiyalde yer almaması sağlanmış olur. Soket boyutları maksiller laterallerinki gibi daha küçük olduğunda minimum boyutsal gereklilikleri elde etmek için 3.5 mm çapındaki implantlar seçilmelidir. Yumuşak doku iyileşmesiyle erken implant yerleştirilmesinde (Tip 2) alveoler kemikteki rezorpsiyona bağlı olarak fasiyal kemikte hafif bir düzleşme olur. Soket bir miktar kemikle dolmuştur; fakat çoğu vakada soket hala durmaktadır. Erken iyileşme safhasında komşu dişlere komşu dış kemik duvarında minimal bir şekillenme vardır. Bu tür klinik durumlarda iki komşu dişin proksimalindeki kemiğin eksternal orofasiyal genişliği uygun boyutlardaki implantın yerleştirilip yerleştirilemeyeceğini belirler. Bu genişlik yerleştirilecek implanttan en az 2 mm fazla olmalıdır. Bu durum implantın fasiyal tehlike bölgesinde değil de kısmen daha palatinalde pozisyonlandırılmasını sağlar. Eğer midfasiyal kemik sağlamsa; implant yerleştirilmesini takip eden implant çevresindeki kemik defekti üç duvarlı morfolojiye sahip olacaktır. Eğer midfasiyal kemik zarar görmüşse veya kayıpsa; implant yerleştirilmesini takip eden implant çevresindeki kemik defekti iki duvarlı morfolojiye sahip olacaktır. Her iki anatomik durum da eş zamanlı yönlendirilmiş kemik rejenerasyonuyla birlikte lokal ogmentasyon için uygundur. Midfasiyal kemik duvarının rezorpsiyonu aynı zamanda fasiyal kemiğin eksternal yüzeyinin prefabrike kemik greft materyalleri ile greftlenmesini kolaylaştırır. Bu durum estetik vakalarda gelişmiş estetik 23

30 sonuçlar için stabil kontür ogmentasyonu sağlar. Bazı durumlarda da bağ doku greftleri ile ek ogmentasyon sağlanabilir. Parsiyel kemik iyileşmesi olan erken implant yerleştirmesinde (Tip 3), 3 ila 4 aylık uzamış iyileşme periyodu genellikle soketlere iyi kemik dolumu ile sonuçlanmıştır. Ancak fasiyal kemiğin şekillenmesi belirgin bir şekilde iyileşme soketinin orta kısmında yassılaşmaya ve orofasiyal boyut kaybına neden olur. Bu rezorpsiyon fasiyal soket duvarının başlangıçta dehisens defekti olduğu vakalarda daha da ilerleyebilir. Fasiyal kemiğin şekillenmesi aynı zamanda kenarlarda dehisens defektinin etrafını sarmasına ve komşu dişin proksimal kemiğinin orofasiyal boyutunun azalmasına neden olur. Fasiyal kemikte daha sonra estetiği elde etmek için kontur ogmentasyonunu başaran kalın kemik duvarları kadar başarılı sonuç vermese de kemik dolgu materyali ile greftlenmelidir. Eğer fasiyal kemikte dehisens ve 2 den az duvarda rezidüel peri-implant defekti oluşursa eş zamanlı kemik ogmentasyonu daha az öngörülebilir olduğu için aşamalı kemik ogmentasyonu tercih edilebilir. (14, 16, 18) 5.5.Çekim Sonrası İmplant Uygulamalarının Rejeneratif Sonuçları İmmediat (Tip 1) ve erken (Tip 2) implant uygulamaları sırasında karşılaşılan peri-implant defektlerin miktarı 2 mm den az ve fasiyal kemik duvarı sağlamsa spontan olarak iyileşebilmektedir. İmmediat implant uygulamaları alveoler kretin vertikal ve horizontal yöndeki rezorpsiyonunu önlememektedir. İmmediat uygulama ile birlikte kemik ogmentasyon prosedürleri kullanılması vestibüldeki kemik duvarının horizontal yöndeki 24

