BÜYÜK ÇOCUKLARDA GELÝÞÝMSEL KALÇA ÇIKIÐININ TEK AÞAMALI TEDAVÝSÝNDE VARÝZASYON OSTEOTOMÝSÝNÝN GEREKLÝLÝÐÝ

Transkript

1 BÜYÜK ÇOCUKLARDA GELÝÞÝMSEL KALÇA ÇIKIÐININ TEK AÞAMALI TEDAVÝSÝNDE VARÝZASYON OSTEOTOMÝSÝNÝN GEREKLÝLÝÐÝ Hüseyin ARSLAN*, Mehmet SUBAÞI*, Cumhur C. KESEMENLÝ*, Serdar NECMÝOÐLU**, Hüseyin ERSUZ*** Üç yaþýndan büyük geliþimsel kalça çýkýðýnýn tedavisinde pelvifemoral realignmenti saðlamak için innominate osteotomi, varizasyonderotasyon ve kýsaltma osteotomisi en sýk uygulanan tedavi yöntemidir.bunlardan varizasyon osteotomisinin asetabuler indeksi düzeltici etkisi iyi bilinmekle birlikte bazý sakýncalarý vardýr. Bu çalýþmada varizasyon osteotomisi yapýlmadan sadece Salter, derotasyon ve kýsaltma yapýlan hastalarýn sonuçlarý ve varizasyonun gerekliliði tartýþýldý. 994 ve 998 tarihleri arasýnda bu yöntemle tedavi edilen ve son kontrolleri yapýlabilen 9'u tek, 5'i çift taraflý toplam 4 hastanýn 9 kalçasý deðerlendirildi. Hastalarýn 0'si kýz, 4'ü erkek, ve ortalama yaþ 4 yýl 5 ay (en küçüðü yýl 0 ay ve en büyüðü 7 yýl 4 ay) idi. Ortalama takip süresi yýl 8 ay (yýl 8 ay, 5 yýl 4 ay) olarak tespit edildi. Sonuçlarýn belirlenmesinde Trevor ve arkadaþlarýnýn modifiye ettiði deðerlendirme sistemi kullanýldý. Hastalarýn 'inde (%40) mükemmel, 5'inde (%5.7) iyi, 'sinde (%6.8) yetersiz ve 'inde de (%.4) kötü sonuç alýndý Redislokasyon hiçbir hastada oluþmadý, hastada (%.4) subluksasyon ve hastada (%6.8) avasküler nekroz bulgularý saptandý. Tek aþamalý kombine giriþimlerin yapýldýðý DKÇ'li büyük çocuklarda varizasyon yapýlmadan da yeterli stabil konsantrik redüksiyon saðlanabildiði ve varizasyon osteotomisinin her zaman gerekmediði sonucuna varýldý. Anahtar Kelimeler: Geliþimsel kalça çýkýðý, tek aþamalý kombine operasyon, varizasyon osteotomisi THE NECESSITY OF VARUS OSTEOTOMY IN A ONE- STAGE MANAGEMENT OF THE DEVELOPMENTAL DYSPLASIA OF THE HIP IN CHILDREN OLDER THAN THREE YEARS Salter, varus derotation and shortening osteotomy are common surgical procedures of choice to correct pelvifemoral malalignment in the management of DDH at the age of three or older. Although, its improving effect to acetabular index is well known, varus osteotomy has some drawbacks. The purpose of this study was to determine the outcome of patients who had been treated with Salter, derotation and shortening osteotomies without varus osteotomy, and to evaluate the necessity of varus osteotomy. We reviewed 4 patients with 9 congenitally dislocated hips who were treated with one-stage combined operation without varus osteotomy between 994 and 998. There were 0 girls and four boys. Of the 9 dislocations, 9 were unilateral, 5 were bilateral. The average age at diagnosis was 4 years 5 months (range, years 0 months to 7 years 4 months). The mean follow up was years 8 months ( range, years 8 months to 5 years 4 months). Clinical and radiological evaluations were carried out in accordance with a modified score system of Trevor at al. The results were excellent in, good in 5, fair in and poor in one hip. None of the patient developed redislocation. Subluxation developed in one hip and avascular necrosis in two. We conclude that, in children who are three years of age or older with dislocation of the hip, stable and concentric reduction can be obtained and maintained in whom treated with one-stage operation consisting open reduction combined with Salter, derotation and shortening osteotomy, even without performing varus osreotomy. Key