Son y llarda böbrek yetmezli i nedeniyle hemodiyalize. Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane nfeksiyonu Kontrolü

Transkript

1 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: Hastane İnfeksiyonları Hastane nfeksiyon Kontrolünün Ekonomik De erlendirmesi: Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane nfeksiyonu Kontrolü Dr. Bilgehan AYGEN* * Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, Kayseri. Son y llarda böbrek yetmezli i nedeniyle hemodiyalize giren hasta say s belirgin olarak artm flt r. Amerika Birleflik Devletleri (ABD) nde 2002 y l nda 4035 hemodiyaliz merkezinde hastan n tedavi edildi i ve personelin çal flt bildirilmektedir (1). Türk Nefroloji Derne i nin 2003 y l kay tlar na göre toplam 382 hemodiyaliz merkezinde, 5625 hemodiyaliz cihaz ile hastaya düzenli diyaliz uygulanmaktad r (2). Diyaliz teknolojisindeki ilerlemeler son dönem böbrek yetmezli i olan hastalarda yaflam süresi ve kalitesi üzerine olumlu etkiler sa lam flt r. Söz konusu geliflmelerin yan s ra kronik hemodiyaliz hastalar nda gözlenen infeksiyöz problemler, bu infeksiyonlar n önlenmesi ve tedavisi ile iliflkili kavramlar n önemini ortaya ç karm flt r. Kronik hemodiyaliz hastalar nda infeksiyon riskinin yüksek olmas n n nedenleri; hemodiyalizin vasküler giriflim gerektirmesi, çok say da hastan n ayn ortamda diyaliz almas sonucu direkt veya indirekt yollarla (kontamine aletler, ekipmanlar, çevresel yüzeyler ve personelin elleri arac l ile geçifl gibi) infeksiyon ajanlar n n bulafl için tekrarlanan f rsatlar n do mas, hastalardaki immünsüpresyonun infeksiyonlara duyarl l art rmas, s k hastaneye yat fl ve cerrahi giriflim gereksinimi gibi faktörlerin nozokomiyal infeksiyon etkenleriyle karfl laflma flans n yaratmas fleklinde s ralanabilir (3-7). Hemodiyaliz hastalar kan yoluyla bulaflan hepatit B virüsü (HBV), hepatit C virüsü (HCV), hepatit D virüsü (HDV) ve human immunodeficiency virus (HIV) gibi viral etkenlerin bulafl aç s ndan risk tafl r. Bu hasta grubunda s k karfl lafl lan bakteriyel infeksiyonlar n bafll calar vasküler giriflime ba l infeksiyonlar ve diyaliz sisteminin bakteriyel kontaminasyonu sonras ortaya ç kan infeksiyonlard r (5,8). KAN YOLUYLA BULAfiAN V RAL NFEKS YONLAR Hepatit B Virüsü (HBV) Viral hepatit etkenleri aras nda HBV en fazla bulaflma riski tafl yan virüstür. HBV nin geçiflinde kandaki HBeAg varl, viremi düzeyi ve hastan n akut veya kronik infeksiyonunun varl bulaflta rol oynayan bafll ca faktörlerdir (9). Parenteral bulaflma yolu aç s ndan hemodiyaliz hastalar HBV infeksiyonu için en riskli gruplardan biridir. ABD de 2002 y l nda kronik hemodiyaliz hastalar nda HBsAg pozitiflik prevalans %1, HBV infeksiyonu insidans ise %0.12 dir (1). Ülkemizde hemodiyaliz hastalar nda HBsAg pozitifli i %10.13, anti-hbs pozitifli i %35.96 bulunmufltur (10). Türk Nefroloji Derne i ne veri gönderen 389 merkezin sonuçlar na göre, 2003 y l nda hastalardaki HBsAg pozitiflik oran %4 tür (2). 52

2 Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane nfeksiyonu Kontrolü Aygen B. Hemodiyaliz hastalar n n HBV infeksiyonu için yüksek risk tafl malar n n en önemli nedeni çapraz kontaminasyonlard r. Bunun yan s ra s k parenteral giriflim ve zaman zaman kan ve kan ürünleri transfüzyonunun gerekmesi etkenin bulafl na katk da bulunan di er faktörlerdir. HBV nin çevresel yüzeylerde uzun süre canl kalabilmesi bulaflta önemli rol oynamaktad r. Hemodiyaliz hastalar nda HBV infeksiyonuna ba l birçok epidemi afla da s ralanan nedenlerle çapraz kontaminasyon sonras nda ortaya ç km flt r: Çevresel yüzeyler, her kullan mdan sonra rutin dezenfeksiyonun yap lmad ekipmanlar, aletler, Birden fazla kullan m dozu içeren ilaçlar n ve intravenöz solüsyonlar n çok say da hasta için kullan m, Enjektabl ilaçlar n kan örneklerinin bulundu u alanlara komflu bölgelerde haz rlanmas, Sa l k personelinin hem HBV ile infekte hem de duyarl hastalara hizmet vermesi (1,4,11). Günümüzde özellikle geliflmifl ülkelerde hemodiyaliz hastalar nda HBV infeksiyonunun görülme s kl önemli oranda azalsa da zaman zaman ortaya ç kan salg nlar n en önemli nedeni infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulanmamas d r. Hemodiyaliz hastalar nda HBV infeksiyonunun kronikleflme olas l yüksektir ve birçok hasta bu nedenle böbrek transplantasyon flans n yitirmektedir (4,12,13). Hepatit C Virüsü (HCV) HCV hemodiyaliz hastalar ndaki kronik karaci er hastal n n en s k saptanan nedenidir. ABD de 2002 y l nda hemodiyaliz merkezlerinin %64 ünde HCV için tarama testi yap ld ve anti- HCV prevalans n n %7.8 (% ) oldu u bildirilmektedir (1). Avrupa merkezlerinden bildirilen HCV insidans %3 ile %10 aras ndad r (5). Ülkemizde de hemodiyaliz ünitelerinde en önemli ve en çok karfl lafl lan sorunlardan biri HCV infeksiyonudur. Viral Hepatitle Savafl m Derne- i nin epidemiyolojik analiz sonuçlar na göre hemodiyaliz olgular nda anti-hcv pozitiflik oran %41.5 tir (10). Türk Nefroloji Derne i verilerine göre ise bu oran %21.3 tür (2). HCV HBV ye benzer flekilde infeksiyon etkeni ile perkütan veya permukozal yolla karfl laflma sonucu bulafl r. Hemodiyaliz hastalar nda HCV infeksiyonu için risk faktörleri taranmam fl donörlerden yap lan kan transfüzyonu, tranfüze edilen kan n miktar ve diyaliz süresidir (13). Diyalize girme süresinin fazlal yüksek HCV infeksiyonu oran için ba ms z risk faktörüdür. Diyaliz