Yıl: 3, Sayı: 9, Aralık 2016, s

Transkript

1 Yıl: 3, Sayı: 9, Aralık 2016, s Suat USLU 1 Kadir DÖNMEZ 2 GEÇMĠġTEN GÜNÜMÜZE HAVACILIK KAZALARININ SEBEPLERĠNDEKĠ DEĞĠġĠMLER ÜZERĠNE BĠR ĠNCELEME Özet Havayolu ulaģımı günümüzde en çok tercih edilen ulaģım türlerinden biridir. ġüphesiz bunda en önemli faktörler hızlı ve güvenilir olmasıdır. Havayolu ulaģımı en güvenilir ulaģım türlerinin baģında gelmektedir. Ancak bu, kaza riski olmadığı anlamına gelmemektedir. GeliĢen teknoloji ile birlikte kaza riskini en aza indirmek için birçok kuruluģ tarafından çalıģmalar ve araģtırmalar yürütülmektedir. Bu araģtırmalar kaza riskini minimuma indirmek için belirli baģlıklar altında yürütülmektedir. Bunlar havacılıkta kaza nedenleri olarak bilinen temel faktörlerdir. Bu faktörleri Ģöyle sıralayabiliriz; Ġnsan faktörleri, Teknik nedenler, Diğer faktörler (hava durumu vb.). Bu faktörler havacılık tarihinin baģından beri bütün kazaların nedenlerini oluģturmaktadır. Havacılık kazalarındaki bu faktörler zamanla farklılık göstermiģlerdir. Örneğin havacılığın ilk yıllarında gerek donanımsal eksikliklerden, gerekse teknolojinin henüz yeterince geliģmemiģ olmasından dolayı kazaların büyük çoğunluğu teknik nedenlerden kaynaklı meydana geliyordu. Ancak günümüze doğru yaklaģtıkça teknolojinin geliģmesiyle birlikte uçaklarda birçok yedek sistemin yanı sıra birçok üstün teknoloji ürünü donanımlar kullanılmaktadır, bu da teknik sebeplerden meydana gelen kazaların azalmasını sağlamıģtır. Teknik nedenlerden kaynaklı problemler azalmasına rağmen havacılık sektöründe hızla artan insan gücü artık insan kaynaklı hatalardan meydana gelecek uçak kazalarının önünü açmaktadır. Pilot, kontrolör, teknisyen gibi uçuģ ve uçuģ öncesinde kritik safhalarda yer alan insanların yaptıkları küçük bir hata büyük felaketlere yol açabilmektedir. Bu makalede uçak kazalarının meydana gelmesine sebep olan bu faktörlerin tarihsel değiģimi incelenecek ve kaza örnekleri verilecektir. 1 Yrd. Doç. Dr., Anadolu Üniversitesi, Havacılık ve Uzay Bilimleri Fakültesi, suslu@anadolu.edu.tr 2 ArĢ. Gör., Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Sivil Havacılık Yüksekokulu, kdrdnmz.03@gmail.com

2 Geçmişten Günümüze Havacılık Kazalarının Sebeplerindeki Değişimler Üzerine Bir İnceleme Anahtar Kelimeler; Havayolu TaĢımacılığı, kaza, teknik problemler, insan faktörü, havacılık A STUDY ON CHANGES OF CAUSES AVIATION ACCIDENTS FROM PAST TO PRESENT Abstract Air transport is one of type of transportation preferred mostly in nowadays. Surely the most important factor is that it is fast and reliable. Nevertheless, this does not mean that no risk of accident. Together with the developing technology, studies and researches being carried out by many organizations to minimize risk of accidents. These investigations are carried out under specific headings to minimize the risk of accidents. They are primary factors known as causes of aviation accidents. These factors are as follows; Human factors, technical factors, other factors (weather, etc.). These factors have constituted cause of all accidents since the beginning of aviation history. These factors which in aviation accidents varied over time. For example, in the early years of aviation, either lack of hardware, or because the technology has not yet sufficiently developed, the vast majority of accidents was occurring technical problems. However, as we close today, with the development of technology as well as many backup systems in aircrafts, many high tech products have been used, which has caused accidents occurring by technical reasons. Despite the reduction of problems stemming from technical reasons, increasing manpower in the aviation industry paves the way for future aircraft accidents which will occur from human error. People such as pilots, controllers, technicians located in critical stage in flight or before the flight, can lead to disaster by making slight mistake. This article will examine historical changes of these factors that led to occurrence of aircraft accidents and accidents samples will be given. 223 Key words; Air transport, accident, technical problems, human factor, aviation Havacılıkta Kaza Nedenleri Uluslararası düzeyde yaptırımlar ve alınan önlemlerle, havacılıkta meydana gelen kazalar zamanla önemli ölçüde azalma göstermiģtir. Bunda havayolu ulaģtırma sisteminde yaģanan hava aracı kazalarının ayrıntılı bir Ģekilde araģtırılmasının ve elde edilen sonuçlardan önemli derslerin çıkarılmasının da etkisi çok büyüktür (Rose, 2004: 467). Bugün dünyamızda havayolu filolarındaki yaklaģık uçak, den fazla rotada hizmet vermektedir (IATA Annaul Review, 2014: 11). Bu uçakların yaklaģık yarısı aynı anda havada bulunabilmektedir (Airkule, 2012). Dünya hava sahasındaki bu yoğunluğa rağmen, uçak en emniyetli ulaģım aracı olmaya devam etmektedir. Ancak seyrekte olsa meydana gelen kazalar, havayolu ulaģımına olan güvenin sarsılmasına neden olabilmektedir. Massachusetts Institude of Technology tarafından yapılan bir araģtırmada, bir yolcunun uçak kazasında yaģamını yitirme olasılığının 8 milyonda 1 olduğu açıklanmıģtır. Bir baģka ifadeyle bir yolcunun, uçak kazasında hayatını kaybetmesi için 21 yıl süreyle her gün uçması gerekmektedir. Yani risk faktörü son derece düģüktür (Torum, 2002: 5). Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı:9, Aralık 2016, s

