İntraosseöz Kateterizasyon

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN İntraosseöz Kateterizasyon Ali Duman, Kenan Ahmet Türkdoğan, Mehmet Yiğit İNTRAOSSEÖZ KATETERİZASYON: 1- İntraosseöz İnfüzyon 2- İntraosseöz Giriş Yolları 3- İntraosseöz Yolla Verilebilen Ürünler 4- İntraosseöz Kateterizasyon Endikasyonları 5- İntraosseöz Kateterizasyon Kontraendikasyonları 6- İntraosseöz Kateterizasyon Komplikasyonları 7- İntraosseöz Kateterler ve Uygulama Şekilleri 1-İntraosseöz İnfüzyon: Damar erişim aracı olarak İntraosseöz (IO) infüzyon, venöz yolun açılamadığı ve acil müdahale gereken durumlarda infüzyon yolu sağlanması amacıyla uygulanır. IO yol kollabe olmayan geniş bir damar yoludur her tür sıvı, kan, ilaç uygulamasını sağlamaktadır. Rutin olarak tercih edilen bir yol değildir. Özellikle kardiyak arrestde ilk tercih intravenöz erişim iken 90 saniye veya en az 3 girişim başarısız olduğu zaman İO erişim önerilmektedir. İO yolun ortalama yerleştirilme süresi 10 saniyeden daha azdır. Tüm cihazlar arasında genel yerleştirme başarısı %90 dır. İO erişiminin kullanımı Amerikan Kalp Derneği (AHA), Avrupa Resüsitasyon Konseyi (ERC), Acil Hekimleri Amerikan Koleji (ACEP), Amerikan Pediatri Akademisi (AAP), Amerikan Cerrahlar Koleji (AKS), Yoğun Bakım Hekimliği Amerikan Koleji (ACCM) ve Acil Tıbbi Servis Hekimleri ABD Ulusal Birliği (NAEMSP) tarafından da doğrulanmıştır. 24 Derman Tıbbi Yayıncılık

2 2-İntraosseöz Giriş Yolları: Proksimal Tibia: Çocukta tuberositas tiba nın 1-2cm altı, 1-2cm mediali; erişkinde tuberositas tibia nın 1-2 cm altı, 2cm medialin 1cm üzerindeki alandır. En sık kullanılan bölgedir. Distal tibia: Distal tibiada medial malleolden 1 cm yukarısındaki nokta uygulama alanıdır. Distal Femur: Distal femurda epikondillerin orta hattında 2-3 cm üzerindeki noktaya uygulama yapılır. Humerus: Humerus başında tuberkulum majus palpe edildikten sonra 2 cm distalindeki noktaya uygulama yapılır. Sternum: Erişkinde sternum çentiğinin 1.5 cm altında manibrum sterni üzerindeki bölgeden uygulama yapılır. 3-İntraosseöz Yolla Verilebilen Ürünler: Sıvılar: Serum fizyolojik, kristalloidler, ringer laktat ve glukoz (dilue ise %50 konsantrasyona kadar) Kan ve kan ürünleri İlaçlar: Anestezi ilaçları, antibiyotikler, kalsiyum, deksa- Derman Tıbbi Yayıncılık 25

3 metazon, diazepam, fenitoin, dobutamin, dopamin, epinefrin, heparin, insulin, isoproterenol, lidokain, morfin ve dilue edilmiş sodyum bikarbonat. Kontrast maddeler. 4-İntraosseöz Kateterizasyon Endikasyonları: Eğer geleneksel damar yolu girişi mümkün değilse veya başarısız olduğu durumlarda İO erişim kullanılabilir. Özellikle kardiyak arrestde ilk tercih intravenöz yol iken 90 saniye veya en az 3 girişim başarısız olduğu zaman İO erişim önerilmektedir. Hemodinamik ve solunumsal instabilite durumunda (şok, sepsis, yanık, yaygın ödem, travma, status epilepsi vb.) İO erişim önerilmektedir. 5-İntraosseöz Kateterizasyon Kontraendikasyonları: saat önce aynı bölgeden uygulama yapılmışsa Uygulama alanında enfekfiyon, yara veya yanık, kırık, tümör Uygulama alanında damar yaralanması Uygulama alanında operasyonal durumlar Konjenital anomali Periferik damar hastalıkları Obezite Pelvik fraktür Osteogenesis imparfecta 6-İntraosseöz Kateterizasyon Komplikasyonları: İO yolda ciddi komplikasyonlar nadirdir. Hastaların sadece % 1 inde komplikasyon geliştiği ve yöntemin dikkatli uygulanması ile bunların önüne geçilebileceği unutulmamalıdır. Tüm komplikasyonların riski infüzyon süresi uzadığında artar (24 saat üzeri uygulamalarda). Enfeksiyon (osteomiyelit, periostit, sellulit ve sepsis) Kompartman sendromu Kas nekrozu Kemik kırığı Büyüme kıkırdağı hasarı 26 Derman Tıbbi Yayıncılık

