OKLUZAL İNDİKATÖRLER VE DİŞHEKİMLİĞİNDE KULLANIM ALANLARI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı OKLUZAL İNDİKATÖRLER VE DİŞHEKİMLİĞİNDE KULLANIM ALANLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Sinan DÖNMEZ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Atilla KESERCİOĞLU İZMİR

2 ÖNSÖZ Okluzal İndikatörler ve Dişhekimliğinde Kullanım Alanları adlı tezimin hazırlanmasında benden yardım ve desteğini esirgemeyen saygıdeğer hocam Prof.Dr Atilla KESERCİOĞLU na, yapmış olduğu katkı ve yardımlarından dolayı değerli asistanım Dt. Bahar ELTER e, teşekkürlerimi sunarım. Saygılarımla, İZMİR, 2012 Stj. Dişhekimi Sinan DÖNMEZ II

3 İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ 2. GENEL BİLGİLER GEÇMİŞTEN GÜNÜMÜZE OKLUZAL İNDİKATÖRLER GEÇMİŞTE KULLANILAN YÖNTEMLER Oklüzyon Mumları Ağız Alçısı Çinko Oksit Ojenol Macunu GÜNÜMÜZDE KULLANILAN KALİTATİF YÖNTEMLER Progresif renk geçişli 200 ve 100 mikronluk artikülasyon kağıtları Progresif renk geçişli 80 mikronlukipek artikülasyon kağıtları Mikro ince 60 ve 40 mikronluk artikülasyon kağıtları mikronluk metalik polyester filmleri mikronluk ultra ince artikülasyon kağıtları mikronluk laboratuar test filmi mikronluk ultra ince final bitirme kağıtları Arti iz Oklüzyon Boyaları Oklüzyon Spreyleri Esnek Strip Materyaller III

4 Anterior jig WoefelLeafGauge GÜNÜMÜZDE KULLANILAN KANTİTATİF YÖNTEMLER T-scan oklüzal analiz yöntemi Foto oklüzyon yöntemi TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ IV

5 1. GİRİŞ Bireylerin çiğneme işlevini yerine getiren doğal ve yapay dişlerinin işlev sırasındaki karşılıklı ilişkileri ve bu ilişkilerin korunması dişhekimliğinde üzerinde önemle durulan konulardır. Burada amaçlanan stomatognatik sistemin içinde önemli bir yer alan doğal dişlerin ya da daha sonra yer alacak olan yapay dişlerin, bu sistem içinde tam bir uyum içinde işlev görmesini sağlamaktır. Gerek protez öncesi oklüzal çatışmalar ve gerekse protez sonrası ortaya çıkabilecek okluzal düzensizlikler özenle değerlendirilmeli ve bireyin sahip olduğu oklüzyon türüne göre gerekli düzenlemeler gecikmeden yapılmalıdır. Artikülasyon kağıtları; dişhekimliğinde oklüzal ilişkilerin belirlenmesinde ve korunmasında uzun yıllardır önemli bir yer tutan materyallerdir. Daha gelişmiş yöntemlerle de oklüzal ilişki kaydı mümkündür. Ancak hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın amaç en basit ve doğru yöntemi seçmek ve uygulamaktır. Bu ilke doğrultusunda hazırlanan çalışmada, oklüzal değim bölgelerinin belirlenmesinde kullanılan yöntem ve materyaller tanıtılmıştır.

6 2. GENEL BİLGİLER Stomatognatik sistem; dişler ve dişleri destekleyen dokular, temporomandibular eklem (TME), eklemle ilgili dokular, kaslar, ligamentler, sinirler ve bu dokuları besleyen vasküler dolaşımdan oluşmaktadır. Stomatognatik sistem tek bir fonksiyonel ünite olarak görev yapar. Fonksiyon açısından bu sistemin bölümlerini birbirinden ayrı olarak düşünmek mümkün değildir. Bu sistem içinde yer alan dokulara aşırı ve ani kuvvetler uygulandığında travma, ağrı, enflamasyon, dejeneratif veya morfolojik değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Stomatognatik sistemin bütünlüğü bireyin hayat döngüsünde önemli yer tutar. Bu sistemde dengenin herhangi bir nedenle bozulması sonucunda ortaya çıkan ağrı, hassasiyet, eklem sesleri gibi bulgular kişinin günlük yaşantısını etkiler. Oklüzyon düzensizliği ve oklüzal çatışmalar stomatognatik sistemin fonksiyonunu etkileyen başlıca faktörlerdir (2 ). Okluzal çatışmalar, çene hareketlerinde sapmalara ve dişlere gelen kuvvetlerin dengesiz dağılımına neden olarak stomatognatik sistemde stres oluşmasına neden olmaktadır. Sistem içerisindeki dokular bu streslere karşı koyamaz veya uyum sağlayamazsa, disfonksiyon sendromları ortaya çıkmaktadır. Fonksiyon azalması, spazm, yorgunluk hissi, bruksizm ve diğer kas hiperaktiviteleri bu sendromun belirtileridir. Sonuçta oklüzal çatışmalar, para-fonksiyonel aktiviteler ve psişik bozuklukların ortaya çıkması kaçınılmaz olmaktadır (3). Aşırı oklüzal kuvvetler sonucu stomatognatik sistemde oluşan biyolojik ve mekanik değişiklikler aşağıdaki gibi sıralanabilir: 1. Dişlerde aşınma, 2. Tüberkül kırılması, 2