3 Suat Uslu _ Kadir Dönmez Risk faktörü düģük olmasına rağmen, uçak kazalarının nedenleri araģtırıldığında, küçük hataların büyük felaketleri doğurduğu görülmektedir. KuĢ çarpması, yıldırım çarpması, meteorolojik koģullar, insan hatası, teknik arızalar gibi sebepler uçak kazalarına sebebiyet verebilmektedir. Prof. James Reason tarafından geliģtirilen Ġsviçre Peyniri (Swiss-Cheese) Modeli ne göre kazaların nedeni, çoklu sistem savunmasının ardıģık olarak ihlal edilmesinden kaynaklanmaktadır. Bu ihlaller, donanım arızaları veya operasyonel hatalar gibi bir dizi faktör tarafından tetiklenebilir. Ġsviçre Peyniri Modeli, havacılık gibi karmaģık sistemlerin, savunma katmanları tarafından son derece iyi savunulması nedeniyle, bu gibi sistemlerde tek noktadan kaynaklanan hataların çok nadir olduğunu ileri sürer (ICAO Doc.9859, 2013: 2-2, 2-3). AĢağıda, havacılıkta kaza nedenleri Ġsviçre Peyniri Modeli ile Ģekilsel olarak gösterilmektedir; 224 ġekil 1: Havacılıkta Kaza Nedenleri (Ġsviçre Peyniri Modeli) (Doc.9859, 2013: 2-3). Reason Modeli ne göre tüm kazalar, hem aktif hem de gizli (örtülü) hataların bir araya gelmesi ile oluģmaktadır. Olumsuz etkisini anında gösteren hata ya da ihlaller aktif hata olarak tanımlanır. Aktif hatalar genellikle pilot, hava trafik kontrolörü ve uçak bakım teknisyeni gibi en önde yer alan personelden kaynaklanmaktadır. Meydan iģletmesinin yoğun kar yağıģına rağmen frenleme testi yapmaması, bir balon pilotunun yükselmek için yanlıģ ipi çekerek tepe paraģütünü açması, bir hava trafik kontrolörünün pilotu yanlıģ pist baģına yönlendirmesi aktif hataya örnek verilebilir. Gizli hatalar kazalardan çok daha önce yapılmıģ bir iģlem ya da alınmıģ bir karar nedeniyle sonuçları gizli (örtülü) kalmıģ hatalardır. Bu tür hatalar genellikle düzenleyici otoriteler ve karar vericilerden kaynaklanmaktadır. Örtülü hatalar baģlangıçta hata olarak algılanmadıklarından problem ortaya çıkıncaya kadar zararlı olarak görülmezler (Emniyet Yönetimi Sistemi, 2012: 2). Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı: 9, Aralık 2016, s

4 Geçmişten Günümüze Havacılık Kazalarının Sebeplerindeki Değişimler Üzerine Bir İnceleme ġekil 2: Savunmadaki boģluk ya da zayıflıklar (Emniyet Yönetimi Sistemi, 2012: 2). Nedeni ne olursa olsun hataların oluģumu buz dağına (iceberg) benzer. Buz dağının en uç noktasında çok ciddi, bilinen, görülen hatalar yer alır. Orta bölümde, yine suyun yüzünde, operasyonel açıdan önemli olaylar bulunur. Bunlar, havacılıkta gecikme ve sefer iptallerine neden olan konuları içerir. Alt bölüm, suyun altında kalan ve görünmeyen bu bölüm ise gözden kaçanları ya da kaçabilecekleri kapsar. Bunlar rapor edilmeden, rastlandığında çözümlenen sorunlardır. Büyük felaketlere neden olan olaylar, hatalara neden olan olaylar zincirini kırma fırsatları hep suyun altında kalır (Torum, 2002: 12). Uçak Kazalarının Sınflandırılması Uçak kazalarını uçuģta meydana geldiği safa, uçağın motor tipi ve uçağın hizmet sınıfına göre sınıflandırabiliriz. Buna göre; 1-UçuĢ safhasına göre UçuĢ safhaları bakımından havacılık kazaları ise temel olarak Ģu Ģekilde sınıflandırılabilir; 1. KalkıĢ 2. Düz uçuģ 3. ĠniĢ Yukarıdaki bu sınıflandırma yükleme, boģaltma, geri itme (tow), park, bekleme, taksi, ilk tırmanıģ, seviyeye tırmanıģ, ilk alçalma, yaklaģma, son yaklaģma, pas geçiģ gibi safhalara bölünerek daha da detaylandırılabilir. ġekil de yılları arasında yaģanan kazaların uçuģ safhalarına göre oranları gösterilmektedir; 225 Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı:9, Aralık 2016, s