4 Yağ embolisi 7-İntraosseöz Uygulama Şekilleri: Son 14 yıl içinde, FDA tarafından onaylanmış üç mekanik ya da yarı otomatik intraosseöz infüzyon cihazı çocuklarda ve yetişkinlerde kullanılmaktadır. Manuel İğneler (Manual Needles): Yaygın olarak kullanılan manuel iğneler her üretici tarafından eklenen belirli değişiklikler ile aynı genel tasarımı içerir. Genel tasarım çelik bir iğne ile operatör tarafından kemik iliği boşluğuna girmeyi sağlayan merkezi bir trokardan oluşur. Manuel intraosseöz yerleştirme hastane ve hastane öncesi personeli tarafından vasküler erişim için hızlı ve güvenli bir yöntemdir. Başarı oranı %76 ile %94 arasındadır. Manuel iğneler birden fazla ve aynı hastada birden fazla bölgede kullanılabilir. İntraosseöz erişimin sağlamasını ilk adımı erişim girişim yerinin belirlenmesidir. Tibia proksimali en sık kullanılan bir bölgedir. Tibia ön yüzünde tuberositas tibianın yeri belirlenir. Çocukta tuberositas tiba nın 1-2cm altı, 1-2cm mediali; erişkinde tuberositas tibia nın 1-2 cm altı, 2cm medialin 1cm üzerindeki alandır. Bu alanda tibia genellikle hemen derinin altında, düz bir yüzey olarak kolayca hissedilebilir. Bu alanın biraz üstünde büyüme kıkırdağı vardır ve işlem sırasında zedelenmemelidir. Bu nedenle iğnenin batırılacağı alan dikkatle belirlenmelidir. Derman Tıbbi Yayıncılık 27

5 Girişim steril şartlarda yapılmalıdır. Steril eldiven giyilmeli ve bölge povidone-iyot gibi antiseptik ile temizlenmelidir. Bacak bir yardımcı tarafından sabitlenir. Diz arkasına yastık gibi bir destek koymak, girişimin daha rahat yapılmasına olanak verir. Pozisyon verilirken girişimin yapılacağı alan ve girişimi yapacak kişi engellenmemelidir. Uyanık olan hastalarda, 1-2 ml % 1 veya %2 adrenalensiz lidokain bu alana yapılmalıdır. İğne dik açıyla her iki yöne döndürülerek ve ilerletilerek kemik korteksi geçilir. İğnenin ilerletilmesi sırasında karşılaşılan direncin aniden düştüğü noktada iğneyi itme işi sonlandırılır. Ani direnç düşmesi iğnenin kemik iliği boşluğunda olduğunun göstergesidir. İğnenin klavuzu çıkarılarak kemik iliği aspirasyonu denenir. Aspirasyon ile kemik iliği alınması iğnenin doğru yerde olduğunu gösterir. Bu işlemi takiben iğne, tıkanmaması için serum fizyolojik ile yıkanır. Uygulamadan sonra iğnenin, bırakıldığında düşmeden dik pozisyonda kalması uygulamanın doğru yapıldığının bir başka göstergesidir. İğnenin kemik iliği boşluğunda olup olmadığını doğrulamanın diğer bir yolu dirençle karşılaşmaksızın rahatça sıvı verilebilmesidir. Sıvı verilirken iğnenin çevresinde şişlik olması iğnenin yerinde olmadığını ve sıvının çevredeki deri altı dokusuna geçtiğini gösterir. 28 Derman Tıbbi Yayıncılık