süresi artt kça HCV infeksiyonu prevalans artar (4,5,13). Hemodiyaliz ünitelerindeki HCV infeksiyonu epidemileri genellikle infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulanmamas ndan kaynaklanmaktad r. Hastalara infeksiyon etkeninin bulaflmas na neden olan birçok çapraz kontaminasyon yolu vard r. Bunlar; Çeflitli alet ve ekipmanlar n farkl hastalara kullan l rken dezenfekte edilmemesi, Medikasyonlar n haz rland ve da t ld araçlar n hastalar için ortak kullan m, Birden fazla say da kullan m dozu içeren ilaçlar n çok say da hasta için kullan m, Hasta de iflimlerinde diyaliz istasyonundaki kontamine kovalar n rutin olarak de ifltirilmemesi veya temizlenip, dezenfekte edilmemesi, Diyaliz makinelerinin rutin temizlik ve dezenfeksiyonunun yap lmamas, Dökülen kanlar n hemen temizlenmemesidir (4). HCV ile infekte hemodiyaliz hastalar nda kronik karaci er hastal oran normal popülasyona benzerlik gösterse de, bu hastalarda aktif karaci- er hastal n n biyokimyasal kan t gözlenmeyebilir (4,13). Kan Yoluyla Bulaflan Di er Virüsler HDV aktif HBV infeksiyonu olanlarda hepatite neden olan defektif bir virüstür. Hemodiyaliz hastalar nda HDV infeksiyonu ile ilgili veriler s - n rl d r. ABD de HIV infeksiyonlu olgulara hemodiyaliz sa layan merkezlerin say s nda son y llarda art fl saptanm flt r y llar aras nda HIV ile infekte hastalara hemodiyaliz yapan merkezlerin oran %11 den %39 a ç km fl ve bilinen HIV infeksiyonlu, hemodiyalize giren hasta oran ise %0.3 ten %1.5 e ç km flt r. AIDS tan s ile hemodiyalize giren hasta oran ise %0.4 oran ile de iflmemifltir (1). Türkiye de 382 hemodiyaliz merkezinin sonuçlar na göre hemodiyalize giren HIV pozitif bulunmamaktad r (2). Hemodiyaliz merkezlerinde hastadan hastaya HIV geçiflinin oldu u gösterilmifltir (14). Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1 53

3 Aygen B. Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane nfeksiyonu Kontrolü BAKTER YEL NFEKS YONLAR Hemodiyaliz hastalar nda ölümlerin %14 ünden sorumlu olan infeksiyonlar kardiyovasküler hastal klardan sonra ikinci ölüm nedenidir. nfeksiyonlar n yol açt mortalitenin ise en önemli sebebi sepsistir (4,5,15). Sepsis bu hasta grubundaki mortalitenin yaklafl k %11 inden sorumludur (15). Hemodiyaliz hastalar ndaki baktereminin en s k nedeni ise vasküler giriflimlerdir (6,16-19). Bakteriyel etkenler ekzojen veya endojen yollarla infeksiyona yol açar. Hemodiyaliz hastalar nda ekzojen yolla bakteriyel patojenlerin bulaflmas ile iliflkili birçok epidemi tan mlanm flt r. Bu epidemilerin ço u ya kontamine diyaliz s v lar veya ekipmanlar, ya birden fazla kullan lma flans olan (reuse) diyalizerlerde yetersiz dezenfeksiyon ya da diyalizde kullan - lan sulara yeterli iyilefltirme ifllemlerinin uygulanmamas ndan kaynaklan r. Birden fazla kullan m dozu içeren ilaç fliflelerinin kontaminasyonu bakteriyel infeksiyonlar için önemli bir kaynakt r. Endojen yolla ortaya ç kan infeksiyonlar öncelikle hastalarda kolonize olan mikroorganizmalar arac l yla ve daha geç ortaya ç kar. Kolonize olan mikroorganizmalar infeksiyon kontrol önlemlerine uyulmad takdirde hastane çal - flanlar n n elleri arac l yla hastadan hastaya tafl n r. Çevresel yüzeylerdeki kolonizasyonlar n infeksiyon geliflmesine katk s düflüktür (4). Bu hasta grubunda en s k görülen nozokomiyal infeksiyonlar ise kan dolafl m infeksiyonlar ve üriner sistem infeksiyonlar d r (7). Hemodiyaliz Sisteminin Bakteriyel Kontaminasyonu Sonucu Ortaya Ç kan nfeksiyonlar Hemodiyalizde kullan lan suyun bakteriyel kontaminasyonunu etkileyen birçok faktör bulunmaktad r. Bunlar; kullan lan su ar tma yönteminin özelli i, diyalizat da t m sistemi, diyaliz makinesinin tipi ve uygulanan dezenfeksiyon yöntemidir. Birçok mikroorganizma özellikle gram-negatif bakteriler hemodiyaliz makinelerindeki s v ortamda ço alarak endotoksemi yoluyla pirojenik reaksiyonlara ve daha nadir olarak da bakteremiye neden olabilir. Diyalizattaki bakteri düzeyi ile pirojenik reaksiyonlar n görülme s kl aras nda korelasyon vard r. Pirojenik reaksiyon kullan lan diyaliz sisteminin tipi ve oluflan kontaminasyon düzeyine ba l olarak diyaliz bafllad ktan bir-befl saat sonra ortaya ç kar. Titreme, atefl, hipotansiyon, bafl a r s, miyalji, bulant ve kusma klinik tabloyu oluflturan bafll - ca semptom ve bulgulard r. Baktereminin efllik etmedi i pirojenik reaksiyonlarda klinik tablo diyaliz sonland r ld ktan birkaç saat sonra yat fl r. Gram-negatif bakterilerin yan s ra tüberküloz d fl mikobakteriler de su sistemini kontamine edebilir (4,5). Su sistemi: fiehir flebeke sular nda birçok toksik madde, mikroorganizma ve endotoksin bulunmaktad r. Diyaliz sular n n ar t lmas amac yla uygulanan baz ifllemler bakteriyel üremeyi art rabilir. Ar tmada ön ifllem amac yla kullan lan filtreler (partikülat filtre) bakterileri ve endotoksinleri ortadan kald rmaz. Membran filtreleri geçici olarak bakterileri ortamdan uzaklaflt r r, ancak s k t kanma e ilimleri önemli bakteriyel kolonizasyona yol açabilir. Önemli organik kimyasallar, klorini ve kloramini ortadan kald ran karbon filtreler suda bakteriyel ço almaya yol açar ve endotoksinleri ortadan kald rmaz. Benzer flekilde yumuflat c lar veya deiyonizerlerde bakterilere ve endotoksinlere etkili olmad klar gibi aksine gram-negatif bakterilerin ço almas için uygun ortam sa lar. Kullan lan filtreler uygun aral klarla de ifltirilmez veya dezenfekte