TRAKEOTOMİ DR.FATİH YÜCEDAĞ

Transkript

1 TRAKEOTOMİ DR.FATİH YÜCEDAĞ 1

2 CERRAHİ ANATOMİ 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 TANIMLAMA Havayolu temin etmek amacıyla trakea ön duvarının ğeçici olarak açılması işlemidir. İlk kez MÖ civarında eski mısırlılar tarafından uygulanmış. 9

10 TANIMLAMA Trakea açıldıktan sonra trakea cilde ağızlaştırılmaz ise bu işleme trakeotomi denir. Trakea açıldıktan sonra trakea kenarları cilde ağızlaştırılır ise trakeostomi denir. 10

11 LARENGEAL OBSTRÜKSİYON TİPLERİ Mekanik obstrüksiyon:(larenks veya üzerindeki seviyede yer kaplayıcı lezyon veya ödem gibi havayolu pasajını kapatan oluşum.) Sekresyona bağlı obstrüksiyon:(gerçek obstriksiyon değildir, değişik nedenlere bağlı olarak sekresyonların uzaklaştırılamamasına bağlı obstrüksiyondur.) 11

12 ÜST SOLUNUM YOLLARI OBSTRÜKSİYONU KLİNİK BULGULARI Çekilme(suprasternal, supraklaviküler, interkostal), burun kanadı solunum. İnspiratuar stridor Yorgunluk, bitkinlik. Yüksek nabız ve solunum yetmezliği. Solukluk, siyanoz Bilinç kaybı, koma. 12

13 Klinik seyrin son safhaya gelmesini beklemek, trakeotomi sırası ve sonrasında morbidite ve mortalitenin artmasına neden olur. Bu nedenle medikal ve rahatlatıcı önlemlerle yanıt alınamayan hastalarda trakeotomi için fazla beklememek gerekir. 13

14 ENDİKASYONLAR Mekanik obstrüksiyon Sekresyona bağlı obsrüksiyon Uzun süre entübasyon(10 günü gecen) 14

15 MEKANİK OBSTRÜKSİYON Larenks, farenks, üst trakea, özefagus ve tiroid bezini tutan obstrüktif tümörler: İleri evre TM RT bağlı ödem Cerrahiye yardımcı(elektif). 15

16 MEKANİK OBSTRÜKSİYON Larenks, trakea, dil ve farenks iltihapları: Akut epiglottit Bilateral peritonsiller abse. Viral krup Ludwing anjini 16

17 MEKANİK OBSTRÜKSİYON Larenks ve trakeayı tıkayan konjenital anomaliler: Larengomalazi Trakeal web veya atrezi Subglottik hemanjiom Trakeo-özefageal anomaliler 17

18 MEKANİK OBSTRÜKSİYON Larengeal ve trakeal travma: Yumuşak dokular veya kıkırdak iskeletin travmaları. Buhar inhalasyon veya yanıklar. 18

19 MEKANİK OBSTRÜKSİYON Kesikler, kemik ve yumuşak doku zedelenmesi ile maksilofasiyal travmalar: Alt ve üst çenenin multipl fraktürler Kanama Cerrahiye yardımcı 19

20 MEKANİK OBSTRÜKSİYON Vokal kord paralizisi: Bilateral, bazen de tek taraflı VC paralizisi Yabıncı cisim(üst havayoluna fikse olmuş) 20

21 SEKRESYONA BAĞLI OBSTRÜKSİYONLAR Sekresyonların tutulması ve yetersiz öksürük: Göğüs ve batın cerrahisi Bronkopnomoni Yüz, boyun ve solunum sistemi yanıkları Koma, diabet, üremi, septisemi ve karaciger yetersizliği yapan koşullar 21

22 SEKRESYONA BAĞLI OBSTRÜKSİYONLAR Alveoler hipoventilasyon: İlaç entoksikasyonu ve diğer zehirlenmeler Göğüs duvarı paralizisi KOAH, amfizem, kronik bronşit, atelektazi bronşiektazi ve astma 22

23 SEKRESYONA BAĞLI OBSTRÜKSİYONLAR Her ikisininde beraber olduğu durumlar (sekresyon stazı ve alveoler hipoventilasyon) Merkezi sinir sisteminin etkilendiği durumlar Örn:şok, ensefalit, polimiyelit, tetanoz, periferik nöropatiler Eklamsi Yoğun baş-boyun ve toraks travmaları Koma Hava ve yağ embolisi 23

