Plan. Alternatif Havayolu Yöntemleri. Zor Havayolu. Zor Havayolu ZOR MASKE VENTİLASYONU 1. ZOR MASKE VENTİLASYONU 3. ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON

Transkript

1 Plan Alternatif avayolu Yöntemleri Dr.Oğuz KÜÇÜKYILMAZ 20 / 09 / 2011 Zor avayolu ntübasyon Stratejisi Alternatif Y Yöntemler Zor avayolu Algoritmi Zor avayolu İNSİDANS 35KLİNİK ÇALIŞMA MTA-ANALİZİ ZOR NTÜBASYON İNSİDANSI %1,5-20,22 GNL POPÜLASYON %1,5-13,2 OBZ ASTALAR %10,3-20,2 Zor avayolu 1. ZOR MASK VNTİLASYONU 2. ZOR LARİNGOSKOPİ 3. ZOR TRAKAL NTÜBASYON 4. BAŞARISIZ NTÜBASYON ZOR MASK VNTİLASYONU FiO2: VRİLRK YÜZ MASKSİ İL VNTİLASYON YAPTIRILIRKN SpO2< %90 İS YTRLİ MASK VNTİLASYONU SAĞLAMADA; YRLŞTİRİLMYN MASK AŞIRI GAZ KAÇAĞI GAZ GİRİŞ V ÇIKIŞINDA ARTMIŞ DİRNÇ GİBİ SBPLRDN BİR VYA DAA FAZLASINA BAĞLI ZORLUK YAŞANMASIDIR. 1

2 ZOR LARİNGOSKOPİ KLASİK LARİNGOSKOPİ İL; BİRDN FAZLA DNM SONRASI VOKAL KORDLARDAN RANGİ BİR BÖLÜMÜNÜN GÖRÜLMMSİDİR. An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: Zor havayolu öngörüsünde kullanılan anatomik özellikler 1) Üst kesici dislerin uzun olması 2) Çene kapatılınca maksiller kesici dislerin mandibuler kesici dislerden belirgin olarak önünde olması 3) astanın istemli olarak mandibuler kesici disleri maksiller kesicilerin önüne çıkartamaması 4) Kesici disler arası mesafenin 3 cm den daha az olması 5) asta oturur pozisyonda dil dısarıda iken uvulanın görülememesi (Mallampati>II) 6) Damagın çok kavisli veya çok dar olması 7) Mandibula boslugunun endüre, kitle ile dolu olması 8) Tiromental mesafenin 3 parmaktan daha kısa olması 9) Boynun kalın ve kısa olması; a) Mandibula hiyoid kemik arası mesafe< 7 cm b) Bas tam ekstansiyonda ve agız kapalıyken sternomental mesafe < 12,5 cm olması 10) Çene ucunun sternuma degmemesi ve boyun ekstansiyonun kısıtlı olması Zor havayolu Zor avayolu Yönetiminde Kullanılabilecek Teknikler Alternatif olarak önerilen teknikleri zor entübasyon ve zor ventilasyonda başvurulacak yöntemler olarak iki grupta inceleyebiliriz. Zor vetilasyonda başvurulacak teknikler: Özofageal-trakeal kombitüp İntratrakeal jet stile LMA Oral ve nazofaringeal havayolları (Kaflı, Kafsız airway çeşitleri) Rijit ventilasyon bronkoskopu İnvazif havayolu açma gereçleri Transtrakeal jet ventilasyon İki kişi ile maske ventilasyonu Zor havayolu Zor entübasyonda başvurulacak teknikler:.alternatif laringoskop palalarının kullanımı.uyanık entübasyon.kör oral veya nazal entübasyon.fiberoptik entübasyon.ntübasyon stilesi veya tüp değiştirici yardımı ile entübasyon.lma içinden entübasyon.işıklı stile.retrograd entübasyon.invazif havayolu oluşturma teknikleri (krikotirotomi, trakeotomi) Bu iki grubun kombinasyonu uygulayıcıların becerisine, eldeki malzemeye ve gördükleri eğitime göre uygulanabilir. Zor havayolu Zor Y ile karşılaşıldığıda havayolu oluşturmak ve ventilasyonu sağlamak için kullanılan araç ve aletler : 1. Supraglottik Y gereçleri 2. Görüntüleme aletleri 3. Yardımcı materyal (stileler, tüp