edilmezlerse mikroorganizmalar ile kolonize olmalar kaç n lmazd r. Ultraviyole fl n bakteriyel kontaminasyonu azaltabilir, ancak endotoksinlere etkili de ildir ve dirençli gram-negatif bakteri art fl na neden olabilir. Revers osmoz sisteminde düflük düzeyde kontaminasyon olsa da endotoksin ve bakteriler ortamdan uzaklafl r. Ultrafiltreler de bakterilere ve endotoksinlere etkilidir (5,8,12,20). Da t m sistemi: Diyaliz makinesinde su veya diyaliz s v s n n da l m genellikle polivinil klorid yap l plastik borular arac l ile gerçekleflir. Borular n çap n n ve boyunun gerekenden büyük olmas slak yüzey alan n n art fl yoluyla mikrobiyal kolonizasyona yol açar. Borulardaki s v da bulunan gram-negatif bakteriler gece boyu h zla ço alarak tüm slak yüzeyleri kolonize edebilir. Bu kolonizasyonun biyofilm oluflumuna yol açmas dezenfektanlar n etkisini önler. Depolama tanklar kullan l yorsa bu da da t m sisteminde s v volümü ve yüzey alan n n art fl na yol açar (5). Makinenin tipi: Günümüzde hemodiyaliz merkezlerinin ço unda tek geçiflli diyaliz makineleri tercih edilmektedir. Bu makinelerde bakteriyel kontaminasyon flans resirküler tarzda ça- 54 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1

4 Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane nfeksiyonu Kontrolü Aygen B. l flan makinelere göre düflüktür. Tek geçiflli makinelerdeki kontaminasyon düzeyi kullan lan suyun kalitesine ve uygulanan dezenfeksiyon yöntemine ba l d r (5). Reuse diyalizerler: Son y llarda birçok hemodiyaliz merkezinde reuse diyalizerlerin kullan lma oran artm flt r. Bu diyalizerler kullanma protokolüne uygun kullan ld klar zaman son derece güvenlidir. Yeniden kullan m için ifllemlerin yetersiz olmas nedeniyle, reuse diyalizerlere ba l bakteriyel infeksiyonlar ve pirojenik reaksiyonlara iliflkin birçok epidemi bildirilmifltir. fllemler uygun yap l rsa bu diyalizerlerden kan kaynakl virüslerin (HBV, HCV) bulafl söz konusu de ildir. Teorik olarak yap lan ifllemler s ras ndaki en önemli risk, personele HBV nin bulaflmas - d r. Buna iliflkin ciddi bir veri olmamakla beraber baz merkezler HBsAg pozitif hastalar için reuse diyalizerleri kullanmamaktad r (4,5). Vasküler Giriflime Ba l nfeksiyonlar Vasküler giriflime ba l infeksiyonlar geçici veya kal c venöz kateter, arteriyovenöz fistül veya arteriyovenöz grefte ba l olarak geliflebilir. Bu infeksiyonlar n görülme s kl n n % /ay ve kateter iliflkili bakteremi s kl n n ise % /ay aras nda oldu u bildirilmektedir (6,16,21-24). Vasküler giriflim yolu infeksiyonlar için birçok risk faktörü tan mlanm flt r. Bunlar; vasküler giriflimin flekli (infeksiyon riski kateter uygulamas nda > arteriyovenöz greft > arteriyovenöz fistül), giriflimin alt ekstremiteden yap lmas, vasküler giriflimle ilgili geçirilmifl cerrahi, giriflim bölgesinde travma, hematom, dermatit varl, i ne yerlefltirme tekni inin kötü olmas, hasta hijyeninin iyi olmamas, ileri yafl, diyabet, immünsüpresyon, afl r demir yükü, nazal Staphylococcus aureus tafl y c l d r (4,6,8,16). Vasküler kaynakl infeksiyonlar n bakteremi d fl nda vasküler aletin ç kar lmas na neden olmalar da bir di er önemli sorundur. nfeksiyonlardan en çok izole edilen etkenler S. aureus ve koagülaz-negatif stafilokoklar gibi gram-pozitif koklard r. Nadiren gram-negatif bakteriler etkendir. Antibiyotiklere Dirençli Bakteriler Hemodiyaliz hastalar antibiyotiklere dirençli sufllar n bulaflmas aç s ndan da risk alt ndad r. Bunun nedenleri hemodiyaliz hastalar n n s k hastaneye yatmas, uygulanan cerrahi giriflimler ve uzun süreli antibiyotik kullan m n n olmas - d r. Klinikte önemli antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalar metisiline dirençli S. aureus (MRSA), metisiline dirençli koagülaz-negatif stafilokoklar, vankomisine dirençli stafilokoklar, enterokoklar ve birden çok ilaca dirençli gram-negatif basillerdir. Diyaliz hastalar nda vankomisin kullan m n n s k olmas nedeniyle hemodiyaliz hastalar epidemik vankomisin direncinde önemli rol oynar (4-7,15). Klevens ve arkadafllar hemodiyaliz hastalar nda vankomisin kullan m oran n n ayda % oldu unu bildirmifllerdir (6). ABD deki hemodiyaliz merkezlerinde vankomisine dirençli enterokoklarla kolonize veya infekte oldu u bilinen bir veya daha fazla hasta bildirim oran 1995 y l nda %12 iken, 2002 y l nda %30 a yükselmifltir. Benzer flekilde MRSA ile infekte hasta oran %40 tan %76 ya ç km flt r (1). Bakteremiye yol açan enterokoklarda vankomisin direnci %0 ile %5 aras nda bildirilmektedir (16-18). HEMOD YAL Z HASTALARINDA NFEKS YON KONTROLÜ Kronik hemodiyaliz hastalar nda bilinen veya bilinmeyen infeksiyon kaynaklar ndan kan yoluyla bulaflan virüsler ve patojen bakterilerin geçiflini önlemek için, standart infeksiyon kontrol önlemlerine ek olarak afla da aç klanan kapsaml bir infeksiyon kontrol program uygulanmal d r. 1. Hemodiyaliz ünitelerinde infeksiyon kontrol uygulamalar ; Kan yoluyla bulaflan virüsler ve patojen bakterilerin geçiflini engellemeye yönelik özgül infeksiyon kontrol önlemleri, HBV ve HCV infeksiyonlar için rutin serolojik testler, HBV infeksiyonuna duyarl hastalar n afl - lanmas, HBsAg pozitif hastalar n izolasyonu. 2. nfeksiyonlar n sürveyans, 3. nfeksiyon kontrolü için e itim ve ö retim. Hemodiyaliz hastalar için infeksiyon kontrol uygulamalar infeksiyon etkenlerinin hastadan hastaya direkt veya indirekt yollarla geçme olas l n azalt r. Bu pratikler rutin olarak tüm hemodiyaliz merkezlerinde uygulanmal d r. Antibiyotiklere dirençli patojen mikroorganizmalar n bulaflma riskinin yüksek oldu u hastalarda ek önlemlerin al nmas gerekebilir. Bakteriyel infeksiyonlar n ve etkenlerin antibiyotiklere di- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1 55