7 3. Primer veya sekonder oklüzal travmaya bağlı periodontal dokuların harabiyete uğraması, 4. Dişlerde mobilite ve migrasyon, 5. Vertikal stop görevi yapan posterior dişlerin kaybı, aşınması veya rotasyonu sonucu oklüzal dikey boyutun azalması, 6. Baş boyun ve bazen de sırt kaslarında rahatsızlıklar, 7. TME ağrıları ( 4). belirtilerdir. Bu değişiklikler bireydeki fizyoljik oklüzyonun bozulmasında ortaya çıkan Diş hekiminin görevi bireydeki fizyolojik oklüzyonu bozmamak ya da fizyolojik oklüzyonu sağlamaktır. Fizyolojik Oklüzyonda; 1. Minimum kas kuvveti ile maksimum çiğneme sağlanmıştır 2. Maksimum sayıda ve aynı anda diş teması gerçekleşir. 3. Sentrik ilişki konumunda maximum interküspitasyon sağlanmıştır. 4. Dişler arasında tüberkül fossa ilişkisi vardır. 5. Çene hareketleri hiçbir diş teması ile engellenmez (5 ). Normal ve uyumlu oklüzyon; dişler arası kontak kaybı, çürük, hatalı endodontik ve protetik uygulamalar, çene hareketlerini kısıtlayan ya da yönlendiren restorasyonlarla bozulabilir. Böylece işlevsel olan oklüzyon, maloklüzyona dönüşür. Burada ifade edilen maloklüzyon; çene hareketleriyle ve stomatognatik sistemle uyumlu olmayan oklüzyondur. 3

8 İşte alt ve üst dişler arasındaki uyumlu ilişkiyi bozan, çene hareketlerini kısıtlayan ya da yönlendiren oklüzal kontaktlar; okluzal çatışma, erken temas ya da prematür kontakt olarak ifade edilir. Bu temaslar çenenin sentrik, protruziv ve lateral hareketleri sırasında oluşabilir. Sentrik Çatışma: Alt çenenin sentrik ilişki konumuna geçmesini engelleyen bu çatışmalar, üst arka dişlerin meziale bakan tüberkül eğimleri ile alt arka dişlerin distale bakan tüberkül eğimleri arasında gerçekleşir. Alt çenenin olması gerekenden daha önde konumlanmasına ya da yana kaymasına neden olur. Protruziv çatışma: Alt çenenin öne hareketi sırasında üst arka dişlerin distale bakan tüberkül eğimleri ile alt arka dişlerin meziale bakan tüberkül eğimleri arasında oluşan ve ön dişler arasında diş değimine engel olan çatışmadır. Çalışan tarafta çatışma: Çenenin lateral hareketi sırasında çalışan taraf temasları ön dişlerde diş değimine engel oluyorsa ya da denge tarafı kondilinin normal hareketini engelliyorsa, okluzal çatışmaya işaret eder. Söz konusu çatışma, üst arka dişlerin palatinale bakan tüberkül eğimleri ile alt arka dişlerin bukkale bakan tüberkül eğimleri arasında gerçekleşir. Denge tarafında çatışma: Çenenin lateral hareketi sırasında denge tarafı dişlerinde temaslar çatışmayı gösterir. Tüm bu çatışmaların dişlerin destek dokuları üzerinde yıkıcı etkileri vardır. Yapılan protetik uygulamalarda bu çatışmaların giderilemediği durumlarda: 1. Ağrı, krepitasyon, lüksasyon gibi TME problemleri 2. Alt çene hareketleri ile ilgili kaslarda spazm, 3. Eklem ve kas problemleri ile birlikte, yansıyan baş, boyun, omuz ağrıları, 4. Dişlerin çiğneyici yüzleri ve kesici kenarlarında anormal aşınmalar, 4

9 5. Diş sıkma, tek taraflı çiğneme ve gıcırdatma gibi parafonksiyonlar, 6. Çene hareketlerinde sapmalar, 7. Periodontal dokularda yıkımlar gibi komplikasyonlar ortaya çıkmaktadır. Yukarıda bahsi geçen komplikasyonların ortaya çıkmasını önlemek, stomatognatik sistemle uyumlu protetik uygulamalar yapabilmek için öncelikle oklüzyonun iyi bilinmesi ve bu oklüzyonun yapılacak proteze uyarlanması gereklidir. Her birey için ortak bir oklüzyon şekli yoktur ( 5). Doğal dişlerde ve protezlerde oklüzyon türlerinin yeniden oluşturulmasında öncelikle oluşturulması istenilen oklüzyon türünün gerekleri yerine getirilmelidir. Bu işlemler için laboratuvarda kullanılan en önemli aygıt artikülatörlerdir. Oklüzal değim bölgelerini işaretleyen artikülasyon kağıtları ile oklüzal değim noktaları saptanır ve şekillendirilir. Ağızda ise daha hassas çalışılmalıdır. Özellikle protez yapımında kullanılan malzemelerin yüzeysel özelliklerinden kaynaklanabilecek boyutsal değişimler nedeniyle protez tesliminden önce hassas oklüzal çalışmalar hasta ağzında tamamlanmalıdır. Çeşitli oklüzal belirleyiciler (oklüzal indikatörler) kullanılarak dişler üzerinde yapılan bu şekillendirmeler mölleme karakterindedir ve yapılan bu işleme oklüzal dengeleme adı verilmektedir. Oklüzal dengeleme amaçları ise; 1. Oklüzal yüklerin dişin uzun ekseni doğrultusunda yönlendirilmesini sağlamak, 2. Oklüzyonu taşıyan fonksiyonel tüberkülleri korumak, 3. Maloklüzyonu ortadan kaldırmak, 4. Belirlenen vertikal boyutta maksimal diş teması sağlamak, 5

10 5. Uyumlu bir kesici rehberliği oluşturmaktır ( 6,7). Dişler arasında oluşan oklüzal temasların incelenmesi ve belirlenmesinde günümüzde kalitatif ve kantitatif yöntemler kullanılmaktadır. Kalitatif yöntem kullanıldığında sadece oklüzal temas noktalarının yerleri belirlenebilmektedir. Kantitatif yöntem ise bu temas noktalarının sıralamasını ve yoğunluğunu ortaya koymaktadır ( 6,7 ). Kalitatif yöntem; kliniklerimizde basitçe kullanılan bir yöntemdir ve artikülasyon kağıtları bu yöntemin gereçleridir. Kantitatif yöntem ise daha hassas çalışmaları gerçekleştirecek gereçlere gereksinim göstermektedir. 6