6 Bu göstergeler ile iğnenin yerinde olduğunu saptadıktan sonra verilecek sıvı takılır. Erişkinlerde, yüksek volüm infüzyonunun yaratacağı basınçtan kaynaklanacak ağrı ve rahatsızlık hissini azaltmak için girişim sonrası %12lik lidokain infüzyonu uygulanabilir. Etki Odaklı İğneler (Impact-driven Needles): First Access for Shock and Trauma (FAST1) (Intraosseöz infüzyon sistemi): 1997 yılında, FAST1 ilk FDA onaylı sternum için tasarlanmış, erişkinler için tek kullanımlık etki odaklı iğnedir. Başarı oranı ilk uygulayıcılarda %55 ile %94 arasında değişmektedir. Plastik koruyucu kubbe düz infüzyon bağlantı noktası oluşturduğu için daha güvenlidir. FAST1 uygulayıcıya göğüs kemiğine infüzyon tüpünün sternuma uygun yerleştirmesine izin veren ve sternuma derinlemesine erişime karşı koruyan birkaç iğneden oluşur. Sistemin büyük boy, ağırlık ve tek kullanım gibi dezavantajları vardır. Sternum üzerine uygulandığı için arrest vakalarda kullanılamaz. Girişim steril şartlarda yapılmalıdır. Steril eldiven giyilmeli ve bölge povidone-iyot gibi antiseptik ile temizlenmelidir. Sırtüstü yatar pozisyondaki hastada sternum çentiğinin 1.5 cm altında manibrum sterni üzerindeki hedef bölge seçilir. Uygulayıcı aşağı doğru basınç uygular. Uygulayıcı sonra geri çeker böylece infüzyon tüpü açığa çıkar. Derman Tıbbi Yayıncılık 29

7 Aspirasyon ile kemik iliği alınması iğnenin doğru yerde olduğunu gösterir. Bu işlemi takiben iğne, tıkanmaması için serum fizyolojik ile yıkanır. Uygulamadan sonra iğnenin, bırakıldığında düşmeden dik pozisyonda kalması uygulamanın doğru yapıldığının bir başka göstergesidir. İğnenin kemik iliği boşluğunda olup olmadığını doğrulamanın diğer bir yolu dirençle karşılaşmaksızın rahatça sıvı verilebilmesidir. Sıvı verilirken iğnenin çevresinde şişlik olması iğnenin yerinde olmadığını ve sıvının çevredeki deri altı dokusuna geçtiğini gösterir. Bu göstergeler ile iğnenin yerinde olduğunu saptadıktan sonra verilecek sıvı takılır. Erişkinlerde, yüksek volüm infüzyonunun yaratacağı başınçtan kaynaklanacak ağrı ve rahatsızlık hissibi azaltmak için girişim sonrası %12lik lidokain infüzyonu uygulanabilir. Kemik Enjeksiyon Tabancası (Bone Injection Gun): BIG 2000 yılında FDA tarafından kabul edildi. Yetişkinlerde ve çocuklarda proksimal ve distal tibia için, erişkinlerde hümerus başı için kullanılabilir. Pediatrik sürüm bir 18-gauge iğne ve ayarlanabilir 0,5-1,5 cm derinliği ile 12 yaşından küçük hastalar için kullanılır. Erişkin BIG otomatik, yaylı, tek kullanımlık intraosseous enjektör bir silindirik tüp şeklinde tasarlanmış ve yüzük ile orta parmak arasına oturtarak uygulanır. Girişim steril şartlarda yapılmalıdır. Steril eldiven giyilmeli ve bölge povidone-iyot gibi antiseptik ile temizlenmelidir. Yerleştirilmeden önce yaşa göre derinlik belirlenir. 30 Derman Tıbbi Yayıncılık

8 İğne ucundaki koruma kapak çıkarılır. Cihazın kemiğe 90 açıyla tutturulur. Yayı tutan aparat çıkarılır. Uzun eksen boyunca uygulanan basınç ile yay mekanizması aktive olur. Yay mekanizması ile iğne kortekse yerleştikten sonra cihaz kaldırılır ve stile çıkarılır. Aspirasyon ile kemik iliği alınması iğnenin doğru yerde olduğunu gösterir. Bu işlemi takiben iğne, tıkanmaması için serum fizyolojik ile yıkanır. Uygulamadan sonra iğnenin, bırakıldığında düşmeden dik pozisyonda kalması uygulamanın doğru yapıldığının bir başka göstergesidir. İğnenin kemik iliği boşluğunda olup olmadığını doğrulamanın diğer bir yolu dirençle karşılaşmaksızın rahatça sıvı verilebilmesidir. Sıvı verilirken iğnenin çevresinde şişlik olması iğnenin yerinde olmadığını ve sıvının çevredeki deri altı dokusuna geçtiğini gösterir. Bu göstergeler ile iğnenin yerinde olduğunu saptadıktan sonra verilecek sıvı takılır. Erişkinlerde, yüksek volüm infüzyonunun yaratacağı başınçtan kaynaklanacak ağrı ve rahatsızlık hissibi azaltmak için girişim sonrası %12lik lidokain infüzyonu uygulanabilir. Güç odaklı İğneler (Power-driven Needles): EZ-IO 3 kg üzerinde her hasta için kullanılabilen matkap ve iğne setinden oluşan güç odaklı İO erişim yarı otomatik aracıdır. EZ-IO yetişkin ve çocuklarda proksimal ve distal tibia ile humerus başında kullanılmak için 2004 te Derman Tıbbi Yayıncılık 31