31 rezorpsiyonunu azaltabilir ancak, vertikal yöndeki rezorpsiyonuna engel olmamaktadır. İmmediat (Tip 1) ve erken (Tip 2) uygulamalarla kombine olarak kemik ogmentasyon prosedürlerinin kullanılması, geç (Tip 4) uygulamalarla kullanılmasına göre daha başarılı sonuçlar vermektedir. İmmediat uygulamalarda postoperatif komplikasyonlarla daha sık karşılaşılır. Çekim sonrası implant uygulamaları ile birlikte antibiyotik tedavisi yapılmasının, implantların iyileşmesi üzerinde etkisi olduğu kanıtlanamamıştır.(1) 5.6.Çekim Sonrası İmplant Uygulamalarının Ağızda Kalım Oranları Çekim sonrası yerleştirilen implantların ağızda kalım oranları yüksektir. Birçok çalışmada bu oran %95 ve üzerinde olarak gösterilmiştir. İmmediat (Tip 1) ve erken (Tip 2) implant uygulamalarının ağızda kalım oranları benzerdir. Düz yüzeyli implantların ağızda kalım oranlarının pürüzlü yüzeye sahip implantlara oranla daha düşük olduğu yönünde bazı göstergeler vardır. Sistemik antibiyotik uygulamasının diş çekimi sonrası yerleştirilen implantların ağızda kalım sonuçları üzerinde bir etkisi yoktur. Sistemik faktörlerin implantların ağızda kalımları üzerindeki etkisi konusundaki kanıtlar yeterli değildir. 25

32 Periapikal patolojiye sahip dişlerin çekiminden hemen sonra implantların yerleştirilmesi ve diş çekiminden sonra yerleştirilen implantların immediat restorasyonlarının risk belirleyicileri olarak düşünülmesi konusunda kanıtlar çelişkilidir. Kronik periodontitis hikayesi, çekim sonrası implantların ağızda kalımları için bir risk belirtisidir. (1, 8, 13, 17) 5.7.Çekim Sonrası İmplant Uygulamanın Estetik Sonuçları Fasiyal mukoza ve papilde çekilmeye neden olan doku değişimlerine immediat uygulamalarda sıklıkla karşılaşılır. Erken (Tip 2 ve 3) yerleştirmelerde immediat (Tip 1) uygulamalara göre daha az sıklıkla mukozal çekilmelerle karşılaşılır. İmmediat uygulamada çekilme için risk faktörleri; ince doku biyotipi, implantın fasiyal yöndeki malpozisyonu, ince veya hasarlı fasiyal kemik duvarı varlığıdır. İmmediat restorasyon ve konvansiyonel yükleme protokolleri yumuşak doku değişimleri açısından benzer sonuçlar göstermektedir. Çekim sonrası implant uygulanan hastalardan elde edilen sonuçlar genel olarak kabul edilebilir olsa da, estetik sonuçları objektif parametreler kullanarak değerlendiren çalışma sayısı yetersizdir. Estetik indekslere dayanarak, immediat implant bölgelerinin %80 i tatmin edici estetik sonuçlar göstermektedir. (1) 6.İMPLANT YERLEŞTİRİLMESİ SONRASI YÜKLEME ZAMANLARI Branemark ve ark., 1960 larda osseointegrasyon terimini ortaya attıktan sonra geç yükleme protokolü ortaya çıkmıştır. Geç yükleme protokolüne göre bir implantın başarılı bir osseointegrasyon süreci 26

33 geçirebilmesi için, herhangi bir protetik yükleme yapılmaksızın 3-6 ay doku altında gömülü olarak bırakılması gerekmektedir. Bu bekleme sürecinin nedeni, yara iyileşmesi esnasında fonksiyonel yüklerin implant üzerinde neden olabileceği mikro hareketin, implant-kemik ara yüzünde fibröz doku oluşumuna yol açabileceğinin düşünülmesidir. Üst çene için 6, alt çene için 3 ay olarak belirlenen bu bekleme süresi, deneysel olarak değil, daha çok klinik tecrübelere dayanılarak belirlenmiş bir süredir. Ayrıca bu dönemde başka araştırmacılar da ağız ortamında açık bırakıldıklarında implant-kemik yüzeyi arasında fibröz bir bağ dokusu oluşumuna neden olduğunu gösteren çalışmalar yaptıkları için geç yükleme protokolü tercih nedeni olmuştur. Ancak geç yükleme kavramı zaman içerisinde, hastalara estetik, fonksiyonel, psikolojik ve sosyal pek çok zorluk getirdiği için araştırmacıları implantların daha erken sürede yüklenmesi konusunda çalışmalar yapmaya yönlendirmiştir. Öncelikle implant yüzeylerinde ve dizaynında değişiklikler yapılmaya başlanmış, böylece osseointegrasyonun arttırılması ve iyileşme sürecinin kısaltılması amaçlanmıştır. Cerrahi tekniklerinde ilerlemesiyle hemen (immediat) yükleme kavramı ortaya çıkmıştır. İmplantların hemen yüklenmesi kavramı ilk olarak Ledermann tarafından 1979 da ortaya atılmıştır. Zaman içerisinde, aynı günde implantın yüklenmesi ve operasyondan kısa bir zaman sonra ancak farklı bir günde yüklenmesi gibi farklı kavramlara gidilmiş ve çeşitli terimler ortaya çıkmıştır. En son 2008 de yapılan 4. ITI konsensiyus konferansında alınan kararlara göre; İmplant yerleştirildikten sonra 1 haftadan önce yapılan yükleme hemen yükleme, 27

