Alçılama sonrası izlem, sonuçlar ve nüksler

Transkript

1 Alçılama sonrası izlem, sonuçlar ve nüksler Dr.Hüseyin Arslan DÜ Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD

2 Alçı sonrası izlem Ponseti metodu 2 aşamalı bir tedavi modelidir: 1. Düzelme (manipülasyon, seri alçılama ve tenotomi) 2. Düzelmenin korunması (ortezleme)

3 Düzelmenin Korunması PEV in ağırlığı ve hücrelerarası bağ dokusu (kollojen) artış miktarıyla ilişkilidir. Yaşla kollejen oranı ve fetal myozin oranı azalır orta derece -5 yaş hafif yaşında normal Congenital Clubfoot. Fundamentals of Treatment (Ignacio V. Ponseti, 1996))

4 Düzelme ne zamana kadar korunmalı? Kollojen ve fetal myozin normale gelene kadar nüks riski var ve normale gelene kadar korunmalı. Her hasta için bu süre değişir ve hangi hastada ne zaman normale geleceği bilinemez. Congenital Clubfoot. Fundamentals of Treatment (Ignacio V. Ponseti, 1996)) E zeren 1 aylık Distal artrogripozis Dimeglio tip 4 Pirani 5-6

5 Düzelmenin Korunması Kalkaneus ve ön ayak abduksiyonunu devam ettirir. Medial bağ ve tendon gevşekliği sağlar Gastroknemius-soleus kaslarında gerilme Tibiada eksternal rotasyon Ortezleme

6 Ortezleme Ortez; Üç haftalık alçıdan sonra hemen başlanır 3 ay tam gün, (günde1-2 saat mola) 2-4 yıl sadece geceleri (en az saat kullandırılır.

7 Ortezleme Sağlam ayağa 45º abduksiyon Pev li ayağa en az 75º abduksiyon Bilateral olgularda 70

8 Ortezleme Ayakkabıların birbirinde uzaklığı omuz omuz genişliğinde Kısa bar huzursuzluk ve kullanım zorluğu Hafif konveksite

9 Ortez Tipleri 250 TL TL

10 Ortezin Önemi Kullanmayanlarda nüks %80 Kullananlarda nüks % 6 Ortezler modifi edilmemeli Ortezin şekli ve kullanım süresi Ponsetinin önerdiği şekilde olmalı

11 Orteze Uyumu nasıl artırabiliriz? Aile ortezin önemi konusunda eğitilmeli. Ponseti yönteminin mantığı öğretilmeli Tedavinin 2. aşamasının aileye ait olduğu Ortez takma çıkarma egzersizleri İlk günler sık sık çıkarmak Smültane diz hareketleri Telefon ile aramak Telefon ile hekimi aramalarını teşvik etmek

12 Ortezleme sonrası Ortez sonrası özel bir ayakkabı (ters kalıp bot, dış kamalar vb) gerekir mi? Ayak düzelmişse gereksiz, düzelmemişse de etkisizdir

13 Radyografik takip Ponseti Standart radyografi kullanmaya gerek yok (özellikli olgularda ok.) Sadece palpasyon yeterli USG kullanan klinikler var.

14 Ne sıklıkla takip? Olguya göre takip sıklığı modifiye edilmeli Ortez sonrası 2. hafta 3. ay 3 yaşa kadar 4 ay 5 yaşa kadar 6 ay İskelet gelişimi tamamlanana kadar 1 yıl arayla takip

15 Takip Düzenli takibin en büyük avantajı; nüks erken fark edilir ve düzeltici alçı yapılabilir.

16 Tedavi Sonuçları Fonksiyonel sonuçları değerlendirmek için erişkin yaşa kadar takip. Adolesan öncesi şikayet olmaz ve anlamlı değil Klinik sonuçlar nüksün azaldığı 5 yaşından önce değerlendirilmemeli.

17 Pirani skoru Tedavi Sonuçları değerlendirme yöntemleri PEV için foksiyonel değerlendirme sistemi (100 puan) memnuniyet 30 Fonksiyon 20 Ağrı 30 Topuğun durumu 10 Pasif hareket 10 Yürüme 10

18 Tedavi Sonuçları Değerlendirme sistemi Pirani skoru ( 6 puan) Ayak ortası ( 3 puan) Ayak dış kenarı Medial kıvrım Talus başının örtülmesi Ayak arkası (3 puan) Posterior kıvrım Topuğun boşluğu Ekin Normal (0) orta(0.5) ağır(1) Hesaplanarak ayaktaki düzelme takip edilebilir. HS > 1, MS < 1 ve talus başı örtülü ise tenotomi gereklidir.