5 Aygen B. Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane nfeksiyonu Kontrolü renç paternlerinin izlenmesi infeksiyon kontrolü aç s ndan son derece önemlidir (6). Sürveyans n yap lmas infeksiyon kontrol uygulamalar n n etkinli ini ölçmek için gereklidir. Hem sa l k çal - flanlar n n hem de hastalar n e itim ve ö retimi uygun infeksiyon kontrol davran fllar ile tekniklerinin geliflmesini sa layacakt r. Hemodiyaliz ünitelerindeki uygulamalar ve politikalar bu üniteler için önerilen özgül infeksiyon kontrol önlemleri çerçevesinde gözden geçirmeli, gerekirse yenilemeli ve mutlaka izlemelidir. Hemodiyaliz Hastalar nda nfeksiyon Kontrol Önlemleri Diyaliz istasyonunda hasta ile ilgili ekipmanlara dokunuldu unda veya hasta bak m s - ras nda tek kullan ml k eldiven giyilmelidir. Hastalar aras nda veya istasyon de ifliminde eldiven ç kart lmal ve eller y kanmal d r. Diyaliz istasyonunda bulunan gereçler ya tek kullan ml k olmal, ya tek bir hasta için kullan lmal ya da bir baflka hastaya kullan lmadan önce veya temiz alana al nmadan önce dezenfekte edilmelidir. - Temizlik ve dezenfeksiyonun yap lamad tek kullan ml k olmayan gereçler yaln zca bir hastan n kullan m için ayr lmal d r. - Birden fazla kullan m dozu içeren ilaçlar ve bu ilaçlarla ilgili malzemeler (enjektör, alkollü pamuk gibi) hastan n tedavi gördü ü istasyonda, yaln zca o hasta için kullan lmal d r. Temiz bölgeye götürülmemeli ve bir baflka hasta için kullan lmamal d r. Birden fazla kullan m dozu içeren ilaçlar diyaliz istasyonundan farkl temiz bir bölgede haz rlanmal ve her hastaya ayr ayr da t lmal d r. Bu ampuller istasyondan istasyona tafl nmamal d r. Hastalar n tedavilerini uygulamak için da- tma iflleminde tekerlekli sehpalar kullan lmamal d r. Ampuller, enjektörler, alkollü pamuklar ve paketlenmifl malzemeler tafl nmamal d r. E er da t m ifllemi için tepsi kullan lacaksa her hasta de ifliminde temizlenmelidir. Medikasyonlar n haz rlanmas, depolanmas ve kullan lmam fl malzemelerin konulmas için temiz alan fleklinde düzenleme yap lmal d r. Temiz alan kullan lm fl alet ve ekipmanlar n oldu u kontamine bölgeden ayr lmal d r. Diyaliz makinelerindeki bas nç monitörlerinin kanla kontaminasyonunu engellemek için kullan lan eksternal venöz ve arteryel bas nç transduser filtre veya koruyucular her hasta de- ifliminde de ifltirilmeli ve yeniden kullan lmamal d r. nternal transduser filtrelerin rutin olarak hastalar aras nda de ifltirilmesine gerek yoktur. Hasta de ifliminde diyaliz istasyonunda (sandalye, yatak, masa, makine vb.) temizlik ve dezenfeksiyon yap lmal d r. - Diyaliz makinesinin s k dokunulan ve potansiyel olarak hasta kanlar ile kontamine olabilecek kontrol panelleri ve di er yüzeyleri uygun olarak temizlenmelidir. - Diyaliz istasyonundaki tüm s v lar dökülmeli, at k kutular ve tüm yüzeyler temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir. Diyalizerler ve ba lant tüplerinin yeniden kullan mlar söz konusu oldu unda, önce diyalizer portlar kapat lmal ve tüpler klemplenmelidir. Daha sonra s zd rmaz kutular içinde yeniden ifllem görecekleri alana götürülmeleri gerekir (4). Hastane personelinin kan s çrama olas l n n oldu u ifllemlerde (örne in; diyalizin bafllamas, sonland r lmas, diyalizer temizli i gibi) elbise, maske, yüz koruyucu, gözlük gibi koruyucu giysileri giymesi gerekir. Bu koruyucu giysiler kan, vücut sekresyonlar, s v lar veya ç kart lar ile kirlendirildi inde de ifltirilmelidir. Diyaliz ünitesinde yemek yenmemeli ve sigara içilmemelidir. Temizlik, Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Uygun temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon ifllemleri hemodiyaliz merkezlerinde infeksiyon kontrol uygulamalar n n en önemli bileflenleridir. Asl nda bu ifllemler hastanenin di er bölgelerindeki uygulamalardan farkl de ildir, ancak hemodiyaliz ünitelerinin kan yoluyla bulaflan infeksiyon etkenleri ile kontamine olma olas l yüksektir. Rutin dezenfeksiyon tüm diyaliz sistemine (su ar tma ve da t m sistemi ile diyaliz makinesi) uygulanmal d r. Sistemin izole bölümlerini dezenfekte etmek yeterli de ildir. Diyaliz ünitesinde yüzeylerin ve ekipmanlar n herhangi bir yöntemle dezenfeksiyonu yap lmadan önce mutlaka mekanik temizlik yap lmal d r. Bu amaçla düflük veya orta düzeyde dezenfektan içeren deterjan germisidler kullan l r. Sterilizasyon yöntemleri ve yüksek seviyeli dezenfektanlar medikal aletler için kullan l r, çevresel yüzeyler için kullan lmaz. Orta veya düflük seviyeli dezenfektan maddeler çevresel yüzeylere ve kritik olmayan medikal aletlere uygulan r. Diyaliz sis- 56 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1