Words: Developmental dislocation of hip, one-stage combined operation, varus osteotomy Doðuþtan kalça çýkýðý bir yaþýndan önce taný konulduðunda genelde sorunsuz olarak tedavi edilebilmektedir. Taný yöntemlerinin geliþmiþ olmasýna raðmen geç taný konulan veya taný konulsa bile tedavinin geciktiði olgu sayýsý az deðildir. Geç taný kalçada yumuþak doku kontraktürlerine ve kalça ekleminde erken adult çaðda osteoartrite yol açan displastik deðiþikliklere neden olur. Bu nedenle yaþýndan büyük çocuklarýn tedavi prensipleri yeni doðandan oldukça farklýdýr. Redüksiyonu engelleyen ve kalçada basýnç oluþturan yumuþak doku kontraktürlerinin düzeltilmesi yanýnda pelvifemoral malalignmenti'de düzeltmek gerekir. Pelvifemoral realignment için çeþitli osteotomiler tek baþýna veya kombine edilerek uygulanmýþtýr. Bunlardan en sýk kullanýlanlarý Salter innominate osteotomisi, derotasyon-varizasyon ve kýsaltma ostetomileridir (,,4,6,7,9,4). Bu prosedürlerin amacý fonksiyonel pozisyonda, kalçada avasküler nekroz oluþturmadan konsantrik stabil redüksiyon elde etmektir. Varizasyon osteotomisiyle oluþturulan koksa vara'nýn kalçanýn stabil redüksiyonuna katkýda bulunduðunu birçok * Dicle Ünv. Týp Fakültesi Ortopedi ve TravmatolojiAnabilim Dalý, Yrd. Doç. Dr ** Dicle Ünv. Týp Fakültesi Ortopedi ve TravmatolojiAnabilim Dalý, Doç. Dr. *** Dicle Ünv. Týp Fakültesi Ortopedi ve TravmatolojiAnabilim Dalý,Arþ. Görevlisi HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 00 84

2 Resim a..5 yaþýnda bilateral kalça dislokasyonlu kýz çocuðunun preoperatif radyografisi. b. Ayný hastanýn operasyondan yýl sonraki radyolojik görünümü. yazar vurgulamakla birlikte kendisi bir deformitedir ve fonksiyonel bir pozisyon deðildir (,,7,9,6). Oluþturulan koksa varanýn fizis hattýnýn medialine binen yükü artýracaðý ve bununda medialde büyümeyi hýzlandýracaðý ve dolayýsýyla kalçada tekrar valgus oluþacaðý bilinmektedir (5,,,4). Ancak varizasyon osteotomisinin operasyon esnasýnda, operasyon sonrasý ve geç dönemde bazý olumsuzluklarý vardýr (,8,0). Bu nedenle kar zarar hesabýnýn iyi yapýlarak uygulanmasý gereken bir yöntemdir. Bu çalýþmada varus osteotomisi yapýlmadan açýk redüksiyon, Salter, derotasyon ve kýsaltma ile tek aþamalý tedavi edilen doðuþtan kalça çýkýklý büyük çocuklarýn sonuçlarý deðerlendirildi ve bu olgularda varizasyonun gerekliliði tartýþýldý. MATERYAL VE METOD Kliniðimizde yýllarý arasýnda tek aþamalý cerrahi tedavi uygulanan komplet konjenital dislokasyonlu (Tönnis Grade III) üç yaþ ve üstündeki hastalar arasýnda varizasyon yapýlmayan hastalar çalýþmaya dahil edildi. Salter veya femoral osteotominin tek baþýna yapýldýðý hastalar ve daha önce tedavi görmüþ hastalar çalýþma dýþý býrakýldý. Hasta kayýtlarýnýn incelenmesi yanýnda Ocak 00 tarihinde mektupla çaðrýlýp son klinik ve radyolojik muayeneleri yapýldý. Bu yöntemle tedavi edilen ve son kontrolleri yapýlabilen, 9'u (%79) tek taraflý 5'i (%) çift taraflý toplam 4 hastanýn 9 kalçasý deðerlendirildi. Hastalarýn 0'si (%8) kýz, 4'ü (%7) erkek, en küçüðü yaþ 0 ay ve en büyüðü 7 yaþ 4 ay (ortalama 4 yaþ 5 ay) idi (Tablo-). Ortalama takip süresi yýl 8 ay (en az yýl 8ay- en fazla 5yýl 4ay) olarak tespit edildi. Olgulara operasyon öncesi traksiyon yapýlmadý. Operasyona açýk veya perkütan adduktor Tablo: Trevor ve arkadaþlarýnýn modifiye ettiði deðerlendirme sistemi. Semptom ve bulgular Miktarý Puan Aðrý Yok Ara sýra Devamlý Hareket Aksama Hasta tarafýnda tanýmlanan ve deðerlendirilen fonksiyon Radyolojik görünüm: Wiberg in CE açýsý Femur baþýnýn görünümü Shenton çizgisi Tam Sabit deformite yok hafif limitasyon Normal miktarýn yarýsý Normalin yarýsýndan az ve sabit deformite var Çok az hareket Yok Var Tam Hafif kýsýtlý Oldukça kýsýtlý Yaþ<4 Yaþ> <0 <5 Normal Parsiyel koksa plana veya koksa magna Tam koksa plana veya diðer þiddetli deformiteler Devamlý Kýrýlmýþ HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 00 85