5 Suat Uslu _ Kadir Dönmez KAZA ORANI 18% 8% 10% 12% 9% 43% LANDING STANDING TAKE OFF TAXI APPROACH EN ROUTE ġekil 3: UçuĢ safhalarına göre kaza oranı (ICAO Safety Report, 2014: 13). AĢağıdaki istatistiğe göre ise neredeyse kazaların %90 ı uçuģun kalkıģ, tırmanma ve iniģ, alçalma safhalarında gerçekleģmektedir. KAZA ORANI 226 GO AROUND LANDING APPROACH INITIAL DESCEND CRUISE CLIMB TO CRUISE INITIAL CLIMB TAKE OFF TAXI PARKING 1% 1% 5% 6% 6% 9% 12% 12% 15% 32% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% KAZA ORANI ġekil 4: UçuĢ safhalarına göre kaza oranları (Airbus, 2014: 13). Yine 2006 ve 2015 yılları arasında yapılan araģtırmalar sonucu elde edilen aģağıdaki istatistiğe göre uçuģun; kalkıģ, tırmanma, iniģ, alçalma safhalarında kaza oranının oldukça yüksek olduğu görülmektedir. Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı: 9, Aralık 2016, s

6 Geçmişten Günümüze Havacılık Kazalarının Sebeplerindeki Değişimler Üzerine Bir İnceleme ġekil 5: UçuĢ safhalarına göre ölümlü kaza oranları (Statistical summary of commercial jet airplane accidents: 20). 2-Motor tipine göre Ticari yolcu uçaklarının yaptığı kazalar genel uçak tiplerine göre; 1-Turbojet 2-Turboprob Uçaklar Ģeklinde sınıflandırılabilir. AĢağıdaki Ģekilde yıllarında dünya genelinde yaģanan 103 kazada turboprop ve turbojet uçaklarının yaptığı kaza oranları gösterilmiģtir; KAZA ORANI % 46% TURBOPROB JET ġekil 6: Uçak tiplerine göre kaza oranları (ICAO Safety Report, 2014: 13). 3-Hizmet sınıfına göre Hizmet tipi bakımından havacılık kazaları ise Ģu Ģekilde sınıflandırılabilir; 1. Yolcu uçuģları 2. Kargo uçuģları 3. BoĢ uçuģ Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı:9, Aralık 2016, s

7 Suat Uslu _ Kadir Dönmez AĢağıdaki Ģekilde yıllarında dünya genelinde yaģanan 103 kazanın hizmet tipi bakımından oranları gösterilmiģtir; KAZA ORANI 5% 16% 79% PASSENGER KARGO FERRY ġekil 7: Hizmet tipi bakımından kaza oranları (ICAO Safety Report, 2014: 13). Uçak Kazası Örnekleri Uçak kazaları çok çeģitli nedenlerden meydana gelmektedir. Bu nedenler kimi zaman insan kaynaklı kimi zaman teknik bir arızadan kaynaklı olabilir. Ġnsan kaynaklı hatalardan meydana gelen uçak kazaları kendi içinde oldukça çeģitlidir. Örneğin bazen kültür farklılıkları, bazen de dil problemi kazalara sebebiyet verebilmektedir. Teknik problemlerden meydana gelen kazalarda oldukça farklı sebeplere dayanmaktadır. AĢağıda bu iki kaza türünün kendi içinde farklı farklı örnekleri verilecektir. Hava trafik kontrolörlerinden kaynaklanan kazlara bir örnek Ģu Ģekildedir; 1956 yılında Amerika da Grand Canyon üzerinde bir alanda bir DC-7 uçağı ve L1049 uçağı yaklaģık feet de çarpıģmıģ ve bu kaza 128 yolcunun ölümüne yol açmıģtır. Kaza sonrası yapılan araģtırmalarda kazaya sebep olan etmenler arasında trafik yoğunluğu, ATC insan gücü eksikliği, trafik bilgilerinin eksik iletilmesi gibi unsurlar yer almıģtır. Yine hava trafik kontrol kaynaklı bir kaza Ģu Ģekilde meydana gelmiģtir; Ġsviçre Zürih te Rus Bashkirian hava yolu Ģirketine ait TU-154 uçağı ve Amerikan DHL hava yollarına ait bir B757 kargo uçağı 360 uçuģ seviyesinde aynı çarpıģma bölgesinde uçuyorlardı. Ġki uçakta çarpıģmadan kaçınmak için alçalmaya baģladı uçuģ seviyesi 354 e gelindiğinde Rus Bashkirian hava yollarına ait uçak Amerikan uçağına sağ tarafından çarptı ve 71 kiģinin ölümüne sebep oldu. Bu kaza sonrası yapılan incelemelerde kazanın ATC talimatı hatası, RADAR hatası, trafik sıkıģıklığı ve ATC insan gücü eksikliğinden kaynaklandığı sonucuna ulaģılmıģtır (Moon, Yoo, Choi, 2011: 48). 228 Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı: 9, Aralık 2016, s