6 Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane nfeksiyonu Kontrolü Aygen B. teminde bakterilerin glikokaliks benzeri ekstraselüler materyal yapmalar dezenfektanlar n mikrobisidal aktivitesinden korunmalar na neden olur. Biyofilm özellikle ak m n yavafl oldu u ve yüzeyin bozuldu u durumlarda daha kolay oluflur (8). Diyaliz bittikten sonra diyalizat n geçti i alanlar n, mikroorganizma üremesini önlemek veya azaltmak için dezenfeksiyonu gerekir. Dezenfektan seçiminde dezenfektan n mikrobisid özellikleri ve diyaliz sistemindeki etkileri göz önüne al nmal d r. Klor bazl dezenfektanlar (örne in; sodyum hipoklorit) uygun konsantrasyonlarda kullan ld nda güvenilir ve etkili bir dezenfeksiyon sa lar ancak koroziv etkileri vard r. Uygulamadan dakika sonra su ile çalkalama yap lmas gerekir. E er su diyaliz sisteminde b rak l rsa belirgin mikrobiyal üremeye neden olabilir, bu nedenle sodyum hipokloritle dezenfeksiyon diyaliz sisteminin kullan lmas ndan hemen önce yap lmal d r. Seans say s n n fazla oldu u merkezlerde bu ifllem diyaliz seanslar aras nda da uygulanabilir. Dezenfektan olarak formaldehid, perasetik asit veya gluteraldehid kullan l yorsa dezenfeksiyon ifllemi gün bitiminde yap l r. Bu ürünler hem çok iyi dezenfeksiyon sa lar hem hipoklorit solüsyonlar gibi koroziv de ildir hem de sistem çal flmad sürece diyaliz sisteminde kalabilir. Baz diyaliz sistemlerinde s cak su ile dezenfeksiyon (termal dezenfeksiyon) yöntemi uygulan r. Diyalizde kullan lan su gün sonunda 80 C nin üstüne kadar s t l r ve tüm sistemden geçirilir (5,8). Tek geçiflli diyaliz makinelerinde dezenfeksiyon günün bafl nda ve sonunda, resirküler tarzda çal flan hemodiyaliz makinelerinde ise her kullan m sonunda yap lmal d r. Tek geçiflli makinelerde internal yollar kan n kontaminasyonuna izin vermez. E er diyalizerde kaçak varsa diyaliz s v - s kan ile kontamine olabilir. Bu makinelerin dezenfeksiyonunda s k yap lan hata dezenfektan n diyalizat konsantresi ile ayn yoldan uygulanmas d r. Dolay s yla gelen suyu veya diyalizat tafl - yan borular dezenfekte olmaz. Bu nedenle dezenfektanlar n sistemin s v geçiren tüm yollar - na ulaflmas sa lanmal d r. Resirküler tipte çal - flan hemodiyaliz makinelerinde diyalizere kan kaça makinenin internal yollar n kontamine edebilir. Buna karfl n koruyucu önlemler kontaminasyonu azalt r (4,5). Hemodiyaliz ünitelerinde infeksiyonun kontrol edilebilmesi için hemodiyaliz makinelerinin yan s ra su sisteminin de uygun flekilde dezenfeksiyonu gerekir. Diyaliz suyu içme suyundan daha saf ve zararl maddelerden daha çok ar nd - r lm fl olmal d r. Hemodiyaliz su sistemi, suyun içeri inde diyaliz hastalar na toksik oldu u bilinen madde ve kontaminant miktarlar n n istenen düzeyin alt na düflürülmesini sa layan bir sistemdir. Bu sistem su ar tma ve su da t m sistemlerinden oluflur. Diyalizde kullan lan suyun kimyasal ve bakteriyel kontaminasyonunu engellemek için ar t lmas gerekir. The Association for the Advancement of Medical Instrumentation (AAMI) diyalizde kullan lacak suyun kimyasal ve bakteriyolojik kalitesi için standartlar belirlemifltir. Kullan lan suyun veya da t m sisteminin en az haftada bir dezenfeksiyonu yap lmal d r. Su ar tma sisteminde ön ifllem olarak su önce multimedia filtrelerden (kum filtre, tortu filtresi), daha sonra organik maddeler, klor ve kloraminlerin uzaklaflt r lmas için karbon filtrelerden geçirilir. Bir sonraki aflamada ise su içeri indeki Ca ve Mg un uzaklaflt r lmas için yumuflat c filtreler ve daha sonra da mikropartikül tutucu filtrelerden geçirilir. Ön ifllemden sonra çeflitli yöntemlerle as l ar tma ifllemi yap l r. Bu yöntemler; iyon de ifltirici filtreler, revers osmoz ve ultraviyoledir (5,8,20). Su sisteminden kaynaklanan infeksiyonlar önlemek için bakteriyel kolonizasyon flans n n oldu u filtre ve reçinelerin uygun aral klarla dezenfekte edilmesi ve gerekti inde de ifltirilmesi gerekir. Revers osmoz membranlar n n haftal k dezenfeksiyonu yap lmal d r. Su da t m sistemlerinin bakteriyel üremeye izin vermeyen malzemelerden yap lmas gereklidir. Bu amaçla genellikle polivinil klorür kullan l r. Da t m sisteminin dezenfeksiyonu en az haftada bir yap lmal ve dezenfektanlar n yer çekimi etkisiyle drene olmas n engellemek için sistemin musluklar n n seviyesi ayarlanmal d r. Sistemde sert köfleler, gereksiz dallanmalar, su ak m na durgunluk gösterebilecek k s mlar olmamal ve dezenfektan n sistemin en yüksek noktas na ulaflmas sa lanmal d r. Depolama tanklar kullan l yorsa s k drene edilmeli, uygun flekilde temizlemeli ve dezenfekte edilmelidir. Hatta bir ultrafiltrenin depolama tank n n distaline yerlefltirilmesi önerilmektedir (5,8,20). Hemodiyaliz ünitelerinde su ve diyaliz s v lar n n mikrobiyolojik yönden kontrolü için en az ayda bir kez incelenme yap lmas gereklidir. Di- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1 57

7 Aygen B. Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane nfeksiyonu Kontrolü yalizat ve diyalizer dezenfektan haz rlanmak, diyalizeri çalkalamak için kullan lan sudaki bakteri say s maksimum 200 colony forming unit (cfu) /ml, maksimum endotoksin düzeyi ise 2 endotoksin ünitesi (EU)/mL olmal d r. Kullan lm fl diyalizattaki bakteri say s n n 2000 cfu/ml nin alt nda olmas gerekir. Bakteri say s ve endotoksin düzeyi önerilen standartlar n üzerindeyse dezenfeksiyon ifllemi sonras tekrar örnek al nmal d r. Ayr ca, dezenfeksiyon sisteminde de ifliklik yap lm flsa örnekleme tekrarlanmal d r. Diyaliz s v s diyalizere girerken veya ç - karken kapal olarak al nmal ve örnekler 30 dakika içinde veya +4 C de 24 saat içerisinde laboratuvara ulaflt r lmal d r. nceleme örne i diyaliz sürerken veya bitiminde al nabilir (5,8). Diyalizerlerin yeniden kullan l r duruma getirilmesi için ya otomatize sistemler ya da yüksek düzey dezenfektanlar