ÇOCUKLARDA UZUN DÖNEM MEKANİK VENTİLASYON. Doç Dr Demet Demirkol İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Yoğun Bakım BD

Transkript

1 ÇOCUKLARDA UZUN DÖNEM MEKANİK VENTİLASYON Doç Dr Demet Demirkol İstanbul Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD Yoğun Bakım BD

2 Teknoloji Bağımlı Çocuk Teknoloji Değerlendirme Ofisi Tanımlaması (1987) Grup I Grup II Grup III Grup IV Mekanik ventilatör bağımlı çocuklar Uzun süreli intravenöz ilaç veya besin alan çocuklar Günlük olarak solunum veya nutrisyon için diğer aletlere bağımlı olan hastalar: trakeostomi, aspirasyon, oksijen desteği, tüp beslenme Vital fonksiyonların izlemi alet bağımlı olan hastalar A. Apne monitörleri B. CAPD C. Uriner katater, kolostomi torbaları vb

3 Teknoloji Bağımlı Çocuk Teknoloji Bağımlı % 41 İlaçlar % 32 Aletler Her ikisi Özel Sağlık Gereksinimleri % 20 % 11 % 58 Hiçbiri yok %42 % 0 % 50 % 100 BMC Pediatrics 2005;5:8

4 Tanımlar Kronik Respiratuvar Yetersizlik Uzun dönem mekanik ventilasyon 28 gün süren pulmoner yetersizlik Kronik Respiratuvar Yetersizlik Uzun dönem mekanik ventilasyon Bulgular: dispne, ortopne, uykusuzluk, gündüz yorgunluğu, baş ağrısı, somnolans Kan gazında uyanıkken PaCO 2 45 mmhg Uykuda Uzun dönem nabız oksimetrede mekanik ventilasyon SpO 2 %88 Zorunlu vital kapasite < %50 21 gün AAFP 2006;73: gün 3 ay Nelson BMJ Textbook 1999;30: of Pediatrics, 2007

5 Etiyoloji SOLUNUM İŞİNDE ARTIŞA YOL AÇAN PARANKİMAL HASTALIKLAR Bronkopulmoner displazi Konjenital anomaliler Trakeoözefageal fistül Havayolu anomalileri Konjenital diyafragmatik herni SOLUNUM KAS YETERSİZLİĞİ Diyafragmatik paralizi Botulizm Duchenne ve diğer tip muskuler distrofiler Ön boynuz hastalıkları Diğer nöromuskuler hastalıklar HİPOVENTİLASYONA NEDEN OLAN MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ ANOMALİLERİ Santral hioventilasyon sendromu MSS infeksiyonu sonrası Beyin tm Statik veya progresif ensefalopati

6 Uzun dönem MV %42 pulmoner kaynaklı

7 Astım Uzun dönem MV %46 nöromuskuler hastalıklara bağlı İnsidans

8 Pediatrics 2007;119:

9 Teknoloji Bağımlı Çocukta ÇYBÜ de Trakeotomi Pediatr Pulmonol 2008;43:

10 ÇYBÜ de Uzun Dönem Ventilasyon Hastaları Nasıl ventile edelim? Trakeostomi açalım mı? Ne zaman trakeostomi açalım? Nasıl eğitim verelim? Nasıl izleyelim?

11 İnvazif Olmayan & İnvazif Ventilasyon

12 Trakeostomi yoğun bakım ve hastane mortalitesini anlamlı olarak azaltıyor Trakeostomi var Trakeostomi yok p YB mortalitesi % % 33 % 47 < 0.02 Hastane mortalitesi % 36 % 50 < 0.02 YB kalış süresi 41 ± ± 17 < MV süresi 35 ± ± 14 < Crit Care Med 2007;35:

13 Ventilasyon Fonksiyonları Süre, gün Erken trakeostomi Geç trakeostomi p MV süresi, gün 7 16 < YB yatış süresi 8 16 < Trakeostomi sonrası MV süresi 7 13 < Toplam MV süresi < MV uygulanmayan süre < 0.001