değiştirme kateterleri, oral ve nasal airway gibi) 4. Retrograd entübasyon, krikotirotomi, perkütan/cerrahi trakeostomi setleri Supraglottik avayolu Gereçleri Bu gereçleri üç gruba ayırabiliriz: 1. Tüpün distalinde yerleşimli kafı bulunanlar: laringeal maske havayolu (LMA), entübasyon LMA i (Fastrach) gibi 2. Tüpün etrafında ve proksimale doğru yerleşimli kafı bulunanlar: kombitüp, Cobra perilaringeal airway gibi 3. Kafı bulunmayanlar: Streamlined pharynx airway liner (SlipaR), I- gel gibi Görüntüleme Aletleri Fiberoptik bronkoskop, optik stileler, rijit laringoskoplar, alternatif laringoskoplar (Mac Coy, Miller laringoskopu), video-lma bunlar arasında sayılabilir. 2

3 ntübasyon Stratejisi Zor havayolunda pek çok farklı yöntem kullanılarak entübasyonu başarmak mümkün Literatürde bu yöntemlerden herhangi birinin diğerine üstünlüğünü gösteren kanıtlar yetersiz ntübasyon Stratejisi Üç temel yaklaşımda seçeneklerin avantaj ve uygulanabilirliğinin değerlendirilmesi Uyanık entübasyon veya genel anestezi altında entübasyon Burada önemli olan zor havayolu öngörülen veya bilinen olguya önceden planlanmış bir strateji ile müdahale etmek Planlı stratejilerin birleştirilmesi ile oluşturulan zor havayolu algoritmaları başarı ile kullanılmakta Spontan solunumun korunması veya ortadan kaldırılması Non-invazif veya invazif tekniklerle entübasyon ntübasyon Stratejisi Aşağıdaki durumlarda tercih edilecek birincil yöntemin belirlenmesi Uyanık entübasyon Ventilasyonu mümkün, entübe edilemeyen hasta Ventile ve entübe edilemeyen acil durum ntübasyon Stratejisi Zor entübasyon düşünülen vakalarda ntübasyon Stratejisi. Bunun için: 1. Farklı biçim ve boylarda rijit laringoskop palaları (Macintosh a alternatif düz Miller palaları). 2. Çeşitli ş boylarda trakeal entübasyon tüpleri 3. Trakeal tüp kılavuz telleri (örn. yarı rijit stileler, ventilasyonun mümkün olduğu tüp değiştiriciler (ventilating tube changer), ışıklı stileler) ve tüpün distal ucunu tutmak için forsepsler 4. Çeşitli boylarda laringeal maske havayolları (Laryngeal mask airway, LMA), entübasyon LMA (Fastrach) ve tüpü, nazogastrik tüp yerleşimini mümkün kılan LMA (LMA-ProsealTM) 5. Fleksibl fiberoptik entübasyon ekipmanı 6. Retrograd entübasyon ekipmanı 7. Acil noninvazif vetilasyona uygun araçlardan en az birisi (örn. kombitüp (esophageal tracheal Combitube), jet ventilasyon stilesi gibi) ve jet ventilatör 8. Acil invazif Y (örn. krikotirotomi) ekipmanı 9. nd-tidal CO2 detektörü Özefageal Obturator Airway Özefageal Obturator Airway Özefageal obturator airway, yaklasık 34 cm lik bir tüptür. Oral yoldan özefagus içerisine dogru körlemesine itilir. Tüp yerlestirildikten sonra distal kaf sisirilir. Distal kaf sisince proksimalde bulunan hipofarengeal alana açılan delikler ventilasyona izin verir. Avantajları larenksi görmeden yerlestirilmesi, gastrik distansiyon, kusma ve aspirasyonu önlemesidir. Özefageal obturator airwayler ambuyla oksijenasyondan daha etkili oksijenasyon saglar. İstenmeden %4-10 hastada endotrakeal entübasyon, %10 hastada özefageal yaralanma ve laserasyon ile %2 hastada da perforasyon olusabilir 3