tercih edilmektedir. Bu amaçla formaldehid, perasetik asit/hidrojen peroksit, gluteraldehid, klorin deoksit gibi dezenfektanlar kullan lmaktad r (8). Formaldehidin diyalizer dezenfeksiyonu için uygun formülasyonu yoktur (5). Rutin Serolojik Testler Tüm kronik hemodiyaliz hastalar nda HBV ve HCV infeksiyonlar için tan sal testler mutlaka yap lmal d r. nfeksiyon kontrolü aç s ndan HDV veya HIV için rutin serolojik testlerin yap lmas önerilmemektedir. Tablo 1 de HBV ve HCV infeksiyonlar için kullan lan testlere iliflkin izlem flemas verilmifltir. HBV nfeksiyonunun zlenmesi ve Önlenmesi HBV nin kronik hemodiyaliz hastalar aras nda bulafl n n engellenmesine yönelik öneriler afla da s ralanm flt r: Tüm hemodiyaliz hastalar için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri uygulanmal d r. HBV için rutin serolojik testler yap lmal d r. HBsAg pozitif hastan n odas, diyaliz makinesi, alet ve ekipmanlar ayr lmal d r. HBsAg pozitif hastaya hizmet veren sa l k çal flan HBV infeksiyonu için duyarl olan hastalara hizmet vermemelidir. Afl lama ile profilaksi sa lanmal d r. HBsAg pozitif hastalar n ve HBV ile infekte ekipmanlar n ayr lmas ile hemodiyaliz hastalar nda HBV infeksiyonu insidans nda %70-80 azalma olmufltur. HBV infeksiyonu bulafl n n engellenmesindeki baflar izolasyon yöntemlerine ek olarak rutin serolojik testlerin kullan m, temizlik ve dezenfeksiyon uygulamalar n n yap lmas na da ba l d r (4). Hepatit B afl s tüm duyarl kronik hemodiyaliz hastalar ve çal flanlar na uygulanmal d r (Tablo 2). Hemodiyaliz hastalar nda immün sistem bask land için hepatit B afl s çift dozda yap lmal d r. Bu hastalar n afl ya yan t verme oran düflüktür. Üç doz afl yap lan olgular n ortalama %64 (%34-88) ünde, dört doz yap lanlar n ise ortalama %86 (%40-98) s nda koruyucu antikor düzeyi ortaya ç kar (4). Kronik böbrek yet- Tablo 1. Hemodiyaliz Hastalar nda HBV ve HCV nfeksiyonlar nda Kullan lan Rutin Testlere liflkin zlem fiemas. Hastan n özelli i Baflvuru s ras nda Ayda bir Alt ayda bir Y lda bir Tüm hastalar HBsAg, anti-hbc (total), anti-hbs, anti-hcv, ALT HBV ye duyarl hastalar (afl ya yan t vermeyenler dahil) HBsAg Anti-HBs pozitif (10 miu/ml) ve anti-hbc negatif Anti-HBs ve anti-hbc pozitif HBV için ek testler gerekli de ildir Anti-HBs Anti-HCV negatif ALT Anti-HCV ALT: Alanin aminotransferaz. 58 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1

8 Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane nfeksiyonu Kontrolü Aygen B. Tablo 2. Hemodiyaliz Hastalar nda ve Sa l k Çal flanlar nda Hepatit B çin Afl lama Önerileri. Rekombivaks HB Engeriks-B Grup Doz Volüm Zaman Doz Volüm Zaman Yirmi yafl ve üzerindeki hastalar Diyaliz öncesi dönem 10 µg 1 ml 0., 1. ve µg 1 ml 0., 1. ve 6. Diyaliz dönemi 40 µg 1 ml 0., 1. ve µg 1-2 ml 0., 1., 2. ve 6. Yirmi yafl alt ndaki hastalar 5 µg 0.5 ml 0., 1. ve µg 0.5 ml 0., 1. ve 6. Yirmi yafl ve üzerindeki sa l k 10 µg 1 ml 0., 1. ve µg 1 ml 0., 1. ve 6. çal flanlar mezlikli olgular diyalize ba ml hale gelmeden, özellikle böbrek yetmezli inin hafif veya orta düzeyde oldu u durumlarda afl land klar nda yüksek düzeyde koruyucu antikor yan t al nmaktad r. Koruyucu antikor düzeyleri düflük bile olsa hemodiyaliz hastalar nda hepatit B afl s ile sa lanan ba fl kl k serolojik testlerin yap lma s kl n ve dolay s yla maliyeti azaltacakt r. Afl ya yan t veren anti-hbc negatif olgularda anti-hbs testi y lda bir kez çal fl lmal d r. E er anti-hbs 10 miu/ml nin alt na düflmüflse booster doz afl yap l r ve y ll k olarak testlerin yap lmas na devam edilir. Hem anti-hbs hem de anti-hbc si pozitif hastalarda takip testleri gerekli de ildir. Primer afl lama flemas na yan t vermeyen olgular tekrar üç doz afl lama program na al - n r ve yeniden test edilir. Hemodiyaliz hastalar nda iki veya üç doz ek 40 µg l k revaksinizasyondan sonra yan t oran %40-50, dört doz 10 µg l k revaksinizasyondan sonra ise %64 tür. Alt doz afl ya yan t vermeyenlerde ek doz afl n n antikor yan t n indükleyip indüklemedi i ile ilgili veri bulunmamaktad r. Önceden afl lanma öyküsü olan hastalar hemodiyalize girdiklerinde anti- HBs titresine bak lmal d r. E er titre koruyucu düzeyin alt nda ise tam seri ile revaksinizasyon yap lmal d r (4). HBV ye ba l kronik karaci er hastal olanlar hepatit A ya duyarl iseler afl - lanmalar önerilmelidir (5). HCV nfeksiyonunun zlenmesi ve Önlenmesi Hemodiyalizde HCV infeksiyonunun bulafl tüm hemodiyaliz hastalar için önerilen infeksiyon kontrol önlemlerinin tam olarak uygulanmas ile engellenebilir. HCV ile infekte hastalar n izolasyonu önerilmiyorsa da, rutin alanin aminotransferaz (ALT) ve anti-hcv testlerinin yap lmas yeni infeksiyonun saptanmas, bulafl n kontrolü ve infeksiyon kontrol önlemlerinin yeterli uygulan p uygulanmad konular na aç kl k getirir (4,12). Hemodiyaliz hastalar nda rutin olarak HCV-RNA saptanmas önerilmemektedir, çünkü HCV ile infekte olgular n çok az nda anti-hcv testi negatiftir. Hemodiyaliz hastalar nda tarama testinin yanl fl pozitiflik oran yaklafl k %15 tir (25). nfeksiyonun tan s için ELISA ile anti-hcv bak lmas ve pozitif olgularda do rulama testi olarak RIBA yap lmas önerilmektedir. Bu testlerle infekte olanlar n %97 sinde veya daha fazlas nda anti-hcv saptanabilir. Do rulama testi olarak nükleik asit testleri de kullan labilir. Ayr ca, ALT düzeylerinde persistan anormalli inin oldu u hastalarda anti-hcv negatif ise ve baflka aç klay - c bir etyoloji yoksa HCV-RNA çal fl lmas düflünülebilir. Bir hemodiyaliz ünitesinde alt ay içinde birden fazla anti-hcv negatif olguda serokonversiyon gözlendiyse, yeni infeksiyonlar saptayabilmek için anti-hcv negatif olgularda s k olarak (örne in; her bir-üç ayda bir) test yap lmal d r. Bu izlemde yeni infekte olgular saptanmazsa rutin uygulamaya geri dönülür. HCV nin bulafl kayna saptan rsa infeksiyon kontrolü için ek önlemler al n r ve bu önlemlerin etkileri izlenir. Kronik hepatit C li hastalar hepatit A ya duyarl bulunurlarsa afl lanmalar önerilir. Anti-HCV veya HCV-RNA pozitif hemodiyaliz hastalar di er hastalardan izole edilmez ve di- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1 59