14 2138 ÇYBÜ yatışından 63 yatışda (59 hasta) bir haftadan uzun MV Trakeotomi oranı %14 (n=9) Ortalama Bu bulguların yaş 85.6 ay, ışığında ortanca çocuklarda yaş 23.6 ay güne kadar entubasyon güvenlidir Trakeotomi açılmayan hastalar başarılı şeklide ekstübe Entubasyon Trakeotomi süresi endikasyonu Trakeotomi var bireysel (n=9) konulmalıdır Trakeotomi yok (n=50) saat (gün) Entubasyon süresi trakeotomi zamanına etkili bulunmamış Ortalama 424 (18) 386 (16) Tekrarlanan entubasyonun trakeotomi gerekisinimini artırdığına dair bulgu yok Ortanca 375 (16) 280 (12) Dağılım (8.8-41) (7.0-56) Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:

15 n=81 Trakeostomi % 66 uzun MV sonrası Trakeostomi açılan hastalarda ortanca hastanede kalış zamanı 46 gün (14-254) %7 hasta dekanüle edilebilmiş Süre, gün Uzun MV (n=46) Elektif (n=18) Acil (n=6) p Trakeostomi öncesi yatış 26 (37.5) 2.5 (4.8) 1.5 (9.5) < % 81 hasta eve gönderilmiş Trakeostomi sonrası yatış 7 (8.7) 6.5 (6.8) 9.5 (10) 0.07 % 81 hastanın ek tıbbi alete gereksinimi olmuş Hastanede yatış 61.5 (81.5) 28.5 (30) 32 (41.5) < % 61 hastada evde MV uygulanması gerekmiş Pediatr Crit Care Med 2008;9:96-100

16 Özellik Trakeostomi Var Trakeostomi Yok Uzun dönem MV sıklığı % 2.5 (192/7598) Yatış nedeni Medyan yaş 6 ay Medyan MV süresi 32 gün Uzun Dönem MV Hastalarının Özellikleri Solunum yetersizliği 20 (% 54) 63 (% 43) Kardiyak cerrahi 3 (%8) 17% 46 (%31) Mortalite % 48 Trakeostomi % 19 29% Hastane Yatak Sayısı Yıllık Mortalite Yıllık Yatış % Diğer 14 (%38) 36 (%26) Kronik hastalık 32 (%86) 117 (%81) MV süresi (gün) Ölüm % 40 % 51 Kronik Hastalıklar Solunum Yetersizliği Kardiyak Cerrahi Pediatr Crit Care 2009; 10:

17 Ünitemizde yılında uzun dönem mekanik ventilasyon gereksinimi nedeniyle 10 çocuk hastaya trakeostomi açıldı Hastaların % 3 ü

18 Trakeostomi ve Uzun Dönem Prognoz Erken komplikasyonlar (Postoperatif < 1 hafta) Tip N Hayatı tehdit eden komplikasyon Dekanülasyon 3 1 Ödem 2 Kanül obstrüksiyonu 1 Hemoraji 1 1 Toplam 7 2 % %8.2 %2.3 Trakeostomili hastalarda en yüksek mortalite MV alan grupta % 36.8 Geç komplikasyonlar (Postoperatif > 1 hafta) Tip N Hayatı tehdit eden komplikasyon Dekanülasyon 4 2 Ödem 2 Kanül obstrüksiyonu 3 1 Stenoz 11 1 Trakeomalazi 1 Toplam 24 4 % % 28.2 % 4.7