8 Geçmişten Günümüze Havacılık Kazalarının Sebeplerindeki Değişimler Üzerine Bir İnceleme Dil probleminden kaynaklı bir olay ise Ģu Ģekildedir; 1989 yılında Malezya Kuala Lumpur Havaalanı na yaklaģmakta olan uçağın pilotu kule ile iletiģime geçer. Kule kontrolörü uçağa uçuģ irtifası Two Four Zero Zero yani 2400 e alçalmanın serbest olduğunu bildirir. Pilot bu alçalma iznini alır ve Ģöyle tekrar (read back) eder: Okey, Four Zero Zero (400). Kule kontrolörünün muhtemelen ana dili Ġngilizce (native speaker) olmadığı için bu yanlıģ geri bildirimi yakalayamaz ve uçak alçalması gereken 2400 feet yerine 400 feet e alçalmaya baģlar ve 481 feet deyken bir dağın zirvesine çarpar. (Breul, 2013: 72). Aslında havacılık tarihinde meydana gelen en kötü kaza da basit bir iletiģim probleminden kaynaklanmıģtır. Bu kaza Ģu Ģekilde olmuģtur; 27 Mart 1977 tarihinde Tenerife Kanarya Adaları nda Hollanda-KLM Havayolları na ait Boeing 747 tipi uçağın pilotu sisle kaplı bir pistte motorunu çalıģtırmıģ ve kuleye Ģöyle seslenmiģtir: We are now at take-off. ĠĢte bu kelimeler 583 kiģinin kötü kaderini belirleyen son kelimeler olmuģtur. Kule kontrolörü pilotun bu kelimelerini Ģu Ģekilde yorumlamıģtır: We are at our take-off position and holding. Yani uçağın kalkıģ için piste çıkmadan önceki pozisyonda beklemede olduğunu zanneder. Hâlbuki uçak kalkıģ için piste girmiģtir ve koģturmaya baģlamıģtır. Kule kontrolörü yoğun sis nedeniyle uçakların pozisyonlarını net olarak görememektedir. Bu nedenle pist üzerinde taksi yapmakta olan Pan American uçağının pilotunu uyarmaz, çünkü her Ģey yolunda zanneder. Pan American uçağının ekibi kendilerine doğru gelen ıģığı fark ederler ama bir Ģeyler yapmak için artık çok geçtir. KLM ekibinin karģılarında Pan American uçağını gördüklerinde ise yine çok geçtir. KLM son anda kalkmayı dener ama çok fazla yakıt aldığından baģaramaz. Pan American ekibi tüm gücüyle sola dönmeye çalıģır ancak bu da çarpıģmayı önleyemez ve KLM uçağı, Pan American uçağının kokpitinin bittiği noktadan sağ tarafa çarpar (Strother, 1999: 29). 229 Sonuçta KLM uçağının 234 yolcusu ve 14 mürettebatının tamamı hayatını kaybeder. Pan American uçağındaki 326 yolcu ve 9 kiģilik mürettebattan 56 yolcu ve 5 mürettebat sağ kalmayı baģarır. KLM yolcu listesinde adı olup da sağ kalmayı baģaran tek kiģi son anda uçağı kaçıran Robina Van Lanchot adlı bir tur rehberidir. Sis o kadar yoğundur ki kaza kule tarafından dahi fark edilemez ve kazazedeler uzun süre yardım bekler. Kazayı haber veren o anda pistin üstünden geçen baģka bir uçaktır. Kazayı daha iyi anlayabilmek için iki uçağın pilotları ve kule arasında geçen konuģmalar aģağıda verilmiģtir; Kule: KLM, you are cleared to the Papa Beacon Climb to and maintain flight level nine zero, right turn after take-off, proceed with heading four zero until intercepting the three two five radial from Las Palmas VOR. KLM: Ah Roger sir, we are cleared to the Papa Beacon, flight level nine zero until intercepting the three two five. We are now at take-off. Kule: Ok Stand by for take-off, I will call you. (Estival and Molesworth, 2009: 354). Yukarıdaki örneklerde de görüldüğü gibi havacılık kazalarının meydana gelmesinde küçük bir yanlıģ anlaģılmanın sonuçları oldukça büyük felaketlere yol açabilmektedir. Bu örnekler insan kaynaklı hatalardan meydana gelen kazaları içermektedir. AĢağıda ise uçak kazalarına neden olan teknik problemler kısaca yazılacaktır. Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı:9, Aralık 2016, s