9 Aygen B. Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane nfeksiyonu Kontrolü yaliz makineleri ayr lmaz. Ek olarak bu hastalarda reuse diyalizerler kullan labilir. HBV nin aksine anti-hcv si pozitif hastalarda diyalizerlerin yeniden ifllem görmesi s ras nda sa l k personeline infeksiyonun bulaflmas için risk art fl söz konusu de ildir. Anti-HCV si pozitif hastalar kronik karaci er hastal aç s ndan deneyimli kiflilerce izlenmelidir. Kan Yoluyla Bulaflan Di er Virüslerde Geçiflin Engellenmesi Hemodiyaliz merkezlerinde HDV için rutin testlerin yap lmas önerilmemektedir. Bir hastada bilinen infeksiyon veya diyaliz merkezinde HDV nin bulafl na iliflkin kan tlar varsa tarama testi yap l r. HDV nin HBV ye ba ml replikasyon göstermesi nedeniyle, HBV infeksiyonunu engellemeye yönelik giriflimlerin HDV infeksiyonunu da engelleyece i aç kt r. Hemodiyaliz hastalar için önerilen infeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanmas hem HBV hem de HDV bulafl n önlemek için yeterlidir. HBV ve HDV infeksiyonu olan olgular di er diyaliz hastalar ndan izole edilmelidir. Hemodiyaliz hastalar nda anti-hiv testinin rutin uygulanmas önerilmemektedir. Buna karfl n HIV infeksiyonu için risk faktörü olan hastalara test uygulan r. Pozitiflik bulunursa do rulama testleri yap l r. E er infeksiyon saptan rsa uygun medikal yaklafl mla beraber virüsün bulafl n engellemeye yönelik önlemler al n r. Hemodiyaliz hastalar için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri hastalar aras nda HIV geçiflini engellemek için yeterlidir. HIV ile infekte hastalar n di er hastalardan izole edilmeleri veya ayr makinelerde diyalize girmeleri gerekli de ildir. Bu hastalarda da anti-hcv si pozitif hastalar gibi reuse diyalizerler kullan labilir. Bakteriyel nfeksiyonlar n zlenmesi ve Önlenmesi Bakteriyel infeksiyonlar n önlenmesi için el hijyeni, eldiven kullan m ve çevresel yüzeylerin dezenfeksiyonu esast r. Hemodiyaliz hastalar nda antibiyotik direncini önlemek için dört strateji belirlenmifltir. Bunlar; infeksiyonun önlenmesi, infeksiyonun erken tan ve uygun tedavisi, ak lc antibiyotik kullan m ve bulafl n önlenmesidir (15,26). Bu hastalarda vankomisinin uygun endikasyonlar d fl nda kullan m ndan kaç nmak gerekir (26). Hemodiyaliz hastalar için önerilen infeksiyon kontrol önlemleri antibiyotiklere dirençli sufllar dahil patojen bakterilerle infekte veya kolonize hastalarda bulafl önlemek için yeterlidir. Buna karfl n infeksiyöz etkenlerin di er hastalara geçmesi için artm fl riskin söz konusu oldu u durumlarda ek infeksiyon kontrol önlemlerinin al nmas düflünülebilir. Bu durumlar; Pansumanla kapat lmayan drene infekte deri yaralar (drenaj n VRE, MRSA veya özgün patojenler için kültürü negatif olmal ), Kifliye özgü hijyenik yöntemlerle kontrol edilemeyen fekal inkontinans veya diyaredir. Bu hastalar için hasta tedavisi ve bak m ile ilgilenen personelin al fl lm fl giysilerinin üzerine ayr bir giyisi giymesi ve hasta bak m bitti inde bunlar ç karmas gereklidir. Hastalar n diyalizi mümkünse ünitenin sonu gibi ayr bir bölgede yap lmal d r. Vasküler giriflim yeri infeksiyonlar n önlemek için uygulanan cerrahi teknik s ras nda aseptik kurallara uymak esast r. Kateter yerlefltirilmesi s ras nda maksimal bariyer önlemleri al nmal d r. Di er korunma yöntemleri giriflim s - ras nda antimikrobiyal profilaksi uygulanmamas, kafs z kateterlerin s n rl kullan m, kateter manipülasyonunun k s tlanmas, giriflim yerinin uygun bak m ve kolonizasyonun engellenmesi, çevresel ve personele ait hijyenik önlemlerin al nmas d r (12,15,26,27). Nazal S. aureus tafl y c - l tedavisinin kateter iliflkili bakteremi geliflme riskini azaltt na iliflkin veriler olsa da bu konudaki tart flmalar sürmektedir. Infectious Diseases Society of America (IDSA) tafl y c larda nazal mupirosin kullan lmas n önerirken, Centers of Disease Control and Prevention (CDC) ve National Kidney Foundation rutin kullan m önermemektedir (26). Hemodiyaliz Hastalar nda Sürveyans Hemodiyaliz ünitelerinde ayr bir kay t sistemi gelifltirilmeli ve sürdürülmelidir. Kay tlar hastalar n afl lanma durumlar n, viral hepatitler için serolojik test sonuçlar n, bakteremi epizodlar - n, infeksiyon nedeniyle sonland r lan vasküler giriflimleri (tarih, infeksiyon bölgesi, etken patojen ve antibiyotik duyarl l k paterni) ve diyaliz makinesinin fonksiyon bozuklu u ile ilgili bilgileri içermelidir. Sürveyans için ayr bir personel görevlendirilmeli, kay tlar her hasta için tutulmal ve elde edilen bilgilere göre saptanan de iflikliklerin (örne in; serolojik test sonuçlar nda veya bakteremi epizodlar nda de iflim gibi) al nacak 60 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1