11 3. GEÇMİŞTEN GÜNÜMÜZE OKLÜZAL İNDİKATÖRLER Oklüzyon mumları, ağız alçısı, çinko oksit ojenol gibi basit materyallerle başlayan oklüzal değim işaretleme yöntemleri günümüzde oldukça gelişme göstermiştir. Geliştirilmiş artikülasyon kağıtlar, folyolar, ipek şeritler ve özel mumlar, kalitatif yöntem ile işaretleme yapma özelliğine sahip materyaller olarak kliniğimizde çok yaygın bir kullanım alanı bulmaktadır. Foto oklüzyon ve bilgisayarlı analiz yöntemi olan T-Scan ise kantitatif çalışmalarda kullanılan daha gelişmiş sistemlerdir (7 ). Oklüzal indikatörlerin iz bırakması için indikatörün yapımı sırasında pigmentasyon işleminden yararlanılmaktadır. Bu yöntem için günümüzde halen iki farklı yöntem uygulanır. Boya ile kaplama yöntemi ile imal edilen artikülasyon kağıdı ve folyo üzerinde bulundurdukları boya pigmentlerini karşılıklı temas sırasında diş yüzeylerine adacıklar şeklinde bırakır. Oklüzal indikatörler hangi yöntemle imal edilmiş olursa olsunlar boyama veya iz bırakma işlemleri sırasında diş yüzeylerinin kuru olması gerekir (8). 7

12 3.1. GEÇMİŞTE KULLANILAN YÖNTEMLER Günümüzde gelişmiş yöntemler nedeniyle artık kullanılmayan materyallerdir Oklüzyon Mumları Erken temas noktalarının belirlenmesinde bir diğer yöntem de ısırma mumudur. Bu mumlar ısırıldıklarında, incelen veya delinen noktalar oklüzal temas noktalarını gösterirler. Ancak bu noktaların dişler üzerinde işaretlenmemesi yanılgıya neden olabilir. Ayrıca mumların ağız ortamının ısısından ve ısırma kuvvetinden etkilenmeleri ve ağızdan çıkarılırken deforme olabilmeleri bu materyalin önemli dezavantajıdır. Mumların bu dezavantajlarının giderilmesi için yapılarına alüminyum tozları gibi kuvvetlendirici maddeler ilave edilebilir. Ancak bu durumda da temas noktalarının belirlenmesi için daha fazla ısırma kuvvetine gerek duyulur ki bu da hastanın kapanışını etkiler (9) Ağız Alçısı Ağız alçısı oklüzal analiz amacıyla kullanılan en eski materyallerden biridir. Özel enjektörlerle dişler üzerine sıkılan ve kısa sürede sertleşen türlerinin de imal edilmesine rağmen, kullanımının hekim ve hasta için zor olması nedeniyle günümüzde uygulanmamaktadır (10) Çinko Oksit Ojenöl Macunu Ramfort ve Ash, Dawson, Çinko oksit ojenol macununu interoklüzal ilişkilerin kaydedilmesinde ve kontakt noktalarının belirlenmesinde kullanmışlardır. Gazlı bez üzerine ilave edilen çinko oksit ojenöl de sertleşme süresinin uzun ve manipülasyonunun zor olması nedeniyle fazla rağbet görmemiştir. Ayrıca gazlı bezin kalınlığına bağlı olarak dikey boyutun artması, gerçekte var olmayan temas noktalarını da ortaya çıkarabilir (11,26). 8

13 3.2. GÜNÜMÜZDE KULLANILAN KALİTATİF YÖNTEMLER Günümüzde oklüzal ilişkilerin değerlendirilmesinde, hem kalitatif hem de kantitatif yöntemler kullanılmaktadır. Kalitatif metodların kullanılmasında sadece oklüzyon temas noktalarının lokalizasyonları belirlenebilir ancak; bu temasların sıralanması ve yoğunlukları değerlendirilemez. Ağız içinde oklüzal temasları belirlemede en sık kullanılan kalitatif indikatör artikülasyon kağıtlarıdır. Genişlikleri, kalınlıkları ve çeşitli boyalara emdirilmiş olmaları açısından farklılık gösterirler. Çeşitli firmalar tarafından üretilen artikülasyon kağıtları genel olarak mavi, kırmızı, siyah renktedir. Değişik kalınlıklarda piyasaya sürülmüşlerdir. 40 ila 200 mikron arasındaki kalınlıklar sık kullanılmaktadırlar (13 ). Artikülasyon kağıtları öncelikle artikülatördeki modeller üzerinde kullanılır. Daha ince aşındırmalar ise ağızdaki protez provaları ve protez teslimi sırasında gerçekleştirilir. Tüm aşındırmalardan sonra aşındırılan yüzeylere polisaj işlemi uygulanmalıdır. 9

14 Progresif Renk Geçişli 200 Ve 100 Mikronluk Artikülasyon Kağıtları Resim mikronluk artikülasyon kağıdı şematik yapısı ve kullanımı Bu artikülasyon kağıdının sünger benzeri yapısı nedeniyle, renk pigmentleri ile Transculase yapıştırıcı maddesi, basınç altında sıkışır. Çok daha yoğun bir şekilde işaretli lekeler ( yüksek basınç), daha fazla rengin sıkıştırıldığını gösterir; buna karşın normal lekeler ( düşük veya normal basınç) ise daha açık bir rengi ifade eder. Şiddetli lekeler koyu işaretler halinde, normal temaslar ise açık renkli işaretler halinde algılanabilir (14). Basınca duyarlı artikülasyon kağıtları ile diş hekimi, kesin işaretleme yapabilir. Progresif renk değişimli artikülasyon kağıtları, yüksek renk kapasitesi nedeniyle, temas noktaları üzerinde etkili bir işaretleme sağlayabilir. Renklerin, nemli ve cilalı oklüzal yüzeyler üzerinde açık bir şekilde görünebilme kapasitesini arttırmak için, söz konusu artikülasyon 10

