TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON DERNEĞİ (TARD)

Transkript

1 TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON DERNEĞİ (TARD) ANESTEZİ UYGULAMA KILAVUZLARI MALİGN HİPERTERMİ KRİZİNİ TANIMA VE YÖNETİM KILAVUZU 2015

2 MALİGN HİPERTERMİ KRİZİNİ TANIMA VE YÖNETİM KILAVUZU (2015), bu konudaki uygulamalar ile ilgili öneriler sunmak amacıyla, güncel bilgiler ışığında TARD- Hasta Güvenliği Bilimsel Komitesi tarafından hazırlanmıştır. İçerik öneri niteliğinde olup, anestezi ve yoğun bakımdaki uygulamalara ait avantaj ve riskler göz önünde bulundurularak hasta temelinde değişiklikler gerektirebileceği dikkate alınmalıdır. Başkan: Prof.Dr.Zuhal Aykaç II.Başkan: Doç.Dr.Tuğhan Utku Hazırlayanlar: Nazan Atalan Hale Borazan Üyeler: Volkan Hancı Ali Özyurt Funda Gök Ayşegül Özgök Nilay Boztas Öznur Şen Aydın Taşdöğen Kemal Tolga Saraçoğlu Oğuzhan Cücü Özgür Yağan Aydın Taşdöğen Kemal Tolga Saraçoğlu İnci Kara Özge Köner Saadet İpek Edipoğlu Aysun Yılmazlar Yeşim Şenayli Ayten Saraçoğlu Ömür Erçelen Yeşim Şenaylı Özcan Pişkin Ayten Saraçoğlu

3 MALİGN HİPERTERMİ MALİGN HİPERTERMİ KRİZİNİ TANIMA VE YÖNETİM KILAVUZU Malign hipertermi (MH) süksinilkolin ve bütün inhalasyon anesteziklerine bağlı gelişen, hipermetabolizm, kas rijiditesi ve kas zedelenmesiyle karakterize bir farmokogenetik kas hastalığıdır. ETYOLOJİ VE EPİDEMİYOLOJİ: MH duyarlılığı; ırsi otozomal dominant durumun değişen etkinliğine bağlıdır. Ek olarak tetikleyici ajanlar iskelet kası sarkoplazmik retikulumundan kontrolsüz kalsiyum salınımına yol açar. Etkilenmiş ailelerin %50-70'inde 19. kromozomdaki riyanodin reseptör geni ile MH arasında ilişki vardır. MH krizi oldukça nadir görülen fakat hayatı tehdit eden bir durumdur. Yaklaşık görülme olasılığı 1: 'dir ve tüm ırklarda etkilenme görülür. Tetikleyici ajanlarla önceki sorunsuz anestezi hikayesi MH'yi ekarte etmez. MH krizi yaşayan hastaların %75'inde daha önce sorunsuz geçirilmiş anestezi öyküsü saptanmıştır. Mortalite hızı artan farkındalık, gelişen monitörizasyon standartları ve dantrolen kullanımı ile %70-80'lerden %2-3'e düşmüştür. MH olasılığının yüksek olduğu durumlar: 1. Kas biyopsisinden yapılan Halotan/Kafein kontraktür testi sonucunda şüpheli MH tanısı olanlar 2. MH'ye yatkınlığı saptanmış akrabaların varlığı 3. Belirgin ve devamlı artan Kreatin kinaz (CK) düzeyi 4. Bazı ender görülen kas hastalıkları MALİGN HİPERTERMİ KLİNİĞİ: Klinik özellikleri; iskelet kas kalsiyum homeostazındaki zararlanmanın direkt sonucu olarak intraselüler kalsiyum iyon konsantrasyonundaki artışa bağlı yaygın kas rijiditesi, hipermetabolizma ve rabdomiyolizdir. MH kriz başlangıcı hızlı yada sessizce olabilir. Tanı MH'e ait özgün tek bir işaret yada bulgu olmadığı için zor olabilir. Erken Bulgular Metabolik Açıklanamayan artmış CO2 üretimi (Kapnografda EtCO2 artışı veya spontan solunum sırasında taşipne) Artmış O2 tüketimi Miks metabolik ve solunumsal asidoz Artmış terleme Ciltte beneklenme Kardiyovasküler Açıklanamayan taşikardi Kardiyak aritmiler (özellikle ventriküler ektopik atımlar ve ventriküler bigemini) İnstabil arteryel kan basıncı