24 UZAMIŞ ENTÜBASYON Uzamış translaringeal entübasyon laringeal yaralanmaları, glottik ve subglottik stenozu, enfektif komplikasyonları, trakeomalazi gibi trakeal yaralanmaları ve trakeal stenoz gibi problemlere yol açabilir Aslında trakeotomi hava yolu rezistansını azaltarak az ventilatuar kapasitesi olan hastalarda düzgün solunuma gecişi hızlandırır. 24

25 TRAKEOTOMİ KONTRAENDİKASYONU Trakeotomi için önemli bir kontraendikasyon yoktur. Larinksin obstrüktif karsinomlarında mümkün olduğunca en yakın zamanda trakeotomi açılmalıdır(azami 48 saat evel), forseps aracılığı ile kitle rezeksiyonu yaparak mümkün olduğunca havayaluna açmaya çalışılmalıdır. 25

26 TRAKEOTOMİ İLE ELDE EDİLEN AVANTAJLAR Alveollere kadar olan ölü alan azaltılarak kısaltılır(%10-50 kazanç sağlar) Aspirasyon tehlikesini ortadan kaldırır. Hava akımına olan direnç azaltılır, alveoler ventilasyon daha etkin hale getirilir. Trakeanın temizlenmesi kolaylaştırılır. Trakeal yolla ilaç tatbiki mümkün olur. 26

27 TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ(ELEKTİF) Hastalara solunum depresyonu yapabileceği için genelde premedikasyon uygulanmaz. Trakeotomi öncesi rutin cerrahi aletler yanında gerekebilecek trakeotomi veya entübasyon kanülleri hazır bulundurulmalıdır. Trakeotomide esas amaç mümkün olduğunca hızlı bir şekilde hava yolunun açılması ve bu sırada larenks, trakea ve civarındaki hayati yapılara zarar vermemektir. 27

28 TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ(ELEKTİF) Hasta yatırılarak omuz altına yastık yerleştirilerek larenks ve trakeanın belirginleşmesi sağlanır. Gereğinde cilt traşlandıktan sonra lokal dezenfeksiyon sağlanır. Jetokain solüsyonu orta hatta derin lojlara kadar geniş olarak uyğulanır. 28

29 29

30 TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ(ELEKTİF) İnsizyon genelde kozmetik nedenle horizontal olarak suprasternal çentikten yaklaşık 3-4cm kadar üzerinden uygulanır.cilt, ciltaltı, boyun fasyaları ve kaslar disseke edilir. 30

31 31

32 32

33 TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ(ELEKTİF) Gereğinde tiroid isthmusundan disseke edilerek loblara ayrılır ve hemostaz sağlanır. Takea açılmadan diseksiyon sahasında kanama kontrolü iyice sağlanır. 33

34 34

35 35

36 36

37 TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ(ELEKTİF) Trakeanın halkaları arsından girilerek trakea açılır. Trakea açıldıktan sonra hazır bulundurulan trakeotomi kanülü yerleştirilir. Diseksiyon geniş yapılmış ise kanülin 1 cm yanına kadar sütür edilip yara dudakları birleştirilir. Pansuman yapılarak işleme son verilir. 37

38 38

39 39

40 40

41 41

42 42

43 43

44 TRAKEOTOMİ TEKNİĞİ(ACİL) Acil trakeotomide elektif şartlarda uygulanan birçok işleme vakit ayırmanın imkanı yoktur. Lokal anestezi sağlanmadan çok hızlı şekilde diseksiyon yapılır. Kanama kontrolü, trakeaya kanül veya entübasyon tüpü yerletirilip manşeti şişirildikten sonra sağlanır. 44

45 PEDİATRİK TRAKEOTOMİ Mümkün olduğunca bronkoskopi sonrası trakeotomi açılmalıdır. Endotrakeal tüp, kateter yerleştirilerek trakeanın sertleşmesi sağlanır. Çocuklarda boyun yapıları daha da küçük alanda yerleştiği için rekürren larengeal sinir. A.karotis kommunis, plevra apeksi ve servikal özefagus zedlenebilir. Cerrahi teknik yetişkinlerdeki gibidir ancak trakea ön duvarına pencere açmak yerine trakeal halkaya vertikal insizyon yapıldıktan sonra 3/0 sütürle gecilerek trakea yana doğru açılır. 45