4 Özefageal Trakeal Kombitüp Alternatif teknik, hem özefageal hemde trakeal pozisyonda kullanılabilir. Frass ve ark ları 1987 de gelistirmislerdir. Orafarenkse kör olarak ilerletilebilir hem özefagusa hemde trakeaya yerlestirildiginde solunumu saglar. Distalde ml lik, proksimalinde ise ml hacminde büyük bir balon. Tüpün özefagus veya trakeada olması çok önemli degidir. Özefageal Trakeal Kombitüp Avantajları:.Karnı tok hastalarda aspirasyon proflaksisi için hızlı bir entübasyon saglanması,. agız çevresinde tüpün fiksasyonuna gerek duyulmaması,. tüp ucunun özefagusda olması halinde trakeal uçdan mide içeriginin aspire edilebilinmesi,. tüpün ucu ister trakeada olsun ister özefagusda olsun her iki pozisyonda da kullanılabilinmesi Dezavantajları: ıçkırıgı olanlarda, 16 yasından küçüklerde, üst solunum yolu enfenksyonları olanlarda, özefagusun 1/3 proksimal açıklıgı tıkayan hastalıgı olanlarda kullanılmaması ve tüp ucunun özefagusda olması halinde bronsiyal sekresyonun aspire edilememesi. Özefageal Trakeal Kombitüp Kombi tüpün, direk laringoskopi ile yapılan trakeal entübasyon ve LMA kullanımına göre daha yüksek oranda bogaz agrısı, disfaji ve farengeal mukozanın travmasına neden oldugunu gösterilmisdir. Bu nedenlerle, kombi tüp distal balonu ile gastrik içerik aspirasyonundan korumasına karsın, LMA nın aksine rutin havayolu saglanmasında kullanılması önerilmemektedir. Laringeal Maske Laringeal maske Dr.Brain tarafından ngiltere de tasarlanmıs ve 1983 yılında yetiskin hastalarda kullanılmıstır. Acil durumlar ve kısa süreli girisimlerde yaygın kullanım alanı bulmustur. Yüz maskesinin etkinligini azaltan ya da olanaksızlastıran sakal, çene anomalisi ya da dissizlik gibi sorunların bulundugu olgular, uygulayacının elinin serbest kalması gereken vb. durumlarda alternatif bir seçenektir. Laringeal Maske Laringeal Maske Laringeal maske trakeal entübasyona göre; daha az anestezi derinliginin olabildigi, daha az invaziv, entübasyonu zor olgularda alternatif bir seçenek olarak uygulanabilinir. Laringospazm ve bronkospazm riski daha az, yerlestirmesi daha kolay, kas gevsetici ve laringoskop zorunlu degil, dis hasarı ve havayolu hasarı minimal, hemodinamik ve introküler basınç degisiklikleri daha az. Laringeal maske yüz maskesine göre; hava yolunu sekresyonlardan korur, hava yolu emniyetinin saglanması daha kolay olur. Fasial sinir ve göz travması daha az olur. Laringeal maske her ne kadar endotrakeal tüpün yerini alamazsa da havayolu güçlügü olan, ventile ve entübe edilmeyen, vakalarda alternatif bir seçenektir 4