9 Suat Uslu _ Kadir Dönmez 1945 yılında güney Carolina floransa da Eastern Airline a ait bir uçağın arka kısmında bilinmeyen bir sebepten dolayı yangın yılında Brezilya, Jaquirana da Varig Hava Yolları na ait uçakta kargo bölümünde yangın yılında Ġtalya Elba da British Owerseas Airways e ait uçakta dizayn hatasından dolayı meydana gelen metal yorulması yılında Fransa da Türk Hava Yollarına ait bir uçakta kargo kapısının kilit mekanizmasındaki bir aksaklık. Teknik sebeplerin haricinde diğer sebepler olarak bilinen kuģ çarpması, uçak kaçırma, kötü hava koģulları gibi sebeplerden meydana gelen uçak kazaları da mevcuttur bu kazalara örnek olaylar aģağıda kısaca verilmiģtir; 1960 yılında Massachusetts, Boston da Eastern Hava Yolları na ait bir uçak kalkıģı sırasında kuģ sürüsüne çarparak üç motorunu kaybetti ve kaza yaptı yılında Kongo, Pepo da Centrafrican Hava Yolları na ait bir uçak kuģ çarpması sonucu motorlarını kaybederek kaza yapmıģtır yılında Belçika, Dixmude de Ġmperial Hava Yolları na ait bir uçakta bir yolcu tarafından yangın çıkarılarak intihar saldırısı yapılmıģtır yılında Colarado da United Airlines a ait bir uçakta Jack Graham adında bir yolcu annesinin ölmesini garantiye almak için uçağa bomba yerleģtirmiģtir yılında Filipinler de Loag Ġnt Airlines a ait bir uçakta kaptan ve yardımcı pilot tarafından yakıt göstergesine yanlıģ kontrolü kazaya sebebiyet vermiģtir yılında Malezya da Malezya Airways a ait bir uçak iki pilotu da vurularak kaçırılmıģtır yılında Virginia da Piedmont Airlines a ait bir uçak kaptanın moralinin yerinde olmaması sebebiyle kaza yapmıģtır yılında Güney Afrika da South African Airways e ait bir uçakta kaptanın kalp krizi geçirmesi sonucu yardımcı pilot kontrolü yeniden kazanamamıģ ve kazaya sebebiyet vermiģtir. (planecrashinfo, 2016) Uçak Kazalarının Sonuçları Uçak kazalarının çok çeģitli nedenlerden meydana geldiği yukarıdaki örneklerde görülmektedir. Uçak kazaları çok sık rastlanılan olaylar olmasa da sonuçları bazen felaketlere yol açabilmektedir. Uçak kazası durumunda, iniģ yapılamamıģsa kurtulmak oldukça zordur. Ġstatistiklere göre uçak kazalarında uçak içerisinde bulunan yolcuların ve ekibin büyük bir kısmı hayatını kaybetmektedir. AĢağıda uçak kazalarının yıllara göre meydana gelme sıklığı ve ölüm sayısı grafiklerle gösterilmektedir. Uluslararası düzeyde yaptırımlar ve alınan önlemlerle, havacılıkta meydana gelen kazalar zamanla önemli ölçüde azalma göstermiģtir. Bunda havayolu ulaģtırma sisteminde yaģanan hava aracı kazalarının ayrıntılı bir Ģekilde araģtırılmasının ve elde edilen sonuçlardan önemli derslerin çıkarılmasının etkisi çok büyüktür (Rose, 2004: 467). Havacılıkta kaza tipleri çok farklı 230 Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı: 9, Aralık 2016, s

10 Geçmişten Günümüze Havacılık Kazalarının Sebeplerindeki Değişimler Üzerine Bir İnceleme Ģekillerde sınıflandırılabilir. Örneğin, kaza yapan hava araçları bakımından havacılık kazaları Ģu Ģekilde sınıflandırılır (Types and Causes of Aviation Accidents, 2013); Ticari yolcu uçakları Kargo uçakları KiĢisel (özel) uçaklar Hava-taksi uçakları veya helikopterleri Ambulans uçaklar veya helikopterler Gezi balonları, helikopterleri veya uçakları Çok hafif hava araçları (ultralight, microlight, gyroplane vb.) Sıcak hava balonları Planörler AĢağıdaki Ģekilde yılları arasında hava araçlarının kaza oranları gösterilmiģtir (EUROCONTROL, 2013: 3); KAZA ORANI 3% 1% 5% 5% 20% 28% 38% UÇAK MICROLIGHT PLANÖR DİĞER HELİKOPTER GYROPLANE BALON 231 ġekil 8: Hava aracı tiplerine göre kaza oranları. (EUROCONTROL, 2013: 3) Özellikle ticari yolcu uçaklarının yaptığı kazalar kamuoyunda büyük yankı uyandırmaktadır. Bunun nedeni, bu kazalar meydana geldiğinde büyük oranlarda can kaybı yaģanmasıdır (Types and Causes of Aviation Accidents, 2013: 1). AĢağıdaki Ģekilde yılları arasında gerçekleģen kaza ve ölüm sayıları verilmiģtir; Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı:9, Aralık 2016, s

11 Suat Uslu _ Kadir Dönmez Kaza ve Ölüm Sayıları ÖLÜM KAZA ġekil 9: Yıllara göre kaza ve ölüm sayıları. (ICAO Safety Report, 2014: 5) Daha eskiye giderek ticari uçuģların ilk zamanlarından günümüze kadar meydana gelen uçak kazalarının oranları ve bu kazalardaki ölüm sayısı aģağıdaki Ģekillerde verilmiģtir; 232 ġekil 10: yılları arası her bir milyon uçuģta meydana gelen kaza sayısı (Airbus commercial, 2013: 6). Yukarıdaki grafikte geliģen teknolojinin uçak kazalarındaki ölüm sayısını azalttığı açıkça görülmektedir. Ticari havacılığın ilk yıllarının baģlangıcında uçuģ sayısı az olmasına rağmen yapılan kaza ve gerçekleģen ölüm sayısı nispeten fazladır. Bunda geliģmemiģ teknoloji ve donanım eksikliğinin payı oldukça büyüktür. Yukarıdaki grafiğe doğru orantılı olarak aģağıda yılları arasında meydana gelen kazalardaki ölüm sayıları gösterilmiģtir. Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı: 9, Aralık 2016, s