4 Kas Süksinilkolin sonrası uzamış masseter kas spazmı Yaygın kas rijiditesi EtCO2 yüksekliği MH'nin en erken, en hassas ve en spesifik işaretidir. Ancak güçlü hiperventilasyon hiperkarbiyi maskeleyerek tanının gecikmesine neden olabilir. Çoğu olguda ilk hastalık belirtileri ameliyathanede aşikar hale gelir ancak tetikleyici ajanın uygulanmasıyla semptomların başlangıcı arasındaki süre değişkendir. En hızlı reaksiyon süksinilkolin uygulanmasını izleyen volatil ajanla idame sonrasında oluşur. MH tetikleyici ajan ortadan kalktıktan sonra başlamaz. Bu nedenle postoperatif dönemde saptanan yüksek ateş eğer ameliyathanede artmış CO2 üretimi ve taşikardi gibi bulgular yoksa yada hasta uyanma döneminin çok erken bir safhasında değilse MH ile ilişkili olmayacaktır. Masseter kas spazmı: Süksinilkolin verilmesinden sonra çene kaslarında görülen rijidite olarak tanımlanan masseter kas spazmı (MKS) MH için ilk işaret olabilir. Çocuklarda ve genç erişkinlerde daha sık görülür ve entübasyonu zorlaştırır. Tekrarlayan süksinilkolin yada non- depolarizan kas gevşetici dozları MKS'yi hafifletmez. Sadece MKS görülen hastaların %25'inden fazlasında anestezi inhalasyon anestezikleri ile sorunsuz şekilde devam edilmiş olsa bile sonradan kanıtlanmış MH'ye hassasiyet olabilir. Çok nadir vakada MH MKS'yi takiben hızla ortaya çıkar. Genellikle eğer anestezi tetikleyici ajanlar ile devam edilirse MH'nin ilk işareti 20dk ya da daha geç ortaya çıkar. Eğer volatil anestezik ajan durdurulursa hasta genellikle olaysız uyanır. Bu aşamada mümkünse cerrahi ertelenmelidir. Eğer cerrahiye devam edilme zorunlu ise tetikleyici olmayan, güvenli ilaçlarla anesteziye devam edilmeli, EtCO2 ve vücut ısısı monitörize edilmelidir. MKS'den sonra hasta saat süreyle miyoglobinüri ve MH işaretleri yönünden dikkatle gözlenmelidir. 24. saatteki kreatin kinaz testi de oldukça faydalıdır. MKS ayırıcı tanıları: 1. Miyotonik sendrom 2. Temporo- mandibuler eklem disfonksiyonu 3. Süksinilkolin yetersiz dozu 4. Entübasyon girişimi öncesi süksinilkolin için yeterli zamanın verilmeyişi 5.Ateş yada yüksek plazma katekolamin düzeyi varlığında süksinilkolinden sonra artmış kas tonusu Geç Bulgular Hiperkalemi Vücut ısısında hızlı artış. Sıcaklık her 5dk'da >1C artabilir Kan kreatin kinaz düzeylerinde aşırı yükselme Kan miyoglobin düzeylerinde aşırı yükselme Miyoglobinüriye bağlı siyah renkli idrar Ciddi kardiyak aritmiler ve kardiyak arrest Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) MH Ayırıcı Tanıları: Yetersiz anestezi, analjezi yada herikisi de