5 ntübasyon Larengeal Mask Airway (ILMA) (LMA-Fastrach) ntübasyon güçlügü olan olgularda ILMA alternatif. ILMA hem geçici, hem de kalıcı havayolu saglamak amacıyla gelistirilmis olup, standart LMA ile yapılamayan entübasyonun ILMA nın kılavuzlugunda tüpün glottise ilerletilmesi ile gerçeklesir. ILMA egik çelikten bir boru ile laringeal maskeye tutturulmustur ve metal bir sapı vardır. Çelik boru içinden en fazla 8 mm.çapında endotrakeal tüpün geçmesine izin verir. Boyun haraketlerinin kısıtlılıgı gerektiren durumlarda trakeal entübasyonunda hızlı ve güvenilir bir sekilde kullanılabilir. ntübasyon Larengeal Mask Airway KONTRNDİKASYONLAR Mide içeriği aspirasyon riski yüksek hastalar (Dolu mide? ) Anesteziyolojistin havayolundan uzak kaldığı operasyonlar Akciğer kompliyansı çok düşük ya da havayolu direnci çok yüksek hastalar Orofarinks,özefagus ya da epiglot lezyonu olan hastalar KOMPLiKASYONLAR 1.Aspirasyon(2/10.000), Regürjitasyon 2. Mukoza hasarı 3. Boğaz ağrı %10,kuruluğu ve yanma 4. Ses kısıklığı 5. Yutma güçlüğü 6. Tad duyusu kaybı 7. Kaf basısı ile karotis çapında daralma 8. Dilde syanoz,sinir ve vokal kord paralizi ntübasyon Larengeal Mask Airway Fast-Track Boyutları ÇOCUK Kg 3 (20ml) RİŞKİN Kg 4 (30ml) RİŞKİN Kg 5 (40ml) LMA ve T T 3 7 mm 4 7.5mm 5 8 mm Fiberoptik Bronkoskop avayolu kontrolünde, fiberoptik bronkoskop yardımı ile ilk kez 1967 yılında Dr. P. Murphy tarafından nazal entübasyon olarak uygulanmıstır. Genellikle cm. uzunlugunda ve dıs çapı 5 mm. olan 3 kanallı (aydınlatma, görüntüleme ve aspirasyon) fleksibl bronkoskop. Bu çaptaki bronkoskoplar 6 mm iç çapa sahip endotrakeal tüplerin içinden geçtiginden bu çaptaki veya daha genisleri ile rahatlıkla entübasyon yapılabilir. Fleksıbl fiberoptik bronkoskop ile entübasyon, hem bilinci açık hemde kapalı (koma, anestezi altında) hastalarda uygulanabilir. konvesyonel tekniklerle zor entübasyon öyküsü olan birçok hastada mükemmel, etkili, güvenilir, genelikle kolay ve hızlı bir yaklasım saglar. Bas ve boyun haraketleri kısıtlı oldugunda ya da haraket ettirilmesi istenmediginde, agız açıklıgı kısıtlılıgında, havayolunu güvence altına almak için en iyi ve en önemli yöntemdir. Uyanık ntübasyon Geleneksel olarak zor havayolu hikayesi olan veya zor havayolunun güvenliliginin saglanması istenilen hastalarda uyanık entübasyon denenebilir. Zor havayolu süphesinde, uyanık fiberfoptik entübasyon acil durumlarda altın standart olarak belirtilmektedir. Zehirlenme veya kafa travmalı, yarı koma halindeki hastalar sıklıkla uyanık entübasyon tercih edilir, çünkü tüpü tolere edebilirler. Boyun kırıklı ve kafa kırıklı nörosirürji hastalarında, uzamıs intestinal obstrüksiyonlu hastalar uyutulurken genellikle kusar ve aspire edebilir. Bu hastaların uyanık entübe edilmesi ve kaf ile kaçagın önlenmesi, aspirasyon riskini önler. Trakeanın uyanık entübasyonu için topikal sprey, lokal anestezi ile süperior laringeal sinir blogu ve transtrakeal blok uygulamak gereklidir. Bu kombinasyon, direkt laringoskopi ve endotrakeal entübasyonun agrı ve öksürük olmaksızın yapılmasını saglar. 5