34 1 hafta- 2 ay arasında yapılan yükleme erken yükleme, 2 aydan sonra yapılan yükleme ise konvansiyonel yükleme olarak tanımlanmıştır. Ertelenmiş yükleme için ayrıca bir tanımlamaya ihtiyaç duyulmamıştır. Bunların dışında yükleme şekliyle ilgili olan iki tanımlama daha vardır; immediat fonksiyonel yükleme ve immediat nonfonksiyonel yükleme. İmmediat fonksiyonel yüklemede, implant üzerine yerleştirilen restorasyon karşıt arktaki dişle temas etmektedir. Genellikle total dişsizlik vakalarında tercih edilen bir yükleme şeklidir. İmmediat nonfonksiyonel yüklemede ise implant üzerine yerleştirilen restorasyon karşıt arktaki dişlerle temasa gelmeyecek şekilde hazırlanır. Parsiyel veya tek diş eksikliklerinde tercih edilen bir yükleme şeklidir. Buradaki amaç; kaslar ve alınan yiyecek kitleleriyle az da olsa yüke maruz kalan implant ile yumuşak doku desteğinin sağlanması ve estetik bir görünümün ortaya çıkmasıdır. İmplantların erken yüklenebilmesi için en başta gerekli olan şey; implant stabilitesinin başlangıçtan itibaren en üst seviyede sağlanabilmesidir. Primer implant stabilitesi, alıcı bölgedeki kemiğin kalite ve kantitesine, kullanılan implantın tipine ve dizaynına ve kullanılan cerrahi tekniğe bağlı olan mekanik bir fenomendir. Sekonder implant stabilitesi ise implant-doku ara yüzünde ve çevre kemik yapı içerisinde kemik oluşumu ve yeniden şekillenmeye bağlı olarak stabilitedeki artış olarak tanımlanabilir. (9, 16, 27) 6.1.Dental İmplantların İmmediat Yüklenmesine Etki Eden Faktörler Her hastaya implant tedavisi uygun olmayacağı gibi her implant uygulanan hasta da hemen veya erken yükleme için uygun olmayabilir. 28

35 Hemen yüklemenin sonuçlarını etkileyebilecek dört önemli faktör bulunmaktadır: Hastaya bağlı faktörler: Kemiğin niteliği ve niceliği implantın stabilitesi açısından önem taşımaktadır. Kemik niceliği ve niteliği hakkında bir fikir sahibi olabilmemiz için çene kemiği tipleri dört tip olarak sınıflandırılmıştır. Ayrıca resimde (Resim1) gösterilmektedir. Resim 1: Kemik tipleri (Tip 1, 2, 3, 4) Tip 1 kemik: Yoğun kortikal kemik Tip 2 kemik: Yoğun kortikal kemik ve sıkı trabeküler yapı Tip 3 kemik: Az kortikal kemik ve yoğun trabeküler yapı Tip 4 kemik: Kortikal kemik hiç yok veya çok az, yoğun gevşek trabeküler yapı Kortikal kemik miktarının fazla olduğu Tip 1 ve 2 kemiklerde primer stabilite yüksek olacağı için hemen yüklemede mastikatör kuvvetleri daha iyi karşılayacağından uygun kemik tipini oluştururlar. Herrera ve ark. nın yaptığı çalışmaya göre immediat yükleme için en uygun kemik tipi Tip 2 kemik olarak bildirilmiştir. Ancak teknolojinin ilerlemesiyle implant yüzeylerinde sürekli 29