5 Enfeksiyon veya sepsis Ventilasyonda yada taze gaz akışındaki yetersizlik Anestezi makinasındaki arıza Anafilaktik reaksiyon Endokrin hastalıklar: Feokromasitoma veya tiroid krizi Serebral iskemi Nöromuskuler hastalıklar Laparoskopik cerrahi nedeniyle yükselen EtCO2 Ecstasy ve diğer tehlikeli ilaçlar Malign nöroleptik sendrom MALİGN HİPERTERMİ TEDAVİSİ Başarılı yönetimde anahtar erken tanı ve tedavinin hızlı başlangıcıdır. Bu noktada dantrolenin ameliyathanedeki yerinin herkesce bilinmesi önem taşır. Akut Dönem: Yardım Çağır MH sürecini durduracak önlemleri al 1. Tüm inhalasyon anestezik ajanları ve süksinilkolin uygulamalarını durdurun 2. Hastayı taze gaz girişi >10lt/dk olacak şekilde, %100 oksijenle ve yeni, temiz bir solunum devresi ile hiperventile edin. Anestezi makinasının değiştirilmesi yada Ambu kullanarak zaman kaybetmeyin. 3. Mümkünse cerrahiyi durdur. Aksi takdirde anesteziyi cerrahi ilem tamamlanıncaya kadar propofol gibi intravenöz ajanlar (TIVA) ile sürdürün. 4. Dantroleni 2,5mg/kg dozunda hızla verin. Dantrolen dozunu taşikardi, CO2 üretimi ve yüksek ateşde azalma başlayıncaya kadar her dk'da 1mg/kg olarak 10mg/kg dozuna kadar (36 şişe) tekrarlayın. Fakat bazı vakalarda 10mg/kg üzerinde doz gerekli olabilir. Çocuk hastalarda da aynı doz kullanılır. Uygulamadan önce her dantrolen şişesi 60ml steril distile su ile karıştırılmalıdır. 5. Isı >39 C olduğunda soğutmaya başlayın, <38.5 C olunca durdurun. 4C 'de IV sıvılar ve koltuk altı veya kasıklara soğutucu paketler yerleştirerek aktif soğutmaya yapılır. Bu amaçla hastada 4C 'de salin solüsyon ile gastrik, mesane veya periton lavajı da düşünülebilir. Ancak aşırı buzlu paket kullanımına bağlı oluşabilecek periferik vazokonstruksiyonun ısı kaybını azaltacağı düşünülmeli ve bundan kaçınılmalıdır. Monitör: EKG, SpO2, EtCO2, invaziv arteryel kan basıncı, santral venöz basınç, santral ve periferal ısı, idrar çıkışı, arteryel ve miks venöz kan gazları ve ph, potasyum,

6 hematokrit, trombosit sayımı, pıhtılaşma zamanları ve kreatin kinaz düzeyleri monitörize edilmelidir (12-24 saat). MH semptomatik tedavisi 1. Hipoksemi ve asidoz: %100 O2, hiperventilasyon, sodyum bikarbonat (ph>7.20 için 0,5-1 mmol/kg) 2. Hiperkalemi: Glukoz ve insülin, sodyum bikarbonat ve eğer belirgin kardiyak etkiler varsa IV kalsiyum klorid. MH tedavisi sıklıkla hipokalemi ile sonuçlanır. Bu nedenle potasyum replasmanı potasyum MH atağını tekrar tetikleyebieceği için çok dikkatli yapılmalıdır. 3. Kardiyak aritmiler: Prokainamid, Mg, amiodaron (3mg/kg, 15 dk içinde), lidokain (1-2mg/kg). Kalsiyum kanal blokerlerinden kaçınılmalıdır (Verapamil dantrolen ile etkileşerek hiperkalemiye ve miyokard depresyonuna neden olabilir). 4. Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC): Taze donmuş plazma, kriyopresipitat, trombosit süspansiyonu Akut dönem sonrası yönetim: 1. Monitörizasyona ve semptomatik tedaviye devam edin 2. MH kliniğindeki yeniden kötüleşme ihtimaline karşı dikkatli olun: Hastaların %25 kadarında ilk ataktan sonraki saatler içinde tekrar kötüleşmeyle karşılaşılabilmektedir. 3. Renal yetmezliği değerlendirin. Miyoglobinin renal tübüler hasarını minimalize etmek için diürezin devamı (İdrar çıkışını 2ml/kg/saat üzerinde olacak şekilde) ve tercihan alkali diürez sağlanması önemlidir. MH atağı sonrasında kas yıkımı ve dantrolen uygulamasının sonucu olarak görülen ciddi kas zayıflığı ve ağrı semptomatik olarak tedavi edilmelidir. Kas gücünün geriye dönmesi haftalar hatta aylar sürebilir. Dantrolen, kas hücreleri ile etkileşerek sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum salınımını azaltan bir hidantoin derivesidir. MH atağı sırasında, dantrolen hücre içi kalsiyum seviyesini azaltır. Ortalama 3mg/kg doz zamanında verildiğinde önemli ölçüde etkili olur. Zaman zaman ilerleyen 48 saat içinde ilave doz gereksinimi olabilir. Kas zayıflığı dantrolen tedavisi durdurulduktan sonraki 24 saat süresinde devam edebilir. Dantrolen uygulamasının diğer yan etkileri; bulantı, kusma, flebit ve non- depolarizan kas gevşeticilerinin uzayan etkisidir. MALİGN HİPERTERMİ DUYARLILIĞI OLAN HASTALARDA YÖNETİM MH duyarlılığı olan hastaların cerrahisi sadece MH riski nedeniyle engellenmemelidir. Fakat anestezistler MH yatkınlığı olan hasta ve hasta yakınına güven verecek yeterli zamanı ayırmalı ve hastalığın etkileri, uygun teknikler, monitörizasyon ve tedavi hakkında bilgilendirilmelidir. Bu hasta grubunda rejyonel anestezi uygulanması göz önünde tutulmalıdır. Genel anestezi için MH açısından güvenli olan suksometonyumdan ve tüm inhalasyon anesteziklerinden kaçınılan anestezik teknikler uygulanabilir.