15 kağıtlarına özel bir yapıştırıcı madde ilave edilir. Transculase yapıştırıcı maddesi, renk pigmentlerinin bu tip yüzeyler üzerine yapışmasını tetikler (15). Resim 2. Progresif Renk Değişimi Prensibi Diş sıkma sırasında, yalnızca koyu renkli lekelerin belirlenmesi gerektiği unutulmamalıdır. Genelde bu lekeler, gres lekeleri olarak yanlış bir şekilde değerlendirilir. Koyu renkli lekelerin çok dikkatli bir şekilde analiz edilmesi sonucunda yalnızca bu lekelerin belirgin bir şekilleri olduğu anlaşılacaktır. Oklüzal temas bölgesinin tam ortasında, koyu renkli bir daire ile çevrili küçük, açık renkli bir alan görülebilir. 11

16 Resim 3. Düşük basınç ve yüksek basınç bölgelerinin işaretlenmesi 12

17 Resim 4. Oklüzyonun İki Aşamalı Metod İle Gösterilmesi Bu metotta; ilk test, progresif renk geçişli 200 mikronluk mavi artikülasyon kağıdı ile yapılmalıdır. Böylece 200 mikronluk kağıt üzerindeki yapıştırıcı madde, (Transculose), ince bir tabaka halinde diş üzerine aktarılacaktır. Bir sonraki adım, dişe tercihen kırmızı renkli daha ince metalik artikülasyon kağıdı tatbik etmektir. Transculose yapıştırıcı sayesinde metalik artikülasyon kağıdının rengi büyük ölçüde dişe aktarılmış olur. Bu, en güvenilir metottur. (16). Bu metot sayesinde şiddetli lekeler, yetersiz işaretleme nedeniyle gözden kaçırılmayacaktır 13

18 Resim Mikronluk Artikülasyon Kağıdı Şematik Yapısı ve Kullanımı Hidrofil parafinler ve farmakolojik yağlara doymuş, 100 mikronluk kağıtlardır. 200 mikronluk artikülasyon kağıtlarıyla aynı özelliklere sahiptir (16,17). 14

19 Progresif Renk Geçişli 80 Mikronluk İpek Artikülasyon Kağıtları İpekli, dokumalı yapısı nedeniyle bu artikülasyon kağıdı, yırtılmaya karşı dayanıklı olup, kalınlığının az olması itibariyle ve esneklik özelliği sayesinde tüberkül ve fossalara, etkili şekilde uyum sağlar. İpek materyalinin işaretleme özelliği daha hassas ve kesindir ve bu nedenle ipek artikülasyon kağıtları, büyük dikkat gerektiren, detaylı uygulamalar için daha uygundur. Doğal ipek, küçük liflerden oluşur ve içeriğinde boru şeklinde bir protein bulunur.bu proteinin, kompozisyonu nedeniyle, renk tutma kapasitesi yüksektir. İpekten üretilen artikülasyon kağıtlarının, laboratuar modellerinde kullanımı daha uygundur. Çünkü bu kağıtların tek bir şeridi bile, ardı ardına on kez kullanılabilir. Bu nedenle ipek artikülasyon kağıtları, kullanıcılar açısından ekonomiktir (18). Resim Mikronluk İpek Artikülasyon Kağıdı Şematik Yapısı ve Kullanımı 15

20 Mikro İnce 60 Ve 40 Mikronluk Artikülasyon Kağıtları Resim Mikronluk Mikro İnce Artikülasyon Kağıdı Şematik Yapısı ve Kullanımı 60 mikronluk mikro-ince artikülasyon kağıtları da, yırtılmaya karşı dayanıklıdır ve bu kağıtların her iki yüzü de, su bazlı ve renkli bir tabaka ile kaplıdır. 40 mikronluk kağıtlar gibi bu kağıtlar da, içerdikleri mikro kapsüllü renk tabakası sayesinde lekelerin yerlerini işaretleyebilirler. Böylece hatalı temaslar önlenebilir. 60 mikronluk kağıtlar, içerdikleri katkı maddesi nedeniyle, nal şeklini de olabilir (19). 16

21 Resim Mikronluk Mikro İnce Artikülasyon Kağıdı Şematik Yapısı ve Kullanımı Su tabanlı renkler içeren özel renkli tabaka ile, çok sayıda renkli mikro kapsüllerden oluşur. En zayıf çiğneme basıncı bile, kapsüllerin çatlamasına neden olur ve böylece, belirgin bir rengin açığa çıkmasına olanak sağlar. Ayrıca, renk rejenerasyonu sayesinde işaretleme işleminin tekrarlanması mümkündür. 17

22 Mikronluk Metalik Polyester Filmleri. Resim Mikronluk Metalik Polyester Filminin Şematik Yapısı ve Kullanımı 12 mikronluk bir metalik polyester filmden (Shimstock-filmi) imal edilmiştir Bir renk tabakası ile metalik bir filmden oluşan bu kombinasyon, anti-statiktir ve forseps kullanılmadan tatbik edilebilir. Bu filmler, köprü ve kronların yerleştirilmesi sırasında, aproksimal temas noktalarının tespiti için idealdir. Bu test filmi, aproksimal temaslar için forseps kullanılarak tatbik edilebilir (20). 18