6 Nazotrakeal Kör ntübasyon Nazotrakeal kör entübasyon tüpünün burun deliginden orofarenkse geçecegi yolun açıklıgının bilinmesi, komplikasyon olusmasını engellemek açısından önemlidir. Bilinci açık hastalara hangi burun deliginden rahatça nefes alıp verdigi sorulmalıdır, bilinci kapalı hastalarda ise ince bir aspirasyon sondası ile önce sag burun deligi olmak üzere tüpün geçis yolu kontrol edilmelidir. Kör nazal entübasyonda, hasta uyanık olmalıdır. Sırtüstü yatar ve spontan solunumu mevcut hastanın başının nötral pozisyonda (bazen hafif fleksiyonda) olması gereklidir. Burun deliginin girisinde mukoza travmasına meydan vermemek için tüp kayganlıgı steril bir jel ile saglanmalıdır. astaya uygun olarak seçilen tüp burun septumuna bakmalı, dik açı ile girilmeli ve tüpün yönü burun tabanı boyunca orofarenkse dogru itilmelidir. Nazotrakeal Kör ntübasyon Bir dirençle karsılasıldıgı zaman tüp biraz geriye çekilerek hafif bir rotasyon haraketi ile tekrar yönlendirilir, ancak asla zorlanmamalıdır. Tüpün glottis önüne geldigini belirlemek için hastanın ekspirasyonu tüpün proksimal ucundan (dinlenen solunum sesinin ekspiriyumda güçlenmesi veya avuç içinin serinlemesi veya monitöre baglı kanografik görüntüyü izleme) astanın ekspiriyum gücünün maksimum oldugu hissedilince tüpün glottis önünde olduguna karar verilir, bu durumda hastanın ekspiriyum fazının sonunda inspiriyumla birlikte tüp ileriye itilir. ger hafif bir engel hissedilirse, tüp zarif bir rotasyonla ileriye itilir Uygulamada ekstra bir malzemeye gerek duyulmaması, nazal entübe edilmis hastaların oral entübe edilenlere göre tüpü daha kolay tolere edebilmeleri, servikal ve çene ankilozu vb. olgularda önemli bir avantajdır. Ancak yeterli tecrübe gerektirmesi, kanama, nazofarenksde mukoza yırtıgı ve laringospazm gibi komplikasyonların olabilmesi de dezavantajlarıdır. Nazotrakeal Kör ntübasyon Nazotrakeal Kör ntübasyon Oral entübasyon için tercih edilecek tüplerin 0,5-1mm küçük boyutu Burun kenarından karinaya kadar olan mesafe erkeklerde 32 cm,bayanlarda cm Digital (Tactile) Orotracheal Intubation Tüp kayganlaştırılmalı, içine stile konup j şekli verilmeli Dil kaldırılır, mandibula dominant el ile öne itilir Nondominant elin 2. ve 3.parmağı ağız içine sokulup 3. parmakla epiglot palpe edilir Tüp 3. parmak boyunca ilerletilirken, 2.parmak tüpe kılavuzluk yapar Larinkse girildiğinde dirençle karşılaşılır, bu esnada stile çıkarılır Aşırı sekresyon, kana bağlı larenksin görülemediği durumlarda uygulanabilir astanın komada,arrest yada NM blokaj altında olması gerekir Çenesi küçük,tm eklem mobilitesi kısıtlı olan hastalar için uygun değildir Bullard Laryngoscope Intubation 6

7 Lighted Stylet Intubation Lighted Stylet Intubation Işıklandırılmış stile ile yapılır astanın yanağında işlemden önce denenmeli Kayganlaştırılmış ve içinde ışıklı stile bulunan tüp,dil dışarı doğru çekilirken aynı taraftaki piriform fossaya yerleştirilir Tüp hafifçe geriye doğru çekilir ve orta hatta doğru ilerletilir Transtrakeal Jet İnsuflasyon (PTJV) Perkütan transtrakeal jet ventilasyon; Krikotiroid membrandan trakea içerisine damar kateteri yerlestirilerek, buradan yüksek basınçlı (50 psi) ile