12 Geçmişten Günümüze Havacılık Kazalarının Sebeplerindeki Değişimler Üzerine Bir İnceleme ġekil 11: yılları arasında her milyonluk uçuģta meydana gelen ölümcül kaza sayısı (Airbus commercial, 2013: 7). ġekil 12 de ise uçak nesillerinin kategorileri verilmiģtir. Buna göre 1950 lerde Caravelle, Cornet, BAC 111 gibi uçaklar kullanılırken 1960 ların ortalarında Airbus Boeing ve Concorde gibi dev Ģirketlerin varlığı fazlasıyla hissedilmeye baģlanmıģtır. Yine bu uçakların birbirine kıyasla uçuģ sayıları arasındaki devasa farkta göze çapmaktadır lerin baģında 3.nesil uçak sayılarındaki büyük orandaki artıģ dolayısıyla uçuģ sayısını da doğru orantılı etkilemiģtir. Buna göre son teknoloji ürünü uçakların bulunduğu 3. ve 4. nesil uçaklar son yıllarda oldukça fazla kullanılmaktadır. 2.nesil uçaklar ise kullanıldığı yıllara bakıldığında uzun soluklu uçaklar olmuģtur. 233 ġekil 12: Uçak nesilleri (Airbus commercial, 2013: 8). AĢağıda bu 4 gruba ayrılmıģ uçak nesillerinin yıllara göre uçuģ sayıları gösterilmiģ. Buna göre 2.nesil uçakların uzun soluklu olduğu söylenebilir fakat bu uçaklar günümüzde neredeyse tamamen pasif haldedirler ların baģlarından itibaren 3. ve 4. Nesil uçakların artık kullanılmaya baģlandığı açıkça görülmektedir ve grafiğe bakıldığında bu iki uçak nesillerinin, 1. Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı:9, Aralık 2016, s

13 Suat Uslu _ Kadir Dönmez ve 2. nesil uçaklara göre yıllık uçuģ sayıları bakımından kat be kat üstün olduğu görülmektedir. Bunda uçakların güvenilir olmasının yanı sıra insanların hava taģımacılığına olan güvenlerinin de artması etkili olmuģtur. Bu uçaklar çok uzun mesafelere çok kısa sürede uçabilmekte ve Ģirketler tarafından planlanan çok sık tarifeler ile toplumun hizmetine sunulmaktadır. Bu tarifelerin sıklığı da bu uçakların kullanılabilirliğini ve ulaģılabilirliğini artırmakta ve hava taģımacılığını tercih edilebilir hale getirmektedir. ġekil13: Uçak nesillerine göre yıllık milyon uçuģ sayısı (Airbus commercial, 2013: 8) AĢağıdaki grafiğe göre 2.nesil uçakların 1994 yılından 2013 yılına kadar süre gelen kullanım sürelerinde ölüm sayısının oranının en üst düzeyde olduğu ve yılları arasında yaklaģık aynı değerlerde seyrettiği görülmektedir. 2.nesil uçakların yılları arasında meydana gelen kazalardaki ölüm sayısı giderek artmıģtır ve bu artıģ 2.nesil uçakların yavaģ yavaģ sonunu getirmiģtir. 3.nesil uçakların 2.nesil uçaklara göre kazalarındaki ölüm sayısı nispeten daha az ve yıllara göre sabit bir oran çizmiģtir. Bu konuda en baģarılı uçaklar ise 4.nesil dediğimiz son teknoloji ürünü uçaklar olmuģtur. Kullanıma baģlandıktan hemen sonra kazalarındaki ölüm sayısı giderek düģmüģ ve son yıllarda minimum seviyelere ulaģmıģtır. 234 Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı: 9, Aralık 2016, s

14 Geçmişten Günümüze Havacılık Kazalarının Sebeplerindeki Değişimler Üzerine Bir İnceleme ġekil 15: Uçak nesillerine göre 10 yıllık( ) milyonluk uçuģta kaza sayısı oranı (Airbus commercial, 2013: 10). Uçak Kazalarının Nedenlerinin Yıllara Göre DeğiĢimi Havacılık tarihi incelendiğinde kaza nedenlerinin dönemsel olarak farklılık gösterdiği görülmektedir. Buna bağlı olarak havacılıkta emniyet kavramı ve alınan emniyet tedbirleri de zaman içinde değiģim ve geliģim göstermiģtir. Dolayısıyla havacılıkta kaza nedenleri ve emniyet kavramının tarihsel geliģimi üç aģamada incelenebilir; Teknik faktörler dönemi ( ) Ġnsan faktörleri dönemi ( ) Örgütsel faktörler dönemi (1990-bugün) Havacılıkta kaza nedenlerinin ve emniyet kavramının dönemlere göre tarihsel değiģimi aģağıda Ģematik olarak gösterilmiģtir (Doc.9859, 2013: 2-1, 2-2); 235 ġekil 16: Dönemlere Göre Havacılıkta Kaza Nedenleri (Emniyet yönetimi el kitabı 2011:2-4) Ticari havacılığın ilk günlerinden 1950 lere kadarki dönemde yaģanmıģ olan sık kazaların ve tesis edilemeyen emniyetin temelinde geliģmemiģ teknoloji ve yetersiz düzenlemeler yatıyordu. Bu dönemdeki kazalardan önemli dersler çıkarılmıģtır. Bu nedenle havacılığın tarihi kan ile yazılmıģtır ifadesi çok önemsenmiģtir. Kazalardan çıkarılan dersler sonucunda teknoloji Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı:9, Aralık 2016, s