46 46

47 47

48 48

49 TRAKEOTOMİLİ HASTANIN BAKIMI Trakeotomi uygulandıktan sonra pnömotoraks ve pnömomediastinumu ekarte etmek veya kanülün uygun pozisyonda yerleşyiğini teyit etmek için PA ak grafisi cektirilir. Kalıcı bir trakt sağlamak için kanül en az 2-3 gün yerinde bırakılmalıdır. Trakeotomi gereğinden uzun süre bırakılmamalıdır(trakeobronşit, trakeal ülser, trakeal stenoz, trakeomalazi vb.) komplikasyonlar gelişebilir. Hastaya farklı uzunlukta kanül uygulanarak trakeanın sürekli olarak aynı noktalarının basıya uğramasının önüne ğeçilir. 49

50 TRAKEOTOMİLİ HASTANIN BAKIMI Bu hastalara solunum depresyonu yapabilecek ilaçlar mümkün olduğunca verilmemelidir. Kanülün tıkanmasının önüne geçmek için sık sık ekspirasyon esnasında aspirasyon yapılmalıdır. Krutlanma gelişir ise SF kanül içine uygulanarak krutlar yumuşatılarak uzaklaştırılır. Oda havası nemli tutulur.hastanın yeterince hidrate edilmesi sağlanır. Kanül haftada bir değiştirilmelidir. Hasta kanülün ağzını kapatarak konuşabilir. 50

51 51

52 TRAKEOTOMİ KANÜLÜ Hastaya ilk olarak manşonlu plastik trakeotomi kanülü uygulanır(manşon şişirilerek trakeaya mühtemel kanamanın ilerlemesi önlenir) İleri dönemde gümüş kanül tercih edilir.(bakımı daha kolay, daha az irritan) RT uygulanan hastaya en az azından RT seansında plastik kanül uygulanır. Kanül kalınlığı ve uzunluğu hastanın anatomisi ve durumuna göre ayarlanır. Konuşma için özel valfli kanüller mevcuttur. 52

53 53

54 54

55 55

56 56

57 DEKANÜLASYON Dekanüle edilecek hastaya mutlaka endoskopik veya laringaskopik muayene yapılmalıdır. Eğer kordlarda hareket kusuru, larengeal ödem veya suprastomal granülasyon dokusu gibi havayolunu daraltan bir oluşum var ise dekanülasyon uygulanmamalıdır. 57

58 DEKANÜLASYON YÖNTEMLERİ Delikli kanül kullanımı: Tıpalı delikli bir kanül kullanılarak hasta tolere edebildiği sürece oro-nazal solunum yapılır.tolerasyon süresi 24 saate ulaştığında trakeostomi kapatılır. Bant yöntemi: Elastik,hipoallerjen bant(örn hipafiks) kullanılarak stomanın iki kenarı yan yana gelecek tarzda bantlanır.zaman içerisinde stoma primer iyileşme ile kapanır. Sütür yöntemi: Stoma ağzı ciltaltı ve cilt katları karşı karşıya gelecek şekilde sütüre edilir. 58

59 Uzamış trakeotomi hem motor nöronlar ve bunların nükleusundaki davranış değişiklikleri hemde kasların tonuslerini kaybetmelerinden dolayı dekanülasyon döneminde aspirasyon, solunum sıkıntısı gibi durumlar ortaya çıkabilir.ayrıca trakeotomini açılması sırasında veya sonradan geçici, bazende kalıcı olabilen nörolojik defisitler ortaya çıkabilir. 59

60 TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI ERKEN KOMPLİKASYONLAR GEÇ KOMPLİKASYONLAR 60

61 TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI (ERKEN KOMPLİKASYONLAR) Apne(po2 de ani yükselme ile hipoksiye ayarlanmış kemöreseptörlerin solunumu baskılaması ile oluşur) Kanama Pnömotoraks ve pnömomediastinum Cilt altı amfizemi TEF N.rekürrens paralizisi Kötü yerleştirilmiş tüp Yüksek trakeotomi Aerofaji Mide içeriginin aspirasyonu 61

62 TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI (GEÇ KOMPLİKASYONLAR) Geç kanamalar Trakeo özefajial fistül Trakeo-kutaöz fistül Tüp veya kafın yer degiştirmesi veya tıkanması Atelektazi veya pulmoner enfeksiyon Trakeomalazi Disfaji Zor dekanülasyon Boyundaki yara ile ilgili problemler Trakea stenozları 62

63 TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI Apnenin ortaya çıkmasını engellemek için hastaya hemen yüksek oranda oksijen verilmemelidir.ayrıca yeni trakeotomi açılan hasta gözlem altında tutulmalıdır. Pnömotraks ihtimali özellikle bebek ve küçük çocuklarda plevra kupulasının yüksek olması nedeni ile daha fazladır. Pnömotoraks ani hareket, şiddetli öksürük veya cerrahi işlem sırasında olabilir.cerrahi tedavi gerektirmeyebilir. 63