7 Anestezi makinası tüm vaporizatörlerden ayrılmış, CO2 absorbanı değiştirilmiş olmalı ve hem anestezi makinesi hem de ventilatör 30 dk süreyle >10lt/dk %100 O2 ile çalıştırılarak hazırlanmalıdır. Mümkünse bir inhalasyon ajanı kullanılmamış anestezi makinesi özellikle böyle hastalar için ayrılabilir. Bu hastalarda yeni solunum devresi, LMA ve endotrakeal tüpler kullanılmalıdır. Dantrolen ameliyathanede herkesin bildiği ve kolayca ulaşılabilecek şekilde bulundurulmalıdır fakat olası yan etkileri nedeniyle profilaktik olarak uygulanması önerilmez. EtCO2 monitörize edilmelidir. Santral vücut ısısı nazofarengeal, rektal yada özafageal yol ile takip edilmelidir. Obstetrik olgularda Hamilelik sırasında gelişebilecek herhangi bir acil durum için anestezist ile birlikte plan yapılmalıdır. Hastada potansiyel havayolu problemleri olabileceği öngörülerek uyanık fiberoptik entübasyon düşünülebilir. Malign hipertermi duyarliliği olan obstetrik olgularda rejyonel anestezi teknikleri desteklenmelidir. Eğer genel anestezi gerekiyorsa MH açısından güvenli ilaçlar kullanılmalıdır.bu hastalarda rokuronyum entübasyona, propofol infüzyonu da güvenli anestezi idamesine olanak sağlar. MH duyarlı ailelerin bebeklerine, %50 etkilenme ihtimaline sahip oldukları için potansiyel duyarlı MH olgusu gibi yaklaşılmalıdır. MALİGN HİPERTERMİ TANISININ DOĞRULANMASI MH tanısında temel nokta, özel merkezlerde canlı dokudan kas biyopsisi ile gerçekleştirilen invitro kontraktür testidir (Invitro contracture testing, IVCT). Test halotan ve kafeine maruz bırakılan kas dokusunda meydana gelen gerilimi ölçer. Normal bireylerle karşılaştırıldığında MH duyarlı hastalarda kas gerilimi daha düşük halotan ve kafein konsantrasyonlarında yükselmektedir. Hastada MH tanısı doğrulandıysa aile üyeleri birinci derece akrabalardan başlanarak araştırılır. Son zamanlarda uygulanan MH'nin DNA tanısı ise MH genetiğindeki karmaşıklık nedeniyle sınırlıdır. MALİGN HİPERTERMİ İLE İLGİLİ DURUMLAR Malign hipertermi, kesin olarak sadece konjenital miyopatilerden nadir görülen bir tip nöromusküler hastalık ile ilişkilendirilmiştir (Central core disease, CCD). Bu durumdaki hastalar dikkate alınmalı, MH duyarlı kabul edilerek incelenmelidir. EKLER: TABLO 1: Malign Hipertermi için güvenli ve tehlikeli ilaçlar TABLO 2: Malign Hipertermi krizi tanıma TABLO 3: Malign Hipertermi Kriz Yönetimi POSTER : Malign Hipertermi Kriz Yönetimi

8 TABLO 1: Malign Hipertermi için güvenli ve tehlikeli ilaçlar GÜVENLİ İLAÇLAR Antibiyotikler Antihistaminikler Barbituratlar Benzodiyazepinler Droperidol Ketamin Lokal anestezikler Nitroz oksit Non Depolarizan kas gevşeticiler Opioidler Propofol Propranolol Vazoaktif ilaçlar TEHLİKELİ İLAÇLAR Tüm inhalasyon anestezik ajanları (Nitroz oksit dışında) Süksinilkolin