15 Suat Uslu _ Kadir Dönmez ilerlemiģ ve düzenlemeler geliģtirilmiģtir. Böylece hava taģımacılığı diğer taģıma yöntemlerinden daha emniyetli bir hale gelmiģtir. Teknolojik geliģmeler (büyük oranda kaza incelemeleri sayesinde), buna bağlı olarak uygun altyapının da geliģmesi ile birlikte kazaların sıklığında kademeli olarak, ama sürekli bir Ģekilde azalma olmasına ve bunun yanında giderek artan bir düzenleme gereksinimine yol açmıģtır lere gelindiğinde, havacılık (kazalar bakımından) en emniyetli endüstrilerden biri olmaya baģlamıģ, ama bunun yanında en sıkı Ģekilde düzenlenen endüstrilerden biri haline gelmiģtir. (Emniyet yönetimi el kitabı, 2011: 2-2) Takip eden yıllarda kazalardan çıkarılan bir diğer derste operasyonel personelin kurallara uymamasının önemli bir emniyet riski oluģturduğudur. Buna bağlı olarak riskleri bertaraf etmek için yapılan çalıģmalar, insanı insan yapan özelliklere ve insan performansına yönelmiģtir. Bu dönemin eksik yönü insan kaynaklı riskleri bireysel olarak değerlendirmesidir lara gelindiğinde ise insanların bireysel görevlerini tam olarak yerine getirmesine karģın operasyonel örgütlenme yani örgütsel (organizasyonel) faktörler bir risk faktörü olarak ortaya çıkmıģtır (Emniyet Yönetimi Sistemleri, 2012: 1) lere kadar havacılığın ilk yılları, Ġkinci Dünya SavaĢı ndan önceki ve hemen sonraki yıllar, emniyet sorunlarının genellikle teknik etkenlere bağlandığı "teknik çağ" olarak karakterize edilebilir. Havacılık bir toplu taģıma endüstrisi olarak ortaya çıkıyordu, ancak operasyonlarını destekleyen teknoloji henüz tam olarak geliģmemiģti ve teknolojik arızalar emniyet arızalarındaki en sık tekrarlanan etkenlerdi. Emniyetle ilgili çabaların odağı doğru Ģekilde teknik etkenlerin incelenmesi ve geliģtirilmesi olarak belirlenmiģti lerin ilk yıllarında jet motorlarının, radarın (hem havada hem de yerde), otomatik pilotların, uçuģ yönlendiricilerin, geliģmiģ navigasyon ve iletiģim becerilerinin ve hem havada hem de yerde benzer performans arttırıcı teknolojilerin kullanılmaya baģlanması ile önemli teknolojik geliģmeler görülmüģtü. Bu insan çağının baģlangıcını müjdelemiģ ve ekip beceri yönetimi (CRM), hat oryantasyonlu uçuģ eğitimi (LOFT), insan merkezli otomasyon ve insan performansına yönelik diğer müdahaleler ile emniyetle ilgili çabaların odağı insanların performansına ve Ġnsani Etkenlere yönelmiģtir lerin ortası ile 1990 ların ortası arası, havacılığın açıklanması güç ve son derece yaygın insan hatalarını kontrol altına almak için büyük yatırımlarda bulunmasına referansla havacılıkta Ġnsani Etkenlerin altın çağı olarak adlandırılmıģtır. Buna karģın, hataların azaltmasına yönelik kaynaklara yapılan büyük yatırıma rağmen, 1990 ların ortasına kadar insan performansı emniyet arızalarında tekrarlayan bir etken olarak ayrılmaya devam etmiģtir.(emniyet yönetimi el kitabı 2011: 2-4) Mühendislerin daha çok deneyim elde etmesi ile uçaklar ve motorları daha güvenilir olmuģ, uçuģ emniyetinde aģama kaydedilmiģtir. Bununla beraber uçuģ teçhizatına karģı güvenin artması sonucu insan hatalarının neden olduğu kaza ve olaylarda artıģ gözlenmiģtir. Son 40 yılda havada ve yerde meydana gelen kazaların analiz edilmesi sonucunda, uçak kaza ve olaylarına sebep olan faktörün insan olduğu, kaza ve olayların %70-80 oranında sebeplerinin insan faktöründen kaynaklandığı tespit edilmiģtir. ( Terzioğlu, 2007: xviii) SONUÇ AĢağıdaki Ģekilde ise 1950 lerden itibaren 2000 li yıllara kadar meydana gelen ölümlü uçak kazalarının sebepleri sayısal değer olarak verilmiģtir. Tabloda pilot hatasından dolayı 236 Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı: 9, Aralık 2016, s

16 Geçmişten Günümüze Havacılık Kazalarının Sebeplerindeki Değişimler Üzerine Bir İnceleme düģen uçakların sayısının oranının geçmiģte de günümüzde de oldukça fazla olduğu görülmektedir. Hava koģullarından dolayı düģen uçakların sayısında ise azalma olduğu açıkça görülmektedir, bunda günümüzde kullanılan ileri teknoloji radar sistemlerinin katsısı yadsınamaz lerden sonra özellikle terör ve sabotaj olayları için uçakların hedef alınması tabloya da yansımıģtır. Tabloda görüldüğü gibi insan kaynaklı hatalar bu güne kadar meydana gelen uçak kazalarının yaklaģık %70 ini oluģturmaktadır. ġekil17: Ölümlü uçak kazalarının sebepleri (planecrashinfo, 2016) Günümüz teknolojisinin hızlı geliģimi düģünüldüğünde teknik hatalardan meydana gelen uçak kazası sayısının azalmasını beklemek oldukça mantıklıdır. Günümüzde hızla geliģen havacılık sektöründe insan gücü ihtiyacı her geçen gün artmaktadır. Ġnsanın havacılık sektöründeki yeri ise oldukça kritik pozisyonlardadır. Örneğin devasa uçakları kullanan pilotlar, uçakların havada sevk ve idaresini sağlayan kontrolörler, yine uçakların teknik problemlerini gidermek üzere istihdam edilen teknisyen ve mühendisler düģünüldüğünde havacılık sektöründe insan kaynaklı hataların meydana gelme olasılığı oldukça yüksektir. Sonuç olarak geçmiģten günümüze havacılık sektörünün tarihsel geliģimi, uçak kazalarından alınan dersler düģünüldüğünde havacılığın ilk zamanlarında meydana gelen kazaların insan gücünün yanı sıra donanımsal eksiklikler ve teknik problemler kazalara daha çok sebebiyet vermekteydi, günümüze yaklaģtıkça kazalarda havacılık sektöründe istihdam edilen insan faktöründen kaynaklı hataların daha çok etkisi olduğu görülmektedir. ġüphesiz kazalardan çıkarılan dersler bir sonraki olay için örnek teģkil eder ve bu Ģekilde birçok olay kazasız atlatılmıģtır. 237 Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı:9, Aralık 2016, s