9 FDA onayı almıştır. Başarı oranı ilk uygulayıcılarda %94 ile %97 arasında değişmektedir. EZ-IO seti intraosseöz driver ve tek kullanımlık vida uçlu intraossöz iğneden oluşur. EZ-IO iğneler ağırlığa dayalı üç boyutta mevcuttur: 3-39 kg ağırlığındaki hastalar için ayarlanmış bir pembe kapaklı pediatrik iğne (15 gauge *15 mm uzunluğunda); 39 kg üstü yetişkin hastalar için mavi kapaklı yetişkin iğne (15 gauge *25 mm uzunluğunda) ve yeni bir sarı kapaklı iğne (45 gauge * 15mm uzunluğunda) obez hastalar için ağırlığına göre ayarlanabilen iğne. Girişim steril şartlarda yapılmalıdır. Steril eldiven giyilmeli ve bölge povidone-iyot gibi antiseptik ile temizlenmelidir. Steril iğne kapağı açılır. Driver a iğne manyatik olarak el değmeden takılır. İğnenin kapağı açılır. 32 Derman Tıbbi Yayıncılık

10 Tibia proksimali en sık kullanılan bölgedir. Çocukta tuberositas tiba nın 1-2cm altı, 1-2cm mediali; erişkinde tuberositas tibia nın 1-2 cm altı, 2cm medialin 1cm üzerindeki alandır. Bu alanda tibia genellikle hemen derinin altında, düz bir yüzey olarak kolayca hissedilebilir. Bu alanın biraz üstünde büyüme kıkırdağı vardır ve işlem sırasında zedelenmemelidir. Bu nedenle iğnenin batırılacağı alan dikkatle belirlenmelidir. Uyanık olan hastalarda, 1-2 ml % 1 veya %2 adrenalensiz lidokain bu alana yapılmalıdır. Driverı dik açıyla deriye girip kemikte durulur. Driverın tetiğine basılırak kemik korteksi geçilir ve boşluğa gelince tetikten elinizi çekiniz. Driverı iğne setinden çıkarınız. Kataterden stileyi saat yönünde çevirerek çıkarınız. Derman Tıbbi Yayıncılık 33

11 Aspirasyon ile kemik iliği alınması iğnenin doğru yerde olduğunu gösterir. Bu işlemi takiben iğne, tıkanmaması için serum fizyolojik ile yıkanır. Uygulamadan sonra iğnenin, bırakıldığında düşmeden dik pozisyonda kalması uygulamanın doğru yapıldığının bir başka göstergesidir. İğnenin kemik iliği boşluğunda olup olmadığını doğrulamanın diğer bir yolu dirençle karşılaşmaksızın rahatça sıvı verilebilmesidir. Sıvı verilirken iğnenin çevresinde şişlik olması iğnenin yerinde olmadığını ve sıvının çevredeki deri altı dokusuna geçtiğini gösterir. Bu göstergeler ile iğnenin yerinde olduğunu saptadıktan sonra verilecek sıvı takılır. Erişkinlerde, yüksek volüm infüzyonunun yaratacağı başınçtan kaynaklanacak ağrı ve rahatsızlık hissini azaltmak için girişim sonrası %12lik lidokain infüzyonu uygulanabilir. İlaç verilmesi bittikten sonra katetere boş bir enjektörler saat yönünde çevirerek çıkartabilirsiniz. Kaynaklar Bülbül A, Okan F. Yenidoğanda nadir kullanılan invazif girişimler. Şişli Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Bülteni. 2008; 42:2. Weisera G, Hoffmannb Y, Galbraithc R, Shavita I. Current advances in intraosseous infusion A systematic review. Resuscitation. 2012; (83): Olaussen A, BEmergHlth, MBBS candidate; Williams B, PhD, FPA. Intraosseous Access in the Prehospital Setting:Literature Review. Prehospital and Disaster Medicine. 2012; 27 (5): Raemma P, Luck,MD, Haines C, Colette C. Mull. Intraosseous Access. The Journal 34 Derman Tıbbi Yayıncılık

12 of Emergency Medicine. 2010; 39(4): Bosomworth NJ. The occasional intraosseous infusion. Can J Rural Med 2008; 13 (2): Anson JA. Vascular Access in Resuscitation Is There a Role for the Intraosseous Route? Anesthesiology. 2014; 120: Derman Tıbbi Yayıncılık 35