9 TABLO 2: Malign Hipertermi krizi tanıma Tetikleyici ajanlar Tüm inhalasyon anestezik ajanlar Süksinilkolin Klinik bulgular Erken Bulgular; Metabolik Açıklanamayan artmış CO 2 üretimi (Kapnografda EtCO 2 artışı veya spontan solunum sırasında taşipne) Artmış O 2 tüketimi Miks metabolik ve solunumsal asidoz Artmış terleme Ciltte beneklenme Kardiyovasküler Açıklanamayan taşikardi Kardiyak aritmiler (özellikle ventriküler ektopik atımlar ve ventriküler bigemini) İnstabil arteryel kan basıncı Kas Süksinilkolin sonrası uzamış masseter kas spazmı Yaygın kas rijiditesi Geç Bulgular: Hiperkalemi Vücut ısısında hızlı artış Kan kreatin kinaz düzeylerinde aşırı yükselme Kan miyoglobin düzeylerinde aşırı yükselme Miyoglobinüriye bağlı siyah renkli idrar Ciddi kardiyak aritmiler ve kardiyak arrest Yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) Ayırıcı Tanılar Yetersiz anestezi, analjezi yada herikisi de Enfeksiyon veya sepsis Ventilasyonda yada taze gaz akışındaki yetersizlik Anestezi makinasındaki arıza Anafilaktik reaksiyon Feokromasitoma veya tiroid krizi Serebral iskemi Nöromuskuler hastalıklar Laparoskopik cerrahi nedeniyle yükselen EtCO 2 Ecstasy ve diğer tehlikeli ilaçlar Malign nöroleptik sendrom

10 TABLO 3: Malign Hipertermi Kriz Yönetimi MH krizinden şüphelendiğinde hızla tedaviye başlanmalıdır MH kliniğindeki farklılıklara uygun olarak tedavi değiştirilmelidir Tedavi Acilen Tüm tetikleyici ajanları durdur %100 O 2 ve yüksek taze gaz akışı ile hiperventilasyon (Normal dakika volümünün 2-3 katı) Yardım Çağır Anesteziyi güvenli intravenöz ilaçlarla değiştir (TIVA) Cerrahı bilgilendir ve mümkünse cerrahinin sonlandırılmasını yada ertelenmesini iste Vaporizatörü ayır, Anestezi makinesini değiştirmek için zaman harcama Dantrolen Dantroleni 2,5mg/kg IV ver ( 20mg'lık şişeleri 60ml steril su ile sulandır) Yeterli Dantroleni temin et (Yetişkin bir hasta için şişe gerekli olabilir) Dantrolen infüzyonu kardiyak ve solunum sistem stabil oluncaya kadar 1mg/kg tekrarlanmalı Maksimum dozu (10mg/kg) geçmek gerekebilir Monitörizasyon Rutin anestezi monitörizasyonuna devam et ( ECG, Sat O 2, Kan Basıncı, EtCO 2) Santral vücut ısısının ölçümünü yap Geniş kanüllerle IV yol sağla Arteryel ve santral venöz yol ile üriner katater yerleştirmeyi düşün Arteryel kan gazı, potasyum, kreatin kinaz, miyoglobin ve glukoz için kan örnekleri gönder Hepatik ve renal fonksiyonları ile koagülasyonu takip et Kompartman sendromu bulgularını takip et Hastayı yoğun bakımda enaz 24 saat süreyle takip et Semptomatik tedavi Hipertermiyi tedavi et ml soğutulmuş (4C ) %0,9 salin solüsyon IV Yüzeyel soğutma; ıslak, soğuk çarşaf, vantilatör ve aksilla ve kasık bölgesine soğuk paketlerle Diğer soğutma yöntemleri kullanılabilir Isı <38.5 C olduğunda soğutmayı durdur Hiperkalemiyi tedavi et %50 Dekstroz 50 ml, 50 IU insülin IV (Yetişkin dozu) CaCl 2 (%10): 0.1mmol/kg IV ( 70kg yetişkin için 7mmol=10 ml ) veya %10 Ca Glukonat 0,3ml/kg Diyaliz gerekebilir Asidozu tedavi et Normokapni için hiperventilasyon Sodyum bikarbonat IV ( Eğer ph<7.2 ise) Aritmileri tedavi et Amiodaron: yetişkin için 300mg (3mg/kg, IV) Beta- blokerler: Propranolol, metoprolol,esmolol (Eğer taşikardi devam ederse) İdrar çıkışı >2ml/kg/saat korunmalı Furosemid 0,5-1mg/kg Mannitol 1g/kg Sıvılar: Kristaloidler( Laktatlı ringer veya %0,9 salin solüsyon) IV