10 Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane nfeksiyonu Kontrolü Aygen B. önlemler aç s ndan de erlendirilmesi gereklidir. Su ve diyalizat kalitesiyle ilgili kay tlar da sürdürülmelidir (4). nfeksiyon Kontrolü çin E itim ve Ö retim Hemodiyaliz ünitelerinde uygulanacak e itim ve ö retim programlar hem sa l k çal flanlar na hem hastalara hem de hasta bak m ile ilgilenen hasta yak nlar na uygulanmal d r. Programlar kat l mc lar n seviyelerine göre düzenlenmelidir. Sa l k çal flanlar na uygulanacak e itim ve ö retim en az y lda bir kez yap lmal d r. Ünitede çal flmaya yeni bafllayacak personel ise göreve bafllamadan e itilmelidir. Hasta ve hasta yak nlar na uygulanacak e itim ve ö retim programlar diyalize baflvuru s ras nda ve daha sonra en az y lda bir kez olmak üzere tekrarlanmal d r (4). KAYNAKLAR 1. Finelli L, Miller JT, Tokars JI, Alter MJ, Arduino MJ. National surveillance of dialysis-associated diseases in the United States, Semin Dial 2005; 18: Türk Nefroloji Derne i. Merkezlerden gelen bilgilerin analizi, Dönem registry/registry Vanholder RC, Peleman R. Infectious problems in dialysis patients. In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000: CDC. Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR 2001;50(RR05): Alter J, Tokars JI, Arduina MJ, Favero MS. In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: Klevens RM, Tokars JI, Andrus M. Electronic reporting of infections associated with hemodialysis. Nephrol News Issues 2005;19: D Agata EMC. Hospital-acquired infections in chronic hemodialysis patients. Infect Med 2001; 18: Martin MA. Nosocomial infections related to patient care support services: Dietetic services, central services department, laundry, respiratory care, dialysis and endoscopy. In: Wenzel RP (ed). Prevention and Control of Nosocomial Infections, third edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997: Aygen B. Kesici, delici yaralanmalar ve infeksiyöz vücut s v lar ile bulafllarda önlemler. ANKEM Dergisi 2003;17: M st k R, Bal k. Türkiye de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. Tekeli E, Bal k (editörler). Viral Hepatit Bask. Karakter Color A.fi., Viral Hepatitle Savafl m Derne i Yay n, 2003: Tokars JI, Finelli L, Alter MJ, Arduino MJ. National surveillance of dialysis-associated diseases in the United States, Semin Dial 2004;17: Special wards and departments II. In: Ayliffe GAJ, Fraise AP, Geddes AM (eds). Control of Hospital Infection: A Pratical Handbook. London: Oxford University Press, 2000: Lerouxs-Roels G, Dhondt A. Hepatitis and dialysis. Infectious problems in dialysis patients. In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000: Velandia M, Fridkin SK, Cárdenas V, et al. Transmission of HIV in dialysis centre. Lancet 1995; 345: Arduino MJ, Tokars JI. Why is an infection control program needed in the hemodialysis setting? Nephrol News Issues 2005; 19: Tokars JI, Miller ER, Stein G. New national surveillance system for hemodialysis-associated infections: initial results. Am J Infect Control 2002;30: Dopirak M, Hill C, Oleksiw M, et al. Surveillance of hemodialysis-associated primary infections: The experience of ten hospital-based centers. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23: Taylor G, Gravel D, Johnston L, et al. Prospective surveillance for bloodstream infections occurring in Canadian hemodialysis units. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23: Price CS, Hacek D, Noskin GA, Peterson LR. An outbreak of bloodstream infections in an outpatient hemodialysis center. Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23: Floege J, Lonnemann G. Complications related to water treatment, substitution fluids, and dialysate composition. In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000: Stevenson KB, Adcox MJ, Mallea MC, Narasimhan N, Wagnild JP. Standardized surveillance of hemodialysis vascular access infections: 18-month experience at an outpatient, multifacility hemodialysis center. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: Tokars JI, Light P, Anderson J, et al. A prospective study of vascular access infections at seven outpatient hemodialysis centers. Am J Kidney Dis 2001;37: Kaplowitz LG, Comstock JA, Landwehr DM, Dalton HP, Mayhall CG. A prospective study of infections in hemodialysis patients: Patient hygiene and other risk factors for infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9: Bonomo RA, Rice D, Whalen C, Linn D, Eckstein L, Shlaes DM. Risk factors associated with permanent access-site infections in chronic hemodialysis patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: CDC. Guidelines for laboratory testing and result reporting of antibody to hepatitis C virus. MMWR 2003;52(RR-3):1-15. Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1 61

11 Aygen B. Hemodiyaliz Ünitelerinde Hastane nfeksiyonu Kontrolü 26. Berns JS, Tokars JI. Preventing bacterial infections and antimicrobial resistance in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2002;40: Beathard GA. Complications of vascular access. In: Lameire N, Mehta RL (eds). Complications of Dialysis. New York: Marcel Dekker, 2000:1-27. YAZIfiMA ADRES Prof. Dr. Bilgehan AYGEN Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal KAYSER 62 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 2006; 10: 1