oksijen verilerek hızlı oksijenasyon saglanır. riskin olgularda 12-16G damar kataterleri ile verilen yüksek basınçlı (50 psi) oksijenin, tidal volumün oksijenasyonu için yeterli oldugu belirtilmektedir. Transtrakeal Jet İnsuflasyon c&nr=1 %100 oksijen İntermittant jet insufflation ( 1sn havalandır, ardından 4sn serbest bırak) uygulanabilir Yeterli ekspirasyon için 1/10-1/15 inspiryum/expiryum oranı gerekebilir PTJV yetişkinde ancak dk yeterli ventilasyonu sağlayabilir ger katater yanlıs yerlestirilirse, uygulanan kataterde kink olusumu veya ekshalasyon için çıkıs yolu uygun degilse çok ani olarak akut hipoventilasyon, mediastinal amfizem, pnomotoraks veya pnomoperitoneum gelisebilir. Retrograt ntübasyon Zor endotrakeal entübasyon durumunda, retrograt entübasyon teknigi havayolunun saglanmada denenebilir. Retrograt entübasyon teknigi iki bölümden olusur. Birinci bölüm katater veya kılavuz telin larenksden retrograd olarak agız veya burundan çıkısı. ikinci bölüm ise katater veya kılavuz telin olusturdugu yoldan endotakeal tüpün yerlestirilmesidir. Krikotiroid membranın cilt ve ciltaltına lokal anestezik infiltre edilir ve uygun uzunlukta ince duvarlı bir igne ile krikotiroid membran geçilerek trakeaya girilir. ava aspire edilmeye çalısılarak trakeada olunup olunmadıgı kontrol edilir. Retrograt ntübasyon İgnenin içinden bir katater veya rehber J teli yukarıya dogru itilir. Rehber J teli agız içinde izlenerek bir forsepsle dısarıya çekilir. Tel üzerinden endotrakeal tüp ilerletilerek trakeaya yerlestirilir ve tel krikotiroid membrandan çekilir. Tüp tespit edilerek sisteme baglanır. Bu teknik ancak diger girisimler ile (nazotrakeal, fiberoptik laringoskopi vb.) entübasyon gerçeklesmesi mümkün olunamamıssa uygulanmaya geçilmelidir. Bu teknigin hem eriskinlerde hem de çoçuklarda uygulanabilmesi önemli bir avantajdır. 7

8 Retrograd entübasyon Krikotirotomi ntübasyon ve ventilasyonun saglanamadıgı durumda, diger noninvaziv teknikler ile basarı saglanamıyorsa. Acil durumlarda hava yolunun cilde en yakın oldugu krikotiroid membran bölgesinden çok az alet ve diseksiyon ile havayolu saglanmaktadır. Dezavantajları ger krikoid kıkırdak zedelenirse burada olusacak perikondrit nedeni ile kolaylıkla larengeal stenoz gelisebilir, Tüp ne kadar fazla krikotiroid membranda kalırsa perikondrit, granülasyon dokusu ve sonunda larengeal stenoz olusma riski artar. Acil durumlarda açılan krikotirotomi, hasta kısmen stabil olunca uygun ortamda (24-48 saat içerisinde) trakeotomiye çevrilmelidir. Krikotirotomi AS lerin %47 sinde iğne krikotiroidotomi malzemesi hazırda ve doktorların %45 i yeterli. Davies P: A stab in the dark! Are you ready perform a needle cricothyroidotomy? İnjury, 1999 Yoğun bakım calışanlarının %70ve%60 ı %60 ı sırasıyla cerrahi ve iğne krikotiroidotomi uygulamasında başarılı bulunmuş. isenburger P: Comparasion of conventional surgical versus Seldinger technique emergency cricotyhrotomy perfrmed by inexperienced clinicians. Anesthesiology, 