23 Mikronluk Ultra İnce Artikülasyon Kağıtları Resim Mikronluk Ultra İnce Artikülasyon Kağıdı Şematik Yapısı Ve Kullanımı Oklüzal temasların çapları genelde o kadar küçüktür ki bu temaslar, yüksek düzeyde cilalı seramik veya metal yüzeylerde çok zor fark edilir. Özellikle test edilmesi güç oklüzal yüzeylerde yoğun işaretleme sağlar. 6 mikronluk renk tabakası, parafin ve pigmentten oluşur. Arti-Fol filmleri, nemli oklüzal yüzeylerde renk transferini geliştiren hidrofilik özelliklere sahiptir(18,20). 19

24 Mikronluk Laboratuvar Test Filmi Resim Mikronluk Laboratuar Test filmi Şematik Yapısı ve Kullanımı 19 mikron kalınlığında polyester bir filmdir. Benzer ürünlere göre daha kalın olan bu materyal, yırtılmaya karşı dayanıklılığı ile karakterize edilir. Seramik yüzeylerde yapacağınız tüm testler için kırmızı renkli artikülasyon kağıtları ile filmleri kullanılması önerilir. Kırmızı pigment, yakıldığında çözünen ve arkasında herhangi bir artık madde bırakmayan, saf organik bir bileşiktir. Diğer yanda mavi artikülasyon kağıdı, içeriğindeki inorganik bileşikler nedeniyle renk bozulmasına yol açabilir (21). 20

25 Mikronluk Ultra İnce Final Bitirme Kağıtları Resim Mikronluk Ultra İnce Final Bitirme Kağıdı Şematik Yapısı ve Kullanımı Final oklüzyon kağıdı bir tarafı renkli, 11 mikron kalınlığında artikülasyon kağıdıdır. Fiberli yapıları, filmlerden daha yumuşak ve esnek olduğu için final artikülasyon kağıtlarını kullanarak daha doğru sonuçlar elde edilebilmektedir. 21

26 Arti - İz Oklüzyon Boyaları Resim 13. Arti İz Oklüzyon Boyaları Şematik Yapısı Ve Kullanımı Arti-iz; kron, inley, onley, teleskop kron, freze, kroşe gibi bölgelerde sürtünme yolu ile yüzeysel temas noktalarının saptanmasında kullanılmaktadır. Arti-iz fırça aracılığı ile yüzeye sürülerek kullanılır. İçerisindeki solvent buharlaşarak iz bırakır. Her temas noktası alınması gereken yeri belirtir. Arti-iz kullanılması ve temizlenmesi kolaydır. Sıcak su, mekanik sürtünme (diş fırçası yada diş ipi), alkol, isopropyl alkol ve buhar ile kalan artıklar temizlenir (22). 22

27 Oklüzyon Spreyleri Resim 14. Artikülasyon Spreyleri Şematik Yapısı Ve Kullanım Alanları Artikülasyon spreyleri sıklıkla artikülasyon kağıtlarının kullanımının kısıtlı olduğu aproksimal kontaklarda kullanılırlar (16,18). 23

28 Esnek Strip Materyaller Resim 15. Fleksimeter Oklüzal Striplerin Şematik Yapısı Ve Kullanım Alanları Fleximeter şeritler, kullanışlı bir yeniliktir. Üç farklı kalınlıkta olabilen bu şeritler, esnek ölçüm materyalleridir. Şeritler, sıkılan dişler üzerinde restorasyon tedavisi (taç, kron, köprü, teleskopik kronlar v.b.) amacıyla yapılan hazırlıkların yüksekliğini ölçer. Kalınlıkları, 1,0 mm, 1,5 mm ve 2,0 mm olan Fleximeter şeritleri, dikey uzunluğu (ısırma yüksekliği) büyütmek için de kullanılabilir. Şeritler, maksimum 200 C sıcaklığa kadar sterilize edilebilen özel bir silikon kauçuktan üretilmiştir (23). 24

29 Artikülasyon kağıtlarının oklüzal ve aproksimal yüzeylere uygulanması için forsepsler kullanılabilir., Resim 16. Oklüzal forsepsler 25

30 Resim 17. Aproksimal forsepsler Forseps, restorasyonların yerine hızlı ve düzgün bir şekilde takılması için kullanılır. Forsepsin dizaynı, ürünü geleneksel test yöntemlerine göre daha kullanışlı hale getirmiştir. Bu forseps ile artikülasyon kağıtları kolay bir şekilde yerleştirilebilir. Forsepste herhangi bir boşluk yoktur; bu nedenle alet, geleneksel yöntemler kullanılarak dezenfekte ve sterilize edilebilir. 26

31 Anterior Jig ler Akril veya mumdan yapılan anterior jig, erken temas noktalarının tespitinde kullanılan diğer bir yöntemdir. Temas noktalarının belirlenmesinde her deneme sırasında jig in aynı miktarda inceltilmemesi ve bir anda birden fazla temas noktasının ortaya çıkması, bu yöntemin önemli dezavantajlarıdır (12,13, 24) Woelfel Leaf Gauge Yöntemi Leafgauge ilk defa 1973 de Long tarafından sentrik ilişki konumunun tespitinde kullanılmıştır. Leafgauge nin oklüzal indikatör olarak da kullanılabileceği 1986 da Woelfel tarafından ortaya konmuştur. Woelfel in kendi adıyla imal ettiği WoelfelLeafgauge ları, değişik kalınlıklarda ve değişik renklerdeki kağıt yapraklardan oluşmuştur. Üst santral dişlerin palatinal eğimlerine teğet yerleştirilen 6-8 yapraktan oluşan Leafgauge, posterior dişler arasındaki temasları ortadan kaldırmaya yeterli olur. Posterior dişler arasındaki temaslar böylece ortadan kaldırıldıktan sonra Leaf Gauge dan her seferinde birer yaprak alınarak ilk diş temasının belirlenmesine çalışılır. Daha sonra hissedilen ilk temas noktasının yeri artikülasyon kağıtları ile belirlenir. Bu nokta aşındırıldıktan sonra, Leafgaugeden bir yaprak daha alınır ve ikinci erken temas noktaları kontrollü bir şekilde tespit edilerek elimine edilirler (12,16, 23). Woelfel Leafgauge ve kapanış kağıtlarının avantajları; - Hasta kendi kas sistemiyle alt çenesini sentrik ilişki konumuna getirir ve hekimin manipülasyonuna gerek kalmaz. - Periodontal ligamentlerin propriosepsiyonu önlenir. - Hasta Leafgauge ya konsantre olurken, çenesini artikülasyon kağıdına göre kaydırmaz. 27