64 TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI Tüpün kötü pozisyonu sık görülür.aşırı uzun tüp karina ve trakea ön duvarına bası yaparak ülserasyona neden olur.ayrıca uzun tüp ana bronşlardan birinin havalanmasına engel olarak atelekteziye neden olur. Kısa tüpler ise özellikle obezlere ve çocuklarda trakea dışına kaçabilir. 64

65 TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI Trakeo-özefajial fistül trakeanın müsküler arka duvarının trakeotomi sırasında zedelenmesi ile veya basıya bağlı nekroz sonucu ortaya çıkar. Aerofaji özellikle bebeklerde daha sık görülür.dispneye yol açabilir.nazogastrik tüp ile dekompresyon yapılarak rahatlama sağlanır. Gecikmiş kanama tüp veya kafın basısına bağlı nekroz veya enfeksiyon sonucu vasküler yapıların açılması ile ortaya çıkabilir ve hayati tehlike oluşturabilir. 65

66 TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI Geç dekanülasyon çocuklarda daha sıktır Trakeotomi ölü boşluğu azalttığı ve hava yolu drenci daha düşük olduğu için bu duruma alışan hasta normal havayolu solunumunda zorlanır. Çocuklar yutma esnasındaki apneik refleksi unuturlar. Trakeal kollaps gelişir. 66

67 TRAKEOTOMİ KOMPLİKASYONLARI Boyundaki nedbe oluşumunun en sık nedeni vertikal insizyonlardır.ayrıca trakeotominin kalış süreside önemlidir. Trakeal stenoz krikoid halkanın zedelenmesi sonrası sık görülür. Subglottik stenoz gelişmesi bakteriyel etiopatogenaz ile ilgili olabileceği için trakeotomi alanını kontamine olmaması için özen gösterilmeli ve gerekli antibiyotik uygulanmalıdır. 67

68 68

69 ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Akut respiratuar yetmezlik hallerinde: Bu durumun geçici oluşu Trakeotomi yapacak alet ve ekibin bulunmaması Trakeotomiye hazırlık amacı ile uygulanır. Entübasyonda trakea içine endotrakeal tüp bronkoskop veya kateter yerleştirilerek havayolu açık tutulur. 69

70 ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON KOMPLİKASYONLARI Tüp uzun süre kaldığında larenks mukozasında ülserasyon, granülasyon, ödem ve bunların sonucunda nadiren laringeal veya trakeal stenozlar gelişebilir. Endotrakeal tüpler komplikasyon riskini azaltmak için 48 saatten fazla bırakılmamalıdır. En çok larenksin arka yarısı ile trakeanın halkaları arasındaki ön ve yan duvarlar etkilenir. 70

71 ENTÜBASYONA RAĞMEN YETERSİZ VENTİLASYON NEDENLERİ Mukus veya salgı ile obstrüksiyon Kaflı kanüllerde kafın tüpün ucuna herniye olması Tüp ucunun kollapsı ve lümenin tıkanması Tüp ucunun trakea duvarına yaslanıp lümeni tıkaması Tüpün proksimal ucunun adaptöre uymaması Şişmiş kafın endotrakeal tüpü kollabe hale getirmesi 71

72 TRAKEOTOMİNİN ENTÜBASYONA ÜSTÜNLÜĞÜ Sekresyon trakeotomi tüpünden daha kolay aspire edilir Endotrakeal tüp yutma esnasında hasta için çok rahatsızlık verir. Endotrakeal tüpün temizliği yerinde oldukca zordur. Endotrakeal tüp mukozalarda hasara yol açar. Trakeotomi kanülü öksürük rfleksini daha az uyandırır. Trakeotomiye rağmen konuşmak mümkündür. 72

73 ALTERNATİF TRAKEOTOMİ TEKNİKLERİ Krikotirotomi(koniotomi): Membrana krikotiroidanın kesilip larenkse girilmesidir.bu yöntemi takiben en kısa zamanda usulüne uygun trakeotomi açılarak muhtemel larengeal stenozun önüne geçilmelidir. Tirotomi veya larengotomi: Tiroid kartilajın kesilerek larenkse girilmelidir. Krikotrakeotomi : Krikoid kartilaj ile trakeanın halkaları kesilerek trakeaya girilir. Krikotomi: Krikoid kartilajın kesilerek larnkse girilmesidir. 73

74 74

75 75

76 76

77 TEŞEKKÜRLER 77