19 Ev Tipi Ventilatörler İsim Firma Modlar Basınç sınırı (cmh 2 O) Achieva Puritan- Bennett VC, PS, PC, A/C, SIMV PEEP (cmh 2 O) Bateri zamanı Tidal volüm saat Carina Draeger CPAP, PS, PC, VC-PR saat HT50 Newport VC, A/C, SIMV, PS, PC, CPAP ivent 201 VersaMed VC, PC, PS, A/C, SIMV, CPAP LP10 Puritan- Bennett LTV 900 Pulmonetics VC, PS, PC, A/C, SIMV, CPAP LTV1000 Pulmonetics VC, PS, PC, A/C, SIMV, CPAP, NPPV saat saat VC, A/C, SIMV, PL NA NA 1 saat saat saat PLV-100 Respironics A/C, SIMV, VC NA NA 1 saat Tbird VIASYS PC, PS, A/C, SIMV, CPAP dak

20 Ev İçin Gerekli Malzemeler Devresiyle birlikte taşınabilir ventilatör Ventilatör için eksternal bateri Bateri için şarj cihazı Maske-kese Oksijen konsantratörü ve portabl oksijen Nabız oksimetre Humidifiyer Trakeostomi tüpleri Aspiratör Aspirasyon sondaları Steteskop Tansiyon aleti Nebulizatör

21 Eve Gönderme Marcin ve ark ları ÇYBÜ de kısa süre (< 12 gün) ve uzun süre (> 12 gün) kalan hastaları karşılaştırdıklarında: Uzun süre kalan hastalar ÇYBÜ ne yatan hastaların % 4.5 i ÇYBÜ yataklarının % 36 sını işgal ediyorlar Crit Care Med 2001;29:

22 Eve Gönderme Ekipman desteğinde gecikme Parental anksiyete Altta yatan hastalık 118 gün ile 3.5 yıl arasında değişmekte Taburcu olma süresi ortalama 52 gün (±65)

23 Eve ventilatörle gönderilecek hastalar hastanede 9.6 ay bekliyorlar!!

24 Maliyet Trakeostomili hastaların maliyeti 952 milyon $ / yıl Her çocuk hasta $/ yıl Trakeostomili hasta evde bakıldığında $ maliyet azalması Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129:

25 Eve Gönderme Ekipman desteğinde gecikme Parental anksiyete Altta yatan hastalık

26 Eğitim Yatış 2. gün 3. gün 4. gün 5. gün 6. gün 7. gün 8. gün 9. gün 10. gün 11. gün 12. gün 13. gün 14. gün 15. gün 16. gün 17. gün 18. gün 19.gün 20.gün 21.gün 22.gün Eğitim için 2 kişi belirle Videoyu seyrettir Aspirasyonu ve trakeostomi bakımını gözlettir % 43 aile eğitim basamaklarının birinde başarısız Aspirasyona ve trakeostomi bakımına aktif katılımı sağla %20 aile eğitim basamaklarının çoğunda başarısız KPR öğret Trakeostomi dersi (2 saat) Trakestomi tüpünü değiştirebilmeli Evde kullanacağı ekipmanı tanıt Aynı odayı 24 saat paylaşma

27 İzlem Ev ventilasyonu uygulanan hastalar: İlk üç ayda % 50 yeniden yatıyor İlk altı ayda % 63 yeniden yatıyor Özel bakım gerektiren hastalar için özgün tıp merkezlerinin olması yatış süresini 83 günden 10 güne azaltıyor

28 İzlem Hastaların % 11 genel pediatrist % 61 pediatrik pulmonolog tarafından izlenmekte % 1 pediatrik yoğun bakımcı Yan dal hekimi takibinde olan hastaların akut nedenle başvuru oranları daha düşük Pediatrics 2007;119:

29 Sonuç Uzun dönem mekanik ventilasyon uygulanan hastaların sayısı hızla artmaktadır Uzun dönem mekanik ventilasyon hastaları ÇYBÜ genel populasyonunun az oranını kapsasa da yatak işgal süreleri uzun, maliyet yüksektir Bu hastalarda trakeostomi zamanlaması konusunda net veri yoktur Bu grup hastaların bakımı için özel üniteler planlanmalıdır İzlem bu konuda uzman hekimler tarafından yapılmalıdır