32 - Leafgauge un1-5 dk. Isırılması kasları dinlendirir ve çoğu zaman ağrıyı giderir. - Ekonomiktir. WoelfelLeafgaugevekapanış kağıtlarının dezavantajları - Prognatik hastalarda kullanılamaz. - Lateral hareketlerin kontrol edilmesi zordur. Artikülasyon kağıtları en sık kullanılan oklüzal indikatörleri olmalarına rağmen, bazı olumsuzlukları beraberinde getirirler. Şöyle ki; 1. Kolaylıkla tükürükten etkilendikleri ve bozulmaya uğradıklarından ancak kuru alanlarda kullanılmaları gerekmektedir. 2. Bazı türlerinde kalınlıkları hastaların algılama seviyesinden oldukça yüksektir. 3. Esnek olmayan yapısına bağlı olarak fazla sayıda yanlış kontakları işaretlemektedir. 4. Cilalı yüzeylerde (porselen gibi), düşük basınç altında işaretleme kapasiteleri oldukça azdır. 28

33 3.3. GÜNÜMÜZDE KULLANILAN KANTİTATİF YÖNTEMLER T-Scan Oklüzal Analiz Yöntemi T-Scan, oklüzal temas verilerinin ölçülmesine olanak sağlayan bir sistemdir. Bu sistem sensör, handle işlem ünitesi, işletim sistemi ve kurulu bir yazıcıdan oluşmaktadır (12). Resim 1. T-Scan Monitör T scan sisteminde asıl araç sensördür. Hastaların periyodik ziyaretlerinde kullanılır ve daha sonra atılır. o.6mm kalınlığında olup polyester film tabakasından oluşmuştur. Elastik deformasyon kapasitesi, perforasyon direnci gibi karakteristik özellikleri vardır. Hasta doğru bir şekilde sensörü ısırdığında, kapanışın ekran üzerinde veriye dönüşmesini sağlamaktadır. 29

34 . Resim 2. T-scan Alıcı Folyo, Isırma Çatalı ve Tutucu Kısım T-scan Sistemi ; - Tam protezlerde - Sabit ve hareketli protezlerde - Tüm çene restorasyonlarında - İmplant destekli tüm çene restorasyonlarında - Doğal dişlerde oklüzal dengeleme işleminde - Disklüzyon durumlarında - Oklüzal siplintlerde kullanılmaktadır (13,15 ). 30

35 Resim 3. Hasta Üzerinde Uygulama Resim 4. Bilgisayar Ekran Görüntüsü 31

36 T-scan oklüzal analiz yönteminin avantajları şöyle sıralanabilir ; - Oklüzal kontaklar değişik açılardan incelenebilir. - Kontakt noktalarına gelen kuvvetler karşılaştırılabilir - Kontakt noktaları oluşma sırasına göre incelenebilir - Sentrik ve eksentrik hareketlerdeki tüm kontaktlar monitörden İncelenebilir - Tüm veriler üç boyutlu incelenebilir. - Tüm bilgiler baskı şeklinde elde edilebilir böylece zaman içinde oklüzyonda meydana gelebilecek değişiklikler kontrol edilebilir. - Tedavi öncesi ve sonrası karşılaştırmalar yapılabilir. - Alıcı folyo tek kullanımlıktır - Kullanımı kolaydır T-scanoklüzalanaliz yönteminin dezavantajları ; - Sistem ekonomik değildir. - Üçüncü molarlar görüntülenemez. 32

37 3.3.2 Foto Oklüzyon Yöntemi Oldukça yeni bir yöntemdir. Ağıza yerleştirilen 0.1 mm kalınlığında fotoplastik tabaka ısırıldığında, temas noktalarını gösterir. Isırılan fotoplastik tabaka polariskop ışığında incelendiğinde temas noktaları değişik renklerde görülürler. Bu renkler her noktaya uygulanan kuvvet hakkında da fikir verir. En fazla kuvvet uygulanan bölge yeşil, en düşük kuvvet uygulanan nokta ise gri renkte görülür. Foto plastik tabaka siyah renktedir ve kuvvet uygulanmayan noktaların renginde değişiklik görülmez. Bu yöntemin önemli bir dezavantajı; fotoplastik tabakanın ağızdan çıkarılması sırasında deforme olabilmesi ve böylece film üzerindeki noktaların gerçek temas noktalarını yansıtmamasıdır. Bu dezavantajın ortadan kaldırılması için çalışmalar yapılmıştır. Fitzig, fotoplastik tabakanın ince bir kat elastomerik ölçü maddesiyle desteklendiği taktirde deforme olma olasılığının ortadan kalkabileceğini, ancak bu durumda da temas noktalarının renginin elastomerik ölçü maddesinin renginden etkilenebileceğini belirtmiştir (12,25). 33