11 Malign Hipertermi Kriz Yöne2mi Anestezi indüksiyonunda dakikalar içinde hızla yada sessizce başlayabilen Malign hiperterminin başarılı yöne2mi erken tanı ve tedavisine bağlıdır. Nadir fakat hayaf tehdit eden bu acil durumun standart prosedürü aşağıda açıklanmışfr. 1 Tanıma 2 Hızlı Yöne1m Açıklanamayan EtCO 2 arfşı VE Açıklanamayan Taşikardi VE Açıklanamayan oksijen ih2yacı arfşı (Önceden sorunsuz geçirilmiş anestezi hikayesi olması Malign Hipertermiyi ekarte etmez) Tüm te2kleyici ajanları DURDUR (anestezik gazlar vs) YARDIM ÇAĞIR. İş bölümü yapın (MH kriz uygulama planı) Temiz solunum devresi takın ve yüksek akımlı %100 O 2 ile HİPERVENTİLE edin Anesteziyi intravenöz ajanlarla idame eqrin Cerrahiyi olabildiğince hızlı BİTİRİN veya İPTAL edin 3 Monitorizasyon & Tedavi Dantrolen verin Vazokonstrüksiyondan kaçınarak ak2f soğutma başlafn Tedavi edin; Hiperkalemi: Kalsiyum klorid, NaHCO3, Glukoz/İnsülin Aritmiler: Magnezyum, Amiodaron, Metoprolol Kalsiyum kanal blokeri- Dantrolen etkileşiminden KAÇININ Metabolik asidoz: Hiperven2lasyon, NaHCO3 Miyoglobinemi: Zorlu alkali diürez (mannitol / furosemid + NaHCO3) ve Renal replasman tedavisi gerekebilir Yaygın Damar içi PıhXlaşma (DIC): TDP, Kriyoprespitat, Trombosit süsp Plasma krea2n kinaz düzeyi gönderin DANTROLEN: 2.5 mg/kg iv hızlı bolus En çok 10mg/kg olacak şekilde 1mg/ kg lık boluslar tekrarlayın 70 kg lık erişkin hasta için Başlangıç bolus: 9 şişe dantrolen 20mg (her şişeyi 60ml steril suyla sulandırın) Sonraki dozlar için 4 şişe dantrolen 20mg, 7 defaya kadar tekrar edilebilir Sürekli Monitörizasyon: Merkezi & Periferik ısı EtCO 2 SpO 2 EKG İnvasif kan basıncı Santral venöz basınç Tekrarlayan kan tahlilleri: Arter kan gazı Potasyum düzeyi Tam kan sayımı Koagülasyon testleri 4 Takip Yoğun bakımda takibe devam edin, gerekirse Dantrolen i tekrarlayın Renal yetersizlik ve kompartman sendromu yönünden takibe edin Krea2n kinaz düzeyini tekrar kontrol edin Alterna2f tanıları düşünün (Sepsis, feokromasitoma, 2roid frfnası, miyopa2) Hasta ve hasta yakınlarını uyarın Malign Hipertermi vakasını bildirin En yakın Malign Hipertermi ki2...bulunmaktadır

12 KAYNAKLAR 1. Rosero EB, Adesanya AO, Timaran CH, Jashi GP. Trends and outcome of malignant hyperthermia on the United States, Anesthesiology 2009;110: Malignant Hyperthermia, Anaesthesia tutorial of the week Number 131, ATOTW European MH Group. A protocol for the investigation of malignant hyperpryrexia (MH) susceptibility. Br J Anaesth 1984;56: Urwyler A, Deufel T, McCarthy T, West S, for the European Malignant Hyperthermia Group. Guidelines for moleculer genetic detection of susceptibility to malignant hyperthermia. Br Anaesth 2001;86: Glahn K.P.E, Ellis F.R, Halsall P. J, Müller C.R, Snoeck M.M, Urwyler A, and Wappler F. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: guidelines from the european malignant Hyperthermia Group. British Journal of Anaesthesia 2010; 105(4):417-20