17 Suat Uslu _ Kadir Dönmez ġekil 18: uçak kazalarındaki ölüm sayısı (planecrashinfo,2016) Yukarıdaki Ģekilde 1950 yılından 2014 yılına kadar meydana gelen uçak kazalarındaki ölüm sayısı verilmektedir buna göre 1970 lerde insan faktörünün havacılığa giriģi açıkça görülmektedir. GeliĢen teknoloji sayesinde ölüm sayısı azalsa da henüz istenilen düzeyde değildir. Uçak kazalarını azaltan teknolojik geliģmeler uçuģları daha da karmaģık hale getirmiģ bunlarda insan hatasına sebebiyet verebilmektedir. Dolayısıyla uçak teknolojisinin geliģmesiyle uçak kazalarının tamamen önüne geçildi diyemeyiz. Sonuç olarak geçmiģten günümüze uçak kazaları teknik ve donanımsal sebeplerden, insan faktörlerinden kaynaklanan kazalara doğru kademeli bir ilerleme ile sonuçlanmıģ. Ancak geliģen teknolojinin teknik sebeplerden kaynaklı uçak kazalarını tamamen önlediği de söylenemez. Ġnsan faktörlerinden kaynaklı uçak kazalarının ise önlenmesi için çalıģmaların yürütüldüğü fakat henüz istenilen düzeyde olmadığı söylenebilir. 238 KAYNAKLAR AIRBUS (2014), Commercial Aviation Accidents A Statistical Analysis 2014 France s.6, s.7, s.8, s.10, s.13. AIRKULE web sitesi (2012), HAVADA-/12656 BREUL, Carsten (2013), Language in Aviation: The Relevance of Linguistics and Relevance Theory LSP Journal, S.4(1), s. 72. EMNĠYET Yönetimi El Kitabı (2011), Safety Management Manual SMM, Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü Yayınları Hava alanları daire başkanlığı, Aralık 2011 s.2-4 s.2-2 EMNĠYET Yönetimi Sistemi Temel Esaslar (2012), Sivil havacılık genel müdürlüğü Haziran 2012 HAD/T-18 s.2 s.1 Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı: 9, Aralık 2016, s

18 Geçmişten Günümüze Havacılık Kazalarının Sebeplerindeki Değişimler Üzerine Bir İnceleme ESTIVAL, Dominique and MOLESWORTH, Brett (2009), Radio Miscommunication: EL2 Pilots in the Australian General Aviation Environment, Linguistics and the Human Sciences-LHS, S.5(3), s. 354 EUROCONTROL (2013), Annual Safety Report 2013 s.3 (2016) IATA Annual Rewiew (2014), 70th Annual General Meeting, Doha, June 2014 s.11 ICAO Doc.9859 AN/474 (2013), Safety Management Manual (SMM), Chapter 2 Safety Management Fundamentals s.2-1 s.2-2 s.2-3 ICAO Safety Report (2014), Edition Montreal Canada 2014 s.13 s.5 MOON, Woo-Choon and YOO, Kwang-Eui and CHOĠ, Youn-Chul (2011), Journal of Transportation Technologies, 2011 Air Traffic Volume and Air Traffic Control Human Errors. s.48 ROSE, Andrew (2004), Free Lessons in Aviation Safety, Aircraft Engineering and Aerospace Technology. Emerald Insight Cilt no 76, Sayı no 5, (2004), s.467. STATISTICAL Summary of Commercial Jet Airplane Accidents Worldwide Operations (2015) s.20 STROTHER, Judith B. (1999), Communication Failures Lead to Airline Disasters, International Professional Communication Conference, Communication Jazz: Improvising the New International Communication Culture Proceedings, s.29 TERZĠOĞLU, MURAT (2007), T.C. Dokuz Eylül Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü çalıma ekonomisi ve endüstri iliģkileri anabilim dalı insan kaynakları programı yüksek lisans tezi Uçak kazalarının nedeni olarak insan hatalarını azaltmada ekip kaynak yönetimi s. xviii TORUM, Oya (2002), THY Ġnsan Faktörleri, Mayıs 2012 s.5 s.12 Types and causes of aviation crashes (2013), Injury HelpLine Resources - The personal injury blog Sosyal Bilimler Dergisi / The Journal of Social Science / Yıl: 3, Sayı:9, Aralık 2016, s