3 Tablo : Operasyon öncesi ve sonrasý olgularýn bulgu ve sonuçlarý. Olgu cins Yaþ (yýl+ay) AÝ preoperatif AÝ Postoperatif AÝ son kontrol CE açýsý son kontrol Sonuç Trevor K K K E K K K K K K K E K K K E K K K E(sað) E(sol) K(sað) K(sol) K(sað) K(sol) K(sað) K(sol) K(sað) K(sol) AÝ: Asetabuler indeks, CE: Wiberg in CE açýsý tenotomiyle baþlandý. Cerrahide Smith-Peterson ve lateral proksimal femoral insizyon olmak üzere çift insizyon kullanýldý. Çalýþmaya dahil edilen hastalara açýk redüksiyon, Salter osteotomisi ve subtrokanterik derotasyon, kýsaltma osteotomisi yapýldý. Derotasyonun miktarý intraoperatif kalçanýn stabilitesine göre belirlendi. Kalçada oluþacak basýncý azaltmak için her hastaya distal femoral segmentte (- cm arasýnda deðiþen miktarda) kýsaltma yapýldý. Osteotomi hattý pediatrik tip Harris- Müller plaðýyla tespit edildi. Redüksiyon sonrasý kapsül eksizyonu ve kapsülorafi yapýldý. Hastalarýn hiçbirinde redüksiyonu korumak için Kirshner teliyle asetabulofemoral tespit yapýlmadý. Operasyon sonrasý pelvipedal alçý.5 ay uygulandý ve takiben.5 ay tamgün,.5 ay da sadece geceleri abduksiyon ateli kullanýldý. Abduksiyon ateli içinde hareket yapmasý için hasta teþvik edildi. Bilateral olgularda opere edilen taraftaki sertliði azaltmak ve greft ezilmesine neden olan osteoporozun kaybolmasý için atel çýkartýldýktan sonra -.5 ay diðer tarafýn operasyonu için beklendi. Klinik ve radyolojik deðerlendirme Trevor ve arkadaþlarýnýn modifiye ettiði deðerlendirme sistemine göre yapýldý (tablo-i). Bu sisteme göre total skor 0 puan ve 8-0 puan mükemmel, 5-7 puan iyi, -4 puan orta puan altý ise kötü olarak kabul edilmektedir. BULGULAR Erken dönemde hastada yüzeysel yara enfeksiyonu, bir hastada alçý basýsýna baðlý sakral bölgede basýnç ülseri görüldü. Trevor ve Resim. a. 4 yaþýnda tek taraflý geliþimsel kalça çýkýðý. b. Ayný hastanýn varizasyonsuz kombine operasyondan bir yýl sonraki görünümü. c. Ayný hastanýn 4 yýl sonraki görünümü. HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 00 86

4 arkadaþlarýnýn modifiye deðerlendirme sistemine göre kalça (%40) mükemmel (Resim a, b,c), 5 kalça (%5.7) iyi (Resim a, b), kalça (%6.8) yetersiz ve kalça da (%.4) kötü olarak deðerlendirildi (Tablo ). Hiç bir hastada redislokasyon görülmedi, fakat iki taraflý olgulardan birinde (olgu 0) greft ezilmesine baðlý asetabuler indekste artma olduðu gözlendi ve bu olguda subluksasyon oluþtu. Bu kalçanýn deðerlendirme puaný olarak hesaplandý ve kötü sonuç olarak kabul edildi. Preoperatif ortalama asetabuler indeks 8.6, erken postoperatif 6. ölçüldü ve ortalama düzelme.4 olarak tespit edildi. Son radyolojik kontrollerinde ise asetabuler indeksin ortalama 9.5 dereceye indiði gözlendi. Yine son radyolojik deðerlendirmede Wiberg'in CE açýsý ise ortalama 6.6 ölçüldü. Geç avasküler nekroz bulgusu olarak (%6.8) hastada koksa plana ve magna vardý. Fakat bu hastalarýn fonksiyonel sonuçlarý iyi idi. TARTIÞMA Konjenital kalça çýkýðýnýn tedavisinde optimum asetabuler büyüme elde etmek için devamlý, stabil ve konsantrik