19 PEV de inatçı tekrarlama eğilimi var Sert, ağır ve küçük baldır. Ortez kullanılmaması Yaş, çoğu ilk yaşta, 5 yaşında sonra nadir, 7 yaşında sonra çok nadir. Sorumlu ebeveyn Nüks Risk faktörleri

20 PEV de nüks nedenleri; inkomplet korreksiyon korreksiyonun korunamaması tarsal kemik remodelasyonu tendonların çekme etkisi (tib anterior) anormal skar dokusu oluşumu (cerrahi olgularda)

21 Nüks PEV nüks deformite oranı %5-37 ön ayak / arka ayak 2/1 rezidü/nüks deformiteler: Overkorreksiyon Ön ayak adduksiyonu ve supinasyonu (en sık) Varus Ekinus Cavus Kombine

22 Nüks Olgularda Tedavi Deformitenin hangi komponentlerinin nüks ettiği önemli. Nüks deformite tedavi sırası primer olgularla aynı

23 Overkorreksiyon Arka ayağın valgusu ve ön ayağın pronasyonu ile karekterize İnterosseöz ve derin deltoid ligament gevşetmeye bağlı Erken dönemde ortezler Daha sonra subtalar, triple artrodez, medial ve lateral kolon osteotomileri (kalkaneus, kuboid ve kuneiform)

24 Primer olgu gibi tedaviye başlanır. Nüks PEV Tüm komponentler nüks Sırasıyla kavus, adduktus-varus ve ekin düzeltilir 8 aylık E İlk hafta tedaviye başlanmış 7 alçı ve aşilotomi

25 Nüks PEV Tüm komponentler nüks 2. alçı 1. alçı

26 Nüks PEV Tüm komponentler nüks 3. alçı

27 Nüks PEV Tüm komponentler nüks 4. alçı Aşilotomi ve 5. alçı

28 Nüks PEV Tüm komponentler

29 11 aylık, E 2 farklı hekim tarafından toplam 11 alçı ve aşilotomi PEV nüks

30 Nüks PEV 5. Alçı ve aşilotomi 3. alçı

31 Nüks PEV Tüm komponentler E Keskin 5,5 yaş doğum sonrası ve 1.5 yaşta seri alçılama

32 Nüks PEV Tüm komponentler 1. alçı 4. alçı

33 aşílotomi plantar fasiotomi PO 3. ay

34 Genellikle hafiftir Manipülasyon ve alçıya iyi cevap verir Nadiren plantar fasiotomi Ekstansor hallusis longusun 1. metatars başına transferi Nüks PEV Pes Kavus T A Oğur, 5 aylık 7 kez alçı ve takiben AFO benzeri cihaz kullanıyor

35 Nüks PEV Pes Kavus Bilateral artmış Pes Kavus ve ekin var

36 Nüks PEV Pes Kavus 1. Alçı supinasyonda 4. alçı

37 Nüks PEV Pes Kavus İntraoperatif görünüm Pes Kavusta düzelme PO 5 ay

38 Ekin deformitesinin nüksü Gastrosoleus kası atrofik, tendon uzun ve fibrotiktir. Tanı klinik olarak konur Seri alçılama (ayak abduksiyonda ) 4-5 alçıda düzelmeyenlerde tenotomi (4 yaş altı ) 4 hafta ayak abduksiyonda alçı Takiben gece ortez kullanımına 4 yaşa kadar devam Nadiren aşiloplasti.

39 Varus deformitesinin nüksü Ekin deformite nüksünde daha sıktır Çocuk ayakta durduğunda daha rahat görülür Tedavi yeniden alçılama 6 yaş üstü çocuklarda Dwyer osteotomi

40 Dinamik Supinasyon Yürüme esnasında dirençli varus ve supinasyon deformitesidir. Tib anterior kuvvetli supinasyon etkisi gösterir. Rölatif olarak sık görülür. Navikula mediale kaymış olarak kalırsa ve topuk varusu tam düzeltilmediyse sıklıkla oluşur. Ayak lateralindeki ciltte kalınlaşma vardır.

41 Dinamik supinasyon tedavi edilmezse ne olur? ayakkabı sorunları metatarsalji kozmetik sorunlar toeing-in yürüyüşü

42 Tibialis anterior tendon transferi ile tedavi edilir. Deformite sert ise transfer öncesi alçı korreksiyonu yapılır. 3-5 yaş arası en uygun. Lateral kuneiformun ossifiye olması beklenir. Transfer sonrası breys kullanımı gerekmez. Dinamik supinasyon Tedavi

43 Dinamik Supinasyon Tendon transfer tekniği

44 Dinamik Supinasyon Tendon Transferi 3.5 yaş doğumdan sonra alçılama 2 yaşında posteromedial

45 Dinamik supinasyon Tendon Transferi

46 Son Söz Düzelmenin korunması tedavinin 2. ve önemli bir aşamasıdır. Ortez kullanımı yöntemin vazgeçilmez parçasıdır. Ortezin şekli ve kullanım süresi modifiye edilmemeli Dikkatli yakın takip Nüksler asla ihmal edilmemeli

47 TEŞEKKÜR EDERİM