38 4. TARTIŞMA Dişler arasında oluşan oklüzal temasların incelenmesinde iki farklı yöntemden yararlanılmaktadır. Bu yöntemlerden birincisi artikülasyon kağıtları, folyolar, ipek şeritler ve mumların kullanıldığı kalitatif yöntem, ikincisi ise foto oklüzyon ve T-Scan oklüzal analiz sistemini içeren kantitatif yöntemdir (1,2,12,15 ). Hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın önemli olan oklüzyon şeklinin gereklerinin yerine getirilmesidir. Protezlerin laboratuvar işlemleri artikülatör üzerinde tamamlanmalıdır. Artikülatör mutlaka kullanılmalı ve aşındırma zamanında yapılmalıdır. Ancak protez yapımında kullanılan malzemelerin özellikleri dolayısıyla, bitmiş protetik restorasyonlar hastaya uygulanmadan önce de kontrol edilmelidir (1,2,7,16). En yaygın kullanılan oklüzal indikatör artikülasyon kağıtlarıdır. Buna karşın bu materyallerin bazı dezavantajları vardır. Örneğin oklüzal indikatörlerin çoğu sıklıkla farklı oklüzal temas noktaları işaret edebilmektedir ( pseudocontact) ve böylece yanılgıya yol açmaktadır (1,5,6,8). Yapılan araştırmalara göre oklüzal indikatörlerin 21 mikrondan ince olması ve plastik deformasyona sahip olması gerekmektedir (1,7,9,26). Buna karşılık piyasada satılan kayıt materyallerinin çoğunun üzerinde bu bilgiler verilmemektedir. İsimlendirme sadece kalın- ince ekstra ince şeklinde yapılmaktadır. Bu isimlendirme dışında ise tam bir standart sağlanamamıştır. Halperin, (5,8) oklüzal indikatörleri kalınlık, dayanıklılık ve plastik deformasyona karşı direnç gibi fiziksel 34

39 özellikleri ile incelemiş ve sonuç olarak artikülasyon kağıdının en dayanıksız materyal olduğunu ve oklüzal kayıtlarda kullanılmaması gerektiğini savunmuştur. Gerçekten de artikülasyon kağıtları kolayca delinip yırtıldıkları için çatışma noktalarının saptanmasında ideal malzeme olarak sayılamazlar. Ayrıca kalınlıkları nedeniyle yanlış izlere de neden olabilirler. İpek şerit gibi yumuşak olmadıklarından temas dışı alanları da boyayabilirler. Parlak yüzeyleri boyayamadıkları gibi kuru olmadıklarında da iz bırakma özelliklerini kaybetmektedirler (6,16 ). Artikülasyon kağıtları da ipek şeritler gibi kuru ağızlarda işlev görebilirler. Tüm bu olumsuzluklarına karşın artikülasyon kağıtları günümüzde en sık kullanılan oklüzal indikatörlerdir (1,8). En uygun oklüzal indikatör ise folyolardır (1,25 ). Folyolar incedir ve iyi boyama özelliği göstermektedirler. Yüzey genişliği ve kenar kalitesi açısından da en iyi sonucu folyolar vermektedir (22). Ancak folyolar parlak yüzeylerde ve düşük kuvvetlerde iz bırakma özelliklerini kaybederler. Bu gibi durumlarda ince artikülasyon kağıtlarının kullanımı daha doğrudur (24). Dawson ince ipek şeritlerin oklüzal kontakların tayininde kullanılan en ideal materyal olduğunu öne sürmüştür (6). Schielb ise ipek şeritlerin tükürükten etkilendiğini ve güvenilir olmadığını belirtmiştir (15). Balkan ve arkadaşlarının ipek şerit, folyo ve kağıt olmak üzere 20 farklı marka oklüzal indikatör üzerinde yaptıkları bir araştırmada ideal koşullara en yakın indikatörün 35

40 folyo olduğunu belirtmişlerdir. Aynı araştırmada kullanılan jotfe işaretleyicisi ve indikatör mumları da başarılı sonuçlar vermiştir (1). Amerikan klinik araştırmalar merkezinin yıllık raporunda T-Scan sisteminin oklüzal ilişkilerin değerlendirilmesinde çağdaş ve gelişmiş bir sistem olarak belirtmiştir. Özpınar ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada T-Scan sistemi artikülasyon kağıtları ve folyo ile karşılaştırılmıştır. Yapılan değerlendirmede tüm oklüzal indikatörlerin nemden etkilendiğini ancak T-Scan sisteminin etkilenmediği görülmüştür(12). Literatürde oklüzal analiz yöntemleri konusunda geniş bilgi verilmesine karşın oklüzal indikatörlerin özellikleri konusunda az sayıda çalışmaya rastlanmaktadır ve oklüzal indikatörlerle ilgili çalışmaların çoğu in vitro dur. Alınan sonuçların da bu açıdan irdelenmesi gerekmektedir(1,7). 36

41 5. SONUÇ 1. Protetik uygulamalarda hangi tip oklüzyon sağlanırsa sağlansın öncelikle oluşturulan oklüzyon şeklinin gereklerinin yerine getirilmesi şarttır Bunun için en uygun oklüzal indikatör kullanılmalı ve oklüzal dengeleme yapılmalıdır. 2. Protezin laboratuvarda yapım işlemleri mutlaka bir artikülatör üzerinde tamamlanmalıdır. 3. Protez yapımında kullanılan malzemelerin doğasından kaynaklanabilecek boyutsal değişimler nedeniyle bitmiş protezler hastaya uygulanmadan önce oklüzyon klinikte hasta ağzında kontrol edilmeli ve gerekiyorsa son dengeleme işlemi yapılmalıdır. 4. Ağız ortamının nemi ve pürüzlülüğü oklüzal indikatörün farklı sonuçlar vermesine yol açmaktadır. Ayrıca işaretlenecek olan yüzeyin diş minesi veya değişik restoratif materyallerden şekillenmiş olması indikatörden alınacak sonuçları etkilemektedir. 5. Kolayca delinip yırtılmaları, kalınlıkları nedeniyle yanlış izlere neden olmaları, parlak yüzeyleri boyayamamaları gibi olumsuz özelliklerine karşın günümüzde en sık kullanılan indikatör artikülasyon kağıtlarıdır. 6. Kalın artikülasyon kağıdı gibi az fleksibl özellikteki materyaller yanlış işaretlemeye yol açmaktadır. 7. İdeal koşullara en yakın indikatör folyodur. Ancak folyonun parlak yüzeylerde iyi sonuç vermediği görülmüştür. Bu durumda ince artikülasyon kağıtları önerilmektedir. 37