redüksiyon gerekir. Üç yaþýndan büyük çocuklarda bunu baþarmak için kombine operasyonlar önerilmekte ve bu kombinasyonun en önemli parçasý da varizasyon osteotomisidir. Varizasyon derotasyon osteotomisinin asetabuler indeksteki düzelmeyi artýrdýðýný bildiren birçok yazar bulunmaktadýr (,,4,6,9,). Dört yaþýndan önce ve sublukse kalçalarda tek baþýna, dört yaþýndan itibaren de pelvik osteotomilerle birlikte doðuþtan kalça çýkýðýnýn tedavisinde önemli yeri olduðu kabul edilmektedir. Yaygýn olarak kullanýlan bu osteotominin zorluklarý ve potansiyel komplikasyonlarý vardýr. Bunlarda ilki; varizasyon osteotomisinde optimum sonuç alabilmek için maksimum00-0 derece arasýnda kollodiafizer açý elde etmek gerekir (,5,6).Ancak teknik olarak operasyonun en zor bölümüdür ve planlanan açýyý elde etmek her zaman mümkün olmamakta ve aþýrý varus oluþabilmektedir. Özellikle büyük çocuklarda aþýrý varus düzelmemekte ve tekrar operasyon gerektirebilmektedir (,7,9). Bize göre ikinci önemli sorun Trandelenburg yürüyüþünün devam edebilmesidir. Varizasyon osteotomisi yapýlmýþ çocuklarda kalça çýkýðý tedavi edilmesine raðmen koksa varaya baðlý Trandelenburg yürüyüþü yine devam eder (8). Çocuklarýný topallama yakýnmasýyla tedaviye getiren ebeveynler tedavi sonrasý topallamanýn kaybolmamasý nedeniyle yeterince mutlu olmamakta ve düzelmenin uzun sürmesi nedeniyle de cerrahýn düzeleceði yönündeki açýklamalarý her zaman ikna edici olmamaktadýr. Varizasyon osteotomisiyle meydana getirilen koksa varanýn geliþimle tekrar valgus olacaðý hatta medialde epifiz hattýnýn uyarýlmasýna baðlý Wolff kanunu göre aþýrý düzelme olacaðý kabul ediliyor (5,). Ancak Sangavi ve arkadaþlarý yaþ ortalamalarý yýl 0 ay olan ve varizasyon derotasyon osteotomisiyle tedavi ettikleri 40 çocuðun deðerlendirmesinde ortalama yýl içinde remodelasyonun oluþacaðýný, ancak operasyon yaþýyla son boyun-cisim açýsý arasýnda anlamlý bir korelasyon bulunduðunu ve büyük çocuklarda son boyun-cisim açýsýnýn normal kalçadan daha düþük olduðunu tespit etmiþlerdir (). Çok fazla söz edilmeyen baþka bir problem varizasyon osteotomisinin alt ekstremite mekanik aksýný deðiþtirmesidir. Suda ve arkadaþlarý varizasyon osteotomisinin alt ekstremite mekanik aksýný dizin medialine kaydýrdýðýný ve bununda dizde genu valgum deformitesi oluþturduðunu, kalça revalgize olduktan sonrada genu valgumun devam ettiðini tespit edilmiþlerdir. Ayný yazarlar uzun dönem takiplerde bu hastalarýn dizlerinde problem oluþabileceðini ve kalça gibi dizinde takip edilmesi gerektiðini vurgulamýþlardýr (5). Odgen ve arkadaþlarý koksa varalý iki olguda femur proksimal epifizinde kayma tespit etmiþlerdir (0). Yine Lahoti ve arkadaþlarý geliþimsel kalça çýkýðý nedeniyle derotasyon varus osteotomisi yaptýklarý iki çocukta epifizyolizis tespit ettiklerini ve her iki olguyu valgizasyon osteotomisiyle tedavi ettiklerini bildirmiþleridir (8). Kalçanýn biyomekaniði varizasyon osteotomisiyle önemli ölçüde deðiþtirilir. Proksimal femoral epifiz bu operasyondan sonra artmýþ makaslama streslerine maruz kalýr ve 0 koksa vara oluþturulduðunda vücut aðýrlýðýnýn.5 katý kadar makaslama stresin fizis hattýna bindiði hesaplanmýþtýr (). Chung ve arkadaþlarý bu makaslama stresin yaþla birlikte daha da artýðýný belirtmiþlerdir (). Özellikle kollodiafizer açý 90 ye indirildiðinde fizis hattý hemen hemen vertikal pozisyon almakta ve bu pozisyon epifizyoliz bakýmýndan risk oluþturmaktadýr (8,0). Büyük çocuklarda doðuþtan kalça çýkýðýnýn tek aþamalý