2000 Krikotirotomi Trakeotomi, boyunda trakea ön duvarına cerrahi bir yöntemle delik açılarak hava pasajının saglanmasıdır. Bu islem geçici amaçla yapıldıgında "trakeotomi" sürekli ve kalıcı amaçla yapılıp açılan delik boyun derisi ve agızlastırıldıgında "trakeostomi olarak isimlendirilir. İdeal olarak trakeotomi deneyimli bir cerrah tarafından ve anestezist esliginde ameliyathanede veya yeterli donanımı olan acil servis ve yogun bakım ünitesinde yapılmalıdır ava yolunun tam tıkanıklıgında, alt solunum yollarının korunmasında, komplike maksillo fasiyal travmalar, orafarenks ve hipofarenksi ilgilendiren büyük cerrahilerde, sekresyonların atılabilmesinde kronik yetersizlik durumlarında, elektif sartlarda entübasyon güçlügü olan vakalarda da basvurulan ve uzun süreli mekanik ventilasyon gerektiren hastalarda kullanılan cerrahi bir yöntemdir. 8

9 Perkütan Dilatasyonel Bu teknikte krikoid kıkırdak ve birinci trakeal kıkırdak arasından veya ikinci ve üçüncü trakeal kıkırdaklar arasından seldinger teknigi ile kılavuz tel trakea içerisine gönderildikten sonra giderek artan büyüklüklerde dilatatörlerle aralık genisletilir, en sonunda en kalın dilatatörle birlikte trakeostomi kanülü sokulur. Tecrübeli ellerde çok kısa sürede sonuç alınabilir. Giris yerinin normal trakeostomiye göre oldukça dar olması ve kanamanın daha az olması avantajı vardır. n sık karsılasılan komplikasyon paratrakeal kanülasyondur. İslem sırasında bronkoskopla kontrol edilerek paratrakeal kanülasyon önlenebilir. SONUÇ ; 1. Önceden strateji saptamalıdır, 2. avayolu obstrüksiyonu olan hastalarda spontan solunum seçilmelidir, 3. Girişime son verme ve yardım isteme zamanı iyi ayarlanmalıdır, 4. ava yolu acillerinde yardım istenmeli, ancak yardımcının mantıklı yardımına olanak verilmelidir. ZOR AVAYOLU belirlenmesi YARDIM ÇAĞIR Başarısız AVAYOLU Yardım çağır BNTI denemesi uygulanmadı BMV uygula Topikal anestezi, sedasyon uyanık entübasyon başarısız uygulandı başarılı BMV uygula başarılı? entübasyon başarılı olacağını tahmin? PIM başarısız havayolu başarısız havayolu RSI PIM Ana algoritm uygulanması BMV uygula Uygula:Kombitüp,/ fiberoptik metod,/ I-LMA,/ Işıklı stile Zaman var ve başarılı? Kaflı TT yerleştir? havayolu sağla Kontrendike ise PIM Krikotrotomi Krikotrotomi Uygula: Krikotrotomi,/ fiberoptik metod,/ I-LMA,/ Işıklı stile,/ Retrograd Zor havayolu algoritmi kesin havayolu yönetimi için düzenleme Başarısız havayolu algoritmi ZOR AVAYOLU BKLNN Rejyonel anestezi Yeterli azırlık BKLNMYN ntübasyon veya ventilasyon gerçekleşemedi Yeterli azırlık İndüksiyon - ntübasyon Uyanık entübasyon Başarı Başarı Yardım Çağır Oksijenasyon yeterli mi? Krikotiroidotomi Maske ile ventile oluyor mu? ntübasyonu tekrar dene Başarı Maske, trakeostomi LMA veya Kombi tüp yerleştirin Bir kez daha direkt laringoskopi ile entübasyonu dene Transtrakeal jet ventilasyon Başarı Ventilasyonu TCO 2, SpO 2 ve diğer testlerle doğrula Uyandır Krikotiroidotomi ntübasyon seçenekleri 9