42 8.T-scan oklüzal analiz yöntemi oklüzal kontakt noktalarının incelenmesinde ve kaydedilmesinde kolaylık sağlayan bir yöntemdir. Tüm veriler üç boyutlu olarak bir monitörde incelenebilmektedir. 9. T-Scan kalitatif ve kantitatif işaretlemeyi başarıyla gerçekleştiren bir sistemdir. Ancak bu sistemin kullanılmasında ekonomik ve teknik zorluklar bulunmaktadır. 38

43 6- KAYNAKLAR 1. Balkan M, Kesercioğlu A, Saraçoğlu A: Oklüzal İndikatörlerin işaretleme özelliklerinin incelenmesi.ege Dişhekimleği Fakültesi Dergisi 1994; 15: Çalıkkocaoğlu S: Tam Protezler. Cilt Doyuran Matbaası, İstanbul, Lotzman U: Okklusionsschienen und andere aufbi- Pbehelfe. 127, 128, 147, 204. Verlag Neuer Merkür GmbH, 8000 Munchen, Mongini F: The stomatognathic system. Function, dysfunction and rehabilitation. 55, 107, 273. Ouintessence Publishing Co. Inc., Chicago, Berlin, London, Tokyo, Caputo A, Standlee JP: Biomechanics in clinical dentistry Ouintessence Publishing Co. Inc., Chicago, Berlin, London, Tokyo, Davvson P: Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems The C.V. Mosby Co. Inc., Toronto, Mohl N, Zarb AG, Carlsson G: A textbook of occlusion. 15, 62, 65, 161. Ouintessence Publishing Co. Inc., Chicago, Berlin, London, Tokyo, Hong Kong, Solnit A, Curnutte DC: Occlusal correction principles and practice Ouintessence Publishing Co. Inc., Chicago, Berlin, London, Tokyo, Hong Kong, Bernard GN, Smith: Occlusion: 1. General considerations Dental Update May Mc Neill C: Temporomandibular disorders. Guidelines for classification, assesment and management. 13, 29, 42, 46. Ouintessence Publishing Co. Inc., Chicago, Berlin, London, Tokyo, Sao Paolo, Moscovv Moloff LR, Stephen DS: Realities of dental therapy. A detailed revievv of periodontal prosthetic treatment. 241, 267. Ouintessence Publishing Co. Inc., Chicago, Berlin, Tokyo, Nasehi S.: Tüm Dişli veya Dental Uzantılı Hareketli Bölümlü Protez Taşıyan Bireylerde, Erken Temas Noktalarının Saptanması, Giderilmesi ve Sentrik İlişki Konumunun Tespitinde Yeni Yöntemler, Doktora Tezi, Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi

44 13. Stuart EC: Gnathologic tooth preparation. 33, 49, 149. Ouintessence Publishing Co. Inc., Chicago, Berlin, London, Tokyo, Gerber A, Steinhardt G: Dental occlusion and the temporomandibular joint. 27, 131. Ouintessence Publishing Co. Inc., Chicago, Berlin, London, Sao Paolo, Tokyo, Hong Kong, Schillingburg HT, Hobo S, VVhitsett LD: Fundamentals of fixed prosthodontics. Second Ed Ouintessence Publishing Co. Inc., Chicago, Berlin, Rio de Janeiro, Tokyo, Hobo S, Ichida E, Garcia T: Osseointegration and occlusal rehabilitation. Ouintessence Publishing Co. Inc., Chicago, Berlin, London, Tokyo, Hong Kong, Chapman RJ: Principles of occlusion for implant prosthesis, guidelines for position, timing and force of occlusal contacts. Ouintessence Int 1989; 20: Reiber T, Fuhr M, Hartmann H, Leicher D: Das Zeichnungsverhalten von Oklusions- İndikatoren. Dtsch Zahnaerztl Z 1989; 44: Hanel G: Ein okklusions diagnostisches Hilfs- mittel. Dtsch Zahnaerztl Z 1975; 30: Millstein PL; An evalution of occlusal contact marking indicators: A descriptive, qualitative method. Ouintessence Int 1983; 80: Crovvn and Bridgevvork: Dental Update. 1991; 1 8: Halperin GC, Halperin AR, Norling BK: Thickness, strenght and plastic deformation of occlusal registration strips. J Prost Dent 1982; 48: Davvson PE; Evalution, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems. St Louis: The CV Mosby Co 1974; Hoffmann F, Eismann D; Die Gesamtflaeche Okklusaler Kontakte in der statischen Okklusion an Gebissmodellen. Zahn Mund Kieferheilk 1984; 72: Schelb E, Keiser DA, Brukl CE: Thickness and marking characteristics of occlusal registration strips. J Prost Dent 1985; 54: Ramfjord SP, Ash MM: Occlusion, ed 2. Philadel- phia: WB Saunders Co 1971;

45 7. ÖZGEÇMİŞ 1988 yılında Sinop ta doğdum. İlköğrenimimi Bektaşağa Yatılı İlköğretim Bölge Okulunda, Orta öğrenimimi Kastamonu Abdurrahman Paşa Lisesi nde tamamladıktan sonra 2005 yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesini kazandım. 41