kombine cerrahi tedavisinde varizasyon yapmadýðýmýz 4 olgunun 9 (%9.7) kalçasýnda mükemmel ve iyi sonuç elde ettik ve ortalama yýl 8 aylýk takibin sonunda %6.8 avasküler nekroz tespit ettik. Redislokasyon gibi ciddi komplikasyon hiçbir hastada gözlemedik. Bu sonuçlara göre büyük çocuklarda açýk redüksiyon, innominate osteotomi, derotasyon ve femoral kýsaltma yapýlan olgularda konsantrik redüksiyonun ve yeterli stabilitenin elde edilebileceðini, varizasyon yapmak gerekmediðini söyleyebiliriz. HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 00 87

5 SONUÇ Varizasyon osteotomisi kalça biyomekaniðini deðiþtiren bir osteotomidir ve oluþan pozisyon fizyolojik deðildir. Doðuþtan kalça çýkýklý büyük çocuklarda tekniðine uygun açýk redüksiyon, innominate osteotomi, derotasyon ve kýsaltma yapýlýyorsa; varizasyon yapmaya her zaman gerek yoktur. KAYNAKLAR -Chung SMK, Batterman SC, Brighton CT. Shear strength of the human capital epiphyseal plate. J Bone Joint Surg (Am) 976;58; Dimitriou JK, Cavadis AX. One-stage surgical procedüre for congenital dislocation of the hip in older children. Clin Orthop 989;46;0-8 - Galpin RD, Roach JW, Wenger DR, Herring JA, Býrch JG. One-stage treatment of congenital dislocation of the hip in older children, including femoral shortening. J Bone Joint Surg (Am) 989;7; Gülman B, Tuncay ÝC, Dabak N, Karaismailoðlu N. Salter's innominate osteotomy in the treatment of congenital hip dislocation: a long-term review. J Pediatr Orthop 994;4; Karadimas JE, Holloway GMN, Waugh W, Chir MC. Growt of the proximal femur after varusderotasyon osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip.clin. Orthop 98; 6;6-8 6-Karakaþ ES, Baktý A, Argün M, Türk Y. One-stage treatment of congenital dislocation of the hip in older children. J Pediatr Orthop 995;5; Kasser JR, Bowen JR, Mac Ewen GD. Varus derotation osteotomy in the treatment of persistant dysplasia in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg. 985;67; Lahoti O, Turnbull TJ, Hinves BL. Separation of the proximal femoral epiphysis after derotation varus osteotomy of the femur. J Pediatr Orthop. 998;8; Lehman WL, Grogan DP. Innominate osteotomy and varus derotational osteotomy in the treatment of congenital dysplasia of the hip. Orthopedics. 985;8; Ogden JA, Gossling HR, Southwick WO. Slipped femoral epiphysis following ipsilateral femoral fracture. Clin Orthop 975;0: Ryan MG, Jhonson LO, Quanbeck DS, Minkowitz B. One-stage treatment of congenital dislocation of the hip in children three to ten years old. J Bone Joint Surg (Am), 998;80; Sangavi SM, Szöke G, Murray DW, Benson MKD. Femoral remodeling after subtrochanteric osteotomy for developmental dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg (Br) 996;78;97-. -Schoenecker PL, Anderson DJ, Capelli AM. The asetabular response to proximal feoral varus rotational osteotomy. J Bone Joint Surg. 995;77; Shih CH, Shih HN. One-stage combined operation of congenital dislocation of the in older children. J Pediatr Orthop 988; 8; Suda H, Hattori T, Iwata H. Varus derotasyon osteotomy for persistent dysplasia in congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg (Br) 995;77; Zionts LE, MacEwen GD,. Treatment of congenital of the hip in children between the ages of one and three years. J Bone Joint Surg (Am) 986;68; YAZIÞMA ADRESÝ : Hüseyin Arslan Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý 80/DÝYARBAKIR HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 00 88