36 değişiklikler yapıldığı için posterior maksilla gibi en yumuşak kemiğin olduğu bölgelerde bile yivli, pürüzlü yüzeye sahip implantların, karşıt ark stabilizasyonu yapmak koşuluyla kullanılması durumunda başarılı sonuçlar elde edilebildiğini göstermektedir. (2, 5, 6) Ancak mandibula ile karşılaştırıldığında posterior maksilla Tip 3 ve 4 kemiğe sahip olduğu için immediat veya erken yükleme için hala riskli bölge olarak kabul edilmektedir. Salvi ve ark., Glauser ve ark. na göre posterior bölgelerde bu teknik ancak bazı hastalarda, belirli koşullar altında başarılı olabilmektedir. Bu koşullar; Tip 1, Tip 3 kemiğin olması, hastanın sigara içmemesi, oral hijyeninin iyi olması, belirgin sistemik rahatsızlığının bulunmaması (kontrolsüz diabet, osteopöröz, kan hastalıkları gibi), maksilla veya sinüste aktif enfeksiyon olmaması olarak bildirilmiştir Cerrahi faktörler: Ön koşul, primer stabilitenin sağlanması; yani implantın kemik içerisine yerleştirildiği anda hareket etmeden sıkışmış şekilde durmasıdır. Hemen veya erken yüklemenin uygulanacağı hastalarda kullanılan cerrahi teknik de önem taşımaktadır. Kemiğe müdahale ederken atravmatik çalışılmalı ve implantla ilgili işlemler esnasında kemiğin ısınmaması için soğutma altında çalışılmalıdır. 47 derece üzerinde çalışılan sıcaklıklarda 1 dakikadan fazla kalan kemikte nekroz oluşmaya başlamaktadır. Kemik preparasyonu, kullanılan frezin keskinliği ve şekli önemlidir. (9) Böylece iyileşme döneminde implant-kemik arasındaki bölgede fibröz doku oluşumu engellenmiş olur. Diş çekimini takiben implant uygulanacak ise çekim sırasında kemiğe minimum travma verilmelidir. 30

37 6.1.3.İmplant faktörü: a) İmplant dizaynı Vidalı tip implantlarda yivler yüzey alanını arttırarak primer stabiliteyi arttıracak ve dolayısıyla mekanik tutuculuk artacaktır. Bu nedenle immediat veya erken yüklemenin yapılacağı ağızlarda özellikle yivli implantlar tercih edilmelidir. b) İmplant yüzeyi Her ne kadar yapılan çalışmalar, immediat veya erken yüklemede TPS veya cilalı yüzeyle karşılaştırıldığında SLA yüzeylerin daha başarılı olduğunu gösterse de implantın yüzey özelliğinden çok primer stabilite ve yivli implant kullanımı hemen yüklemede etkili olan faktörlerdir. c) İmplant uzunluğu ve çapı İmmediat yüklemede 10 mm den uzun, 4 mm çapından geniş implantların kullanımı başarıyı arttırmaktadır. Nedir ve ark., Tip 3 kemikte 8 mm uzunluğundaki implantlarda, immediat yüklenilsin veya yüklenilmesin yüksek başarısızlık oranı saptamışlardır Okluzyon faktörü: a) Kuvvetin kalitesi ve miktarı Oblik ve yatay kuvvetler kemiğin ilk iyileşme sürecinde olumsuz etkiler yaratacağı için özellikle parafonksiyonel alışkanlığı olan hastalarda immediat veya erken yükleme yapmaktan kaçınılması gerekmektedir. b) Protetik dizayn Hemen yükleme yapılacak, birden fazla implantın yerleştirildiği çenelerde çapraz ark stabilizasyonu yapıldığında, implantların üzerine gelecek olan okluzal yükler eşit olarak dağıtılmış olacaktır. Ayrıca hemen ya 31

38 da erken yükleme yapılmış hastalarda prematür temaslardan kaçınılacak şekilde okluzal düzenleme yapılmasına özellikle dikkat edilmesi gerekir. (3, 27) 6.2.Uygulama Bölgesine Göre Hemen Yüklemede Başarı Uygulama bölgesine göre implant destekli protezleri üç grup altında inceleyebiliriz; 1. Tek diş implantlar 2. Sabit protezler (parsiyel veya tam dişsizlik) 3. Overdenture protezler Tek Diş İmplantlar Fonksiyonel, estetik ve hasta açısından değerlendirildiğinde okluzal ve nonokluzal yüklemede tek diş implantlar yüksek başarı oranı göstermektedir. Özellikle dişeti bütünlüğünün korunması, papil oluşumunun sağlanabilmesi veya çekimden hemen sonra yerleştirilen implantlarda papilin kaybedilmemesi için tek diş implantlarda, primer stabilite varlığı ön koşuluyla mutlaka protetik restorasyonla implant fonksiyona girmelidir. Primer stabilite sağlandığı sürece immediat yüklemeyle konvansiyonel yükleme benzer başarı oranı göstermektedir Sabit Protezler Parsiyel ya da total dişsiz çenelerde implantların çok üyeli sabit restorasyonlarla immediat yüklenmesi başarılı sonuçlar vermektedir. Özellikle mandibulada sabit protetik restorasyonlarla yüklenen implantlarda yüksek başarı oranı gözlenmiştir. Attard ve Zarb, tam dişsiz mandibulada sabit bir restorasyonun yapılabilmesi için en az 4 implantın gerekli olduğunu, tam dişsiz maksillada ise daha fazla sayıda implanta ihtiyaç olduğunu 32